Reunión regional de vigilancia centinela de rotavirus meningitis y neumonías bacterianas, Cancún 9 – 11 diciembre de 2013. Dr. Miguel Elas Epidemiólogo Dirección de Enfermedades Infecciosas Programa de vacunaciones e inmunizaciones Mapa Regional y División Política, El Salvador Extensión: 21,040 km2 Población: 6.1 millones de habitantes Densidad: 294 habitantes por kilómetro² División política: 14 departamentos 2 262 municipios Sistemas de Salud Redes Integrales e Integradas de salud (RIISS) Red Región Oriental Red Región Paracentral 4 27 SANTA ANA 39 57 Red Región Occidental 25 38 16 4 23 23 2 33 3 2 23 38 16 28 2 4 16 8 18 2 SAN VICENTE 11 24 LA PAZ 13 8 UCSF Intermedia 273 Hospital Departamental 16 UCSF Especilizada 28 Hospital Regional y Tercer Nivel 5 FUENTE MINISTERIO DE SALUD, EL SALVADOR 26 LA UNION 2 2 23 SAN MIGUEL 43 Hospital Básico 9 28 26 3 21 UCSF Básica 304 4 USULUTAN 15 14 Ecos Familiares y Especializados 400 MORAZAN 20 12 LA LIBERTAD 16 43 2 34 17 SONSONATE 11 CABAÑAS SAN SALVADOR 16 2 12 14 CUSCATLAN AHUACHAPAN Red Región Metropolitana Red Región Central CHALATENANGO 30 53 24 SIBASI 17 17 2 períodos de la vigilancia centinela de Rotavirus en El Salvador: Períodos de la vigilancia centinela de Rotavirus en El Salvador 1985 (Navarro, José E.) se presenta el primer estudio que demuestra la circulación de rotavirus en El Salvador. 2000-2001, brote de diarreas en niños < 5 a., el cual fue estudiado y se demostró la presencia de rotavirus en el 58% de las muestras (197) de niños hospitalizados por diarrea en Hospital Zacamil. 1- The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 23, Number 10, October 2004Rotavirus in El Salvador, An Outbreak, Surveillance and Estimates of Disease Burden, 2000–2002, Armero J. Períodos de la vigilancia centinela de Rotavirus en El Salvador A partir de estos hallazgos en los años 2002 – 2003 se inicia la vigilancia centinela de diarreas designando los primeros sitios centinela (5 hospitales) con la implementa de la prueba rápida (Rotaclone)2. 2004-2005, Se realiza un estudio que caracterizo clínicoepidemiologicamente la enfermedad rotaviral y estimo sus costos. 2005 - 2006 se adopta el protocolo genérico de OPS y se extiende la vigilancia centinela a 7 hospitales. 2- Laboratorio nacional de referencia el salvador Ubicación de Hospitales centinelas para rotavirus, El Salvador Hospital Nacional Zacamil Hospital Regional de Santa Ana Hospital Nacional San Bartolo Hospital Nacional San Hospital Nacional de Rafael Niños Benjamín Bloom Hospital Nacional de Zacatecoluca Hospital Regional de San Miguel Genotipos identificados en estudios pre introducción de la vacuna, 2003-2006, El Salvador % de Genotipos identificados en muestras positivas a rotavirus Año No de muestras genotipadas G1 G2 [P8] [P4] 2003 10/15 (67%) 50% 2004 10/15 (67%) 40% 2005 15736 (42%) 2006 40/40 (100%) G2[P8] G9 [P8] G9 [PNT] G4[P6] G4[P8] G4[PNT] GNT[P8] G1, G1, G3 G2, G3 [P8] [P8] 10% 20% 10% 40% (1 mue s tra ) 40% 43% 2.5% (1 mue s tra ) 44.5% FUENTE LABORATORIO CDC y LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA EL SALVADOR (1 mue s tra ) 10% (1 mue s tra ) 60% 2.5% 2.5% (1 mue s tra ) (1 mue s tra ) 2.5% 2.5% (1 mue s tra ) (1 mue s tra ) G1 [PNT] 20% Toma de decisión basada en evidencia Estas evidencias junto a la alta mortalidad infantil causadas por diarreas y enfermedad rotaviral, dio soporte suficiente para la introducción de la vacuna contra rotavirus en el país. 1 de octubre 2006 Se introduce en el Esquema Nacional de Vacunación. Se caracteriza por el: Fortalecimiento del diagnostico de laboratorio. Fortalecimiento del sistema de vigilancia. Evaluación del impacto de la vacuna. 