Esguince de tobillo y su repercusión en el mundo laboral

16a Jornadas· 111-114,2002
Esguince de tobillo y su repercusión en el mundo laboral
DRA. C. D. HENRÍQUEZ REYES; DRA. E. HERRERA FLORIDO; DR. R. NAVARRO NAVARRO;
DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
El conocimiento de la patología ligamentosa ha permitido un abordaje
más satisfactorio de la misma. Para la realización del siguiente trabajo,
hemos realizado un estudio retrospectivo de los esguinces de tobillo sufridos
por pacientes en edad laboral activa durante el período de un año, Este estudio se ha llevado a cabo, en una Mutua de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. El objetivo del siguiente
trabajo, es destacar que el esguince de tobillo es una patología muy frecuente
en la vida cotidiana y produce frecuentemente Bajas Laborales. Hemos analizado, coincidiendo con otros estudios, que el esguince de tobillo más frecuente es el del Ligamento Lateral Externo y concretamente, el del Ligamento
Peroneo-Astragalino Anterior. En nuestro estudio, La lesión se produjo en
igual proporción en hombres que en mujeres. Se debe destacar la importancia del Tratamiento Conservador frente al Quirúrgico y la necesidad de una
reeducación propioceptiva del tobillo después del esguince.
Palabras Claves:
Esguince de Tobillo, Epidemiología, Repercusión Laboral.
Introducción
Los ligamentos son estructuras que cumplen con una función mecánica
(proporciona estabilidad y además, en algunos casos, guían el recorrido arti·
cular) y propioceptivo.
El esguince de tobillo, es de observación muy frecuente en la vida coti·
diana 1,18. Alrededor del85% de las lesiones de tobillo, son esguinces. Es el
problema traumatológico más visto en urgencias 2.10.
Recordemos que la articulación del tobillo o articulación tibioperóneo astragalina, se estabiliza por un aparato ligamentoso de retención, colocado a
ambos lados y un aparato de contención óseo, representado por las superficies articulares11». En su compartimento medial está estabilizada por el
potente ligamento Deltoideo y su compartimento lateral por el ligamento
Lateral Externo (LLE). El LLE, tiene tres haces o fascículos:
1. Fascículo anterior: Peroneoastragalino anterior.
2. Fascículo Medio: Peroneocalcáneo.
3. Fascículo Posterior: Peroneoastragalino posterior.
Los fascículos claves son los dos primeros. El esguince del LLE, afecta
prioritariamente a los fascículos anterior y medio, y más raramente al posterior 3,4,
El Ligamento Deltoideo, raramente se lesiona de forma aislada. Suele
estar asociado a rupturas del Maléolo Externo5.
En cuanto a la epidemiología, el esguince es más frecuente en el varón,
pero las formas más leves son más frecuentes en las mujeres.
Mecanismo de producción: Ocurre por movimientos forzados de la
articulación del tobillo4. Estas lesiones ligamentosas se producen por un
movimiento súbito y forzado de inversión de todo el pie, con supinación
y aducción del antepié, con lo que todo el peso del cuerpo gravita sobre
el borde del pie, sometiendo a intensa tracción a los elementos de contención en las lesiones externas. El movimiento es de eversión en las
lesiones internas. La lesión puede producirse al torcerse el pie en unas
escaleras, o en bordillo, o en la marcha sobre un terreno desigual, o por
calzado6.7,8,9 inadecuado
En el mecanismo de producción, por tanto, intervienen dos tipos de factores6:
1. Factores predisponentes:
o Labilidad neurovegetativa.
o Esguinces anteriores
2. Factores desencadenantes:
o Exceso de un movimiento normal.
o Movimiento anormal.
Fisiopatología: Es evidente, que el conocimiento Anatomopatológico de
las lesiones traumáticas del tobillo, y en particular la de los ligamentos, es
indispensable para realizar el tratamiento con una técnica adecuada. Las
lesiones puras ligamentarias, pueden ir desde la simple distensión hasta el
desgarro ligamentario completo. Existen dos factores importantes en cuanto
a la fisiología6:
Factor Orgánico: Las lesiones que puede sufrir el LLE del tobillo, sobre
todo en alguno de sus fascículos, pueden ser:
-Elongaciones
- Rotura Parcial
- Rotura Total
- Desinserciones
- Arrancamientos de un pequeño fragmento óseo
Factor Funcional: El LLE, sobre todo en lo que respecta a sus fascículos
anterior y medio, es muy rico en fibras nerviosas simpáticas. Al lesionarse, se
desencadena un reflejo axonal que genera una disfunción simpática con dismetría vasomotora y trastorno vasomotor precoz que se traduce en dolor,
contractura y edema.
