3. Farmacoterapia cardiovascular

3. Farmacoterapia cardiovascular
J. A. SCHOENENBERGER
J. E. POQUET
1
BASES FISIOLÓGICAS
El sistema circulatorio tiene como función principal
el aporte y remoción de gases, nutrientes, hormonas,
etc. de los diferentes órganos y tejidos del cuerpo, lo
que se cumple mediante el funcionamiento integrado
del corazón, los vasos sanguíneos y la sangre. Su “producto final” es el gasto o débito cardiaco, que corresponde a la suma de los diferentes flujos sanguíneos regionales. En condiciones normales estos flujos se
regulan por diferentes mecanismos de carácter local o
general: pH, pO2, tono simpático, hormonas, etc. que
mantienen un flujo sanguíneo acorde a las características de funcionamiento de cada órgano o tejidos en particular
En 1918, Starling reconoce la propiedad del
corazón de contraerse en forma proporcional a su
llenado (a mayor llenado, mayor volumen de eyección), hasta un nivel en que mayores incrementos
de volumen no se acompañan de aumentos del
gasto. Esta propiedad se origina fundamentalmente en las características de la estructura contráctil del miocardio.
1.1. Mecánica de la contracción cardiaca(1)
Las diferentes fases de un ciclo cardiaco son: llenado diastólico, contracción isovolúmica, eyección y relajación. En este esquema es importante destacar:
– El volumen diastólico final, que es el volumen al momento de iniciarse la contracción. Está determinado
por el volumen ventricular al término de la eyección,
más el retorno venoso. A este volumen diastólico corresponde una presión diastólica, que es función de
la distensibilidad ventricular.
– Durante la contracción se genera una presión intraventricular, que en un momento supera la presión
diastólica aórtica, iniciándose la eyección, la que termina
con la relajación del ventrículo izquierdo (VI).
– La diferencia entre el volumen diastólico final y el
volumen sistólico final es el volumen sistólico de
eyección. La fracción de eyección es la relación
entre el volumen de eyección y el diastólico, es decir, es el porcentaje del volumen diastólico que es
eyectado en cada sístole. Este índice es relativamente constante en condiciones fisiológicas y se altera en forma significativa en condiciones de fallo miocárdico.
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FARMACIA HOSPITALARIA
En condiciones normales, se producen importantes cambios circulatorios a los cuales el corazón
se adapta de acuerdo a sus propias características. A
continuación analizaremos las consecuencias de las
variaciones de la precarga y de la postcarga.
Se llama “precarga” a la tensión pasiva en la
pared ventricular al momento de iniciarse la contracción y está fundamentalmente determinado
por el volumen diastólico final. Equivale a la “longitud inicial” en los estudios en fibra aislada. En situaciones fisiológicas se relaciona principalmente
con el retorno venoso, observándose que a mayor
precarga o retorno venoso se observa un aumento
del volumen de eyección. Por el contrario, si el llenado ventricular es menor, el volumen eyectivo
también será menor.
Se llama “poscarga” la tensión contra la cual se
contrae el ventrículo. El componente fisiológico
principal es la presión arterial, pero también depende, entre otras variables, del diámetro y del espesor de la pared ventricular.
Al producirse aumentos de la presión arterial, se
determina una mayor dificultad al vaciamiento,
con disminución transitoria del volumen eyectivo y
aumento del volumen residual. Si el retorno venoso se mantiene sin cambios, se produce un progresivo aumento del volumen diastólico ventricular,
lo que permite un mayor vaciamiento y recuperación de los volúmenes de eyección. Por el contrario,
si hay disminución de la resistencia vascular periférica y disminución de la post-carga, el ventrículo
podrá contraerse en forma más completa, observándose un aumento del volumen de eyección.
De esta manera se puede apreciar como cambios en
el llenado ventricular (pre-carga) o en la resistencia periférica (post-carga) se acompañan de cambios adaptativos
prácticamente instantáneos del corazón.
Adicionalmente, el corazón se adapta a las demandas circulatorias por cambios en la contractilidad: el concepto de contractilidad se refiere a la capacidad contráctil del músculo cardiaco,
independiente de variables tales como la elongación inicial, la post-carga, la frecuencia cardiaca,
etc. Esta característica es imposible de medir y sólo se pueden hacer aproximaciones a ella. Por lo
tanto, en la práctica usamos el concepto de contractilidad como la propiedad del músculo cardiaco
de generar más o menos fuerza, con iguales volúmenes.
Esta propiedad permite al corazón adaptarse a variaciones del retorno venoso o de la resistencia periférica sin que necesariamente se produzcan cambios de su
volumen diastólico. En condiciones normales la contractilidad está principalmente determinada por la actividad adrenérgica.
Otro mecanismo fundamental para la adaptación
del corazón, son las variaciones de la frecuencia cardiaca, que están reguladas por un equilibrio entre la actividad simpática y parasimpática.
En resumen, las características de la fibra miocárdica y su forma de responder a las variaciones de
llenado ventricular (precarga), a los cambios en la
resistencia periférica (postcarga) y a los estímulos
neurohumorales, particularmente el tono simpático, junto con las variaciones fisiológicas de la frecuencia cardiaca, explican la extraordinaria capacidad
del corazón para responder a las diferentes demandas periféricas.
1.2. Fisiología del sistema circulatorio(2)
La capacidad de adaptación del sistema cardiocirculatorio no puede explicarse sólo por las características
de la fisiología cardiaca. Es indispensable comprender la
fisiología del sistema circulatorio y la forma en que se integra funcionalmente con el corazón.
El sistema circulatorio está formado por:
– Las arterias mayores, que llevan la sangre hacia los
diversos territorios. Su elasticidad es un factor determinante de las características del flujo periférico y de
las curvas de la presión arterial.
– Las arteriolas de resistencia, factor principal en la distribución del gasto cardiaco hacia los diversos territorios y en el nivel de la presión arterial.
– Los capilares, a través de los cuales se produce el intercambio de gases, agua y otros elementos, a nivel
tisular.
– Las venas, que contienen la mayor parte del volumen
sanguíneo y que determinan la capacitancia del sistema.
– La sangre, elemento de transporte de O2 y demás
componentes requeridos para el correcto funcionamiento del organismo. Desde el punto de vista mecánico aporta el volumen necesario para la operación
del sistema.
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
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Existen dos variables fundamentales en el funcionamiento del sistema circulatorio: la resistencia al flujo
y la relación continente-contenido.
La resistencia al flujo está dada principalmente por las arteriolas de resistencia, por la viscosidad de la sangre y en proporción
menor por el resto del sistema circulatorio.
La variable “resistencia circulatoria”depende principalmente de la resistencia arteriolar y en menor proporción de los otros componentes vasculares, en particular de la viscosidad de la sangre.
La resistencia vascular total es la suma de las resistencias circulatorias de los diferentes órganos y tejidos del
organismo, las que a su vez se modifican en función de
variables locales o sistémicas, que regulan el flujo sanguíneo por el órgano o tejido en cuestión, de tal manera que cuando hay disminución de la resistencia se produce un aumento del flujo.
Un ejemplo de esta situación es el comportamiento de los vasos de los músculos esqueléticos en relación
con el ejercicio. Cuando realizamos un ejercicio en el
cual participan numerosos músculos en forma sucesiva
se produce una vasodilatación de las arteriolas musculares
con la consiguiente disminución de la resistencia y un
aumento del flujo y del aporte de O2 a los músculos. Simultáneamente hay aumento del retorno venoso, del
tono simpático e incluso –en esfuerzos mayores– de las
catecolaminas circulantes, con lo que se produce taquicardia, venoconstriccón y cambios en la contractilidad
que en su conjunto explican los notables aumentos del
gasto en este tipo de ejercicios.
La relación continente-contenido depende fundamentalmente de la capacitancia del sistema y del volumen intravascular. La capacitancia está determinada mayoritariamente por la capacitancia venosa y en menor grado por la capacitancia del
resto del sistema. En relación a los cambios de la relación
“continente-contenido”, los ejemplos más característicos se
refieren a situaciones más bien patológicas, como son las hemorragias o deshidrataciones, etc. en donde existe cambios
muy obvios de la volemia. En situaciones fisiológicas también
pueden producirse cambios de la capacitancia venosa por venocontricción o venodilatación, particularmente en relación a
las variaciones del tono simpático.
ling. Así, el trabajo cardiaco se afecta, independientemente, por la poscarga (por ej. resistencia periférica) y la
precarga (por ej., presión venosa central).
Por otro lado las células auriculares tienen una función endocrina especializada con respecto al sistema
cardiovascular. Sintetizan, almacenan y liberan los denominados péptidos natriuréticos auriculares como
respuesta a la distensión auricular secundaria al aumento de la presión venosa central (que a su vez sería reflejo de una sobrecarga del volumen de circulación). Los
principales efectos de los péptidos natriuréticos son aumentar la excreción de sodio y agua por el riñón, relajan
el músculo liso vascular e inhiben la liberación de renina, también en el riñón. Los péptidos natriuréticos producen vasodilatación de los vasos de capacitáncia y disminuyen la presión arterial.
1.3. Interacciones entre el corazón
y el sistema circulatorio
Una vez convertido el angiotensinógeno en angiotensina I por la renina interviene la Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) que convierte esta última en
angiotensina II. La angiotensina II produce sus efectos
en los tejidos diana a través de la interacción con receptores específicos.
El control extrínseco de la contracción cardiaca se
debe a la dependencia del trabajo sistólico sobre el volumen telediastólico, expresado en la ley de Frank-Star-
1.4. Papel del sistema renina-angiotensina en
la homeostasis cardiovascular(3)
El sistema hormonal renina-angiotensina desempeña un papel muy importante en la regulación de la
presión y volumen sanguíneos asi como del equilibrio
de líquido y electrolitos. La angiotensina II es la hormona efectora del sistema y sus efectos sobre la fisiología cardiovascular se muestran en la Figura 1. El
factor limitante en la producción de angiotensina II
es la cantidad de renina presente en el plasma y cuyo
sustrato es el angiotensinógeno. La fuente principal
de renina es el riñón y su secreción es controlada por
tres mecanismos:
– El nivel de perfusión renal, de forma que una disminución de la tensión arterial sistémica por cualquier
causa conlleva un aumento de la secreción de renina.
– La concentración de sodio al principio de túbulo distal, de forma que una reducción de la misma conlleva
un aumento de la secreción de renina.
– El nivel de activación de los receptores beta-1 adrenérgicos presentes en las células yuxtaglomerulares
del riñón, de forma que una descarga del sistema simpático estimula la secreción de renina.
808
FARMACIA HOSPITALARIA
Dado el amplio espectro de los efectos de angiotensina II sobre el sistema cardiovascular y el papel protagonista del sistema renina-angiotensina en la génesis de
la hipertensión de diversas etiologías, se entiende la utilidad de los fármacos que interfieren los efectos del
péptido en el tratamiento de diferentes enfermedades
cardiovasculares.
1.5. Consumo de oxígeno miocárdico y flujo
sanguíneo coronario
El flujo coronario esta estrechamente relacionado
con el consumo de oxígeno miocárdico y ambos varían
ampliamente entre las condiciones de reposo y las de
ejercicio máximo. Los principales factores fisiológicos
que regulan el flujo coronario son los factores físicos,
la regulación vascular por metabolitos y la regulación
nerviosa y humoral.
El flujo de sangre coronario sólo se produce durante la diástole, siendo la presión de perfusión eficaz
igual a la diferencia entre las presiones aórtica y ventricular. Si la primera disminuye o la segunda aumenta la
presión de perfusión desciende y también lo hace el flujo de sangre coronario. El control vascular por metabolitos es el mecanismo más importante de la regulación del flujo coronario: el candidato mas conocido
como metabolito vasodilatador es la adenosina. La inervación simpática coronaria ejerce pequeños efectos
directos sobre el flujo sanguíneo.
1.6. Fisiología de la conducción cardiaca(4)
El flujo de iones cargados a través de las membranas celulares da como resultado corrientes iónicas que conforman los potenciales de acción cardiacos. Sin embargo, el potencial de acción es una
entidad sumamente integrada: los cambios en una
corriente, producen cambio en otra corriente eléctrica. Por ello, los antiarrítmicos originan múltiples
efectos pudiendo ser beneficiosos o perjudiciales
en pacientes individuales.
Los iones se mueven a través e las membranas celulares en respuesta a gradientes eléctricos y de concentración, a través de canales o transportadores de iones específicos. La célula cardiaca normal en reposo
conserva un potencial transmembrana de 80-90 mV y
que se mantiene, principalmente, por bombas Na+K+
ATP-asas dependientes. El Na+ no puede entrar en la
célula, ya que los canales permanecen cerrados frente
a potenciales de membrana negativos, sin embargo el
K+ puede moverse a través de la membrana.
Si una célula cardiaca queda despolarizada por encima de un potencial umbral, se abren los canales de
Na+ facilitando su masiva entrada (hasta 107 iones por
segundo). Después de este breve momento (dura sólo un
milisegundo), este canal de Na+ queda "inactivado" no
permitiendo la entrada de más iones. Inmediatamente
después, se abren los canales de K+ permitiendo su salida hacia el exterior de la célula e iniciando la repolarización de la membrana.
Por cada potencial de acción que recibe la célula, su
interior gana iones de sodio y los pierde de potasio. Por
ello es necesario, que se active la bomba Na+-K+, que
necesita consumo de energía (ATP dependiente), para
conservar la homeostasis celular. Se extraen tres iones de
Na+ por cada dos iones de K+ que se introducen en la
célula, siendo este bombeo el que generará en si mismo una corriente neta hacia afuera (salen más cargas
positivas de las que entran, por lo que la célula cada vez
tiene menos carga positiva en su interior, lo que implica
que se va repolarizando).
En situaciones normales, el Ca++ intracelular se
conserva en cifras muy bajas. En las células cardiacas,
la entrada de Ca++ durante cada potencial de acción
constituye una señal para que el retículo endoplasmático libere sus reservas de calcio lo que genera la aparición de contracciones musculares.
Los impulsos cardiacos normales se originan en el
nodo sinusal (NS), desplazándose principalmente “a lo
largo” del corazón a una velocidad dos o tres veces mayor que cuando se desplazan de modo transversal, se
propagan con rapidez por toda la aurícula (onda P del
ECG) y llegan al nodo auroventricular (NAV). Al llegar
al NAV, la velocidad de la corriente disminuye, lo que
permite que la aurícula impulse sangre hacia el ventrículo.
Una vez la corriente sale del NAV, se alcanza el sistema
de conducción (corrientes de Na+ más rápidas que en
otro tejido) y que permiten la contracción simultanea
de todo el ventrículo (complejo QRS del ECG). Posteriormente se produce la repolarización ventricular,
que genera la onda T del ECG.
1.7. Coagulación sanguínea y fenómenos
relacionados(5)
La cascada de la coagulación está formada por dos
vías paralelas. La vía intrínseca incluye unos componentes que se encuentran normalmente en la sangre,
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
mientras que la vía extrínseca es activada por lipoproteínas de los tejidos. Ambas vías convergen y dan lugar
a la formación del factor Xa, que activa la protrombina
para formar la trombina. La formación de trombina es
el paso esencial en la formación del trombo.
En el origen del trombo intervienen las alteraciones que se producen en la pared vascular y en el flujo
sanguíneo, en los mecanismos que regulan el funcionamiento de las plaquetas al producirse una lesión del endotelio y al alterarse el equilibrio fisiológico entre el sistema procoagulante y el sistema anticoagulante,
mediados por los inhibidores naturales y de la fibrinólisis.
La fibrinolisis, que se inicia simultáneamente con la
coagulación, actúa manteniendo la permeabilidad del
vaso sanguíneo mediante la eliminación de los depósitos de fibrina. La plasmina, producida al activarse la fibrinolisis, inactiva otros factores participantes en la coagulación (factor V, factor VIII y fibrinógeno). En este
proceso trombolítico también intervienen los anticoagulantes naturales (heparina-antitrombina-III, proteína
C-trombo-modulina-proteína S y el inhibidor del factor tisular).
