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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Uso de los fluoruros y de los derivados de la caseina en
los Procedimientos de Remineralizacion
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
elaborado en el curso de Odontopediatría II
ALUMNOS
ƒ
Aguirre Montes, Patricia
ƒ
Ayala Gonzales Grascely
ƒ
Barreda Torres, Oscar
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Berrocal Medrano, Cynthia
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Chacaltana Huaranga, Erick
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Cueto Astete, Karen
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Flores Diaz, Berenice
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Inga Paucar, Manfred
ƒ
Lozano De La Cruz Grecia
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Pastor Yataco, Shamila
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Torres Egoavil Melissa
ASESOR
Alvarez Paucar Maria Angelica
LIMA – PERÚ
2010
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de investigación a DIOS por ser quien ha estado a nuestro lado en
todo momento, por estar en cada paso que damos, por fortalecer el corazón e iluminar
nuestra mente y por haber puesto en el camino a aquellas personas que han sido nuestro
soporte.
A nuestra asesora y amiga, C.D. Mg Álvarez Paucar María Angélica, por haber depositado
su confianza en nosotros y brindarnos su apoyo incondicional en la realización de este
proyecto.
ÍNDICE
I.
INTRODUCCION
II. OBJETIVOS …………………………………………………………………….
1
III. MARCO TEORICO:
3.1. CARIES DENTAL (Definición)……………………………………………….
2
3.2.1. TEORIA ETIOLOGICAS………………………………………………………..
2
3.2.2. PROCESO DES – RE …………………………………………………………..
5
3.2.3. AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS QUE INTERVIENE FAVORABLEMENTE EN EL
PROCESO DES/RE DE LA CARIES DENTAL………………………………
8
3.2. FLUORUROS. (Definición, Mecanismo de acción)………………………
10
3.2.1. ANTECEDENTES HISTORICOS………………………………………………..
13
3.2.2. MECANISMO DE ACCION……………………………………………….…….
10
3.2.3. MEDIOS DE ABASTECIMIENTO …………………………….……………….
11
3.2.3.1. FLUORUROS COLECTIVOS: mecanismo de acción, …………………………
14
A.
AGUA FLUORADA………………………………………………………
19
B.
FLUOR EN LECHE………………………………………………………..
16
C.
FLUOR EN SAL ………….. ……….……………………………………..
16
D.
AGUA EMBOTELLADA,…………………………………………………
17
E.
FLUORUROS EN ALIMENTOS: MECANISMO DE ACCION,
PRESENTACIONES …………………………………………………..
17
3.2.3.2. FLUORUROS DE AUTOAPLICACIÓN: DENTRIFICO FLUORADO, MECANISMO DE
ACCION………………………………………………………………………………
20
3.2.3.3. FLUORUROS PROFESIONALES: GELES (MECANISMO DE ACCION, PRESENTACIONES,
PROCEDIMEINTO), ESPUMA (MECANISMO DE ACCION, PRESENTACIONES,
PROCEDIMIENTO), BARNIZ (MECANISMO DE ACCION, PRESENTACIONES,
PROCEDIMIENTO)…………………………………………………………………..
23
3.2.3.4. COMBINACIONES: CON ANTIMICROBIANOS…………………………………
40
3.3. DERIVADOS DE CASEINA…………………………………………………….
42
3.3.1. ANTECEDENTES HISTORICOS ………………………………………………
43
3.3.2. MECANISMO DE ACCION DEL FOSFOPEPTIDO DE CASEINA – ACP…..
45
3.3.3. PRESENTACIONES DE CPP-ACP ……………………………………………..
47
3.3.3.1. CPP-ACP PASTA (MECANISMO DE ACCION, PRESENTACIONES,
PROCEDIMIENTO) ……………………………………………………………………
47
3.3.3.2. CPP-ACP GOMA DE MASCAR……………………………………………………..
55
IV. DISCUSION ………………………………………………………………………
57
V. CONCLUSIONES ………………………………………………………………..
66
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS……………………………………………….