2007, Se da una transferencia tecnológica por parte del Instituto Nacional de Salud Pública de Quebec, Canadá para el diagnóstico con técnicas moleculares (PCR) de rotavirus. 2008 – 2009, Estudio de efectividad de la vacuna contra rotavirus. 2008 – 2013, equipamiento, validación e implementación de la técnica RT- PCR en el Laboratorio nacional de referencia (LNR). 2009: con apoyo de la OPS/OMS, se inicia el desarrollo del Sistema Nacional Unificado de Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES) y dentro de este se implementa el nuevo sistema de Vigilancia Centinela Integrada. Diseño de nuevo formularios de información (VIGI-CENTINELA-01) y su captura en web y VIGEPES – 02 (formulario para solicitud de examen). 38233912 2LA28PAZ 2 14 57 SAN3VICENTE 23 23 23 LA LIBERTAD Red Región Occidental SANTA ANA CUSCATLAN SANTA ANA 17 CUSCATLAN CABAÑAS 24 8 38 162639 15 4 2 16 11 26 SONSONATE 57 MORAZAN 57 AHUACHAPAN 28 43 12 16 AHUACHAPAN 2 LAEcos LIBERTAD 2523Familiares 16 13 SAN VI 232 3 8 3 2 2 y Especializados 415 16 USULUTAN 23 23 34 25 24 16 11 12 SONSONATE LA PAZ LA UNION 21 3828 14 SAN VICENTE 11 25 8 11 164 38 11 14 MORAZAN 2 2 28 26 4 2 14 SAN SALVADOR 3816 13 2334 22 8 LA 15 38 23Familiares 3 215 20 4PAZ 14 33 34 38 2316 2 CUSCATLAN 24 USULUTAN CABAÑAS CUSCATLAN CABAÑAS 16 Ecos y Especializados 8 12 2 LA PAZ 14 43 AHUACHAPAN AHUACHAPAN 24 SAN SALVADOR 8 23 17 3 Básica Hospital Básico CUSCATLAN 23 UCSF SAN MIGUEL SAN SALVADOR 3 13 232 23 22 1321 2318 4 23 LA LIBERTAD 33 16 20 33 16 AHUACHAPAN 38 Ecos Familiares y Especializados 8 323MORAZAN 2 12 38 2 12 2 2 28 3 2 41728 16 22 2 17 SONSONATE 4 2328 14 12 21 2 30 14 34 SAN VICENTE 3 53 SAN MIGUEL 34 LAEcos LIBERTAD 11 26 2 LAHospital LIBERTAD 18 Familiares y Especializados 8 Departamental SAN SALVADOR Hospital Básico UCSF Intermedia 4 2 16 16 UCSF Básica 4 43 2 2 16 Ecos y SONSONATE Especializados 8SAN SALVADOR 33 16Familiares 20 SAN VICENTE 2 12 12 SONSONATE USULUTAN 43428 21 2 12 SA 15 17 Laboratorio Nacional de 30 LA PAZ 21 Hospital Básico 33 16 20 UCSF Básica 24 11 26L 24 8 53 26 11 2 LIBERTAD17 2 4 16 12 2 SAN SALVADOR LA 17 16 16 Referencia 43 2 Nivel 23 33 16 2 VICENTE 13 USULUTAN 12 SONSONATE 282 y Tercer Regional Hospital Departamental UCSF 15 Hospital 3 MINSAL UCSFEspecilizada Intermedia 12 LA PAZ SAN LA UNION LA PAZ LA LIBERTAD 24 8 Chalatenango 11 26 26 Hospital Básico 17 24 8 Hospital Básico UCSF Básica 2 4 16 14 24 Departamental UCSF Intermedia UCSF Básica 16 Hospital 12 SONSONATE 12 382 2013, se extiende la Vigilancia Integrada a 11 unidades centinela. 