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Rev esp med legal. 2008;34(1):36-42
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal
ARTÍCULO ESPECIAL
Valoración médico-forense del lesionado con patología oftalmológica
José Antonio Menéndez de Lucasa, Francisco Javier Pera Bajob
y Rosa María Marote Gonzálezc
Sección de Oftalmología Clínica Médico Forense. Madrid. España.
Dirección. Clínica Médico Forense. Madrid. España.
c
Juzgados de Violencia contra la Mujer de Madrid. Madrid. España.
a
b
Recibido el 9 de julio 2008, aceptado el 20 de agosto de 2008
PALABRAS CLAVE
Oftalmología.
Lesiones.
Secuelas.
Estado previo.
Resumen
Se presentan las herramientas exploratorias básicas para que el médico forense generalista
pueda realizar la valoración del lesionado con afección oftálmica y la información necesaria
para que pueda interpretar el informe oftalmológico que aporte el lesionado, distinga el
cuadro lesivo de un estado previo e interprete, en su caso, las secuelas finales. Se describen
técnicas exploratorias sencillas, como la determinación de la agudeza visual, la exploración de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca o la realización de una campimetría por
confrontación. Es muy sencillo realizar estas exploraciones, que precisan de un mínimo material y ofrecen una valiosa información que permite resolver la mayoría de los problemas
oculares que el lesionado pueda presentar.
© 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses.
KEY WORDS
Ophthalmology.
Lesions.
Sequelae.
Previous state.
Forensic medical evaluation of the injured with ophthalmological disease
Abstract
Basic examination tools are presented so that the general forensic doctor can perform an
evaluation on patients with ophthalmic disorders, and the information necessary to be able
to, interpret the ophthalmology report provided by the patient, distinguish the injury from
a previous state, and if required, interpret the final consequences. Simple examination
techniques are described, such as determining acute vision, examination of intrinsic and
extrinsic motility or carrying out a confrontational field test. These examinations are very
easy to perform, require a minimum of material, and provide valuable information which
will help to resolve the majority of eye problems presented by the injured patient.
© 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses.
Correspondencia: Dr. J.A. Menéndez de Lucas.
Clínica Médico Forense de Madrid.
Pl. de Castilla, 1. 28046 Madrid. España.
Correo electrónico: jamenendezdelucas@yahoo.es
Valoración médico-forense del lesionado con patología oftalmológica
Introducción
El médico forense con relativa frecuencia tiene que realizar
la valoración de un paciente que presenta lesiones oculares
consecutivas al accidente o la agresión sufrida. Muchas veces
la afección ocular que vemos es de carácter banal, por lo que
su valoración médico-legal no entraña excesiva dificultad; pero
en otras ocasiones puede haber alguna enfermedad visual previa o un curso evolutivo complejo que dificulten enormemente
la realización de esta valoración. Se ha señalado a estas circunstancias, unidas a las dificultades para interpretar y a veces
«descifrar» los informes oftalmológicos, como determinantes de
grandes dificultades para elaborar el informe de sanidad1.
La revisión de la bibliografía existente sobre los traumatismos oculares evidencia una serie de características epidemiológicas2:
— Su distribución por edades presenta dos picos: el primero al
final de la adolescencia y el segundo a partir de los 70 años.
— Afectan entre 3 y 5 veces más a los varones3.
— Son una causa importante de pérdida de visión, en especial en los estratos socioeconómicos menos favorecidos y
en los países subdesarrollados.
— Pueden prevenirse, especialmente los que ocurren en
el medio laboral.
— Son recurrentes. Una persona que haya sufrido un traumatismo ocular, curiosamente, tiene el triple de probabilidades de sufrir un segundo traumatismo ocular4.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud publicados en 1998, los traumatismos oculares causan en el mundo
de 19 millones de casos de ceguera unilateral, 2,3 millones
de casos de mala visión bilateral y de 1,6 casos de ceguera
bilateral5.