67
INTRODUCCION
La caries dental es un proceso degenerativo, que afecta los tejidos
duros del diente, esmalte y dentina. La caries es causada por desequilibrios en
el biofilm, que se pueden dar por variaciones en los minerales, proteínas o
microorganismos que forman parte de este biofilm. La caries puede ser
reversible en sus estadios tempranos, mancha blanca, o irreversibles cuando
ya hay presencia de cavitación. Es en este estadio de mancha blanca donde la
caries dental es reversible donde cobran gran importancia los agentes
remineralizadores como los fluoruros y la caseína.
Es así que en la búsqueda de encontrar componentes que actúen
interceptando la evolución de la caries dental. Los fluoruros van a actuar
estabilizando el proceso cíclico al cual es sometido el diente, al cual sele
conoce como DES-RE, proceso de desmineralización y remineralizacion. El
flúor actúa cuando el ph salival es menor a 5, los átomos de flúor remplazan al
ion OH, formando la flúorapatita, que es un compuesto mucho más resistente a
los cambios del pH y por ende resistente ala desmineralización.
En el caso de la caseína estudios recientes han mostrado que nos
nanocomplejos de fosfato de calcio fosfopéptido amorfo (CPP-ACP) intervienen
previniendo la desmineralización y promoviendo la remineralización del
esmalte. Estabilizando los iones calcio y asiéndolos solubles para que el diente
pueda remineralizarse. Asimismo, también este complejo CPP-ACP podría
tener un efecto sinérgico con los iones fluoruros.
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
II. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
-Determinar la efectividad de los fluoruros y la caseína en la reducción de la caries
dental mediante la activación del proceso de re mineralización durante el proceso
DES-RE.
OBJETIVO ESPECIFICO
-Conocer la efectividad de los fluoruros en la reducción de caries dental durante el
proceso de DES/RE.
-Conocer la efectividad de los derivados de la caseína en la reducción de caries
dental durante el proceso DES/RE.
-Establecer la diferencia en los modos de participación de fluoruros y derivados de
caseína sobre su efectividad en la reducción de caries dental durante el proceso de
DES/RE.
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ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
III. MARCO TEORICO:
3.1. CARIES DENTAL
3.1.1. DEFINICION
La palabra caries proviene del término en latín caries que quiere decir
putrefacción. Es una patología de tipo infeccioso y transmisible que se produce en los
dientes, esta enfermedad desintegra progresivamente los tejidos duros (calcificados),
esta desintegración progresiva es causada por la acción de bacterias patógenas que
fermentan a los carbohidratos ingeridos en nuestra dieta diaria, y finalmente se pierde
tejido mineralizado (desmineralización) y se desintegra de su parte orgánica.1
Según Salete (2009), la caries dental es una enfermedad que en la primera
infancia se presenta mediante manifestaciones iniciales sutiles, que pasan
desapercibidas por los padres, lo cual permite que la enfermedad progrese. Además la
lesión de caries, ocurrirá debido a un consumo frecuente de sustrato fermentable
generando que haya preponderancia de los eventos de desmineralización a los de
remineralización, las bacterias cariogénicas forman parte de la placa dental, estas
bacterias forman polisacáridos, las cuales aumentan la adherencia de la placa
bacteriana al esmalte 2. Para Bezerra (2008), la caries dental puede provocar
alteraciones de la estructura dentaria, dolor, perdida de piezas dentales, hasta
infecciones sistémicas.3
En algunos casos la falta de cuidados y/o conocimientos de los padres produce
agudización de la actividad de caries dental, de manera que la velocidad de
desmineralización supera a la fase de remineralización por acción de la placa
cariogénica, que produce pérdida de tejido mineral del esmalte. Durante la infancia, la
caries precoz constituye un cuadro grave y agudo que hace que la madre acuda al
consulta odontológica con su hijo entre las edades de 0 a 36/48 meses; se caracteriza
por presentar lesiones de caries aguda. Los pacientes niños de de pequeña edad
pueden tener caries, para sorpresa de las madres se manifiesta generando: Dolor,
incomodidad o problemas estéticos.2
3.1.2. TEORIAS ETIOLOGICAS DE LA CARIES DENTAL:
Henostroza nos reúne las diversas teorías que se han desarrollado durante el
tiempo sobre la etiología de la naturaleza de la caries y nos la agrupa en dos grandes
grupos: Endógenas y Exógenas. (1)
ENDOGENAS:
A. ESTASIS DE FLUIDOS NOCIVOS
Fue planteada por Hipócrates en el año 456 a.C. y parte de la premisa de
que la salud y la enfermedad estaban determinadas por los humores internos
2
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
(sangre, flema, bilis, linfa), entonces la caries dental se produce por una
disfunción orgánica que ocasionaba una acumulación de fluidos dañinos en el
interior del diente.
