ayudando a los ninos de florida a crecer saludables

AYUDANDO A LOS
�
NIÑOS
�
DE FLORIDA A
�
CRECER
�
SALUDABLES
�
AyudAndo A los niños de floridA A crecer sAludAbles
�
MAnuAl PArA MieMbros de sTAyWell Kids
�
TAblA de conTenido
�
¡Bienvenido a Staywell Kids! .................................................................................................................................1
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Introducción ...............................................................................................................................................................2
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Cómo usar la nueva cobertura de su hijo .......................................................................................................3
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Cómo acceder al nuevo cuidado de la salud de su hijo............................................................................3
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Servicios cubiertos, beneficios y copagos ......................................................................................................7
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Cuestionario pediátrico para miembros nuevos ........................................................................................ 15
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Cómo comunicarse con Staywell Kids ........................................................................................................... 17
�
Pagos ............................................................................................................................................................................ 21
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Cancelación de la póliza de su hijo ................................................................................................................ 22
�
Derechos y responsabilidades de los miembros ....................................................................................... 22
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Definiciones importantes ................................................................................................................................... 24
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Notificación de prácticas de privacidad de WellCare............................................................................. 25
�
¡bienvenido A sTAyWell Kids!
�
Estimado padre o tutor:
¡Felicitaciones! ¡Ahora usted forma parte de la atenta familia de Staywell Kids!
Staywell Kids se ha comprometido a atender las necesidades de cuidado de la salud de su hijo. Estamos
orgullosos de formar parte del programa Florida Healthy Kids de su área.
Florida Healthy Kids es una asociación que provee cobertura de salud asequible para niños de 5 a 18 años.
La cobertura de Healthy Kids es proporcionada por aseguradoras con licencia como Staywell Kids. Hemos
provisto cobertura de salud en el estado de Florida desde 2003.
Desde entonces, Staywell Kids se ha convertido en uno de los mayores proveedores del estado. Staywell Kids
es una asociación entre proveedores de su área, nuestra compañía y usted. Nuestro objetivo es brindarle la
ayuda adicional que usted necesita para ocuparse del cuidado de la salud de su hijo.
Estos materiales explican los servicios que están disponibles para su hijo a través de nuestro plan. También le
informan cómo puede recibir esos servicios. Por favor léalos atentamente.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. El número sin cargo es 1-866-698-5437.
cóMo eMPezAr
Usted ya debe haber recibido por correo la tarjeta de ID de Staywell Kids de su hijo. Por favor guárdela
en un lugar seguro. Cuando su hijo necesite servicios de cuidado de la salud, deberá presentar esta tarjeta
de ID al proveedor de cuidado de la salud. Asegúrese de tenerla a mano en todo momento.
Por favor dedique también unos instantes a revisar la tarjeta de ID. Verifique el nombre del médico de
cuidado primario (PCP) listado en la tarjeta. Asegúrese de que ese nombre corresponda al profesional que
su hijo ha estado visitando. En algunos casos, se elige un nuevo PCP para su hijo. Si usted no está satisfecho
con esta elección, simplemente elija otro PCP en el listado del directorio de proveedores. Para solicitar un
cambio, llámenos sin cargo. El número es 1-866-698-5437.
coMPleTe el cuesTionArio PArA MieMbros nuevos
Hay un “Cuestionario para miembros nuevos”. Es muy importante que usted complete este formulario. Esto
nos brindará información sobre los antecedentes de salud de su hijo. Luego envíelo en el sobre con porte
postal pago y dirección preimpresa. Esto nos ayudará a ofrecer el cuidado de calidad que cumpla con las
necesidades de su hijo.
APrendA cóMo uTilizAr sus beneficios de cuidAdo de lA sAlud
Es fácil usar los beneficios del plan Staywell Kids. Llame al PCP de su hijo para cualquier consulta sin carácter
de emergencia. El número de teléfono está indicado en su tarjeta de ID. El PCP se ocupará de todo el
cuidado médico de rutina de su hijo. Él o ella también coordinarán cuidado de especialistas o de hospital si
es necesario.
Staywell Kids también tiene una línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as). Si no está seguro sobre
qué tipo de cuidado necesita su hijo, por favor llame al Asesor Personal de Salud. Él/ella puede responder
cualquier pregunta sobre cuidado de la salud que usted pueda tener. El número sin cargo es 1-800-919-8807.
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�
Para una EMERGENCIA MÉDICA REAL, vaya a la sala de emergencias más cercana.
Este manual contiene más información sobre el plan de salud de su hijo y cómo obtener cuidado de la salud.
Por favor léalo atentamente.
HAGA su Pedido MensuAl de ProducTos de venTA libre (oTc)
El kit para miembros nuevos también incluye un catálogo de OTC. Se incluye un listado de productos que
usted puede elegir para su beneficio del programa OTC. Cada mes, usted puede elegir productos listados
por un valor de hasta $15. Tenemos tres maneras fáciles para hacer pedidos.
1. Inicie una sesión en nuestro portal para miembros seguro en nuestro sitio web. Vaya a www.florida.wellcare.com.
Luego siga los pasos para realizar su pedido.
2. Utilice nuestro servicio telefónico automatizado. Llame al 1-866-698-5437 y siga las instrucciones.
3. Usted también puede hablar con alguien de nuestro equipo de Servicio al Cliente.
Haga su pedido por teléfono cada mes. Usted recibirá su pedido en la puerta de su casa.
lláMenos y HáGAnos sus PreGunTAs
Nuestro personal de Servicio al Cliente es cordial. Están listos para ayudarle con cualquier pregunta que usted
pueda tener sobre el cuidado de la salud de su hijo. O puede visitar nuestro sitio web, www.florida.wellcare.com.
Haga clic en el vínculo de Medicaid y elija Florida. Luego haga clic en la página de Staywell Kids.
Por favor tenga en cuenta que: Para obtener ayuda en persona, llame a Servicio al Cliente. El número sin cargo
es 1-866-698-5437. Usuarios de TTY/TDD llamen al 1-877-247-6272.
También puede llamar a Servicio al Cliente o visitar nuestro sitio web en cualquier momento para:
•
•
•
•
Solicitar tarjetas de ID
Cambiar su PCP
Obtener una lista de médicos en el plan de salud
Obtener una lista de farmacias en el plan de salud
inTroducción
�
bienvenido A sTAyWell Kids
Staywell Kids Health Plans han prestado servicio a los niños de Florida desde 2003. Nuestro objetivo es asegurarnos
de que las necesidades de cuidado de la salud de su hijo sean satisfechas al máximo nivel. Le pedimos que lea este
manual para ayudarnos a alcanzar este objetivo. Este le informará sobre los beneficios y otras cosas que debe saber.
¿Qué es HeAlTHy Kids? ¿Quién es eleGible?
Florida Healthy Kids es un grupo sin fines de lucro. Fue creado por el estado en 1990. Su meta era proveer
cuidado de la salud asequible para los niños sin seguro médico. El programa fue ofrecido por primera vez en
1992, en el condado de Volusia. Hoy se ofrece en todo el estado.
Para ser elegible para el programa Healthy Kids, un niño debe...
•
•
•
•
Tener entre 5 y 18 años de edad
No tener seguro médico
No ser elegible para Medicaid
Ser ciudadano de los EE.UU. o no ciudadano calificado
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cóMo usAr lA nuevA coberTurA de su Hijo
�
cóMo eleGir A un Médico de cuidAdo PriMArio (PcP)
Una vez que sepamos que su hijo puede participar en Staywell Kids, le asignaremos un PCP en su área. Si desea
cambiar el PCP de su hijo, por favor llámenos. Nuestro número sin cargo es 1-866-698-5437.
Usted puede cambiar el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo en cualquier momento. Simplemente
llame a Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este. Todos los cambios realizados
entre el 1.er y el 10.o día del mes se harán efectivos inmediatamente. Los cambios realizados después del día 10.o
del mes entrarán en vigencia el día 1 del mes siguiente.
Le enviaremos a su hijo una tarjeta nueva de ID y una carta. La carta le informará que el PCP de su hijo ha sido
reemplazado y la fecha en la que él o ella podrá comenzar a visitar su nuevo PCP.
el PcP será resPonsAble de…
• Darle todo tipo de cuidado médico de rutina y recetas.
• Proporcionarle un número de teléfono para llamadas después del horario de atención, para que usted tenga
acceso al cuidado las 24 horas del día.
• Proveerle referidos para consultar a un especialista. El PCP decidirá si necesita este tipo de visita.