2
FISIOPATOLOGÍA
2.1. Cardiopatía isquémica: de la angina
estable a los síndromes coronarios
agudos (SCA)(1,6,7)
La cardiopatía isquémica es una de las causas de
muerte mas común en los países desarrollados y esta
fisiopatológicamente relacionada con un déficit de irrigación sanguínea del músculo cardiaco. La isquemia
produce una sobrecarga de calcio celular que puede ser
causa de muerte celular y aparición de arritmias. El corazón es especialmente sensible a la isquémia ya que en
condiciones normales ya tiene un menor suministro
sanguíneo en relación a su consumo de oxígeno que la
mayoría de órganos.
En función del grado y tipo de estenosis de la arteria coronaria el cuadro resultante será más o menos
agudo. El síntoma predominante de la angina es el dolor precordial transitorio de intensidad variable que
puede acompañarse de disnea, nauseas, sudoración y
dolor irradiado al brazo izquierdo. En la angina estable
(angina de esfuerzo), la forma mas benigna de cardiopatía
isquémica, el episodio anginoso se desencadena con el
ejercicio y se calma con reposo y estaría relacionado
809
con una estenosis fija de la arteria coronaria, casi siempre ateromas.
Los pacientes que presentan signos y síntomas agudos de cardiopatía isquémica no relacionados con el esfuerzo son etiquetados como pacientes que padecen un
síndrome coronario agudo (SCA). En estos casos la isquemia del músculo cardiaco es provocada por una estenosis severa y aguda de la arteria coronaria, normalmente un trombo que ocluye la luz del vaso. El proceso
se inicia con la ruptura de una placa de ateroma en la
coronaria, lo que origina una lesión local que induce
una activación y agregación de las plaquetas con la consiguiente formación del trombo. La isquemia consiguiente puede ser agravada por la vasoconstricción de la
arteria o la embolización de las plaquetas distalmente y
hace que el paciente pueda presentar arritmias o incluso una parada cardiaca.
En todos los casos el primer paso de la evaluación
de un paciente con signos y síntomas de cardiopatía isquémica es la realización de un electrocardiograma
(ECG). En las formas mas benignas de cardiopatía isquémica (angina estable) el ECG solo se altera durante
el esfuerzo. En los pacientes con SCA los resultados
electrocardiográficos permiten distinguir dos tipos de
patologías en función de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST:
– Si hay oclusión aguda el paciente presenta dolor torácico y elevación del segmento ST en el área isquémica. Si dicha isquemia persiste el músculo se infarta
y empieza a necrosarse lo que es revelado por la aparición de ondas Q en el ECG y un aumento en suero
de enzimas cardiacas (creatin kinasa) y marcadores
como las troponinas. Los SCA con elevación del segmento ST se consideran infartos de miocardio (IM)
elegibles para tratamientos de reperfusión mediante
trombolíticos o angioplastia.
– Los SCA sin elevación del segmento ST incluyen un
amplio rango de patologías, desde la angina de reposo y la angina postinfarto al infarto sin onda Q y la
angina inestable. En estos casos hay un oclusión parcial o transitoria de la arteria coronaria que si es grave
se acompaña de necrosis aunque no de ondas Q (de
aquí la etiqueta de infarto sin onda Q); si no hay necrosis se habla de angina inestable.
La angina de esfuerzo implica un riesgo aumentado
de infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular. La
mayoría de los pacientes con SCA se estabilizan pero
810
FARMACIA HOSPITALARIA
hasta un 10% de ellos sufren un IM intrahospitalario.
Los pacientes con hipertrofia cardiaca y los que no responden al tratamiento médico inicial presentan más
riesgo de padecer accidentes cardiacos posteriores.
Otros factores de riesgo son: ser varón, la edad avanzada, la hipertensión, la hipertrofia cardiaca izquierda, una
mala respuesta a las pruebas de esfuerzo y una afectación
miocárdica amplia.
La fisiopatología de la lesión primaria es la misma en
los SCA sin elevación del segmento ST que en los SCA
con elevación del segmento ST, exceptuando el hecho de
que en el primer caso el trombo es más rico en plaquetas. Este hecho pone de relieve la importancia del uso de
agentes antiagregantes plaquetarios en la prevención y
tratamiento de la cardiopatía isquémica.
2.2. Insuficiencia cardiaca (IC)(8,9)
Se trata del estadio común final de una serie de
condiciones que sobrecargan o dañan el corazón. Los
signos y síntomas se deben a una reducción del gasto
cardiaco y un incremento de las presiones venosas: disnea, edema, vasoconstricción, fatiga. Las manifestaciones hemodinámicas se acompañan de anormalidades
moleculares que conducen a una muerte prematura de
la célula cardiaca y un progresivo deterioro del corazón.
El curso clínico conduce a la muerte de la mayoría de los
pacientes en un plazo de cinco años desde el inicio de los
síntomas.
En la IC es importante distinguir entre prognosis y
hemodinámia: hoy sabemos que agentes que mejoran la
hemodinámia a corto plazo pueden empeorar el pronóstico a largo plazo y, al contrario, agentes que no parecen afectar claramente a la hemodinamia, como los
IECA o fármacos que empeoran inicialmente la hemodinamia como algunos betabloqueantes, son capaces
de ralentizar la progresión de la enfermedad y prolongar
la supervivencia.
La bomba cardiaca puede presentar dos tipos de
insuficiencia: insuficiencia cardiaca derecha o retrógrada e insuficiencia cardiaca izquierda o anterógrada.
Cuando coinciden las dos se habla de insuficiéncia cardiaca congestiva. En cualquier caso se produce una reducción del volumen de sangre bombeado (disminución del gasto cardiaco) lo que provoca una respuesta
adaptativa del sistema neurohumoral que controla la
circulación con el fin de mantener la presión sanguínea
y el gasto cardiaco. En la Tabla 1 se detallan las res-
Tabla 1. Respuestas compensatorias a una disminución del gasto cardiaco.
Efectos a largo plazo que aparecen en el corazón insuficiente.
Respuestas
Funcionales
Retención de agua y sal
Vasoconstricción
co.
Estimulación
adrenérgica cardiaca
y
Efectos a corto plazo
Efectos a largo plazo
Aumento de la precarga
Mantenimiento del gasto cardiaco.
Edema, anasarca,
congestión pulmonar.
Aumento de la postcarga
Reducción del gasto cardia-
Mantenimiento de la presión sanguínea Aumento de la demanda
y del gasto cardiaco.
de energía cardiaca.
Necrosis cardiaca.
Aumento de la contractilidad, relajación Incremento de la concentración
y frecuencia cardiaca.
citosólica de calcio y de la
Mantenimiento del gasto cardiaco.
demanda de energía
del músculo cardiaco.
Necrosis cardiaca, arritmias
muerte súbita.
Proliferativas
Hipertrofia adaptativa con aumento
del número de sarcómeros
Mantenimiento del gasto cardiaco.
Hipertrofia maladaptativa
con elongación celular,
remodelación, alteración
del fenotipo, apoptosis.
Aumento de las demandas
energéticas, necrosis.
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
811
Figura 1. Efectos principales de la angiotensina II y mecanismos responsables.
+
Aumento de la
perfusión renal
Disminución
de la perfusión renal
RENINA
–
+
ANGIOTENSINA II
Corteza suprarrenal
– Estímulo
de la secreción
de aldosterona.
Riñón
– Constricción arteriolar.
– Disminución de la
permeabilidad del
aparato de filtración.
– Disminución de la excreción de sodio.
– Disminución
del volumen de orina.
Sistema cardiovascular
– Estimulación directa del
músculo cardiaco.
– Constricción arteriolar con
aumento
de la resistencia
periférica.
– Crecimiento vascular con
hipertrofia
e hiperplasia.
Sistema nervioso
– Estimulación simpática.
– Facilitación de la
transmisión simpática
Retención de sodio, aumento del volumen sanguíneo, aumento de la presión arterial.
puestas a una insuficiencia cardiaca: los efectos a corto
plazo son positivos en situaciones agudas (hemorragia
o shoc cardiogénico) pero los efectos a largo plazo que
se ven en los pacientes con IC crónica son deletéreos. De
forma más lenta sigue una respuesta proliferativa que
altera el tamaño y la forma del músculo cardiaco para
compensar las anormalidades hemodinámicas. La respuesta hipertrófica, aunque mejora el bombeo cardiaco
a corto plazo acelera el deterioro de la célula muscular y
compromete la supervivencia a largo plazo.
La caquexia cardiaca que se observa en los estadios
finales de la IC se debe a una liberación local y sistémica de citoquinas como el factor de necrosis tumoral
(TNF). Estos mediadores inflamatorios contribuyen a
la miopatía del músculo esquelético que acompaña con
frecuencia a la IC y podrían contribuir al propio deterioro
del músculo cardiaco.
La hipertrofia cardiaca adaptativa se convierte a largo plazo en una respuesta adaptativa incorrecta (ver Tabla 1) y la biología molecular sugiere que los mismos
mecanismos que causan la hipertrofia podrían iniciar
respuestas deletéreas para el corazón a largo plazo. Los
mediadores neurohumorales que activan las respuestas
funcionales (angiotensina II, norepinefrina, aldosterona,
endotelina) también activan las repuestas proliferativas
incorrectas.
Estos nexos de unión entre estimulación neurohumoral y respuestas proliferativas explican porque los
agentes farmacológicos que bloquean esta respuesta
neurohumoral prolongan la supervivencia en la IC.
2.3. Hipertensión (10)
Salvo en casos muy específicos (feocromocitoma, estenosis de la arteria renal, etc) el aumento de
la presión sanguínea no parece tener un factor causal obvio y en general se habla de hipertensión
esencial. La fisiopatología está íntimamente relacionada con los riñones que presentarían algun defecto en el manejo renal del sodio que conduciría a
una retención hidrosalina. Este hecho conllevaría
una hipersecreción de péptidos natriuréticos que
compensarían la retención de líquido a costa de un
812
FARMACIA HOSPITALARIA
aumento de las resistencias periféricas. Una de las maneras por las que el proceso primario conduce al empeoramiento progresivo de la hipertensión es la remodelación e hipertrófia de las células musculares lisas de
la capa media de las arterias de resistencia; esta modificación reduce la relación entre el diámetro de la luz y el
grosor de la pared, aumentando la resistencia vascular periférica. Se presenta además una hiperreactividad de los
vasos periféricos a las aminas presoras.
Dado el desconocimiento del factor causal de la hipertensión el control farmacológico debe basarse en el
conocimento de los diversos factores que regulan la
presión arterial. En cualquier caso la disminución de la
presión arterial mejora enormemente el pronóstico de
los pacientes con hipertensión y el tratamiento farmacológico es una necesidad cuando otras medidas fracasan.
Entre los principales mecanismos de acción antihipertensiva cabe destacar:
de conducción) se presentan entre el 0,1-0,3% de la población general. Si estos síndromes de pre-excitación
derivan en la aparición de una fibrilación ventricular, se
eleva el riesgo de sufrir una muerte súbita.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y es la principal causa de episodios tromboembólicos (el 75% de los cuales son accidentes cerebrovasculares). La incidencia de FA es del 2% en la
población general y se incrementa proporcionalmente al
aumentar la edad de los pacientes. En la mayoría de los
pacientes (70-80%), la FA se asocia a enfermedad cardiaca orgánica.
Las repercusiones clínicas de las arritmias pueden
ser desde nula hasta producir muerte súbita, por lo que
es esencial la realización de un diagnóstico adecuado.
Bajo la denominación general de arritmias cardiacas,
se incluyen todas aquellas alteraciones del ritmo normal de activación eléctrica del músculo cardiaco. Se
pueden clasificar en tres grandes grupos:
– La reducción del volumen sanguíneo mediante la utilización de diuréticos.
– El bloqueo beta-adrenérgico que produce una reducción del gasto cardiaco, una reducción de la liberación
de renina en el riñon y una reducción de la actividad
simpática central.
– La inhibición de la actividad de la angiotensina II (Figura 1).
– La vasodilatación arteriolar.
– El bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos.
– Taquicardias: incremento de la frecuencia cardiaca superiores a 100 latidos/min.
– Bradicardias: disminución de la frecuencia cardiaca
por debajo de 60 latidos/min.
– Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco
2.4. Arritmias cardiacas(4)
Las arritmias supraventriculares generalmente no
son mortales. Su importancia radica en su morbilidad
y en sus repercusiones sociolaborales:
a) los episodios suelen ser mal tolerados clínicamente y con frecuencia precisan asistencia médica;
b) las taquicardias incesantes pueden producir miocardiopatías;
c) los tratamientos crónicos con antiarrítmicos pueden
desencadenar arritmias;
d) si los episodios de taquicardias son frecuentes, el paciente puede verse incapacitado para el desarrollo de
su actividad laboral normal.
La prevalencia de los síndromes de pre-excitación
(existe activación ventricular antes de que llegue el estímulo desde la aurícula siguiendo el sistema específico
Taquicardia sinusal (100-180 latidos/min.). Los estímulos capaces de provocarlo son fisiológicos (ejercicio,
estrés) o patológicos (infección, fiebre, anemia, hipertiroidismo, isquemia miocárdica, teofilinas, etc.). En la
mayoría de las situaciones no precisa tratamiento y, solo a veces, puede resultar beneficioso enlentecerla con
propanolol (10-40 mg/6-8 h).
Taquicardia auricular automática (120-250 latidos/min.): también se le denomina por foco ectópico.
Es poco frecuente y suele asociarse a cardiopatías graves
y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En los adultos jóvenes y en los niños suele ser muy persistente y en general es muy resistente al tratamiento.
Taquicardia nodal automática (< 130
latidos/min.): casi siempre se asocia a: intoxicación digitálica, infarto agudo de miocardio, postoperatorio de
cirugía cardiaca o hipopotasemia. Suelen cursar asintomáticas, ya que son benignas y autolimitadas.
Taquicardia por reentrada auriculoventricular: puede ser por entrada intranodal (170-250 latidos/min.),
por vía accesoria o de las denominadas “incesantes”.
Fluter auricular (240-430 latidos/min.): es muy frecuente y puede presentarse:
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
a) Asociada a cardiopatía orgánica (valvulopatías, cardiopatía isquémica o hipertensivas, miocardiopatías, cor pulmonale,
miopericarditis congénitas, etc.).
b) En situaciones clínicas, de forma transitoria y aislada, (cirugía torácica y abdominal, tromboembolismo pulmonar, sepsis, fiebre, shock, hipoxia, hiper e hipotiroidismo, etc.).
c) En personas sanas, con un desencadenante (alcohol, tabaco, estrés físico o psíquico, etc.)
Taquicardia ventricular sostenida monomorfa
(130-200 latidos/min.): puede presentarse asociada
a cardiopatía (aunque no es obligatorio), en la fase
aguda del infarto o en individuos sanos con liberación puntual de catecolaminas (estrés o ejercicio).
Taquicardia ventricular no sostenida: ningún fármaco antiarrítmico ha conseguido disminuir su incidencia (algunos incluso la aumentan).
Taquicardia
ventricular
lenta
(60-110
latidos/min.): se presenta en la fase aguda del infarto
inferior o en la reperfusión postfibrinólisis.
Taquicardia ventricular en Torcida de Puntas
(“torsades de pointes”): se producen en las siguientes
situaciones:
a) Tratamiento antiarrítmico con fármacos de la clase Ia y de la clase III.
b) Utilización de ciertos medicamentos: terfenadina
y astemizol, eritromicina, pentamidina, tioridazina y algunos antidepresivos triciclicos (Roden
1996).
c) Alteraciones electrolíticas: hipokaliemia, hipomagnesemia.
d) Bradicardia grave.
e) Alimentación parenteral.
f) Cardiopatías: miocarditis, isquemia...
g) Enfermedades del SNC: tumores, traumatismoscraneoencefálicos, accidentes cerebro vascular
agudo...
h) Síndromes congénitos con QT alargado.
La administración de Mg++ por vía IV es eficaz para prevenir episodios recurrentes de “torsades de pointes”, incluso si
el Mg++ plasmático es normal, aunque no han realizado estudios
controlados que avalen este efecto.
Bradicardia sinusal: se presenta en sujetos jóvenes
sanos y atletas.
Pausa sinusal: puede ser debida a un estímulo vagal intenso, al empleo de fármacos o a una patología
813
subyacente.
Bloqueos senoauriculares: pueden ser secundarios a fármacos, hipokaliemia o disfunción sinusal.
Bloqueos auriculo-ventriculares: pueden ser de
primer, segundo o tercer grado.