B. INFLAMATORIA ENDOGENA
Galeno (130 d.C.) afirmaba que: “los trastornos cefálicos determinan una
corrupción en los humores que fácilmente pueden pasar a la boca y producir:
ulceras gingivitis, piorrea y caries.
C. INFLAMACION DEL ODONTOBLASTO
Un médico y dentista francés del siglo XVIII, Jordain, planteaba que
algunos desarreglos metabólicos eran los responsables de la inflamación del
odonotblasto, el mismo que producía la descalcificación de la dentina y esto
conllevará a una destrucción posterior del esmalte.
D. TEORIA ENZIMATICA DE LA FOSFATASA
Csernyei, en 1950, concluyo que la aparición de caries dental era causado
por un cambio bioquímico, que provocan que las fosfatasas actúen sobre los
glicerofosfatos de la dentina formando acido fosfórico, el cual disuelve los
tejidos calcificados.
EXOGENAS:
A. VERMICULAR
En esta teoría se adjudica la responsabilidad de la aparición de caries
dental a los “gusanos dentales”, esta teoría aparece registrada en las tablillas
de la biblioteca real de Babilonia. (1)
B. QUIMIOPARASITARIA
En 1980, el estadounidense Willoughby D. Miller, afirma en su libro que la
flora bucal producía ácidos al fermentar los carbohidratos de la dieta, y estos
ácidos disolvían al esmalte. (1)
C. PROTEOLITICA
Sottlieb, en 1994, sostiene que la matriz orgánica, que es un fina capa que
cubre la superficie mineralizada del diente, es hidrolizada primero por los
microorganismos lo que produce que la matriz inorgánica se que desprovista
de soporte mecánico proteico, lo cual producía el desmoronamiento de la
estructura dentaria. (1)
3
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
TEORIA ETIOLOGICAS DE LA CARIES DENTAL ESQUEMA 1. Teorias Etiologicas de la Caries Dental
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
3.1.1.
PROCESO DES-RE
En condiciones fisiológicas normales el pH salival es de 6,2 a 6,8. En esta
condición los cristales de apatita se encuentran estables, pero cuando el pH salival
desciende, debido a los ácidos, resultantes del metabolismo bacteriano, hasta lo que
se conoce como pH crítico de la hidroxiapatita adamantina 5,5, estos cristales se van a
disasociarse y difundiéndose hacia el medio externo, a este proceso se le denomina
desmineralización. Este no es un proceso que ocurre de manera incesante, ya que la
saliva tiene una capacidad buffer o de tampón que ayuda a la estabilización de los
cristales de hidroxiapatita, ayudando a que esta se vuelva a incorporar en la superficie
dentaria, dando como resultado el proceso inverso conocido como remineralización, la
cual demora 20 minutos es producirse.(1)
Los ciclos de desmineralización y re mineralización continúan a lo largo de toda
la vida de los dientes. El diente cubierto por la saliva no sufre desmineralización. Por el
contrario, la saliva, que esta supersaturada de iones calcio y fosfato, repone de
manera constante minerales en la estructura dental expuesta, ya sea en esmalte o
dentina, dirigiendo la reacción de solubilidad en el sentido de la precipitación en los
sólidos.
