A Cadenas musculares funcionales Philipp Richter 1 Introducción 5 El aparato locomotor, y especialmente las cadenas musculares funcionales (abreviado: cadenas musculares), son el principal foco de atención de este libro. Las estructuras miofasciales participan en todas las funciones del cuerpo: los estados emocionales se expresan a través de las tensiones musculares. La actividad muscular es necesaria para realizar cualquier trabajo físico, pero el sistema circulatorio, la respiración y la digestión también necesitan un aparato locomotor intacto. El terapeuta manual, ya sea fisioterapeuta, quiropráctico, osteópata o terapeuta de Rolfing, explora y trata el aparato locomotor de formas diferentes y por diferentes motivos. Mientras que los fisioterapeutas y los terapeutas de la técnica de Rolfing tratan el sistema musculoesquelético con el principal objetivo de eliminar las dolencias (dolor, deformaciones, etc.) en una determinada parte del cuerpo, los quiroprácticos, y especialmente los osteópatas, consideran el sistema miofascial como una parte del organismo que puede ser tanto la causa como la consecuencia de disfunciones o patologías de otros sistemas corporales. Otros grupos profesionales como los podólogos o los posturólogos, tal como se los denomina en los países francófonos, son conscientes de las negativas consecuencias e influencias que pueden tener mínimos desequilibrios en las transferencias de peso o la incorrecta posición de los pies. Todas las funciones corporales dependen del buen funcionamiento de las estructuras miofasciales. El sistema nervioso desempeña un papel de coordinación y de control. Con tal de que no se produzca una sobrecarga cortical, muchas actividades serán reguladas mediante los reflejos subcorticales y los patrones posturales. Actualmente también están estudiados científicamente los denominados reflejos viscerosomáticos y somatoviscerales, que destacan la importancia de los desequilibrios musculares, especialmente de los músculos paravertebrales [79, 112]. El organismo humano funciona en base a patrones de movimiento y posturales en los que participa la totalidad del organismo, del mismo modo que todas las actividades físicas son siempre el resultado de interacciones de todos los sistemas corporales. Este hecho es utilizado especialmente por todos los osteópatas y quiroprácticos a nivel tanto diagnóstico como terapéutico. La inervación segmentaria de todas las estructuras del cuerpo, así como los mecanismos de adaptación según los patrones, nos proporcionan datos sobre las estructuras implicadas. Muchas lesiones deportivas o la presencia de dolor en el aparato locomotor son consecuencia de un mal funcionamiento de alguna parte de las cadenas miofasciales. La identificación y el conocimiento de las relaciones miofasciales nos permiten efectuar un diagnóstico y llevar a cabo el tratamiento correspondiente. El modelo de pensamiento osteopático nos proporciona una interesante explicación sobre los mecanismos que intervienen en el origen de la enfermedad y su tratamiento. La osteopatía del Dr. Still Cuando Still, en una fase de rechazo de la medicina practicada en su época, presentó su filosofía de un método de curación, la denominó osteopatía, a sabiendas de que este término tenía otro significado en el ámbito especializado. En su anhelo por regresar a los orígenes de la medicina, es decir, de colocar de nuevo al hombre en el centro y de recuperar la consideración de las leyes de la naturaleza, el término osteopatía era el más adecuado para dejar claro que la enfermedad (el pathos) era la consecuencia de la existencia de disfunciones orgánicas. Para él, el aparato locomotor, y especialmente la columna vertebral, desempeñaba un papel central. Still se dio cuenta de que todas las enfermedades y los trastornos funcionales iban asociados a limitaciones del movimiento de la columna vertebral. Osteopatía significa “patos” del “osteo” [140]. Por su experiencia, Still sabía que el tratamiento de los síntomas no conseguía la curación real. Esto solamente se conseguía tratando la causa de forma específica. Para Still no cabía duda de que la enfermedad se iniciaba con los trastornos circulatorios, y que la causa de ello debía buscarse en el tejido conectivo [82, 140]. El sistema nervioso y el líquido que lo rodea, el líquido cefalorraquídeo, todavía superan en importancia al tejido conectivo. El sistema nervioso, como centro de conmutación o de sinapsis y como órgano regulador, es responsable de todos los mecanismos de adaptación entre cada uno de los sistemas corporales. Éste inicia y coordina todas las funciones del conjunto del organismo y es responsable de todos los mecanismos de adaptación y de compensación. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es considerado por Still como el elemento conocido posiblemente más importante (the highest known element) de todo el organismo. Por su composición se parece al suero de la sangre y de la linfa. Se comunica con ambos líquidos; con la sangre a través de los plexos coroideos y con la linfa a través de los nervios periféricos en el Introducción Importancia de las cadenas musculares funcionales en el organismo 2 Modelos de las cadenas miofasciales 20 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales Figura 2.1 Cadena anteromediana según Struyf-Denys Figura 2.2 Cadena posteromediana según Struyf-Denys Cadena posteroanterior-anteroposterior (PA-AP) ● Porción medial del m. tríceps braquial ● Extensores de los dedos Porción primaria: ● ● ● ● ● Músculos paravertebrales autóctonos o profundos Músculos de la respiración Mm. esplenios de la cabeza y del cuello Mm. escalenos M. psoasilíacos Porción secundaria: Extremidad inferior ● M. vasto medial ● M. recto femoral ● Extensores de los dedos del pie Cadenas musculares horizontales o complementarias Cadena posterolateral (PL) Extremidad inferior ● ● ● ● ● ● ● M. glúteo medio M. bíceps femoral M. vasto externo Mm. peroneos M. gastrocnemio lateral M. plantar Porción lateral del m. abductor Extremidad superior ● M. pectoral menor ● M. coracobraquial ● Porción corta del m. bíceps braquial Extremidad superior ● Porción horizontal y descendente del m. trapecio ● M. supraespinoso 26 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales a b Figura 2.9 a, b “Tendencia a la apertura” en procesos invasivos en el abdomen Cadenas miofasciales según Busquet Busquet describe cinco cadenas en el tronco, que se continúan en las extremidades: 1. 