Los principales datos epidemiológicos de los que disponemos en España provienen de los resultados obtenidos por el
Grupo Español Multicéntrico de Traumatismos Oculares (GEMTO) que, en un estudio realizado entre 1988 y 1991 en 1.378
ojos traumatizados6, puso de manifiesto lo que ya hemos comentado sobre la clara prevalencia en varones (83%); la causa más frecuente (23%) es el accidente laboral, seguido muy
de cerca por el accidente doméstico (22%). El lesionado, en la
mayoría de los casos (61,6%), era menor de 30 años, y estaba
utilizando medidas de protección ocular sólo en el 1,6% de los
accidentes laborales. El escaso porcentaje de trabajadores
que emplean protección ocular no nos sorprende, teniendo
en cuenta que reflejan la realidad de nuestro país hace unos
15 años y que en Estados Unidos solamente el 6% de los pacientes que sufren un traumatismo ocular abierto en el medio
laboral utilizan protección ocular7.
Otra causa habitual de lesiones oculares es los accidentes de
tráfico, que suponen el 26% de los informes emitidos por la Sección de Oftalmología de la Clínica Médico Forense de Madrid.
En una revisión recientemente publicada de 127 de estos informes8, hemos podido constatar que en el 22% de los casos no
se encuentran lesiones objetivas que justifiquen las molestias
37
referidas por el lesionado o éstas no guardan relación demostrable con el accidente de tráfico.
La valoración médico-forense del lesionado que presenta secuelas oculares no debe suponer mayor problema, siempre que
conozcamos las claves que nos permitan interpretar los informes
oftalmológicos que habitualmente el paciente aporta y seamos
capaces de realizar una sencilla y básica exploración oftalmológica para obtener un conocimiento directo de su estado. No es
necesario realizar complejas exploraciones oftalmológicas que
requieren costosos aparatos ni manejar técnicas exploratorias
que requieran un entrenamiento propio del especialista. Es evidente que estas actividades exceden la competencia del médico
forense, pero lo que sí forma parte de su función es realizar
técnicas exploratorias sencillas, como la determinación de la
agudeza visual, la exploración de la motilidad ocular extrínseca
e intrínseca o realizar una campimetría por confrontación. Realizar estas exploraciones es muy sencillo, precisan un mínimo
material y ofrecen una valiosa información que permite resolver
la mayoría de los problemas oculares que el lesionado presente.
El propósito de este artículo es proporcionar las claves necesarias para poder interpretar el informe del oftalmólogo que el
lesionado aporta, y describir los fundamentos de estas técnicas
básicas de exploración oftalmológica.
Interpretación de informes oftalmológicos
El informe oftalmológico refleja las lesiones sufridas por
el lesionado, el tratamiento aplicado y la evolución de las
lesiones, así como las secuelas remanentes. Aporta una va-
Tabla 1. Abreviaturas más habituales en los informes
oftalmológicos
AFG
AO
AV CAE
AV cc
AV sc
AV
BMC
CV
DPA
F +
FO
LIO (o ILO)
MOE
MOI
NME
OCT
OD
OI
PICNR
PIO (o IOP)
PVE
Tyndall +
Angiografía con fluoresceína
Ambos ojos
Con estenopeico
Con corrección
Sin corrección
Agudeza visual
Examen con lámpara de hendidura
Campo visual
Defecto pupilar aferente
Tiñe con fluoresceína
(hay desepitelización corneal)
Fondo de ojo
Lente intraocular
Motilidad ocular extrínseca
Motilidad ocular intrínseca
No mejora CAE
Tomografía de coherencia óptica
Ojo derecho
Ojo izquierdo
Pupilas isocóricas normorreactivas
Presión intraocular
Potenciales visuales evocados
Iritis
38
liosa información pericial, a la que fácilmente podremos
acceder si conocemos el significado de una serie de abreviaturas de uso habitual en el ámbito asistencial de la especialidad (tabla 1), las técnicas exploratorias que constituyen
la exploración oftalmológica básica y las indicaciones y la
Figura 1. Biomicroscopia o exploración mediante la lámpara de hendidura.
