Indicaciones de las osteotomías de tibia en las

9" JORNADAS • 33-34, 1995
Indicaciones de las osteotomías de tibia
en las alteraciones axiles
DR. A. FERNANDEZ SABATE
La sección completa de la tibia tiene una finalidad reconstructiva o reparadora en
casos de anomalías de los ejes en los tres planos (flexo y recurvado valgo y varo, rotación externa e interna) y también una finalidad terapéutica en la artrosis para desplazar
la carga hacia la hemiarticulación conservada (valguizadora en el gen uvarum y va rizadora
en valgum artrósicos). De este último tipo de osteotomias nos ocupamos en las 111 Jornadas y presentamos nuestra experiencia en un centenar de casos, comentando y discutiendo los fundamentos fisiopatológicos de la indicación y de sus efectos.
Presentaremos hoy dos tipos de osteotomias correctoras de defectos axiles en los
tres planos sin que existan fenómenos artrósicos. Sus indicaciones son aveces precoces cuando en la infancia los medios correctores de tipo ortopédico no alcanzan a
solucionar el defecto. A lo largo de la vida tienen también sus indicaciones y en el
adulto pueden solucionar vicios axiles adquiridos secundarios o alteraciones adistinto
nivel, sea más bajo en el pie o bien más alto en fémur, cadera o pelvis. Nuestra casuística
se resume en las patologías siguientes:
a- Gen u valgum infantil.
b- Genu valgum complejo del adulto.
e- Genu varum infantil.
d- libia vara.
e- Gen u recurvatum.
f- Gen u flexum .
g- libia en sable.
h- Desviación tibial en la enfermedad de Paget.
i- Torsión tibia l.
j- Callos viciosos.
k- Gen u valgum osteomielítico.
a -Genu valgum infantil.
Se trata de una desviación muy frecuente durante el crecimiento. Se aprecia con el
niño de pie el contacto de los condilos internos de ambos femures y la separación
entre los maleolos tibiales. Esta separación es medible y su valor es una referencia de
control durante la evolución. El tratamiento usual se basa en la colocación de una cuña
posterointerna en el talón, conocida como talón de Thomas que tiene un efecto varizante.
Cuando bajo el efecto del valgo tibial el pie sufre un valguismo del talón y una supinación
del antepie hay que proporcionar al arco longitudinal interno un soporte plantar
semi rígido al cual podemos añadir una cuña varizadora bajo el talón, que sumará su
efecto al del talón de Thomas.
Las férulas nocturnas suelen ser mal toleradas por muchos niños, que se ponen
nerviosos y no concilian correctamente el sueño al sentirse atados; finalmente son ·
abandonadas.
Los ejercicios de flexión y extensión de rodillas con los muslos fijados mediante una
férula de yeso en doble teja (férula lyonesa) y los tobillos fijados, tienen un efecto
varizante a nivel de la tisis proximal de la tibia.
El fracaso de estas técnicas en casos rebeldes y más graves aboca a la indicación
quirúrgica para frenar el crecimiento de la mitad medial de la fisis proximal. La técnica
de Blount con tres grapas a caballo de la tisis sin lesionarla conlleva la dificultad de
elegir el momento adecuado en función del grado de desviación y del potencial residual
de crecimiento hasta el cierre fisario. Cuando se ha conseguido la corrección gracias a la
acción de la mitad externa de la fisis y el frenado de la interna, hay que retirar las grapas.
La epifisiodesis o soldadura de la fisis puede ser la resultante de una fijación con
grapas que lesiona aquella. Si sigue creciendo mucho podemos abocar a la situación
inversa, el genu varum. Solo queda el recurso a la osteotomia metafisaria proximal
para corregir el defecto yatrógeno mediante resección de cuña externa; fijación con
grapas y calza de yeso.
·
b • Genu valgum complejo del adulto.
El gen u valgum simple del adulto procede de una forma infantil no tratada. Le es
aplicable el mismo método terapéutico de las formas artrósicas: la osteotomia
metafisaria proximal de varización.
Existen formas secundarias a alteraciones a distinto nivel. Un pie zambo con gran
valguismo no tratado influirá sobre la rodilla durante el crecimiento y creará un gen u
valgum.
