El laboratorio en la exploración tiroidea

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Interpretación de resultados
El laboratorio en la exploración tiroidea
Roser Casamitjana Abella
Servicio de Hormonología. Hospital Clínic. Barcelona. España
Puntos clave
Sólo se aconseja el cribado de pruebas tiroideas en los
pacientes que estén incluidos en lo que se consideran
grupos de riesgo.
Es conveniente descartar disfunción tiroidea, por exceso
o por defecto, en determinadas enfermedades.
Su realización no requiere una especial preparación del
paciente; no obstante, conviene tener en cuenta la
interferencia de numerosos fármacos a la hora de
interpretar los resultados.
Aunque los valores de referencia son similares en todos
los laboratorios, no se pueden descartar discrepancias
en función del método utilizado.
¿En qué consisten
las pruebas tiroideas?
Son determinaciones del laboratorio que dan información sobre el estado funcional del eje tiroideo. Se realizan en sangre
periférica del paciente en condiciones estandarizadas. Aunque
hay distintos procedimientos, en la actualidad la mayoría de
laboratorios utilizan métodos de tipo inmunológico. Para su
interpretación es necesario conocer los valores de referencia
dados por el propio laboratorio, así como las interferencias debidas a fármacos, a sustancias exógenas o a otras enfermedades que pueda presentar el paciente.
¿Cuáles son los parámetros
de función tiroidea?
Hormonas sintetizadas por el tiroides
La tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) son sustancias secretadas en proporción 10/1, de forma que el 80% de la T3 circulante es producida por la conversión periférica de T4, aunque
la proporción puede variar en función del estado patológico.
Ambas hormonas circulan en sangre unidas a proteínas de
transporte, como albúmina, prealbúmina o transtiretina, aunque la más importante es la unión de tiroxina a globulina
(TBG). Sólo una pequeña proporción de T4 circula libre (no
unida a proteínas), pero con equilibrio entre ambas fracciones.
Tirotropina (TSH)
Producida por la parte anterior de la hipófisis, bajo el estímulo
del factor hipotalámico TRH. Su liberación se ve frenada por
las hormonas tiroideas, que actúan como autorreguladoras negativas.
Anticuerpos antitiroideos
Son inmunoglobulinas dirigidas frente a componentes del tiroides, como la peroxidasa y la tiroglobulina (TPOAb y TgAb),
que se encuentran presentes en la circulación en el contexto
de la patología tiroidea autoinmune.
¿Qué pacientes son candidatos
a ser estudiados?
- Recién nacidos, en los que es obligatorio el cribado del hipotiroidismo.
- Personas con historia familiar de enfermedad tiroidea.
- En el posparto, entre las semanas 4-8.
- Pacientes con historia familiar de patología autoinmune
(Addison o diabetes mellitus tipo 1, entre otras).
- Pacientes tratados con interferón.
- Pacientes con historia previa de cirugía tiroidea o de cuello, o que hayan sido expuestos a radioterapia de cuello.
- Pacientes en tratamiento con amiodarona, litio o yodo.
Situaciones clínicas
en las que conviene descartar
hiper o hipotiroidismo
Hay que descartar hipertiroidismo en:
- Presencia de exoftalmos, por ser esta oftalmopatía una de
las manifestaciones más específicas de la tirotoxicosis.
- Enfermedad cardiovascular: fallo cardíaco congestivo, fibrilación atrial, taquicardia y palpitaciones, debidas a la acción directa de T3 sobre los miocitos cardíacos, a la modificación de la sensibilidad del músculo cardíaco y a la acción
periférica de T3, que disminuye la resistencia vascular sistémica, con el consiguiente incremento del gasto cardíaco.
- Alteraciones nerviosas o psíquicas, debilidad muscular y
artralgia, debidas a la acción de las hormonas tiroideas sobre el procesamiento intracelular del potasio.
- Hipercalcemia y osteoporosis, debidas al aumento de la resorción ósea producida por la acción de las hormonas tiroideas, en detrimento de la formación de novo, lo que conduce a una pérdida neta de masa ósea.
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¿Qué parámetros hay que valorar?
TSH
Normal
Anormal
Eutiroidismo
T4L
Hipertiroidismo
Actualmente se considera la TSH como el parámetro de elección para descartar o confirmar enfermedad tiroidea porque:
- Ligeras modificaciones en la concentración de las hormonas
tiroideas producen una respuesta amplificada de la TSH.