Figura 2. Polo anterior normal del ojo izquierdo. El haz de
luz atraviesa la córnea y el cristalino.
Figura 3. Fondo de ojo izquierdo normal.
Menéndez de Lucas JA et al.
información que aportan las pruebas complementarias más
habitualmente empleadas9.
Es muy frecuente emplear abreviaturas de uso habitual
en los informes, por lo que las hemos incluido en la tabla 1,
para que su conocimiento nos permita interpretar adecuadamente los informes asistenciales.
El informe oftalmológico suele comenzar con una anamnesis que refleja los antecedentes del lesionado, así como
el motivo de la consulta. Una correcta anamnesis hará referencia a las enfermedades sistémicas (diabetes, hipertensión, disfunciones tiroideas, etc.) u oculares (glaucoma,
ametropías, traumatismos oculares previos, etc.), profesión
habitual y edad del paciente, así como los tratamientos crónicos que está siguiendo en la actualidad.
A continuación, el informe oftalmológico debe recoger los
hallazgos más significativos de la exploración oftalmológica
básica:
— Inspección ocular: donde se refleja cualquier alteración
morfológica o funcional apreciable a simple vista, como deformidades, cicatrices y alteraciones palpebrales o de las
vías lagrimales.
— Exploración de la motilidad ocular intrínseca (MOI) y extrínseca (MOE): describe el estado de los reflejos pupilares y del
funcionamiento coordinado de los músculos extraoculares.
— Determinación de la agudeza visual (AV): en cada ojo
por separado. Se puede tomar para cerca y lejos. En la clínica se toma generalmente con su corrección (ya sea en
gafas o lentillas). En la práctica clínica habitual se expresa
en forma decimal (p. ej., 0,3) y se suele indicar si mejora o
no con el agujero estenopeico.
— Biomicroscopia (BMC): es el examen del polo anterior
mediante la lámpara de hendidura10. Este aparato permite
el examen de las estructuras de la parte anterior del ojo
(córnea, cámara anterior, iris, cristalino) (fig. 1). Es la exploración esencial en oftalmología, ya que permite examinar
estas estructuras magnificadas y determinar la profundidad
de las lesiones que asientan en las que son transparentes,
como la córnea o el cristalino (fig. 2).
— Tonometría (PIO): es la medición de la presión del humor acuoso mediante un tonómetro de aplanación, previa
instilación de una gota de colirio anestésico y fluoresceína.
Normalmente es < 21 mmHg.
— Oftalmoscopia (FO): consiste en el examen de las estructuras del fondo de ojo (retina, vasos, papila). Puede
realizarse mediante el oftalmoscopio directo, que proporciona una imagen directa, pero sólo permite explorar los
30° centrales. Habitualmente en las consultas oftalmológicas se emplea el oftalmoscopio binocular, que precisa de
dilatación pupilar previa mediante un colirio midriático y
proporciona una imagen invertida, pero permite explorar la
periferia retiniana (fig. 3).
El lesionado muchas veces aporta las pruebas complementarias que le ha indicado su oftalmólogo, ya que determinadas afecciones requieren técnicas exploratorias especiales, a
Valoración médico-forense del lesionado con patología oftalmológica
veces de compleja interpretación11. En algunas ocasiones no
están informadas por el médico que las ha realizado, por lo
que es conveniente conocer sus indicaciones y la información
que puedan aportar a efectos periciales. Muchas de estas pruebas tienen gran trascendencia a la hora de disponer de una
constancia documental objetiva que justifique las molestias
subjetivas que el lesionado refiere. Entre las pruebas complementarias más solicitadas en oftalmología, destacamos:
— La exploración del campo visual (CV): también llamada
campimetría o perimetría. Actualmente son computarizadas
y apenas se emplea la campimetría clásica de Goldmann.
Esta exploración se emplea en la clínica para diagnóstico y
seguimiento del glaucoma, pero también es muy útil para
detectar alteraciones campimétricas secundarias a neuroftalmopatías postraumáticas, lo que en nuestro caso es fundamental.