2. 3. 4. Cadena posterior estática Cadena de flexión o cadena recta anterior Cadena de extensión o cadena recta posterior Cadena diagonal posterior o “cadena de apertura” 5. Cadena diagonal anterior o “cadena de cierre” ■ Cadena posterior estática En posición de bipedestación la fuerza de la gravedad tiene tendencia a inclinar el cuerpo hacia delante. Hay dos mecanismos pasivos (es decir, que consumen poca energía) que actúan contra esta fuerza. Éstos son, por un lado, los espacios pleural y peritoneal, que ejercen una fuerza expansiva, y por el otro, la presencia de una cadena ligamentaria y fascial que se extiende desde el hueso frontal hasta el sacro. En las extremidades se continúa en la cara externa de las piernas y hasta los pies. Esto tiene una razón de ser: durante la marcha la fuerza de la gravedad tie- Figura 2.11 a, b Cadena posterior estática según Busquet a b Figura 2.10 a, b “Tendencia al cierre” (enrollamiento) en procesos que requieren sujeción y cuando hay espasmos en el abdomen a b 3 Fisiología 37 ■ Sustancia básica Constituyen células fijas, células de tejido conectivo y células móviles. Mucopolisacáridos: la sustancia básica está formada por proteoglucanos y glucosaminoglucanos que unen el colágeno con las fibras elásticas y se unen así al agua. Estabilizan el tejido conectivo y proporcionan elasticidad al tejido. Absorben parte de las fuerzas actuantes sobre el tejido y procuran que el tejido recupere su forma original después de ser sometido a una carga. Mediante la unión de los proteoglucanos con los glucosaminoglucanos se forma un campo de tensión en el tejido. Las modificaciones de las relaciones de presión en el tejido provocan que las células absorban o desprendan agua. De esta forma, en el tejido se forman oscilaciones de tensión que son denominadas actividad piezoeléctrica. La actividad piezoeléctrica estimula las células para que sinteticen y organicen las moléculas de colágeno. Ésta es una característica que será utilizada en las técnicas de tratamiento fascial [111]. ■ Células fijas ■ Las fibras Componentes del tejido conectivo El tejido conectivo se desarrolla embriológicamente del mesodermo y forma grandes mallas de complejos celulares con sustancia intercelular. Las células ● ● ● ● ● Fibroblastos y fibrocitos Células reticulares Células grasas Condroblastos y condrocitos Osteoblastos y osteocitos Dividimos las fibras en: ● Fibras de colágeno ● Fibras elásticas o reticulares ● Proteínas no colágenas ■ Células móviles Fibras de colágeno o fibrillas En contraposición a las células fijas, provenientes del mesénquima, las células móviles provienen de células de la médula ósea (células embrionarias hematopoyéticas). Entre ellas están: Colágeno significa aglutinador. Las fibras de colágeno proporcionan el color blanco al tejido. Además del agua, son el segundo componente más importante del tejido conectivo. Están compuestas por fibras entrelazadas y de disposición espiral que pueden adoptar diferentes formas según el tipo de carga a la que se vean sometidas (compresión o tracción). Encontramos fibras de colágeno en los ligamentos, las cápsulas, los tendones, las aponeurosis, los tabiques musculares, el cartílago y los discos intervertebrales. ● ● ● ● ● ● Macrófagos Monocitos Histiocitos Mastocitos Granulocitos Linfocitos Las células móviles desempeñan un importante papel en los mecanismos de defensa celular. Sustancia intercelular La sustancia intercelular, también denominada matriz, está compuesta por todos los componentes extracelulares del tejido conectivo. Además de agua, contiene componentes que son producidos por las células de tejido conectivo. Funciones: ● El colágeno proporciona elasticidad al tejido. ● Absorbe fuerzas de tracción. ● Actúa contra las fuerzas de compresión. Características: ● El colágeno tiene una gran capacidad de resisten- cia a la tracción. ● Las moléculas se ordenan siguiendo la dirección de las fuerzas de tracción o de compresión para poder actuar contra ellas. Cuando se mantiene la Fisiología Para la práctica es importante que el terapeuta pueda efectuar un diagnóstico lo más exacto posible sobre el estado del tejido que hay que tratar. Debe conocer las características de los componentes del tejido para poder actuar terapéuticamente con un objetivo claro. 50 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales Figura 3.4 a-f Biomecánica y movimientos de la pelvis durante cada una de las fases de la marcha a b Eje diagonal izquierdo c d Eje diagonal derecho e f 51 a neutra con inclinación lateral izquierda y rotación derecha (NIR según Fryette). El sacro, situado por debajo, efectúa una rotación izquierda alrededor de un eje diagonal izquierdo (según Mitchell [107]). Los huesos ilíacos rotan conjuntamente con la columna vertebral, de modo que se garantiza la existencia de una tensión ligamentaria constante. Durante la fase de impulso de la pierna derecha y la fase de propulsión de la pierna izquierda, los ilíacos rotan en direcciones opuestas. El ilion derecho gira hacia atrás, mientras que el izquierdo lo hace hacia delante. Este movimiento es iniciado por músculos y finalizado por el impulso del movimiento (se pone de manifiesto la ley de la economía). Observación: El