Revista Arthros nº1/2014

991443
Volumen
Volumen
VolumenVIII
VII
X ---Número
Número
Número1/2014
4/2009
1/2010
Reparación
Artrosis
y regeneración
cervical
del cartílago articular:
20
04-2014
fundamentos
y técnicas quirúrgicas
Tratamiento quirúrgico
del síndrome del túnel carpiano
PUBLICACIONES PERMANYER
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Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
COMITÉ EDITORIAL
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Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Cáceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Vall d'Hebron. Barcelona
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
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Investigador Clínico
Universidad de Arizona. Tucson. USA
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Arthros
Sumario
Tratamiento quirúrgico
del síndrome del túnel carpiano
Artículo de revisión
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
5
Bibliografia comentada
Valor diagnóstico y pronóstico de los biomarcadores de hueso
en la osteoartritis progresiva de rodilla: un estudio de 6 años
de seguimiento en pacientes de mediana edad
Osteoarthritis Cartilage.
15
Influencia del índice de masa corporal (IMC) en las mejoras
funcionales a los 3 años de seguimiento tras un reemplazo total
de rodilla: estudio de cohortes retrospectivas
PLoS One.
16
Estudio transversal comparando las tasas de osteoartritis,
laxitud y calidad de vida en las reconstrucciones primarias y
en las revisiones del ligamento cruzado anterior
Arthroscopy.
17
Cambios en las lesiones de médula ósea en respuesta a la pérdida
de peso en pacientes obesos con osteoartritis de rodilla:
un estudio prospectivo de cohortes
BMC Musculoskelet Disord.
18
Un método rápido y novedoso de valoración volumétrica de las
lesiones subcondrales de la médula ósea detectadas por RM
en la osteoartritis de rodilla
Osteoarthritis Cartilage.
19
Cirugía versus terapia física para la lesión de menisco
y la osteoartritis
N Engl J Med.
20
Análisis de expresión alélica del gen de susceptibilidad a la
osteoartritis COL11A1 en tejidos articulares humanos
BMC Musculoskelet Disord.
21
Efectividad de un protocolo de terapia manual y ejercicio
en pacientes con osteoartritis carpometacarpiana del pulgar:
un estudio controlado aleatorizado
J Orthop Sports Phys Ther.
22
Efectos del nivel de ejercicio en los biomarcadores en un modelo
de rodilla de rata con osteoartritis
J Orthop Res.
23
La integridad del hueso trabecular subcondral predice y cambia
al mismo tiempo que la progresión de la osteoartritis de rodilla
determinada por radiografía y MRI
Arthritis Rheum.
24
Las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y osteoartritis
muestran diferentes características microestructurales del hueso
trabecular en la tibia proximal usando resonancia magnética
de alta resolución a tres Teslas
BMC Musculoskelet Disord.
25
Efecto del uso de bifosfonatos en pacientes con osteoartritis
de rodilla radiográfica y sintomática:
datos de la Osteoarthritis Initiative
Ann Rheum Dis.
26
La expresión del proteoglicano 4 protege frente al desarrollo
de osteoartritis
Sci Transl Med.
27
Asociación de la ingesta dietética con el estrechamiento
del espacio articular y la osteofitosis en la rodilla de hombres
y mujeres japoneses: el estudio ROAD
Mod Rheumatol.
28
Artículo de revisión
Tratamiento quirúrgico
del síndrome del túnel carpiano
E. MacKenney Carrasco
y
J. Sous Sánchez
RESUMEN
En 1913, Marie y Foix describieron los resultados de una autopsia que evidenciaban
la compresión del nervio mediano en el túnel del carpo, y sugirieron que, en casos
de un diagnóstico suficientemente precoz, la sección terapéutica del ligamento
transverso del carpo permitiría detener la evolución del proceso. Sin embargo, este
concepto no tuvo continuidad, y no es hasta 1933 cuando se vuelve a considerar la
indicación quirúrgica, cuando Learmonth publica un caso de neuropatía grave de
nervio mediano tratada con sección del retináculo flexor. Sin embargo, son los trabajos de Phalen los que popularizan el nombre de síndrome del túnel del carpo (STC),
su concepto y las líneas de tratamiento del mismo. El diagnóstico clínico está basado
esencialmente en la sintomatología y los signos clínicos; sin embargo, el estudio
neurofisiológico es una prueba objetiva para confirmar el diagnóstico y tiene una
elevada sensibilidad y especificidad. El tratamiento quirúrgico está indicado en los
pacientes que no responden al tratamiento conservador, con una sintomatología grave,
con signos clínicos positivos. En el tratamiento quirúrgico a cielo abierto del STC es
de máxima relevancia el diseño del abordaje quirúrgico, así como el conocimiento de
la anatomía del retináculo flexor o ligamento transverso del carpo.Los criterios imprescindibles que debe reunir el tratamiento quirúrgico son: un abordaje quirúrgico
extraordinariamente cuidadoso, para evitar la lesión de ramas nerviosas, y una sección
completa del ligamento transverso del carpo y del ligamento carpi volare. Si bien la
cirugía a cielo abierto es la técnica de elección y, siguiendo los estrictos criterios de
realización, tiene un porcentaje mínimo de complicaciones y permite la visualización
del contenido del túnel del carpo, existe otra línea de técnica quirúrgica en la cirugía del
túnel del carpo mediante una sección endoscópica del ligamento anular del carpo.
El cirujano deberá decidir por una técnica a cielo abierto o endoscópica en base a
su experiencia, especial preferencia o afinidad y su dominio de la misma, teniendo
en cuenta que no existe evidencia científica por una u otra con respecto al reintegro
laboral y complicaciones, pero sí la hay en la curva de aprendizaje, que es más
prolongada en la técnica endoscópica.
Palabras clave: Túnel. Carpo. Retináculo flexor. Ligamento transverso del carpo.
Tratamiento quirúrgico.
Unidad de Mano
Servicio de Traumatología
Hospital de Torrevieja
Torrevieja, Alicante
Arthros
6
INTRODUCCIÓN
En 1913, Marie y Foix1 describieron los resultados
de una autopsia que evidenciaban la compresión
del nervio mediano en el túnel del carpo, y sugirieron que, en casos de un diagnóstico suficientemente precoz, la sección terapéutica del ligamento transverso del carpo permitiría detener la
evolución del proceso.
Sin embargo, este concepto no tuvo continuidad,
y no es hasta 1933 cuando se vuelve a considerar
la indicación quirúrgica, cuando Learmonth2 publica un caso de neuropatía grave de nervio
mediano tratada con sección del retináculo flexor; posteriormente, en 1946, Cannon y Love3
publican un estudio de 38 casos que ellos llaman de parálisis tardía del nervio mediano, de
los cuales nueve fueron tratados con descompresión del nervio mediano por sección del
ligamento transverso del carpo; y en 1947, Brain, et al.4 presentan seis casos de compresión
del nervio mediano en el túnel del carpo tratados con éxito con la sección del mencionado
ligamento.
Pero son los trabajos de Phalen5-8 los que popularizan el nombre de síndrome del túnel del
carpo, su concepto y las líneas de tratamiento
del mismo. Pormenoriza en ellos la sintomatología, la prueba de flexión de muñeca, que hoy
conocemos como test de Phalen, y el mecanismo de acción de la misma, e igualmente describe la patogénesis y el tratamiento médico y
quirúrgico.
El planteamiento del tratamiento del STC no es
posible sin conocer previamente todos los aspectos relevantes de este síndrome, que serán expuestos en diferentes apartados, y que nos permiten deducir a través de su conocimiento la
indicación terapéutica.
amiloidosis, mieloma múltiple, insuficiencia renal
crónica y diálisis, factores relacionados con la
actividad laboral...). Sin embargo, muchas personas desarrollan el STC sin una razón obvia, lo
que se conoce como un STC idiopático9.
No obstante, independiente de la causa, sigue
siendo válido el concepto de un compromiso
entre contenido y continente, que repercute con
mayor o menor intensidad en las diferentes estructuras anatómicas contenidas en el túnel del
carpo por un mecanismo de compresión.
Gelberman, et al.10 determinaron que la presión
intratúnel estaba significativamente elevada en
el síndrome del carpo y que la presión en el
túnel del carpo aumenta con la flexión y la
extensión de la muñeca, con valores normales
en posición neutra de 2,5 mm de mercurio y
30 mmHg en flexión y extensión, que aumentan
en el STC a valores de ± 32, 94 y 110 mmHg,
respectivamente.
La compresión constante de un segmento del
nervio por el aumento de presión en un espacio
que no se puede ampliar puede afectar directamente al nervio provocando una alteración intraneural y, además, afectar su aporte vascular. Inicialmente la compresión provoca una congestión
venosa y un estasis capilar, al que las fibras nerviosas y los capilares del endotelio son especialmente sensibles. Si la compresión persiste, aumenta el edema en el tejido endoneural con
aumento de la presión intrafunicular, lo que,
junto a la anoxia, interfiere con la nutrición y el
metabolismo, deforma el nervio y promueve la
proliferación y un aumento de actividad de fibroblastos con la formación de tejido conectivo endoneural constrictivo11.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico está basado esencialmente
en la sintomatología y los signos clínicos.