— La gonioscopia: consiste en visualizar el ángulo de la
cámara anterior mediante una lente especial, que se coloca en contacto con la córnea aplicando un gel viscoelástico y permite ver las estructuras de esa zona, detectar una
posible recesión angular y valorar su amplitud11. Según la
clasificación de Shaffer12, se cuantifica en cuatro grados, en
función de las estructuras que podamos visualizar. El grado
IV sería el ángulo más abierto o amplio y los grados I o 0, el
más estrecho o incluso cerrado.
— Exploraciones corneales como la queratometría, que
consiste en medir los radios de curvatura de la córnea en
dos meridianos, para medir el astigmatismo. La queratoscopia se emplea para valorar la uniformidad de la córnea y
permite detectar deformidades corneales como el queratocono. La topografía corneal proporciona un mapa de alturas
corneales, a diferentes colores, que tiene una gran utilidad
actualmente en relación con la cirugía refractiva, en particular la realizada mediante LASIK.
— La retinografía, que consiste en fotografiar mediante
cámaras especiales la retina, para registrar los detalles del
fondo de ojo para su estudio y comparaciones futuras. Son
imágenes en color y de gran calidad que se pueden almacenar, ya que actualmente se emplean imágenes digitalizadas.
Tiene un especial interés a efectos periciales la tomografía
de coherencia óptica (OCT), para poder obtener una constancia documental de las maculopatías postraumáticas que
no son evidentes oftalmoscópicamente.
— La angiografía con fluoresceína (AFG): se realizan fotografías del fondo de ojo en blanco y negro para ver cómo
circula la fluoresceína que hemos inyectado en la vena cubital. Ésta llega al ojo a través de la arteria central de la
retina, se difunde a los capilares y se elimina del ojo por las
venas retinianas.
— Pruebas electrofisiológicas como el electrorretinograma
(ERG), que mide el potencial eléctrico del ojo causado por
un rayo de luz que incide en la retina. Un registro normal del
ERG indica integridad funcional de la retina hasta la capa de
células ganglionares. Se altera en disfunciones generalizadas
de la retina (retinitis pigmentaria, isquemia masiva, retino-
39
patías tóxicas, etc.). No se altera en la enfermedad focal de
la mácula. Tienen especial interés médico-legal en relación
con la simulación. Los potenciales visuales evocados (PVE)
consisten en recoger la respuesta eléctrica al nivel de la corteza visual (ponemos los electrodos en el cuero cabelludo de
la región occipital), cuando hemos sometido al sujeto a un
estímulo visual estandarizado. Toda la vía óptica, desde la retina hasta la corteza occipital, debe estar intacta para obtener un trazado eléctrico normal. El trazado de los PVE puede
alterarse incrementando la latencia o disminuyendo la amplitud de sus ondas. Detecta fundamentalmente afecciones del
nervio óptico, vía visual y mácula (con amplia representación
a nivel de la corteza visual). Una alteración de los PVE indica
una mala agudeza visual; por lo tanto, es una prueba objetiva
de la agudeza visual, muy valiosa en situaciones en que las
pruebas subjetivas no son fiables, como ocurre en casos de
simulación. Dudaremos, en principio, de un caso de aparente
ceguera con unos PVE normales en ese ojo9.
— Ecografía ocular y orbitaria: la ultrasonografía está especialmente indicada cuando haya turbidez de medios que
impida determinar mediante el oftalmoscopio el estado de
la retina o también cuando se sospeche cuerpos extraños
intraoculares de naturaleza no metálica. Es especialmente
útil en traumatismos en que no se pueda descartar un desprendimiento de retina por opacidades corneales, cristalinianas o hemorragia vítrea.
— Pruebas radiológicas: la radiología simple (Rx) y la tomografía computarizada (TC) son especialmente útiles para
valorar las afecciones ocular y orbitaria en relación con los
traumatismos (fracturas craneales, orbitarias, cuerpos extraños intraoculares o intraorbitarios) cuando se sospeche
su naturaleza metálica. La resonancia magnética (RM) debe
evitarse si se sospecha un cuerpo extraño intraocular metálico o se busca lesiones óseas, pero puede ser muy útil
para valorar lesiones de partes blandas (compresiones del
nervio óptico, atrapamiento de los músculos extraoculares,
edemas o hemorragias postraumáticas).