En la formación de biofilm dental, durante la fermentación bacteriana
(formación de ácidos), ocurrirá la disolución de los minerales del diente. Entre tanto la
disminución del pH entre biofilm y la superficie dental favorecerá la desmineralización
de manera localizada. Estos fenómenos son conocidos abreviadamente como proceso
de DES/RE, y consolidan en concepto de naturaleza dinámica de la caries. Mientras
este proceso dinámico permanezca en equilibrio no se presentaran perdidas de
minerales ni ganancias. Pero será aun mejor si el proceso de remineralización supera
al de desmineralización obteniéndose así ganancia de minerales, sin embargo cuando
este equilibrio se quiebra a favor de la desmineralización se produces lesiones
primarias de caries dental conocidas como mancha blanca.(1)
Los ciclos de DES RE ocurre frecuentemente desde que algún cumulo
bacteriano se presenta sobre alguna zona dentaria, y sea expuesto a un sustrato
fermentable.
Luego de semanas de repetición de este proceso la lesión de mancha blanca
en esmalte será evidente. Clínicamente la lesión se identifica como una zona
blanquecina, yesosa, con pérdida de traslucides que puede afectar uno o varios
dientes y se presenta tanto en la dentición temporal como permanente.(2)
Los eventos de DES RE ocurren todos los días en la cavidad bucal incluso en
pacientes que no tienen lesiones donde los fenómenos de remineralizacion superan a
los de desmineralziación, por lo tanto, debido a esto ocurre una modificación constante
de la superficie del esmalte de mienrales mas solubles por los menos solubles
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
En el mecanismo por el cual se depositan los minerales durante el proceso de
remineralización, la deposición inicial de los minerales ocurre, en o cerca de la capa
externa de la lesión. El compuesto mineral que se deposita inicialmente es una forma
soluble, al transcurrir el tiempo los minerales son transferidos dentro de la lesión y
eventualmente depositados en forma de compuestos insolubles, en la parte más
profunda del cuerpo de la lesión.
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PROCESO DES‐RE PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN
PROCESO DE REMINERALIZACIÓN
Tomado de: Bezerra, Tratado de Odontopediatría, tomo I. 1º
Ed. España: Editorial Amolca. 2008.
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ODONTOPEDIATRIA II 2010 USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
3.1.3.
AGENTES
QUIMIOTERAPEUTICOS
QUE
INTERVIENEN
FAVORABLEMENTE EN EL PROCESO DES-RE DE LA CARIES DENTAL
Inicialmente se creía que los fluoruros beneficiaban solo a los niños osea su
acción se realizaría solo en los dientes preeruptivos, pero en la actualmente se sabe
que sus bondades son beneficiosas también para los adultos. (3)
Los agentes quimioterapéuticos han sido evaluados por mucho tiempo en
relacion a sus efectos antimicrobianos en la salud oral; según parámetros de
aceptación dados por la Asociación Dental Americana (ADA).
El flúor ha sido estudiado durante mucho tiempo, en varias oportunidades para
promover la remineralización de caries dental donde ha demostrado su efectividad; al
mismo tiempo la clorhexidina por su actividad bactericida ha sido utilizada para el
tratamiento de piezas dentales afectadas por bacterias cariogenicas.