2.5. Arteriosclerosis y claudicación
intermitente(10)
Cuando las placas de ateroma afectan a las arterias
periféricas el síntoma más común es el dolor en la
piernas al caminar (“claudicación”), seguido de dolor
en reposo y, en casos graves, gangrena de los pies o
piernas. La enfermedad microvascular puede ser el
resultado de la lesión estructural del endotelio capilar
(como ocurre en los diabéticos) o de la vasoconstricción inapropiada de arterias y arteriolas. En la circulación periférica esto da lugar al fenómeno de Raynaud (palidez de los dedos durante la
vasoconstricción, seguida de cianosis debida a la desoxigenación de la sangre estancada y enrojecimiento
secundario a la hiperemia reactiva tras el retorno del
flujo sanguíneo). Los pacientes con estos síntomas
de arterioesclerosis obliterante tienen mas riesgo de
cardiopatía isquémica.
2.6. Enfermedad tromboembólica (ETE):
trombosis venosa profunda (TVP)
y embolia pulmonar (EP)
La trombosis se define como la formación y
propagación de un coagulo sanguíneo en el sistema
cardiovascular (arterias, venas, corazón y microcirculación). Las complicaciones de las trombosis se
deben tanto a la obstrucción de un vaso en el ámbito local como por la embolización a distancia (puede
causar isquemia o infartos de diversos órganos).
Factores que influyen en la aparición de la enfermedad tromboembólica (ETE):
Pared vascular: varios factores favorecen el flujo
sanguíneo e impiden la formación de trombos:
– La integridad de la superficie endotelial y su carga
negativa.
– Los inhibidores de la agregación plaquetaria
(prostaciclina) o la adhesión de las plaquetas (lipoxigenasa).
814
FARMACIA HOSPITALARIA
– Los mucopolisacáridos que impiden el depósito de
fibrina (heparán y dermatán-sulfato).
– La activación de la proteína C (anticoagulante) por
mediación de la trombomodulina.
– El equilibrio entre sustancias vasocontrictoras y vasodilatadoras.
– La liberación del activador tisular del plasminógeno.
– La fabricación y liberación de sustancias reparadoras
de la pared vascular.
Plaquetas: participan en la trombogénesis por cuatro mecanismos: adhesividad, activación y liberación de
sustancias, agregación plaquetaria y actividad coagulante.
Flujo sanguíneo: la arteriosclerosis en la formación de
trombos arteriales y la estasis del flujo venoso son los
principales factores asociados a la trombogénesis.
Otros factores que favorecen la formación de trombos
son: la disminución de la velocidad de flujo, el aumento
del índice de cizallamiento y el incremento del número
o tamaño de los hematíes
Fase plasmática de la coagulación: la homeostasis de la
coagulación implica distintos sistemas:
– El sistema procoagulante: ciertas enzimas de grupo
de las serin-proteasas y sus cofactores interaccionan
con los fosfolípidos de la membrana plaquetaria o del
endotelio lesionado formando un coagulo de fibrina.
Se divide en la Vía extrínseca (factor tisular y factor
VII, son los responsables en el inicio de formación
del coágulo) y la Vía intrínseca (factores de contacto y
responsables de la formación de fibrina).
– El sistema inhibidor: los anticoagulantes naturales limitan la formación del tapón hemostático o del
trombo en el lugar de la lesión. Incluyen la antitrombina-III y el sistema de la proteína C-proteína S (los pacientes con déficit de estos últimos desarrollan trombosis principalmente en el territorio venoso). La
acción de la antitrombina III se potencia por la acción de la heparina.
– El sistema fibrinolítico: esta constituído por plasminógeno que es activado (por el activador tisular del
plasminógeno) para convertirse en plasmina. El resultado final de la fibrinólisis es la formación de los
productos de degradación del fibrinógeno-fibrina
(monómeros de fibrina).
Otros elementos: intervienen los anticuerpos antifosfolípido (destacan el anticoagulante lúpico y los anti-
cuerpos anticardiolipina) y la hiperhomocisteinemia (la
homocisteína se ha relacionado con la aterosclerosis y de
la enfermedad oclusiva arterial).
Factores de riesgo de aparición de la ETE:
Factores primarios: la trombofilia hereditaria suele tener carácter familiar, se manifiesta antes de los 40 años con episodios
recurrentes de trombosis. Su prevalencia en la población general es de 1/3.000-5.000 habitantes.
– Déficit de antitrombina-III: se localiza en el 0,47% de los
pacientes con trombosis(11). Presenta manifestaciones
clínicas más graves que los déficits de proteínas C o S.
Pueden presentarse patologías asociadas que cursen
con déficit adquirido de AT-III (cirrosis hepática, síndrome nefrótico, coagulopatía intravascular diseminada (CID), hemodiálisis, tratamientos con heparina,
anovulatorios y L-asparaginasa).
– Déficit de proteína C: el 3,2% de los pacientes con trombosis(11). Los miembros con déficit heterocigótico tienen un riesgo 10 veces superior de padecer una trombosis venosa profunda (TVP) que los individuos
normales. Los nacidos homocigotos no son viables.
Puede presentarse secundariamente en los pacientes
con hepatopatías, (coagulación intravascular diseminada o sometidos a tratamiento anticoagulante).
– Déficit de proteína S: presente en el 7,3% de los pacientes con trombosis(11). En los pacientes heterocigóticos, suele presentarse trombosis arterial y embolia
pulmonar antes de los 40 años y tienen elevado el
riesgo de necrosis cutánea al ser tratados con anticoagulantes orales. Los pacientes homocigóticos también fallecen durante los primeros días de vida.
– La mutación del Factor V (Leiden): se presenta en el 15%
de la población española con trombosis. Los portadores de esta alteración genética tiene un riesgo 2,4
veces superior de sufrir una ETE(12).
– Mutación del gen de la protrombina: es una anomalía que
afecta al nucleótido 20210A del gen de la protrombina y que incrementa significativamente el riesgo de
tromboembolismo. Los anticonceptivos orales, multiplican el riesgo de sufrir una trombosis en las pacientes que presentan esta mutación.
– Déficit del factor XII: los homocigóticos tienen asociado
un incremento del riesgo trombótico que no aparece en los pacientes heterocigóticos.
– Hiperhomocisteinemia: la incidencia de hiperhomocisteinemia entre los pacientes que sufren un episodio
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
trombótico antes de los 40 años es del 19%. Los pacientes con hiperhomocisteinemia presentan un mayor riesgo de recurrencia de la ETE al finalizar el tratamiento anticoagulante. Sus valores plasmáticos
dependen fundamentalmente de dos factores, uno
externo o nutricional (ácido fólico, vitaminas B6 y B12)
y otro genético (el polimorfirmos de la metilén- tetrahidrofólico-reductasa). Sobre el primer factor, se
ha observado que la administración de suplementos de
estas vitaminas en ancianos, podía reducir las complicaciones tromboembólicas en este grupo de pacientes.
– Disfibrinogenemias: este término agrupa varias patologías diferentes y su prevalencia es baja (0,8%) entre
los pacientes con trombosis. El 10-15% de las disfibrinogenemias se asocian con episodios de tromboembolia recurrente.
Factores secundarios: pueden ser las desencadenantes del episodio de trombosis en los pacientes con
trombofilia congénita.
– Edad: la edad avanzada (mayores de 40 años) se asocia
con una alta incidencia de ETE. Por cada década que
se envejece, el riesgo tromboembólico, se duplica,
aunque tampoco debe olvidarse de la coexistencia
durante la vejez de otros factores que predispone a
padecer una trombofilia (insuficiencia cardiaca, neoplasias, traumatismos, inmovilización y cirugía ortopédica).
– Trombosis previa: los pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica pueden sufrir nuevos
procesos de TVP en el 60%, mientras que si estos no
existen el porcentaje se reduce al 20%.
– Inmovilización prolongada: se favorece la estasis venosa
por la ausencia de contracciones musculares y por lo
tanto la formación de trombos.
– Cirugía: la incidencia de TVP en diferentes cirugías
sin profilaxis son las siguientes(13): prótesis de cadera
39-57%, prótesis de rodilla 40-84%, fracturas de
miembros inferiores 67-83%, traumatismos 50-62%,
cirugía general: torácica 45%, ginecológica 12-45%,
cardiaca 30%, abdominal 30%, neurocirugía 25%,
urología 20% teniendo en cuenta que en la prostatectomía, el riesgo es cuatro veces superior si se emplea un
abordaje vesical que uno transuretral(14).
– Cáncer: la ETE como expresión de un estado de hipercoagubilidad asociado a un proceso neoplásico se
conoce como síndrome de Trousseau. Se han registrado numerosos casos de TVP o TEP en pacientes
815
con linfomas, tumores de células germinales, cáncer de
pulmón o de ovario. Además, la administración de algunos fármacos antineoplásicos se acompaña de un incremento del riesgo de sufrir una trombosis. La presencia de ETE se asocia con una incidencia de
neoplasia 3,2 veces superior a la que presenta la población general
– Anticonceptivos orales (ACO): las mujeres que reciben
anticonceptivos orales presentan un riesgo de ETE
de 4,1 por 100.000 mujeres/año(15). Se ha descrito una
mayor incidencia en la aparición de trombosis en las
mujeres que toman anticonceptivos orales de tercera
generación (ACO) que contiene los progestágenos
(desogestrel y gestodeno) tanto en formulaciones
mono, bi o trifásicas. Este riesgo de aparición de ETE
es mayor durante el primer año de utilización de todos
los ACO, independientemente de la generación a la
que pertenezcan(16). El riesgo de ETE asociado al uso
de cualquier ACO es inferior al que corresponde al
del propio embarazo (60 casos por 100.000 embarazos).
– Embarazo: la mujer gestante corre cinco veces más
riesgo trombótico que la no embarazada(17). Un peso
superior a 80 kg, antecedentes familiares o personales
de trombosis y la presencia de trombofilia son factores de riesgo para desencadenar una TVP. La identificación de estos factores en mujeres embarazadas y
con antecedentes de complicaciones obstétricas, permite ofrecer la oportunidad de reducir el riesgo de
TVP mediante la utilización de heparina.
– Síndrome antifosfolípido: presente en el 4,08% de los
pacientes con trombosis(11). La presencia del anticoagulante lúpico se asocia con una mayor tendencia a
sufrir una ETE. Las pérdidas fetales recurrentes (> 3
episodios) afectan al 1-2% de las mujeres y de estas
un 7-25% son portadoras de anticuerpos antifosfolípido. La trombosis de vasos placentarios, y el consiguiente infarto de la placenta, parece ser el principal mecanismo de las pérdidas fetales recurrentes que
aparecen en estas pacientes. Los pacientes con anticuerpos antifosfolípido pueden presentar anticuerpos contra otros factores de la coagulación (protrombina, proteína C o proteína S).
– Síndromes mieloproliferativos: la incidencia de TVP
es mayor en pacientes con policitemia vera, trombocitopenia esencial y mielofibrosis idiopática y generalmente se presentan con trombosis en venas hepáticas y mesentéricas.
– Trombocitopenia causada por la heparina: estos pa-
816
FARMACIA HOSPITALARIA
cientes corren menos riesgo de sangrado que de
trombosis (especialmente arterial). La generalización
de la HBPM ha disminuido su incidencia.
– Síndrome nefrótico: la incidencia de tromboembolismo oscila entre el 25-30%, aunque prácticamente la mitad son asintomáticas.
– Diabetes mellitus: es un factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular, por las alteraciones metabólicas
y la aceleración en los procesos ateroscleróticos, y por
ello responsable de la aparición de trombosis arteriales.
– Otros factores: en un estudio realizado en 112.822
mujeres con un seguimiento durante 16 años, se ha
observado que la hipertensión, el tabaquismo y la
obesidad (factores de riesgo coronario del estudio
Framinghan) también se consideran factores de riesgo que favorecen la aparición de una embolia pulmonar. Se ha descrito que los viajes prolongados de
más de cinco horas de duración, tanto en avión, tren
o coche (y no solo los viajes transoceánicos en clase turista), se han asociado a un incremento del riesgo de
aparición de un fenómeno tromboembólico(18).
Epidemiología y diagnóstico de la enfermedad
tromboembólica venosa
La TVP es la tercera causa de enfermedad cardiovascular, por detrás de la cardiopatía isquémica y del accidente vascular cerebral. Cuando hablamos de incidencia de la ETE, ante todo debemos ser conscientes de
que es un error identificar la sintomatología clínica con
el diagnóstico, tanto por los numerosos falsos negativos como por los falsos positivos.
Se ha demostrado ampliamente la disociación que
existe entre la trombosis venosa profunda (TVP) diagnosticada radiológicamente y la sintomatología clínica.
Por ello para valorar la incidencia real de esta patología
deberíamos ceñirnos a aquellos estudios que utilizan los
métodos diagnósticos actualmente aceptados: flebografía ascendente bilateral para el diagnóstico de TVP y
la angiografía de ventilación-perfusión para la embolia
pulmonar (EP). En los pacientes fallecidos, la necropsia
es el único método para afirmar que la ETE ha sido la
responsable del fallecimiento.
Se ha reconocido que la ETE es la principal
causa de muerte hospitalaria en los países desarrollados y la causa de muerte más común entre los pacientes politraumáticos que han sobrevivido al séptimo día. La EP es el motivo más frecuente de
fallecimiento intrahospitalario evitable(19). La inci-
dencia del EP en la población es aproximadamente
1/1.000 por año, lo que representa unos 250.000
ingresos hospitalarios por año(20).
En un estudio realizado en el Hospital Vall d´Hebrón entre los años 1990 y 1994, 761 pacientes presentaron EP (0,7% de los ingresos) y un 12% de los mismos
fallecieron a causa del mismo generando un coste adicional de cien millones de pesetas(21).
Los trombos arteriales están relacionados con alteraciones previas de la pared vascular (siendo la más común, la aterosclerosis). Son trombos formados en condiciones de flujos sanguíneos acelerados y ricos en
plaquetas que se mantienen entrelazados con unas pocas hebras de fibrina(5). Sin embargo, en la trombosis
venosa, el principal factor de riesgo es la estasis venosa,
lo que favorece la formación de trombos ricos en hematíes y fibrina y pobres en plaquetas(5,22). Los trombos
venosos son depósitos intravasculares de fibrina y glóbulos rojos, a los que se suma una cantidad variable de
plaquetas y leucocitos. Se forman en áreas de velocidad
disminuida y se localizan en los senos venosos y en las
válvulas de las venas de la pantorrilla y del muslo o en las
zonas expuestas a traumatismos venosos directos. El
mayor riesgo de los trombos venosos es que pueden
desprenderse y embolizar a distancia.
Los factores que desencadenan la trombosis venosa han sido descritos por Virchow desde hace más
de un siglo en su famosa tríada: activación de la coagulación sanguínea (estados de hipercoagulabilidad),
disminución de la velocidad de flujo de la sangre (estasis venosa) y lesión de la pared vascular (lesión endotelial)(5).
También influye en la aparición de la TVP postquirúrgico el tipo de anestesia. La anestesia regional
(epidural o intrarraquídea) se considera un factor profiláctico contra la aparición de TVP y además, desde hace tiempo, se conoce que la anestesia epidural reduce el
riesgo de formación de TVP(5) y produce un menor número de casos de embolia pulmonar que la anestesia
general.
Grupos de riesgo de acuerdo con la incidencia
de trombosis en los pacientes hospitalizados(22).
Riesgo bajo:
– Cirugía mayor (< 30 minutos) y edad como único
factor de riesgo.
– Cirugía mayor (> 30 minutos), edad inferior a 40
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
años y sin factores de riesgo trombótico
– Traumatismo menor o enfermedad médica
Riesgo moderado:
– Cirugía mayor general, urológica, ginecológica, cardiotorácica, vascular, neuroquirúrgica, edad superior a
40 años y/o factores de riesgo trombótico
Riesgo elevado:
– Facturas o cirugía mayor ortopédica de cadera, pelvis
o extremidades inferiores.
– Cirugía pélvica o abdominal en cáncer.
– Cirugía mayor, traumatismo, enfermos con antecedentes de TVP, TEP o trombofilia.
– Parálisis de miembros inferiores.
– Amputación mayor de miembros inferiores.