En la cadera una rigidez en adducción obliga a una báscula pélvica homolateral para
conseguir que la extremidad se coloque paralela a la contralateral. La marcha tiene un
efecto valguizante y deberá evitar que las extremidades, cruzadas en X en decúbito
supino no choquen al andar. Este fenómeno se aprecia en secuelas de luxación congénita de la cadera y en antiguas coxitis fímicas curadas con actitud viciosa. Secundariamente a la báscula pélvica se forma una actitud escoliótica que puede estructurarse y
acabar en escoliosis. El tratamiento debe corregir la desviación global de la extremidad allí donde está la causa principal, es decir, en la cadera. Se indicará una osteotomia
intertrocantérea de valguización que a su vez deberá permitir la corrección de la desviación rotatoria interna o externa que se asocia. La fijación se hará con lámina placa a
compresión y el cálculo deberá seguir la pauta marcada por Pauwels y precisada por
AO. Con posterioridad a la consolidación la radiografía lumbosacra y de crestas de pie
servirá para calcular la dismetria, precisar el alza correctora del acortamiento y nivelar
la pelvis, con lo cual se corregirá la actitud escoliótica.
e- Gen u varum infantil.
Al igual que el genu valgum infantil su presentación y descubrimiento obliga a un
cálculo inicial y a una actitud cauta con medios ortopédicos y control anual a lo largo
del crecimiento. El talón corrector en el calzado lleva cuña valguizante póstero externa.
Las férulas nocturnas son mal toleradas y abandonadas por lo general.
Cuando el arqueamiento de las rodillas «en paréntesis)) es importante y mal tolerado por motivos estéticos podremos recurrir al grapado epifisario de Blount, parecido
al cementado para el genu valgum, pero colocando las tres grapas sobre la mitad
externa de la tisis. Hay que controlarlo con amplificador de imágenes y situar una
aguja intramuscular a nivel de la tisis proximal de la tibia para conocer correctamente
el punto de colocación de las grapas a caballo de la línea fisaria y sin lesionarla. La
edad operatoria se calculará en función del potencial de crecimiento restante ya que
será la mitad interna libre la que deberá valguizar la tibia.
La mala práctica con lesión fisaria será causante de osificación parcial fisaria (barra
ósea) y caso de proseguir el crecimiento puede acabar en una situación inversa de
genu valgum yatrógeno. En este momento solo cabe la solución de la osteotomia,
común al valgo yatrógeno y al va o insuficientemente corregido: varizante con resección cuneiforme interna en el primer caso y valguizante con cuña externa en el segundo caso.
d -libia vara.
Esta deformidad se conoce también como osteocondrosis deformante de la tibia o
como enfermedad de Blount. Fue descrita por Erlacher en 1922, por Lulsdorf en 1931 y
por Blount en 1937. Langenskiold y Riska publicaron 71 casos en 1964 y diferenciaron
una forma infantil que se inicia entre uno y dos años de edad, con biteralidad en el 50%
y una forma adolescente que aparece entre los seis y los trece años de manera unilateral.
Las lesiones recaen en la tisis en su zona interna o medial y consisten en áreas de
necrosis como en las discondroplasias, estrechamiento del tercio interno, formación
de un espigón óseo interno y de una deformidad angular y, en casos más graves,
aparición de un puente óseo entre epifisis y metáfisis, generalmente en la adolescencia.
Esta enfermedad evoluciona hasta los 3 o 4 años y la deformidad se estabiliza. La
magnitud de esta la hace fácilmente observable y los padres solicitan pronto una solución. El tratamiento puede ser doble: la desepifisiodesis con interposición (grasa o
cemento óseo) y la osteotomia valguizante, por debajo de la tuberosidad tibial anterior
IX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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Jefe de Servicio C. O. T. Hospital Bellvitge. Barcelona
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e - Genu recurvatum.
Esta desviación puede tener cuatro causas: la lesión ligamentosa y capsular, la consolidación viciosa en el tercio proximal de tibia, la poliomeilitis antiguamente y la soldadura de la fisis anivel de la tuberosidad anterior. Esta última es la infausta resultante
de una actuación quirúrgica en caso de enfermedad de Osgood-Schlatter mediante
perforaciones, cuya consecuencia es la osificación de la zona anterior de la fisis en
forma de trompa de tapiro.