sacro se mueve con los ilíacos, efectúa la misma rotación e inclinación lateral, pero más lentamente. De esta forma asume la función de un cojinete de bolas que debe mantener las líneas de fuerza entre la columna vertebral y los dos ilíacos. b Figura 3.5 a-c Distribución del peso durante las fases de la marcha c Fisiología que el talón izquierdo entra en contacto con el suelo y el dedo gordo derecho abandona este mismo contacto. En este momento el ilion izquierdo está rotado hacia dorsal y el ilion derecho está rotado hacia ventral. El sacro está situado en posición neutra entre ambos huesos ilíacos. A partir del momento en que el pie derecho abandona el suelo, el peso del cuerpo descansa sobre la pierna izquierda, lo que produce un bloqueo ligamentario (y muscular) de la articulación sacroilíaca izquierda (ASI) que contribuye a la estabilización. Para transmitir el peso a la pierna izquierda, la CL efectúa una inclinación lateral izquierda, lo que provoca el desplazamiento de la presión sobre la rama corta de la ASI izquierda. Se produce al mismo tiempo una caída de la pelvis (de 5º según Schiowitz [49]) hacia la derecha. El polo inferior de la ASI derecha es comprimido por el peso de la pierna derecha y por la tensión muscular resultante. De ello resulta un eje diagonal izquierdo. La CL queda situada en posición 4 Modelo craneosacro 57 Entre los osteópatas no es necesario presentar a William G. Sutherland. Los demás terapeutas que utilizan la osteopatía craneal en sus tratamientos también han tenido que oír hablar de él. No queremos presentar aquí la vida ni la obra de Sutherland, sino sólo lo que de ello atañe al tema de este libro. William G. Sutherland fue probablemente el discípulo de Still que más se asemejaba a él por su forma de actuar. Por un lado conocía la importancia de la biomecánica y la anatomía respecto a la formación y el tratamiento de las disfunciones, y por otro lado también era consciente de que había algo más que trascendía estos aspectos y ejercía cierta influencia sobre la salud. Exactamente igual que Still, Sutherland era creyente y este aspecto también quedaba reflejado en sus tratamientos. El breath of life, tal como él lo llamaba, se extiende por todo el cuerpo mediante el líquido cefalorraquídeo y el líquido intersticial. a b Esto era un aspecto muy importante en la forma de tratamiento de Sutherland. En el transcurso de su actividad osteopática, Sutherland llevó a cabo un desarrollo sorprendente. Originariamente, en sus tratamientos dominaba claramente el aspecto biomecánico. Esto se pone de manifiesto en que consideraba las lesiones craneales como deformaciones mecánicas y las trataba en correspondencia. En este sentido desarrolló una especie de turbante o casco para influir en determinadas regiones del cráneo con un objetivo claro. También comparó los huesos de la base del cráneo con vértebras. Comparó la bóveda craneal con las apófisis transversas y espinosas de las vértebras. Del mismo modo que según la posición de las apófisis espinosas y las apófisis transversas se puede efectuar una afirmación sobre la posición del cuerpo vertebral, la bóveda craneal puede proporcionarnos indicaciones sobre la posición del esfenoides y del occipital. Embriológicamente podemos considerar el cráneo como una composición de tres vértebras modificadas, en la que el occipital, el esfenoides y el prees- c Figura 4.1 (a) Vértebra “craneal”. (b) Inclinación derecha del hueso esfenoides. (c) Rotación derecha del hueso esfenoides Modelo craneosacro William G. Sutherland [54, 89, 101, 102, 136, 142, 143, 144] 61 porque, para él, el centro del movimiento era la sincondrosis esfenobasilar. De acuerdo con la nomenclatura, la flexión de la SEB corresponde a una disminución del ángulo existente entre la porción basilar del occipital y el cuerpo del esfenoides. La extensión corresponderá a un aumento de este ángulo. Flexión Movimientos y disfunciones del mecanismo craneosacro Para la descripción detallada remitimos una vez más a la bibliografía especializada. Aquí sólo presentaremos lo que es importante para la comprensión. Flexión-extensión Cuando Sutherland definió las dos fases del ritmo craneosacro las denominó flexión y extensión, a El hueso occipital efectúa una rotación hacia posterior y el hueso esfenoides una rotación anterior, de modo que la SEB asciende. Globalmente, ambos huesos efectúan un movimiento hacia anterior. Esto es importante para la relación entre el occipital y el atlas. En la flexión craneal el hueso occipital se desplaza hacia delante por encima del atlas. Esto corresponde a una extensión mecánica del occipital. El hueso etmoides, situado delante del hueso esfenoides, efectúa la misma rotación que el hueso occipital. Los huesos pares o periféricos efectúan una rotación externa en la flexión. b Vértex Flexión craneal = Extensión del occipital Movimiento de la SEB Movimiento de la SEB Plano de la SEB Plano de la SEB (vértex-gnatión) Extensión craneal = Flexión del occipital Extensión columna vertebral Extensión del sacro Flexión del sacro Figura 4.6 (a) Biomecánica de la flexión craneal: movimiento del occipital por encima del atlas. (b) Biomecánica de la extensión craneal: movimiento del occipital por encima del atlas Modelo craneosacro sacro. De forma general se supone que las fluctuaciones del líquido cefalorraquídeo provocan tensiones del líquido del sistema dural que acaban afectando al hueso. La anatomía especial de las suturas craneales y las inserciones de la duramadre son responsables de que se presenten patrones motores especiales. 