- En las primeras etapas de la disfunción tiroidea, la alteración
en la TSH precede a una alteración en la T4 libre (T4L).
- Su valoración ofrece gran robustez por su elevada sensibilidad y su baja variabilidad.
Hipotiroidismo
Figura 1. Diagnóstico de disfunción tiroidea.
TSH elevada/
T4L baja
TSH normal o baja/
T4L baja
TSH elevada/
T4L normal
Hipotiroidismo
primario
Hipotiroidismo
secundario
Hipotiroidismo
subclínico*
*Valorar anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb).
Figura 2. Diagnóstico de hipotiroidismo.
- Trastornos menstruales: anovulación, oligoamenorrea y
amenorrea, debidas a un incremento del factor hipotalámico GnRH, las gonadotropinas y el estradiol. Además, las
hormonas tiroideas producen un incremento de la hormona transportadora de los esteroides sexuales (SHBG) y un
descenso en el aclaramiento metabólico de la testosterona
y el estradiol.
- Ginecomastia. Sería la consecuencia del incremento de estrógenos producido por el exceso de hormonas tiroideas.
Hay que descartar hipotiroidismo en:
- Hiperprolactinemia, debida al incremento de la TSH, que
es un potente estimulador de la secreción de prolactina.
- Infertilidad. Puede estar mediada por un incremento de
prolactina, que a su vez inhibe el factor hipotalámico
GnRH, con lo que frena la ovulación
- Hipercolesteronemia. El déficit de hormonas tiroideas produce un descenso en enzimas clave del metabolismo del
colesterol.
- Anemia. Por el efecto que las hormonas tiroideas tienen
sobre la eritropoyesis.
- Retraso del crecimiento, debido a que las hormonas tiroideas tienen acciones directas sobre el hueso e indirectas a
través de la modulación de la secreción de hormona del
crecimiento.
- Apnea del sueño, debida a la miopatía de los músculos respiratorios de las vías altas producida por la deficiencia hormonal.
- Depresión y comportamientos sicóticos. No se conoce de forma exacta el mecanismo, aunque podría estar mediado por
alteraciones en las aminas biógenas o por un descenso generalizado de la actividad de determinadas enzimas cerebrales.
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Una TSH normal descarta enfermedad tiroidea; en caso de
anormalidad hay que determinar la T4L (fig 1).
La T4L es el segundo parámetro que hay que incluir en la
exploración tiroidea. A pesar de la facilidad de su valoración,
puede presentar dificultades en algunos casos, ya que su concentración en sangre es extremadamente baja. La valoración
de la TSH, junto con la T4L, nos dará el diagnóstico de hipo o
hipertiroidismo, al tiempo que nos indicará el origen del trastorno (fig 2). Una TSH elevada con T4L baja indica hipotiroidismo. Si la TSH es alta y la T4L es normal, el diagnóstico más
probable es de hipotiroidismo subclínico. En estos casos, la determinación de los anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) nos
orientará hacia la existencia de un proceso autoinmune. Si ambas hormonas son bajas, el hipotiroidismo tendrá su origen en
la hipófisis o en el hipotálamo. La situación contraria sería la de
hipertiroidismo, con T4L elevada y TSH disminuida. Sólo ante
la situación de una TSH disminuida con una T4L normal, es recomendable la valoración de la T3 para confirmar o descartar
la presencia de tirotoxicosis (fig 3).
Otra situación, poco frecuente en clínica, es la presencia de
una TSH normal o elevada con una T4L por encima de la normalidad. En este caso, y desde el punto de vista del laboratorio, puede ser de ayuda la valoración de la subunidad α libre:
Una relación Sub α/TSH elevada nos inclinará a pensar en un
tumor hipofisario productor de TSH, siempre que las gonadotropinas LH y FSH están dentro de los valores normales. Si la
subunidad α es normal, hay que descartar la resistencia a las
hormonas tiroideas, que sólo puede confirmarse mediante el
hallazgo de mutaciones en el gen de su receptor. Dada la escasa prevalencia de ambas enfermedades, tumores secretores de
TSH y resistencia a las hormonas tiroideas, es conveniente
confirmar los resultados de los parámetros tiroideos y descartar la interferencia de otras patologías o fármacos.