La solución recae siempre en la osteotomía anteroposterior de abertura con interposición de injerto u osteotomía flexora. El nivel de la osteotomía puede ser alto, entre
platillos y tuberosidad anterior (según Brett) o bien por debajo de la tuberosidad (según lrvin). Dependerá de la altura de la rótula. En caso de patella infera o rótula baja
una osteotomía supratuberositaria aún descendería más la rotula al interponer la cuña
ósea como injerto. En general es recomendable que la osteotomía sea infratuberositaria
ya que no afectará las relaciones entre rotula y tendón rotuliano e interlínea y tróclea
femoral. Solamente en casos de patella supera o rótula alta podremos indicar la
osteotomía supratuberositaria. El descenso posterior de la rótula al abrir la osteotomía
e interponer el injerto hará mejorar la interlínea femororotuliana.
f -Genu flexum
Esta desviación suele tener dos causas: un callo vicioso en fractura proximal de tibia
y una retracción capsular después de inmovilización escayolada en flexión o de tracción continua sobre férula de Braun-Bohler a 30- de flexión. También la artrosis evoluciona con flexo.
En caso de retracción capsular la solución lógica será la capsulotomía posterior al
modo de Wilson, seguida de yeso en extensión y al cabo de una semana con ejercicios
pasivos sobre férula eléctrica.
Cuando la capsulotomía fracasa hay que recurrir a la osteotomía anteroposterior
con resección cuneiforme y cierre. Se consigue la corrección a expensas de una inclinación irreductible de la interlínea. Si la causa es un callo vicioso el vértice de la cuña
resecada deberá coincidir con el vértice de la angulación defectuosa. En todos los casos efectuamos la fijación con grapas de tipo Blount planas o de tipo Coventry con un
escalón metafisario y asociamos una calza de yeso con talonesa funcional en el pie.
Los genua flexa antiguos se complican con báscula pélvica secundaria al acortamiento, con inclinación lumbosacra y con actitud escoliótica. Como siempre que se
corrige la deformidad de la rodilla debe calcularse con RX de pie la reequilibración
pélvica mediante alza en el zapato.
g- Tibia en sable
En la pierna existen dos huesos largos que deben crecer simétricamente para que
uno no desvié al otro. Cuando por razones de estímulos fisarios la tibia crece más
sucede que se encuentra bridada por el peroné a nivel de ambas sindesmosis proximal
y distal; el peroné crece a su ritmo normal ya que no participa del proceso que causa la
hipermetría tibia l. La consecuencia es la desviación diafisaria tibia! hacia afuera y hacia
adelante, con valgo e inflexión anterior. La tibia así desviada recibe el nombre de "tibia
en sable" pero mejor seria denominarla "tibia en alfanje " por su parecido con esta
arma árabe
En el niño la corrección la efectuamos aplicando la decorticación de Judet a nivel
del vértice del arco, la osteotomía diafisaria en el seno delación, la adaptación de un
fijador externo, la osteotomía oblicua subperiostica del peroné y finalmente la corrección y el bloqueo del fijador externo. La decorticación permite obtener un callo excelente, exento de los peligros de consolidación que conlleva la sección diafisaria transversal pura. El callo se remodela y a nivel del peroné la osteotomía subperióstica no
presenta problemas de consolidación.
No es raro que en casos de hipoplasia de extremidad inferior se asocie a otras anomalías como el pie en pinza de cangrejo, que obligan a plantearse medios ortopédicos
o bien quirúrgicos para solucionarlo.
h· Desviación tibial en la enfermedad de Paget.
En la enfermedad de Paget la alteración del remodelado óseo se acompaña de desviación tibia! en forma de alfanje debida posiblemente a la acción de brida postero
externa del peroné y a la desestructuración del hueso neoformado que pierde sus
características corticales con osteonas o sistemas de Havers.
Se trata de un proceso del adulto alrededor de la quinta década de su vida y en este
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momento la solución será quirúrgica. Hay que enderezar la tibia aplicando la vieja
técnica de Soffield de osteotomía segmentaría y enclavijado diafisario, pero en la actualidad con clavo centromedular. La osteotomía tibia! se practicará a uno o dos niveles según el tipo de incurvación y a ser posible en el seno de una decorticación focal.
Se endereza la tibia después de la osteotomía y se fresa para practicar el enclavado
según técnica de Kunstcher. En caso de doble osteotomía hay que sujetar con una
pinza de hueso potente el segmento intermedio para evitar que rote al pasar la fresay
se desgarren las inserciones periósticas, lo cual entrenaría la avascularidad que equivale a necrosis. La consolidación aunque se trate de enfermedad de Pagel es correcta
i -Torsión tibia!.