Tanto la TVP como la EP (es la complicación más
peligrosa por el riesgo de fallecimiento del paciente) se
consideran diversas manifestaciones de una misma enfermedad, la ETE. Este concepto es fundamental para
manejar la enfermedad, tanto en su vertiente diagnóstica como terapéutica. Las principales complicaciones de
la ETE son la recurrencia del EP o de la TVP, la presencia de síndrome postflebítico y el EP mortal.
Se considera que un 5-10% de los pacientes con
ETE presentan una recurrencia de su enfermedad durante el primer año, y que un 20-30% desarrollan un
síndrome postflebítico en los 5 años siguientes al diagnóstico.
Los síntomas habituales de la TVP son: dolor y/o tumefacción, aumento del perímetro de la extremidad
afectada (al medir la extremidad con una cinta métrica,
se acepta como diferencia fisiológica aquella que es inferior a un centímetro) e impotencia funcional. Aproximadamente, en el 90% de los casos, la TVP afecta a los
miembros inferiores, aunque cada vez es mayor la frecuencia de TVP en las extremidades superiores provocados por catéteres venosos centrales. Los síntomas anteriores no son característicos de la TVP y la mitad de las
TVP confirmadas por métodos iconográficos no presentan ninguno de los síntomas anteriores. Para el diagnóstico definitivo se utilizan unas pruebas complementarias:
– Ecografía: técnica no invasiva que permite la visualización de los conductos venosos y la presentación
gráfica del flujo sanguíneo; la adición de la tecnología
817
Doppler permite determinar el flujo de manera direccional. Son de primera elección en los pacientes
con sospecha de TVP, aunque la sensibilidad en pacientes asintomáticos es muy variable.
En las TVP proximales sintomáticas de extremidades
superiores e inferiores, las técnicas de ultrasonografía son el
método de primera elección para el diagnóstico. En pacientes asintomáticos, la ultrasonografía no es lo suficientemente discriminativa para excluir o confirmar el diagnóstico. En
los pacientes con TVP distal, sintomática o asintomática, la
sensibilidad actual de los métodos de ultrasonidos es insuficiente para poder utilizarlos de una manera sistemática.
– Flebografía de contraste ascendente: es la técnica de referencia para el diagnóstico de los trombos
venosos asintomáticos y no oclusivos de extremidades inferiores y superiores. Es eficaz tanto en
la determinación de los trombos proximales como
de los distales. Esta indicada cuando la ultrasonografía es negativa o dudosa o para diagnosticar la TVP en pacientes asintomáticos.
La EP es una patología de difícil manejo ya que
no existen síntomas que sean característicos de la
EP y, además muchas EP pueden cursar sin desarrollar ningún tipo de síntoma (solo el 30% de los
pacientes que fallecen por EP y a los que se les realiza la autopsia, son correctamente identificados en
vida). Clínicamente, es muy difícil diferenciar los
síntomas de la EP de los correspondientes a la insuficiencia cardiaca, la pericarditis, la neumonía, la
pleuritis o de la insuficiencia respiratoria, siendo todavía más difícil si el diagnóstico se tiene que superponer con el curso de estas enfermedades.
Las pruebas habituales de laboratorio no aportan
ninguna información. Los estudios de hipercoagubilidad
serán obligatorios en pacientes de menos de 40 años,
sin factores de riesgo con antecedentes familiares de
TVP/EP o con episodios recidivantes. La determinación
de D-dímero en plasma es interesante por su elevado
valor predictivo negativo, ya que permite reducir el número de exploraciones ecográficas seriadas en el diagnóstico de la EP(23).
Al igual que el diagnóstico de la TVP, también se
pueden emplear diversas pruebas complementarias que
ayuden a su diagnóstico:
– gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q): administración intravenosa de microesferas o macroagregados de albúmina marcados con tecnecio-99 para
valorar la permeabilidad de los vasos pulmonares.
818
FARMACIA HOSPITALARIA
Una gammagrafía de perfusión normal, sin evidencia de TVP permite no iniciar o retirar el tratamiento
anticoagulante
– arteriografía pulmonar: proporciona el diagnóstico
de la máxima garantía sobre la presencia de EP, aunque no debe ser la primera prueba a realizar para diagnosticar una EP ya que requiere la realización de un cateterísmo intracardiaco. Su principal utilidad es
cuando la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión no aclara de un modo certero la presencia o
ausencia de EP y en el diagnóstico de EP crónicas.
– tomografía computarizada helicoidal (TC): permite
una visualización directa de todos los émbolos pulmonares periféricos. Su utilidad en el diagnóstico de la
EP lo podemos situar entre la gammagrafía V/Q y la
arteriografía pulmonar. Cuando los hallazgos gammagráficos no son concluyentes o no se dispone de
posibilidad de realizar una gammagrafía, el TC helicoidal representa una prueba diagnóstica alternativa. Si
los hallazgos del TC son equívocos o negativos, si
existe sospecha clínica, está indicado realizar una arteriografía pulmonar.
La utilización de algoritmos en el diagnóstico de la
ETE (tanto TVP como EP) ha permitido reducir el
número de exploraciones agresivas (flebografía convencional y arteriografía pulmonar) no exentas de riesgos para el paciente(24).
3
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
A partir del estudio de la fisiopatología del sistema
cardiovascular pueden identificarse diversos grupos de
fármacos útiles en la prevención y/o tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, los SCA, la ETE y
las arritmias cardiacas(6,7,8,9,10,25,26,27,28,29):
3.1. Diuréticos
Son fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión y la IC. Aumentan la velocidad de formación de orina a través de acciones específicas sobre el epitelio de los túbulos renales
(con la excepción de los de tipo osmótico). En función de su mecanismo de acción a este nivel se distinguen varios grupos:
– Tiazidas y fármacos afines: incrementan la excreción
de sodio y agua al inhibir la reabsorción de electrolitos
en el túbulo distal. Su capacidad diurética es modesta
en comparación con otros diuréticos. Provocan aumento en la excreción de potasio. Los agentes mas
interesantes son la hidroclorotiazida y la clortalidona.
– Diuréticos de asa (de techo alto): actúan sobre el asa de
Henle inhibiendo la reabsorción de electrolitos en la rama ascendente. La diuresis máxima es mucho mayor
que la observada con otros agentes. Como con las tiazidas se produce un aumento en la excreción de potasio. El agente mas utilizado es la furosemida.
– Antagonistas de la aldosterona: bloquean el efecto
antidiurético de esta hormona que tiende a incrementar la reabsorción de sodio y la excreción de potasio. La espironolactona es el fármaco de referencia de
este grupo y dado que produce una aumento moderado de la diuresis sin que se acompañe de una mayor excreción de potasio se le considera un diurético
ahorrador de potasio.
– Amilorida y triamtereno: se trata de fármacos que
producen un efecto natriurético moderado sin aumento en la excreción de potasio. Aunque tienen un
efecto farmacológico similar al de aldosterona y también se les conoce como diuréticos ahorradores de
potasio, no son antagonistas de aldosterona sino que
actúan directamente en los segmentos distales del nefrón.
3.2. Fármacos con actividad antiagregante
plaquetar
El ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas juega un
papel estelar en la reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas a la cardiopatía isquémica u otros fenómenos relacionados con los procesos arterioescleróticos como los accidentes vasculares derebrales (AVC).
Existen otros fármacos con actividad antiagregante plaquetar a través de un mecanismo diferente: la ticlopidina y el clopidogrel inhiben la agregación inducida por
ADP e interfieren con la unión del fibrinógeno.
La ticlopidina no da mejores resultados que el AAS
y presenta un riesgo significativo de granulocitopénia; su
uso ha quedado reservado, en combinación con AAS,
para la prevención de la trombosis de las prótesis intracoronarias (“stent”). El clopidrogrel parece estar libre
de efectos citopénicos aunque algunas comunicaciones
recientes alertan sobre su capacidad para inducir cuadros de púrpura trombocitopénica; en la prevención de
acontecimientos cardiovasculares mayores aparece como igual de efectivo que la aspirina y es por lo tanto una
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
alternativa a esta en pacientes intolerantes o que no responden. Están en curso estudios que investigan la posibilidad de combinar clopidrogrel y AAS.
La unión de la glucoproteína GP IIb/IIIa al fibrinógeno constituye vía final común en la que confluyen
todos los mecanismos de agregación plaquetar. El bloqueo de este proceso constituye la diana molecular de los
tratamientos que pretenden mejorar los resultados clínicos en pacientes con SCA sin elevación del segmento
ST y en aquellos que se someten a técnicas de revascularización percutánea. Los ensayos clínicos realizados
apuntan hacia un efecto beneficioso de los inhibidores
de la GPIIb/IIIa (abciximab, eptafibatido, tirofiban)
sobre la mortalidad, la incidencia de IM y la necesidad de
revascularización en estos pacientes.
3.3. Trombolíticos
Todos los fármacos de este grupo actúan activando
el paso de plasminógeno a plasmina que a su vez degrada la fibrina, con la consiguiente ruptura de los
trombos que se hayan formado. Existen cuatro agentes importantes: la estreptokinasa (SK), el alteplase
(rtPA), el reteplase y el tenecteplase. En la Tabla 2 se indican las dosis y las propiedades de los trombolíticos
disponibles.
El tratamiento con SK produce una disminución
del fibrinógeno circulante y de otros factores de coagulación lo que hace innecesario el uso concomitante de heparina y aumenta el grado de reperfusión coronaria a
costa de un modesto incremento de las complicaciones hemorrágicas y con un coste económico limitado.
Debido a su origen natural hay un rápido aumento de los
anticuerpos circulantes que hace impracticables tratamientos posteriores.
El activador de plasminógeno de origen recombinante (rtPA) tiene mayor selectividad por la fibrina es
una enzima proteolítica producida naturalmente por endotelio vascular. La administración de rtPA necesita
de un tratamiento concomitante con heparina para reducir la frecuencia de reoclusiones. Reteplase y tenecteplase son derivados del rtPA que pueden considerarse equivalentes al rtPA aunque su administración
es más sencilla.
3.4. Heparinas no fraccionadas (HNF) y
heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Las heparinas no fraccionadas (HNF) son una
819
mezcla heterogénea de cadenas de polisacários sulfatados con un peso molecular medio entre 15.000 y
18.000 daltons. Se presenta en forma de sal sódica (uso
intravenoso) o sal cálcica (uso subcutáneo). Su período
de acción es relativamente corto (8-12 horas). Presentan
diversas acciones: efecto antitrombótico por inhibición
del factor Xa, efecto anticoagulante por inhibición del
factor IIa (trombina) y efecto antiplaquetario. Las heparinas actúan inhibiendo la trombina a través de una
interacción con su cofactor antitrombina III y con el
factor Xa.
Las HBPM se obtienen con la despolimerización
química o enzimática de la HNF y presentan un tamaño que oscila entre 4.000 y 6.000 daltons. Presentan una
actividad anti-Xa superior a la actividad anti-IIa. La actividad biológica de las HBPM se basa en la disociación
entre el efecto anticoagulante y el efecto antitrombótico.
La relación anti-Xa/anti-IIa es entre 2 y 8 veces superior
a las de HNF, lo que origina un menor efecto anticoagulante y plaquetario y mayor efecto antitrombótico. El
peso molecular de una HBPM es inversamente proporcional a su relación ant-Xa/anti-Iia (Granero 1999).
La anticoagulación con heparina no fraccionada o
con HBPM juega un papel destacado en el manejo inicial de un paciente con SCA. Aunque no conocemos
como las diferencias que existen entre las diferentes
HBPM se trasladan a sus efectos en la práctica clínica,
enoxaparina es la única HBPM que ha demostrado mejores resultados que HNF en esta indicación. En cualquier caso también la dalteparina también está aprobada para el tratamiento del infarto sin onda Q.
Las HNF y las HBPM también tienen un papel
destacado en la prevención y tratamiento de la ETE.
No existe evidencia científica de que la HNF actúe de
forma distinta en la TVP y en la EP, por lo que, a efectos prácticos, ambas situaciones deben tratarse de forma
similar. Los estudios con HBPM muestran una eficacia, al menos similar, que cuando se emplea HNF.
3.5. Antagonistas beta-adrenérgicos
(bloqueantes beta-adrenérgicos)
Estos fármacos disminuyen la frecuencia cardiaca y
reducen la contractilidad miocárdica, siendo sus efectos más evidentes durante el ejercicio dinámico. Por
otro lado disminuyen la presión arterial en los pacientes
hipertensos. Entre sus efectos negativos destacan su capacidad para inducir broncoespasmo en pacientes asmáticos (a través del bloqueo de los receptores beta-2 del
820
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 2. Características de los trombolíticos disponibles.
Estreptokinasa
Dosis
Vida media
plasmática
en minutos
1,5 millones de U en
30-60 minutos
Alteplasa
Bolus de 15 mg
seguido de una
infusión de
0,75 mg/kg en
30 minutos y
0,5 mg/kg en
60 minutos (dosis
máxima 100 mg)
Reteplasa
Dos bolus de 10 mg
separados por
30 minutos
Tenecteplasa
Bolus único
de 0,5 mg/kg
23-29
4-8
15
20
Especificidad
por la fibrina
-
++
+
+++
Reducción de la
mortalidad
+
++
++
++
AVC hemorrágico
+
++
++
++
+++
++
++
+
No
Sí
Sí
Sí
Hemorrágia
sistémica
Necesidad de
anticoagulación
con heparina
músculo liso bronquial) y la alteraciones que producen
sobre el metabolismo de hidratos de carbono y lípidos.
El papel farmacológico y toxicológico de estos fármacos
viene determinado por tres características:
– La cardioselectividad: se define como la capacidad de
actuar específicamente sobre los receptores beta-1
cardiacos. Aunque no mejora la eficacia terapéutica
se reduce la incidencia de efectos adversos respiratorios y metabólicos ligados a la acción sobre los receptores beta-2. Atenolol y esmolol pertenecen a este
grupo. El esmolol es el único agente que tiene una cinética de eliminación independiente de la función renal y hepática ya que es eliminado por esterasas plasmáticas.
– La actividad simpaticomimética intrínseca: supone
que existe una estimulación adrenérgica previa al bloqueo. Podrían tener una menor tendencia a producir
alteraciones en los niveles de lípidos sanguíneos. Carteolol, oxprenolol y pindolol pertenecen a este grupo.
– Actividad vasodilatadora periférica: el labetalol y el
carvedilol presentan este efecto al bloquear los receptores alfa-1 adrenérgicos periféricos. Carvedilol
tiene menos efecto cronotrópico negativo que los beta-bloqueantes cardioselectivos y produciría menos
episodios de bradicardia que estos. Además el bloqueo alfa parece explicar que no se altere la tolerancia
a la glucosa.
Estos fármacos juegan un papel destacado como
antihipertensivos y reducen la mortalidad en pacientes
con SCA por su efecto cronotrópico e inotrópico negativo (este efecto redunda en una disminución de las necesidades de oxigenación del miocardio). Aunque están contraindicados de forma absoluta en el bloqueo
atrioventricular de segundo grado o superior y de forma
relativa en la IC (precisamente porque inducen bradicardia y disminución del gato cardiaco), paradójicamente los betabloqueantes parecen tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad en pacientes con IC
provocada por cardiopatía isquémica. El efecto bene-
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
ficioso se basaría en el bloqueo de la hiperestimulación
adrenérgica que acompaña a la IC.
3.6. Nitratos orgánicos
Estos fármacos relajan el músculo liso de los vasos
sanguíneos. Como consecuencia se promueve la dilatación de los vasos venosos de capacitancia, los vasos
arteriales de resistencia y las arterias coronarias epicárdicas. A estos efectos sigue una disminución de la precarga y la postcarga que se acompaña de una reducción
de la demanda de óxigeno del miocardio. Mediante este mecanismo los nitratos reducen la isquemia miocárdica; además estos agentes inducen una redistribución del
flujo sanguíneo del corazón cuando la circulación coronaria esta parcialmente ocluida, favoreciendo el restablecimiento del flujo en las regiones subendocárdicas
que están sometidas a mayor compresión extravascular durante la sístole. Los nitratos no alteran directamente el estado inotrópico o cronotrópico del corazón.
La aplicación fundamental de estos fármacos se encuentra en el tratamiento de los SCA pero también en la
IC ya que su efecto vasodilatador permite aliviar la congestión pulmonar y aumentar el gasto cardiaco.