FISIOPATOGENIA
Los casos de STC pueden ser atribuidos bien a
una reducción del espacio dentro del túnel (artritis reumatoide, ganglión, exostosis, tofos gotosos, músculos o tendones anómalos, estenosis
congénita del túnel), o bien a una mayor fragilidad del nervio a la presión (diabetes mellitus,
polineuropatías, síndrome de doble compresión), o a otras condiciones asociadas (embarazo, lactancia, hipo- o hipertiroidismo, acromegalia,
El síndrome del túnel del carpo se manifiesta con
un dolor y sensación de mano dormida que aumenta por la noche, despierta al paciente y condiciona que tenga que realizar diferentes actividades como levantarse, agitar la mano, ponerla
en agua fría8. Muchos pacientes refieren la sensación de tener la mano hinchada, como si le
fuera a reventar, aunque objetivamente no lo
esté; además, manifiestan que tienen hormigueos
o parestesias en los dedos inervados por el nervio
mediano, en ocasiones afectando más al tercer
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
dedo, que pueden ser intermitentes, para ir aumentando en el tiempo y hacerse continuos.
Se han desarrollado diversas pruebas clínicas características del STC: la maniobra de Phalen o
test de flexión de la muñeca6, en la que la flexión
de la muñeca aumenta significativamente la presión tisular dentro del túnel del carpo: si el test
es positivo, el paciente nota en unos 30-60 segundos parestesias en los dedos inervados por el
nervio mediano. La maniobra de compresión del
carpo, el test de Durkan12, en la que se aplica
una presión directamente en la cara palmar de
la muñeca durante 30 segundos; el test es positivo si el paciente refiere dolor o parestesias o
acorchamiento en la distribución sensitiva del
nervio mediano en la mano. La maniobra de Tinel, en la que la percusión en el trayecto del
nervio mediano en la muñeca provoca hormigueos.
Un estudio de González del Pino13 demostró que
los test de Durkan y Phalen tienen una sensibilidad similar, pero el primero tiene una mayor
especificidad.
El test de Phalen es el más sensitivo, mientras que
el de Tinel, si bien es menos sensitivo, es más
específico; sin embargo, ninguna de las pruebas
provocativas es válida como predictor de un resultado positivo o negativo de los otros test14.
En la exploración de la sensibilidad, esta puede
ser normal o existir una alteración en pulgar,
índice, tercer y mitad radial del cuarto dedo;
objetivada mediante la exploración de la discriminación de dos puntos (2PD) estática y dinámica, un test de densidad de inervación, y el test
de umbral de sensibilidad, que evalúa fibras nerviosas individuales que inervan un receptor o un
grupo de células receptoras, explorado con los
monofilamentos de Semmes-Weinstein. Estos últimos reflejan con mayor exactitud la función
nerviosa que la 2PD. Se consideran valores anormales una 2PD estática de 6 mm y un SemmesWeinstein > 2,83 (0,068 Fgm)15.
También se debe explorar la sensibilidad vibratoria. El umbral de vibración (receptores de respuesta rápida, corpúsculos de Meisner y Pacini)
es valorado con un diapasón con una frecuencia
fija de 120 Hz, pudiéndose detectar una disminución en el territorio de nervio mediano en la
mano16.
La exploración motora valora esencialmente la
actividad muscular del músculo abductor pollicis
brevis, pudiendo haber una disminución de la
fuerza valorada de 5 a 017, o en los casos graves
7
una atrofia de la eminencia tenar. La fuerza de
la mano se valorará con un dinamómetro de
prensión y de pinza digital.
El estudio neurofisiológico es una prueba objetiva para confirmar el diagnóstico y tiene una elevada sensibilidad y especificidad. Además, es útil
cuando el nivel de compresión no está claro. La
disminución de la velocidad de conducción
sensitiva (SNCV) en la muñeca confirma el diagnóstico de STC. El diagnóstico electrofisiológico
de un STC se basa en dos o más de los siguientes criterios: una latencia motora distal del nervio mediano > 3,6-4,5 msec a una distancia de
7 cm del punto de estimulación, una disminución de la SNCV < 40 m/s, una reducción de
la amplitud del potencial de acción muscular
compuesta (CMAP) < 5 mV, potencial de acción sensitiva nerviosa (SNAP) < 8 μV, velocidad de conducción nerviosa mixta < 45 m/s
y hallazgos anormales en el electromiograma
(EMG). Además, se valorará la diferencia de
latencia motora mediano-cubital (APB vs ADM
[nomina anatómica para los músculos abductor pollicis brevis y abductor digiti minimi] de
9 a 8 cm > 1,6 msec) y la diferencia de la latencia sensitiva mediano-cubital a través de la
palma (8 cm) > 0,3 msec.
Pudiéndose clasificar en STC leve (latencia motora distal de 5,4 ms, SNCV de 30,1 m/s, CMAP
de 3,9 mV, SNAP de 6,1 μV), STC moderado
(latencia motora distal de 5,4-7,2 ms, SNCV de
20-30 m/s, CMAP de 2,5-3,8 mV, SNAP de 4,06,0 μV) y STC grave (latencia motora distal de
7,2 ms, SNCV de 20,1 m/s o no detectado, CMAP
de 2,5 mV, SNAP de 4,0 μV)18.
TRATAMIENTO INICIAL
Con una sintomatología y signos clínicos de STC
se indica una pauta de actitudes protectoras, informando al paciente de que debe evitar las
posiciones de flexión mantenida de la muñeca
y dedos. Se prescribe una muñequera ortopédica con barra palmar en posición neutra de la
muñeca19, de uso nocturno.
No existe evidencia científica de la efectividad
del tratamiento médico con antiinflamatorios no
esteroideos, antiepilépticos y vitamina B6. Los
corticoides orales a dosis bajas mejoran la sintomatología, pero no están exentos de efectos indeseables y su efecto desaparece gradualmente
a partir de las ocho semanas20,21.
Arthros
8
El tratamiento con inyección de corticoides
Depot dentro del túnel produce una mejoría inmediata de la sintomatología; sin embargo, la
recidiva de la sintomatología en los estudios a
largo plazo22 aumenta y a los 12 meses o más
puede ser de entre un 50 y un 70%, especialmente en los casos graves o de larga evolución23.
Su uso es aplicable, además, como una indicación diagnóstica y en el tratamiento de pacientes
embarazadas.
Seguimiento
Se espera una mejoría o disminución de la sintomatología en 4-6 semanas. Si no existe mejoría, debe mantenerse la muñequera ortopédica
de uso nocturno, realizar estudio neurofisiológico
(EMG/NCV [nerve conduction velocity]) y plantear una indicación quirúrgica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicación
Pacientes que no responden al tratamiento conservador, con una sintomatología grave, con signos
clínicos positivos, con o sin confirmación con
estudios neurofisiológicos. En pacientes con alteración sensitiva y/o motora, 2PD > 7 mm o una
atrofia o debilidad muscular y pacientes ancianos24,
se indica una descompresión inmediata.
Planteamiento quirúrgico
Si bien el conocimiento del STC se amplía a un
ritmo exponencial, el planteamiento quirúrgico
sigue siendo el mismo que sugirieron Marie y
Foix: la sección del ligamento transverso del carpo para descomprimir el nervio mediano. Los
estudios de la anatomía de la mano permiten
definir los criterios imprescindibles que debe reunir el tratamiento quirúrgico: el abordaje quirúrgico debe ser extraordinariamente cuidadoso
para evitar la lesión de ramas nerviosas, y la
sección del ligamento transverso del carpo o retináculo flexor y del ligamento carpi volare ha
de ser completa.
Tratamiento quirúrgico a cielo abierto
En el diseño del abordaje quirúrgico en la cirugía
del túnel del carpo es de máxima relevancia el
5
3
7
6
2
4
44
1 4
Figura 1. Líneas de Kaplan e incisión del abordaje quirúrgico a cielo abierto. 1. Pisiforme. 2. Apófisis unciforme
(gancho) del hueso ganchoso. 3. Línea cardinal. 4. Ramas
sensitivas hipotenares del nervio cubital. 5. Línea de prolongación proximal del cuarto dedo. 6. Incisión de abordaje del retináculo flexor. 7. Punto de intersección que marca
el punto de entrada de la rama motora del nervio mediano en los músculos tenares.
conocimiento de la relación entre las líneas de
la superficie de la piel y las estructuras profundas
de la mano, así como de la anatomía del retináculo flexor o ligamento transverso del carpo.
Kaplan define la línea cardinal de la mano como
una línea dibujada desde el ápice del pliegue
interdigital entre el pulgar y el índice en dirección
al borde cubital de la mano, paralela al pliegue
palmar proximal y pasando distal al pisiforme
(Fig. 1). Con esta línea puede establecerse la
ubicación de muchas estructuras profundas importantes de la mano. Así, tenemos que la intersección del pliegue tenar con la línea cardinal
corresponde a la salida de la rama motora del
nervio mediano; la intersección de la línea cardinal con una segunda línea dibujada desde el
borde radial del tercer dedo en dirección proximal localiza el punto de penetración de la rama
motora del nervio mediano en la musculatura
tenar; una tercera línea desde el borde cubital
del cuarto dedo hasta cruzarse con la línea cardinal, punto que corresponde con el gancho del
hueso ganchoso y define la localización de la
arteria y vena cubital y de las ramas sensitivas
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
9
palmares del nervio cubital; además, el arco palmar profundo está ubicado un poco proximal a
la línea cardinal25.
Taleisnik recomienda una incisión cutánea en
el borde cubital del eje del cuarto dedo, con el
objetivo de evitar las ramas terminales de la rama
cutánea palmar del nervio mediano26.
Sin embargo, Engber y Gmeiner recomiendan
una incisión en el eje medio del cuarto dedo,
para evitar una posible lesión de las ramas terminales de la rama cutánea palmar del nervio
cubital27.