Tipos anatomoclínicos
Grado 1 o benigno (Elongación): Se caracteriza por una falta de signos de
gravedad local, así como ausencia de laxitud en las exploraciones radiológicas dinámicas. Suele existir básicamente dolor local a nivel del fascículo anterior del LLE, con aparición de un edema e impotencia funciona¡ mínima que
en tres o cuatro días cede. Esta lesión puede aparecer como primer episodio
sobre un tobillo que nunca antes había sufrido una lesión o sobre un tobillo
que ha sufrido ya diversas entorsis. En estos casos suelen presentar alguna
alteración morfológica o estructural como el pie cavo, torsión tibial externa ...
Pero no hay bostezo articular 5.
Grado 2 o de gravedad moderada (Ruptura Parcial): Aquí aparecen ya
signos locales como la equimosis en el borde externo del pie, sobre la zona
del ligamento roto por delante del maléolo externo, que en ocasiones no
aparece de forma inmediata sino en los minutos posteriores al accidente.
Existe impotencia funcional. El bostezo articular suele ser inferior a 10 grados.
Grado 3 o grave (Ruptura Total): En ocasiones, el paciente relata que ha
oído un <<crack» como si algo se hubiera roto, el dolor inicial es muy importante y posteriormente puede ir cediendo (cuanto mayor es la ruptura menor
es el dolor local). aparición de un hematoma importante y de la hinchazón
premaleolar e impotencia funcional muy marcada. Inestabilidad articular con
bostezo superior a los 10 grados y Cajón Anterior positivo (Desplazamiento
anterior del Astrágalo en el plano sagital con respecto a la tibia) 5,10,18». (Ver
Tabla 1.)
XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
111
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Resumen
DRA. C.D. HENRIQUEZ REYES; DRA. E. HERRERA FLORIDO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RIDZ CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DIAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
En los esguinces grado 1, el tratamiento adecuado es refrigeración con
cloruro de etilo, hielo o baños de agua helada 10-20 minutos cada dos o
tres horas durante uno o dos días. Puede ser aconsejable limitar las
actividades de carga de peso durante algunos días. Una venda elástica
proporcionará una presión confortable cuando se comience a soportar
peso. Cuando desaparezca el dolor y la inflamación, se comenzará a
realizar movimiento circulares.
• En los esguinces de grado 2, dada su gran incidencia y la incapacidad
que produce durante varios días hay que tratarlo inicialmente con un
vendaje comprensivo, elevación de la extremidad, crioterapia y AINES .
No dejando apoyar el pie. Aproximadamente al tercer o cuarto día se
coloca una férula posterior dejando el tobillo en un ángulo de 90º y sin
dejar apoyar la extremidad se in icia un trabajo de fisioterapia con el fin
de no dejar atrofiar la musculatura del tobillo. Esta conducta se seguirá
unos diez días hasta la desaparición de los síntomas locales .
Posteriormente colocamos una ortesis que impida el varus o valgus
según el mecanismo lesiona! y se dejará apoyar al paciente. Esta ortesis
la llevará por espacio de 15- 21 días. Con ello se puede dejar al paciente
que retome su actividad a la 5ª semana 14.
Prueba del cajón anterior
para valorar la estabilidad de
los ligamentos del tobillo.
Signos de gravedad
Violencia del agente traumático y la sensación de crack por el paciente,
Antecedentes de entorsis previas. Hematoma importante y de aparición precoz. Punto doloroso a la exploración de la región inframaleolar. Sensación de
chasquidos cuando realizarnos las maniobras manuales de exploración del
tobillo 5,6,11.
Incapacidad Dolor
Grado 1 Mínima
Puntual
Grado 2 Moderada
Difusa
Grado 3 Severo
Extremo
Tumefacción
Mínima
Leve
Sí
Inestabilidad
No
Leve
Sí
Recidiva
No
Escasa
Sí
Pruebas Complementarias: Llegamos a las pruebas complementarias
tras una historia clínica y una meticulosa exploración física .
• Rx. Simple: Es obligada como primera exploración. Solicitaremos Rx,
Ap (con 15º de rotación interna) y lateral de tobillo, para descartar la
asociación con lesiones óseas. Para muchos autores las radiografías
funcionales forzadas son las pruebas que aportan una mayor información10, no obstante dado su carácter invasivo, sólo debe indicarse en
las lesiones juzgadas como grave y siempre debe compararse con el
miembro contra lateral.
