Factores de Riesgo del Gasto Catastrofico en Salud en Colombia

Factores de Riesgo del Gasto Catastrofico en
Salud en Colombia
Carmen Elisa Flórez, Ursula Giedion,
Renata Pardo
FACTORES DE RIESGO DEL GASTO CATASTROFICO EN SALUD EN
COLOMBIA
Carmen Elisa Flórez, cflorez@uniandes.edu.co
Ursula Giedion, ugiedion@gmail.com
Renata Pardo, renata.pardo@gmail.com
Abstract
Objective:
Determine the risk factors associated with the households’ likelihood of experiencing
catastrophic health expenditure in Colombia.
Rationale:
Despite a wide recognition that catastrophic health spending is a serious problem with
devastating consequences, little work has been done to date on measuring risk factors
associated with catastrophic health expenditures in developing countries. Additionally,
most studies dealing with this issue provide descriptive statistics only and do not control for
observed and unobserved characteristics thereby limiting the usefulness of the available
evidence. In the context of Colombia, identifying not only information on the prevalence of
catastrophic expenditure but also identifying the population groups most at risk of incurring
into catastrophic health care payments provides information that could be potentially used
in targeting financial protection programs to specific risk groups and to redesign benefits
packages provided under Colombia's universal health insurance system so as to improve
financial protection.
Methodology:
Our study uses multivariate methods to assess the determinants of incurring in catastrophic
health expenditures. First, by comparing the incidence of catastrophic health expenditures
within different household’s characteristics, defining the indicator as out-of-pocket health
spending exceeding 20% of total household nonfood consumption. Second, using a logit
model to determine the association between household socioeconomic characteristics,
health status and health system related variables with the likelihood of incurring
catastrophic expenditures. Third, estimating regressions at different quantiles of the out of
pocket share distribution and, finally, running a linear regression model with multiplicative
heteroscedasticity to distinguish between mean and variance effects on out of pocket share.
Results:
Descriptive statistics indicate an overall incidence of catastrophic expenditures (CE) of
22% in the lowest wealth quintile whereas it is only 5% among those belonging to the
richest population group. Similarly, household’s head education, access to public services,
urban residence, health insurance and good health status also reduce the incidence of CE.
Estimates of our econometric models indicate that, health care services provision and health
insurance are the most important financial protecting factors. Regarding the latter,
insurance in the contributive regime was found to have a greater effect in reducing
1 catastrophic expenditures. Our estimations furthermore indicate that urban residence and
household’s head higher education and employment reduce the probability of incurring CE.
Additionally using formal (physician, health care center etc) rather than informal health
care (self-medication, medicine man etc.) increases the probability of incurring into
catastrophic health care payments. Finally, we find that household composition seems to
play no important role in determining catastrophic expenditures.
Key words: health expenditures, catastrophic expenditures, health
Palabras claves: gasto en salud, gasto catastrófico, salud
2 TABLA DE CONTENIDO
1 2 3 4 Introducción ............................................................................................................................... 6 El sistema de salud en Colombia................................................................................................... 9 Marco Conceptual: Determinantes del gasto catastrófico............................................................... 10 Métodos y datos ........................................................................................................................ 17 4.1 Modelo logit ............................................................................................................17 4.2 Regresiones cuantílicas (quantile regression) ..............................................................18 4.3 Regresión lineal con heteroscedasticidad multiplicativa ...............................................19 4.4 Fuentes de datos.......................................................................................................20 5 Análisis descriptivo ................................................................................................................... 20 5.1 Composición de la muestra de hogares .......................................................................21 5.2 Gasto en salud .........................................................................................................23 5.3 Gasto catastrófico en salud........................................................................................27 6 Factores de riesgo del gasto catastrófico ...................................................................................... 31 6.1 Resultados del modelo Logit .....................................................................................31 6.2 Resultados de la Regresión por cuantiles (QR)............................................................36 6.3 Resultados de la Regresión Lineal con Heteroscedasticidad Multiplicativa ....................37 6.4 Resumen de los resultados de los modelos..................................................................38 7 Principales hallazgos y conclusiones ........................................................................................... 39 Anexo 1: Definición y construcción de las variables que componen los factores de riesgo .......... 43 Bibliografía ..................................................................................................................................... 45 3 INDICE DE CUADROS
Cuadro 1: Porcentaje de hogares con necesidad sentida y usuarios de servicios de salud según
características del hogar...................................................................................................................... 22
Cuadro 2: Estadísticas descriptivas del ingreso y gasto en salud de los hogares por tipo de hogar.
Pesos corrientes de 2003..................................................................................................................... 23
Cuadro 3: Estadísticas descriptivas del ingreso gasto en salud de los hogares usuarios formales e
informales. Pesos corrientes de 2003 ................................................................................................ 26
Cuadro 4: Resultados de los modelos econométricos ................................................................................. 35
Cuadro 5: Distribución de la carga financiera (GB/CdP)............................................................................ 36 INDICE DE FIGURAS
Figura 1: Marco conceptual para analizar la carga económica de la enfermedad....................................... 14 Figura 2: Incidencia del Gasto Catastrófico según grupo de población...................................................... 27 Figura 3: Incidencia del gasto catastrófico según factores de riesgo tipo I: de los hogares. Población
con necesidad sentida ......................................................................................................................... 28 Figura 4: Incidencia del gasto catastrófico según factores de riesgo tipo II: de la salud. Población
con necesidad sentida ......................................................................................................................... 29 4 Acrónimos
CdP
Capacidad de Pago
DANE
Departamento Administrativo Nacional de Estadística
DNP
Departamento Nacional de Planeación
ECV
Encuesta de Calidad de Vida
ENS
Encuesta Nacional de Salud
EPS
Entidad Promotora de Salud
GB
Gasto de Bolsillo
GS
Gasto Catastrófico
HCM
Modelo de Heterocedasticidad Multiplicativa
OMS
Organización Mundial de la Salud
POS
Plan Obligatorio de Salud
QR
Regresión por Cuantiles
RC
Régimen Contributivo
RS
Régimen Subsidiado
SGSSS
Sistema General de Seguridad Social en Salud
SISBEN
Sistema de Identificación de Beneficiarios
WHO
World Health Organization
5 1
Introducción
En años recientes se ha generado gran interés, alrededor de la importancia de
procurar mecanismos eficientes y equitativos de financiamiento de los sistemas de salud y
se ha planteado como uno de los objetivos de los sistemas de salud, proveer protección
financiera a los hogares que enfrentan eventos adversos en salud, especialmente a los más
vulnerables, por cuanto estos tienen un mayor riesgo de que los gastos de bolsillo
desestabilicen la economía del hogar (WHO 2001; Xu, Evans et al. 2003). Dentro de este
contexto, durante los noventa, Colombia reformó por completo su sistema de salud,
introduciendo un esquema de aseguramiento para todos. Según el más reciente plan de
desarrollo del gobierno colombiano (2006-2010), el aseguramiento debería alcanzar la
cobertura universal en el año 2010 (Departamento Nacional de Planeación DNP 2006).
Durante los últimos años se han registrado importantes avances en la literatura
respecto al análisis del efecto de los gastos en salud sobre el bienestar económico de los
hogares. Así, varios estudios han concentrado su atención en torno a la estimación del
grado de protección financiera que ofrecen los sistemas de aseguramiento en salud y la
incidencia de los gastos “catastróficos” y “empobrecedores” en salud.