Los vicios de torsión tibia! son de predominio rotatorio externo. Los de tipo rotatorio interno suelen ser postraumáticos. La torsión tibia! externa suele asociarse a otras
desviaciones como son el genu varum y la coxa valga. El estudio global de los vicios
torsionales de la extremidad inferior en la actualidad debe hacerse con TACa diversos
niveles. Sin embargo no debemos olvidar el método clínico más simple: sedestación
con caderas y rodillas a 90º para eliminar el componente femoral, trazado del eje
diafisario femoral y del eje del pie desde el talón hasta el 2º dedo; el ángulo formado
por ambos ejes da el grado de torsión diafisaria tibia!. Si colocamos una aguja de
Kirschner en el talón y fija al segundo dedo y hacemos una radiografía enfocando la
rodilla de manera que el eje de RX y de la tibia coincidan obtendremos una imagen de
la diáfisis femoral y de la aguja que permite objetivar el ángulo referido.
La corrección quirúrgica en el niño se hace a nivel diafisario, bloqueando con
grapa la diáfisis y colocando una calza de yeso; no hay que dañar las fisis. En el
adulto el trazo de osteotomía será metafisario proximal y se fijará con grapas; el
peroné se desarticula proximalmente. El grado de rotación interna que debe imprimirse a la osteotomía, calculado antes de operar, se controla con dos agujas
paralelas colocadas a cada lado del trazo y al girar se separarán marcando el
ángulo preciso de corrección .
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para no dañar la fisis; debe indicarse antes de alcanzar los W. Ultimamente se ha
aplicado la corrección mediante osteotaxis y tracción fisaria. Los fracasos quirúrgicos
abocan ala soldadura de la fisis y en esta situación no existe inconveniente en efectuar
una osteotomía metafisaria.
j - Callos viciosos.
Los hemos citado al comentar el gen u recurvatum y el gen u flexum, pero muchas
veces se trata de angulaciones más complejas que se sitúan en un plano intermedio y
que presentan asociado un vicio rotatorio en la diáfisis.
La corrección se consigue en el adulto mediante una osteotomía metafisaria proximal cuidadosamente calculada para que sea correctora en los tres planos: valguizante
o varizante, flexora o extensora, rota dora externa o interna. La primera corrección será
la rotatoria por simple giro sobre el plano metafisario transversal de la osteotomía.
Después se calculará la resección cuneiforme de base interna o externa, anterior o
posterior o bien de plano intermedio para corregir el vicio residual. La fijación se hará
con grapas planas de Blount o bien escalonadas de Coventry, siempre con dientes
retentores para evitar su expulsión; la calza de yeso y el apoyo precoz son el complemento habitual de tales osteotomías.
En el niño el cálculo preoperatorio y la planificación no difieren del adulto. El trazo
de osteotomía debe ser infratuberositario para respetar la fisis.
Una alternativa a la fijación con grapas la proporciona el compresor de Charnley
asociado a una calza movible de polietileno. Permite efectuar ejercicios de movilización de rodilla y a su vez tener protección externa durante el apoyo. La consolidación
se produce en 6 semanas.
k- Genu valgum osteomielítico.
La infección diafisaria crea una hiperemia que repercute en las fisis y da lugar a un
estimulo del crecimiento tibia l. El peroné brida este crecimiento y la tibia se desvía en
valgo y en anterecurvatum. Generalmente vemos a los enfermos con la tibia desviada
al cabo de un proceso de larga evolución. El tratamiento de la infección concentra la
atención del cirujano y se deja en el olvido el factor de crecimiento asimétrico entre
tibia y peroné. Debería pensarse en él y prevenirlo mediante osteotomía extraperióstica
con resección de 2 cms. en tercio distal de peroné. Así desaparece el efecto de brida
peronea y la tibia podrá crecer más en el eje longitudinal sin desviarse.
La fuerza del hipercrecimiento tibia! es tal que en la sindesmosis tibioperonea
proximal se aprecia una subluxación distal de la cabeza del peroné arrastrada por la
tibia .
Cuando la infección diafisaria alcanza la epífisis saltando la fisis a través de los vasos capsulares, esta última es englobada en el proceso séptico y destruida. En consecuencia la diáfisis queda acortada y la metáfisis osificada.
La corrección de las desviaciones establecida se consigue con la osteotomía metafisaria proximal en el adulto y subtuberositaria cuando la fisis aún es fértil.
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