5 Modelo biomecánico de John Martin Littlejohn. La mecánica de la columna vertebral [36, 51, 52, 53, 88, 94, 97, 126] 74 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales Línea de fuerza central (central gravity line) Son líneas móviles que pueden modificar su recorrido para adaptarse a la postura. En realidad se trata de dos líneas: una línea izquierda y una línea derecha. Su recorrido es el siguiente: Línea anterior del cuerpo (anterior body line) ● ● ● ● ● ±1 cm por detrás de la silla turca ±1 cm por delante de las carillas del atlas por el centro de las apófisis transversas de C3-C6 por delante del cuerpo vertebral T4 a través de las articulaciones costovertebrales Co2-Co10 ● a través de los cuerpos vertebrales de L3 ● a nivel de L3 las dos líneas se separan para extenderse atravesando las piernas hasta llegar al mesopié a 2/3 Es paralela a las líneas de fuerza centrales y se extiende desde la sínfisis mentoniana hasta la sínfisis púbica. Su recorrido dependerá de las relaciones de presión existentes en el tórax y en el abdomen. Es una muestra de la interrelación existente entre la estática y las relaciones de presión en las cavidades. Cuando se modifica la estática, las relaciones de presión de la caja torácica y de la cavidad abdominal se adaptan. b 1/3 C3 C4 C5 C6 C3 C4 C5 C6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 L3 11 12 1 2 3 L3 4 5 Figura 5.1 a, b Recorrido de la línea de fuerza central 6 Músculos posturales, músculos fásicos y patrones posturales cruzados La contribución de Vladimir Janda a los métodos de tratamiento miofascial [40, 41, 86, 87, 107] 85 Esternocleidomastoideo Pectoral mayor Oblicuo del abdomen Flexores Recto femoral b Elevador de la escápula Porción descendente del trapecio Deltoides Dorsal ancho Sacroespinoso Cuadrado lumbar Psoasilíaco Aductor largo Tensor de la fascia lata Cuadrado lumbar Piriforme Aductor mayor Semimembranoso Bíceps femoral Semitendinoso Sóleo Gastrocnemio Tibial posterior Figura 6.1 a, b Músculos posturales y fásicos según Janda La función de la fibra muscular, sea postural o fásica, no parece estar determinada genéticamente, sino que se relaciona con la actividad que debe realizar el músculo. Chris Norris [en 41], un fisioterapeuta inglés, escribe que un entrenamiento dirigido a uno de los dos objetivos determina el número de fibras musculares fásicas o posturales. Lin y col. [en 41] demostraron que la característica postural fásica de un músculo depende de su inervación (o de los impulsos que recibe el músculo). Esto se pudo demostrar trasplantando el nervio de un músculo fásico a un músculo postural. Ésta es probablemente también la explicación de por qué en caso de posición incorrecta (p. ej., por una diferencia de longitud de la pierna) o por la sobrecarga de determinados grupos musculares (por ej., al ejecutar patrones motores monótonos en el trabajo) encontramos características musculares distintas. Para algunos músculos, la clasificación en músculos posturales y fásicos es cuestionable. Esto es válido para los mm. escalenos, los mm. abdominales oblicuos, los mm. glúteos y los músculos profundos de la nuca, así como para los mm. peroneos. También es de destacar que los músculos posturales se encuentran en las concavidades de la columna vertebral y de las extremidades. De craneal a caudal: ● ● ● ● ● ● ● Músculos extensores de la nuca Mm. pectoral mayor y menor Porción lumbar del m. erector de la columna M. psoasilíaco para la cadera Mm. isquiotibiales para la rodilla Mm. peroneos para el pie Músculos flexores de la extremidad superior Músculos posturales, músculos fásicos y patrones posturales cruzados a 7 Patrones de Zink [40, 41, 81, 82] 91 Entendemos por patrón fascial la facilidad con que una región permite avanzar hacia la rotación (ease-bind). Esto es al mismo tiempo un indicio para los tractos fasciales en dirección al movimiento libre. En el 80% de la población que no padecía molestias encontró el patrón siguiente: ● ● ● ● OAA: torsión izquierda Abertura torácica superior: torsión derecha Abertura torácica inferior: torsión izquierda Pelvis: torsión derecha Puesto que éste era el patrón fascial más frecuente en las personas sanas, Zink lo denominó common compensatory pattern (CCP). En el 20% restante de personas asintomáticas encontró el patrón inverso: ● ● ● ● OAA: torsión derecha Abertura torácica superior: torsión izquierda Abertura torácica inferior: torsión derecha Pelvis: torsión izquierda Este patrón se denomina uncommon compensatory pattern (UCCP). Cuando los tractos fasciales cambian respectivamente en las zonas de transición, significa que estas personas han encontrado una adaptación postural homeostásica. El organismo podría compensar con éxito aunque no sería capaz de adoptar el patrón de adaptación “ideal” sin torsiones. En los pacientes, es decir, en personas con molestias, no encontramos ninguno de estos tres patrones. Las personas que no presentan el patrón fascial ideal ni ninguno de los dos patrones de torsión compensatorios (CCP o UCCP) tienen frecuentemente preferencias fasciales en la misma dirección en dos o más Patrón compensado a Figura 7.1 a-d Patrones de Zink b Patrón no compensado c d Patrones de Zink J. Gordon Zink, osteópata americano y docente durante muchos años en el Departamento de Osteopatía de la Universidad de Moines, Iowa, ha dedicado una gran parte de su vida al estudio de las fascias y a los efectos de los desequilibrios fasciales sobre la postura y la circulación. Según Michael Kuchera (formación continua, mayo 2004 en Berlín), que tuvo el placer de trabajar con Zink al final de su carrera, Zink era conocido como un osteópata que efectuaba tratamientos cortos y que obtenía éxitos muy rápidos. Había desarrollado un procedimiento diagnóstico que le permitía diagnosticar la región disfuncional con pocas maniobras y constatar también rápidamente el fruto de sus tratamientos. Los puntos esenciales de los trabajos de investigación de Zink eran la postura, las tensiones fasciales y especialmente el efecto sobre la circulación linfática. De esta forma comprobó que determinados patrones posturales están determinados por patrones de tensión fascial especiales. Utilizaba este fenómeno tanto para el diagnóstico como para la terapia. Para sus investigaciones exploraba a personas sin molestias y a personas con alguna dolencia y pudo llegar a conclusiones interesantes: incluso en personas que se consideraban totalmente sanas y no indicaban padecer ningún tipo de molestia, Zink encontraba un patrón de torsión fascial. Las personas sin patrón de torsión fascial son extremadamente raras. En todas las demás personas “asimétricas” Zink encontró un patrón de torsión especial. Se dio cuenta de que en las zonas de transición funcionales de la columna vertebral OAA, cervicotorácica, toracolumbar y lumbosacra se invertía el patrón fascial. 