En un estudio anatómico, Martin, et al.28 identifican múltiples ramas cutáneas cubitales transversales hacia la eminencia hipotenar y la palma;
si bien, su número, origen, localización y extensión radial más allá de la prolongación proximal
del eje del cuarto dedo es muy variable. No
obstante, ello no debe retraernos de un abordaje
palmar en eje con la prolongación proximal del
cuarto dedo, pero condiciona que la disección
sea cuidadosa para evitar lesionar alguna de estas variantes anatómicas.
Tubiana hace énfasis en que la incisión debe
estar diseñada teniendo en cuenta la topografía
de las ramas sensitivas del nervio mediano y
cubital, por lo que la misma debe seguir el contorno radial de la eminencia hipotenar29.
McCabe y Kleinert30, en su estudio del nervio de
Henle, una rama del nervio cubital en el antebrazo, cuyas ramas distales tienden a localizarse
en el lado cubital del eje del cuarto radio, recomiendan que, si bien la incisión para la cirugía
del túnel del carpo es mejor si está en línea con
el eje medio del cuarto dedo, debe realizarse una
cuidadosa disección entre la piel y el ligamento
anular del carpo.
En un estudio de la densidad de inervación de
la base de la palma, Ruch, et al.31 describen que la
zona palmar proximal a la línea cardinal de
Kaplan, que se encuentra en línea con la proyección proximal de la tercera comisura, es la
zona con menor densidad de inervación, lo que
la convierte en la localización ideal para la incisión y el abordaje quirúrgico del retináculo flexor. Otro hallazgo interesante es que el músculo
palmaris brevis tiene una media de 3,2 nervios
dentro del músculo, lo que hace aconsejable
que, cuando se identifique este músculo en la
cirugía, se respete (Fig. 2).
Además, debe tenerse presente la existencia
de un tejido graso supra retinacular (o supra
2
3
1
Figura 2. Ramas sensitivas del nervio cubital. 1. Ramas
sensitivas en muñeca y eminencia hipotenar. 2. Músculo
palmaris brevis. 3. Rama nerviosa transpalmaris brevis.
ligamento transverso), que es una expansión radial del tejido graso que rodea al paquete vasculonervioso cubital, y que está inervado, ya sea
por ramas derivadas del nervio cubital cuando
cruza el canal de Guyon, bien por ramas con
origen en la rama sensitiva del nervio cubital o
bien ramas nerviosas desde la inervación simpática de la arteria cubital en Guyon. Teniendo la
precaución de separar adecuadamente este tejido graso prevendremos un eventual dolor postoperatorio por lesión de ramas sensitivas32.
El contorno del túnel del carpo varía de proximal
a distal y el estudio de tomografía axial computarizada y de microscopia óptica en fetos33 permite definir una configuración ovalada, que disminuye progresivamente de altura de proximal a
distal, a la vez que aumenta el grosor de la pared
anterior (Fig. 3), diferenciándose una parte proximal o ligamento carpi volare34, que es un engrosamiento de la fascia antebraquial, también
descrita como parte superficial35 con fibras oblicuas desde el flexor carpi ulnaris a la vaina del
flexor carpi radialis36 que se continúa distalmente con el ligamento transverso del carpo.
Es importante tener presente que el ligamento
carpi volare tiene la misma función de contención que el retináculo flexor, y por lo tanto,
ambos deben ser seccionados longitudinal y
completamente en el momento de la cirugía,
momento en el que los bordes interno y externo
Arthros
10
Túnel del carpo
Proximal a distal
1
TC
2
Distal a proximal
TC
Figura 3. Dibujo de configuración y tomografía axial computarizada del túnel del carpo. 1. Ligamento carpi volare. 2.
Ligamento transverso del carpo.
de la sección del retináculo flexor se separan,
con lo que la presión intratúnel pasa a ser cero.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Cirugía a cielo abierto
Todos los diferentes aspectos anatómicos descritos deben ser tenidos en consideración y contemplados en el diseño del abordaje quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico se realiza con un protocolo de cirugía sin ingreso, con anestesia locorregional e isquemia preventiva con manguito
neumático, previa exsanguinación con venda de
Esmarch estéril y con magnificación con gafa
lupa 4×.
carpi volare, en proximidad de su borde cubital
(Fig. 4); lo que se realiza desde la capa palmar
superficial a la dorsal profunda del retináculo flexor, visualizando al seccionarlas las fibras transversas del ligamento transverso del carpo (Fig. 5).
La parte proximal del ligamento carpi volare y la
fascia antebraquial adyacente se seccionan con
una tijera recta. Se valora el contenido del túnel,
determinando si existe hiperplasia de la sinovia
de los tendones flexores, las características de
densidad, coloración y vascularización de la sinovia, la presencia de un lumbrical en el túnel
o que entra en el túnel al flexionar los dedos
Se dibuja la línea cardinal de Kaplan y una segunda línea desde el eje del cuarto dedo, y desde el punto de intersección de ambas se dibuja
en sentido proximal un abordaje longitudinal recto de 2 a 4 cm.
Incisión de piel, disección cuidadosa del tejido
celular subcutáneo, que se separa con un separador autoestático pequeño, se diseca el tejido
celular subcutáneo proximal y se coloca la parte
roma de un separador de Senn-Muller, que lo
separa y protege. Se identifica el retináculo flexor
y el ligamento carpi volare, y se secciona longitudinalmente con bisturí el ligamento transverso
del carpo y la parte más distal del ligamento
2
1
Figura 4. Abordaje quirúrgico con sección longitudinal
del ligamento transverso del carpo. 1. Borde radial retináculo flexor seccionado. 2. Hiperplasia sinovia flexores.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
parestesias, ni se le duerme la mano. La sensibilidad y la fuerza, si estaban afectadas, recuperarán en la medida que el nervio recupere, ya libre
de compresión, su vascularización, nutrición y
eventualmente su función.
*
*
*
*
*
*
3
11
6
1
7
4
2
5
Figura 5. Microscopia óptica del túnel del carpo y abordaje del retináculo flexor. 1. Retináculo flexor o ligamento
transverso del carpo. 2. Nervio mediano. 3. Nervio cubital.
4. Tendones flexores de los dedos. 6. Músculo palmar.
7. Hueso ganchoso. *Línea vertical que indica el punto de
sección del ligamento transverso del carpo.
y se visualiza el nervio mediano y por inspección se define su coloración, existencia de zonas
de compresión, engrosamiento, o la presencia de
una variante arterial o nerviosa. Se sutura la
piel con nailon monofilamento 5/0. Vendaje
compresivo. El tiempo de cirugía está entre los
10-15 minutos.
Pauta de postoperatorio
Mantener la mano elevada con un dispositivo
cuello-puño. Pauta de elevación de miembro
superior: 30 veces al día durante 10 segundos
elevar la mano por encima de la cabeza. Pauta
de movilización activa de los dedos: 10 veces
cada hora. Pauta de analgesia.
Revisión a los 9-10 días para retirar puntos y
colocar vendaje compresivo suave hasta las tres
semanas, en que se retira vendaje y se prescribe
tratamiento de la cicatriz con rosa mosqueta dos
veces al día. Se indica el uso de un guante de
ciclista, que tiene una almohadilla en la zona
palmar que protege la zona de la cirugía cuando
se apoya, conduce o recibe presión en la misma.
Se prescribe una pauta de actitudes protectivas y
una pauta de activación progresiva.
En la evolución postoperatoria, ya al día siguiente de la cirugía el paciente no tiene dolor, ni
El reintegro a una actividad habitual estará entre
el primer y tercer mes de postoperatorio, dependiendo de los condicionantes particulares de cada
paciente.
Si bien la cirugía a cielo abierto es mi técnica de
elección, que siguiendo los criterios de realización descritos tiene un porcentaje mínimo de
complicaciones y permite la visualización del
contenido del túnel del carpo, existe otra línea
de técnica quirúrgica en la cirugía del túnel del
carpo mediante una sección endoscópica del ligamento anular del carpo. El objetivo de la técnica sería disponer de un abordaje quirúrgico
que combina una visualización endoscópica del
retináculo flexor con una incisión cutánea limitada, con el beneficio de una disminución de la
morbilidad postoperatoria.
La técnica de endoscopia por dos portales fue
introducida por Chow37,38, que utiliza un portal
proximal superior a la línea de flexión de la
muñeca, a través del cual se introduce una cánula en el túnel del carpo. El extremo de la cánula es palpado en el borde distal del ligamento
transverso del carpo, y se realiza un portal distal,
transversal de 1 cm, en la palma de la mano, a
través del cual se pasa la cánula. El ligamento
transverso del carpo es seccionado con visualización endoscópica y la técnica es especialmente compleja.
Agee39,40 ha descrito una técnica endoscópica
con un portal único en el pliegue de flexión
de la muñeca y sección del retináculo flexor de
distal a proximal con un dispositivo especialmente diseñado para ello.
Los análisis comparativos entre cirugía abierta y
cirugía endoscópica nos llevan a un debate no
resuelto, y los argumentos a favor de una u otra
técnica, a pesar de múltiples estudios aleatorios
controlados, no permiten llegar a un consenso41.
El cirujano deberá decidir en base a su experiencia, especial preferencia o afinidad por una u
otra técnica y su dominio de la misma, cuál de
ellas es su opción de elección, teniendo en cuenta que no existe evidencia científica por una u
otra con respecto al reintegro laboral y complicaciones, pero sí la hay en la curva de aprendizaje, que es más prolongada en la técnica endoscópica.
Arthros
12
COMPLICACIONES
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico
pueden ser la persistencia de la sintomatología,
que denominamos STC recalcitrante42 y que vendrá determinada por un defecto de técnica, que
o bien se debe a una sección incompleta del
ligamento transverso del carpo o del ligamento
carpi volare, o a una localización muy radial
del abordaje quirúrgico, que condiciona una
cicatrización del ligamento transverso seccionado
en proximidad del nervio, con la formación de
adherencias al mismo, que pueden alterar el
nervio y/o no permitir el necesario deslizamiento
de este.