13 15 USULUTAN LA SAN 2 23 MIGUEL SAN LA2UNION 3 LIBERTAD 2 VICENTE 4 13 16 SONSONATE 26 8 2 Regional 23 Hospital y Tercer Nivel 14 3 2 SAN MIGUEL Hospital 21 Hospital SIBASI 11 Departamental UCSF 15 53 USULUTAN 30 Regional y Intermedia TercerDepartamental Nivel248 PAZ UCSF EspecilizadaUCSF Intermedia 814 LA16 Ecos FamiliaresHospital y Especializados SAN MIGUEL Ecos Familiares y Especializados 8 Cabañas 21 Ecos Familiares y Especializados 8 13 43 LA PAZ 30 24 8 3 2 21 2 53 SIBASI 21 30 Hospital Regional y Tercer Nivel Hospital Básico UCSF Especilizada 53 UCSF Básica Regional24y Tercer Nivel 13 Ahuachapán UCSF Especilizada 43 Hospital 14 SAN SAN M 43 Cuscatlán SALVADOR Morazán San Básico HospitalBásica Básico Ecos Familiares yHospital Especializados 8 UCSF Básica 24 Básico 17 UCSF Básica 24Hospital UCSF Salvador 17 21 Sonsonate Hospital Departamental UCSF Intermedia Ecos Familiares y Especializados 53 8 Hospital DepartamentalSan 43 UCSF Intermedia La Santa 24 8 LA PAZ 11 13 AnaEcos Familiares y Especializados 16UCSF Especilizada Occidental Central Metropolitana Paracentral Oriental 12 HospitalIntermedia Departamental UCSF Intermedia Hospital SIBASI Departamental UCSF Hospital Básico Vicente UCSF Básica 24 Regional y Tercer Nivel Libertad UCSF EspecilizadaHospital Regional yHospital SIBASI Tercer Nivel UCSF Especilizada San Miguel Hospital Básico UCSF Básica SIBASI La Unión La Paz Hospital Regional y Tercer Nivel UCSF Especilizada Hospital Regional y Tercer Nive UCSF Especilizada HospitalUsulután Departamental UCSF Intermedia Hospital San Juan de Dios de Santa Ana Hospital Departamental UCSF Intermedia SIBASI Hospital Nacional San Rafael Hospital Regional y Tercer Nivel UCSF Especilizada Hospital Regional y Terce UCSF Especilizada Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom Hospital Nacional Juan José Fernández Hospital Nacional Enfermera Angélica Vidal Hospital Amatepec, ISSS Hospital Militar Central Hospital Nacional Santa Teresa de Zacatecoluca Hospital Nacional Nuestra Señora de Fátima de Cojutepeque Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel Hospital Militar Regional de San Miguel FUENTE MINISTERIO DE SALUD, EL SALVADOR Flujograma para la vigilancia centinela de diarreas por Rotavirus, El Salvador, 2006 – 2008. FUENTE LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA EL SALVADOR % de muestras estudiadas por RT-PCR, Laboratorio Nacional de Referencia, El Salvador 2009-2013 semana 33 Año Resultados L.N.R. Positivos ELISA Genotipificadas % anual 2009 344 59 17 2010 547 66 12 2011 388 144 37 2012 602 114 19 2013 421 90 21 % de muestras no tipificables para tipo “G”, Laboratorio Nacional de Referencia, El Salvador 2009-2013 semana 33 Resultados L.N.R. Año 2009 2010 2011 2012 2013 Genotipificadas No Tipificables G % anual 59 66 144 114 90 FUENTE LABORATORIO CDC y LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA EL SALVADOR 6 48 97 101 89 10 73 67 89 99 Genotipos identificados post introducción de la vacuna, El Salvador, 2007-2013. 20071: G1P8 (92%); G12P8 (1%); GNT-PNT (2%); GNTP8 (1%) 20081: G1P8 (66%); G9P8 (13%); G12P8 (2%) y G12P6 (2%); GNTP8 (4%) 2009: G1P8 (97%)1 (89%)2 ; G2P4 (20%)1; GNTP8 (10%)2 20102: GNTP4 (71%) ; GNTP8 (3%) ; GNT-PNT (2%)1; G1P4 (6%) G1P6 (8%) 20112: GNTP4 (22%) ; GNTP8 (40%); G2P4 (10%); G3P8 (9%); GNT-PNT (5%); G1P4 (2%) 2012: G12P8 (72%)3; GNTP8 (83%)2; G2P4 (16%)3 (3%)2; G2P8 (4%)3; G3P6 (1%)3; G3P4 (1%)3; G9P4 (2%)3; GNTP4 (4%)2; G1P4 (4%)2 20132: GNTP8 (97%) ; G3P6; GNTP6 1- Estudio de efectividad e impacto de la vacuna monovalente contra rotavirus 2- Vigilancia Laboratorio Nacional de Referencia. 