Para el caso específico de Colombia, existe un número creciente de estudios
realizados sobre el tema, los cuales, en su mayoría, se basan en el análisis de estadísticas
descriptivas del gasto catastrófico y empobrecedor en salud. Dentro de estos estudios,
Bitran y colegas (Bitran, Giedion et al. 2004), y Flórez y Hernández (Flórez and Hernández
(2005), utilizando distintos criterios de medición, estiman la incidencia del gasto
6 catastrófico y empobrecedor en salud para Colombia. Así mismo, Baeza y Packard (Baeza
and Packard 2007), y Xu y colegas (Xu, Evans et al. 2003), analizan el impacto del gasto de
bolsillo en salud de los hogares colombianos en contextos comparativos, los primeros, con
otros países de la región, y los segundos, con países de distintos niveles de desarrollo a
nivel mundial. Más recientemente, mediante una evaluación de impacto basado en datos
retrospectivos, Flórez, Giedion y Pardo (Flórez, Giedion et al. 2009) estiman el efecto
amortiguador del aseguramiento ante los gastos de bolsillo que se desprenden de los
eventos adversos en salud en los hogares. Estos autores encuentran que tanto el esquema
subsidiado de aseguramiento que hoy en día cubre más del 70% del primer quintil de la
población (Encuesta Nacional de Salud, ENS, de 2007), como el régimen contributivo que
cubre la población con capacidad de pago, reducen la incidencia de gastos catastróficos en
los hogares.
El presente estudio hace parte de un proyecto regional sobre gastos catastróficos y
empobrecedores en salud razón por la cual re-calcula la incidencia del gasto catastrófico
calculado por otros[(Bitrán, Giedion et al. 1997; Flórez and Hernández 2005; Flórez,
Giedion et al. 2009)] utilizando una metodología estándar regionali, y analiza los
determinantes del gasto catastrófico en los hogares colombianos con el fin de identificar
factores que los pueden hacer más o menos vulnerables frente a las consecuencias
económicas de un evento adverso en salud. Dentro de este contexto se abordan
específicamente las siguientes tres preguntas de investigación:
Primero, ¿cuál es la incidencia del gasto catastrófico en los hogares colombianos
que tuvieron necesidad de usar un servicio de salud (tuvieron un problema de salud)?
7 Segundo, ¿cuáles son las características de un hogar, tales como nivel
socioeconómico, tamaño, composición, estado de salud de sus miembros y variables del
entorno, y las variables del sistema de salud que aumentan la probabilidad de incurrir en un
gasto catastrófico?
Tercero, ¿cuáles de estas variables determinan el valor promedio, o esperado, de la
carga financiera que enfrenta el hogar, entendida esta última como la proporción de la
capacidad de pago destinada para sufragar gastos de bolsillo en salud, y cuáles determinan
la volatilidad de la misma? Tal como lo planteamos en nuestro marco conceptual, con esta
tercera pregunta exploramos los factores de vulnerabilidad que incrementan la exposición
al riesgo asociado a un gasto catastrófico de salud, aspecto que la segunda pregunta de
investigación no alcanza a abordar.
El documento se estructura de la siguiente manera: la siguiente sección resume el
sistema de salud Colombiano implementado desde 1993, año en el cual se adoptó un
esquema de aseguramiento universal en salud. La segunda sección describe el marco
conceptual y los indicadores usados, como también los modelos seleccionados para la
estimación de los factores de riesgo del gasto catastrófico. La tercera sección describe la
fuente de información utilizada. La cuarta presenta los resultados descriptivos, y la quinta
sección se dedica a los resultados de los modelos econométricos que evalúan los
determinantes del gasto catastrófico. La última sección presenta las conclusiones.
8 2
El sistema de salud en Colombiaii
Colombia inició en 1993 un proceso de reforma en el sector de la salud que contempla
la cobertura de todos los ciudadanos colombianos mediante un proceso de aseguramiento
universal.
El nuevo sistema de salud, otorga a todos los ciudadanos colombianos el beneficio de
un paquete básico de servicios de salud y el derecho a elegir un asegurador privado o
público. Las personas que tienen capacidad de pago están afiliadas al Régimen
Contributivo (RC), y se inscriben en una de las 40 Entidades Promotoras de Salud (EPS).
La afiliación a una EPS está sujeta al pago de una contribución mensual equivalente al
12.5% del ingreso del trabajador la cual concede el acceso a un plan explícito de beneficios,
igual para todos para el cotizante y sus familiares directos. A cambio de su contribución,
los afiliados y sus familiares reciben un plan integral de servicios de salud, llamado POS
(Plan Obligatorio de Salud). Es así como la contribución depende de la capacidad de pago y
no del nivel del riesgo asegurado. Si así lo desean, los afiliados pueden comprar un plan
adicional de salud, en la forma de un plan complementario o de un plan de medicina
prepagada o una póliza de salud.
Las personas pobres, definidas como las que no tienen capacidad de pago e
identificadas mediante una prueba de medios proxy llamada SISBEN (Sistema de
Identificación de Beneficiarios), están cubiertas por el Régimen Subsidiado (RS), y se
inscriben libremente en alguna de las 43 EPS que operan en el régimen subsidiado (2008).
El gobierno cubre los costos del paquete de beneficios básicos de éste régimen. Al 2007, el
9 64% de este costo es financiando mediante transferencias de la nación, un 24% del aporte
de solidaridad efectuado por las personas afiliadas al régimen contributivo, y el resto
proviene mayoritariamente de fuentes territoriales (departamentales) de salud.
Vale la pena anotar que los planes de beneficios ofrecidos bajo los dos esquemas de
aseguramiento, contributivo y subsidiado, son distintos: en el régimen contributivo los
afiliados tienen derecho a un paquete muy completo que cubre desde atenciones
individuales de promoción y prevención y, en general atenciones primarias hasta la
atención de alta complejidad, mientras que en el régimen subsidiado no hay cobertura para
la mayoría de los servicios de mediana complejidad pero sí para servicios de baja
complejidad y contra eventos catastróficos.
Según la Encuesta Nacional de Salud, en el año 2007, el 78% de la población estaba
cubierta por el esquema de aseguramiento 46% de los cuales en el régimen subsidiado
según la Encuesta Nacional de Salud.
3
Marco Conceptual: Determinantes del gasto catastrófico
El presente capítulo provee un marco conceptual general para entender los factores de
riesgo de incurrir en un gasto catastrófico que surgen desde el momento de presentarse una
enfermedad dentro de un hogar hasta el momento en que se efectúan gastos de salud para
aliviarla. Este marco conceptual es restringido en la medida en que sólo abarca las
consecuencias económicas relacionadas con el gasto de bolsillo en servicios de salud y no
tiene en cuenta otras consecuencias económicas como los gastos indirectos - como gastos
de transporte y de alimentación asociados a la búsqueda de atención - o la pérdida de
10 ingresos por causa de la enfermedad, ni tampoco considera las consecuencias económicas
de mediano plazo en el hogar por ocurrencia de la enfermedad. Este estudio se encuentra
dentro de este marco más restringido de los gastos de bolsillo en salud por no tenerse hasta
la fecha información más detallada y de tipo longitudinal para explorar el impacto
económico real de la enfermedad en el hogar.
Definiciones de gasto catastrófico (GC) usadas. En primer lugar, se define el gasto
catastrófico como una variable dummy que toma el valor de 1 cuando el gasto de bolsillo en
salud excede algún umbral k con respecto a la capacidad de pago del hogar [(Wyszewianski
1986) (Wagstaff 2008) (Xu 2005)].iii En este documento presentamos únicamente
resultados para un umbral k=20%, aunque cálculos para otros umbrales pueden solicitarse a
los autores. Posteriormente, en los modelos econométricos, complementamos esta
definición con dos aproximaciones adicionales. La primera utiliza la carga financiera del
gasto de bolsillo en salud, es decir la participación del gasto de bolsillo en la capacidad de
pago del hogar, y define como gastos catastróficos aquellos que se presentan en el extremo
superior de la distribución condicional de la carga financiera. A partir de esta definición, se
complementa el análisis de los determinantes del GC estimando regresiones cuantílicas. La
segunda aproximación explora la noción de riesgo asociado al gasto catastrófico
considerando que un gasto de bolsillo puede convertirse en catastrófico no sólo por
representar una alta carga financiera en el hogar sino también por ser un gasto alto no
previsto. Para esto se utiliza un modelo econométrico que permite examinar el impacto de
las variables discerniendo entre su efecto sobre el valor esperado y sobre la variabilidad de
la carga financiera.
11 Siendo la carga financiera una variable continua, usarla en los modelos como variable
dependiente tiene la ventaja de proveer mayor información para la estimación.