Otra de las complicaciones más frecuentes es el
dolor en la zona adyacente al abordaje quirúrgico, el denominado pillar pain en la literatura
inglesa; derivado bien nuevamente por un defecto de técnica, por lesión de pequeñas ramas
sensitivas derivadas del nervio cubital o nervio
mediano o presentes en el tejido graso supraretinacular. También el dolor puede venir condicionado por una inestabilidad del pisiforme, que
en determinados casos puede llevar a una artrosis pisiforme-piramidal43. Excepcionalmente puede haber una lesión directa del nervio mediano,
parcial o completa.
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
La evaluación del efecto del tratamiento en el
STC la realizaremos con una escala analógica o
visual del dolor y con la versión española del
CTS Instrument44.
El CTS Instrument ha sido modificado, cambiando algunos y eliminando otros, con una reducción del número total de ítems, desarrollando lo
que se denomina 6-item CTS symptoms scale45,
con la versión española de Rosales y Atroshi46.
Igualmente, se ha desarrollado un 2-item palmar
pain scale que no ha sido evaluada en una gran
cohorte.
Otro aspecto relevante es el estudio de las diferentes variables que pueden influir en la evolución postoperatoria, para saber si existen factores
que permitan predecir el resultado del tratamiento quirúrgico del túnel del carpo. No se ha
encontrado relación entre factores dependientes del paciente, como son el género, la edad,
el índice de masa corporal, con el resultado.
Tampoco tienen un valor predictivo los factores
de comorbilidad, como la diabetes (aunque hay
estudios contradictorios al respecto), artritis reumatoide, uso de anticonceptivos. Los factores
que sí pueden condicionar un peor resultado son
los hábitos, como el tabaquismo y el consumo
de alcohol, y la concomitancia con un síndrome
del escaleno o un síndrome de doble compresión
y la existencia de una atrofia del abductor pollicis brevis47.
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Bibliografía comentada
Por
el
Dr. Vicente Torrente Segarra
Servicio de Reumatología
Hospital General de l’Hospitalet
Barcelona
Diagnostic and prognostic value of bone biomarkers
in progressive knee osteoarthritis: a 6-year follow-up
study in middle-aged subjects
Valor diagnóstico y pronóstico de los biomarcadores de hueso en la osteoartritis progresiva de rodilla:
un estudio de 6 años de seguimiento en pacientes de mediana edad
Kumm J, Tamm A, Lintrop M, Tamm A
Osteoarthritis Cartilage. 2013 [Epub ahead of print]
Objetivo: Determinar el valor de los biomarcadores de hueso en las primeras etapas de la
osteoartritis (OA) progresiva de rodilla. Un estudio de cohortes de sujetos de mediana edad
con quejas crónicas de la rodilla que se siguieron
durante seis años (dos periodos consecutivos de
tres años).
Métodos: Se valoraron radiografías tibiofemorales (TF) y patelofemorales (PF) en 128 sujetos (edad media basal de 45 ± 6,2 años) en
2002, 2005 y 2008. La formación de hueso se
valoró por la concentración en suero del propéptido aminoterminal de procolágeno tipo I
(PINP), la resorción ósea por el nivel de telopéptidos reticulados/entrecruzados C-terminales del colágeno tipo I (CTX-I), y la mineralización ósea por los niveles de osteocalcina
(OC) por inmunoensayo de electroquimioluminiscencia. Se ensayó un nuevo marcador de
resorción ósea, los llamados fragmentos intermedios de la osteocalcina (MidOC), usando
el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).
Resultados: Se encontraron varias asociaciones
diagnósticas entre los marcadores de hueso (PINP,
OC, MidOC) y la OA progresiva expresada por
la osteofitosis TF. La creciente salida de MidOC
demostró un riesgo varias veces mayor para la
osteofitosis TF (odds ratio [OR]: 5,32; intervalo
de confianza [IC] 95%: 1,41-20,06; p = 0,014)
que para otros marcadores de hueso. Los valores
de PINP tuvieron un valor pronóstico para una
expresión más aguda en la progresión de la OA
en progresión (r(s) = 0,460; p = 0,005).
Conclusiones: El metabolismo óseo está activado en las primeras etapas de la osteoartritis
de rodilla (KOA). La progresión de la OA fue
precedida por la mejora en la formación de hueso (por PINP) y acompañada por la activación
de la formación de hueso (por PINP), por la
resorción de hueso no colágeno (por MidOC),
así como por cambios en la mineralización
(por OC). Los tres marcadores óseos tuvieron
valor diagnóstico, y uno de ellos, PINP, también
valor predictivo para la progresión de la KOA,
especialmente para la osteofitosis progresiva.
Comentario: La búsqueda de marcadores que indiquen la progresión de la OA es muy importante,
dado que puede ayudar en gran medida a la detección de pacientes en clara progresión o bien a
identificar a pacientes en respuesta al tratamiento. Conocer qué pacientes no están respondiendo
al tratamiento o las medidas conservadoras pautadas puede favorecer el establecer pacientes con
peor pronóstico. A la hora de iniciar ensayos clínicos, también podría ser de gran utilidad, ya que
así se podrían identificar rápidamente las moléculas que pueden estar interfiriendo en el proceso
destructivo de la OA.
Arthros
16
Influence of body mass index (BMI)
on functional improvements at 3 years following
total knee replacement: a retrospective cohort study
Influencia del índice de masa corporal (IMC) en las mejoras funcionales a los 3 años
de seguimiento tras un reemplazo total de rodilla: estudio de cohortes retrospectivas
Baker P, Muthumayandi K, Gerrand C, Kleim B, Bettinson K, Deehan D
PLoS One. 2013;8(3):e59079
Objetivos: El número de pacientes con criterios
de recambio de rodilla clasificados como obesos
está en aumento. Los beneficios funcionales de
llevar a cabo el recambio total de rodilla no
están claros.
El objetivo fue valorar la influencia que el
índice de masa corporal (IMC) preoperatorio
tiene sobre la función específica de la rodilla,
el estado general de salud y la satisfacción del
paciente a los tres años de seguimiento tras
el reemplazo total de rodilla.
Métodos: Estudio de cohortes retrospectivo y
comparativo de datos prospectivos recogidos de
un registro institucional de artroplastia, en el
que se valoraron 1.367 pacientes usando el índice de osteoartritis (OA) de la Western Ontario
and McMaster University (WOMAC) y el cuestionario de salud Short Form 36 (SF-36). Las
puntuaciones se suplementaron con una medida validada de la satisfacción preoperatoria y
consecutivamente a los 1, 2 y 3 años postoperación. Las comparaciones se hicieron dividiendo la cohorte en cuatro grupos basados en
el IMC: 18,5-25,0 kg/m2 (n = 253); > 25,030,0 kg/m2 (n = 559); > 30,0-35,0 kg/m2
(n = 373); > 35,0 kg/m2 (n = 182).
Resultados: A pesar de la menor puntuación en
el WOMAC y en el SF-36 preoperatorios al año
y a los tres años, los pacientes con los mayores
IMC, > 35,0 kg/m2, experimentaron mejoras
similares a los pacientes con IMC normales
(18,5-25,0 kg/m2) a un año. La diferencia en la
mejora del WOMAC fue de 0,0 (intervalo de
confianza [IC] 95%: –5,2-5,2; p = 1,00), y esta
diferencia se mantuvo hasta los tres años (diferencia en la mejora del primer al tercer año
de 2,2 (IC 95%: –2,1-6,5; p = 1,00). Este efecto
se observó también en los componentes físico y
mental de la escala SF-36. A pesar de las mejoras funcionales equivalentes, los niveles de
satisfacción en el grupo > 35,0 kg/m2 fueron
más bajos que en cualquier otro grupo (84,6%
satisfechos del grupo > 35,0 kg/m2 vs 93,3%
del grupo 18,5-5,0 kg/m2; p = 0,01); también
lo fue la proporción de pacientes que afirmó
que se sometería otra vez a la operación (69,6%
del grupo > 35,0 kg/m2 vs 82,2% del grupo
18,5-25,0 kg/m2; p = 0,01).
Conclusión: Los pacientes obesos y obesos
mórbidos consiguen tanto beneficio del recambio total de rodilla como los pacientes con menores IMC. Este beneficio se mantiene hasta los
tres años de seguimientos tras la cirugía. Sin
embargo, estos pacientes están menos satisfechos con su recambio de rodilla y al menos un
tercio de ellos no se sometería otra vez a la
operación.
Comentario: Una gran preocupación ante una osteoartritis de rodilla (KOA) y su recambio
protésico en pacientes obesos es el posible efecto menos beneficioso en este grupo de pacientes.
En este trabajo, aunque no se demuestra mediante diferencias significativas en una gran cohorte
de pacientes, sí existe una tendencia a una menor satisfacción en el efecto de dicho tratamiento. Aunque pueda parecer obvio, ya que es uno de los factores causales de la KOA, la
reducción de peso en estos pacientes podría considerarse muy beneficiosa incluso tras la cirugía
de recambio articular.