Exploración oftalmológica básica
en la práctica pericial
Sabiendo interpretar los informes oftalmológicos que el lesionado aporta y conociendo las sencillas exploraciones oftalmológicas básicas, que se verá a continuación, se puede
resolver la mayoría de los problemas que puedan surgir ante
un lesionado que padezca alguna afección ocular. El material exploratorio básico que necesitamos está al alcance de
cualquiera, y debe incluir: un póster de optotipos para valorar
la agudeza visual, un agujero estenopeico para determinar la
mejor visión corregida, una rejilla de Amsler y una linterna
de bolsillo para explorar los reflejos pupilares y la motilidad
ocular extrínseca9.
El póster de optotipos se debe colocar a la distancia que
indique el fabricante, generalmente a 5 m de donde se va
a sentar el lesionado. Si nuestros despachos no son tan am-
Menéndez de Lucas JA et al.
40
Técnicas exploratorias básicas
en oftalmología pericial
Figura 4. Pantalla con varios agujeros estenopeicos.
plios, podemos colocar un espejo a 2,5 m frente al lesionado y los optotipos junto a su cabeza, con lo cual habremos
conseguido que la imagen recorra 5 m antes de llegar a su
retina. Se puede utilizar cualquier tipo de test (letras, números, anillos, la E de Snellen, dibujos); todos están diseñados para medir la AV, lo importante es colocarlos a la
distancia correcta. En las consultas de oftalmología se emplean proyectores que ajustan automáticamente el tamaño
del test en función de la distancia a la que está la pantalla
de proyección.
El agujero estenopeico es una pantalla con uno o varios
agujeros de aproximadamente 1 mm de diámetro (fig. 4).
Podemos fabricarnos uno con una cartulina, haciéndole un
agujero central de 1 mm de diámetro. Este utilísimo instrumento permite saber si la disminución de agudeza visual del
paciente se debe a un defecto de refracción (ametropía)
de cualquier tipo (miopía, hipermetropía y/o astigmatismo)
y, por lo tanto, en la inmensa mayoría de los casos no va a
tener relación de causalidad con el traumatismo sufrido,
como se verá más adelante.
El principio en que se basa el agujero estenopeico es el
mismo que emplean los miopes al guiñar los ojos para ver
bien de lejos; consiste en permitir que lleguen a la retina
solamente los rayos centrales del frente de ondas lumínicas,
que no se afectan por el sistema refractivo del ojo. Permite
conocer la AV que podría alcanzar el paciente una vez corregido su defecto de refracción.
La rejilla de Amsler es una cartulina con una cuadrícula
y un punto de fijación central. Es una prueba sencilla que
informa de la visión central del paciente, que puede alterarse en los traumatismos que afecten a la mácula (edema
de Berlin, maculopatías, agujero macular).
También necesitaremos una linterna pequeña con forma
de bolígrafo, que permite explorar la motilidad ocular intrínseca y extrínseca. Este sencillo material permite estudiar la agudeza visual, el campo visual por confrontación y
la motilidad ocular (intrínseca y extrínseca).
La determinación de la AV es la prueba más importante de
la función visual y la más utilizada. Aporta una idea cuantitativa del grado de visión central que tiene el sujeto, que
es la empleada al mirar un objeto lejano o leer. Depende
esencialmente del enfoque perfecto de la luz procedente de
ese objeto en la mácula y su transformación en una corriente
eléctrica que, a través de la vía óptica, alcanza el área visual
en la corteza occipital.