Gasto catastrófico=resultado de un proceso de búsqueda de atención médica. Los
determinantes del gasto catastrófico en salud están asociados con diferentes momentos en el
proceso que vive la persona desde el momento del surgimiento de la enfermedad hasta el
gasto de bolsillo en salud. Nuestro marco conceptual divide este proceso en cinco
momentos: la manifestación del problema de salud y la necesidad sentida de hacer algo
para enfrentar el problema, la decisión de buscar atención, la escogencia del tipo de
proveedor para dar respuesta al problema de salud, el momento de tener que pagar parcial o
totalmente por el servicio recibido y, finalmente, la clasificación del gasto anterior como
catastrófico o no dependiendo del monto que éste representa en relación con la capacidad
de pago del hogar (Figura 1). Esta representación secuencial de la búsqueda de atención
frente a un problema de salud indica claramente que el resultado final, el gasto catastrófico,
depende de factores que intervienen en cada uno de los cinco momentos. Es así como el
gasto catastrófico puede ser descrito como una función de la necesidad sentida, de la
decisión de buscar atención, de la escogencia del tipo de proveedor, del monto de pago así
como de la capacidad de pago de un hogar. Los resultados dentro de cada uno de estos
momentos del proceso de búsqueda de la atención médica dependen a su vez de un
conjunto de variables de orden individual del hogar (Factores de riesgo grupo I, FR1), y de
unas características asociadas a la salud y al sistema de salud (Factores de riesgo grupo II,
FR2). Nuestro estudio modela la incidencia del gasto catastrófico en función de los
anteriores dos grupos de factores de riesgo, dentro de los cuales se incluyen las variables
que se describen a continuacióniv.
12 Factores de riesgo grupo I, FR1: características socioeconómicas del hogar. Incluye el
nivel de riqueza, medido con un índice de activos del hogar, la ocupación y el nivel
educativo del jefe de hogar, la tipología, el tamaño y la composición del hogar, la zona de
residencia y el acceso a servicios públicos del hogar.
Factores de riesgo grupo II, FR2: características relacionadas con salud. Incluye el
aseguramiento en salud de los miembros del hogar, su estado de salud, oferta de servicios
de salud y recursos de inversión en salud en el municipio de residencia.
13 Figura 1: Marco conceptual para analizar la carga económica de la enfermedad
Fuente: (Giedion 2009)
14 Retos metodológicos. Del marco conceptual se desprenden varias limitaciones
conceptuales y desafíos metodológicos. Primero, al modelar la incidencia del gasto
catastrófico, no podemos identificar en cuál de los momentos del proceso de la
enfermedad, búsqueda de atención y de pago, intervienen estos factores de riesgo. Por
ejemplo, el nivel de educación puede ser a la vez determinante de la necesidad sentida,
de la decisión de buscar atención, de la escogencia del proveedor así como de la
capacidad de pago de un hogar. Por lo tanto, simplemente evaluaremos si, en el
agregado, el nivel de educación del jefe de hogar está relacionado con el gasto
catastrófico sin saber si el nivel de educación modifica la probabilidad de sufrir un gasto
catastrófico porque cambia la capacidad de pago o porque cambia el comportamiento de
uso o escogencia de proveedor o la severidad de la enfermedad. Lo anterior puede tener
implicaciones importantes a la hora de interpretar los resultados ya que un factor de
riesgo puede tener impactos opuestos sobre el gasto catastrófico en diferentes momentos
del proceso. Por ejemplo, existe una literatura amplia que indica que el uso de servicios
médicos aumenta con el nivel de riqueza, lo que aumentaría el riesgo de un gasto
catastrófico pero, a la vez, la riqueza aumenta la capacidad de pago de los hogares. Si
encontramos, por ejemplo, que la probabilidad de sufrir un gasto catastrófico es mayor
en el quintil 3 que en el quintil 2 puede ser porque el gasto en salud aumenta más que la
capacidad de pago al pasar del quintil 2 al 3. En términos generales, las asociaciones
encontradas entre estos factores de riesgo y el gasto catastrófico representan el efecto
neto de estos factores a lo largo del proceso de búsqueda de atención.
Segundo, centramos nuestro análisis en los hogares que expresaron alguna
necesidad de usar un servicio de salud y no en la totalidad de los hogares. Al tomar la
población total como referencia se incluyen individuos que no gastaron en salud porque
15 se encontraban sanos y con ello el análisis econométrico del gasto catastrófico haría
referencia no sólo a los factores de riesgo presentados anteriormente sino también a los
determinantes de morbilidad de la población, un tema que trascendería el alcance de
este estudio. Además, desde un punto de vista de política pública, resulta más relevante
conocer los factores de riesgo de gasto catastrófico de las personas que necesitan
cuidados que de la población en general.v
Tercero, sólo observamos el gasto en salud de los hogares con necesidad sentida
que buscaron atención en salud. Esto implica que el gasto de bolsillo de los hogares que
no buscaron atención, igual a cero, no es necesariamente equivalente al gasto potencial,
es decir al gasto en que habrían incurrido si hubieran buscado atención. Así, cuando
existen diferencias sistemáticas entre los hogares a los que les observamos el gasto y los
que no, después de controlar por otros factores explicativos, se deduce que existe un
problema de sesgo de selección que tiene que ser abordado explícitamente por el
modelo (Dow and Norton 2003). Según datos de la ECV 2003, en Colombia existen
importantes barreras de acceso: el 13% de la población, por múltiples razones, no
accede a los servicios formales del sistema de salud a pesar de necesitarlos. Podemos
por lo tanto inferir que entre los hogares que no usan servicios de salud, algunos no lo
hacen porque simplemente no los necesitan, mientras que otros no lo hacen por
imposibilidad de hacerlo.
En conclusión, el marco conceptual de este estudio, representado en la Figura 1,
ilustra algunos de los desafíos metodológicos más importantes que se presentan al
analizar los determinantes del gasto catastrófico.
16 4
Métodos y datos
Esta sección describe los modelos y las fuentes de datos utilizados.
4.1
Modelo logit
En primer lugar se estimó un modelo Logit para establecer la relación entre los
factores de riesgo y la probabilidad de incurrir en un gasto catastrófico para la población
con necesidad sentida. Formalmente, se tiene una función de probabilidad:
(1)
Donde: i) GC (Gasto Catastrófico), la variable dependiente, es una variable
categórica discreta que puede ser uno (1) si el gasto de bolsillo en salud > 20% de la
capacidad de pago del hogar; o cero (0) en caso contrario; F(…) es una función de
distribución logística; X es el vector de variables independientes o explicativas, en
nuestro caso los factores de riesgo que se discutieron previamente; y β son los
parámetros a estimar.
Nos limitamos a presentar los resultados para un umbral del gasto catastrófico de
k>=20%vi y usamos como capacidad de pago aquella que se calcula con base en la
metodología Xu (Xu, 2005).
Posteriormente, dada la hipótesis de un posible sesgo de selección planteada en
nuestro marco conceptual, se complementó el análisis Logit con un modelo Heckman
Probit que permite controlar por posibles sesgos de selección. Los resultados, sin
embargo, no arrojaron evidencia de un problema de selección en la muestra de hogares
con necesidad sentidavii. Esto posiblemente porque la mayoría de la población que tuvo
necesidad de consultar un servicio de salud hizo algo para remediarlo y gastó algo en
salud, así fuera una aspirina en la farmacia. Por esto observamos muy pocos ceros en
17 nuestra muestra de población con necesidad sentida. Por lo anterior, éstos resultados no
son presentados en el texto.viii
4.2
Regresiones cuantílicas (quantile regression)
Los cuantiles o percentiles se refieren a la división de subpoblaciones, las cuales
dependen del orden de las observaciones en la muestra (en este caso los hogares con
necesidad sentida) según el orden de una variable aleatoria (en este caso la carga
financiera del gasto de bolsillo entendida como la participación del gasto de bolsillo en
la capacidad de pago del hogar). Las regresiones cuantílicas, son regresiones lineales a
través de las cuales se estima la relación de cambio en la variable aleatoria por efecto de
cambios en distintas variables explicativas, condicionado al cuantil o percentil de la
variable aleatoria en donde se realiza la estimación.