Bibliografía comentada
17
A cross-sectional study comparing the rates of
osteoarthritis, laxity, and quality of life in primary
and revision anterior cruciate ligament reconstructions
Estudio transversal comparando las tasas de osteoartritis, laxitud y calidad de vida
en las reconstrucciones primarias y en las revisiones del ligamento cruzado anterior
Kievit AJ, Jonkers FJ, Barentsz JH, Blankevoort L
Arthroscopy. 2013 [Epub ahead of print]
Objetivo: El propósito del estudio fue valorar
el grado de osteoartritis (OA), grado de laxitud
y las puntuaciones de calidad de vida (QOL) en
las reconstrucciones primarias y en las revisiones del ligamento cruzado anterior (ACL).
Métodos: Se realizó un estudio transversal. Se
identificaron 25 pacientes que llevaron a cabo
una revisión de la reconstrucción de los ACL
con aloinjertos y se compararon con 27 pacientes de reconstrucción primaria de los ACL seleccionados aleatoriamente y operados en el
mismo hospital en el mismo periodo de tiempo
y con la misma técnica. El principal resultado
medido fue The International Knee Documentation Committee (IKDC) y la radiographic osteoarthritis sum score, y las medidas secundarias de resultados fueron la Knee injury and
Osteoarthritis Outcome Score, las medidas de
resultados funcionales la IKCD, la laxitud anterior y la QOL durante el seguimiento.
Resultados: La mediana de seguimiento fue de
5,3 años para los pacientes con revisión de la
reconstrucción y de 5,1 años para los pacientes
con reconstrucción primaria. La suma de las puntuaciones radiográficas del IKCD para OA se
encontró que fueron significativamente peores en
los pacientes de revisión, con una mediana de 4,
comparado con los pacientes de reconstrucción
primaria, con una mediana de 1 (p = 0,016). Se
hallaron diferencias en el daño meniscal (p = 0,02)
y en el estado del cartílago (p < 0,001) antes o
durante la operación indicada. Se encontraron
resultados significativamente peores en las subescalas de seguimiento del Knee Injury and
Osteoarthritis Outcome Score, dolor (mediana,
92 vs 97; p = 0,032), síntomas (mediana, 86
vs 96; p = 0,015), actividades de la vida diaria (mediana, 94 vs 100; p = 0,020), deporte
(mediana, 50 vs 85; p = 0,006) y QOL (mediana, 56 vs 81; p = 0,001). Las medidas de los
resultados funcionales del IKCD fueron las mismas en ambos grupos, excepto para la prueba
de cambio de pivote (p = 0,007). No se encontraron diferencias en el cajón anterior, Lachman o la medida con el artrómetro KT-1000
(MEDmetric, San Diego, CA) .
Las puntuaciones de la salud a día de hoy y en
el EQ-5D fueron peores para los pacientes con
revisión de la reconstrucción (mediana, 70 vs 80;
p = 0,009). Conclusiones: Los pacientes con revisión de la
reconstrucción tenían más signos de OA y peor
QOL que los pacientes de la reconstrucción primaria, a pesar de que tenían tasas comparables
de éxito en la IKCD y en los resultados del
test de laxitud con el artrómetro KT-1000.
Comentario: Este trabajo nos revisa la evolución de la OA tras dos tipos de abordajes terapéuticos
de las lesiones de ACL. Las lesiones de partes blandas en rodilla pueden acarrear problemas inflamatorio-degenerativos a largo plazo. Es posible que el tamaño muestral sea insuficiente para
objetivar diferencias significativas entre las dos opciones terapéuticas, pero sí parece evidente que
esta lesión ligamentosa es una enfermedad a seguir de forma crónica para evaluar el estado
funcional de dicha articulación y detectar de forma prematura la posible aparición de una OA.
Arthros
18
Changes in bone marrow lesions in response to weight-loss in
obese knee osteoarthritis patients: a prospective cohort study
Cambios en las lesiones de médula ósea en respuesta a la pérdida de peso en pacientes
obesos con osteoartritis de rodilla: un estudio prospectivo de cohortes
Gudbergsen H, Boesen M, Christensen R, et al.
BMC Musculoskelet Disord. 2013;14(1):106
Objetivo: Los pacientes son susceptibles a la
osteoartritis de rodilla (KOA) con el aumento de edad y la obesidad, y se espera que la
KOA se convierta en una enfermedad discapacitante de mayor impacto en el futuro. Una
característica importante de la KOA en la resonancia magnética (RM) son los cambios en
el hueso subcondral en forma de lesiones en la
médula ósea (LMO) que están relacionadas con
la futura degeneración de la articulación de la
rodilla, así como con síntomas clínicos prevalentes. El objetivo del estudio fue investigar
los cambios en la LMO tras un periodo de
pérdida de peso de 16 semanas en sujetos obesos con KOA, y relacionar los cambios en las
LMO con los efectos de la pérdida de peso en
los síntomas clínicos.
Métodos: Este estudio prospectivo de cohortes
incluyó pacientes con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, una edad > 50 años y
KOA. Los pacientes llevaron a cabo un programa supervisado de dieta de 16 semanas que incluyó productos de formulación dietéticos y
consejo dietético. Las LMO en la tibia y el fémur se midieron con RM antes y después de la
pérdida de peso usando la Boston-Leeds Osteoarthritis Knee Score. La respuesta a la pérdida de peso fue dicotomizada en pacientes que
experimentaron un descenso en las puntuaciones
de la LMO (respondedores) y en pacientes que
no (no respondedores). La asociación de LMO
con la pérdida de peso fue valorada mediante
regresión logística y análisis de correlación. Resultados: Un total de 39 pacientes (23%) fueron clasificados como respondedores en la suma
de las puntuaciones de los tamaños de todas las
LMO, mientras que 130 pacientes (77%) se deterioraron o permanecieron estables y fueron
clasificados como no respondedores. Los análisis de regresión logística no revelaron asociación
entre la pérdida de peso de < o ≥ 10% y la respuesta en las LMO en el grupo más afectado
(odds ratio [OR]: 1,86; intervalo de confianza
[IC]: 0,66-5,26; p = 0,24). No hubo asociación
entre la pérdida de peso y la respuesta en las
puntuaciones máximas de LMO (OR: 1,13; IC:
0,39-3,28; p = 0,81). La relación entre los cambios
en las LMO y los síntomas clínicos revelaron que
una proporción igual de pacientes clasificados
como respondedores y no respondedores experimentaron una respuesta en la Outcome Measures
in Rheumatology Clinical Trials-Osteoarthritis
Research Society International (OMERACTOARSI) (69 vs 71%; p = 0,86). Conclusiones: La pérdida de peso no mejoró la
suma de las puntuaciones de los tamaños de las
LMO o de la puntuación máxima de la LMO
tibiofemoral (TF), sugiriendo que la LMO no
responde rápidamente a un descenso rápido en el
peso corporal. La relación entre los síntomas clínicos y las LMO necesita ser más investigada.
Comentario: Es conocido que la obesidad es un factor desencadenante de la KOA. El efecto beneficioso de la mejora de la obesidad ha sido estudiado en este trabajo. Si bien, conceptualmente, debería
existir una mejoría a nivel radiológico cuantificable, quizá el periodo de 16 semanas es demasiado
corto. Los cambios que observamos en la RM, como es el edema óseo, pudieran necesitar de un mayor
tiempo de actuación sobre el factor obesidad para poder ser cuantificables de forma significativa. Aun
así, el mecanismo patogénico que produce el edema óseo como consecuencia es probable que sí
esté siendo modificado por esta reducción de peso, por lo que debemos insistir siempre en mejorar este
desequilibrio. Una articulación susceptible de sufrir osteoartritis (OA) puede beneficiarse de la reducción
de sobrecarga mecánica, a priori, lo cual debemos siempre recomendar. Este estudio debería alargarse
más allá de las 16 semanas e incluir más pacientes para poder tener más información.
Bibliografía comentada
19
A rapid, novel method of volumetric assessment
of MRI-detected subchondral bone marrow lesions
in knee osteoarthritis
Un método rápido y novedoso de valoración volumétrica de las lesiones subcondrales de la médula ósea
detectadas por RM en la osteoartritis de rodilla
Ratzlaff C, Guermazi A, Collins J, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2013 [Epub ahead of print]
Objetivo: Valorar la fiabilidad y la validez de
un método semicuantitativo para la valoración
de las lesiones de médula ósea (LMO) relacionadas con la osteoartritis (OA) en fémur y tibia.
Métodos: En un estudio transversal de sujetos
con osteoartritis de rodilla (KOA), estudiamos los
criterios concurrentes y la validación clínica de un
nuevo método de valoración semiautomático cuantitativo de medida de las LMO. El resultado
primario fue el volumen segmentado total de LMO
en los compartimentos lateral y medial de la rodilla en tibia y peroné. Los criterios de validación
se examinaron con la comparación de los volúmenes de LMO con la puntuación de la Whole-Organ
Magnetic Resonance Imaging Score (WORMS).
La validación clínica se examinó mediante asociaciones de los volúmenes de LMO tibial y
femoral con las preguntas sobre dolor en relación al peso soportado de la Western Ontario
and McMaster University OA Index.
Resultados: Entre los 115 sujetos, la edad media fue de 62 años, el índice de masa corporal
(IMC) medio fue de 30,4 (kg/m2), el 84% eran
blancos y un 52% hombres.
El ICC de la fiabilidad intralector fue de 0,96 y
del 0,97 para la fiabilidad interlector. Se encontró
una relación significativa mediante la correlación de Spearman entre el volumen segmentado
de LMO y la puntuación del WORMS para la
LMO de los compartimentos tibial medial (0,75)
y lateral (0,73), y para los compartimentos femoral medial (0,72) y lateral (0,88). Se encontraron asociaciones positivas significativas entre
el dolor en relación al peso y el volumen total
de la LMO femoral (p < 0,003), pero no para la
LMO total tibial (p < 0,101).