8 Cadenas miofasciales: un modelo 104 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales Cadena flexora Recto anterior de la cabeza Largo de la cabeza Paravertebrales cervicales Cadena extensora Recto oblicuo de la cabeza Recto anterior de la cabeza Largo de la cabeza Paravertebrales cervicales Largo del cuello Intercostales Paravertebrales torácicos Músculo abdominal Músculo abdominal Cuadrado lumbar, paravertebrales lumbares Cuadrado lumbar, paravertebrales lumbares Glúteos Isquiotibiales Glúteos Cuádriceps Cuádriceps Tríceps sural Peroneos Tríceps sural Flexores de los dedos del pie Tibial posterior Flexores de los dedos del pie Músculos ventrales Músculos dorsales Figura 8.4 Visión ventral: – Cadena flexora: hemicuerpo derecho – Cadena extensora: hemicuerpo izquierdo Visión dorsal: – Cadena flexora: hemicuerpo derecho – Cadena extensora: hemicuerpo izquierdo Músculos responsables: m. pectoral mayor, m. dorsal ancho, m. redondo mayor, m. subescapular. ● Brazo: el codo está flexionado y el antebrazo está colocado en pronación. Músculos responsables: m. bíceps braquial, m. braquial, mm. pronadores. ● Mano: la muñeca está situada en extensión. Músculos responsables: extensores de la muñeca. ● Dedos: los dedos están flexionados. Músculos responsables: flexores de los dedos. Aquí encontramos la inversión de flexión y extensión, así como la dominancia de los componentes de extensión-aducción-rotación interna. Pero contrariamente a lo que ocurre en la extremidad inferior, donde vemos una extensión global, encontramos aquí un comportamiento en flexión. Esto se entiende como un vestigio de los reflejos arcaicos, tal como los conocemos también en las hemiplejías espásticas. 9 Estática 119 Los osteópatas, los quiroprácticos y los posturólogos están de acuerdo en la importancia de la estática para la salud del organismo. Estos tres grupos profesionales tienen varias explicaciones sobre las causas que provocan las deformidades y el mismo número de enfoques para el tratamiento. Conocen la importancia de la columna vertebral, pero encuentran la causa principal de los desequilibrios en las diferentes regiones corporales. El éxito que obtienen en los tratamientos da la razón a su método. Nos hemos preguntado por qué la pelvis (y el complejo OAA) es tan importante para el osteópata, por qué lo es el atlas para el quiropráctico y por qué lo son los pies para el posturólogo. ¿Qué tienen en común estas tres regiones para influir tanto sobre la estática? No ha sido una gran sorpresa encontrar una posible respuesta interesante a estas cuestiones en la ana- a b tomía y en la biomecánica de estas regiones corporales. Tanto el complejo OAA como la zona de transición iliolumbosacra o la parte posterior del pie tienen dos aspectos comunes muy importantes: 1. En las tres regiones encontramos un hueso cuyos movimientos están condicionados por la presión a la que están sometidos. Su movilización directa a través de los músculos es de naturaleza secundaria. ● El atlas se comporta como un menisco entre el occipital y el axis. ● Globalmente se comporta contrariamente al oc- cipital y a C2. ● El sacro efectúa movimientos relativamente con- trarios a los de la columna vertebral y a los de los huesos ilíacos. La compresión procedente de la columna vertebral condiciona el comportamiento del sacro. ● El astrágalo no tiene inserciones musculares. Su comportamiento depende exclusivamente de la compresión a la que se vea sometido. La orientación de la horquilla maleolar y la posición del calcáneo fuerzan las direcciones de movimiento del astrágalo. ● Se puede comparar el comportamiento de estos tres huesos con el de una bola en un cojinete. ● La bola permite efectuar movimientos armónicos y distribuir la presión en otra dirección. 2. En las tres regiones se produce una redistribución de las relaciones de compresión. ● El peso de la cabeza es distribuido entre los cuerpos vertebrales y las articulaciones de los arcos vertebrales de C2 a través del atlas (Mitchell: las carillas de la CC cumplen una función de soporte de peso). ● En la zona de transición lumbosacra la fuerza de la gravedad es desplazada a otro plano. ● Se efectúa una transferencia de peso desde el promontorio sacro en dirección a las dos articulaciones de la cadera. ● En bipedestación y durante la marcha, el astrágalo distribuye el peso del cuerpo sobre la tuberosidad del calcáneo y en dirección al cuboides y al escafoides, es decir, hacia el borde externo o borde interno del pie. Observación: En las tres regiones tiene lugar la transferencia del peso en diferentes planos. ● OAA: en el plano sagital: carillas y cuerpos verte- brales de C2. Figura 9.1 a, b Transmisión de peso desde la cabeza hacia los cuerpos vertebrales y hacia las carillas articulares del axis (en el plano sagital) ● Zona de transición lumbosacra: en el plano fron- tal: en dirección a las dos articulaciones de la cadera. Estática Zonas charnela 10 Diagnóstico 130 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales a b Figura 10.1 a, b Test de inclinación lateral para la columna lumbar a Figura 10.2 Test de flexión