• Darle autorizaciones para cualquier servicio que su hijo deba recibir.
lA TArjeTA de idenTificAción (id) de su Hijo
Una vez que Florida Healthy Kids nos informe que su hijo puede formar parte de nuestro plan, le enviaremos
una tarjeta de ID por correo. También le enviaremos un paquete de bienvenida a Staywell Kids. Este le proveerá
detalles acerca de cómo recibir cuidado de la salud.
Lleve la tarjeta de ID de su hijo con usted en todo momento. La necesitará para obtener cuidado. En cuanto llegue
al consultorio del proveedor, asegúrese de mostrar la tarjeta de ID de su hijo. De esa manera, el proveedor podrá
verificar la membresía y los beneficios de Staywell Kids de su hijo. Eso también le ayudará a no recibir cuentas del
proveedor.
Si no recibe la tarjeta de ID de su hijo, por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437 para informarnos.
cóMo Acceder Al nuevo cuidAdo de lA sAlud de su Hijo
�
Médico de cuidAdo PriMArio (PcP)
Una vez que su hijo haya sido aprobado por Florida Healthy Kids, Staywell Kids le asignará un PCP. Por favor haga una
cita con este PCP tan pronto como sea posible. Esto permitirá que el PCP aprenda sobre las necesidades de cuidado
de la salud de su hijo. También puede ayudar a que problemas pequeños no se conviertan en problemas mayores.
Si usted ha cambiado el PCP de su hijo, solicite que su nuevo PCP obtenga copias de los registros del PCP
anterior. El PCP coordinará todas las necesidades de cuidado de la salud de su hijo, incluidos los controles
rutinarios del niño y las vacunas necesarias.
esPeciAlisTAs
El PCP de su hijo decidirá si su hijo necesita visitar a un especialista. Por favor no haga una cita con un
especialista sin antes hablar con su PCP.
Por favor tenga en cuenta lo siguiente — las visitas a un dermatólogo y a un ginecólogo no requieren la
aprobación del PCP.
Es posible que usted deba pagar esos costos, si su PCP no ha autorizado la visita.
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Asegúrese que su PCP apruebe su visita a un especialista. Llame a su PCP para obtener ayuda si necesita cuidado
de un médico que no participa en el plan.
Usted puede aprender más sobre sus proveedores llamando a Servicio al Cliente. Ellos pueden informarle acerca
de la educación o residencia de un proveedor, sus calificaciones, o si aceptan pacientes nuevos. También puede
encontrar esta información en su directorio de proveedores.
AcrediTAción
Staywell Kids se asegura que nuestros médicos sean adecuados para atender a su hijo. Nosotros comprobamos
sus estudios y su capacitación y también analizamos su experiencia. Si tiene preguntas acerca de esto, llame a
Servicio al Cliente al 1-866-698-5437.
cóMo se PAGA A los Médicos
Staywell Kids se esfuerza para proporcionar a sus hijos el cuidado de la salud que necesitan. Esto significa que
trabajamos con muchos médicos. Usted puede preguntar si la forma en que se les paga puede afectar el uso de
los referidos de su médico. También puede preguntar si esto afectará otros servicios que usted necesita. Para
más detalles, llame a Servicio al Cliente.
inforMAción sobre el MejorAMienTo de lA cAlidAd y lA sATisfAcción de
los MieMbros
Siempre estamos buscando maneras de mejorar el cuidado y el servicio para nuestros miembros. Cada año
seleccionamos ciertas cosas para hacer una revisión de calidad. Verificamos cómo nos estamos desempeñando
en esas áreas. También podemos verificar cómo se están desempeñando nuestros proveedores.
Deseamos saber si nuestros miembros están satisfechos con el cuidado y el servicio que reciben. ¿Desea saber
sobre nuestras calificaciones de calidad? Simplemente llame a Servicio al Cliente.
Puede preguntar cuán satisfechos están los miembros con el plan. También puede proveer comentarios
o sugerencias con respecto a:
• Cómo nos estamos desempeñando
• Cómo podemos mejorar en nuestros servicios
evAluAción de lA nuevA TecnoloGíA
Todos los años observamos la nueva tecnología. También observamos las maneras en que utilizamos la
tecnología que tenemos. Los resultados nos ayudan a:
• Determinar cómo los nuevos adelantos pueden incluirse en los beneficios que los miembros reciben
• Asegurarnos de que los miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo
• Asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria
La revisión de la nueva tecnología se lleva a cabo en las siguientes áreas:
•
•
•
•
Procedimientos de salud del comportamiento
Dispositivos médicos
Procedimientos médicos
Productos farmacéuticos
Para aprender más, llame a Servicio al Cliente.
MAlA PrácTicA
Es posible que algunos de nuestros proveedores no cuenten con un seguro de mala práctica. En tal caso, deben
tener un aviso en su consultorio que así lo indique. Si usted no está seguro de que su médico tenga ese seguro,
por favor pregúnteselo.
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Acceso A servicios Médicos
Staywell Kids tiene el personal médico bajo contrato para ofrecer un servicio médico rápido a todos sus
miembros:
1. Tiempo de desplazamiento a los servicios médicos.
• No más de 20 minutos para ir al consultorio médico.
• No más de 60 minutos para ir al hospital.
• No más de 60 minutos para ir a un especialista.
El tiempo de viaje puede extenderse en circunstancias extremas, como la distancia para acceder a servicios
médicos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437.
• Cuidado de emergencia inmediato—dentro y fuera del área de servicio del plan.
• Cuidado urgente dentro de las 24 horas. El cuidado urgente atiende problemas que no ponen en riesgo su
vida, pero que podrían causar una enfermedad o discapacidad grave en caso de no recibir cuidado médico.
• Cuidado de enfermedades de rutina dentro de una semana de la solicitud.
• Exámenes físicos dentro de un mes de la solicitud.
• Cuidado de seguimiento según sea necesario.
fuerA de lA red
Queremos asegurarnos de que usted obtenga el cuidado que necesita. Si no tenemos un proveedor de la
red que pueda proporcionarle los servicios cubiertos que usted necesita, cubriremos estos servicios fuera
de la red. Nos aseguraremos que el costo para usted no sea mayor al que correspondería si los servicios se
proporcionaran dentro de la red.
Usted puede recibir cuidado de médicos, hospitales y otros profesionales que forman parte de nuestra red de
proveedores. Un médico de la red del plan o el plan debe aprobar su cuidado. El plan paga por el cuidado que
aprueba. Es posible que usted tenga que pagar el cuidado que el plan no apruebe. El plan aprobará el cuidado que
sea médicamente necesario. Servicios que son médicamente necesarios:
•
•
•
•
•
•
Son para una enfermedad que pone su salud en peligro
Siguen prácticas médicas aceptadas
Se dan en un lugar seguro, adecuado y rentable, dependiendo del diagnóstico y de qué tan enfermo esté
No son sólo por comodidad
No son de custodia
Son necesarios cuando no se dispone de un cuidado, servicio o lugar mejor o menos costoso
reGisTros Médicos
Antes de inscribirse en Staywell Kids, es importante que usted solicite a los médicos que consultaba antes la
entrega de los registros médicos de su hijo. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente si necesita ayuda
para solicitar esta información. Usted puede pedirle a su PCP los registros médicos actuales de su hijo. Si
necesita alguna ayuda con esto, llámenos. El número sin cargo es 1-866-698-5437.
oTros servicios cubierTos
Si usted tiene preguntas acerca de cómo obtener algún servicio cubierto no incluido aquí, comuníquese con el
PCP de su hijo para coordinar el cuidado.
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A conTinuAción se incluye lA definición de servicios
urGenTeMenTe necesArios
Los servicios urgentemente necesarios son para enfermedades o lesiones que, si no se tratan de una manera
oportuna, podrían dar lugar a una emergencia.
Podrían causar:
• Un problema con la función corporal
• Una enfermedad crónica
• La necesidad de un tratamiento más complejo
Ejemplos:
• Dolor abdominal constante
• Mareos sin que se conozca la razón
• Síntomas de deshidratación
Usted debe llamar al PCP de su hijo al número de servicio provisto durante las 24 horas para obtener servicios
urgentemente necesarios.
servicios de eMerGenciA
Si su hijo se enferma o se lesiona gravemente, usted debe seguir estos pasos.
1. Diríjase a la sala de emergencias (ER) más cercana o llame al 9-1-1.
2. Muestre la tarjeta de ID de su hijo al personal de la ER.
3. Solicite al personal de la ER que se comunique con el PCP de su hijo. Él/ella podrá decidir el cuidado correcto
de seguimiento.