Conclusión: Hemos documentado una relación
moderadamente fuerte entre un nuevo método
de medida del volumen de la LMO femoral y
tibial y los índices WORMS semicuantitativos,
proporcionando evidencia de la validez de criterios. La hipótesis de que el dolor en relación al
peso estaba asociado con el volumen de la LMO
se confirmó para el volumen total de LMO femoral, pero no para el volumen total de la LMO
tibial. La falta de asociación entre el volumen
de la LMO tibial y el dolor requiere de más
investigaciones.
Comentario: Durante los últimos años se está intentando cuantificar el proceso degenerativo por
resonancia magnética (RM) de forma que podamos establecer qué KOA está progresando o mejorando. Esto es muy importante para poder definir tratamientos, pacientes de mejor o peor pronóstico,
y para entender el proceso degenerativo de la OA. A pesar de que radiológicamente parece que
existe consenso, estas mediciones no concuerdan completamente con la evolución clínica. Este
debería ser el objetivo de toda medición, para poder comprender el proceso osteoartrítico y su
comportamiento clínico.
Arthros
20
Surgery versus physical therapy for a meniscal tear
and osteoarthritis
Cirugía versus terapia física para la lesión de menisco y la osteoartritis
Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, et al.
N Engl J Med. 2013 [Epub ahead of print]
Objetivo: No está claro si la meniscectomía
parcial artroscópica para los pacientes sintomáticos con desgarro meniscal y osteoartritis (OA)
produce unos mejores resultados funcionales
que la terapia física. El objetivo fue comparar
la meniscectomía parcial artroscópica con la
terapia física estándar para lesión meniscal y
OA leve-moderada concomitante.
Métodos: Llevamos a cabo un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado con pacientes sintomáticos de 45 años de edad o más con desgarro
meniscal y evidencia radiológica de OA levemoderada. Asignamos aleatoriamente 351 pacientes a cirugía y terapia física postoperatoria o a
un régimen estandarizado de terapia física (con
la opción de cambiar a cirugía si así lo creían
conveniente el cirujano y el paciente). Los pacientes fueron valorados a los 6 y 12 meses. El
resultado primario fue la diferencia entre los
grupos respecto al cambio en la puntuación del
Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC) (rango 0 a 100,
puntuaciones mayores indican síntomas más graves) después de seis meses de la aleatorización.
Resultados: En el análisis por intención de
tratar, la mejora media en la puntuación WOMAC tras seis meses fue de 20,9 puntos (intervalo de confianza [IC] 95%: 17,9-23,9) en
el grupo de la cirugía y de 18,5 puntos (IC
95%: 15,6-21,5) en el grupo de terapia física
(diferencia media de 2,4 puntos; IC 95%:
–1,8-6,5). A los seis meses, 51 participantes
activos del estudio que habían sido asignados
al grupo de solo terapia física (30%) fueron
sometidos a cirugía y nueve pacientes asignados a cirugía (6%) no fueron sometidos a esta.
Los resultados a los 12 meses fueron similares
a los obtenidos a los seis. La frecuencia de
eventos adversos no difirió significativamente
entre los grupos.
Conclusiones: En el análisis por intención de
tratar no encontramos diferencias significativas entre los grupos del estudio en la mejora
funcional a los seis meses de la aleatorización;
de todas formas, el 30% de los pacientes que
fueron asignados al grupo de solo terapia física fueron sometidos a cirugía antes de los
seis.
Comentario: Posiblemente, ante los resultados de este estudio, la lesión meniscal deba tratarse
inicialmente con cirugía artroscópica, ya que un grupo importante de pacientes que reciben terapia
física únicamente precisarán cirugía. Quizá podríamos plantear que hay un ahorro del 70% de
pacientes, pero lo que se desconoce es la evolución a largo plazo de estos pacientes si no se intervienen en el momento del diagnóstico. De todas formas, en función de las características de los
pacientes a tratar, podemos decir que muchos se pueden beneficiar de la terapia física, y que no
siempre deben ser tratados quirúrgicamente a medio o largo plazo.
Bibliografía comentada
21
Allelic expression analysis of the osteoarthritis
susceptibility gene COL11A1 in human joint tissues
Análisis de expresión alélica del gen de susceptibilidad a la osteoartritis COL11A1
en tejidos articulares humanos
Raine EV, Dodd AW, Reynard LN, Loughlin J
BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:85
Objetivo: El polimorfismo del nucleótido aislado (SNP) rs2615977 está asociado con la osteoartritis (OA) y está localizado en el intrón 31 del
COL11A1, un gen fuertemente candidato para
esta enfermedad degenerativa musculoesquelética. Además, el común no sinónimo COL11A1
SNP rs1676486 está asociado con otra enfermedad musculoesquelética degenerativa como es la
hernia discal lumbar (HDL). El rs1676486 es una
transición C-T mediando su efecto en la susceptibilidad de la HDL, por la modulación de la
expresión del COL11A1. El alelo T de riesgo del
rs1676486 lleva a una reducción de la expresión
del COL11A1 transcrito, un fenómeno conocido
como equilibrio de la expresión alélica (EEA).
Nos interesaba, por tanto, para evaluar si el
efecto que el rs1676486 tiene en la expresión
del COL11A1 también se observaba en la HDL
y si la asociación del rs1676486 con la OA
también indicaba EEA.
Métodos: Usando ARN de cartílago con OA
valoramos si el SNP se relacionaba con el
COL11A1 mediante: la medición de la expresión del COL11A1 y estratificando los datos por
el genotipo en cada SNP, y cuantificando el
ARN mensajero (ARNm) transcrito de cada
alelo de los dos SNP. También valoramos si el
rs1676486 estaba asociado con la susceptibilidad a la OA usando una cohorte caso control de
más de 18.000 individuos.
Resultados: Observamos una cantidad significativa de EEA en el rs1676486 (p < 0,0001)
con el alelo T, correlacionándose con una expresión disminuida de COL11A1. Esto se corresponde con lo observado en el HDL, pero el
SNP no se asoció con OA. No observamos EEA
en el rs2615977.
Conclusiones: El gen COL11A1 está sujeto al
EEA en el cartílago con OA. El EEA en el
rs2615977 es un factor de riesgo para HDL,
pero no para OA. Así pues, estas dos enfermedades comparten un fenotipo funcional común,
a saber, EEA del COL11A1, pero esto parece ser
solo un factor de riesgo de enfermedad en la
HDL. Otros efectos funcionales del COL11A1
presumiblemente influirían en la susceptibilidad
para la OA que se asigna a este gen.
Comentario: A pesar de que los factores mecánicos inciden de forma muy decisiva en las enfermedades degenerativas articulares, no es menos importante el código genético de cada individuo,
que predispone a la aparición de estas entidades. Este trabajo nos muestra que algunas de ellas no
comparten el mismo genotipo. Sí pueden existir alteraciones en un mismo gen, pero siendo más
específicos, algunos de los alelos asociados a la OA no se muestran presentes en otras enfermedades
como, por ejemplo, la HDL. Esto hace pensar que cada entidad clínica podría estar basada en una
alteración genética concreta.
Arthros
22
The effectiveness of a manual therapy and exercise
protocol in patients with thumb carpometacarpal
osteoarthritis: a randomized controlled trial
Efectividad de un protocolo de terapia manual y ejercicio en pacientes con osteoartritis
carpometacarpiana del pulgar: un estudio controlado aleatorizado
Villafañe JH, Cleland JA, Fernández-de-Las-Peñas C
J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(4):204-13
Objetivo: Examinar la efectividad de un enfoque de terapia manual y ejercicio en relación a
una intervención placebo en individuos con osteoartritis (OA) de la articulación carpometacarpiana (CMC). Estudios recientes mostraron los
resultados del ejercicio, la movilización articular y las intervenciones de movilización neural
usadas aisladamente en pacientes con OA de la
articulación CMC. Sin embargo, no se sabe si
usando una combinación de estas intervenciones, con una aproximación multimodal, se
mejorarían los resultados para esta población
de pacientes.
Métodos: Un total de 60 pacientes (media SD
edad: 82 ± 6 años), con afectación CMC fueron
asignados aleatoriamente a recibir un tratamiento manual multimodal incluyendo movilización
articular, movilización neural y ejercicio o una
intervención simulada en 12 sesiones durante
cuatro semanas. La medida de resultado primario fue el dolor. Las medidas de resultado secundarias incluyeron el umbral de dolor a la presión
(PPT) sobre la primera articulación CMC, el
escafoides y el ganchoso, así como la medición
de la fuerza de la pinza. Todas las medidas de
los resultados fueron hechas al inicio, inmediatamente tras el periodo de intervención, y uno
y dos meses tras la finalización de la intervención. Se usaron modelos mixtos de analysis of
variance (ANOVA) para examinar los efectos
de las intervenciones en cada resultado con el
grupo como una variable interindividual y el tiempo
como una variable interindividual.
Resultados: El modelo mixto de ANOVA reveló una interacción de grupo-tiempo (F = 47,58;
p < 0,001) para la intensidad del dolor con los
pacientes que recibían la intervención multimodal, experimentando una mayor reducción en
el dolor comparados con aquellos que recibían la intervención placebo al final, así como
al mes y a los dos meses tras la intervención
(p < 0,001 y todas las diferencias entre grupos
> 3 cm, lo cual es mayor que la mínima diferencia clínica importante). Una interacción significativa grupo-tiempo (F = 3,19; p = 0,025)
para la PPT sobre el ganchoso inmediatamente
tras la intervención. De todas formas, esto no fue
significativo al mes y a los dos meses tras la
intervención.