Hemos visto que se puede determinar la agudeza visual de
lejos o de cerca, y éstas a su vez pueden medirse con o sin la
corrección óptica. A efectos periciales, la que interesa generalmente es la visión de lejos y con corrección. La visión de lejos sin
corrección puede tener interés en los reconocimientos de ingreso a determinadas profesiones (pilotos, militares, policía, etc.),
pero no a la hora de valorar las secuelas de un traumatismo. La
refracción del lesionado no se ve afectada por el traumatismo,
salvo en casos muy excepcionales (astigmatismos irregulares,
luxaciones de cristalino)13. La visión de cerca corregida suele ser
equiparable al grado de visión de lejos que el lesionado tenga.
Puede darse el caso de que el lesionado acuda a reconocimiento sin sus gafas o que éstas estén desfasadas. Lo
cual no va a plantear ningún problema si se dispone de un
agujero estenopeico, ya que este instrumento proporciona
la «mejor visión corregida» que, como ya se ha visto, es la
que interesa a efectos periciales. Es importante tener claro
este concepto. Evidentemente, cuando el sujeto es emétrope (no tiene defecto de refracción alguno), la AV que se
toma es la espontánea o sin corrección.
Una forma de expresar la agudeza visual sería mediante un
quebrado en el que el numerador es la distancia a la que el
paciente ve los optotipos, y el denominador es la distancia a
la que debería verlos si tuviera una agudeza normal o de «la
unidad» (tabla 2). Así, por ejemplo, una agudeza visual de 0,25
—o lo que es lo mismo, de 1/4— quiere decir que el sujeto tiene que acercarse a 1 m de distancia para ver un letrero (p. ej.,
la matrícula de un coche) que un sujeto con visión de unidad
sería capaz de leer a 4 m. Una visión de 0,1 significa que el
sujeto se tiene que acercar a 1 m para leer lo que un sujeto
normal vería a 10 m.
La explicación anterior probablemente sea la causa de
que clásicamente se haya expresado la AV en forma de número quebrado, pero actualmente este modo de expresión
resulta obsoleto y no suele emplearse en la práctica clínica,
donde lo habitual es hacerlo en forma decimal.
Tabla 2. Diferentes formas de expresar la agudeza visual
Quebrados
1/10
1/3
1/2
2/3
1/1
Decimal
Porcentaje
Estados Unidos
0,1
0,3
0,5
0,6
1
10
30
50
60
100
20/200
20/60
20/40
20/30
20/20
Valoración médico-forense del lesionado con patología oftalmológica
En el ámbito pericial, al dirigirnos a juristas, muchas veces resulta útil expresar la agudeza visual en porcentajes
de lo que sería la visión central normal o de la unidad. Así,
una visión de 0,1 sería un 10% de lo normal, una de 0,3
sería de un 30% y una de 1 equivaldría al 100%. Siempre
que expresemos la agudeza visual en porcentaje deberemos
aclarar que ese porcentaje se refiere a la visión central, no
a la funcionalidad general de ese ojo, que abarcaría otros
muchos aspectos (visión periférica, discriminación de color,
contraste, estereopsis, etc.).
Cuando la agudeza visual sea muy deficiente y el paciente no
pueda leer la fila más grande de los optotipos, le pediremos que
nos diga si es capaz de contar los dedos de la mano del explorador, poniéndolos cada vez más cerca hasta que pueda verlos,
a unos metros de distancia. Se expresa como «cuentadedos a x
metros». Si no es capaz de hacerlo, pasaremos a preguntarle si
es capaz de ver el bulto de la mano, y si no lo hace, le preguntaremos si es capaz de percibir la luz de una linterna encendida.
Este grado mínimo de visión se expresará en los informes como
percepción luminosa con o sin proyección (hay proyección cuando puede decirnos en qué cuadrante ponemos la luz).
La técnica para determinar la AV consistirá en lo siguiente: comenzaremos ocluyendo el OI del paciente, para explorar su OD, con sus gafas puestas, en el caso de que las use.
Debe estar situado a la distancia adecuada de los optotipos.
Anotamos la última fila que es capaz de leer correctamente
con ese ojo y luego, sin destapar el OI, le pondremos el agujero estenopeico frente al OD para ver si mejora y es capaz
de leer alguna fila más.