4. Si su hijo es admitido en el hospital, asegúrese que el PCP o el plan haya sido informado.
cuidAdo de eMerGenciA fuerA del áreA
Cuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba cuidado. Si su hijo se enferma mientras está de
viaje, llame a Servicio al Cliente. Si tiene una emergencia mientras está de viaje, diríjase a un hospital. No importa
si no está en el área de servicio del plan. El plan cubrirá los servicios solo dentro de los Estados Unidos y no fuera
del país. Muestre la tarjeta de ID de su hijo. Llame al PCP de su hijo tan pronto como pueda. Solicite al personal
del hospital que llame a Staywell Kids. Si tiene que pagar por estos servicios al recibirlos, escriba a nuestro
departamento de Reclamaciones. Ellos necesitarán copias de sus informes médicos. Envíe copias de las facturas.
Asegúrese de incluir una prueba de pago.
cuidAdo Médico fuerA del HorArio de ATención
En algunos casos, su hijo puede enfermarse o lesionarse cuando el consultorio de su PCP está cerrado. Si no es
una emergencia, llame al PCP. (El número está en su tarjeta de ID). El consultorio del PCP tendrá un médico de
guardia. Ese médico le devolverá la llamada y le indicará qué hacer. Si no puede comunicarse con el médico de
su hijo, puede ir a un centro de cuidado urgente.
También puede llamar a los Asesores Personales de Salud (nuestra línea de asesoramiento sin cargo atendida
por enfermeros(as) las 24 horas) al 1-800-919-8807.
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servicios cubierTos, beneficios y coPAGos
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Es posible que usted tenga que cubrir un pequeño copago cuando su hijo reciba cuidado de rutina. Si usted
no paga un copago por dichos servicios, podemos negárselos. (Hay algunos casos en los que no será necesario
pagar. Florida Healthy Kids decide cuáles son estos casos. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente).
Es posible que algunos médicos no proporcionen ciertos tipos de cuidado. Esto puede deberse a sus creencias
religiosas o morales. El plan no puede negar servicios por las mismas razones.
coPAGo
servicio
noTAs iMPorTAnTes
(debe pagarse al
recibir el servicio)
Cubiertos únicamente:
Abortos
Si el embarazo es el resultado de un acto de violación o
incesto, o
$0
Cuando un médico ha determinado que el aborto es
necesario para salvar la vida de la madre
Servicios de centros
quirúrgicos para
pacientes ambulatorios
$0
Para niños de 5 a 18 años de edad
Los servicios de diagnóstico incluyen:
Controles de salud de
su hijo
• Un examen físico completo
• Historia clínica completa de salud y desarrollo
• Evaluación del desarrollo (mental, emocional y del
comportamiento)
• Consejos preventivos y educación sobre la salud
• Mediciones
• Evaluación de la salud dental/oral
• Pruebas de la visión y de la audición
• Ciertos procedimientos de laboratorio
• Evaluación de riesgo de plomo en la sangre
$0
Inmunizaciones, según sea necesario, que se aplican
en el momento de recibir los servicios de diagnóstico
preventivo
Programa de controles de salud: De 5 a 18 años de edad
— un examen cada año
continúa
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coPAGo
servicio
noTAs iMPorTAnTes
(debe pagarse al
recibir el servicio)
Los servicios cubiertos incluyen la evaluación y el
tratamiento realizados en una o más áreas del cuerpo
Servicios quiroprácticos
El tratamiento consiste en la manipulación o ajuste manual
con aplicación de fuerza controlada para restablecer la
función normal (movilidad y amplitud de movimiento de la
columna vertebral)
$5
Limitado a 24 visitas por año
No se cubre la manipulación realizada en pacientes que no
tienen problemas de espalda
Procedimientos
cosméticos
Servicios dentales
Sin cobertura
Sin cobertura
Consulte con el PCP de su hijo para coordinar el cuidado
*Se requiere preautorización
Incluyen, pero no se limitan a, artículos como:
• Suministros médicos (tales como apósitos para
colostomía, ureterostomía, gastrostomía o apósitos
quirúrgicos)
• Suministros para la diabetes (lancetas, tiras reactivas
de control de glucosa), nebulizadores, bombas de
infusión, sillas de ruedas y camas de hospital
Equipos médicos
duraderos (DME)
Miembros de 5 años a 18 años de edad con una
condición física o mental que resulta en incontinencia
crónica — es posible reembolsar pañales, ropa interior
protectora, pull-ons, revestimientos absorbentes,
protectores, almohadillas y prendas interiores hasta un
total combinado de $200 por mes calendario
$0
No se cubren dispositivos y equipos que suelen
utilizarse principalmente para fines no médicos; algunos
incluyen artículos de confort o conveniencia, equipos
para la aptitud física, artículos para incontinencia,
alarmas de seguridad y sistemas de alerta
*Se requiere preautorización
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de sala
de emergencias (ER)
• Visitas a una ER u otro centro con licencia es
inmediatamente necesario debido a una lesión o
enfermedad, y una demora significa un riesgo de daño
permanente para la salud del miembro
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$10 por visita
(no se aplica si
la admisión o la
aprobación está a
cargo del PCP de
su hijo)
coPAGo
servicio
noTAs iMPorTAnTes
Procedimientos
experimentales y de
investigación
Sin cobertura
(debe pagarse al
recibir el servicio)
Sin cobertura
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de
planificación familiar
Servicios de la audición
Servicios de cuidado
de la salud en el hogar
•
•
•
•
Planificación y referido
Educación y asesoramiento
Examen inicial
Procedimientos de diagnóstico y estudios de rutina
de laboratorio
• Medicamentos y suministros anticonceptivos (como
UID, Depo-Provera, Lunelle y capuchones cervicales)
Los exámenes de diagnóstico de rutina de la audición
deben ser proporcionados por el PCP de su hijo
Los audífonos están cubiertos solo cuando son
necesarios para ayudar a tratar una condición médica
Los servicios cubiertos incluyen:
• Visitas recetadas por parte de enfermeros(as)
registrados(as) y enfermeros(as) prácticos(as) con
licencia para proveer servicios de enfermería
especializada con modalidad de tiempo parcial
e intermitente
$0
$0
$5 por visita
Los servicios cubiertos incluyen:
Cuidado en hospicio
• Servicios razonables y necesarios para tratar una
enfermedad terminal
$5 por visita
Los servicios cubiertos de salud mental incluyen:
Servicios de salud
mental y de abuso
de sustancias para
pacientes internados
Servicios a pacientes
internados
• Cuidado de evaluación y tratamiento psicológico o
psiquiátrico por parte de un profesional de la salud
mental con licencia
Los servicios para tratar el abuso de sustancias incluyen:
$0
• Cobertura del cuidado por abuso de drogas y
alcohol, incluido asesoramiento y asistencia para la
asignación
Se requiere preautorización
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$0
coPAGo
servicio
noTAs iMPorTAnTes
(debe pagarse al
recibir el servicio)
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de
maternidad y cuidado
del recién nacido
•
•
•
•
Cuidado de maternidad
Cuidado del recién nacido
Cuidado prenatal y posnatal
Cuidado inicial de participantes adolescentes
como pacientes internadas, incluidos cargos por
cuidado de enfermería y examen pediátrico inicial o
neonatológico
• El bebé recibe cobertura durante tres días después
del nacimiento o hasta que es transferido a otro
centro médico, según lo que ocurra primero
$0
La cobertura incluye:
Servicios de centro de
enfermería
•
•
•
•
•
Servicios regulares de enfermería
Servicios de rehabilitación
Medicamentos y productos biológicos
Suministros médicos
Uso de aparatos y equipos proporcionados por
el centro
• Limitado a un máximo de 100 días en un año de
contrato (de octubre a octubre)
*Se requiere preautorización
$0
Los servicios cubiertos incluyen:
Asesoramiento en
nutrición
• Servicios preventivos, de tratamiento y de
seguimiento, lo cual incluye asesoramiento dietario
y educación nutricional
Servicios de hospital
para pacientes
ambulatorios
$0
$0
Los servicios cubiertos de salud mental incluyen:
Servicios de salud
mental y servicios por
abuso de sustancias
para pacientes
ambulatorios
• Cuidado de evaluación y tratamiento psicológico o
psiquiátrico por parte de un profesional de la salud
mental con licencia
Los servicios para tratar el abuso de sustancias incluyen:
• Cobertura del cuidado por abuso de drogas y
alcohol, incluido asesoramiento y asistencia para la
asignación
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�
$5 por visita
coPAGo
servicio
noTAs iMPorTAnTes
(debe pagarse al
recibir el servicio)