Por cuanto el interés de este estudio es analizar los hogares con gastos catastróficos,
es decir aquellos con las cargas financieras más altas, es que resulta pertinente este tipo
de estimación. Se corrió una regresión en distintos percentiles de la distribución de la
carga financiera (gasto de bolsillo/capacidad de pago)ix con el fin de i) analizar los
determinantes del gasto catastrófico de forma alternativa, estimando el efecto de los
factores de riesgo sobre la carga financiera que enfrentan los hogares y concentrando la
atención en aquellos que enfrentan cargas financieras elevadas, es decir aquellos con
gastos catastróficos que se encuentran en la parte alta de la distribución (percentil 90); y
ii) examinar el cambio en los determinantes a lo largo de la distribución.
Al utilizar la carga financiera como variable dependiente este tipo de regresión, en
comparación con el modelo logit, tiene la ventaja de usar mayor información para la
18 estimación y de permitir redefinir el umbral o nivel de gasto catastrófico sin necesidad
de re-estimar el modelo. Su desventaja, sin embargo, radica en el hecho de que la
estimación no permite cargas financieras iguales a cero.
4.3
Regresión lineal con heteroscedasticidad multiplicativa
Uno de los propósitos de este estudio es explorar la noción de riesgo asociado al
gasto catastrófico. En otras palabras, investigar los factores que generan incertidumbre
sobre la magnitud del gasto de bolsillo que hacen que su participación dentro de la
capacidad de pago del hogar se aleje de su valor esperado, convirtiéndolo en un gasto no
previsto. Estos factores determinantes de la volatilidad del gasto en salud que enfrenta
un hogar aumentan su exposición al riesgo incrementando su vulnerabilidad.
Con el propósito de identificar el efecto que tienen los factores de riesgo sobre el
valor esperado y sobre la variación de la carga financiera, se estimó un modelo de
regresión lineal con heteroscedasticidad multiplicativa, siguiendo a O’Donnell y colegas
(O’Donnell, Doorslaer et al. 2005). En este modelo, propuesto por Harvey (Harvey
1976; O’Donnell, Doorslaer et al. 2005), el promedio y el log de la varianza de la carga
financiera (gasto de bolsillo/capacidad de pago)x se especifican como funciones lineales
de los factores de riesgo (xi), las cuales se estiman por máxima verosimilitud.
(2)
Con este modelo es posible responder preguntas como; ¿Es mayor la variación de la
carga financiera en los hogares asegurados que entre los no asegurados? ¿Es mayor la
19 variación entre los residentes en zonas urbanas que entre los que viven en el área rural?
Estas preguntas, en el contexto del aseguramiento universal introducido en Colombia,
revisten de una importancia particular dado que el aseguramiento tiene como objetivo
central el reducir el riesgo asociado a gastos de bolsillo muy altos y no previstos.
4.4
Fuentes de datos
Se utiliza la Encuesta de Calidad de Vida 2003 por ser la más reciente y completa y
por contar con información detallada sobre el gasto de bolsillo en salud. La ECV 2003,
realizada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), para
una muestra de 22.949 hogares, es representativa a nivel nacional, zona urbana/rural, 8
grandes regiones y cada una de las 19 localidades de Bogotá. Entre otros, captura
información sobre condiciones socioeconómicas de los hogares, afiliación a seguridad
social, uso de servicios de salud, gastos en salud, gastos totales del hogar, e ingresos. Se
usan además datos administrativos de nivel municipal sobre disponibilidad de
infraestructura médica y recursos de salud como variables explicativas del gasto
catastrófico.
5
Análisis descriptivo
Dado que el gasto en salud de los hogares está condicionado por el uso de los
servicios de salud, en esta sección se presenta primero una caracterización del uso de los
servicios de salud de los hogares y una descripción sobre la distribución y composición
del gasto en salud. Luego, como una aproximación a los factores de riesgo del gasto
catastrófico en salud, se presenta un análisis univariado de la incidencia del gasto
catastrófico para los hogares con necesidad sentida.
20 5.1
Composición de la muestra de hogares
Los datos indican que, en el 2003, en el país había aproximadamente 11.2
millones de hogares. En el 37% de éstos (4.1 millones), algún miembro del hogar tuvo
una necesidad sentida durante el último mes y de estos últimos, el 98% (4 millones)
hizo “algo” para enfrentar el problema de salud. De estos hogares usuarios, el 89% hizo
uso de servicios médicos formales, es decir usó servicios ambulatorios o de
hospitalización en instituciones prestadoras de servicios de salud o recibió atención por
parte de personal médico profesional. El 11% (453 mil) restante sufrió barreras de
acceso y no pudo recurrir a los servicios formales de salud. Para hacer frente a sus
problemas de salud, un 47% de los que sufrieron barreras recurrió a la automedicación y
un 53% al tegua o a cualquier otro mecanismo informal de salud. Este alto porcentaje
evidencia la existencia de barreras de acceso a los servicios de salud. Más importante
aún, de acuerdo con Flórez, Giedion y Pardo (2009), en 2003 el 75% de las barreras de
acceso estaban asociadas a razones de demanda, dentro de las cuales la falta de dinero
representaba el 84% de los casos.
El Cuadro 1 evidencia una falta de relación entre la necesidad sentida y el nivel
de riqueza del hogar o la zona de residencia: las probabilidades de requerir un servicio
de salud son parecidas en todos los niveles de ingreso o en zonas urbanas y rurales. En
el caso de afiliación, la necesidad de servicios de salud es claramente mayor en aquellos
hogares afiliados al sistema, ya sea al régimen contributivo o subsidiado, y menor en
aquellos sin afiliación. Ello podría estar sugiriendo una selección adversa al sistema: se
afilian los de mayor necesidad sentida. En cuanto al uso de servicios de salud, el Cuadro 1 también muestra una relación inversa entre el uso de servicios informales y el nivel de
21 riqueza, la zona de residencia o el estado de aseguramiento. El uso de servicios formales
de salud es mayor entre los hogares de mayor nivel socioeconómico, las zonas urbanas
y los afiliados al régimen contributivo, sugiriendo la existencia de mayores barreras de
acceso a los servicios de salud entre los más pobres, la población rural y los no
afiliados. Estos resultados confirman tanto los de Flórez y Acosta (Acosta, Flórez et al.
2007) que la falta de dinero es una razón de no uso más importante en la zona rural y
entre los pobres, como los de Flórez, Giedion y Pardo (2009) en cuanto a que el sistema
de salud facilita el acceso a los servicios de salud.
En resumen, podemos afirmar que en Colombia la probabilidad de presentar un
problema de salud no parece variar mucho por niveles de ingreso y que la casi totalidad
de la población que indica haber necesitado un servicio para atender un problema de
salud dice haber hecho “algo” aunque los pobres tienden a recurrir más frecuentemente
a servicios informales (yerbatero etc.) que los más ricos. Ello es importante en la
medida en que la mayoría de las personas con necesidad sentido tuvieron algún tipo de
gasto de bolsillo con lo que el problema de selección discutido en el marco conceptual
no pareciera ser un tema tan importante en el contexto de este estudio. Además,
podemos ya observar algunas de los factores de riesgo que parecen estar incidiendo en
los primeros tres eslabones del proceso de búsqueda de atención: la necesidad de
acceder a un servicio de salud, la decisión de hacer usar los servicios (de hacer “algo”)
y el tipo de servicios escogidos (formal/informal).
Cuadro 1: Porcentaje de hogares con necesidad sentida y usuarios de servicios de
salud según características del hogar
22 5.2
Gasto en salud
El análisis del ingreso y la composición del gasto en salud, por su parte, puede
advertir sobre la vulnerabilidad de los hogares frente a un evento adverso en salud. El
Cuadro 2 muestra las estadísticas del gasto en salud para los hogares totales y para
aquellos con necesidad sentida.
