n potencial evocado somatosensoria en relación con la intensidad de e imulac·ón F. Abad Alegría·; J. Oliván Palacios· El potencial evocado somatosensorial fue establecido por los trabajos pioneros de Dawson 5 utilizando sobreimposición fotográfica y estimulación eléctrica de un nervio _periférico. Tal respuesta, obtenida estimulan do desde un tronco nervioso del miembro superior, mostraba una parte precoz (cuya máxima amplitud se regis tra en el área rolándica contralateral), y una parte pos terior tardía registrable sobre ambos hemisferios (Daw son 5 , Larsson 14 ). También si se estimula en troncos nerviosos del miembro inferior se obtiene tal respuesta, pero con un incremento de latencia de 20 ms aproximadamente (Halliday 11 ); además se diferencia por la ausencia de la deflexión negativa inicial, presente cuan do se estimula el nervio mediano (Dorfmann 8 ). La morfología y latencia del potencial evocado somatosensorial se encuentra en la actualidad plenamente establecida tras los trabajos de Goff y cols. 9 que llegan a identificar 21 componentes de morfología bien repetible en los diversos laboratorios de neurofisiología, si se utilizan técnicas similares de obtención (Abad y Olivan 1 ). Se ha establecido que la respuesta es iniciada por la llegada de los impulsos más precoces por vía lemniscal tras un recambio en núcleo talámico ventral posterior (Halliday 11 ). Precediendo a esta respuesta cortical, Cracco y cols. 4 demostraron la existencia de cuatro componentes precoces de latencia inferior a 15 ms estimulando el nervio mediano, así como los llam ados potenciales evocados espinales (Cracco 2 ), en los que se ha de scrito una evolución madurativa de las latencias con la edad (Cracco y cols. 4 ) . Dorfman 8 ha propuesto un método para el estableci miento de la velocidad de conducción medular basado en la diferencia de latencias entre el potencial evocado somatosensorial obtenido estimulando a nivel de tobillo y muñeca, considerando igualmente una medida a partir de la latencia de la respuesta F. Este ingenioso méto do permite, mediante cálculos simples, una aproxima ción a la velocidad de conducción medular obtenida por los potenciales de Cracco 2 . Para todo ello utiliza estí mulos supraumbrales no supramáximos afirmando qu e " el uso de estímulos submáximos es un a fuente de posible error a inconsistencia interna puesto que sólo la es ti mulación s upramáxima garantiza la activación el e la misma población de fibras con cada estímu lo ". A pes ar de ello obtiene una velocidad de conducción medular * Senic io de Neurofisiología Clínica. Departamento de Psiqui a tría (Pro f'. A. Seva ). Hos pi tal Uni vers itario . Za r agoza . 38 REVISTA DE MED ICINA OE LA UNIVERSIDAD OE NAVARRA muy aproximada a la derivada de la utilización de otras técnicas. El reflejo H, conocido a través ele los trabajos de lfoffman 12 , ha pasado a utilizarse en la rutina clínica, permit.ifrndo la explorri ción del arco reflejo que partien do del nervio ciático tiene su eferente en el músculo sóleo. Obtenido a voltajes de aproximadamente 75 - 150 V con ondas de 0,2 ms, se inhibe con la aparición de la respuesta muscular directa. Las causas de ello, si bien parecen depender de una refractariedad de la motoneurona alfa, continúan sin establecerse plenamente, habiéndose sugerido una inhibición postsináptica mediada por la s células de Renshaw (Struppler 13 ). Material y métodos Se han realizado observaciones en veinte individuos normales de edad comprendida entre 23 y 68 años, todos ellos varones, en los que no se ha objetivado pato logía neurológica. El procedimiento seguido fue el siguiente: encontrán dose el paciente cómodamente acostado se estimula el nervio tibia! a nivel de hueco poplíteo recogiendo el potencial muscular en sóleo . Una vez localizado el tronco nervioso, se estimula cada vez con menor intensidad hasta alcanzar la máxima amplitud de la respuesta "H''. Después, tomando como referencia el voltaje anterior (V 11 ) se estimula a 1/2 VH, 3/ 4 VH, VH y 6/4 VH, siguie ndo un orden que varía de paciente a paciente y conservando la duración del estímulo (normalmente 0,2 ms). Todos los potenciales evocados fueron repetidos, valorándose únicamente cada componente si se regis traba en ambos trazados. El potencial evocado somatosensorial se obtuvo desde un electrodo precentral a tres centímetros de la línea medi a , derivado respecto a uno indiferente a nivel ele mastoides contralateral. Se utilizaron para la obtención de cada trazado 128 pasadas, con un nivel de filtraje conveniente. El resultado de la promediación se amplificó has ta 6,25/1 V/ cm y se registró a 50 ms/cm en papel fotográfico. Para todo ello se utilizó un equipo MEDE LEC MS6 provisto de unidad de promediación de 1.0 24 ordenadas. El análisis del potencial evocado (ver fig.) se realizó midiendo la amplitud entre: A. El máximo pico positivo entre 30 y 80 m s y el si guiente negativo . B. El máximo pico positivo entre 90 y 150 rns y el siguiente negativo . 