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de
podología (pie)
• Servicios de diagnóstico, médicos, quirúrgicos, de
tratamiento mecánico, manipulativo y eléctrico,
limitados a dolencias del pie o la pierna del ser
humano
• Limitados a una visita por día, con un total de dos
visitas por mes
$5 por visita
Los servicios cubiertos incluyen:
Terapias físicas,
ocupacionales y del
habla (administradas
dentro de un
consultorio o un
hospital)
• Terapias físicas, ocupacionales, respiratorias y del
habla para la rehabilitación a corto plazo, que
resultarán en un mejoramiento considerable de la
condición del miembro
• Limitadas a 24 sesiones del tratamiento como
máximo en un plazo de 60 días por episodio o
lesión; el plazo de 60 días comienza con el primer
tratamiento
*Se requiere preautorización
$5 por visita
Recetas de medicamentos genéricos (suministro para
31 días)
Recetas
Recetas de medicamentos de marca (disponibles solo
si no se dispone de un medicamento genérico o si el
medicamento de marca se considera médicamente
necesario)
$5 por receta
Visitas de cuidado rutinario de niños
Servicios de médico
de cuidado primario
(PCP)
Los servicios cubiertos incluyen:
•
•
•
•
Visitas al consultorio
Cuidado médico y quirúrgico, y consulta
Diagnóstico
Tratamiento
$0
Incluyen, pero no se limitan a, artículos como:
Prótesis y dispositivos
ortésicos
•
•
•
•
•
Aparatos ortopédicos para piernas, brazos y cuello
Calzado para diabéticos y moldeado a la medida
Miembros artificiales
Prótesis de mama
Prótesis de ojos
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$0
coPAGo
servicio
noTAs iMPorTAnTes
(debe pagarse al
recibir el servicio)
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de
especialista
Esterilización
• Visitas al consultorio
• Cuidado médico y quirúrgico, y consulta
• Diagnóstico
• Tratamiento
Debe ser referido por su PCP
$5 por visita
Sin cobertura:
• Ligadura de trompas
Los servicios de trasplante de órganos incluyen:
Servicios de trasplante
• Servicios previos al trasplante, durante el trasplante
y posteriores al alta
• Tratamiento de complicaciones después del trasplante
La cobertura está disponible para los trasplantes y los
servicios médicos relacionados si:
$0
• Se consideran necesarios y apropiados dentro de las
pautas establecidas por el Consejo de Asesoramiento
de Trasplante de Órganos o el Consejo de
Asesoramiento de Trasplante de Médula
Servicio de transporte de emergencia en ambulancia:
Servicio de transporte
• Servicio de transporte de emergencia que se
considera médicamente necesario en respuesta a
una situación de emergencia
• Servicio de transporte de emergencia en ambulancia
aérea
• Los servicios están cubiertos cuando el transporte
constituye una situación de emergencia crítica en
la cual existe el peligro de pérdida de la vida, una
extremidad o una funcionalidad corporal u órgano se
ven comprometidos, y las limitaciones de tiempo tornan
impráctico el uso de una ambulancia terrestre
$10
por servicio
Sin cobertura:
• Servicio de transporte sin carácter de emergencia
Su hijo debe haber tenido resultados insatisfactorios en un
examen de diagnóstico de la visión realizado por su PCP
Limitados a:
Servicios de la visión
• Un par de anteojos (marcos con plástico o lentes
SYL sin tonalidad cubiertos por Medicaid) cada
dos años, a menos que hayan ocurrido cambios de
tamaño de la cabeza o en la receta
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$5 por visita para
refracciones
$10 por visita para
lentes correctivos
beneficios AdicionAles de sTAyWell Kids sin cosTo
$0 de copago por servicios de proveedores de cuidado primario (PCP)
$0 de copago por visitas de cuidado urgente
¡Reciba hasta $180 en artículos GRATIS de venta libre (OTC) cada año. Eso es $15 cada mes para comprar
artículos tales como protector solar, aspirina, vitaminas y más. MÁS de 100 artículos para elegir.
Los miembros calificados pueden recibir hasta $100 en ropa de cama hipoalergénica para evitar los
factores desencadenantes del asma. Para aprender más, llame a nuestro equipo de administración
de enfermedades. (Para el número de teléfono sin cargo, vea la sección sobre administración de casos
y enfermedades).
Membresía gratis en el programa Boys and Girls Club (si hay clubes disponibles) para miembros de 6 a 18 años
de edad (disponible solo durante el año escolar). Para más información, llame a Servicio al Cliente.
AdMinisTrAción de cAsos y enferMedAdes
Staywell Kids tiene programas de administración de enfermedades y casos. Estos programas son ofrecidos
a miembros con problemas complejos o crónicos de salud a largo plazo. Problemas como:
• Asma
• Diabetes
• Hipertensión (presión arterial alta)
Los miembros tienen la opción de ser parte de estos programas. Si lo hacen, trabajarán con un administrador
de casos o enfermedades. Nuestros administradores de casos y enfermedades son enfermeros(as) registrados(as)
(RN). Ellos trabajan con usted para ayudarle a comprender la enfermedad de su hijo. Le ayudan a obtener los
servicios de cuidado de la salud que su hijo necesita trabajando con usted, su familia y sus proveedores. Ellos
trabajan con usted para ayudarle a manejar la enfermedad de su hijo a través de recursos médicos, sociales y
comunitarios.
Usted puede aprender más sobre estos programas llamando a su PCP. También puede llamar a Servicio al
Cliente. Llame los días de semana de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este. El número sin cargo es 1-866-698-5437.
Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-247-6272.
cuidAdo de lA sAlud del coMPorTAMienTo
¿Necesita ayuda para encontrar a un proveedor de servicios de salud del comportamiento en su área? Llame
al 1-877-712-5340 (TTY/TDD 1-877-247-6272). Ellos le ofrecerán una lista con varios médicos y le ayudarán a
encontrar uno en su área. Puede visitar www.magellanhealth.com/member.
www.florida.wellcare.com | 13
�
Qué hacer si necesita ayuda con un problema del comportamiento
Si usted tiene cualquiera de las sensaciones indicadas a continuación, llame al 1-877-712-5340 (TTY/TDD
1-877-247-6272). Puede obtener nombres de médicos que pueden ayudarle.
•
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Sensación de tristeza continua
Sentimiento de desesperanza y/o impotencia
Sentimientos de culpabilidad o falta de valor
Problemas para dormir
Falta de apetito
Pérdida o aumento de peso
Falta de interés en cosas que le agradan
Problemas para prestar atención
Sensación de estar alterado
Usted tiene dolor de cabeza, estómago o espalda y su médico no ha descubierto la causa
Problemas de drogas o alcohol
receTAs
Las recetas deben ser escritas o aprobadas por un médico de Staywell Kids. Deben ser retiradas en una farmacia que sea parte de la red del plan. En el directorio de proveedores encontrará una lista de farmacias a las que usted puede acudir. También puede encontrarlas en el Internet en www.florida.wellcare.com. Haga clic en el vínculo de Medicaid y elija Florida. Luego haga clic en la página de Staywell Kids. ¿Preguntas? Llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).
�
Los medicamentos con receta cubiertos por el plan están en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Los encargados de preparar esta lista son médicos, farmacéuticos y enfermeros(as). La lista también incluye medicamentos que pueden tener limitaciones según la edad o el sexo. Su médico consultará la PDL al escribirle una receta.
�
Usted puede encontrar una PDL actualizada en el Internet en www.florida.wellcare.com. Haga clic en el vínculo de Medicaid y elija Florida. Luego haga clic en la página de Staywell Kids.
�
cóMo disPensAr lAs receTAs
Dispensar una receta para su hijo es fácil. Simplemente llévela a una de estas farmacias locales. Muestre la
tarjeta de ID de su hijo.
•
•
•
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•
•
•
CVS
Kmart
Medicine Shoppes
Publix
Sweetbay
Target
Walgreens
Wal-Mart
Winn-Dixie
Usted deberá pagar un copago cuando retire la receta. Su copago cubre un suministro de 31 días del
medicamento de su hijo.
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�
cuesTionArio PediáTrico PArA MieMbros nuevos
�
Es importante que tengamos cierta información sobre la salud de su hijo. Con su ayuda, podremos asegurarnos
de que su hijo reciba el mejor cuidado de la salud. Esta información es confidencial.
Tenemos un equipo de enfermeros(as) pediátricos(as) dispuestos(as) a servirle. Por favor complete este
cuestionario para cada uno de sus hijos. La inscripción de su hijo no le será negada por responder al
cuestionario. Por favor complete el formulario y devuélvalo en el sobre adjunto. No necesita
estampilla.