Cuadro 2: Estadísticas descriptivas del ingreso y gasto en salud de los hogares por
tipo de hogar. Pesos corrientes de 2003
23 La capacidad de pago promedio (mensual) es de 782 mil pesos colombianos
(aproximadamente 441 US$) para los hogares colombianos en general y de 876 mil
pesos (aprox. 494 US$) para aquellos hogares que necesitaron servicios de salud en el
último mes. Representa, en promedio, el 77% del ingreso del hogar. Cualquier gasto de
bolsillo en salud que exceda estas cantidades se considera como un gasto catastrófico en
el contexto del presente estudio.
El total de hogares incluye aquellos hogares que no sufrieron enfermedad y por lo
tanto no tuvieron necesidad de usar servicios de salud ni tuvieron que sufragar un gasto
en salud. No sorprende por lo tanto, que el promedio del gasto en salud en el total de
hogares es casi la mitad al observado en los hogares con necesidad sentida. La
desagregación de los gastos en salud permite confirmar que la diferencia en estos
promedios radica precisamente en el monto de los gastos de bolsillo en salud mientras
tienen gastos similares en aseguramiento.
24 La participación de los gastos de bolsillo en salud en la capacidad de pago es 3% en
la totalidad de los hogares, y 6% para los hogares con necesidad sentida. El componente
más importante del gasto en salud en los hogares con necesidad sentida es el gasto de
bolsillo -representa el 60% del gasto total en salud -, mientras que en el total de hogares
es el gasto en aseguramiento - representa el 61% del gasto total en salud. Esto sugiere
una menor incidencia del gasto catastrófico en salud en el total de hogares que en los
hogares con necesidad sentida.
El tipo de servicios de salud utilizado también tiene implicaciones en los gastos
incurridos y por lo tanto en la incidencia de un gasto catastrófico en salud. Como vimos
antes, cerca de un 11% de los hogares usuarios tienen barreras de acceso y por lo tanto
utilizan servicios informales de salud (automedicación, yerbatero, tegua etc.). El Cuadro 3 evidencia un mayor gasto promedio en salud en los hogares usuarios formales que en
los hogares usuarios informales. El uso de servicios informales es menos costoso en el
corto plazo aunque en el largo plazo implique recurrencia de la enfermedad y
probablemente mayores costos.
El Cuadro 3 también indica que los hogares usuarios formales son de mayor nivel
socioeconómico, tienen mayor ingreso y mayor capacidad de pago, que los usuarios
informales. Sin embargo, el mayor gasto en salud y el mayor gasto de bolsillo que
experimentan representan un mayor porcentaje de su capacidad de pago que para los
hogares usuarios informales. En los usuarios formales, el gasto de bolsillo promedio es
7% su capacidad de pago, y solo es 3% en los usuarios informales. Dado que la
presencia de un gasto catastrófico en salud depende de la relación entre el gasto de
bolsillo y la capacidad de pago, esto implica que la incidencia de un gasto catastrófico
25 podría ser mayor entre los usuarios formales ya que están más cerca de cualquiera sea el
umbral que define el gasto catastrófico.
Cuadro 3: Estadísticas descriptivas del ingreso gasto en salud de los hogares
usuarios formales e informales. Pesos corrientes de 2003
Aunque los usuarios formales enfrentan en promedio gastos más altos en salud, no
es posible observar del Cuadro 3 qué grupos de hogares enfrentan gastos de bolsillo
“catastróficos”. De hecho, como lo sugiere la desviación estándar (segunda columna del
Cuadro 3), existe una gran dispersión del gasto de bolsillo en salud, indicando que entre
los que sufragan algún gasto de bolsillo por un servicio de salud, la mayoría tiene gastos
relativamente pequeños y sólo una minoría asume cargas financieras altas. Ello es
importante ya que la muestra de hogares con gastos catastróficos tiende a ser pequeña
con lo que se crean desafíos importantes a la hora de modelar los determinantes de este
gasto catastrófico
26 5.3
Gasto catastrófico en salud
Como se mencionó antes, un gasto de bolsillo en salud es catastrófico si excede un
umbral k con respecto a la capacidad de pago del hogar. Tomando un umbral k=20%, la
Figura 2 presenta la incidencia del gasto catastrófico para el total de hogares, los hogares
con necesidad sentida y los hogares usuarios formales e informales. Debido al
comportamiento del gasto en salud, los hogares con necesidad sentida y aquellos
usuarios de servicios formales de salud tienen incidencias de gasto catastrófico casi tres
veces las observadas en la totalidad de hogares. De igual forma, los hogares que usan
servicios médicos formales enfrentan una carga financiera el doble que la de los hogares
que, a causa de una barrera de acceso o por problemas menores, buscan solucionar su
problema de salud de forma alternativa (informal).
Figura 2: Incidencia del Gasto Catastrófico según grupo de población
Centrándonos en la población con necesidad sentida, la Figura 3 muestra la
incidencia del gasto catastrófico según los indicadores del grupo I de factores de riesgo,
aquellos relacionados con las características de los hogares. Los resultados indican que
la incidencia del gasto catastrófico disminuye de manera marcada a medida que
aumenta el quintil de riqueza del hogar: la incidencia es 4,5 veces mayor entre los más
pobres frente a los más ricos.
27 La Figura 3 también indica que la incidencia del gasto catastrófico es mayor en
aquellos hogares en que el jefe tiene menor nivel educativo, es desempleado o tiene una
ocupación de baja categoría, mientras es menor entre los jefes con mayor educación y
los ocupados en empresas públicas o privadas. Los hogares con jefe con jefe sin
educación tienen una incidencia de gasto catastrófico 3,5 veces mayor que la observada
en aquellos hogares con jefe con educación superior. Por su parte, la incidencia de gasto
catastrófico entre los hogares con jefe desempleado es casi 3 veces mayor a la de los
hogares en los que el jefe labora en una empresa pública o privada. Estos diferenciales
tan marcados sugerirían que tanto la educación como el tener un empleo en el sector
formal serían factores protectores de que el hogar sufra un gasto catastrófico.
Figura 3: Incidencia del gasto catastrófico según factores de riesgo tipo I: de los
hogares. Población con necesidad sentida
En cuanto a las características demográficas del hogar, se evidencia que el gasto
catastrófico tiene mayor incidencia en los hogares monoparentales, de menor tamaño, y
en aquellos con personas de la tercera edad. Así, dentro de un análisis univariado, la
presencia de ambos padres y el mayor número de miembros que puedan ser
económicamente activos y no dependientes parecen ser factores protectores frente a
28 eventos adversos en salud que impliquen un gasto catastrófico. Sin embargo, como lo
muestran los resultados del análisis multivariado más adelante, estas variables de
composición del hogar no son, en su mayoría, determinantes del gasto catastrófico.
La Figura 3 también muestra una relación estrecha y fuerte entre la incidencia del
gasto catastrófico y el contexto en el cual viven los hogares, expresado a través del
acceso a servicios públicos y la zona de residencia. La incidencia del gasto catastrófico
es casi 2,5 veces mayor en la zona rural y en los hogares sin acueducto ni alcantarillado
que en los urbanos y en aquellos con todos los servicios.
La Figura 4 muestra la incidencia del gasto catastrófico en los hogares según
factores de riesgo tipo II, de la salud. Los resultados indican que el estado de salud y el
aseguramiento están relacionados con la probabilidad de que el hogar experimente un
gasto catastrófico. De una parte, mientras un menor porcentaje de hogares en el régimen
contributivo enfrenta gastos catastróficos, las mayores incidencias se presentan entre los
hogares no asegurados y afiliados al régimen subsidiado, lo cual evidencia una mayor
vulnerabilidad de los hogares con menor protección de aseguramiento en salud. La
incidencia es 4,5 veces mayor entre los no asegurados que entre los que tienen cobertura
del régimen contributivo. Sin embargo, nada se puede inferir sobre los hogares con
afiliación mixta, es decir aquellos en los que sus integrantes no tienen el mismo estatus
de afiliación.
Figura 4: Incidencia del gasto catastrófico según factores de riesgo tipo II: de la
salud. Población con necesidad sentida
29 El estado de salud del hogar, medido a través del porcentaje de días de incapacidad
y de la percepción del estado de salud de los miembros del hogar, es un factor altamente
relacionado con el nivel de incidencia del gasto catastrófico. Los resultados indican que
a mayor los días de incapacidad y mayor la percepción de un mal estado de salud,
mayor es la incidencia del gasto catastrófico. Aquellos hogares en que más de ¾ partes
de los miembros perciben su salud como regular o mala tienen una incidencia de gasto
catastrófico 2,7 veces mayor a la observada en los hogares en que solo ¼ o menos de
sus miembros perciben su salud como regular o mala.