174 C. El máximo pico positivo entre 160 y 300 ms y el siguiente negativo. Se valoraron igualmente las latencias de pico de los componentes anteriormente citados. Las amplitudes se refirieron a la máxima obtenida para cada medida, que se consideró el 100 % en cada sujeto. Resultados La figura muestra el resultado de una de las exploraciones a modo de ilustración; el umbral sensitivo corresponde a un voltaje intermedio entre 1/2 V8 y 3/4 VH y el umbral motor aproximadamente a 3/4 V 8 . No se utiliza el voltaje necesario para producir una respuesta por encima de 6/4 VH resultando dolorosa su aplicación repetida. Por lo que se refiere al potencial evocado, la parte superior de la figura muestra el proceso típico. Los componentes fueron similares a los obtenidos con estimulación del nervio mediano (Abad y Olivan 1 ) pero presentan un incremento en latencia y una ausencia del componente inicial negativo (N20) tan característico del potencial evocado somatosensorial obtenido por estímulo en mediano; tales datos están en concordancia con los mostrados por Dorfman 8 . En la amplitud de los tres sectores analizables (A, B y C) es notable la carencia de potencial evocado tanto a 1/2 V8 como a 3/4 VH y su aparición en V8 así como la mayor amplitud de todos los componentes a 6/4 VH. fAlfBll e 1 % 100 /LL l~-~--------~-----' A 50 Estos resultados han sido similares en todos los pacientes, si bien en algunos de ellos el primer componente (entre 30 y 80 ms) era detectable a 3/4 VH. Asimismo, es notable la -aparición de un dicrotismo en el primer componente analizado o una onda de latencia menor a voltajes moderados en algunos sujetos (no visible en la figura) que desaparecía al incrementar el voltaje perdiéndose o aüadiéndose a una onda levemente posterior. Todo este proceso de crecimiento de la amplitud de los componentes del potencial, se refleja en las gráficas de la parte inferior de la figura, siendo probable que 175 no se alcance todavía la máxima amplitud del potencial con el estímulo mayor utilizado. Nuestros resultados muestran un cambio en la amplitud del potencial con el incremento de la intensidad de estímulo, sin que se registre un cambio significativo en la latencia de los diversos componentes. Tradicionalmente se han utilizado en la obtención de la respuesta evocada estímulos en nervio mediano de una intensidad que produzca una leve contracción del músculo oponente del pulgar y no sobrepase el umbral doloroso. Lesser y cols. 15 han analizado recientemente los potenciales evocados precoces sornatosensoriales utilizando corno referencia el umbral sensitivo y el motor, obteniendo un aumento de la amplitud de los potenciales con estímulos superiores a los de la respuesta muscular, sugiriendo que la estimulación submáxima probablemente no representa una intensidad óptima para la utilización rutinaria. Nuestros resultados, refiriéndose a potencial evocado tardío en oposición a los componentes de tronco, sugieren que tampoco una vez sobrepasado el umbral motor se ha alcanzado el máximo voltaje de respuesta somatosensorial. En la interpretación hay que tener en cuenta la aportación de Domino y cols. 7 que demostró una correspondencia en latencias entre el potencial obtenido sobre la superficie cutánea y el registro epidural, que sin embargo ostentaba una importante atenuación en amplitud. También merece atención el hecho de que el primer componente (correspondiente de forma aproximada al complejo P22-N30-P40 a nivel de nervio mediano) sea detectable en algunos de nuestros casos a una intensidad inferior que los otros dos componentes analizados (3/4 VH) lo que se manifiesta por un incremento en el promedio de su amplitud a este voltaje de estímulo. Es notoria la similitud del comportamiento del potencial evocado cuando se compara con el reflejo H, haciendo pensar en una coincidencia de las fibras aferentes del nervio periférico