Nombre:_______________________________________________ Fecha de hoy: _____________________
�
Apellido:_______________________________________________ Fecha de inscripción: _______________
�
Dirección: ______________________________________________ ID del miembro: ___________________
�
ID de Healthy Kids: ______________________________________ Teléfono: __________________________
�
No. de Seguro Social: _____________________________________
�
Fecha de nacimiento:___________ ❒ Masculino ❒ Femenino Altura:________ Peso:________ Edad: _____
�
Nombre del padre, madre o tutor legal: ________________________________________________________
�
Nombre del Médico de Cuidado Primario: ______________________________________________________
�
1. ¿Cuándo fue la última vez que su hijo visitó al PCP? ❒ Nunca ❒ Hace menos de 6 meses
❒ Hace más de 6 meses
2. ¿Cuándo fue el último control rutinario del niño? ______________________________________________
3. ¿Están actualizadas las vacunas de su hijo? ❒ Sí ❒ No
4. ¿Dónde recibió su hijo las vacunas? ___________________________________________________________
5. ¿Se hizo su hijo alguna vez un examen de diagnóstico de niveles de plomo en la sangre? ❒ Sí ❒ No
6. ¿Cómo nació su hijo? ❒ Vaginal (parto normal) ❒ Por cesárea
7. Peso al nacer: ___________________________________ ❒ A término ❒ Prematuro
8. ¿Cuánto tiempo estuvo su hijo en el hospital después de nacer? __________________________________
9. ¿Tuvo usted algún problema con el nacimiento o después? ______________________________________
10. ¿Ha recibido su hijo un DIAGNÓSTICO de las siguientes condiciones o se SOSPECHA que tenga alguna de
ellas? (Marque aquellas que correspondan).
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
Asma/problemas respiratorios
Retardo de desarrollo
Ansiedad
Problemas de comportamiento (déficit de atención, con o sin hiperactividad; consumo de alcohol
o drogas)
Problemas psicológicos (depresión, ansiedad, pensamientos anormales)
Trastornos del sistema nervioso
Encefalitis
Meningitis
Otros problemas médicos o de salud
Problemas renales/urinarios
continúa al respaldo
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�
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
Problemas intestinales�
Problemas cardíacos�
Hepatitis/enfermedad del hígado�
Trastornos endocrinos�
Hipertiroidismo/hipotiroidismo�
Enfermedad de Addison�
Síndrome de Cushing�
Anemia de células falciformes�
Leucemia/cáncer�
Fibrosis quística�
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
❒
Diabetes
Problemas de la visión
Problemas de audición
Problemas del oído
Fiebre reumática
Espina bífida
Distrofia muscular
Problemas ortopédicos
Hemofilia/trastorno hemático
Accidente cerebrovascular
11. ¿Está empeorando alguna de estas condiciones? ❒ Sí ❒ No Si responde “sí”, por favor explique: ________
_____________________________________________________________________________________
12. ¿Necesita información sobre alguna de ellas? ❒ Sí ❒ No Si responde “sí”, por favor explique: ___________
_____________________________________________________________________________________
13. Durante los últimos 12 meses, ¿cuántas veces debió el niño asistir a la ER? ❒ Ninguna ❒ 1 vez
❒ 2 o más veces Motivo:_________________________________________________________________
14. Durante los últimos 12 meses, ¿cuántas veces debió su hijo asistir al hospital? ❒ Ninguna ❒ 1 vez
❒ 2 o más veces Motivo: ________________________________________________________________
15. ¿Qué medicamentos toma su hijo? (Liste todos los medicamentos, incluidas las vitaminas, los medicamentos
con receta y los de venta libre). _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
16. ¿Tiene alguna pregunta sobre los medicamentos que toma su hijo? ❒ Sí ❒ No
17. ¿Existe en el hogar algún equipo médico que su hijo utilice? ❒ Sí ❒ No
18. ¿Es su hijo atendido por un(a) enfermero(a) de cuidado de la salud en el hogar? ❒ Sí ❒ No
19. ¿Los problemas médicos de su hijo interfieren en sus juegos, en la escuela o en la guardería? ❒ Sí ❒ No
Si responde “sí”, por favor explique: _________________________________________________________
Nombre de la escuela:__________________________________________Teléfono:___________________
Enfermero(a) de la escuela: _______________________________________________________________
20.¿Su hijo tiene limitaciones que obstaculizan la vida cotidiana? ❒ Sí ❒ No
Si responde “sí”, por favor explique: _________________________________________________________
21. ¿Recibe su hijo tratamiento por algún problema psiquiátrico o del comportamiento? ❒ Sí ❒ No
Si responde “sí”, por favor explique: _________________________________________________________
22. ¿Está su hijo actualmente inscrito en Servicios Médicos para Niños (CMS)? ❒ Sí ❒ No
23. ¿Alguna vez fue su hijo inscrito en CMS? ❒ Sí ❒ No
Gracias por dedicar su tiempo a informarnos sobre las necesidades de su hijo. Por favor envíe el cuestionario
en el sobre provisto por correo.
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�
cóMo coMunicArse con sTAyWell Kids
�
cóMo PresenTAr unA ProTesTA
Por favor infórmenos de inmediato sobre los problemas con sus servicios de cuidado de la salud. Si tiene alguna
pregunta, llame a Servicio al Cliente. El número sin cargo es 1-866-698-5437.
Esta sección proporciona las reglas para presentar quejas. La ley del estado establece que usted tiene derecho a
presentar quejas sobre cualquier parte de su cuidado médico como miembro del plan. El estado ha ayudado a
fijar las reglas acerca de qué debe hacer para presentar una queja. También existen reglas sobre lo que debemos
hacer al recibir una queja. Debemos ser justos en la forma en que la manejamos. Usted no puede ser excluido
del plan por presentar una queja, y no será penalizado de ningún modo.
¿Qué son lAs APelAciones y lAs ProTesTAs?
Usted tiene derecho a presentar una queja acerca de la cobertura o cuidado de su hijo. Existen dos tipos de
quejas. Estas se llaman "apelaciones" y "protestas".
¿Qué es una apelación?
Una apelación consiste en una queja que usted presenta cuando desea que cambiemos una decisión que
hemos tomado respecto a su cuidado. Usted puede presentarla cuando nosotros:
•
•
•
•
Rechazamos o limitamos una solicitud de servicio
Reducimos o suspendemos servicios que usted ha estado recibiendo
Nos negamos a pagar servicios que usted considera que deberían estar cubiertos
No le ofrecemos servicios dentro del plazo establecido
¿Qué es un protesta?
Una protesta es un tipo de queja que se presenta si usted tiene cualquier otro tipo de problema con el plan o
con uno de los proveedores del plan.
Por ejemplo, usted podría presentar una protesta si tiene un problema con cosas tales como…
•
•
•
•
•
La calidad del cuidado de su hijo
Los tiempos de espera para las citas o en la sala de espera
La conducta del médico de su hijo o de otras personas
La posibilidad de comunicarse con alguien por teléfono o de obtener la información que necesita
Las condiciones del consultorio del médico
Parte I. Cómo presentar quejas llamadas “apelaciones”
Esta sección explica qué puede hacer si tiene algún problema para obtener el cuidado que usted piensa que
deberíamos proveer. Usamos la palabra “proveer” para referirnos a cosas tales como:
•
•
•
•
Autorizar el cuidado
Pagar dicho cuidado
Coordinar que alguien le provea el cuidado
Seguir proveyendo un tratamiento médico que su hijo ha estado recibiendo
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�
PAsos PArA soliciTAr cuidAdos o PAGos A sTAyWell Kids
Existen algunos pasos a seguir para solicitar el cuidado o el pago que usted desea de nuestra parte. Su solicitud
es considerada en cada paso. Luego se toma una decisión. Puede haber otro paso a seguir si usted no está
satisfecho con la decisión.
PAso 1: lA decisión iniciAl de sTAyWell Kids
En primer lugar, tomamos una “decisión inicial” sobre el cuidado o el pago del cuidado de su hijo. Esta decisión
también se denomina “determinación de la organización”. Nosotros diremos cómo pensamos que los beneficios
que cubrimos se aplican en su caso. Usted puede solicitar una “determinación de la organización rápida”. Esto
corresponde a una decisión que debe ser tomada rápidamente.
PAso 2: cóMo APelAr lA decisión iniciAl de sTAyWell Kids
Puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión inicial. Esto se llama “apelación” o “solicitud de
reconsideración”. Usted puede solicitar una “apelación rápida”. Esta corresponde a solicitudes de cuidado de la
salud que necesitan decisiones rápidas. Revisaremos su apelación. Luego decidiremos si mantenemos nuestra
decisión inicial o la cambiamos.
¿cóMo Puede PresenTAr unA APelAción de lA decisión iniciAl?
Usted, una persona designada por usted o su proveedor pueden presentar una apelación. Si usted designa
a alguien para que haga esto por usted, debe hacérnoslo saber por escrito. El formulario de designación de
representante puede ayudarle a hacerlo. Este formulario se puede obtener de Servicio al Cliente.