En resumen, el análisis univariado indica que los factores de riesgo tipo I y tipo II
analizados presentan relaciones claras con la incidencia de que un hogar experimente un
gasto catastrófico: mayor riqueza, mayor nivel educativo del jefe, un empleo formal, un
hogar con miembros económicamente activos, cobertura de servicios públicos, zona
rural, aseguramiento y buen estado de salud mostraron ser factores protectores. El
análisis multivariado que se presenta en la siguiente sección trata de probar estas
relaciones cuando se controla por los demás factores.
30 6
Factores de riesgo del gasto catastrófico
Esta sección discute los resultados de los tres modelos econométricos usados para
analizar los determinantes del gasto catastrófico en la población con necesidad sentida.
El Cuadro 4 presenta los estimativos del modelo logit (LOGIT), de las regresiones
cuantílicas (QR) y del modelo de heterocedasticidad multiplicativa (HCM).
6.1
Resultados del modelo Logit
Las primeras columnas del Cuadro 4 presentan los resultados del modelo logit para
un umbral de gasto catastrófico k=20%. Se presenta además de los coeficientes, los
efectos marginales (Mg Effect)xi con el propósito de mostrar la importancia relativa de
cada una de las variables determinantes del gasto catastrófico. Así mismo, en el caso del
modelo logit se presentan los “odds ratios” (OR).xii Con el fin de facilitar la lectura de
esta sección, se organiza la interpretación de los resultados alrededor de dos grandes
grupos de factores de riesgo descritos anteriormente: características socioeconómicas
del hogar y salud.
Características socioeconómicas del hogar y su entorno. Como se puede observar
en
el
Cuadro
31 4
Cuadro 4, la probabilidad de incurrir en un gasto catastrófico en salud parece estar
inversamente relacionada con el nivel de riqueza en el hogar. Sin embargo, este
resultado es significativo solamente en el quintil más alto. Ello es sorprendente ya que
nuestros datos indican que la capacidad de pago crece más rápido con el nivel de
riqueza que el gasto de bolsillo y se esperaría que, por ende, la probabilidad de un gasto
catastrófico disminuyera en forma significativa con el nivel de riqueza. Sin embargo, en
el marco conceptual indicamos que las asociaciones encontradas entre los factores de
riesgo y el gasto catastrófico representan su efecto neto a lo largo de todo el proceso de
búsqueda de atención y que la dirección del efecto puede variar a lo largo de éste. Así,
el ingreso aumenta la capacidad de pago (y con ello reduce la probabilidad del gasto
catastrófico) pero a la vez aumenta el uso de servicios de salud y la intensidad de los
mismos (y con ello aumenta la probabilidad de gasto catastrófico). Es posible que en
los quintiles 2 a 4, el impacto positivo del ingreso sobre la capacidad de pago sea
cancelado por el efecto negativo sobre el uso y la intensidad del consumo de servicios.
Ello indica una vez más, la importancia de tener cautela en el momento de analizar los
determinantes del gasto catastrófico.
El empleo parece constituir un factor protector ante un evento adverso en salud
aunque el efecto no parece ser tan importante comparado con otras variables y en
especial las de salud. En cuanto al nivel educativo del jefe del hogar, únicamente el
nivel superior es significativo, reduciendo la probabilidad de incurrir en un GC. El
conjunto de variables relacionadas con la composición del hogar no arrojan resultados
muy importantes: un hogar con niños pequeños (<5 años) o ancianos (>65 años), ambas
categorías que involucran normalmente gastos elevados en salud, no parece estar más
expuesto al riesgo de incurrir en un gasto catastrófico que los demás hogares. Solamente
32 los hogares muy numerosos (5 ó + personas) parecen tener una probabilidad de gasto
catastrófico inferior al resto. Ello podría estar indicando que los hogares grandes logran
distribuir mejor los gastos altos en salud.
En cuanto al acceso a servicios públicos, en ningún caso los resultados son
estadísticamente significativos. Finalmente, residir en el área urbana opera como factor
protector a la hora de un evento adverso en salud. Esto puede estar reflejando un mejor
acceso a servicios de salud, a servicios públicos o altamente subsidiados en la zona
urbana que en la rural (p.ej. red de hospitales públicos). En resumen, bajo nivel de
educación del jefe del hogar, vivir en el área rural y pertenecer al quintil más pobre
parecen constituir factores que aumentan la vulnerabilidad ante un evento adverso en
salud. Otras variables socioeconómicas del hogar sólo juegan un rol marginal.
Salud. En general observamos que las variables de salud no sólo tienden a arrojar
resultados significativos sino que tienen un peso muy importante dentro de los modelos.
En efecto, la gran mayoría de éstas se encuentran entre las variables con mayor efecto
marginal.
En términos de las variables relacionadas con el sistema de salud a nivel local, se
observa que una mayor oferta de prestadores de servicios de salud disminuye el riesgo
de incurrir en gasto catastrófico. No se observa, sin embargo, efecto alguno de los
recursos destinados para inversión en salud. Por otro lado, en términos del tipo de
aseguramiento en salud del hogarxiii, se evidencia que tener aseguramiento y, en mayor
medida, en el régimen contributivo, que ofrece coberturas más amplias de servicios,
disminuye la probabilidad de sufrir un gasto catastrófico. Este resultado es de gran
33 importancia al indicar que el sistema de salud sí puede hacer una gran diferencia en la
protección financiera de los hogares.
En cuanto al estado de salud era de esperarse que la probabilidad de un gasto
catastrófico aumentara con mayores niveles de incapacidad o peores percepciones de
estado de salud ya que ambas variables son un indicador de la necesidad de servicios de
salud: a mayores niveles de incapacidad y a mayores percepciones negativas sobre el
estado de salud, mayores son los niveles de necesidad de servicios de salud y con ello el
consumo y gasto en salud.
Finalmente, el tipo de atención buscado para atender una necesidad sentida tiene
un impacto muy importante; el hecho de usar servicios formales en vez de informales
aumenta la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos. Ello es posiblemente reflejo
de un costo relativamente menor de los servicios informales (automedicación, curandero
etc.) en comparación con los servicios formales (consulta médica, exámenes de
diagnóstico etc.). Si consideramos que el uso de servicios informales se concentra en los
hogares de menor nivel socioeconómico (véase sección 5 Análisis descriptivo), el uso de
servicios informales debe ser visto como un reflejo de mayores barreras de acceso (y
con ello la escogencia de servicios inferiores de menor costo) más que como factor
protector frente a un evento adverso en salud.
34 Cuadro 4: Resultados de los modelos econométricos
35 6.2
Resultados de la Regresión por cuantiles (QR)
El QR permite analizar determinantes del gasto catastrófico de forma alternativa,
estimando el efecto de los factores de riesgo sobre la razón GB/CdP a lo largo de la
distribución de ésta. Ello permite concentrar la atención en la parte alta de la
distribución, en donde se encuentran los gastos catastróficos, y examinar la
heterogeneidad en los coeficientes a lo largo de la distribución. Como indica el Cuadro
5, la mayoría de los hogares con necesidad sentida tienen una carga financiera inferior a
un 4.5% de su capacidad de pago y es sólo en el percentil 90 que las cargas financieras
empiezan a representar una carga financiera importante (>22.6%). Con base en lo
anterior suponemos que los hogares con gastos catastróficos se encuentran en el
percentil 90.