Si el lesionado es capaz de leer hasta la fila de 0,6 y al ponerle el estenopeico ve también la fila de 0,7 y 0,8 pero no ve
la fila de 0,9, expresaremos la AV como: «AV OD lejos (cc) = 0,6
CAE 0,8». Es decir, la AV corregida, de lejos en el ojo derecho
es de 0,6 y con agujero estenopeico mejora a 0,8. A continuación taparemos el OD para explorar la visión del OI.
La segunda técnica que conviene dominar es la campimetría por confrontación. Consiste en la exploración del campo visual del paciente comparándolo con el del explorador,
que consideramos normal. La técnica consiste en sentarnos
frente al lesionado, a aproximadamente 1 m de distancia.
Para explorar su OD, debemos taparle el izquierdo y pedirle
que mire a nuestro OI. Vigilamos que no desvíe la mirada
durante la exploración. Guiñamos nuestro OD y exploramos
los cuatro cuadrantes del campo visual (superior, inferior,
temporal y nasal) introduciendo un bolígrafo perpendicularmente desde la zona más periférica del cuadrante explorado y comparamos cuándo el paciente empieza a verlo de
reojo y cuándo empezamos a verlo nosotros. Normalmente
el campo visual tiene una amplitud de unos 60° en los sectores superior y nasal, unos 70° en el sector inferior y otros
90° en el sector temporal.
Con este tipo de campimetría solamente podremos detectar
escotomas absolutos groseros, y no escotomas relativos como
los que se producen en los estadios iniciales del glaucoma.
Pero estos defectos campimétricos absolutos son los que habitualmente nos interesan en la práctica médico-forense.
41
Tabla 3. Las seis posiciones diagnósticas de la mirada
Dextroelevación
Dextroversión
Levoelevación
Posición primaria Levoversión
de la mirada (ppm)
Dextrodepresión
Levodepresión
Tiene interés efectuar esta exploración para comprobar
por nosotros mismos el defecto campimétrico que recogen
los informes aportados y que podemos ver en los registros
de campimetría computarizada. En el mapa de grises vemos
claramente que las zonas más oscuras son los escotomas absolutos. Es relativamente frecuente que cuando el médico
forense explora al lesionado el defecto campimétrico haya
evolucionado, ya sea hacia la mejoría o hacia el agravamiento, con lo que es posible que la situación actual no se corresponda exactamente con la reflejada en los informes.
El campo visual central se puede explorar mediante la rejilla de Amsler, con la que se examina si el paciente aprecia
una distorsión o deformidad de las cuadrículas que rodean
el punto de fijación central. Esto ocurre cuando el lesionado
sufre una afección macular. Tiene el inconveniente de que
es una prueba subjetiva, por lo que su interés en el ámbito
pericial es muy relativo. Actualmente contamos con pruebas
de imagen incruentas como la OCT, que puede demostrar
objetivamente estas lesiones.
La exploración de la motilidad ocular intrínseca es fácil de
realizar empleando una pequeña linterna con forma de bolígrafo, en una habitación en penumbra. Exploramos el reflejo
fotomotor en ambos ojos: cuando iluminamos uno de los ojos,
se produce una contracción de la pupila o miosis en ese ojo,
que es la respuesta directa, y también simultáneamente se
produce una contracción en el ojo contralateral, que es el
reflejo indirecto o consensual. Tiene especial interés médicoforense detectar un defecto pupilar aferente (DPA). El ojo
que lo sufre no tiene reflejo fotomotor directo, lo cual indica
que no percibe la luz, es decir, que está amaurótico o ciego.
En principio, se debe dudar de la pérdida completa de visión
que refiera un lesionado si no se acompaña de un DPA, y se
planteará una posible simulación.
