Evaluación de riesgos de salud para adultos de Staywell Quiénes deben llenar este formulario: Los miembros de Staywell o las personas que actúan en su nombre. Por qué queremos que lo llene: Nos ayuda a conocer sus necesidades. Esto nos ayuda a proporcionarle beneficios que realmente importan. Hay 3 maneras de llenar el formulario: Por teléfono: Llame al 1-888-962-5373 Por Internet: Ingrese al portal para miembros en www.wellcare.com/florida. Haga clic en “Wellness Tools” (Herramientas de bienestar). Por correo – Utilice este formulario. Envíelo por correo a: ATTN: STAYWELL HEALTH PLAN PO BOX 31387 TAMPA, FL 33633-1562 ¿Necesita otro formulario? Haga copias de este formulario en blanco. O llámenos para solicitar más copias al 1-866-334-7927. Nombre del miembro (Por favor en letra de imprenta – Nombre, Apellido): __________________________ N.º de ID de miembro de Staywell (Está en el frente de su tarjeta de ID de miembro): ________________ En general, su salud es: o Excelente o Muy buena o Buena o Aceptable o Deficiente ¿Cuál es su estatura? pies pulgadas FL032168_CAD_FRM_SPA State Approved 12172015 © WellCare 2015 FL_10_15 72881 FLMMAFRM71719S_1015 Nombre del miembro: __________________________ N.o de ID de miembro de Staywell: ____________________ ¿Cuánto pesa usted? lb O o No deseo responder. En los últimos 30 días, ¿cuántas veces visitó una sala de emergencias (ER) o un centro de cuidado urgente? o Ninguna o 1 vez o 2 veces o 3 o más veces En los últimos 30 días, ¿cuántas veces recibió tratamiento en una sala de emergencias (ER) o un centro de cuidado urgente? o Ninguna o 1 vez o 2 veces o 3 o más veces En los últimos 30 días, ¿cuántas veces fue admitido en un hospital? o Ninguna o 1 vez o 2 veces o 3 o más veces ¿Recibe usted, o planea recibir, alguna de estas cosas de un servicio o agencia? (Por favor marque todas las opciones que correspondan). o Servicios comunitarios como transporte, ayuda para recibir alimentos, ayuda financiera para pagar medicamentos o Equipos o dispositivos médicos, como un andador, silla de ruedas, cama de hospital u oxígeno o Asistencia de salud en el hogar para bañarse, vestirse, comer o Medicamentos por vía intravenosa, como fluidos a través del brazo, quimioterapia o inyecciones o Suministros médicos, como apósitos para heridas, vendas, catéteres, suministros de oxígeno o suministros para pruebas de azúcar en la sangre o Terapia en el hogar, como ayuda para caminar, hablar o mejorar la resistencia. También incluye ayuda para usar las manos para comer o vestirse FL032168_CAD_FRM_SPA State Approved 12172015 © WellCare 2015 FL_10_15 72881 FLMMAFRM71719S_1015 Nombre del miembro: __________________________ N.o de ID de miembro de Staywell: ____________________ o Visitas de enfermeros(as) en el hogar para brindarle ayuda con medicamentos o ayuda clínica o Trabajador social para brindarle ayuda con beneficios, necesidades financieras, asesoramiento o Ninguna ¿Alguna vez le dijo un médico u otro proveedor de cuidado de la salud que usted tiene alguna de las siguientes condiciones? (Por favor marque todas las que correspondan). o Asma [Usted necesita utilizar un nebulizador (máquina de respiración) o inhalador de aerosol (“puffer”)]. o Cáncer de cualquier tipo o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), enfisema o bronquitis crónica (o uso de oxígeno para una condición respiratoria) o Insuficiencia cardíaca congestiva (Usted tiene un corazón débil o una condición cardíaca con falta de aliento o hinchazón de los pies o tobillos, o toma alguna píldora de agua como Lasix o furosemide). o Enfermedad de las arterias coronarias (Usted ha tenido un ataque cardíaco, angina o dolor en el pecho, o ha tenido una cirugía a corazón abierto, stents o cateterismo cardíaco). o Depresión (sensación de tristeza o melancolía) o Diabetes (“azúcar” o altos niveles de azúcar en la sangre) o Hemofilia (sangrado) o Presión arterial alta (toma medicamentos para bajar la presión) o VIH/SIDA o Enfermedad renal o sus riñones funcionan mal o Enfermedad de células falciformes ¿Visita a un médico porque no puede recordar las cosas? o Sí o No FL032168_CAD_FRM_SPA State Approved 12172015 © WellCare 2015 FL_10_15 72881 FLMMAFRM71719S_1015 Nombre del miembro: __________________________ N.o de ID de miembro de Staywell: ____________________ MUJERES SOLAMENTE (a partir de los 13 años) – ¿Está usted embarazada? o Sí Si responde “sí”, ¿cuál es la fecha probable de parto? ___/ ___/20 ___ o No ¿Consume tabaco? Es decir cigarrillos, cigarrillos electrónicos, cigarros, tabaco de pipa o tabaco de mascar o Sí o No ¿Con qué frecuencia bebe alcohol? [Es decir cerveza, vino, refresco de vino, bebidas espirituosas (whisky, ginebra, tequila, vodka), brandi o licor]. o Nunca o Mensualmente o menos o 2 a 4 veces al mes o 2 a 3 veces a la semana o 4 o más veces a la semana ¿Alguna vez ha pensado que debería beber menos? o Sí o No ¿Consume drogas recreativas? [Es decir marihuana, metanfetamina (“meth”), éxtasis (MDMA), crack, cocaína, heroína, analgésicos]. ¿O consume otros fármacos que no le fueron recetados? o Sí o No En las últimas 2 semanas, ¿se ha sentido triste, deprimido o desesperanzado? o Sí o No If you speak a different language or need something in Braille or audio, don’t worry. We can provide translations and alternate formats at no cost to you. Just give us a call toll-free at 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) Monday–Friday, 8 a.m. to 7 p.m. Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille o audio, no se preocupe. Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para usted. Simplemente, llámenos sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. FL032168_CAD_FRM_SPA State Approved 12172015 © WellCare 2015 FL_10_15 72881 FLMMAFRM71719S_1015