• Artrograma: Se ha empleado para valorar la integridad de los ligamentos colaterales.
• RMN: No se indica en los casos agudos, dado su elevado coste, sin
embargo, es de utilidad en la valoración de los casos crónicos.
• Artroscopia: Permite diagnosticar y en ocasiones tratar laxitudes ligamentosas. No obstante, se trata de un procedimiento agresivo que no
se emplea rutinaria mente como medio diagnóstico.
o EMG: Cuando se sospecha la presencia de una lesión neurológica asociada a los esguinces de mayor gravedad, podremos emplear el EMG
para estudiar los nervios peróneo o tibial posterior.
Tratamiento
Podemos clasificar el tratamiento en: Médico (refrigeración, masajes,
AINES, infiltraciones locales anestésicas o unidas a corticoides), Funcional
(consta del tratamiento médico más recuperación de la movilidad mediante
movilización activa). Ortopédico (Vendajes de contención, estabilizadores
ortopédicos y botas de yeso). y Quirúrgico. Los distintos autores recomiendan la inmovilización, pero iniciando tempranamente la movilización y rehabilitación funcional para retomar pronto al nivel de actividad previo a la
lesión. Con este esquema de tratamiento se consigue un 80-90% de excelentes o buenos resultados a largo plazo19.
112
Esguince de grado 3: Si el bostezo articular es mayor de 15º se indica la
intervención quirúrgica, aunque algunos autores creen que pueden recomendar el tratamiento ortopédico con lo que consigue los mismos resultados. La
intervención quirúrgica se hará mediante la sutura del ligamento lesionado,
Posteriormente se coloca una ortesis que impida la flexoextensión y el varovalgo durante tres semanas, que se recambia posteriormente por una ortesis
que limita sólo el varo-valgo y dejamos libre la flexoextensión durante un
período de dos semanas.
Objetivos
1. No es sólo poner de manifiesto las lesiones ligamentosas en estos pacientes, debemos conocer y resaltar los factores predisponentes (Labilidad,
Esguince Anterior) y desencadenantes (Movimiento Anormal o Exceso de
Movimiento Normal) en la génesis del esguince de tobillo.
2. Destacar que el Esguince Externo de Tobillo constituye una de las situaciones traumatológicas más frecuentes del ser humano y además, produce un
número importante de bajas laborales.
3. Demostrar que el Ligamento Peroneo Astragalino Anterior es el más frecuentemente afectado.
4. Hacer destacar que generalmente son más frecuentes los esguinces grado
1 y grado 2.
5. Insistir en la importancia de las pruebas diagnósticas para valorar el grado
lesiona l.
6. Precisar el valor del tratamiento conservador
7. Recalcar que se debe lograr una rápida y completa curación con mínima
morbilidad y costo, reduciendo al mínimo el riesgo de inestabilidades residuales.
Material y Método
Hemos revisado 48 historias clínicas de pacientes con Esguince de Tobillo
durante un período de un año (Enero del 2001 - Enero del 2002). El estudio se
hizo en una Mutua de Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales de
la Seguridad Social de Las Palmas de Gran Canaria. Se realizó un Estudio
Observacional Retrospectivo. Los objetos del estudio fueron gente entre 18 y
65 años (Edad Laboral). Se diseñó una hoja de recogida de datos en las que
figuraban la edad, el sexo, la sintomatología. Valor~~nos la. incidencia ~e
determinados factores o circunstancias en la presentac1on de d1cha patolog1a,
como la actividad profesional (sanitarios, construcción, adm inistrativo, limpieza y otros), y los mecanismos de producción (labilidad, esguinces anteriores movimientos anómalos o movimientos normales exagerados).
' Las pruebas diagnósticas utilizadas fueron: Rx, Rx forzadas, Artrografía y
RMN.
Valoramos, además, el tipo de tratamiento y su incidencia en la evolución
del proceso objeto de nuestro estudio. El tratamiento más utilizado fue el conservador (reposo, frío local, compresión y elevación). también se valoró el tra-
XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
o
Esguince de tobillo y su repercusión en el mundo laboral
tamiento farmacológico utilizado (Analgésicos, Antiinflamatorios y Heparinas
de Bajo Peso Molecular). Para la compresión se usaron distintos materiales
(vendas elásticas, adhesivas, vendaje funcional, férulas y botas de yeso). Se
estudiaron los casos que necesitaron Rehabilitación y las sesiones requeridas. Por último, Se estudiaron las recaídas por la misma patología durante
ese año,
Hombres
50%
Obtuvimos 48 historias de pacientes diagnosticados de Esguinces de
Tobillo. En nuestro estudio nos encontramos que 24 eran hombres (50%) y 24
eran mujeres (50%).