Conclusiones: El estudio clínico proporciona
evidencias de que la combinación de movilización, movilización neural y ejercicio presenta
mayor beneficio tratando el dolor que el placebo
en pacientes con OA de la articulación CMC.
De todas formas, la aproximación terapéutica
tiene un valor limitado en la mejora de las PPT,
así como de la fuerza de la pinza. Estudios
futuros deberían incluir varios terapeutas, una
medida de la función y resultados a largo plazo.
Comentario: El abordaje terapéutico de la OA debe considerarse multidisciplinar. Entre las medidas
analgésicas y de funcionalidad hay que incluir la terapia física. Este trabajo no muestra claras
ventajas tras varias semanas de tratamiento, pero sí al inicio. Puede que un mayor número de sujetos
participantes pudiera clarificar estos datos preliminares. Lo que queda claro es que nuestros
pacientes con OA, en este caso del pulgar, constituyen un grupo de individuos en los que el cuidado
médico debe ser constante en muchos casos.
Bibliografía comentada
23
Effects of exercise level on biomarkers
in a rat knee model of osteoarthritis
Efectos del nivel de ejercicio en los biomarcadores en un modelo de rodilla de rata con osteoartritis
Yamaguchi S, Aoyama T, Ito A, et al.
J Orthop Res. 2013 [Epub ahead of print]
Objetivo: El objetivo de este estudio fue dilucidar si los niveles de biomarcadores séricos
reflejan la progresión de la osteoartritis (OA)
inducida por diferentes niveles de ejercicio.
Métodos: Un total de 35 ratones Wistar con
una transección del ligamento cruzado anterior (ACLT) fueron divididos en tres grupos:
control, carrera moderada y carrera intensa.
Doce ratas (carrera moderada sin ACLT) fueron asignadas como grupo control. La carrera
se llevó a cabo en una noria motorizada durante 30 min/día (moderado y control) o 60 min/
día (intenso) durante tres días. Tras 2 o 4 semanas se evaluó la histopatología de la OA en las
rodillas usando la puntuación de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI), y
se analizaron los niveles séricos de colágeno
tipo II segmentado y el propéptido C del procolágeno II (CPII).
Resultados: La puntuación del OARSI se deterioró en el grupo de carrera intensa tras dos
semanas y la ratio en suero de C2C/CPII sugirió
el desarrollo de OA. A las cuatro semanas la
ratio C2C/CPII sugería que habría deterioro en
la puntuación OARSI, pero la puntuación no
difirió significativamente entre los grupos de
carrera moderada e intensa. La ratio C2C/CPII
tuvo un 13-25% de correlación con la puntuación OARSI histológica.
Conclusiones: De este modo, en la OA experimental en los ratones la puntuación OARSI
podría ser predicha parcialmente por la ratio
C2C/CPII como biomarcador de OA.
Comentario: En la OA no se dispone de un biomarcador sérico que permita interpretar una
progresión o una regresión de la enfermedad. Gracias a este trabajo podrían aparecer unos biomarcadores derivados del colágeno que permitirían predecir una mala evolución de la OA. Hará falta
confirmar estos datos en humanos para su futura utilización.
24
Arthros
Subchondral bone trabecular integrity predicts
and changes concurrently with radiographic and MRI
determined knee osteoarthritis progression
La integridad del hueso trabecular subcondral predice y cambia al mismo tiempo que la progresión de
la osteoartritis de rodilla determinada por radiografía y MRI
Kraus VB, Feng S, Wang S, et al.
Arthritis Rheum. 2013 [Epub ahead of print]
Objetivo: Evaluar la integridad del hueso
subcondral (BTI) de una radiografía como
predictor de la progresión de la osteoartritis
de rodilla (KOA).
Métodos: Se practicaron radiografías longitudinales de rodilla (al inicio, a los 12 y 24 meses)
de 60 sujetos femeninos con KOA. La progresión de la OA se definió como cambios a los
12 y 24 meses en la mínima anchura del espacio articular del compartimento radiográfico
medial (JSW), el área del espacio articular
medial (JSA) y el volumen de cartílago medial
tibial y femoral en la imagen de resonancia
magnética (RM). La BTI de la meseta tibial
medial se analizó mediante el análisis de la
marca fractal con un software comercialmente
disponible. Las curvas de características de
funcionamiento del operador de la BTI fueron
usadas para predecir un 5% de cambio en los
parámetros de progresión de la OA.
Resultados: Los plazos individuales (lineal y
cuadrático) de la BTI inicial de la trabécula
vertical predijeron la progresión de la KOA basándonos en los cambios en el JSA a los 12 y
24 meses (p < 0,01 para 24 meses), el cambio
a los 24 meses en el volumen del cartílago tibial
(p < 0,05), pero no en el femoral, y el cambio
a los 24 meses en el JSW (p = 0,05). La BTI
basal predijo un 5% de cambio en la progresión
de los parámetros de progresión de OA a los
24 meses con gran precisión como se refleja
en las medidas del área bajo la curva (AUC):
JSW 81%, JSA 85%, tibial 75% y el volumen
de cartílago femoral un 85%. Los cambios en
la BTI también estuvieron asociados significativamente (p < 0,05) con los cambios concurrentes
en el JSA a los 12 y 24 meses, y cambios en el
volumen del cartílago tibial a los 24 meses.
Conclusiones: La BTI predice la progresión
estructural de la OA determinada por los resultados de la RM y la radiografía. Así pues, la BTI
podría ser digno de estudio como medida de
resultado para los estudios de OA y los estudios
clínicos.
Comentario: Una de las mayores dificultades en la evaluación de la OA clínica es establecer una
correlación entre la progresión radiológica y la progresión clínica. En muchas ocasiones, es difícil
comprobar una progresión de la enfermedad a nivel radiológico cuando un paciente presenta mayor
sintomatología o esta es más refractaria al tratamiento. Con esta fina medida, el análisis de la
integridad hueso trabecular puede permitir establecer pacientes con mayor o menor progresión,
presentando su candidatura a precoces terapias de recambio articular o bien a un tratamiento más
conservador, con uso de condroprotectores (condroitín sulfato [CS], por ejemplo) y analgésicos
(paracetamol, por ejemplo) y medidas rehabilitadoras.
Bibliografía comentada
25
Postmenopausal women with osteoporosis and
osteoarthritis show different microstructural
characteristics of trabecular bone in proximal tibia using
high-resolution magnetic resonance imaging at 3 Tesla
Las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y osteoartritis muestran diferentes características
microestructurales del hueso trabecular en la tibia proximal usando resonancia magnética de alta
resolución a tres Teslas
Shen Y, Zhang YH, Shen L
BMC Musculoskelet Disord. 2013;14(1):136
Objetivo: La osteoporosis (OP) y la osteoartritis
(OA) son dos desórdenes musculoesqueléticos
frecuentes que afectan a la calidad de vida de las
personas mayores. Hace cuatro décadas se propuso una relación inversa entre OP y OA. Sin
embargo, la diferencia en la microestructura del
hueso trabecular en estas dos enfermedades por
resonancia magnética nuclear de alta resolución
(HR-MRI) no ha sido comparada. El objetivo del
estudio es explicar la relación entre la OA y la
OP basándonos en la microestructura ósea de las
dos enfermedades. Los objetivos secundarios eran
encontrar el significado del número de Euler y su
relación con otros parámetros estructurales, y el
rol importante de la HR-MRI para revelar directamente la microestructura del hueso trabecular.
Métodos: En total se incluyeron en este estudio
30 mujeres con OA y 30 con OP (n = 60). Primero se diagnosticó OA de cadera y de rodilla,
así como OA espinal, de acuerdo a los hallazgos
de la radiografía simple. Se definió la OP en
base a los últimos criterios de la World Health
Organization (WHO). Se calcularon los parámetros estructurales y de textura derivados de
la imagen del HR-MRI y se compararon con un
software especial.
Resultados: Hubo diferencias significativas en
la fracción aparente de volumen óseo, el grosor
trabecular, la esfericidad media, el número de
Euler, la entropía y un momento inverso diferente entre los pacientes con OA y OP. En el grupo
de OP, la separación trabecular aparente (Tb.Sp),
el valor absoluto de la inercia y el contraste se
correlacionaron positivamente con el número de
Euler, mientras que el número trabecular aparente (Tb.N), el área trabecular media, la diferencia
inversa y el momento inverso diferente estaban
correlacionados negativamente. La fracción de
volumen óseo trabecular aparente (BV/TV), el
área trabecular media, el perímetro trabecular
medio y la longitud media del esqueleto se correlacionaron negativamente con el número de
Euler en el grupo de OA. El momento inverso
diferente fue el parámetro textura, en el que
influyó la densidad mineral ósea (DMO) del
cuello femoral, mientras que el contraste influyó
tanto en el trocánter mayor como en el triángulo de Ward en el grupo de OP. Mientras que en
el grupo de OA el número de Euler fue el parámetro exclusivo que afectó a la DMO del cuello
femoral y al triángulo de Ward.
Conclusiones: Encontramos diferencias significativas en los parámetros de microestructura
derivados de las imágenes de HR-MRI entre las
mujeres posmenopáusicas con OP y OA. Esto
soporta de manera convincente la hipótesis de
que podría haber una relación inversa entre la
OP y la OA.
Comentario: Hasta la fecha la OP se consideraba una enfermedad metabólica y la OA una enfermedad
degenerativa. A ambas se les atribuye una susceptibilidad genética por la que un individuo puede
desarrollar el proceso en un contexto determinado. Este trabajo sugiere una hipótesis poco explorada,
y es que ambos procesos pudieran tener un mecanismo fisiopatológico común, o, al menos, una etapa de
su expresión radiológica muy similar. Si bien estos resultados no nos llevan directamente a la raíz
del problema, sí nos pueden estar indicando nuevas localizaciones donde estudiar ambos procesos.