El test de flexión puede proporcionar indicaciones sobre una cadena dominante en la pierna y en la columna vertebral. El test de hip-drop y el test de traslación nos proporcionan información sobre la posición del sacro y de la parte inferior de la CL. En posición de decúbito supino observamos la rotación de las piernas, de la pelvis y de las aberturas torácicas inferior y superior, antes de testar los patrones de Zink. A continuación se hace un test de tracción en la cabeza y en la pelvis (o en las piernas) que nos permitirá encontrar el lado dominante. Además, este test nos ayudará a localizar la restricción princi- b Figura 10.3 a, b Test de rotación de la cadera en comparación bilateral 11 Terapia B Puntos gatillo y su tratamiento Eric Hebgen 12 Definición 13 Clasificación de los puntos gatillo 151 Diferenciamos entre puntos gatillo activos y latentes. Un punto gatillo activo provoca dolor, tanto en reposo como durante la actividad muscular. En cambio, un punto gatillo latente puede manifestar todos los signos diagnósticos de un punto gatillo activo (ver abajo) y generar dolor, pero solamente a la palpación. Los puntos gatillo activos pueden transformarse en puntos gatillo latentes, especialmente si faltan los factores que mantienen los puntos gatillo o si el músculo es suficientemente estirado durante la actividad cotidiana normal. Y al revés, los puntos gatillo latentes pueden permanecer durante años mudos en un músculo y ser transformados en puntos gatillo activos. Los factores que favorecerán una transformación de este tipo son por ejemplo un sobreestiramiento o una actividad inusual del músculo, es decir, en el sentido más amplio, las disfunciones musculares por sobrecarga. Síntomas o en general después de un período de inactividad. Son ejemplos típicos de ellos la rigidez matutina o el dolor muscular que se siente tras un largo período de sedestación. La expresión de los síntomas y la sensibilidad a la palpación de los puntos gatillo activos puede variar en unas horas y de un día al otro. Los síntomas de la actividad de los puntos gatillo perduran en parte durante mucho tiempo después de haber eliminado el punto desencadenante. Otros síntomas que pueden ser desencadenados por los puntos gatillo son: ● Modificaciones vegetativas en la zona del dolor ● ● ● ● irradiado, como por ejemplo vasoconstricción local, sudoración, lagrimeo, aumento de las secreciones nasales, aumento de la actividad pilomotora (piel de gallina). Trastornos de la sensibilidad profunda. Trastornos del equilibrio y mareos. Modificación de la actividad de las motoneuronas con un aumento de la irritabilidad. Empeoramiento de la coordinación muscular. Los síntomas siguientes nos indican la existencia de puntos gatillo activos o latentes: Factores favorecedores ● Restricción de la movilidad activa y/o pasiva en Los factores que favorecen la aparición de puntos gatillo son: estiramiento y acortamiento del músculo afectado. Se impone una rigidez de la sensación de movimiento. ● Debilidad del músculo afectado. ● Dolor irradiado siguiendo un patrón característico definido para cada músculo. En los puntos gatillo activos, el dolor irradiado aparece cuando hay actividad, en reposo o a la palpación del punto gatillo. Los puntos gatillo latentes producen el patrón característico solamente cuando se lleva a cabo la palpación diagnóstica. La rigidez muscular y la debilidad se ponen de manifiesto especialmente tras largas fases de reposo ● Sobrecargas musculares agudas. ● Sobrecargas crónicas con sobreagotamiento del músculo. ● Traumatismo directo. ● Enfriamiento (actividad muscular sin calenta- miento previo). Otros puntos gatillo. Enfermedad de los órganos internos. Articulaciones artríticas. Disfunción segmentaria refleja (ver segmento facilitado, pág. 173). ● Estrés negativo (distrés). ● ● ● ● Clasificación de los puntos gatillo Puntos gatillo activos y latentes 14 Fisiopatología de los puntos gatillo 157 Fisiopatología de los puntos gatillo Músculo Haz de fibras Fibras musculares Miofibrilla Retículo sarcoplasmático Músculo acortado Ca++ + ATP Actina Miosina Puentes de miosina (puentes cruzados) Músculo estirado Sarcómera Ca++ Banda I Discos Z Banda A Banda I Figura 14.2 Estructura y mecanismo de contracción de un músculo esquelético normal. El músculo está compuesto por haces de fibras musculares formados por células o fibras musculares de disposición transversa. Una sola fibra contiene normalmente unas 1.000 miofibrillas. Cada miofibrilla está rodeada por un plexo con estructura en forma de saco, el retículo sarcoplasmático. Ampliación del corte: el adenosintrifosfato (ATP) y el calcio libre (Ca++) activan los puentes cruzados de miosina de forma que éstos tiran de los filamentos de actina. Esta tracción aproxima entre sí las líneas Z y acorta la sarcómera, la unidad contráctil, de forma que el músculo se acorta. Los segmentos de los filamentos de actina, que no contienen filamentos de miosina en ninguno de los dos lados de un disco Z, forman la banda I. La banda A corresponde a la longitud de los filamentos de miosina. Si solamente existe una banda A y ninguna banda I, el músculo está acortado al máximo. Esta particularidad explica por qué un músculo con un cordón muscular palpable hipertónico presenta tanto una disminución de su capacidad de estiramien- to (sarcómeras contraídas) como una disminución del desarrollo de su fuerza (sarcómeras acortadas y prolongadas-sarcómeras fuera de la longitud óptima). 