Cuadro 5: Distribución de la carga financiera (GB/CdP)
GB/CdP
Percentil 50
Percentil 60
Percentil 70
Percentil 80
Percentil 90
Promedio
3,7%
5,7%
9,4%
16,2%
40,8%
Min
2,9%
4,5%
7,2%
11,8%
22,6%
Max
4,5%
7,2%
11,8%
22,6%
100%
Fuente: Los autores
Características socioeconómicas del hogar y de su entorno. Como se desprende
del Cuadro 4, la carga financiera disminuye a medida que aumenta la riqueza del hogar
lo que indica que, en términos generales, la riqueza tiende a aumentar más rápidamente
que los gastos de bolsillo. Nótese también que el efecto marginal de esta variable, así
como de la mayoría de las demás variables, tiende a aumentar con el percentil lo que
puede estar indicando un mayor efecto protector de la riqueza en las partes altas de la
distribución de la carga financiera. Al igual que en el modelo Logit de determinantes del
gasto catastrófico, el empleo y la zona urbana operan como factores protectores contra
36 la carga financiera que representan los gastos de bolsillo. Igualmente, las variables
relacionadas con la configuración de los hogares nuevamente no son significativas o
tienen un efecto marginal muy pequeño. Ello con excepción del tamaño del hogar donde
vemos que en todos los percentiles los hogares numerosos tienden a incurrir en menores
cargas financieras que los hogares pequeños.
Salud. La variable de aseguramiento no sólo tiende a disminuir la probabilidad de
sufrir un gasto catastrófico como lo vimos en nuestro modelo Logit y como lo volvemos
a confirmar a la luz del coeficiente asociado a aseguramiento para el percentil 90, sino
que reduce la carga financiera a lo largo de todos los percentiles. Nuevamente, el
impacto es más fuerte para el aseguramiento en el régimen contributivo que para el
régimen subsidiado. Por último encontramos, al igual que en el modelo anterior, que la
mala salud, medida a través de la percepción de los miembros del hogar o a través del
porcentaje de días de incapacidad incurrido en el hogar, aumentan las cargas financieras
a lo largo de toda la distribución.
6.3
Resultados de la Regresión Lineal con Heteroscedasticidad Multiplicativa
Hasta ahora hemos analizado los determinantes del gasto catastrófico y de la carga
financiera del gasto de bolsillo a lo largo de la distribución de ésta. Sin embargo,
incurrir en un GC no sólo se relaciona con el hecho de experimentar una alta carga
financiera sino también con la falta de poder prever su magnitud, lo que se traduce en
mayor vulnerabilidad y riesgo para el hogar. Lo anterior es de suma relevancia en el
contexto del sistema de salud colombiano que optó por un sistema de aseguramiento
universal que tiene como objetivo fundamental mitigar el riesgo. Tal como indicamos
en nuestra sección de métodos y teniendo en cuenta lo anterior, complementamos el
37 análisis con un modelo que permita separar los efectos que determinan el valor esperado
de la carga financiera (efectos promedio) y los que determinan su varianza.
Características socioeconómicas del hogar y de su entorno. Como se observa en
los paneles derechos del Cuadro 4 (variance effect), la riqueza, el empleo, la educación
superior, los hogares numerosos, la pertenencia a un hogar monoparental (en vez de
pareja) reducen la dispersión de la carga financiera de los gastos de bolsillo.
Salud. El impacto del aseguramiento sobre la variación de la carga financiera
constituye el resultado más destacado de nuestro modelo HCM. Según se desprende del
Cuadro 4, la volatilidad de la carga financiera disminuye con el aseguramiento. Una vez
más observamos que el régimen contributivo tiene un efecto más importante que el
régimen subsidiado. Igualmente observamos que los hogares que escogen los servicios
formales de salud en vez de los informales muestran una mayor variabilidad en la carga
financiera, algo que ya vimos en los anteriores modelos. Por último, la variación de la
carga financiera aumenta fuertemente con la mala percepción de la salud de los
miembros del hogar y aún mucho más con el porcentaje de días con incapacidad.
6.4
Resumen de los resultados de los modelos
En resumen, los tres ángulos a través de los cuales miramos el gasto catastrófico en
nuestros
modelos
econométricos
parecen
arrojar
resultados
consistentes,
independientemente de cuál se escoge. Algunas variables siempre parecen servir como
protectores ante los gastos de bolsillo y las cargas financieras que de ellos se
desprenden. Entre éstas, el nivel de riqueza, el empleo, los hogares numerosos y vivir en
zonas urbanas. Otros factores, como la composición del hogar, parecen tener un efecto
38 incierto. Para el gasto catastrófico, la carga financiera y la volatilidad de ésta no parece
importar que un gasto cuente con niños pequeños o ancianos. Finalmente, todos los
modelos muestran que el aseguramiento es una variable de protección financiera
fundamental, un resultado de suma importancia en el contexto colombiano ya que este
país ha optado desde mediados de los noventa por un esquema de salud que provee el
aseguramiento universal de la población. El resultado aquí presentado indica que este
camino parece haber tenido resultados positivos sobre uno de sus principales objetivos:
él de proveer protección financiera a su población. Además, con ello se confirma lo que
Flórez, Giedion y Pardo (Flórez, Giedion et al. 2009) encontraron en un estudio anterior
que estaba enfocado en la evaluación del impacto del aseguramiento en la protección
financiera.
7
Principales hallazgos y conclusiones
Este estudio encontró que los hogares colombianos dedicaron, en el año 2003,
alrededor de un 3% de su capacidad de pago (ingresos disponibles una vez sufragados
los gastos de subsistencia) a gastos de bolsillo en salud. Siguiendo la metodología de la
OMS que asume que cualquier gasto de bolsillo en salud que absorbe una proporción
mayor o igual a k=20% de los ingresos disponibles después de asegurar la subsistencia
deben ser considerados como gastos catastróficos, encontramos que el 4.7% de los
hogares colombianos, y el 11.5% de los hogares que tuvieron necesidad sentida
sufrieron un gasto catastrófico en salud. Es difícil saber si estas cifras son altas o bajas
pero es interesante notar que en comparación con los demás países que hacen parte de
este estudio regional sobre protección financiera, los niveles de incidencia de gasto
catastrófico encontrados para la población total ubican a Colombia, junto con Costa
Rica, entre los países con menor incidencia de gasto catastrófico.
39 El análisis univariado indicó que un mayor nivel de riqueza, mayor nivel
educativo del jefe, un empleo formal, un hogar con miembros económicamente activos,
cobertura de servicios públicos, zona urbana, aseguramiento y buen estado de salud
mostraron ser factores protectores. Este estudio complementó el análisis univariado con
modelos econométricos para identificar los determinantes a nivel del hogar y del
contexto del gasto catastrófico en Colombia. Nuestros resultados indican que el
aseguramiento y la disponibilidad de prestadores de salud son los factores protectores
más importantes a la hora de sufrir un evento adverso en salud. Así por ejemplo, un
mayor grado de aseguramiento en el régimen contributivo disminuye de manera
significativa la probabilidad de sufrir un gasto catastrófico respecto a un hogar con
ningún aseguramiento, siendo el efecto mucho mayor que el del aseguramiento en el
régimen subsidiado. Este resultado es relevante no sólo dentro del contexto de
Colombia y de su esquema de aseguramiento universal, sino también dentro del
contexto internacional donde se discuten los mecanismos financieros para mejorar la
protección financiera, especialmente de la más vulnerable. Estos resultados son
coherentes con un estudio anterior de los mismos autores que evaluó específicamente el
impacto del aseguramiento en Colombia sobre las incidencias de gasto catastrófico
(véase Flórez, Giedion y Pardo, 2009).
Encontramos también que usar servicios informales en vez de formales reduce la
probabilidad de incurrir en un gasto catastrófico. Como se indicó anteriormente, este
resultado puede estar ocultando barreras de acceso entre la población más pobre. Así,
personas que usan servicios informales tendrían menos gastos catastróficos no porque
no necesitan los servicios formales más costosos sino porque no pueden costearlos.
40 Nuestros resultados indican que residir en el área urbana, tener educación
superior y contar con un empleo son variables que operan como factores protectores
frente
al
gasto
catastrófico.
Encontramos
además
que
muchas
variables
socioeconómicas y en especial las relacionadas con la riqueza y la composición del
hogar no parecen constituir factores de riesgo o protectores importantes. Ello puede ser
el reflejo de que la dirección del efecto de estas variables puede ir en sentidos contrarios
a lo largo de todo el proceso de atención desde el momento de enfermarse hasta el
momento de incurrir en gastos altos en salud. Así por ejemplo, el ingreso aumenta la
capacidad de pago pero, a la vez, aumenta el uso de servicios y posiblemente de los más
costosos.