De los elementos que intervienen favorablemente en el proceso DES-RE,
tenemos al agente fluorado, agente terapéutico que sirve para controlar la caries
dental, el flúor presenta propiedades antiplaca, moderada suntantividad y su
mecanismo de acción está relacionado con la alteración de la agregación y
metabolismo bacteriano. El Fluoruro Estañoso es el agente fluorurado con mayor
actividad antiplaca, esto se debe al ion estaño pero en sus efectos adversos presenta
mal sabor y la posibilidad de que generar manchas obscuras en la superficie
dental.(4,5)
También hay otros agentes de aplicación tópica que se utilizan para el control
de la flora cariogenica y la aceleración del proceso remineralizador son: El fluoruro
fosfato acidulado (geles), el fluoruro de sodio (NaF) (pastas dentales, enjuagues y
barnices) y el monofluorfosfato (MFP) (pastas dentales). (4,5)
Tanto el fluoruro Estañoso como el fluoruro de sodio y el monofluorfosfato son
aceptados por la A.D.A. debido a sus efectos terapéuticos en la prevención de caries
dental demostrados; pero ninguno de ellos ha sido aprobado por su propiedad
antiplaca. (4,5)
Las aplicaciones frecuentes de fluoruro en bajas concentraciones inhiben la
desmineralización y potencian o aumentan la remineralización; si se aplica fluoruros
tópicos de alta concentración se va a promover un almacenaje de fluoruro que será
liberado prolongadamente por ello estará disponible en caso de variaciones de pH. (5)
El flúor ha sido estudiado durante mucho tiempo, en varias oportunidades para
promover la remineralización de caries dental donde ha demostrado su efectividad; al
mismo tiempo la clorhexidina por su actividad bactericida ha sido utilizada para el
tratamiento de piezas dentales afectadas por bacterias cariogenicas. (5)
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
2010
CLASIFICACION DE AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS MAS UTILIZADOS EN
ODONTOLOGIA
1. Agentes oxigenantes
2. Agentes fluorurados
-
Fluoruro Estañoso (SnF2)
-
Monofluorfosfato de sodio (MFP)
-
Fluoruro de sodio (NaF)
3. Compuestos de amonio cuaternario
4. Compuestos fenólicos “aceites esenciales”
5. Enjuague pre-cepillado
6. Sanguinarina
7. Clorhexidina
8. Triclosan
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
3.2. FLUORUROS
El flúor es el elemento número 9 de la tabla periódica y es el más liviano y
reactivo de la serie de los halógenos. Es el más electronegativo de todos los
elementos químicos y por consiguiente, nunca se encuentra en la naturaleza en su
forma elemental. Se encuentra fundamentalmente, en las rocas marinas y en las
rocas volcánicas, así como en las profundidades de la corteza terrestre, pero en su
mayor parte combinado como fluorados en minerales y otros compuestos. (6)
En sus formas inorgánicas se presenta combinado con diversos metales
formando sales como: fluoruro de sodio, de calcio, etc.
Inicialmente se pensó que los fluoruros solo beneficiaban a los niños, pues su
acción se limitaría a los dientes preeruptivos, pero en la actualidad se sabe que
también son beneficiosos para los adultos.
Los fluoruros presentes en la boca también son retenidos y concentrados en la
placa dental y contribuyen de varias formas a controlar las lesiones iniciales de la
caries dental.
Los fluoruros concentrados en la placa dental y en la saliva inhiben la
desmineralización del esmalte sano y estimulan su remineralización. A medida que las
bacterias cariógenas metabolizan los hidratos de carbono y producen ácidos, la
reducción del pH induce la liberación de fluoruros de la placa dental, los cuales, junto
con los fluoruros de la saliva son captados con el calcio y el fosfato por el esmalte
desmineralizado para mejorar su estructura y hacerlo más resistente a los ácidos.
Los fluoruros de la placa dental también inhiben el proceso mediante el cual las
bacterias cariógenas metabolizan los hidratos de carbono para producir ácidos y
alteran la producción bacteriana de polisacáridos adhesivos.
