7 Perendones LUMBALGIA

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LUMBALGIA
LUMBOCIATALGIA
Dra. Mercedes Perendones
Prof. Adj. Clínica Médica “2”
Hospital Pasteur
Marzo 2010
Importancia del tema
La lumbalgia es un problema frecuente
y grave de salud ya que es responsable
de incapacidad laboral e impone
tensiones emocionales, físicas y
económicas sobre el paciente y la
comunidad.
Epidemiología
• 80% población lo sufrirá en algún momento de su vida
• Es la 2da causa de consulta al médico generalista, la 5ta
en hospitalización y la 3era en intervenciones quirúrgicas.
• Países desarrolladaos constituye la 1er causa de
incapacidad laboral en < 45 años y la 3era en > 45 años
• Es la enfermedad más costosa entre los 30 y 60 años
• Incapacidad laboral < 6meses - retorno trabajo 50%
1 año - retorno trabajo 20%
> 2 años - retorno trabajo imposible.
Definición - lumbalgia
Dolor agudo o crónico de la columna
lumbosacra.
Varias etiologías.
Es un síntoma que puede evolucionar y ser
temporal, permanente o recidivante
LUMBALGIA – ETIOLOGIA
MUSCULO-ESQUELETICO
RADICULOPATIA
OTROS
• Desgarro, esguince (70%)
Hernia discal (4%)
Fractura traumatica 1%
• Degenerativo de disco
Estenosis de canal (3%)
Fract. Osteoperotica 4%
y facetas articulares (10%)
Espondilolisis/listesis (2%)
Tumor
0.7%
Infeccion 0.01%
Artritis Inflamatoria 0.3%
Enfrernedad visceral 2%
Referencia: “Low back pain” NEJM 2001,
344(5) 363-370
Diagnóstico
• CLINICO
Anamnesis + Examen físico
• PARACLINICO
No siempre necesario, precisa indicación y
oportunidad
Anamesis
Sexo: relación con etiología lumbalgia
Ej: hombres – canal estrecho, protusión discal
mujeres – fracturas osteoporóticas
Edad: relación con etiología lumbalgia
Ej: 2da – 5ta década: protusión discal, traumatismo
5ta – 6ta década: canal estrecho
7ma década: fracturas osteoporóticas
Ocupación: Ej: actividad de esfuerzo, tareas administrativa,
deambulación y deportes
ama de casa – tareas, hijos, etc
Anamesis
Síntoma principal – DOLOR
ATILIEF
APARICION
- Agudo: < 3 meses
- Sub-agudo
- Crónico: > 6 meses
TIPO
- Mecánico
- No mecánico - inflamatorio
DOLOR DE CARACTERISTICAS
MECANICAS
• 90% de los casos
• Inicia de forma aguda, se puede
relacionar con un acontecimiento
específico
• Empeora con los movimientos
• Mejora con el reposo
• Puede empeorar con el decúbito
y mejorar cuando se adopta una
postura adecuada
• No despierta al paciente
• Sin fiebre
• Sin repercusión general
• Con o sin compromiso radicular
DOLOR DE
CARACTERISTICAS
INFLAMATORIAS
10% de los casos
Suele iniciarse de manera
progresiva y gradual, sin causa
aparente
Empeora con los movimientos
No mejora con el reposo
Se puede acompañar de rigidez
matutina (> 30 minutos)
Se puede acompañar de fiebre,
repercusión general
Es necesario descartar
patologías asociadas
LOCALIZACION
-Región lumbar – lumbosacra más o menos lateralizado
IRRADIACION
Investigar componente radicular
- por cara posterior / lateral de glúteo y muslo
- importa hasta donde llega
ELEMENTOS ASOCIADOS
Investigar compromiso neurológico
- deficitario motor: paresia
- deficitario sensitivo: hipoestesia
Investigar fenómenos de bloqueos
Examen físico – columna
Inspección
si el
• Alineación
espacio
de
• Deformaciones
ambas
flechas de “campana”
• Vasculación pélvica – signo
es igual.