821
mentado sobre el bloqueo de los mediadores neurohumorales que activan las respuestas funcionales en la IC
y que también bloquearía las repuestas proliferativas incorrectas, hace que estos fármacos (especialmente los IECA) sean agentes de primera línea en el tratamiento de
la IC; también son importantes en pacientes con disfunción ventricular izquierda post IM, gracias a su efecto preventivo de la dilatación ventricular izquierda.
En cuanto a los IECA entre los efectos indeseables
principales hay que señalar la hipotensión después de
la primera dosis, la hiperpotasémia y la tos. El resultado
mas relevante entre la diferencia de mecanismo de acción
entre IECA y ARA II es que con estos últimos no se
producen interferencias con otros sistemas hormonales
y vías metabólicas iniciales, de forma que no se incrementan los niveles de bradiquinina; no hay que olvidar
que el ECA también actúa sobre este autacoide inactivándolo. El aumento de la actividad de bradiquinina sería responsable de la tos y la aparición de angioedema en
algunos pacientes. Todos los fármacos que bloquean
los efectos de angiotensina pueden precipitar una insuficiencia renal en pacientes con estenosis renal bilateral.
3.8. Glucósidos cardiacos o digitálicos
3.7. Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) y antagonistas
de los receptores de angiotensina (ARA
II)
Los efectos farmacológicos de estos fármacos vienen determinados por el bloqueo de la acción de la angiotensina II. Este bloqueo puede ejercerse a nivel de
la enzima conversora de angiotensina utilizando inhibidores específicos (IECA) como el captopril o el enalapril, o bloqueando el efecto del péptido a nivel de receptores tipo AT1 mediante antagonistas específicos
como losartan.
El bloqueo de los efectos de angiotensina II conduce a una reducción de la tensión arterial en pacientes hipertensos por caída de la resistencia periférica,
con participación variable de los diferentes lechos
vasculares: en el riñón se produce una vasodilatación
prominente con aumento del flujo sanguíneo mientras
que en el lecho coronario y en el cerebral los flujos se
mantienen.
El bloqueo de los efectos de angiotensina II también conduce a un mejor rendimiento hemodinámico en
los pacientes con IC. Este hecho, junto con el ya co-
La digoxina es el fármaco más importante desde el
punto de vista terapéutico. Los principales efectos de
los digitálicos influyen en el corazón pero algunas de
sus acciones extracardiacas causan efectos indeseados como náuseas, vómitos y diarrea. Los efectos cardiacos
son:
– Efecto cronotrópico negativo y disminución de la velocidad de conducción a través del nodo aurículo
ventricular (AV). El efecto es mediado por un aumento de la actividad vagal desde el SNC.
– Efecto inotrópico positivo a través de la inhibición de
la bomba de sodio-potasio de las células del músculo
cardiaco.
– Trastornos del ritmo, especialmente bloqueo de la
conducción AV y aumento de la actividad ectópica de
marcapasos.
Los efectos de los digitálicos sobre el corazón explican su utilización en el tratamiento de la IC como
fármaco asociado a diuréticos e IECA, así como para disminuir la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular rápida.
822
FARMACIA HOSPITALARIA
3.9. Bloqueantes de los canales de calcio
Estos fármacos inhiben la entrada de calcio en las células a través de los llamados canales lentos. El movimiento de calcio es importante en el proceso de contracción muscular y en la transmisión del impulso
nervioso. Presentan una especificidad notable por ciertos tejidos: actúan sobre la musculatura lisa arterial (coronaria, cerebral o periférica), el miocardio y las fibras
conductoras del impulso cardiaco.
Los fármacos de este grupo pueden dividirse en
dos grandes grupos en función de su efecto sobre la
conducción cardiaca:
– Verapamilo y diltiazem: presentan acción in vitro e in
vivo sobre la conducción cardiaca, prolongando la
conducción AV y el periodo refractario.
– Dihidropiridinas (amlodipina, nifedipina, nicardipina,
nisoldipina, nitrendipina): no presentan acción in vivo
sobre la conducción cardiaca.
La presencia o ausencia de efecto sobre la conducción cardiaca condiciona si el medicamento puede usarse o no en arritmias así como el perfil de efectos secundarios y la posibilidad de terapia combinada con
betabloqueantes.
El verapamilo tiene acción depresora marcada de
la conducción nodal, la contractilidad y el ritmo cardiaco; tiene una acción vasodilatadora periférica relativamente menor. En el otro extremo las dihidropiridinas
ejercen una vasodilatación periférica intensa con escasa
acción cardiaca; la taquicardia es un efecto prominente
pero aparece como reflejo a la vasodilatación. El diltiazem tiene propiedades intermedias entre verapamilo y
dihidropiridinas.
Otros criterios de diferenciación importantes, en
este caso entre las dihidropiridinas, son la distinta afinidad por los tejidos y la duración de acción: asi por ejemplo, el nimodipino presenta una selectividad importante por los vasos cerebrales lo que hace que se use
exclusivamente en cuadros vasculares que afectan a este territorio; amlodipino y en menor grado lacidipino
pueden administrarse en dosis única diaria, igual que el
nifedipino en la presentación OROS. Actualmente se
considera que las dihidropiridinas de acción larga son
las mas recomendables.
3.10. Antiarrítmicos
Los fármacos antiarrítmicos, se clasifican en cuatro
grupos en función de su mecanismo de acción, siguiendo la clasificación de Vaughan Williams(4,25,30):
– Grupo I: estabilizantes de la membrana por bloqueo
de canales de sodio. Se dividen en tres subgrupos según el efecto sobre el potencial de acción:
– Ia: retrasan la repolarización y alargan la duración del
potencial de acción (quinidina, procainamida, disopiramida).
– Ib: aceleran la repolarización y acortan la duración del
potencial de acción (lidocaína, mexiletina, aprindina, fenitoína).
– Ic: sin efectos sobre la repolarización y no modifican
el potencial de acción (propafenona, flecainida).
– Grupo II: antagonizan los receptores cardiacos de las
catecolaminas (propanolol, sotalol, esmolol).
– Grupo III: prolongan la duración del potencial de acción y del período refractario (amiodarona, bretilio).
– Grupo IV: bloquean los canales lentos del calcio (verapamilo, diltiazem)
Existen otros importantes fármacos utilizados en
terapéutica antiarrítmica, y que no se engloban en ninguno de los grupos anteriores, como son: adenosinaATP, digital, isoproterenol y atropina.
4
UTILIZACIÓN CLÍNICA DE
LOS FÁRMACOS EFECTIVOS EN LA
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Los principales mecanismos para la reducción de
la morbilidad y la mortalidad ligadas a las enfermedades cardiovasculares son por una lado la prevención de
los episodios agudos y, por otro, la propia mejora del
manejo del paciente agudo.
La prevención primaria se enfoca hacia la reducción en la exposición a los factores de riesgo como son
el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial
(HTA), la diabetes y la hipercolesterolémia. La prevención secundaria consiste en la detección y tratamiento de
la enfermedad establecida pero que no da síntomas en
aquellos pacientes de riesgo; el objetivo es reducir la
aparición de nuevos acontecimentos cardiovasculares
y la mortalidad. La prevención terciaria es de hecho un
tratamiento que altera la evolución natural de la enfermedad, como por ejemplo la angioplastia coronaria
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
transluminal percutanea.
La alimentación con dietas ricas en verduras, frutas, aceite de
oliva y acidos grasos poliinsaturados reduce la incidencia de
acontecimientos cardiovasculares. Los tratamientos hipolipemiantes con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) son
muy prometedores en la prevención primaria y secundaria; sin embargo, aún no se ha establecido claramente que grupos de población pueden beneficiarse de esta estrategia y se ha cuestionado que la reducción en la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares demostrada por estos tratamientos en poblaciones escandinavas sea extensible a poblaciones como la española que consumen básicamente la llamada dieta mediterránea.
Los últimos datos revelados sobre la seguridad de las estatinas (caso de la cerivastatina) también deben tenerse en cuenta a la hora
de proponer pautas de tratamiento hipolipemiante. Como norma se considera que en prevención secundaria la simvastatina y
la pravastatina reducen la mortalidad y la incidencia de cardiopatía isquémica en hombres y mujeres de menos de 70 años con
colesterol elevado. El gemfibrozilo también reduce la incidencia de reinfarto en pacientes con concentraciones bajas de colesterol HDL.
En la prevención secundária de la patología cardiovascular se utilizan los antiagregantes plaquetares, los
bloqueantes beta-adrenérgicos y los IECA. Todos los
pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica,
AVC o claudicación intermitente deberían iniciar tratamiento con AAS lo antes posible a dosis de 75 a 150
mg al día. Aunque el riesgo de hemorrágia digestiva se relaciona con la dosis, no se han observado diferencias
entre las dosis bajas y las más altas.
4.1. Control de la hipertensión arterial(10)
El incremento del riesgo cardiovascular es proporcional a la presión arterial. Se considera que hay hipertensión cuando la presión arterial sistólica es igual o superior a 140 mm Hg y/o la diastólica es igual o superior
a 90 mm Hg, medidas en condiciones basales y en tres
ocasiones diferentes. El tratamiento farmacológico disminuye la morbimortalidad por accidente vascular cerebral (AVC) y en menor proporción por cardiopatía
isquémica.
El inicio del tratamiento farmacológico sin mas
consideraciones en pacientes hipertensos esta justificado en los siguientes casos:
– Pacientes con presión arterial sistólica superior o igual
a 160 mmHg y/o diastólica de más de 100 mmHg.
– Pacientes diabéticos, con IC o insuficiencia renal (IR).
823
– Pacientes con hipertrófia ventricular izquierda, antecedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad vascular periférica.
– Pacientes sin afectación orgánica ni enfermedad
cardiovascular que a los 12 meses de la instauración de medidas no farmacológicas permanecen
hipertensos.
Por norma general el tratamiento se inicia con
un solo fármaco a las dosis mínimas recomendadas,
aumentado la dosis y añadiendo nuevos fármacos en
función de la respuesta. Es importante asegurar una
reducción gradual de la presión arterial. Solo los diuréticos (hidroclorotiazida 12,5-25 mg diarios) y los
betabloqueantes (atenolol 25 mg diarios, aumentando hasta 50-100 mg según respuesta) han demostrado reducir la morbimortalidad en diversos ensayos
clínicos. El captopril tendría un efecto similar. Estos
son pues los fármacos considerados de primera línea que pueden combinarse entre sí (Hidoclorotiazida
+ atenolol o IECA).
En pacientes que necesitan prevención secundaria
cardiovascular (por antecedente de infarto por ejemplo) y en aquellos que presentan IC, los IECA son los fármacos de elección (captopril 25 mg al día subiendo a
50-100 mg, enalapril 5 mg al día subiendo a 10-20 mg).
Los IECA también lo son si hay diabetes ya que previenen el desarrollo de nefropatía. El atenolol es una alternativa de eficacia similar a los IECA en estos casos.
A pesar de su efecto hipotensor los antagonistas de
la angiotensina como el losartan (25-100 mg al día) se
consideran de segunda elección porque no hay evidencia suficiente de que disminuyan la morbimortalidad
asociada. En el caso de los bloqueantes de los canales de
calcio el efecto hipotensor no solo no ha resultado en beneficio clínico sino que se ha puesto de manifiesto que
producen un incremento de la mortalidad global y de
la incidencia de infarto (sobre todo el nifedipino); estos
efectos no se producirían con dihidropiridinas de acción prolongada como amlodipino ni con presentaciones tipo OROS de nifedipino. Aunque algunas guías de
tratamiento de la hipertensión incluyen los bloqueantes de los canales de calcio entre los fármacos del primer
escalón de tratamiento, otros autores discrepan y consideran que estos fármacos no deberían usarse. Mención aparte merecen el diltiazem y el verapamilo que
tienen un papel en el tratamiento de la angina y que por
lo tanto pueden ser útiles en pacientes que además son
hipertensos.
824
FARMACIA HOSPITALARIA
La elección del tratamiento antihipertensivo viene
muy condicionado por la presencia de patología asociada o por situaciones vitales como la vejez o la gestación. En la Tabla 3 se resumen la mayoría de las situaciones posibles, orientando hacia el tratamiento de
elección. Ha habido una tendencia a deslegitimar el papel de los diuréticos en el control de la hipertensión por
la incidencia de hipopotasemia, hiperuricemia, hiperglucémia e hipercolesterolémia; la realidad es que estos
efectos tienen una incidencia limitada cuando los diuréticos se utilizan a dosis bajas que son las que se recomiendan actualmente ya que son igual de efectivas. En
el paciente diabético los diuréticos no solo no están
contraindicados sino que su efecto beneficioso es mayor.
Si se presenta la hipopotasemia puede prevenirse adecuadamente usando suplementos de potasio o una
combinación con amilorida. La gota y la hipersensibilidad alérgica son las únicas contraindicaciones para el
uso de tiazidas. Ya se ha comentado la contraindicación
de los betabloqueantes en los pacientes asmáticos y la relación beneficio/riesgo en la IC; además, en pacientes
con arteriopatía periférica, deben evitarse los que tienen actividad agonista parcial (carteolol, oxprenolol,
pindolol) Y los que además son antagonistas alfa (carvedilol y labetalol).
En relación con los fármacos antihipertensivos un
concepto emergente es el del índice TP(31) (trough/peak)
o Emin/Emax, que corresponde a la relación entre el efecto máximo obenido después de la administración (Emax)
y el efecto mínimo obtenido justo antes de la administración de la siguiente dosis (Emin). Teóricamente un índice TP alto (>0,5) estaría asociado a oscilaciones menos
amplias de las cifras de presión arterial, lo que conllevaría una mayor efectividad con una incidencia menor de
efectos secundarios. Este concepto, ciertamente interesante, puede ser útil en investigación clínica para ayudar a establecer un intervalo de dosificación pero sus
implicaciones en la práctica clínica no han sido estudiadas adecuadamente. Por tanto, no es un parámetro significativo en el momento de la elección del tratamiento
antihipertensivo mas efectivo.
En el tratamiento de la hipertensión, sobre todo a nivel hospitalario, es importante enfocar correctamente
el tratamiento de las urgencias hipertensivas, de las
emergencias hipertensivas y de la hipertensión perioperatoria. Se considera que hay emergencia hipertensiva cuando el aumento brusco de la presión arterial se
acompaña de alteraciones de complicaciones cardiovasculares graves. Su tratamiento pasa por la utilización
de fármacos vasodilatadores administrados por vía intravenosa: la nitroglicerina (especialmente interesante si
hay cardiopatía isquémica), el nitroprusiato sódico (que
es el más potente) y el labetalol (indicado en cuadros
caracterizados por niveles elevados de catecolaminas); la
Tabla 3. Uso de antihipertensivos en función de las situaciones vitales y/o presencia
de patologías asociadas.
Patología o situación asociada
Recomendación
Edad avanzada
Diabetes
Insuficiencia cardiaca
Infarto de miocardio
Angina
Los diuréticos son de elección.
Los IECA son de elección. Evitar el uso de bloqueantes de canales de calcio.
IECA y diuréticos son de elección.
Betabloqueantes y IECA son de elección.
Betabloqueantes son de elección. Si están contraindicados usar
verapamil o diltiazem.
Evitar el uso de diuréticos tiazídicos.
No hay fármacos contraindicados.
Contraindicados los betabloqueantes.
Si la creatinina es superior a 2,5 mg/dl hay que tener precaución
con los IECA.
Betabloqueantes son de elección.
Todos los antihipertensivos reducen la masa ventricular.
La metildopa y la hidralazina son de elección.
Están contraindicados los IECA y los ARAII.
Gota
Dislipemia
Asma y EPOC
Insuficiencia renal
Hipertiroidismo
Hipertrofia ventricular izquierda
Embarazo
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
hidralazina se usa preferentemente en la eclampsia. El nicardipino en infusión continua es un tratamiento altamente recomendado en las emergencias hipertensivas y
en el control de los cuadros hipertensivos durante la cirugía. En las urgencias hipertensivas la elevación brusca de la presión arterial no se acompaña de alteraciones
orgánicas y normalmente se tratan con fármacos por
vía oral. Eventualmente puede usarse el captopril por
vía sublingual a dosis de 25 mg: la reducción de la presión es intensa, comienza a los tres o cinco minutos y dura varias horas, siendo los efectos adversos relativamente escasos. En cambio la administración de
nifedipino sublingual está actualmente en entredicho
porque produce demasiados accidentes por el brusco
descenso tensional.