Factores a tener en cuenta
en la interpretación de los resultados
1. Hay una serie de variables en los adultos que tienen poco efecto en los resultados de las hormonas tiroideas: edad, sexo, actividad física, hábito de fumar, estación del año y raza, entre otros.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que en individuos eutiroideos el valor medio de la TSH aumenta cada década, lo mismo
que la prevalencia de concentraciones bajas y altas de la hormona.
2. Las concentraciones de T4L y de TSH son más altas en el
primer año de vida.
3. En aproximadamente un 20% de las embarazadas se produce un descenso de los valores de TSH hacia el final del primer
trimestre, coincidiendo con el pico de gonadotropina coriónica.
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TSH baja/
T4L elevada
TSH baja/
T4L normal
TSH normal o elevada/
T4L elevada
Hipotiroidismo
T3
Subunidad α
T3 normal
Hipotiroidismo
subclínico
T3 elevada
Sub α
normal
Tirotoxicosis
*
Sub α
elevada
Tumor secretor
de THS
*Descartar resistencia a hormonas tiroideas.
6. En algunos casos se pueden obtener resultados discordantes debidos a interferencias técnicas con el método utilizado. En estos casos es aconsejable repetir la determinación por un método analítico distinto.
7. Finalmente, se pueden observar resultados discordantes en enfermedades tiroideas inusuales, como el hipotiroidismo central,
los tumores secretores de TSH, la resistencia a las hormonas tiroideas o la presencia
de anticuerpos antihormonas tiroideas.
Parámetros que hay que
valorar en el control del
tratamiento
Figura 3. Diagnóstico de hipertiroidismo.
Tabla I.
Fármacos que interfieren en la valoración de
las hormonas tiroideas
Disminución de la secreción de TSH
Dopamina
Glucocorticoides
Análogos de la somatostatina
Disminución de la secreción de T4 y T3
Litio
Yodo o compuestos yodados
Amiodarona
1. Seguimiento del hipotiroidismo. El control
del tratamiento con L-tiroxina sódica debe
hacerse mediante la valoración de la TSH. En el caso del hipotiroidismo de causa hipofisaria o hipotalámica, el parámetro es la
T4L.
2. Seguimiento del hipertiroidismo. El control del tratamiento con medicamentos antitiroideos o con yodo radioactivo debe
hacerse con la valoración de T4L y de T3, con una frecuencia
que dependerá del estado del paciente.J
Aminoglutetimida
Aumento de la secreción de T4 y T3
Yodo
Amiodarona
Disminución de la absorción de T4
Colestipol
Colestiramina
Hidróxido de aluminio
Sulfato de hierro
Aumento de TBG
Errores habituales
Estrógenos
• La solicitud de pruebas tiroideas en pacientes con patología
Tamoxifén
aguda o crónica asociada.
Heroína
Metadona
Disminución de TBG
• La
Andrógenos
solicitud de T3 de forma habitual. Sólo en situaciones
muy específicas confirma el diagnóstico, mientras que en la
mayoría de los casos no aporta información adicional o es
un factor de confusión.
Esteroides anabolizantes
Glucocorticoides
Aumento del metabolismo de T4 y T3
Fenobarbital
Rifampicina
Fenitoína
Carbamacepina
Disminución de la conversión de T4 a T3 Propiltiuracilo
Amiodarona
Antagonistas beta adrenérgicos
Glucocorticoides
4. Hay una serie de fármacos que interfieren in vivo en la
concentración de las hormonas tiroideas (tabla I).
5. Los pacientes con otras enfermedades agudas o crónicas
pueden presentar resultados anómalos de las pruebas de laboratorio tiroideas sin tener disfunción tiroidea; en estos casos
las determinaciones de T4L y TSH son poco específicas para
detectar disfunción tiroidea. Por ello se recomienda postergar
las pruebas diagnósticas hasta la resolución de la enfermedad.
Si no es posible, la determinación de TSH es la prueba más fiable en este tipo de pacientes.
Bibliografía recomendada
Demers LM, Spencer CA. Laboratory medicine practice guidelines:
Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid
disease. National Academy of Clinical Biochemistr y
(www.nacb.org), 2002.
Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern
Med. 2000;160:1573-5.
Tabb Moore W, Eastman RC. Laboratory evaluation of diseases of
the thyroid. En: Diagnostic Endocrinology. 2nd edition, Tabb Moore W, Eastman RC, editors. Mosby; 1996.
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concentration as a first-line thyroid-function test. Lancet.
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