15 Diagnóstico 162 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales a d b e c f podemos generar la aparición de dolor irradiado. El dolor local puede aparecer de forma tan intensa, aguda y espontánea que el paciente reaccione con un sobresalto (signo de Jump): el paciente se estremece, expresa ruidosamente su dolor o se aparta del terapeuta. En los músculos profundos, la búsqueda del cordón muscular hipertónico puede verse dificultada por las estructuras situadas por encima de él o llegar a ser incluso totalmente imposible. En este caso utilizaremos la palpación con presión directa en la profundidad del tejido para localizar los puntos gatillo. En los músculos que pueden ser abarcados entre dos dedos (p. ej., el trapecio) será de gran ayuda utilizar la pinza: enrollamos una zona del vientre muscular entre los dedos pulgar e índice y los movemos buscando el cordón muscular hipertónico. Dentro del cordón buscaremos el punto gatillo utilizando la misma presa. Figura 15.1 a-f (a-c) Corte transversal que muestra la palpación plana de un haz de fibras musculares tensas (anillo negro) y su punto gatillo. Se efectuará la palpación plana en músculos que solamente son accesibles por un lado, como por ejemplo el m. infraespinoso. (a) Al inicio de la palpación desplazamos la piel. (b) La punta de los dedos se desliza por encima de las fibras musculares. Se puede identificar un haz de fibras tenso en su textura de cordón. (c) Finalmente se desliza la piel hacia el otro lado. El mismo movimiento es denominado palpación rápida cuando se realiza más rápidamente. (d-f) Corte transversal que representa la palpación con la pinza de un haz de fibras musculares contracturadas (anillo negro) en el punto gatillo. La palpación con la presa de la pinza es adecuada para músculos que pueden ser abarcados con los dedos. Esto será válido por ej. para los mm. esternocleidomastoideo, pectoral mayor y dorsal ancho. (d) Fibras musculares entre la pinza formada por el pulgar y los dedos. (e) Se puede sentir claramente la rigidez del haz de fibras tenso cuando rodamos con los dedos. Modificando el ángulo de posición de las falanges distales de los dedos se puede efectuar un movimiento de balanceo que nos permitirá identificar mejor los detalles. (f) El borde palpable del haz de fibras tenso desciende claramente cuando se escapa de las puntas de los dedos. Frecuentemente se produce simultáneamente una reacción de contracción local Durante la palpación del cordón muscular en la proximidad del punto gatillo o al efectuar la palpación directa del punto gatillo se puede observar frecuentemente una contracción breve de las fibras musculares del cordón. El terapeuta percibe esta reacción muscular de forma visible o palpable como un espasmo. Esta contracción del músculo, de localización limitada, será especialmente perceptible al efectuar la palpación transversal del cordón muscular; al efectuar este movimiento dejamos suelto el cordón muscular del mismo modo que soltamos la cuerda de una guitarra. La reacción de contracción local es típica de los puntos gatillo. Para asegurarse completamente de la localización del punto gatillo repetiremos la palpación: si existe un punto gatillo activo, los resultados serán reproducibles. 16 Tratamiento de los puntos gatillo 17 Factores que mantienen los puntos gatillo 18 El segmento facilitado 19 Puntos gatillo 179 ● Con la escápula fijada: extensión y flexión lateral Cuando existen puntos gatillo activos, los músculos de este capítulo provocan dolor en la región de la cabeza y de la nuca que pueden ser erróneamente interpretados como: Inervación ● ● ● ● ● ● ● de la CC Migraña Artrosis de la articulación temporomandibular Sinusitis Faringitis Laringitis Patologías dentales Neuralgia del trigémino, etc. ● N. accesorio ● Fibras propioceptivas de C3/4 Localización de los puntos gatillo Los puntos gatillo (PG) del m. trapecio están localizados por todo el músculo: PG 1 Palpable en el borde libre de la porción descendente como cordón hipertónico PG 2 Posterior a PG 1 y por encima de la espina de la escápula, aproximadamente en el medio de la espina PG 3 En la región del borde lateral de la porción ascendente, cerca del borde medial de la escápula PG 4 En la porción ascendente, directamente por debajo de la espina de la escápula, cerca del borde medial de la escápula PG 5 En la porción horizontal, aprox. 1 cm medialmente a la inserción del m. elevador de la escápula en la escápula PG 6 En la fosa supraespinosa de la escápula, cerca del acromion M. trapecio (Figs. 19.1-19.4) Origen ● Tercio medial de la línea nucal superior ● Lig. nucal ● Apófisis espinosa y lig. supraespinoso hasta el cuerpo de T12 Inserción ● Tercio externo del borde posterior de la clavícula ● Porción medial del acromion ● Borde superior de la espina de la escápula Función ● Rotación externa del hombro ● Elevación de la escápula ● Retracción de la escápula hacia la columna verte- Dolor irradiado PG 1 En la parte posterolateral de la región del cuello y de la nuca, hasta la apófisis mastoides En la parte lateral de la cabeza, especialmente en la región de los temporales y de la cavidad ocular, y ángulo mandibular bral M. trapecio, porción descendente PG 1 PG 2 PG 5 PG 6 PG 4 PG 3 Figura 19.1 Zona tendinosa del m. trapecio M. trapecio, porción transversa Espina de la escápula M. deltoides PG del m. dorsal ancho M. romboides mayor M. dorsal ancho M. trapecio, porción ascendente Fascia toracolumbar Puntos gatillo Músculos del dolor de la cabeza y de la nuca 180 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales PG 2 PG 6 PG 4 PG 3 Figura 19.2 Figura 19.3 PG 2 Apófisis mastoides y parte superior de la CC (posterolateral) PG 3 Apófisis mastoides y parte superior de la CC (posterolateral) y en la región del acromion PG 4 A lo largo del borde medial de la escápula PG 5 Paravertebral entre el cuerpo de C7 y PG 5 PG 6 Techo de la escápula, acromion Órganos internos asociados ● Hígado ● Vesícula biliar ● Estómago PG 1 M. esternocleidomastoideo (Figs. 19.5-19.7) Origen ● Ventrocraneal en el manubrio del esternón ● Borde superior del tercio clavicular medial Figura 19.4 187 Figura 19.14 M. genihioideo (translúcido) Apófisis mastoides Rafe milohioideo