en ambas respuestas. Hay evidencia de que el estímulo aferente en la respuesta evocada es conducido por la columna dorsal medular (Halliday 11 ), lo que junto con el hecho de que su umbral sea mínimo (50-80 V a 0,2 ms), hace pensar en el grueso tamaüo de las fibras estimuladas (probablemente fibras la). Sin embargo, el análisis de las respuestas a intensidades crecientes sugiere una incorporación de fibras sensitivas cuyo umbral es más elevado (de menor grosor por tanto) que se produce por un incremento en la amplitud del potencial evocado. (Una interpretación alternativa sería la codificación de la mayor intensidad de estímulo a través de las mismas vías sensitivas.) El problema del origen de los diversos componentes continúa en revisión, derivándose nuestros conocimientos de situaciones patológicas (N oel, Desmedt 16 ; Williamson y cols. 17 ) o de experimentación psicológica compleja (Desmedt, Robertson 6 ) sugiriéndose actualmente (Goff y cols. 10 ) una participación de las áreas somatosensoriales corticales en la parte inicial del potencial y tendiendo a identificarse algunos picos tardíos con el bien descrito P3 o P300 para otras modalidades ele potencial evocado. Se ha obtenido un comportamiento similar de los componentes analizados, quizá con la excepción de la deflexión positiva inicial ele aparición a intensidades menores (3/4 VH) en algunos sujetos. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 39 Finalmente, hay que destacar la carencia de signifi cación d el cambio de la ten cia con intensid ad creciente de estímulo. 6. Desmed t JE y Rober tson D. Different ia l e nh ancem ent of ea rly and late components of the cerebral so m ato sensor y evoked potentials dur ing f orced-paced cognitive tasks in man. J P hysiol , 27 1, 76 1-782 , 1977 . 7. Dom in o EF, Matsu oka S, Waltz J y Cooper I. Sim ul taneon s record ings of sca lp and epidural somatosensory evoked respon ses in m an. Sci ence , 145, 1.199 - 1.200, 1964. 8. Dorfm a n LJ. Indirect es tim ation of spinal cord v elocit y in man . El ectroenc eph clin Neurophysiol , 42 , 26-34 ,1977. 9. Goff GF, Matsumiya Y, Allison T y Goff WR. The scalp topogra ph y of human somatosensory and auditory and auditory evoked potentials . Ele ctroenceph clin Neurophysiol , 4 2, 57-7 6, 19 78. 10. Goff GD , Allison T y Vaughan Jr. HG . Thefunctional Neuroanatomy of event -related Potentials. En "Event related brain potentials in man". Editado por Callaway F, pp 1-81. Academic Press , Ne w York , 1978. 11. Hallid a y AM . Somatosensory evoked responses. En " Evoked responses". 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Se observa que la máxima amplitud de los distintos componentes del potencial evocado somatosensorial se obtiene con voltajes superiores al preciso para producir la respuesta H, lo que verosímilmente está en relación con el tipo de fibras nerviosas implicadas en su activación. Bibliografía 1. Abad F y Olivan J. El potencial evocado somatosensorial humano normal. Componentes corticales y precoces. Comunicación Psiquiátrica, 78, II, 333-341, 1978. 2. Cra cco RO. Spinal evoked response; peripheral nerve stimula tion in man . Electroenceph clin Neurophysiol, 35, 379-386, 1973 . 14 . Larsson LE. Electroencephalographic responses to peripheral nerve stimulation in man. Electroenceph clin Neurophysiol, 5, 377 -384, 1953. 3. Cracco RO y Cracco JB. Somatosensory evoked potential in man: Far -field potentials. Electroenceph clin Neurophysiol, 41 ,366-375, 1976. 15 . Lesser RP, Koehle R y Lueders H. Effect of stimulus intensity on short latency somatosensory evoked potentials. 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La introducción continuada de nuevos antiinfecciosos, a veces sofisticados y su aceptación casi inmediata en la práctica clínica, no corre pareja con una verdadera exquisitez terapéutica. La intención di;:; este libro es dictar una serie de conceptos básicos, que sirven al clínico como ayuda en un empleo más racional , eficaz e inócuo . de los antiinfeccio~os. Los autores dan una serie de bases prácticas en el uso de los antibióticos, que supongan al clínico un recordatorio, permanente sobre las principales características farmacológicas que deberá tener presente a la hora de su empleo. a ~ 40 €UNSA EDICIONES UNIVERSIDAD. DE NAVARRA, S. A. Plaza de los Sauces, 1 y 2 - Apdo. 396 - Tel. (948) 256850' BARAÑAIN-PAMPLONA REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 176