4.2. Tratamiento de la angina y los SCA(7,26,28,29)
El tratamiento de la angina estable incluye el propio de la crisis evitando el dolor, la prevención de nuevas crisis, el de los factores contributivos como por
ejemplo la anemia, y el de otros factores de riesgo cardiovasculares. El objetivo final es disminuir el riesgo de
infarto de miocardio y la muerte cardiovascular. En el
manejo de las crisis anginosas el fármaco de elección es
el trinitrato de glicerol administrado por vía sublingual (en
grageas o aerosol).
Si las crisis de angina son frecuentes debe considerarse el tratamiento preventivo a largo plazo con uno o
varios de los siguientes grupos de medicamentos:
– Nitratos: trinitrato de glicerol en parches o mononitrato
de isosorbide (20-40 mg cada 8-12 h). Provocan tolerancia que puede evitarse si no se mantienen niveles estables durante las 24 h. La cefalea, la taquicardia y la hipotensión ortostática son los efectos secundarios más
frecuentes.
– Bloqueantes beta-adrenérgicos: tienen la misma eficacia que los nitratos y todos son igualmente efectivos.
– Bloqueantes de los canales de calcio: estan indicados en los pacientes que no toleran los bloqueantes beta-adrenérgicos. Se pueden usar el verapamilo (240-480 mg al día) o el diltiazem (180-360
mg diarios). La nifedipina no debe usarse porque
aumenta el riesgo de infarto.
Los pacientes con angina crónica también necesitan
tratamiento para prevenir la trombosis por lo que está es-
825
pecialmente indicado el ácido acetilsalicílico (AAS).
Para el manejo del paciente con un SCA se dispone
actualmente de un amplio arsenal terapéutico que incluye los fármacos útiles en el tratamiento de la angina
estable y otros mas específicamente dirigidos a combatir la trombosis. Este hecho, unido a la proliferación de
ensayos clínicos que apuntan beneficios clínicos significativos, crea confusión sobre cual es la mejor combinación de intervenciones terapéuticas que puede utilizarse. En la Tabla 4 se muestran los diferentes grupos de
fármacos aplicables en el tratamiento, diferenciando entre infarto de miocardio con elevación del segmento ST
(STMI) y el infarto sin onda Q (NSTMI).
El uso de AAS en combinación con HNF a dosis
anticoagulantes ha demostrado reducir la mortalidad
por STMI. No se ha documentado que la anticoagulación con HNF en pacientes tratados con fibrinolíticos
(alteplasa) aporte un beneficio adicional, aunque ésta es
la práctica recomendada al menos durante las primeras
48 h post-trombolisis. La anticoagulación con HBPM es
igual (dalteparina) o más (enoxaparina) efectiva que la anticoagulación con HNF en pacientes con NSTMI. El
resultado de recientes ensayos(32) indica que probablemente esta característica sea extensible al STMI.
El bloqueo beta-adrenérgico está indicado tan
pronto como sea posible en todos los pacientes con
SCA, incluyendo aquellos que presentan diabetes y disfunción ventricular izquierda y, para algunos autores incluso si hay EPOC (aunque para otros están contraindicados). Las contraindicaciones bien establecidas
incluyen la IC descompensada, el asma y el bloqueo AV.
La nitroglicerina por vía intravenosa está justificada
en pacientes con SCA que presenten síntomas persistentes de angina e hipertensión severa.
Respecto al papel los IECA en pacientes con SCA
cabe señalar que reducen la mortalidad después de un infarto de miocardio(33,34), especialmente en aquellos pacientes que presentan IC o disfunción ventricular. Por lo
tanto actualmente se recomienda iniciar tratamiento
con un IECA el primer día despues del infarto si el paciente esta en situación estable y continuar el tratamiento durante 6-8 semanas, manteniéndolo si hay disfunción ventricular o IC.
En los pacientes con SCA en general debe evitarse el uso de bloqueantes de los canales de calcio,
especialmente de dihidropiridinas. Solo el diltiazem
ha demostrado reducir la mortalidad y el reinfarto en
un grupo seleccionado de pacientes: aquellos que se
presentan con la función sistólica mantenida y sin
826
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 4. Tratamiento farmacológico diferenciado de los SCA.
AGENTE
TERAPÉUTICO
STMI
NSTMI
AAS
HNF
HBPM
Sí
Sí
Indicación no autorizada pero
pueden ser útiles como alternativa
Si
Evitar
Sí
Sí
Sí
Indicación no autorizada aunque
podrían ser útiles en algunos casos.
Sí
Sí
Sí
Betabloqueantes
Bloqueantes canales
de calcio
Inhibidores GP IIb/IIIa
Fibrinolíticos35
Hipolipemiantes
síntomas de IC.
4.3. Tratamiento de la IC(8,9,10)
La insuficiencia cardiaca tiene una prevalencia
elevada (10% en ancianos) y es causa importante de
morbimortalidad y de deterioro de la calidad de vida.
En general se clasifica en cuatro categorías de gravedad: clase I sin síntomas, clase II con síntomas leves
durante el ejercico físico habitual, clase III con síntomas claros con poco ejercicio y clase IV con síntomas en reposo. El objetivo del tratamiento farmacológico es aliviar los síntomas y frenar la progresión de
la enfermedad.
Los diuréticos, aumentando la excreción de agua y
sal, permiten aliviar la congestión y la retención de líquidos. Los más utilizados son los diuréticos de asa (furosemida 40-120 mg diarios) y sus efectos secundarios
mas frecuentes son la hiponatrémia, la hipopotasémia,
la disminución de la tolerancia a la glucosa y la elevación de la urea y la creatinina séricas. El riesgo de hipotensión durante los primeros días aumenta con el uso
concomitante de IECA.
Como se ha comentado el mantenimiento de una
respuesta neurohumoral a la insuficiéncia del corazón para mantener un gasto cardiaco adecuado es uno de los
motivos del deterioro paulatino del músculo y de la
progresión de la enfermedad. Por lo tanto el bloqueo
del sistema renina-angiotensina con IECA y de la actividad nerviosa simpática con betabloqueantes constituyen estratégias útiles. Dado que el hiperaldosteronismo es común en fases avanzadas de la enfermedad la
Probablemente útiles
Diltiazem (en algunos casos)
No
Sí
utilización de antagonistas de la aldosterona como la
espironolactona también es interesante.
Los IECA mejoran los síntomas y disminuyen la
mortalidad en 13-33% en pacientes con disfunción
ventricular y en todos los grados evolutivos de la IC. El
mejor estudiado en esta indicación es el enalapril (2,5 a
20 mg al día). Los antagonistas de la angiotensina (losartan 50 mg al día) pueden ser una alternativa en caso
de intoleráncia a los IECA. La introducción de un tratamiento vasodilatador como la combinación de hidralazina con dinitrato de isosorbida está indicada en caso
de intolerancia a los IECA aunque reduce la mortalidad en menor medida.
El uso de agentes cardiotónicos que aumentan la
fuerza de la contracción cardiaca, un tratamiento clásico de la IC, queda reservado para pacientes con fibrilación auricular crónica o aquellos que permanecen sintomáticos a pesar del uso de diuréticos e
IECA. La digoxina no reduce la mortalidad en estos
pacientes pero mejora los síntomas y reduce la necesidad de ingreso hospitalario. La dosis habitual es de
0,25 mg al día por vía oral pero en ancianos conviene
reducirla porque la capacidad excretora renal esta disminuida (los descansos de fin de semana no son adecuados). Se trata de un fármaco de estrecho margen terapéutico con el que puede ser interesante la
monitorización de los niveles plasmáticos en casos
seleccionados. La digitalización rápida se puede hacer administrando dosis de carga. La administración
concomitante de diuréticos favorece la hipopotasemia y aumenta el riesgo de intoxicación digitálica. La
dobutamina por vía intravenosa se utiliza cuando es ne-
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
cesaria una respuesta rápida o, de forma pautada, en
pacientes en situación muy deteriorada; en este caso el
probable empeoramiento del pronóstico se vería
compensado por una mejora de la calidad de vida.
Los bloqueantes beta-adrenérgicos carvedilol,
metoprolol y bisoprolol reducen la mortalidad en un
25-45% y también mejoran los síntomas, en pacientes
con grados funcionales II o III que ya reciben diuréticos,
digoxina e IECA. El uso de betabloqueantes en la IC
requiere una especial precaución, especialmente en la
fase inicial, y sería conveniente el control del tratamiento por parte de un especialista(33).
Datos recientes indican que la espironolactona (25
mg al día) reduce la mortalidad (hasta en 27%) en pacientes en fases III y IV que ya toman IECA, diuréticos y digoxina. Es bien tolerada pero debe vigilarse la hiponatremia y la hipopotasemia (hay que evitar usarla
junto con suplementos de potasio).
El manejo del tratamiento farmacológico de pacientes con IC puede complicarse de forma notable ya
que además debe contemplarse la medicación antiagregante plaquetar y/o hipolipemiante y la necesaria
para atender otras patologías (antidepresivos, AINE,
omeprazol, etc.). Por tanto, el riesgo de interacciones y
problemas de cumplimento es elevado.
4.4. Prevención de la ETE
Los diferentes métodos para prevenir la ETE tienen como objetivo prevenir tanto la aparición de la
TVP como de sus complicaciones, tanto la EP (responsable de una mortalidad global del 1,2%) como
del síndrome postflebítico. Comentaremos el uso de
métodos físicos y de métodos farmacológicos: antiagregantes plaquetarios, de anticoagulantes orales
(ACO) y heparinas.
4.4.1. Prevención mediante métodos
farmacológicos
La eficacia de los antiagregantes plaquetarios es
menor que otros métodos de tromboprofilaxis. El Antiplatelets Trialist Collaboration(37) revisó 50 trabajos con
más de 8.000 pacientes y demostró que se reduce el
riesgo de trombosis venosa en un 37%, pero esta disminución no es lo suficientemente intensa como para ser
clínicamente relevante, ya que el beneficio obtenido
con la utilización de aspirina, y derivados, como profilaxis
de la ETE es dos veces inferior al obtenido con HNF o
827
HBPM. No se dispone en la actualidad de resultados
que nos aporten una evidencia científica para la utilización de antiplaquetarios como pauta profiláctica de la
trombosis venosa después del alta hospitalaria(5). Las
complicaciones hemorrágicas, especialmente hemorragias digestivas altas, han sido determinantes en la disminución de la utilización de aspirina, triflusal y dipiridamol.
Los anticoagulantes orales (ACO) se han utilizado en
la profilaxis de la ETE. Mientras que en EE.UU. se ha
utilizado principalmente la warfarina, los países europeos han realizado esta profilaxis con acenocumarol.
Ambos fármacos bloquean la síntesis de los factores II,
VII, IX y X al inhibir la transformación hepática de la vitamina K. Tradicionalmente, la profilaxis con warfarina
se iniciaba con una dosis de 5-10 mg la anoche anterior
a la intervención quirúrgica. Las dosis posteriores se regulaban en función del tiempo de protrombina (TP)
(mantener entre 1,3 y 1,5 veces el valor control del paciente de antes de iniciar el tratamiento anticoagulante).
Como el TP difiere entre los diversos centros, se ha
aceptado un índice normalizado internacional (INR).
EL INR se define como la ratio de protrombina
que se obtendría si se utilizara la tromboplastina de referencia en vez del reactivo local de un laboratorio.
Cuando son utilizados con un valor de INR entre 1,5 y
2,5 son eficaces para prevenir la trombosis venosa y el
riesgo de sangrado es bajo. El riesgo hemorrágico es
superior al de la HNF cuando la INR es mayor de 2,7.
El riesgo de presentar una hemorragia severa durante la anticoagulación oral oscila entre 1,3 y 4,2 por
100 pacientes/año de exposición. Los factores asociados
a un mayor riesgo de sangrado en pacientes con ACO
son: intensidad de la coagulación (INR > 4), las características del paciente (se incrementa con la edad), el uso
de fármacos que modifiquen la coagulación (aspirina) y
la duración del tratamiento(38).
Las ventajas de utilizar los ACO son su bajo coste y
la utilización de la vía oral y entre sus inconvenientes
destacan la necesidad de monitorizar el tratamiento con
pruebas de laboratorio, su elevado número de interacciones, inicio de acción retardado, dificultad para anular
su efecto en caso de necesidad de cirugía urgente, el
riesgo inherente de sangrado y el estar contraindicados
en ciertas situaciones clínicas (cirugía reciente, dispepsia
ulcerosa, tumor cerebral con riesgo de sangrado, ACV
reciente…).
Las heparinas constituyen el método de referencia
en la profilaxis de la ETE. Se han empleado HNF a do-
828
FARMACIA HOSPITALARIA
sis fijas (5.000 UI por vía subcutánea cada 8-12 horas),
aunque estas se han mostrado ineficaces en la prevención
de la TVP en cirugía de cadera(39). La profilaxis se mantiene durante 5-15 días y se obtiene una frecuencia promedio de TVP del 25%. Si se emplean dosis ajustadas de
HNF, para obtener un tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa) de 1 a 5 segundos por encima del límite superior de la normalidad, se reduce la frecuencia anterior hasta el 13%. La dosis de HNF para mantener el
TPPa en el intervalo descrito tiene que ser cada vez mayor a lo largo de la primera semana del postoperatorio,
lo que podría incrementar el riesgo de hemorragias(39).
Entre los inconvenientes de su utilización hay que destacar: absorción irregular, vida media corta y el riesgo
de aparición de efectos adversos (trombocitopenia, hemorragias y menos frecuentemente, osteoporosis, hipertransaminasemia, reacciones de hipersensibilidad…).
La HBPM se han mostrado más eficaces en la prevención de la TVP que la administración de HNF, con
un menor riesgo de sangrado e incluso una reducción de
la mortalidad asociada a ETE(40,41,42,43). Algunos autores
han establecido que no existen diferencias clínicamente destacables en la utilización de las diferentes HBPM
en las indicaciones aprobadas para cada una de ellas(44,45).
Sus principales ventajas son las siguientes: tienen
una biodisponiblidad del 90% (no precisa controles de
laboratorio para su monitorización), una semivida prolongada (única administración diaria), menor incidencia de complicaciones, mejor coste-beneficio, menor
riesgo hemorrágico y escasa variación interindividual
(utilización de dosis estándar, aunque en los muy obesos
es recomendable ajustar la dosis a administrar al peso
del paciente)(42).
Entre sus posibles limitaciones hay que destacar su
precio más elevado respecto a los ACO o la HNF y su
administración parenteral que podría dificultar su administración tras el alta hospitalaria.
Con la utilización de las HBPM, la incidencia de
TVP ha disminuido en cirugía general (del 27% al 9%),
en cirugía de cadera o rodilla (desde el 50-60% al 1020%). La administración de HBPM reduce el riesgo de
TVP en un 70%, así como el número de EP sintomáticas (del 4,1% al 1,7%).
Las diferentes HBPM comercializadas en nuestro
país, hasta la fecha actual, así como sus principales características y dosificaciones se presentan en la Tabla 5.
A la hora de evaluar cuál de estas HBPM tiene mayor
efecto antitrombótico cuando se comparan con HNF,
con encontramos con diversos problemas: la diversas
HBPM muestran una elevada heterogeneidad química
y biológica para compararlas entre sí;en los diferentes
estudios se han utilizado múltiples dosis de HBPM y
de HNF; la comparación de una HBPM frente a la
HNF es complicada ya que en la génesis del trombo intervienen múltiples factores adicionales.
En EE.UU. se considera más adecuada la administración de 30 mg de enoxaparina cada 12 horas que la
pauta habitual empleada en Europa de 40 mg cada 24
horas, pues asumen que una dosis única podría asociarse con un pico elevado de niveles de anti-Xa que
implicaría un mayor riesgo hemorrágico(39). Puesto que
inhibir el crecimiento de un trombo ya formado requiere mayor cantidad de fármaco antitrombótico que
para impedir su formación, las pautas de inicio postoperatorio utilizan mayor cantidad de HBPM y se suelen administrar cada 12 horas.
Queda por resolver cuándo es el momento ideal
para iniciar el tratamiento profiláctico: 12 horas antes
de la cirugía, en el perioperatorio o en el postoperatorio
inmediato. En EE.UU. se recomienda la administración de HBPM unas horas después de la intervención
quirúrgica (IQ), mientras que en Europa se realiza unas
horas antes de la IQ. En un metaanálisis(46), se observa
que cuando la HMPM se administra preoperatoriamente se obtiene menores tasas de TVP (10% vs
15,3%) y menores tasas de hemorragias (0,9% vs
3,5%).
