EXCMO. AYUNTAMIENTO DE JAÉN SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE INGRESOS INDEBIDOS SOLICITANTE Nombre y Apellidos / Razón social NIF Domicilio (Calle, Plaza,...) Número y Planta Municipio Teléfono Fijo Provincia Teléfono Móvil Fax C.P. Correo Electrónico REPRESENTANTE Nombre y Apellidos NIF Domicilio (Calle, Plaza,...) Número y Planta Municipio Provincia C.P. DEVOLUCIÓN Motivo Otro Motivo (Rellenar sólo en caso de haber seleccionado "OTRO" en el campo "Motivo" DEUDA Referencia Núm. recibo Concepto Período Facturado Fin Período Ingreso Importe DOMICILICIACIÓN IBAN Declaro que soy titular de la cuenta informada a los efectos de la domiciliación de los pagos que a la misma ordene el Excmo Ayuntamiento de Jaén. Información sobre Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) De acuerdo con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE de 14/12/1999), los datos facilitados entrarán a formar parte de un fichero denominado "Usuarios Web" y serán utilizados a los efectos de tramitar su solicitud. Se podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Oficina de Acceso Electrónico y Nuevas Tecnologías C/ Joaquín Tenorio, 12. 23001. Jaén. Jaén, a de Firma del solicitante ILMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE JAÉN de