En cuanto al tipo ligamentoso afectado, nos encontramos que el LLE
se dañó en 38 pacientes (79%) y el Ligamento Medial se dañó en 10
pacientes (21%). De los 38 pacientes con esguince de LLE, el mayor número se produjo en mujeres, apareciendo en 20 de ellas. 18 hombres se afectaron del LLE, sin embargo, del Ligamento Medial se afectaron 6 hombres
y 4 mujeres.
Mujeres
37%
50,00%
El tratamiento médico con inmovilización, frío y reposo fue en 39 pacientes, lo que se traduce en un 81,25% del total. Necesitaron botas de yeso unos
9 pacientes. Ninguno de ellos requirió intervención quirúrgica. Hemos de
señalar que la compresión se hizo con tensoplast en la mayoría de los casos.
La rehabilitación fue requerida por 22 pacientes, 16 de ellos mujeres. La
media de sesiones de rehabilitación fue de 4'70 sesiones. La media para
mujeres fue de 6'62 sesiones y para hombres de 2,79.
40,00%
Discusión
30,00%
El estudio realizado entre los pacientes que acudieron a la mutua, muestra que al igual que en otros estudios, el LLE es el que con mayor frecuencia
se afecta. En otros estudios señalan la afectación del LLE en un 85% de los
casos, en nuestro estudio la afectación fue del 79%. El ligamento peroneo
astragalito anterior (LLA), apareció en el 66,5% de los casos.
En estudios llevados a cabo en laboratorios se ha constatado que el estabilizador externo más importante es el LLA, mientras que el ligamento peroneo calcaneo se comporta como estabilizador secundario. La laxitud en inversión del tobillo aparece cuando se aumenta el arco entre el LLA y el peroneo
calcaneo (se considera norma entre 80-130º)10.
Se debe hacer una buena historia clínica (mecanismo de lesión y localización del dolor) y una buena exploración física antes de pasar a las pruebas
complementarias.
Aunque algunos autores refieren buenos resultados tras la reparación
quirúrgica de roturas agudas del LLE del tobillo, en base a la estabilidad inicial lograda, no parece que estos resultados superen a los obtenidos con el
tratamiento funcional de estas lesiones. 10,12,19
Algunos estudios no han revelado diferencias en cuanto al pronóstico
funcional, desarrollo de inestabilidad, dolor o inflamación en los pacientes,
aunque los métodos de tratamiento sean distintos, 10 pero otros estudios más
recientes demuestran que el tratamiento funcional produce hasta 4 veces una
recuperación más rápida.
Lo más importante del tratamiento es prevenir la aparición de inestabilidades después del trauma inicial. 1,6,11,13.
Los esguinces de tobillo generalmente no se consideran importantes, lo
cual determina un tratamiento insuficiente o inadecuado. Esto tiene dos consecuencias: Aumento de las tasas de secuelas y un aumento del impacto
socio-económico.
Aunque se lesionan más los hombres de 20-30 años, en nuestro estudio
tenemos un número igual de afectados.
No parece justificada la reparación quirúrgica de urgencia como procedimiento habitual. Estudios prospectivos y randomizados no han encontrado
una mejor evolución de los pacientes con respecto al tratamiento no quirúrgico. Este puede multiplicar el desarrollo de complicaciones y aumentar el
costo del tratamiento. 5,10.
30,00%
10,00%
0,00%
Esguince Lateral
Esguince Medial
En cuanto al grado lesiona!, tenemos que 39 pacientes (81'25%) tuvieron
esguince de grado 1, del grado 2 encontramos 9 pacientes (18'75%). Del
grado 3 no encontramos ningún paciente durante este período.
Estudiamos un rango de edad comprendido entre 18-65 años. La media
de edad fue de 38'04 años, concretamente de 40'58 años para las mujeres y
de 35,50 años para los hombres.
ffiilll
Hombres
ffiilll
Mujeres
4
3
2
o
20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65
En relación con la actividad profesional, el ramo más afectado fue el sanitario con 21 pacientes (43'75%) y en segundo lugar, encontramos el ramo de
la construcción (16'67%) y a continuación le siguen los administrativos, limpieza y otros por este orden.