Para disminuir el riesgo de aparición de hematomas
espinales asociados con la anestesia epidural en pacientes que han recibido profilaxis con HBPM, se recomienda: administrar la HBPM preoperatoria al menos
doce horas antes de la anestesia, y retrasar la siguiente dosis de HBPM o retiradas de catéteres (epidurales o espinales) al menos otras 12 horas después de finalizar la
intervención quirúrgica(46).
Al analizar los costes asociados a la profilaxis tromboembólica, se observa que, a pesar de los mayores
costes de las HBPM, su aplicación genera mayores beneficios tanto en cuanto a reducción del número de estancias hospitalarias como al incremento en los años de
vida ganados. La administración de HBPM, como profilaxis, es más coste-efectiva que la administración de
HNF, siempre que el coste de la HBPM no sea superior
en 3,7 veces al coste de la HNF(47). También es más coste-efectiva, la administración ambulatoria de HBPM
como tratamiento de la TVP(48). Al analizar los costes
de diversas HBPM en la profilaxis de la ETE en pa-
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
829
Tabla 5. Características y posología en profilaxis de las HBPM25
P. activo
Masa
molecular
(daltons)
Cociente
anti-Xa/
anti-IIa
Posología
Riesgo normal
Alto riesgo
Bemiparina
3.600
8,0:1
2.500/24 h
3.500/24 h
Dalteparina
5.000
2,0:1
2.500/24 h
5.000/24 h
Enoxaparina
4.500
3,9:1
2.000/24 h
4.000/24 h
Tinzaparina
4.500
2,0:1
3.500/24 h
4.500/24 h
Nadroparina
4.300
3,6:1
2.000/24 h
<70 kg: 2850/24 h
(3 días) y seguir 3.800/24 h
>70 kg: 3800/24 h
(3 días) y seguir 5700/24 h
cientes intervenidos de artroplastia de cadera, se ha observado que el principal factor responsable de las diferencias observadas (entre 13.000 y 33.000 pesetas por paciente) se debe principalmente al coste de adquisición de
las diversas HBPM(50).
4.4.2. Prevención con medios físicos
La acción antitrombótica de los métodos físicos o
mecánicos se realiza eliminando las estasis venosas. Las
causas más habituales de la estasis venosa en el postoperatorio son el reposo (fallo de la bomba periférica venosa), la insuficiencia valvular (altera el flujo de retorno) y la compresión intrínseca (producida por edemas,
hematomas, vendajes…). Los principales métodos físicos para la prevención de la ETE son los siguientes(51):
Drenaje postural ortostático: la simple elevación de
las extremidades inferiores (muy sencillo de realizar,
con eficacia clínicamente evidente, aunque no se hay
demostrado nunca en ensayos cínicos controlados) se olvida en numerosas ocasiones. También se recomienda
la deambulación precoz, teniendo especial cuidado en
evitar que el paciente permanezca sentado durante un
tiempo prolongado (existe cierta tendencia en los hospitales a hacer levantar tempranamente al paciente de
la cama y luego dejarlo durante largos periodos de tiempo sentado en una silla). Actualmente, con el desarrollo
que esta tomando la cirugía mayor ambulatoria, hemos
de tener en cuenta que el paciente puede llegar a pasar
gran parte del día sentado en una silla (especialmente
peligroso en ancianos)
Vendas elásticas de compresión decreciente: incrementan la velocidad del flujo del retorno venoso. Solo las
medias de compresión decreciente tienen una eficacia real (son ineficaces si la compresión es uniforme). El gradiente de presión que permite disminuir la estasis venosa tiene que estar entre 18 y 20 mm en el tobillo y
8-10 mm en el muslo. Mayores diferencias de presión son
difícilmente tolerables y están contraindicadas en extremidades isquémicas y en las insuficiencias de origen
central. Se utilizaron en primer lugar en cirugía general
al reducir en un 68% el riesgo de TVP, pero no fue capaz de demostrar mejoría en trombosis proximal o
EP(52) y posteriormente se ha generalizado su uso a la
cirugía ortopédica. Hay que tener en cuenta que aisladamente no son suficientes para ofrecer una adecuada
profilaxis, pero son un magnífico complemento a otros
métodos, tanto mecánicos como farmacológicos.
Electroterapia de estimulación muscular: la contracción muscular provocada por estimulación eléctrica
no ha demostrado gran utilidad ya que antiguamente
su aplicación se limitaba a la duración de la anestesia.
Los nuevos electroestimuladores con corrientes moduladas abren nuevas esperanzas, pero no hay estudios
realizados con esta tecnología.
Kinesiterapia: la movilización pasiva (asistida por
electromotores tipo kinetec) no ha demostrado ser lo
suficientemente eficaz para ser utilizada como único
método, pero sí combinada con otros métodos.
Compresión neumática intermitente: se pueden
830
FARMACIA HOSPITALARIA
emplear bombas de vacío o polainas hinchables de acción intermitente y secuencial. Es uno de los métodos
más estudiados, de los más seguros, de los mejor tolerados por el enfermo y por el personal de enfermería
(pequeños, fáciles de utilizar, coste aceptable y pueden ser
utilizados estériles en el quirófano). Esta especialmente
indicado en aquellos pacientes con riesgo de sangrado.
Sin embargo, esta contraindicado cuando la trombosis
ya está instaurada o existe una sospecha clínica. Debe
utilizarse con precaución en pacientes con edema por fallo cardiaco derecho, en celulitis séptica o sospecha de infección quirúrgica. Si bien es clara su eficacia en la reducción de la TVP distal, en el caso de la TVP
proximal los estudios no presentan unos resultados homogéneos.
Bomba venosa plantar: es en una almohadilla neumática situada en unas polainas que se inflan cada 20
segundos durante 2 segundos y que comprime el plexo
venoso plantar, por lo que favorece el retorno venoso.
Muy recomendable su utilización cuando la anticoagulación presenta riesgos elevados de sangrado (cirugía
de columna). Tampoco puede utilizarse en pacientes
con insuficiencia venosa congestiva y está contraindicada en la TVP confirmada (por el riesgo de desarrollar
una EP) y en pacientes con infección activa.
4.4.3. Prevención de la ETE asociada
a diversas situaciones clínicas
Prótesis de cadera: a pesar de la introducción de
métodos efectivos de prevención en la artroplastia de
cadera no se han conseguido tasas de TVP inferiores al
15%, posiblemente porque los principales agentes empleados en profilaxis se han centrado más en disminuir
la hipercoagulablidad de la sangre que en controlar las estasis venosa. La mayoría de estos pacientes son de edad
avanzada con patologías asociadas y al reducir la estancia postoperatoria a una semana de media, ya no se realiza con el mismo énfasis la rehabilitación y la movilización precoz como cuando las estancias hospitalarias
eran más prolongadas. La prevención intrahospitalaria
ha desplazado el momento de aparición de las complicaciones tromboembólicas desde la primera semana
hasta mediados de la tercera semana después de la intervención. Por ello, al encontrar algunos autores una
incidencia elevada de TVP (generalmente asintomática) después de intervenciones de prótesis de cadera, se
ha recomendado prolongar la profilaxis con HBPM en
períodos de tiempo que oscilan entre 21 y 35 días des-
pués del alta, observándose importantes reducciones
de las tasas de TVP (tanto en las proximales como en las
totales)(53,54). Esta prolongación de la duración de la profilaxis ha sido cuestionada(55). Otros han confirmado
que, se puede prescindir de la profilaxis en estos pacientes a partir del décimo día, siempre que no presenten otros factores de riesgo asociados(56).
Prótesis de rodilla: un panel de consenso de la
American Academy of Orthopaedic Surgeons(57) realizó las siguientes recomendaciones: todos los pacientes
recibirán profilaxis, la duración de ésta no será inferior a
6 semanas, factores como movilización precoz, vendas
elásticas o sistemas de movilidad pasiva no son eficaces. La compresión neumática intermitente y la bomba venosa plantar pueden ser muy útiles si se combinan
con una HBPM (que son el método profiláctico de
elección). Se aconseja una duración de la profilaxis entre 9-14 días (siempre que no estén presentes otros factores de riesgo).
Fractura de cadera: suelen presentarse en población
anciana con factores de riesgo asociados, la profilaxis
no puede hacerse preoperatoriamente (la cascada de la
coagulación ya se ha desencadenado y la posible lesión
vascular ya se ha producido), hay que evaluar los posibles
riesgos hemorrágicos y los pacientes suelen ingresar en
el hospital con algún episodio previo de TVP. No es
eficaz la utilización de dosis ajustadas de HNF y las diferencias obtenidas entre la utilización de HNF y
HBPM no son de gran relevancia clínica(39).
Pacientes politraumatizados: las fracturas que
presentan mayor riesgo de generar trombos y embolias son las de pelvis y las de fémur. Se desconoce el
impacto en la incidencia de TVP de factores como la
caterización femoral en unidades de cuidados intensivos o las amputaciones de miembros. En los pacientes que presentan traumatismos craneoencefálicos graves, no esta indicada la administración de
fármacos antitrombóticos por el elevado riesgo de
hemorragias. Los vendajes elásticos o la compresión
neumática intermitente no pueden utilizarse en pacientes con fracturas de huesos largos, inmovilizados
con yesos o vendajes o sometidos a tracciones de sus
extremidades. Algunos estudios recomiendan que en
los traumatismos no quirúrgicos de extremidades inferiores se administre profilaxis con HBPM durante 15
días, mientras que los casos de fracturas que obligan a
descarga (tibia, maleólos y calcáneo) se recomienda
prolongarla hasta los 30 días(39).
Lesión medular aguda: el riesgo de ETE es elevado
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
(40%), especialmente en los casos de parálisis completa(19), aunque parece disminuir a partir del tercer mes.
Con la utilización de las HBPM, el riesgo de ETE ha
descendido hasta cerca del 8%. Esta alta incidencia es debida a la estasis venosa secundaria a la propia lesión, por
la inmovilización y un cierto estado de hipercoagulabilidad. La utilización de la bomba venosa plantar ha demostrado ser muy útil en estos pacientes, mientras que
los resultados han sido prácticamente nulos con la
compresión neumática intermitente.
Cirugía de columna: estos pacientes presentan una
serie de factores de riesgo que incrementan la probabilidad de sufrir una TVP: son intervenciones largas, hay
una inmovilización prolongada en el postoperatorio, se
manipulan los grandes vasos y la posición del paciente
durante la intervención puede favorecer la aparición de
TVP. Las complicaciones hemorrágicas condicionan la
profilaxis con anticoagulantes especialmente por el peligro del hematoma epidural. Recomendado utilizar
compresión mecánica intermitente y bomba venosa
plantar.
Artroscopia de rodilla: es una intervención menor cada vez más frecuente en la práctica clínica, que en principio, no se relaciona con una elevada incidencia de
TVP. La artroscopia terapéutica, cada vez más frecuente, es posible que se acompañe de mayor incidencia de
TVP que la diagnóstica, en parte debido al mayor tiempo de torniquete a que son sometidos los pacientes. La
incidencia de TVP en pacientes sometidos a artroscopia
de rodilla ha presentado valores dispares entre 2,9% y
16,8%(58,59). Algunos de los estudios anteriores han detectado TVP y EP asintomáticos en una intervención
que siempre ha sido clasificada como cirugía menor.
Este dato no debe ser olvidado en unos hospitales en los
que cada vez es mayor el porcentaje de cirugía mayor
ambulatoria que realizan. La disparidad de resultados
observados puede estar ocasionados con las diferentes
técnicas utilizadas para detectar la presencia de TVP (las
manifestaciones clínicas y la ecografía por compresión
en ausencia de síndrome clínico evidente son poco sensibles. Tan solo un estudio de los anteriormente citados(60) ha evaluado en un estudio randomizado y con
grupo control, la eficacia de la administración de
HBPM durante 7-10 días obteniendo una reducción
del riesgo relativo del 80%.
Pacientes neuroquirúrgicos: el riesgo de ETE oscila en torno al 25%, pero la profilaxis con anticoagulantes siempre ha sido un tema polémico por el posible incremento del riesgo de sangrado intracraneal. Sin
831
embargo, la utilización de HBPM administradas postoperatoriamente y asociada con medias de compresión gradual ha disminuido la incidencia de TVP, sin incrementar el riesgo de sangrado(61).
Accidente vascular cerebral isquémico: la frecuencia de ETE es elevada, especialmente en los casos de parálisis total, donde el riesgo supera el 60%,
siendo, al menos, un cuarto de ellas proximales. Actualmente, hay evidencia científica para recomendar el
empleo de HNF o HBPM, al menos durante los primeros 14 días(19).
Pacientes oncológicos: los únicos datos disponibles se refieren a pacientes con neoplasia de mama
y tratamiento quimioterápico que presentan un pequeño riesgo de desarrollar un fenómeno tromboembólico (< 5%). En los pacientes con catéteres de
larga duración, la administración de warfarina (1
mg/día) sin controles de coagulación, disminuye la
frecuencia de trombosis con la consiguiente reducción de sepsis y embolia(62).
Pacientes médicos: en los pacientes con patologías
médicas hay menos estudios siendo la tasa de ETE del
20% en pacientes médicos y del 29% en pacientes de
UCI. En pacientes ingresados en UCI, se ha observado
que la administración de nadroparina disminuyó la incidencia de TVP frente a placebo(63). En un estudio sobre 1.102 pacientes con patologías médicas(64), la administración de enoxaparina 40 mg redujo la incidencia de
TVP comparada con placebo o enoxaparina 20 mg.
Los resultados del estudio anterior han sido cuestionados porque: a) se excluyó un elevado porcentaje de pacientes del análisis final (más del 20%) y b) no se observaron diferencias significativas en variables clínicas
(mortalidad) entre los pacientes tratados con enoxaparina y los tratados con placebo(65). Posteriormente, en
un metanálisis sobre la utilización de HBPM en pacientes médicos(66), se ha observado que, la administración de HBPM frente placebo (15.095 pacientes), se ha
asociado con un descenso del riesgo de TVP del 56% y
del 58% en el caso de la EP (no se presentaron diferencias en mortalidad o hemorragias). En el mismo estudio(66), al comparar las HBPM frente a la HNF (4.669
pacientes), no se han observado diferencias respecto a
la TVP, al EP o la mortalidad y tan sólo una reducción
levemente significativa (p = 0,049) en la reducción del
riesgo de hemorragia grave.
Ginecología y obstetricia: las tasas de ETE oscilan
entre un 2 y un 10%. Se recomienda la profilaxis con
medias de compresión gradual, añadiendo HNF o
832
FARMACIA HOSPITALARIA
HBPM si existen otros factores de riesgo asociados. En
el puerperio se suele administrar una HBPM desde las
vísperas del parto hasta la deambulación total.
Urología: las cifras de ETE oscilan entre un 66%
para cirugía mayor y un 10% para las resecciones uretrales. La reconocida tendencia al sangrado en cirugía
prostática no es una contraindicación para utilizar HNF
o HBPM cuando el riesgo individual de paciente lo
aconseje.
4.5. Tratamiento de la ETE
El principal objetivo del tratamiento de la ETE es
prevenir la aparición de una embolia pulmonar (EP)
mortal y entre sus objetivos secundarios, destacan la
reducción de la morbilidad de la TVP (aguda o recidivante) y disminuir el riesgo de un síndrome postflebítico tardío (SPF)(5). La EP es el motivo más frecuente de fallecimiento intrahospitalario evitable(19)
y cada caso de EP no mortal supone un coste superior a los 7.000 $ (valores de 1995)(67).
Hay que tener en cuenta, que mayoritariamente las
muertes por EP se producen en la primera hora desde
la aparición de los síntomas y la mayoría de las EP clínicamente significativas provienen de las TVP profundas de las extremidades inferiores (muchas veces asintomáticas). En los pacientes médicos y en los de cirugía
general, la TVP empieza casi siempre en las venas de la
pantorrilla, mientras que en los pacientes de traumatología, el inicio suele ser mayoritariamente distal y asintomático. Más del 80% de las TVP distales desaparecen de forma espontánea, mientras que hay un 20%
que progresan a la localización proximal y estos son
que pueden desencadenar una EP.