Examen físico - columna
Palpación
De pie – presión 4Kg/mts- pulpejo 1er o 2do dedo
Examen físico
Movimientos columna lumbar
•
Flexión y extensión variables
DDS: distancia dedos-suelo
Pruebas de la columna lumbar
Inclinación anterior a) asistida b) libre.
Examen físico
Valoración neurológica
• Examen neurológico
elementos deficitarios: motor y/o sensitivo
elementos radiculares
Raíz L3
Raíz L4
L3
L4
Raíz L5
L5
•
•
•
•
•
L3-L4
DOLOR URENTE IRRADIADO
POR CARA ANT MUSLO
HACIA RODILLA
ATROFIA CUADRICEPS
RAÍZ IMPLICADA:L3
REFLEJO ROTULIANO
ABOLIDO
SIGNO LASSÈGUE AUSENTE
•
•
•
•
•
L4-L5
DOLOR URENTE IRRADIADO
DESDE RODILLA HACIA CARA
ANT DE PIERNA
ATROFIA TIBIAL ANTERIOR
RAÍZ IMPLICADA:L4
REFLEJO ROTULIANO
PRESENTE
SIGNO LASSÈGUE PRESENTE
Compromiso radicular
Signo de Lasègue
Compromiso radicular
Signo femoral de Lasègue o Lasègue invertido
Signo de Lasègue
DIAGNOSTICO
NOSOLOGICO
• LUMBALGIA
• MECANICA
• TIEMPO EVOLUTIVO
(agudo / crónico
único /persistente/recidivante)
• CON O SIN COMPROMISO
NEUROLOGICO DEFICITARIO
• CON O SIN COMPROMISO RADICULAR
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
DOLOR LUMBAR MECANICO
- Lumbalgia por torsión o estiramiento 70%
- Enfermedad degenerativa discal y/o articular 10%
- Espondilosis o espondilolistesis 2%
- Hernia disco 4%
- Estenosis espinal (canal estrecho) 3%
- Fractura osteoporótica < 1%
- Fractura traumática < 1%
- Enfermedades congénitas <1% (cifosis, escoliosis,
vértebra transicional, etc)
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Espondilolistesis: es un desplazamiento de una vértebra
lumbar sobre su vecina inferior.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
• Fracturas: osteoporóticas / traumáticas –
dejan dolor lumbar
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
• Canal estrecho lumbar: disminución del
calibre que ocasiona lumbalgia y/o
síntomas neurológicos deficitarios.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
• Escoliosis: desviaciones
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
HERNIA DE DISCO
• Def: protusión o herniación del núcleo pulposo
a través del anillo fibroso.
• Hombres (2-3 :1)
• Localización: L5-S1 50%
L4-L5 45%
L3-L4 5%
• Distintos tipos (ver esquemas siguientes)
TIPOS DE HERNIAS DISCALES LUMBARES
HERNIA
INTRAESPONJOSA
ANTERIORES
TIPOS DE HERNIAS DISCALES LUMBARES
POSTEROLATERALES
FORAMINALES
TIPOS DE HERNIAS DISCALES LUMBARES
EXTRAFORAMINALES
HERNIA DISCAL LUMBAR QUE
COMPRIME LA RAÍZ POR FUERA
DE LOS LÍMITES ÓSEOS DEL
AGUJERO DE CONJUNCIÓN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A) Diagnóstico nosológico
B) Diagnóstico etiológico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NOSOLOGICO
DOLOR LUMBAR REFERIDO – NO ES POR PAT. COLUMNA
Prostatitis
Endometriosis
Enfermedad pélvica crónica
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Absceso renal
Aneurisma aorta abdominal
Patología gastrointestinal: pancreatitis, ulcera perforada, etc
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ETIOLOGICO
DOLOR LUMBAR NO MECANICO
Neoplasias – primitivas: osteosarcoma, condrosarcoma
secundarias: hemato-oncológicas: mieloma múltiple
sólidas: secundarismo
Infecciones
Artritis inflamatoria – Espondiloartropatía seronegativa (HLA B27)
¿ Cuando pensar en diagnósticos
diferenciales etiológicos?