Para explorar la motilidad ocular extrínseca, nos sentamos
frente al paciente a 1 m de distancia, con los dos ojos destapados (a diferencia de cuando explorábamos el campo visual);
aquí nos interesa la visión binocular. Le pedimos que mire con
ambos ojos a nuestro bolígrafo. Aunque lo vea doble, debe
mantener la mirada en el bolígrafo, que vamos colocando en
las seis posiciones diagnósticas de la mirada (tabla 3). Se denominan así, porque en cada una de ellas actúa predominantemente un músculo extraocular de un ojo y otro músculo concreto, que se denomina músculo yunta, del ojo contralateral.
Una restricción de la movilidad en cada una de las posiciones
diagnósticas se corresponderá con una parálisis de un determinado músculo, en función del lado que esté afectado. Se llama
versiones al movimiento de ambos ojos de forma sincrónica y
simétrica en la misma dirección.
Menéndez de Lucas JA et al.
42
Las seis posiciones diagnósticas de la mirada son11,14:
1. En dextroelevación (mirando hacia arriba y hacia la derecha), están actuando fundamentalmente el recto superior
del OD y el oblicuo inferior del OI.
2. En dextroversión (mirada hacia la derecha) intervienen
el recto lateral del OD y el medial del OI.
3. En dextrodepresión (mirada hacia abajo y hacia la derecha) actúan el recto inferior derecho y el oblicuo superior
izquierdo.
4. En levoelevación (los ojos miran hacia arriba y a la izquierda) están contrayéndose fundamentalmente el oblicuo
inferior derecho y el recto superior del lado izquierdo.
5. En levoversión (miramos hacia la izquierda con ambos
ojos) actúan el recto medial del OD y el recto lateral del OI.
6. En levodepresión (mirando hacia abajo y a la izquierda)
intervienen fundamentalmente el oblicuo superior derecho
y el recto inferior izquierdo.
Llamamos posición primaria de la mirada (ppm) a aquella en que ambos ojos miran al frente. Es la posición más
funcional. Cuando la diplopía (visión doble) afecta a esta
posición (ppm) o a las infraversiones que son esenciales para
la lectura, debemos considerarla una secuela muy incapacitante y valorarla en consecuencia.
Cuando exploramos la motilidad ocular extrínseca de un
lesionado que ha sufrido una parálisis postraumática (estrabismo paralítico o no concomitante), debe corresponderse
el síntoma que refiere el lesionado (diplopía binocular = visión doble al mirar simultáneamente con ambos ojos) con el
signo exploratorio (estrabismo = pérdida del paralelismo de
la mirada). Así, por ejemplo, en una parálisis postraumática
del VI par derecho (motor ocular externo), cuando colocamos el bolígrafo en dextroversión, el movimiento del OI será
normal pero el OD no se moverá de ppm (seguirá mirando
hacia el frente). Está limitada la abducción (separación o
desviación hacia el lado temporal) del OD, al estar paralizado el recto lateral derecho. Cuanto más hacia la derecha
del paciente (nuestra izquierda) desplacemos el bolígrafo,
más intensa será la doble visión del paciente y más evidente
será el estrabismo que observemos.
Una parálisis del IV par, el patético o troclear, afectará a
la acción del oblicuo superior, que actúa en la mirada hacia
abajo y hacia nasal. La evidenciaremos en levodepresión si se
trata del OD o en dextrodepresión si ocurre en el OI. La parálisis completa del III par (el motor ocular común) es fácil de
diagnosticar, ya que produce ptosis (caída del párpado superior) por afección del elevador del párpado superior, midriasis, parálisis de la acomodación (por la afección de las fibras
parasimpáticas) y oftalmoplejía (por afección de los rectos
superior, inferior y medial, así como el oblicuo inferior). El
ojo afectado por la parálisis del III par está desplazado hacia
el lado temporal por el recto externo y algo hacia arriba por
el oblicuo inferior, que siguen funcionando, pero no suele haber diplopía binocular porque lo impide la ptosis.
Incorporando estas sencillas técnicas exploratorias a nuestra
práctica profesional habitual, seremos capaces de realizar una
valoración más precisa de las secuelas oculares de nuestros
lesionados, por lo que las conclusiones periciales de nuestros
informes serán mucho más precisas y fundamentadas.
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