La prevalencia del síndrome postflebítico en la población general oscila entre 0,5-10% y supone un importante problema socioeconómico, con un coste
aproximado por enfermo de 1,5 millones de pesetas(68).
Entre las medidas higiénicas que se recomiendan para su
tratamiento hay que destacar: evitar la obesidad, intentar no permanecer parado en bipedestación, elevar las
piernas al sentarse o dormir, no utilizar prendas ajustadas y realizar ejercicios de fisioterapia activa y pasiva. Es
recomendable emplear una contención elástica de los
miembros inferiores (vendajes de compresión o con la
utilización de medias de compresión gradual) que deberán utilizarse al menos durante cinco años después
de la trombosis. En el tratamiento farmacológico se
suelen emplear fármacos venoactivos (generalmente
clasificados como de valor terapéutico dudoso).
Los ACO se inician de forma concomitante durante los últimos 2-3 días del tratamiento con HBPM, ya
que se requieren un par de días para que se eliminen totalmente los factores de la coagulación (dependientes
de la vitamina K) circulantes. En el caso de profilaxis
secundaria, cuanto mayor sea la duración del tratamiento anticoagulante, menor será su recurrencia sin
incrementar, las complicaciones hemorrágicas de forma significativa (recomendable 6 meses con un INR de
2-3)(69). Necesitarán un tratamiento con ACO más prolongado los pacientes con factores de riesgo persistente (déficit de antitrombina III) o aquellos que han sufrido un segundo episodio de tromboembolismo
donde se recomienda la profilaxis a largo plazo(70). Se
puede obtener un índice predictivo de sagrado por
ACO, según el riesgo potencial de hemorragia, en función de la presencia de diversos factores de riesgo(71).
El tratamiento de la TVP proximal se inicia, tradicionalmente, con la administración de HNF a dosis
plenas hasta prolongar el TPPa dos veces el valor control (se previene la extensión de los coágulos y la recidíva de la EP), aunque se corre el riesgo de que se presenten hemorragias masivas. En los pacientes con
elevado riesgo hemorrágico, es recomendable la administración de la HNF en infusión continua, ya que en
caso de hemorragia permite suspender inmediatamente la medicación, normalizándose la situación rápidamente. Si se emplea la HNF como tratamiento de la
TVP, la administración subcutánea es más coste-efectiva que su administración en perfusión IV(72).
Actualmente las HBPM han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la TVP proximal y de la EP(40,73)
y su aplicación ha permitido una reducción de los días de
estancia hospitalaria y de los costes asociados(74).
La dosis empleadas de las diferentes HBPM comercializadas en España en el tratamiento de la ETE
son las siguientes(25): dalteparina: 100 UI/kg/12 h o 200
UI/kg/24 h, nadroparina: 85 UI/kg/12 h, enoxaparina:
1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h, tinzaparina: 175
UI/kg/24 h. La bemiparina no está aprobada como
tratamiento de la TVP.
Las HBPM son preferibles al tratamiento con
ACO en las siguientes situaciones: enfermos de edad
avanzada, pacientes con alteraciones de las facultades
mentales, enfermos neoplásicos con citostáticos que interfieren con el número de plaquetas, alteraciones de
las pruebas de coagulación, interacciones del acenocumarol con otros fármacos, dificultad para realizar con-
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
troles hematológicos y cuando los ACO están contraindicados (mujeres embarazadas o riesgo incrementado de sangrado). Las HBPM permiten el tratamiento
ambulatorio de la EP, obteniendo unas tasas de eficacia
similar a los pacientes que reciben HNF(75).
El empleo de filtros de vena cava inferior está indicado cuando fracasa el tratamiento anticoagulante
(la recidiva de la EP a pesar del tratamiento anticoagulante correcto se produce en un 1-5% de los pacientes) y cuando existe una contraindicación al tratamiento anticoagulante (paciente con hemorragia
cerebral y EP).
El síndrome postflebítico (SPF) tardío puede aparecer hasta 8 años después de un evento de TVP (aunque la mayoría se presentan durante el primer año), por
lo que se recomienda una vigilancia sistemática y el tratamiento selectivo de las trombosis venosas que vayan
apareciendo. Los calcetines y medias de compresión
gradual son ineficaces en la prevención del SPF(76).
4.6. Tratamiento de las arritmias
cardiacas(30,77,78,79)
Aunque muchas de las taquicardias son benignas,
pueden presentarse sobre corazones enfermos (estenosis valvulares, enfermedad coronaria, miocardiopatías, etc), causando grave deterioro hemodinámico, por
lo que se considerarán como malignas y tratarlas con la
máxima urgencia. En el caso de la fibrilación auricular,
el tratamiento de elección es la cardioversión eléctrica
sincronizada (CES). Las bradicardias pueden ser sintomáticas (síncope, disnea de esfuerzo, astenia o insuficiencia cardiaca) y asintomáticas. Las primeras deben
tratarse siempre, y las segundas, en función de la probabilidad de progresar y producir síntomas graves en el
futuro. Todo trastorno del ritmo que aparece dentro de
un cuadro patológico requiere el tratamiento de la enfermedad causal.
Cuando la recurrencia de arritmia resultara letal y
los fármacos no sean por completo eficaces, como en pacientes reanimados tras un episodio de fibrilación ventricular, los desfibriladores implantados constituyen la opción más adecuada. En caso de presentarse una
alteración importante del ritmo cardiaco, los pasos a seguir son los siguientes:
a) Oxigenoterapia con mascarilla.
b) Colocación de una vía venosa periférica y administración de suero glucosado 5%.
833
c) Toma repetida del pulso y de la tensión arterial.
d) Monitorización, realización ECG y valoración de la saturación parcial de oxígeno.
Como norma general, si la arritmia está bien tolerada,
la abstención terapéutica es la regla. Si la alteración del ritmo se tolera mal clínica y hemodinámicamente, el tratamiento debe ser sintomático pero sobre todo etiológico.
Al utilizar los diferentes antiarrítmicos, con el objetivo de disminuir la aparición de efectos adversos hay
que seguir las siguientes recomendaciones:
a) Ser conscientes que los antiarrítmicos pueden producir arritmias.
b) Vigilancia de las concentraciones plasmáticas para
aquellos que tengan un método estandarizado.
c) Conocer las contraindicaciones de cada paciente a recibir un tratamiento particular (la amiodarona es inadecuada en pacientes con enfermedad pulmonar
avanzada, ya que en caso de presentarse una neumopatía intersticial, efecto adverso letal que puede producirse con el tratamiento con amiodarona, sería difícil de detectar su aparición).
4.6.1. Fármacos a utilizar en taquicardias s
supraventriculares
Adenosina: se presenta en viales con 6 mg. Tras
una dosis inicial (3 mg) en bolo, si persiste la arritmia,
se puede administrar una dosis adicional de 6 mg a los
dos minutos y repetir con una dosis mayor (12 mg) a
los dos minutos si el cuador no cede. En taquicardias
supraventriculares paroxísticas es de elección.
Administrar con precaución en pacientes asmáticos y se requieren mayores dosis de adenosina en grandes consumidores de café o té, ya que las metil-xantinas bloquean los receptores adenosínicos. Es
recomendable administrarlo rápidamente con un catéter intravenoso central grande ya que, si se administra lentamente, se elimina antes de llegar al corazón.
Amiodarona: inicialmente hay que administrar una
dosis de 300 mg en bolo (5-10 min.), seguida de 300
mg diluidos en 100 ml de G 5% durante 45 min. A
continuación se instaura una perfusión continua a razón de 500 mg/24 h, en 500 ml de G 5%.
La presentación oral es útil en taquicardias o fibrilaciones ventriculares recurrentes (resistentes a otros
834
FARMACIA HOSPITALARIA
tratamientos) y en la conservación del ritmo sinusal en
sujetos con fibrilación auricular. La presentación intravenosa se utiliza para atajar rápidamente las arritmias
ventriculares y supraventriculares. Hay que evitar la utilización de amiodarona en casos de bradicardia sinusal,
bloqueo sinoauricular y combinada con otros antiarrítmicos. Amiodarona es un análogo estructural de la hormona tiroidea que se elimina con lentitud extrema por
lo que tarda varias semanas en alcanzar niveles en estado estacionario. Los efectos adversos a largo plazo se
han relacionado tanto con la cantidad de dosis diaria
administrada así como con la dosis acumulada. El efecto adverso más grave es la aparición de fibrosis pulmonar, aunque a las dosis empleadas en fibrilación auricular (< 200 mg/día) es muy infrecuente. Otros efectos
durante el tratamiento a largo plazo son: microdepósitos corneales, alteraciones hepáticas, hipo o hipertiroidismo, alteraciones neuromusculares y fotosensibillidad. La biodisponibilidad de la amiodarona por vía oral
es de solo un 30% (importante en el cálculo de regímenes equivalentes cuando se pasa de tratamiento por vía
intravenosa a la vía oral). Es un potente inhibidor del
metabolismo hepático o de la eliminación renal de muchos compuestos.
Digoxina: la dosis de choque es de 0,25-0,5 mg
por vía IV lenta, seguida de 0,125 mg/6 h hasta completar la dosis máxima de 1 mg en las primeras 24 horas.
La dosis de mantenimiento es de 0,125 mg/12 h (o
0,25 mg/24 h).
Su uso esta indicado en fibrilación auricular y fluter. Hay que evitar la utilización de digitálicos en caso
de sospecha de hipokaliemia, hipercalcemia, tratamiento digitálico en curso o síndrome de pre-excitación.
Los factores predisponentes a una intoxicación digitálica (ID) son: edad avanzada, insuficiencia renal, hipoxia, alteraciones electrolíticas (hipokaliemia, hipomagnesemia y alcalosis), amiloidosis cardiaca y, sobre
todo, interacciones farmacológicas (quinidina, amiodarona, verapamilo, eritromicina y tetraciclinas). Los síntomas extracardiacos (1/3 de los pacientes) son principalmente gastrointestinales (anorexia, vómitos, náuseas,
diarrea) o neurológicos (laxitud, alteraciones visuales,
delirio, psicosis). La ID es muy rara si la digoxinemia es
< 1,4 ng/ml y está presente en el 50% de los pacientes
con niveles superiores a 3 ng/ml, si bien niveles dentro
del intervalo terapéutico no excluyen automáticamente
la ID.
Manejo de la ID:
– Corrección de las alteraciones electrolíticas y administración de carbón activado.
– Si se presenta bloqueo AV avanzado o bradicardia,
administrar atropina IV.
– Si se presentan arritmias ventriculares, administrar fenitoína IV en perfusión continua.
– Los anticuerpos antidigoxina están indicados si existen arritmias malignas o niveles séricos superiores a
10 ng/ml (si se conoce la cantidad de digoxina ingerida,
la dosis se puede calcular sabiendo que 80 mg de antídoto fijan 1 mg de digoxina (Tello 1995).
Procainamida: se presenta en cápsulas de 250 mg
y viales de 1 g. La dosis de carga es de 10 mg/kg en
bomba de perfusión IV a razón de 25-50 mg/min (hasta una dosis total de 1 gramo). Como dosis de mantenimiento se emplearán 2-6 mg/min.
Indicada en el tratamiento de muchas arritmias supraventriculares y ventriculares. Sus propiedades son similares a las de quinidina, pero si se emplea la vía oral, es
de acción más rápida y la administración parenteral no
produce hipotensión tan severa. Los tratamientos a largo plazo suelen suspenderse debido a los efectos adversos. Las nauseas relacionadas con la dosis son frecuentes durante el tratamiento por vía oral. La aplasia
medular se puede presentar en el 0,2% de los pacientes. Durante la terapéutica a largo plazo, la mayoría de los
individuos presentan anticuerpos antinucleares circulantes (datos bioquímicos asociados al síndrome del lupus inducido por fármacos) y hasta el 25-30% de los
anteriores presentará síntomas clínicos de lupus. En individuos que son acetiladores lentos, el síndrome del lupus inducido por procainamida aparece más a menudo.
Quinidina: se presenta en forma de sulfato (cápsulas de 275 mg) o de poligalacturonato (cápsulas de 165
mg). La dosis usual del sulfato es de 10-20 mg/kg/día en
4-6 tomas. Para el poligalacturonato es de 275 mg 2-3 veces al día.
No debe administrarse aisladamente cuando la frecuencia cardiaca está por encima de 100 latidos/min,
debiendo asociarse a amiodarona o digital. Esta Indicada para conservar el ritmo sinusal en sujetos con aleteo o fibrilación auricular y en la prevención de recurrencias de taquicardia o fibrilación ventricular. La
diarrea es el efecto adverso más habitual durante el tratamiento con quinidina (30-50%). Pueden presentarse reacciones inmunitarias durante el tratamiento, siendo
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
más frecuente la trombopenia, así como cinconismo
(síntoma complejo que incluye cefalalgia y tinitus). La
aparición de "torsades de pointes" asociada con quinidina, se presenta con concentraciones plamáticas terapéuticas o incluso subterapéuticas. Puede agravar la insuficiencia cardiaca. La quinidina es un potente
inhibidor del citocromo P450 2D6, por lo que disminuye la eliminación de digoxina y digitoxina y su propio metabolismo es inducible en presencia de fenobarbital o fenitoína .
Verapamilo: se presenta en ampollas con 5 mg,
en grageas con 80 mg y en comprimidos retardados
con 120-240 mg. Las dosis en arritmias son de 0,075
a 0,15 mg/kg IV en 1 min. La dosis se repite si no
revierte arritmia hasta un máximo de 15 mg en 30
minutos.
Indicada en taquicardias supraventriculares paroxísticas no ocasionada por Wolf-Parkinson-White y fibrilación auricular y fluter.
4.6.2. Fármacos a utilizar en taquicardias ventriculares
Lidocaína:
Dosis:
– Tiempo cero: dosis de choque: 1 mg/kg IV seguido de
perfusión continua IV a velocidad de 2-4 mg/min.
– Tiempo 10 min.: 0,5 mg/kg IV. Si existe insuficiencia
cardiaca, hepática o en ancianos, la dosis de choque
será la mitad de la dosis normal seguido de una perfusión sin exceder los 2 mg/min.
– Si se presentan recidívas, administrar una dosis de
choque de 0,4 mg/kg coincidiendo con su aparición
Su eliminación es muy rápida, por lo que se emplea exclusivamente por vía IV. Su administración
está indicada en el tratamiento intensivo por vía IV
de arritmias ventriculares. Debe evitarse la utilización de dosis elevadas de lidocaína (dosis tóxica:
2,5 g/24 h, dosis de carga < 200 mg), así como su
administración muy rápida pues puede desencadenar convulsiones. El nistagmo constituye un signo
temprano de toxicidad por lidocaína. Por su elevado
y variable metabolismo hepático de primer paso, no
se puede administrar por vía oral, por lo que se han
desarrollado otros fármacos análogos (mexiletina y
tocainida) que si permiten su administración oral
para permitir los tratamientos a largo plazo.
835
Bretilio: en España se obtiene a través del negociado de medicamentos extranjeros. La dosis es de 5-10
mg/kg IV en 10 min. Si persiste, debe administrarse
una segunda dosis de 5-10 mg/kg en 1-2 horas. Si fuera necesario, puede repetirse la dosis a las 6-8 horas.
Está indicado en taquicardias ventriculares mal toleradas sin respuesta a fibrilaciones o lidocaína. También se utilizará en taquicardias ventriculares toleradas en
las que no se ha presentado respuesta a lidocaína. La hipotensión causada por inhibición de la recaptación de
noradrenalina es un problema frecuente durante el tratamiento, que deberá tratarse con reemplazo juicioso
de líquidos.
4.6.3. Fármacos a utilizar
en bradicardias
Atropina: dosis de 0,5 a 1 mg IV. Repetir si es necesario a los 5 min. En lactantes la dosis máxima es de
1 mg y en adolescentes es de 2 mg.
Isoprenalina (Isoproterenol): dosis de 2 a 20
µg/ min. Perfusión IV continua: diluir 1 mg (5 ampollas) en 250 ml de glucosado 5%. Comenzar con
2 mcg/min (0,5 ml/min o 10 gotas/min). Aumentar de 0,5 ml en 0,5 ml hasta máximo de 5 ml/min
(20 mcg/min). Utilizar en bradicardias resistentes
a atropina.
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