La etiología más frecuente fue por movimientos normales excesivos en
un 62,5% de los casos. El tiempo medio de baja laboral fue de 17,21 días. De
los cuales 13,91 corresponde a hombres y 20'58 días es la media para las
mujeres.
Conclusión
Con los resultados obtenidos tenemos:
1. Una mejor realidad en cuanto a la frecuencia de la patología del tobillo en
el ámbito laboral.
XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
113
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Resultados
2. Un mayor conocimiento de las profesiones más afectadas por esta patología.
3. Una mayor utilidad de las pruebas diagnósticas para la valoración de la
patología ligamentosa.
4. Que recalcar que el tratamiento conservador puede evitar inestabilidades crónicas y que el tratamiento quirúrgico no ofrece mejores resultados.
Bibliografía
1. RYAN J.B., HOPKINSON W.J., WHECLER J,H., ARCERIORA V
SWAIN J.H.: "Tratamiento en consulta de la torcedura de tobillo" . Clin
Med. Dep. Edit lnteramericana Me Graw Hill. Madrid 1989. Vol.3 P. 497515.
2. PUFFER J.C.: "Thes sprained ankle." Clin Comerstone 2001; 3(5): 38-49
3. Mariano Nuñez Samper, Luis Llanos Alcázar. "Biomecánica, medicina y
cirugía del pie". Masson SA. 1997 (308-399).
4. XIII JORNADA CANARIA DE CIRUGÍA Y TRAUMATOLOGÍA
ORTOPÉDICA PARA ESPECIALISTAS Y POST-GRADUADOS. 1995.
Servicios del COT del Hospital Universitario Insular. Las Palmas de G.C.
5. DR. RAMÓN OLIVÉ l. VILÁS: "Patología en medicina del deporte".
Menarini 2000. 118-121.
6. ANTONIO LÓPEZ ALONSO: "Fundamentos de Ortopedia y
Traumatología", Editorial Masson 1999, 13 79-13 99
7. A.H. CRENSHAW, M.O. CAMPBELL: "Cirugía ortopédica" . 5'
Edición . 1993.
114
8. WRIGHT I.C., NEPTUNE RE, VANDER BAGERT A.J., NIGG B.M.:
"The influence of foot position ing on ankle sprains". J. Biomech 2000.
May, 33(5): 513-519.
9. ELOY ESPINO SALÓM: "Traumatología del pie". Ed Masson. 1998
10. J.A. DE PEDRO MORO, A. J. PÉREZ CABALLER: "Cirugía Ortopédica
y traumatología (Fractura)". 1999. 667-679.
11 . KAPANDJ.I. l. A.: "Cuadernos de fisiología articular'. Ed . Masson.
Barcelona. 1988. IV Ed. 160-177.
12. KERKHOFFS G.H., ROWE B.H., ASSENDELFT W.J., KELLY K. D.,
STRUGS P.A., VAN DISK C.N.: "lnmovilization for accuted ankle sprain ". A
Systematic Review. Arch. Orthop Trauma Surg 2001. Sep. 121(8): 462-471.
13. J. A.M.: "Persistently painful sprained ankle". Acad. Orthop Surg. 1994.
Oct 2(5): 270-280.
14. WEIGHT-BEARING: "lnmovilization and early exercise treatment following a grade 2 lateral ankle sprain". J. Orthop Sports plays ther. 1999 Jul;
29(7):394-399.
15. J. BONE JOUNT SURG: "The management of sprained ankle". 1998.
Jan: 80(1): 11 -12.
16. AUST FAM PHYSICIAN. "Patient education. Sprained ankle" .1995
March, 24(3): 434.
17. SOCIEDAD ESPAFÍOLA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
TRAUMATOLOGÍA7. Fundación Secot. Luxaciones 2000. Drug Farma
299-308.
18. G.U. CAMPION, A. S.T. J. DIXON: "Manual de reumatología" . Ancora
S.A. 1991.31
19. DANIEL D. ARNHEIM: "Medicina deportiva. Fisioterapia y entrenamiento atlético". 2' Edición. Mosby Doyma 1995. 313-324.
20. DAVID E. BROWN, M. D. RANDALL, NEWMAN M.O.: "Secretos de la
ortopedia" 2' Edición 2000. 399.
XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DRA. C.D. HENRIQUEZ REYES; DRA. E. HERRERA FLORIDO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DIAZ; DRA. E. BRITO OJEDA