“bandera o signos rojos – de alarma”
PERDIDA PESO
FIEBRE
USO DROGAS INTRAVENOSAS
USO DE ESTEROIDES
PACIENTES > 55 AÑOS
DOLOR SEVERO NOCTUNRO
DOLOR QUE SE EXACERBA CON
DECUBITO SUPINO
AP CANCER
¿ Qué pensar en los casos de lumbalgia
crónica o reiterada?
Otra etiología a la planteada – Valorar lesión estructural
Valorar diagnósticos diferenciales nosológicos / etiológicos
No adherencia al tratamiento
- PESO
- FARMACOS
- HIGIENE COLUMNA
Trabajo repetitivo prolongado (TRAUMA ACUMULATIVO)
Factores psicológicos
Factores económicos
PARACLINICA
NO SE PIDE SIEMPRE - NO SE PIDE DE INICIO
¿CUANDO PEDIRLA?:
A)SIGNOS DE ALARMA – “BANDERA ROJA”
B)PACIENTES < 20 AÑOS PARA DESCARTAR CAUSAS
CONGENITAS
C)PACIENTES > 55 AÑOS PARA DESCARTAR OTRAS
ETIOLOGIAS Y/O CAUSAS ESTRUCTURALES
D)SIN RESPUESTA TRAS 2 SEMANAS DE TRATAMIETNO
MEDICO COMPLETO
PARACLINICA
1) Rx CLS ántero-posterior y lateral
-
Enfermedad discal degenerativa
Fracturas óseas
Espondilolisis
Escoliosis
Trastornos facetarios
Simetría pélvica
Articulación coxo-femoral
Articulación sacro-ilíaca
PARACLINICA
2 ) TAC columna lumbo-sacro
Es útil para valorar lesiones óseas cuando el
paciente no tiene compromiso neurológico.
Permite diagnóstico de canal estrecho lumbar
secundario a espondiloartropatías o traumático.
PARACLINICA
3) RNM columna lumbo-sacro
Es útil para valoración neurológica, por lo que es el
estudio de elección en el paciente con éste tipo de
compromiso.
Recordar contraindicaciones: MP, implantes
ferromagnéticos, clip vasculares
PARACLINICA
LABORATORIO
Se utiliza en aquellos pacientes con signos de alarma – “banderas rojas”
buscando diagnósticos diferenciales.
Hemograma
VES, Proteína C reactiva
Uricemia
Calcemia
PEF
Factor reumatoideo
HLA B27
PSA
Tratamiento
Individualizado
Etiológico
Tiempo de enfermedad
Equipo multidisciplinario
Tratamiento - Fase aguda
• Reposo absoluto en cama: 48 a 72 hs
• Reposo relativo: hasta completar 5 días
• Fármacos
- AINEs
- Relajantes musculares
NO SE RECOMIENDA: CALOR LOCAL, CORSÉ O FAJAS
Tratamiento
Fase de recuperación
• Reposo
relativo
Reincorporar al trabajo con restricciones temporales
No realizar actividad física deportiva
• Tratamiento farmacológico: AINEs
Relajantes musculares
• Si no hay mejoría en 15 días – estudiar.
Cuando derivar:
A traumatólogo:
-Si no mejora luego de 15 días de tratamiento completo
-Si existen alteraciones neurológicas deficitarias
-Si existen alteraciones estructurales
A fisioterapia:
-Si no mejora luego de 15 días de tratamiento completo
-Si el cuadro es recidivante (> 2 episodios)
Tratamiento casos
subagudos- crónica
• Igual al anterior
• Antidepresivos (Amitriptilina) no es efectivo en el
episodio agudo, en los casos crónicos se usa sobre
todo para el componente psicológico asociado
• Rehabilitación muscular y postural
• Bajar de peso cuando hay obesidad
• Re-educación laboral
• Uso de fajas ortopédicas, sólo para las recidivas
Rehabilitación muscular y postural
• Termoterapia Superficial: infrarrojos
Profunda: ultrasonido (TENS)
• Laserterapia
• Magnetoterapia
• Electroterapia
• Balneología: baños de burbujas de oxígeno y de aire
comprimido
Rehabilitación muscular y postural
• Tracción lumbar
• Cinesiterapia: kinesiológicas (existen
diferentes escuelas: en flexión, extensión,
posición neutra)
• Acupuntura
PREVENCION
“EVITAR NUEVOS EPISODIOS”
Comienzan a partir del día 15 con el paciente asintomático
Programa de higiene postural
Ejercicios
Programa de higiene postural
• El objetivo es aprender a realizar los esfuerzos
de la vida cotidiana de la forma más adecuada,
con el fin de disminuir el riesgo de padecer
dolores de espalda.