Arthros
26
Effect of bisphosphonate use in patients with
symptomatic and radiographic knee osteoarthritis:
data from the Osteoarthritis Initiative
Efecto del uso de bifosfonatos en pacientes con osteoartritis de rodilla radiográfica y sintomática:
datos de la Osteoarthritis Initiative
Laslett LL, Kingsbury SR, Hensor EM, Bowes MA, Conaghan PG
Ann Rheum Dis. 2013 [Epub ahead of print]
Objetivos: Los bifosfonatos tienen algunos efectos beneficiosos en el tratamiento de la osteoartritis (OA). Este estudio examinó los efectos del
uso de bifosfonatos en los síntomas y en la
progresión estructural de la KOA en participantes de la cohorte de la NIH Osteoarthritis Initiative.
Métodos: Se incluyeron sujetos con criterios de
inclusión típicos para estudios de OA (KL2/3,
anchura mínima del espacio articular 2,5-5,0 mm
y dolor ≥ 4 en una escala de valoración numérica) y se clasificaron como: usuarios de bifosfonatos (≥ 3 años de uso en los últimos cinco
años [n = 55]) y no usuarios (no uso en los
cinco años previos o durante el seguimiento
[n = 268]). Se analizaron los datos anuales durante cuatro años usando un modelo lineal mixto y ecuaciones de estimación generalizadas.
Resultados: El cumplimiento con bifosfonatos
fue del 85% al año, reduciéndose al 76% al
cuarto año. Las puntuaciones en las escalas de
dolor de valoración numérica se redujeron significativamente entre los usuarios de bifosfonatos
en segundo y tercer año (3.er año: –0,9 vs –2,2;
p = 0,004), pero no en el cuarto año, tras ajustar
por dolor basal y por uso de analgésicos. Las
diferencias en las puntuaciones de dolor y
discapacidad según el Western Ontario and
McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC) no alcanzaron significación estadística en ningún momento. Hubo tendencia a un
menor estrechamiento del espacio articular en
los usuarios de bifosfonatos a lo largo del tiempo (4.º año: 0,51 vs 0,29 mm; p = 0,06).
Conclusiones: Se observó una reducción significativa en la escala numérica de dolor en los
tres primeros años con el uso de bifosfonatos.
La disminución de los efectos al cuarto año
podría reflejar la disminución del cumplimiento. Las diferencias en los resultados obtenidos
usando la escala de valoración numérica y el
WOMAC podrían reflejar diferentes conceptos
medidos por estas herramientas. La tendencia
beneficiosa en la progresión estructural debería
ser considerada en los términos del tamaño de
la muestra.
Comentario: Gracias a este trabajo podemos observar que los bifosfonatos, ampliamente utilizados,
y con una menor tasa de cumplimiento terapéutico en poblaciones no incluidas en ensayos clínicos,
podrían tener un pequeño efecto analgésico a partir del segundo y tercer año de uso. Si bien estas
diferencias no fueron significativas, esto podría ser debido al pequeño tamaño muestral. Aun así,
para observar un efecto beneficioso entre el segundo y tercer año, y más cuando su uso empieza a
no ser recomendado más allá del lustro, no parece que puedan ser el pilar del tratamiento de la
osteoartritis de rodilla (KOA). Deberían realizarse estudios con mayor población para confirmar
estos datos.
Bibliografía comentada
27
Proteoglycan 4 expression protects against
the development of osteoarthritis
La expresión del proteoglicano 4 protege frente al desarrollo de osteoartritis
Ruan MZ, Erez A, Guse K, et al.
Sci Transl Med. 2013;5(176):176ra34
Objetivo: La osteoartritis (OA) es una condición
degenerativa frecuente que afecta a más del 70%
de la población entre 55 y 75 años. Aunque su
prevalencia está aumentando globalmente con
el envejecimiento de la población, la terapia
actual se limita al alivio sintomático y, en casos
graves, a la cirugía de recambio articular. Presentamos que la expresión intraarticular de proteoglicano 4 (Prg4) en ratones protege frente al
desarrollo de OA. La expresión a largo plazo
del Prg4 bajo el promotor de colágeno tipo II
(Col2a1) no afecta adversamente al desarrollo
esquelético, sino que protege del desarrollo de
signos de OA relacionados con la edad.
Métodos: El efecto protector también se muestra
en un modelo de OA postraumática creado por
transección del ligamento cruzado. Por otra parte,
la inyección intraarticular del vector adenoviral
codependiente expresando Prg4 protegió frente
al desarrollo de OA postraumática cuando fue
administrado tanto antes como después del daño.
Resultados: El perfil de la expresión génica del
cartílago de ratón y los estudios celulares in
vitro mostraron que la expresión del Prg4 inhibe
los programas transcripcionales que promueven
el catabolismo del cartílago y la hipertrofia a
través del factor de regulación al alza 3α inducible por hipoxia. El análisis del conjunto de
datos disponibles de OA humana es consistente
con las predicciones de este modelo.
Conclusiones: Nuestros datos proporcionan
información sobre los mecanismos para el desarrollo de la OA y ofrecen una aproximación
potencialmente condroprotectora para su tratamiento.
Comentario: En este modelo experimental se sugiere la posibilidad de un efecto protector en el
cartílago de determinadas moléculas como Prg4, induciendo la inhibición de procesos catabólicos.
Si bien es un modelo in vitro, podemos intuir un potencial tratamiento futuro, administrando dicha
molécula en fases iniciales a nivel intraarticular, para así frenar la cascada de destrucción del cartílago. No se trataría de una molécula prometedora para el tratamiento sintomático, sino para
modificar el curso natural de la enfermedad.
Arthros
28
Association of dietary intake with joint space
narrowing and osteophytosis at the knee
in Japanese men and women: the ROAD study
Asociación de la ingesta dietética con el estrechamiento del espacio articular y la osteofitosis
en la rodilla de hombres y mujeres japoneses: el estudio ROAD
Muraki S, Akune T, En-Yo Y, et al.
Mod Rheumatol. 2013 [Epub ahead of print]
Objetivo: El objetivo del presente estudio es
identificar los nutrientes dietéticos relacionados
con el estrechamiento del espacio articular y con
la osteofitosis de la rodilla (OPA) en un estudio de
cohortes de base poblacional del estudio ROAD
(Research on Osteoarthritis/osteoporosis Against
Disability).
Métodos: A partir de la encuesta de referencia
del estudio ROAD, se analizaron 827 participantes (305 hombres y 522 mujeres) en una cohorte
rural. Se valoró la ingesta diaria de nutrientes durante el último mes mediante un cuestionario dietético breve autoadministrado. Se midió mediante
un sistema de diagnóstico de osteoartritis (OA)
asistido por ordenador la anchura mínima del
espacio articular (mAEA) y el área de osteófitos
en el compartimento medial de la rodilla.
Resultados: En los hombres, no hubo asociaciones entre la ingesta de nutrientes dietéticos
y la mAEA o la OPA. En mujeres, las vitaminas
K, B1, B2, B6 y C se asociaron con mAEA tras
ajustar por edad, índice de masa corporal (IMC)
y energía total (p < 0,05). Las vitaminas E, K,
B1, B2, niacina y B6 estuvieron asociadas de
forma significativa con OPA (p < 0,05) en
mujeres. Las vitaminas K, B y C en mujeres
podrían tener un papel protector contra la osteoartritis de rodilla (KOA) en mujeres y podrían llevar a tratamientos modificadores de la
enfermedad.
Conclusiones: El presente estudio reveló que
una ingesta dietética baja de vitaminas K, B y C
está asociada con la disminución del espacio
articular y osteofitosis en mujeres.
Comentario: Dada la necesidad de tratamientos suficientemente efectivos en OA, mientras no
tengamos un mayor arsenal terapéutico, es bueno conocer posibles coadyuvantes de la «salud
articular». En este trabajo parece estar indicado un correcto aporte de vitaminas K, B y C para
optimizar el tratamiento de la KOA en mujeres. Este aporte podría ayudar a disminuir la progresión
de la enfermedad una vez iniciado el proceso destructivo del cartílago, y asociarlo así a los condroprotectores (condroitín sulfato [CS], entre otros).
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de administración: Adultos
(incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al menos 3
las primeras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales
se podrá realizar , dependiendo de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento
siguiendo el mismo ciclo. Niños y adolescentes
Insusulf puede tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y
precauciones especiales de empleo:
En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este
fenómeno, puede ser atribuido al efecto osmótico de condroitín sulfato.
hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto
a nivel plaquetar. No obstante, en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50 mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera
actividad antiagregante plaquetaria, por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol,
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones. Embarazo y lactancia: Embarazo:No existen datos
fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia:No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna.
Por ello, y debido a la falta de información de seguridad para el recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y
utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas:
y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y catalogadas como “raras” (>1/10.000, a <1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy
raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos gastrointestinales: Raras: Náuseas, alteraciones
gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy raras: Edema, retención de agua. Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: Reacción
de tipo alérgico. Sobredosis:
DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Por cápsula: estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio, amarillo de quinoleína
(E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: 4 años. Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje original para protegerlo de
la humedad. Naturaleza y contenido del envase: blísteres de aluminio-PVDC envasados en estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN. Condrosulf 400 mg cápsulas duras, nº de Registro: 64.547. FECHA DE LA PRIMERA UTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Febrero 2002. FECHA
DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2010. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. Coste tratamiento/día, 0,64 €. MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN
MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.