Vientre anterior Vientre posterior Del m. digástrico PG M. milohioideo Cartílago tiroides Tráquea M. esternotiroideo M. esternohioideo M. estilohioideo Hueso hioides M. tirohioideo M. omohioideo con tendón intermedio Clavícula Acromion Manubrio esternal Escápula 1ª costilla Incisura escapular Cabeza ventral: incisivos inferiores y la parte de la mandíbula en la que se insertan Órganos internos asociados Ninguno M. orbicular del ojo, m. cigomático mayor, platisma (Figura 19.16) ■ M. orbicular del ojo Origen Borde orbitario medial, tabique del saco lagrimal Inserción Lig. palpebral Figura 19.15 Función Cierre de los párpados, colabora en el lagrimeo Dolor irradiado Cabeza dorsal: ● En la región superior del m. esternocleidomastoi- ■ M. cigomático mayor Origen Superficie anterior del hueso cigomático deo ● Occipital ● Región del cuello, en la proximidad de la mandí- bula Inserción Lateralmente al ángulo de la boca Puntos gatillo Línea milohioidea 195 Puntos gatillo M. elevador de la escápula M. romboides menor M. romboides mayor PG 1 Clavícula Espina de la escápula M. deltoides, segmento posterior PG 2 M. supraespinoso M. infraespinoso M. supraespinoso M. redondo menor PG redondo menor M. redondo menor M. infraespinoso M. redondo mayor PG 2 M. redondo mayor Redondo mayor PG 1 M. dorsal ancho a b M. elevador de la escápula M. elevador de la escápula M. romboides menor M. romboides menor M. romboides mayor M. romboides mayor PG del m. supraespinoso M. supraespinoso M. infraespinoso M. supraespinoso M. infraespinoso M. redondo menor M. redondo menor M. redondo mayor M. redondo mayor PG del m. infraespinoso PG c Figura 19.25 a-d d 196 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales M. recto lateral de la cabeza 1ª vértebra cervical M. largo de la cabeza M. escaleno PG 1 medio Ejemplos posterior anterior de PG M. recto anterior de la cabeza M. largo del cuello Columna vertebral Costillas PG 2 Figura 19.27 Figura 19.26 Órganos internos asociados Ver m. redondo mayor (pág. 199) ● M. escaleno anterior: colabora además con la in- clinación lateral de la CVC con la costilla fija ● M. escaleno menor: tensa la cúpula pleural Inervación ● ● ● ● M. supraespinoso (Figs. 19.30, 19.31) Origen Ramos ventrales de los nervios espinales: ● Fosa supraespinosa de la escápula ● Espina de la escápula M. escaleno anterior: C5-6 M. escaleno medio: C3-8 M. escaleno posterior: C6-8 M. escaleno menor: C7 Inserción ● Tubérculo mayor del húmero (cara proximal) ● Cápsula de la articulación del hombro Localización de los puntos gatillo Se buscan los mm. escalenos en la fosa supraclavicular y son parcialmente comprimidos contra las apófisis transversas de las vértebras cervicales. Los puntos gatillo están localizados distribuidos en los músculos a distintas alturas. Dolor irradiado ● Región del tórax ● Parte radial ventral y dorsal del brazo y del ante- brazo ● Pulgar e índice desde dorsal (m. escaleno menor: Función ● Abducción del brazo ● Estabilizador de la articulación del hombro Inervación N. supraescapular (C5-6) Localización de los puntos gatillo Ambos puntos gatillo pueden palparse bien en la fosa supraespinosa de la escápula. todo el dorso de la mano) ● Borde medial de la escápula Este dolor irradiado puede ser confundido con el patrón doloroso de un infarto de miocardio Dolor irradiado ● Región deltoidea lateral ● Epicóndilo lateral 202 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales Órganos internos asociados Corazón M. deltoides (Figs. 19.40-19.42) Origen ● Clavícula (tercio lateral) ● Acromion ● Espina de la escápula Inserción Tuberosidad deltoidea Función ● Abducción del brazo ● Porción ventral: flexión, rotación interna ● Porción dorsal: extensión, rotación externa Inervación N. axilar (C5-6) Figura 19.39 M. deltoides Espina de la escápula M. coracobraquial M. deltoides PG del m. deltoides M. tríceps braquial, Cabeza lateral PG del m. coracobraquial M. bíceps braquial, Cabeza corta M. bíceps braquial, Cabeza larga PG 1 M. tríceps braquial, Cabeza larga PG 3 PG 5 M. braquial M. pronador redondo M. braquiorradial Figura 19.40 PG del m. bíceps braquial PG del m. pronador redondo PG 4 M. tríceps braquial, Cabeza medial PG 2 PG del m. ancóneo M. ancóneo 240 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales Fascia toracolumbar Cresta ilíaca M. glúteo mayor M. tensor de la fascia lata Tracto tibial M. glúteo medio PG 1 M. glúteo mayor PG 2 PG 3 PG 3 PG 2 M. glúteo medio PG 1 Figura 19.98 Localización de los puntos gatillo Se pueden palpar los puntos gatillo en posición de decúbito lateral sobre el lado contrario y con las piernas flexionadas. PG 2 Inmediatamente por debajo de la cresta ilíaca, aprox. a mitad de su recorrido PG 3 También se encuentra inmediatamente por debajo de la cresta ilíaca, aunque algo más lejos ventralmente, en la proximidad de la EIAS PG 1 En la parte posterior del vientre muscular, cerca y por debajo de la cresta ilíaca y en la proximidad de la articulación sacroilíaca PG 2 PG 3 PG 1 Figura 19.99 Figura 19.100 256 Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales Cabeza medial del m. gastrocnemio Cabeza lateral del m. gastrocnemio M. poplíteo M. bíceps femoral PG del m. tibial posterior M. plantar Cabeza medial del m. gastrocnemio M. poplíteo M. semimembranoso M. poplíteo M. peroneo largo M. sóleo M. tibial posterior PG del m. flexor largo M. flexor largo de los dedos M. flexor largo del dedo gordo PG del m. flexor largo del dedo gordo M. peroneo corto Membrana interósea de la pierna M. plantar M. tibial posterior Figura 19.119 M. tibial anterior M. tríceps sural M. peroneo corto M. peroneo largo Figura 19.120 Inserción ● Base del primer metatarsiano ● Cuña medial Función ● Flexión plantar ● Eversión del pie ● Estabilización de la bóveda transversal del pie Inervación N. peroneo superficial (L5-S1) Figura 19.121