Usted puede presentar una apelación oral o escrita. La apelación oral debe presentarse junto con una solicitud
escrita de apelación firmada. (Esto no es necesario con una apelación rápida).
Una apelación oral puede ser presentada llamando a Servicio al Cliente.
Una apelación escrita puede ser enviada por correo a:
Staywell Kids Health Plan
Attn: Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
Una apelación por escrito puede ser enviada por fax al 1-866-201-0657.
¿Qué ocurre si deseo APelAr unA decisión sobre unA receTA?
¿debo HAcer AlGo diferenTe?
Todavía puede llamar a Servicio al Cliente. Sin embargo, las apelaciones sobre medicamentos con receta o
medicaciones se envían a una dirección diferente:
Staywell Kids Health Plan
Attn: Pharmacy Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
También puede enviarla por fax al 1-888-865-6531.
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�
¿cuán PronTo debo PresenTAr Mi APelAción?
Presente su apelación dentro de los 30 días calendario de la fecha de la notificación que le enviemos.
Le enviaremos una carta dentro de los 10 días calendario después de que recibamos su apelación. En ella
se le informará que recibimos su apelación. No la enviaremos si la solicitud corresponde a una solicitud de
apelación rápida. Usted recibirá una carta con la decisión si podemos resolver la apelación dentro de los 10 días
calendario.
¿Qué ocurre si deseo una apelación rápida o abreviada?
Usted puede solicitar una apelación rápida en lugar de una apelación estándar. Un médico o un representante
puede hacerlo por usted. Para obtener ayuda, llame a Servicio al Cliente. O puede enviar una apelación a:
Staywell Kids
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
También puede enviarla por fax al 1-866-201-0657. Asegúrese de solicitar una apelación rápida.
Envíe una apelación para una decisión que realizamos sobre una receta a:
Staywell Kids Health Plan
Attn: Pharmacy Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
También puede enviarla por fax al 1-888-865-6531. No olvide preguntar por una revisión rápida. Si su médico afirma
que esperar podría perjudicar gravemente su salud, le concederemos una apelación rápida.
Usted puede solicitar una apelación rápida sin la ayuda de un médico. Nosotros decidiremos si usted necesita
una decisión rápida. Si decidimos que su salud no la requiere, trataremos de llamarlo. También le enviaremos
una carta dentro de los dos días. Esta le informará que usted puede obtener una revisión rápida con el
apoyo de un médico. La carta también le indicará cómo presentar una protesta si usted está en desacuerdo
y considera que necesita una revisión rápida. Le concederemos una revisión estándar si decide no hacer una
revisión rápida. Esto usualmente se demora 30 días calendario.
¿Qué ocurre si deseo presentar información adicional?
Usted o alguien que presente una apelación por usted puede proporcionarnos más información. Esto se puede
hacer durante todo el proceso de revisión de la apelación.
El miembro o su representante puede examinar el archivo de caso del miembro. Esto incluye los registros
médicos (sujeto a los requisitos de la HIPAA). También incluye cualquier otro documento y registro que se
consideren durante el proceso de apelación.
¿cuán pronto debemos tomar una decisión sobre su apelación?
•� Para una decisión sobre pago de cuidado que su hijo ya recibió: 30 días a partir del momento en que
recibamos su apelación
• Para una decisión rápida sobre cuidado: Hasta 72 horas a partir del momento en que recibamos su apelación
También puede solicitar hasta 14 días más para proporcionarnos más información. Nosotros también podemos
solicitar 14 días más si consideramos que se necesita más información y ello lo beneficia.
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�
¿cóMo Puede su Hijo conTinuAr recibiendo beneficios MienTrAs lA
APelAción esTá siendo considerAdA?
A fin de que esto ocurra:
1. Debe presentar su apelación dentro de los 10 días desde la fecha de nuestra notificación, si hace la
presentación oralmente. Usted dispone de 15 días si la presenta por escrito mediante el correo de los Estados
Unidos, o antes de la fecha de nuestra acción propuesta.
2. La apelación debe estar relacionada con la suspensión o reducción de un tratamiento que hayamos aprobado
anteriormente.
3. Los servicios deben haber sido ordenados por un proveedor autorizado.
4. El período de autorización no puede haber caducado.
5. Usted solicita una extensión de beneficios.
Si su apelación no se decide a su favor, es posible que usted tenga que pagar todos los gastos acumulados
durante el proceso de revisión.
¿Qué ocurre si no estoy satisfecho con los resultados de mi apelación?
Si no está satisfecho con la decisión de la apelación, puede solicitar una audiencia. Puede hacerlo pidiendo una
audiencia ante el Programa de Asistencia a Beneficiarios para todo el estado. Hágalo comunicándose con la
agencia listada a continuación.
The Agency for Health Care Administration
Beneficiary Assistance Program
2727 Mahan Drive, MS #26
Tallahassee, FL 32308
Local: 1-850-412-4502
Número sin cargo: 1-888-419-3456
Usted debe completar nuestro proceso de apelación antes de comunicarse con el Programa de Asistencia a
Beneficiarios. Debe solicitar una audiencia dentro de los 365 días de nuestra decisión de primer nivel.
También puede comunicarse con la agencia indicada a continuación en cualquier momento durante el proceso
de apelación:
Department of Financial Services
Consumer Services
200 East Gaines Street
Tallahassee, FL 32299
Número sin cargo: 1-800-342-2762
PARTE 2. Cómo presentar quejas llamadas “Protestas”
Deseamos saber si usted tiene alguna protesta. Llame a Servicio al Cliente. Ellos tratarán de solucionar el
problema por teléfono. Si el problema no se soluciona de inmediato, su queja será enviada al Departamento de
Protestas.
Si tiene alguna pregunta sobre qué tipo de proceso de queja debe usar, comuníquese con Servicio al Cliente.
Llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este. El número sin cargo es 1-866-698-5437.
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�
Como miembro de Staywell Kids, usted tiene derecho a presentar una protesta sobre problemas tales como:
•
•
•
•
•
•
Calidad de los servicios que su hijo recibió
Tiempo de espera en el consultorio
Conducta del médico
Centros
Cancelación de inscripción involuntaria
Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de tomar los 30 días estándar en lugar del plazo de 72 horas para las apelaciones
�
Trataremos de resolver cualquier problema que usted pueda tener. Podemos resolver muchos problemas por
teléfono. Estos pueden referirse a:
• Información incorrecta
• Falta de información
• Un malentendido
Las protestas deben presentarse al plan dentro de los 365 días. Puede hacer esto oralmente o por escrito. Envíe
su protesta por escrito a:
Staywell Kids
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
Le enviaremos una carta dentro de los 10 días. En ella se le informará que recibimos su queja. Un médico
revisará su caso si su protesta se relaciona con problemas médicos.
El proceso se completará dentro de los 60 días de que recibamos su protesta formal. El plazo de 60 días se
suspende si se necesita más información externa al área de servicio. Comenzará de nuevo cuando tengamos la
información.
Es posible que se agreguen al proceso hasta 14 días calendario. Si esto sucede, se lo informaremos. Usted
también puede solicitar tiempo adicional.
Le enviaremos una carta que explicará el resultado del caso.
PAGos
�
Los pagos se vencen el primer día de cada mes. Es muy importante que usted pague sus primas mensuales a
Healthy Kids puntualmente. Si su pago no es recibido a más tardar en la fecha de vencimiento, la cobertura
de su hijo será cancelada. Si su cuenta es cancelada por falta de pago, su hijo tendrá que esperar al menos 30
días antes de que la cobertura pueda comenzar de nuevo. Su hijo no será elegible para servicios durante este
período de espera. Healthy Kids le enviará un libro de cupones para ayudarle con sus pagos.
Si usted perdió su libro de cupones, puede llamar a Healthy Kids al 1-800-821-5437. Solicite que le envíen uno
nuevo. Los pagos también pueden hacerse por teléfono o por Internet las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
Dirección postal para enviar los pagos:
Florida Healthy Kids Corporation
P.O. Box 31105
Tampa, Florida 33631-3105
www.florida.wellcare.com | 21
�
Para hacer un pago por teléfono: 1-800-821-KIDS (5437)
Para hacer un pago por Internet: www.healthykids.org
Para pagar en efectivo: https://www.healthykids.org/pay/cash/index.php
Texto: https://mypayments.bill2pay.com/login/kidcare
frAude y Abuso
Un fraude ocurre cuando su plan de salud recibe facturas por un servicio que cuesta más que el servicio
recibido.