3- Estudio CDC. Fuente: Laboratorio de referencia Circulación de Genotipos, El Salvador 2012 350 288 300 250 200 150 100 65 50 17 0 1 1 1 2 14 MUESTRAS ESTUDIADAS 400 FUENTE LABORATORIO CDC y LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA EL SALVADOR 1 7 1 Circulación genotipos Rotavirus por departamento, El Salvador 2012 Santa Ana G12[P4] G12[P8] G9[P4] G2[P4] Ahuachapán Sonsonate G12[P8] Genotipos circulantes 0 Genotipos circulantes 1 Genotipos circulantes 3 Chalatenango G3[P6] G12[P4] Cabañas G3[P8] G9[P4] G12[P8] G2[P4] G3[P8] SAN Cuscatlán G3[P8] SALVADOR G12[P8] G2[P4] San G12[P8] San Vicente Salvador G12[P4] G2[P4] La Libertad G2[P4] G3[P4] G12[P8] G2,12[P4] G12[P8] G3[P8] La Paz Usulután G2[P4] Morazán G3[P8] G12[P8] G12[P4] San Miguel G2,12[P4] G2[P4] G12[P8] G12[P4] G3[P8] La Unión Genotipos circulantes 4 Genotipos circulantes >5 FUENTE MINISTERIO DE SALUD, EL SALVADOR Muestras con genotipo de rotavirus por grupos de edad, 2007-2013 Grupos de edad (años) Año 2007 Año 2008 Distribucion de grupos etareos por año Año 2009 Año 2010 Año 2011 Año 2012 Año 2013 <1 139 38 0 12 56 65 20 1año 20 22 2 29 56 130 42 2años 2 26 6 4 0 93 16 3años 1 8 4 3 0 50 8 4años 0 4 5 0 0 43 4 5años 0 0 4 0 0 0 0 >5años 1 0 0 0 0 11 4 ND 3 FUENTE LABORATORIO CDC y LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA EL SALVADOR Flujo de la información en la vigilancia centinela integrada 2009 - 2013 Laboratorio RN VIGEPES 02 Muestra VIGI-CENTINELA 01 y VIGEPES 02 Hospitales centinela Detectan paciente Digitación en web Completa información y digitación en web RIIS / SIBASI Digitación en web de resultados DVS – VIGEPES CENABI/PVI (Usuario del sistema) análisis, monitoreo y evaluación de impacto de intervención, regulación y rectoría de estrategias de vacunación a nivel nacional Monitorea y evalúa en web llenado completo REGIÓN Dirección de Vigilancia de la Salud: administra, implementa, valida, controla y divulga la información Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Casos y tasas de Diarreas Años 1995 – 2009 (hasta semana 32) 450000 6000 400000 5000 350000 300000 4000 250000 3000 200000 150000 2000 100000 1000 50000 0 1995 casos tasa 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 184981 197950 247895 267340 273484 333170 352622 365209 348941 329883 380624 385076 279077 263970 128125 3263,25 3420,54 4195,59 4432,52 4443,78 5308,6 Fuente: Reporte Epidemiológico Semanal SISNAVE * SIMMOW 2000 2009* (12 agosto 5512,4 5603,26 5256,59 4881,8 5536,41 5508,44 3927,9 3657,08 2082,47 0 Casos de Diarreas en menores de 5 años, El Salvador, enero a abril, 2005 – 2009 Vigilancia centinela 90000 Introducción de la vacuna 80000 70000 Casos 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2004 2005 2006 2007 Años Fuente: Vigilancia Epidemiológica diaria 2008 2009 Ingresos por Diarreas en menores de 5 años, enero a abril, El Salvador, 2007 – 2009 I n g r e s o s Semanas epidemiológicas Fuente: Vigilancia especial de casos de Diarrea en Hospitales año 2007-2008 Retos 1. Consolidar el desarrollo del sistema de vigilancia centinela integrada y mantener la vigilancia en la detección de nuevas cepas. (Desplazamiento de la cepa G1[P8] por otros genotipos, Incremento de cepas “G” no tipificables). 2. Sostenibilidad del laboratorio de referencia nacional. (primers y reactivos para genotipificación). 3. Sostenibilidad del impacto de la vacunación (disminución de muertes y hospitalizaciones asociadas a rotavirus, asi como en el número de casos positivos). 4. Disponibilidad de presupuesto para remisión de muestras no tipificables al laboratorio de referencia regional.