• Para quienes ya padecen dolores de espalda,
ayuda a mejorar su autonomía y disminuir la
limitación de su actividad.
Mantenga la columna recta
Licda. Lourdes Arce E
Levántese suavemente, use
los músculos de las piernas
Licda. Lourdes Arce E
Las Posturas de
Trabajo
Licda. Lourdes Arce E
Tratamiento preventivo
Ejercicios
Deben cumplir dos objetivos:
a)Ejercicios que permitan el estiramiento y la
relajación de los músculos con tendencia al
acortamiento
b)Tonificación de aquellos músculos claves
para la estabilidad y protección de la
columna vertebral.
1.- Ejercicio de relajación inicial.
Posición: Acostado de
espalda con las piernas
extendidas.
Técnica: Tome despacio
aire por la nariz, y
expúlselo por la boca
lenta y suavemente.
Realice series de 3 repitiendo 20 veces.
Licda. Lourdes Arce E
2.- Estiramiento de cadenas posteriores
asociado a fortalecimiento de
músculos del muslo.
Posición: Acostado de
espalda con las rodillas
extendidas.
Técnica: Levante una pierna hasta
donde sea posible, mantenga ésta
posición unos segundos sin respirar y
vuelva a la posición basal. Debe
alternar el ejercicio con ambas piernas.
Realice series de 3 repitiendo 20 veces.
Licda. Lourdes Arce E
3.-Estiramiento de caderas posteriores
y fortalecimiento de abdominales.
Posición: Tumbado de espalda
Técnica: Levantar el pubis
hacia arriba, mantener esta
posición unos segundos
aguantando la respiración, y
luego lentamente volver a la posición basal.
Realice series de 3 repitiendo 20 veces.
Licda. Lourdes Arce E
4.-Alargamiento de la columna lumbar
Posición: Tumbado de espalda
Técnica: Levante la rodilla hasta
llevarla al pecho tomándola con ambas
manos. Alterne el ejercicio con cada
pierna. Repita 20 veces con cada
pierna.
5.-Fortalecimiento de los músculos abdominales I
Posición: Tumbado de espalda
con las rodillas dobladas y los pies
apoyados en el suelo.
Técnica: Intente llevar la mano
hasta tocar la rodilla del lado
opuesto, levantando, a la vez, la cabeza y el hombro.
Realice series de 3 repitiendo
20Lourdes
veces.Arce E
Licda.
6.-Fortalecimiento de los músculos
abdominales II
Posición: De rodillas.
Técnica: Debe de levantar
la espalda a la vez que toma
aire, aguante unos
segundos, y vuelva a la posición
relajada inicial. Realice series de 3
repitiendo 20 veces.
Licda. Lourdes Arce E
• Recargar cadera – hombros en
pared.
• Separar los pies de la pared y
mantenerlos juntos.
• Deslizarse tomando posición
de cuclillas, sin despegar la
espalda de la pared.
• Mantener la posición 10
segundos.
• Incorporarse sin despegar la
espalda de pared.
• Recostarse boca arriba.
• Levantar las piernas doblando las rodillas hacia
el pecho haciendo fuerza con los glúteos y el
abdomen sin hacer esfuerzo con el cuello.
• Mantener la posición 10 segundos.
• Volver a la posición original.
• Colocarse sobre rodillas y manos.
• Estirar espalda doblando las rodillas y estirando
las manos lo mas posible.
• Posteriormente regresar a la posición original.
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