Finalmente encontramos que la composición del hogar no parece incidir en la
probabilidad de incurrir en gasto catastróficos. Así, las familias con adultos mayores o
niños pequeños no tienen mayores incidencias de gastos catastróficos que las demás
familias.
Por último, las metodologías aquí utilizadas para medir la incidencia del gasto
catastrófico están basadas en la visión de una “foto”, fija en el tiempo de las
consecuencias de un evento adverso en salud. Sin embargo, las consecuencias
económicas de un evento adverso en salud constituyen, casi que por definición, un
encadenamiento de sucesos en el tiempo. Sólo si se puede seguir un hogar a lo largo del
tiempo puede saberse si un evento adverso en salud realmente desestabiliza la economía
del hogar o si, por el contrario el hogar puede enfrentar con éxito y sin consecuencias
nefastas para el consumo, gasto de bolsillo en salud altos. Por lo tanto, resulta imperioso
que los países comiencen a complementar estas mediciones estáticas sobre las
41 consecuencias económicas del gasto de bolsillo en salud con visiones más dinámicas a
nivel de cada hogar. Una visión conjunta regional sobre cómo medir estas
consecuencias económicas de la enfermedad a más largo plazo resultaría sumamente
útil al respecto.
42 Anexo 1: Definición y construcción de las variables que componen los factores de riesgo
43 44 Bibliografía
Acosta, Flórez, et al. (2007). Avances y desafíos de la equidad en el sistema de salud colombiano. Bogota, Fundación Corona. Baeza, C. and T. G. Packard (2007). Beyond Survival. Protecting Households from Health Shocks in Latin America, Stanford University Press. Bitrán, R., U. Giedion, et al. (1997). Targeting of Public Subsidies for Health in Colombia, World Bank Flagship Course. World Bank Institute. Washington D.C,. Bitran, R., U. Giedion, et al. (2004). Risk Pooling, Ahorro y Prevención: Estudio Regional de Políticas para la protección de los más pobres de los efectos de los shocks de salud Estudio de caso de Colombia, World Bank. Departamento Nacional de Planeación DNP (2006). "Estado Comunitario:desarrollo para todos Plan Nacional de Desarrollo 2006-­‐2010." Dow, W. and E. Norton (2003). "Choosing Between and Interpreting the Heckit and Two-­‐Part Models for Corner Solutions." Health Services & Outcomes Research Methodology 4. Flórez, C. E., U. Giedion, et al. (2009). Financial Protection of Health Insurance in Colombia. From Few to Many: Ten Years of Health Insurance Expansion in Colombia Health Care (in print). Glassman, Escobar, Giedion and Giuffrida. Washington, The Brookings Institution & The Interamerican Development Bank. Flórez, C. E. and Hernández (2005). Financing and the Health System: Colombia Case Study for WHO, . Bogotá, Universidad de los Andes CEDE. Giedion, U. (2009). "Literature Review on the impact of health insurance in developing countries. Gates-­‐Brookings. Powerpoint presentation, Washington, December 1st, 2009." Habicht, J., K. Xu, et al. (2006). "Detecting changes in financial protection: creating evidence for policy in Estonia." Health Policy Plan 21(6): 421-­‐31. Harvey, A. C. (1976). "Estimating Regression Models with Multiplicative Heteroscedasticity." Econometrica Vol. 44, (No. 3 (May, 1976), ): pp. 461-­‐465. O’Donnell, O., E. v. Doorslaer, et al. (2005). Explaining the incidence of catastrophic expenditures on health care: Comparative evidence from Asia. EQUITAP Project: Working Paper #5 Wagstaff, A. (2008). Measuring Financial Protection in Health. Policy Research Working Paper 4554. WashingtonD.C, World Bank. WHO (2001). The world health report 2000 -­‐ Health systems: improving performance. Geneva. Wyszewianski, L. (1986). "Financially Catastrophic and High-­‐Cost Cases: Definitions, Distinctions, and Their Implications for Policy Formulation." Inquiry 23(Winter 1986): 382-­‐394. Xu, K. (2005). Distribution of health payments and catastrophic expenditures Methodology. DISCUSSION PAPER NUMBER 2 -­‐ 2005, WHO. 45 Xu, K., D. Evans, et al. (2003). "Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis." Lancet 362: 111–17. i
Knaul F, Valdivia M. (2009) Documento metodológico.
ii
Una descripción detallada de los aspectos demográficos, socioeconómicos epidemiológicos
así como de las características del sistema de salud directamente relacionados con la protección
financiera, se encuentra en GIEDION, U., ÁVILA, A., FLÓREZ, C. E. & PARDO, R. (2009) El diseño
del sistema colombiano de salud y su relación con la protección financiera. Bogotá, CEDE-Universidad
de los Andes (en revisión para publicación).
iii
Un gasto en salud es catastrófico si cumple la condición: (OOP/CdP) >= k. Se entiende por
capacidad de pago (CdP) el ingreso efectivo del hogar después de descontar los gastos de subsistencia. Se
toma el gasto monetario del hogar como proxy del ingreso efectivo dado que i) la varianza del gasto
corriente es menor que la del ingreso y constituye, por lo tanto una mejor medida de la capacidad
económica de un hogar y, ii) los datos de gastos se consideran más confiables que los de ingreso,
especialmente en los países en desarrollo. El gasto básico de subsistencia se aproxima a través de una
línea de pobreza endógena, definida como el gasto promedio en alimentación de los hogares cuya
participación del gasto per cápita en alimentación en el gasto total está en el rango 45-55 percentil (Xu K,
Evans D, Kawabata, Zeramdini R, Klavus J, Murray C., 2003). En aquellos hogares en los cuales el
ingreso efectivo es menor al gasto de subsistencia (es decir, están por debajo de la línea de pobreza), la
capacidad de pago se estima como el ingreso efectivo (gasto del hogar) menos el gasto en alimentación
del hogar (Xu, Evans et al., 2003).
iv
El ¡Error!No se encuentra el origen de la referencia. describe la construcción las variables.
v
Sin embargo, los diferentes indicadores de gasto catastrófico se calcularon también para la
población total, y pueden obtenerse de los autores.
vi
El modelo Logit se estimó también para el total de hogares, y para otros umbrales k=30% y
k=40. Los resultados pueden solicitarse a los autores.
vii
La insignificancia del parámetro estimado athrho (una transformación de rho), que representa
la correlación entre los errores entre la ecuación principal y la de selección, implica que rho no es
significativamente distinto de cero por lo que no es posible rechazar la hipótesis nula de que no hay un
problema de sesgo de selección y significa que el Logit es apto para la estimación.
viii
Los resultados de las estimaciones Heckman Probit de determinantes de Gasta Catastrófico en
la población con necesidad sentida pueden solicitarse a los autores.
ix
La estimación se realiza sobre las observaciones con carga financiera diferente de cero.
x
La estimación se realiza sobre las observaciones con carga financiera diferente de cero.
xi
El efecto marginal representa el cambio en probabilidad de tener un gasto catastrófico ante el
cambio en una unidad de la variable independiente, todas las demás variables constantes. Para las
variables independientes dicótomas (dummies) el efecto marginal es el cambio en la probabilidad de
enfrentar gasto catastrófico ante un cambio en la variable dummy de cero a uno.
xii
El OR es una relación entre la probabilidad de ocurrencia de un evento en un grupo y la
probabilidad de ocurrencia del mismo evento en otro grupo. Si el OR es >1 entonces es mayor la
probabilidad de ocurrencia de gasto catastrófico para el primer grupo en comparación con el segundo. Por
ejemplo, se puede decir que la probabilidad de incurrir en GC de los hogares en el quintil de activos 5 es
40% [0.6 -1= -0.4] inferior a la de los hogares en el quintil de activos 1.
xiii
Para una descripción de la variable de aseguramiento a nivel del hogar véase Anexo 1.
46