También hay fraude cuando su plan de salud paga por un servicio que alguien nunca usó. Si sabe que hubo
fraude, infórmenos. Llame a nuestra línea de ayuda las 24 horas al 1-866-678-8355.
Para aprender más, llame al 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-247-6272.
cAncelAción de lA PólizA de su Hijo
�
Para cancelar la cobertura de Healthy Kids de su hijo, debe informárselo a Healthy Kids. Ellos se lo harán saber a
Staywell Kids.
Su póliza también puede ser finalizada por estas razones:
• Usted no renovó la cuenta de su hijo en la fecha de vencimiento
• Se ha comprobado que usted actuó incorrectamente cuando proporcionó la información que determinó la
elegibilidad
• Su prima no es recibida a más tardar a la fecha de vencimiento
• Su hijo ya no cumple los requisitos de elegibilidad
• Su hijo se muda fuera del área de servicio del condado
Cómo comunicarse con Healthy Kids:
Florida Healthy Kids Corporation
P.O. Box 591, Tallahassee, FL 32302
1-800-821-KIDS (1-800-821-5437)
derecHos y resPonsAbilidAdes de los MieMbros
�
La ley de Florida establece que usted tiene derechos cuando recibe cuidado médico. También debe respetar
los derechos de sus proveedores. Puede solicitar una copia del texto completo de esta ley a sus proveedores.
A continuación se presenta un resumen de sus derechos y responsabilidades:
su Hijo Tiene el derecHo A recibir ATención oPorTunA y AdecuAdA...
• El derecho a recibir información acerca de la organización, sus servicios, sus profesionales y proveedores, y
los derechos y responsabilidades del miembro
• El derecho a participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud
• El derecho a mantener una discusión franca sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente
necesarias para sus condiciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios
• El derecho a hacer recomendaciones sobre los derechos y las responsabilidades de los miembros de la organización
�
• El paciente tiene derecho a ser tratado con cortesía y respeto, a que se valore su dignidad individual y se
proteja su necesidad de privacidad
• El paciente tiene derecho a recibir una respuesta pronta y razonable a sus preguntas y pedidos
• El paciente tiene derecho a saber quién está proporcionando los servicios médicos y quién es responsable
de su cuidado
• El paciente tiene derecho a saber qué servicios de apoyo están disponibles, incluso si hay un intérprete en
caso de que no hable inglés
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• El paciente tiene derecho a saber qué reglas y reglamentos se aplican a su conducta
• El paciente tiene el derecho a obtener información con respecto al diagnóstico, el curso de tratamiento
planificado, alternativas, riesgos y pronóstico, y el plan no puede impedir que el proveedor de cuidado de la
salud proporcione esta información al paciente
• El paciente tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento, excepto que la ley estipule otra cosa
• El paciente tiene el derecho a no ser responsable por las deudas del plan en caso de quiebra
• Un paciente no puede ser considerado responsable por servicios cubiertos por los cuales el plan no paga
al proveedor, y el proveedor no puede responsabilizar a un paciente por ningún monto que se le adeude, a
excepción de un copago
su Hijo Tiene derecHo A recibir unA resolución oPorTunA de
sus ProbleMAs…
• Puede presentar quejas y apelaciones sin discriminación alguna, y esperar que los problemas se examinen de
manera justa y se traten apropiadamente
• Debe recibir respuesta a sus solicitudes de servicios razonables
lA confidenciAlidAd es un derecHo Que le corresPonde...
• Usted puede examinar y comentar la información personal sobre la salud de su hijo, así como examinar sus
registros médicos y/o los cambios a la información de salud que permita identificarlo personalmente
• Puede obtener protección contra la divulgación no autorizada de información personal sobre su salud
• Aprobar la divulgación de cualquier tipo de información fuera de Staywell Kids
• Limitar la información que se utilice con fines de investigación o de medición de resultados a su uso en forma combinada
�
• Autorizar el uso de información de salud que permita identificarlo(a) personalmente para cualquier
propósito, incluido lo siguiente:
− La recopilación, uso y difusión de datos, a menos que la divulgación de la información sea requerida por la ley
− En el momento de presentar la solicitud de inscripción de su hijo, se otorga un consentimiento general
− Dicho consentimiento autoriza el uso de información personalmente identificable necesaria para el
tratamiento, la coordinación del cuidado, la evaluación de calidad, el examen de la utilización, la
detección de fraudes, y exámenes de supervisión específicos y conocidos (tal como de organizaciones
estatales o de acreditación)
− Este consentimiento cubre las necesidades futuras, conocidas o de rutina para el uso de la información
sobre la salud de su hijo(a)
− Si se solicita información específica personalmente identificable respecto a un miembro y dicha
información debe compartirse con otra organización o agencia, se obtendrán otros consentimientos o
consentimientos especiales
usTed Tiene lA resPonsAbilidAd de…
• Un paciente es responsable de ir a las citas y, cuando no pueda hacerlo por algún motivo, de notificar al proveedor o al centro de cuidado de la salud
�
• El paciente es responsable de proporcionar a su proveedor de cuidado de la salud información acerca de
dolencias presentes y enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados
con la salud que, conforme a su conocimiento, sea exacta y completa
• Un paciente es responsable de informar cambios inesperados en su condición a su proveedor de cuidado
de la salud
• Un paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento recomendado por su proveedor de cuidado de la salud
�
• Un paciente es responsable de informar a su proveedor de servicios de cuidado de la salud si comprende
un curso de tratamiento y qué se espera de él
www.florida.wellcare.com | 23
�
• Un paciente es responsable por sus actos si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de cuidado de la salud
�
• El paciente es responsable de asegurarse de que los copagos sean pagados lo más pronto posible
• Un paciente es responsable de seguir las reglas y reglamentaciones del centro de cuidado de la salud que
afectan el cuidado y la conducta del paciente
• La responsabilidad de suministrar información (en la medida de lo posible) que la organización y sus profesionales y proveedores necesitan para poder brindar cuidados
�
• La responsabilidad de seguir los planes y las instrucciones de cuidado que se hayan acordado con sus médicos
�
• La responsabilidad de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos del tratamiento mutuamente acordados en la medida de lo posible
�
definiciones iMPorTAnTes
�
Año del contrato. Del 1 de octubre al 30 de septiembre.
Decisiones sobre cobertura. Las elecciones que el plan hace con respecto a los beneficios y a lo que pagaremos
por un servicio.
Condición médica de emergencia. Esto se refiere a un cuidado que se necesita de inmediato. Esperar sería
un riesgo excesivo. Una persona normal pensaría que la salud de alguien estaría en peligro sin recibir cuidado.
Podría tener un dolor muy fuerte. Incluso podría perder una parte del cuerpo. También se incluye el cuidado de
una mujer embarazada y su hijo por nacer.
Plan de salud. Staywell Kids.
�
Miembro del plan de salud. Su hijo cubierto por el Programa Healthy Kids.
�
Enfermedad. Una afección o dolencia.
�
Miembro. Su hijo cubierto por el Programa Healthy Kids.
�
Proveedor participante. Un centro o proveedor de cuidado de la salud que ofrece servicios a los miembros del plan.
�
PDL. Lista de medicamentos preferidos.
�
Médico. Una persona que puede ejercer la medicina y lo hace dentro del alcance de su licencia. Los servicios deben estar cubiertos por los planes grupales de cuidado de la salud según las leyes del área local donde su hijo recibe los cuidados. Plan (el plan). Staywell Kids.
�
Servicios de postestabilización. Esto se refiere al cuidado después de una emergencia. Se trata de cuidado que ayuda a una persona a mantenerse estable. El objetivo es garantizar que el paciente se mejore.
�
Médico de Cuidado Primario (PCP). Una persona que puede ejercer la medicina o la osteopatía en el área local donde su hijo recibe los cuidados. El PCP provee y ayuda a coordinar todo el cuidado para su hijo.
�
Programa de tratamiento psiquiátrico. Ofrecido por programas con licencia para tratar trastornos mentales y nerviosos. También incluye rehabilitación por abuso de sustancias.
�
Servicio(s). Servicios o suministros médicos provistos a los miembros del plan conforme a este plan grupal.
�
Nosotros, nos, nuestro. Staywell Kids.
�
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�
Notificación de prácticas de privacidad de WellCare
�
Esta notificación describe el modo en que la información médica sobre usted puede ser utilizada y divulgada y cómo usted puede acceder a dicha información.
�
Por favor revísela atentamente.
�
Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 29 de marzo de 2012
�
La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que puede revelar su identidad. También nos exige
proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad, que describe no solo nuestras obligaciones legales y prácticas
de privacidad con respecto a la información de salud, sino también los derechos que usted tiene con respecto a su
información de salud.
Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare:
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• HealthEase of Florida, Inc.
• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.
dba Harmony Health Plan of Missouri
• WellCare of New York, Inc.
• WellCare Prescription Insurance, Inc.
• WellCare of Connecticut, Inc.
• WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. operando
como ‘Ohana Health Plan, Inc.
• WellCare of Florida, Inc.
• WellCare of Louisiana, Inc.
• WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.
• WellCare of Georgia, Inc.
• WellCare of Ohio, Inc.
• WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.
dba WellCare of Kentucky, Inc.
• WellCare of Texas, Inc.
• WellCare Health Insurance of New York, Inc.
• WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.
• Exactus Pharmacy Solutions, Inc.
• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.
Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta
notificación, le proporcionaremos una copia de la notificación revisada, en la cual se especificará la fecha a partir de la cual
entrará en vigencia. La notificación revisada se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la notificación
en adelante.
Cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud sin una autorización por escrito
�
WellCare exige que sus empleados cumplan sus políticas y procedimientos de privacidad y seguridad para proteger la
información de salud de los miembros, ya sea en forma oral (por ejemplo, cuando se habla de su información de salud con
personas autorizadas, por teléfono o en persona), escrita o electrónica.
1.� Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla con otros
para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar
a cabo nuestras operaciones de negocios. Por ejemplo:
Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté brindando
tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata sobre los medicamentos con receta que
está tomando.
Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos específicos
o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de salud, por ejemplo
para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted.
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Operaciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras
operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes y abusos, los programas de cumplimiento, el
servicio al cliente y la resolución de protestas internas.
Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su
información de salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento, así como beneficios o servicios relacionados
con la salud que puedan interesarle.
Su autorización. Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de cuidado
de la salud, usted puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar su información de salud o divulgarla a
cualquier persona por cualquier motivo. También la puede revocar por escrito en cualquier momento. Su revocación no
afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en vigor. A menos que usted
nos proporcione una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información de salud por ningún motivo,
excepto los que se describen en esta notificación.
Miembros de su familia, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que usted
se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia, familiares o amigos personales cercanos
identificados por usted que participen en su tratamiento o sean responsables de pagar su cuidado médico. Si usted no está
presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para determinar si la divulgación
tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos divulgar su información de salud a un miembro de su familia, familiar u otra
persona identificada por usted, solo divulgaremos la información de salud que sea relevante para su tratamiento o pago.
Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“ que necesite la información a fin de
desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Los administradores, auditores, abogados y consultores
de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios.
2.� Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros a fin de cumplir con las normas
establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen a continuación:
• si la ley nos obliga a hacerlo;
• a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que colabore con tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública;
�
• a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como investigaciones,
procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que supervisan programas tales como
Medicare y Medicaid;
• a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de abuso, abandono
o violencia doméstica;
• a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar defectos
o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del mercado productos
defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de haber sido aprobado para su uso
por el público en general;
• si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de presentación
de pruebas u otra solicitud lícita por otra persona involucrada en la disputa, pero solo si se ha hecho todo lo posible
para notificarlo a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para proteger la información de otras
divulgaciones;
• a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida;
�
• para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del público en general, en cuyo caso solo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la amenaza; • con fines de investigación;
• en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de compensación de trabajadores y otros
programas establecidos por ley que proveen beneficios por lesiones o enfermedades laborales, sin considerar el fraude;
•� a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar a cabo su misión militar;
• a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted cuidado de la salud,
o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado;
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para determinar
la causa de la muerte;
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• a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen órganos, ojos u otros tejidos a fin
de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes vigentes.
3. In fo rm a c ió n p a r c ia lm e n t e e n c u b ie rta . Podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente encubierta”
sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que recibe la
información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las leyes
federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que permita
identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de seguro social, número de teléfono, número
de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia de conducir).
Sus derechos a acceder y a controlar su información de salud
Queremos inform arle que usted tiene los siguientes derechos de acceso
y control de su información de salud.
1.
D e re c h o a a c c e d e r a su in fo r m a c ió n d e s a lu d . Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia de
su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) información recopilada
previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii) con algunas
excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA). Si usamos o
mantenemos un registro de salud electrónico (EHR) para usted, usted tiene derecho a obtener una copia de dicho registro
en formato electrónico y también tiene derecho a indicarnos que le enviemos una copia de su EHR a un tercero designado
claramente por usted.
Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de
esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de un período de 30 días si la información se
encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de 60 días si se encuentra en otro sitio. Si necesitamos más tiempo para responder,
se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el
franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela.
Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta: (1) con probabilidad razonable podría poner
en riesgo su vida o su seguridad física o las de un tercero; (2) se refiere a otra persona y el acceso por parte de usted
probablemente causaría daños a dicha persona; o (3) un profesional del cuidado de la salud determina que el acceso por
parte de usted como representante de otra persona probablemente causaría daños a dicha persona o a un tercero. Si su
pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por parte de un profesional
del cuidado la salud designado por nosotros, el cual no habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso
es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito en la que se detallarán los motivos
del rechazo.
2. D e re c h o a e n m e n d a r su in fo r m a c ió n d e s a lu d . Si usted considera que tenemos información sobre usted que es
incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no tenemos su información
de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta en un plazo de 60 días
después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su información de salud o
si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por escrito. También puede
presentar una declaración para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual podemos refutar. Usted
tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y nuestra refutación se
incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud.
3. D e re c h o a r e c ib ir u n in fo rm e d e d iv u lg a c io n e s . Usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones
de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información
para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las divulgaciones: (i) con fines de pago,
tratamiento u operaciones de cuidado de la salud; (ii) efectuadas a usted o a su representante personal; (iii) que usted haya
autorizado por escrito; (iv) efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su cuidado
médico; (v) efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios; (vi) efectuadas
a funcionarios federales con motivos de seguridad nacional y actividades de inteligencia; y (vii) que sean incidentales
a una utilización o divulgación permitidas o exigidas por la ley.
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Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de
Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una
respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted recibirá una solicitud anual sin cargo, pero
podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por solicitudes adicionales dentro de un mismo período de
doce meses.
4. D e re c h o a s o lic ita r p r o te c c ió n d e p r iv a c id a d a d ic io n a l. Usted tiene derecho a solicitar que establezcamos
restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si acordamos hacerlo, cumpliremos
nuestro acuerdo excepto en una situación de emergencia. No estamos obligados a prestar nuestro acuerdo a la
restricción, a menos que la información se refiera exclusivamente a un artículo o servicio de cuidado de la salud que
usted ha pagado de su bolsillo y en su totalidad.
5. D e re c h o a s o lic ita r c o m u n ic a c io n e s c o n f id e n c ia le s . Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos
con usted con respecto a su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos, siempre que usted
exprese claramente que la divulgación de dicha información podría significar un riesgo para usted. Si desea recibir
comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por escrito a la dirección
indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad y describa el modo o lugar alternativo en el que desea
recibir las comunicaciones.
6. D e re c h o a ser n o t ific a d o so b re in c u m p lim ie n t o r e la t iv o a in fo r m a c ió n d e s a lu d s in cifrar. Nuestra
política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su información de salud a fin de proteger la información
de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un incumplimiento de
su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez personas con quienes no
podamos comunicarnos debido a que la información de contacto no está actualizada, publicaremos una notificación ya
sea en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área.
7. D e re c h o a o b te n e r u n a c o p ia im p re s a d e e s ta n o tific a c ió n . Usted tiene derecho a recibir, en cualquier
momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida por un medio
electrónico. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación
de Privacidad o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com.
Varios
1.
In fo r m a c ió n d e co n tacto . Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede comunicarse con el
funcionario de privacidad al 1-866-530-9491, llame al número sin cargo indicado al dorso de su tarjeta de membresía, visite
www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección:
WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Privacy Officer
P.O. Box 31386
Tampa, FL 33631-3386
2. Q u eja s. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede presentarnos una queja
utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una queja por escrito ante el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Si usted opta por presentar una queja, no tomaremos
ningún tipo de represalias.
3. D erech o s a d ic io n a le s . Es posible que se apliquen protecciones de privacidad especiales a cierta información vinculada
con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva. Si la ley
del estado donde usted reside le otorga más derechos que los descritos en esta Notificación, cumpliremos con estas leyes.
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Notas
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Notas
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Ayudando a los
niños de florida a
crecer saludables
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P.O. Box 31387 • Tampa, Florida • 33631-3387
Si tiene alguna pregunta sobre la información
en este manual, por favor llámenos.
1-866-698-5437 (TTY/TDD 1-877-247-6272)
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