La presencia de los iones flúor en los fluidos bucales, aún en concentraciones
bajas, es necesaria para obtener una protección contra la caries, una continua
elevación y disminución en la concentración del fluoruro, puede ser una ventaja en la
capacidad anticariogénica del flúor. (7)
3.2.1.
MECANISMO DE ACCIÓN
Este elemento metálico aumenta la resistencia del esmalte e inhibe el proceso
de caries por disminución de la producción de ácido de los microorganismos
fermentadores, reducción de la tasa de disolución ácida, reducción de la
desmineralización, incremento de la remineralización y estabilización del pH. (8)
10
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
Aun ante la presencia de fluoruro y un ph menor de 5.5 (ayuda a la disolución
de la hidroxiapatita) si el pH se mantiene superior a 4.5 siempre habrá tendencia a la
precipitación de fluorapatita. De esta manera mientras este disuelto la hidroxiapatita es
formado la fluorapatita, por lo tanto la perdida mineral será menor. Durante este
proceso no hay formación de nuevos cristales del mineral, aunque los
desmineralizados son rellenados con la fluorapatita que se precipita.
La solubilidad de la fluorapatita está en función del ph y depende de la
concentración de fluor, cuando el ph desciende por debajo de 4.5, la concentración de
fluoruro en el medio bucal tendría que ser muy grande para evitar la disolución del
fluor apatita. Mantener esta concentración en la práctica clínica es irreal ya que hay un
constante lavado de la cavidad bucal por la saliva diluyendo la concentración salival
después del uso de fluoruro, entonces este proceso no impide la formación de caries
pero si reduce la velocidad de su progresión. (8)
3.2.2.
MEDIOS DE ABASTECIMIENTO
3.2.2.1.
FLUORUROS COLECTIVOS
Una vez descubierta la relación inversa existente entre presencia de fluoruros y
caries dental, se pensó finalmente en reajustar el contenido de fluoruros en el agua
potable hipofluorurada como una medida preventiva contra la caries dental. Entre 1944
y 1947, las primeras comunidades en adoptar esta medida de prevención de la caries
fueron Grand Rapids, Michigan y Newburgh, Nueva York, en EE.UU, así como
Brantford, Ontario, en Canadá, con dosis de 1,0 mg/L (ppm), la cual fue recomendada
como la dosis óptima en la cual se lograban los mayores beneficios sin producir
lesiones fluoróticas en los tejidos dentarios, lo que se mantiene hasta nuestros días,
para países templados. (8)
Mecanismo de acción
El flúor se incorporará en el metabolismo del hombre a través del aire, agua y
los alimentos. La forma habitual del flúor al ingresar en el metabolismo humano es por
vía digestiva mediante los alimentos y el agua de bebida.
Los medios colectivos, usados a escala comunitaria, incluyendo poblaciones,
entre ellas están el agua fluorada, sal fluorada, leche fluorada. Como son utilizados
por toda la población de una región, ciudad o país apenas se debe adoptar solo uno
para que no haya exceso de ingesta de fluoruro.
Entre estos medios, el agua fluorada es el de utilización más racional, por su
bajo costo, gran cobertura y alcanza a individuos de manera mas homogénea, pues el
consumo de agua es semejante para diferentes individuos, lo que no se aplica a la sal
y a la leche. (8)
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ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
2010
ESQUEMA Nº 3. Metabolismo del flúor en el organismo.(12)
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
A. AGUA FLUORADA
El nivel óptimo de fluor en el agua potable es de 0,7 a 1,2 partes por millón. Los
niveles de fluor en el agua potable pueden variar ampliamente en una región, ya sea a
causa de fuentes naturales diferentes, o si parte de la región tiene fluorización y otra
no la tiene. (7)
A nivel del fluoruro suplementado en el agua debe determinarse de acuerdo a
la temperatura media anual de la región. En países de clima templado con
temperaturas anuales más bajas, la ingesta diaria de agua es menor, lo inverso ocurre
en países tropicales como Brasil. Los estudios pioneros de fluorización realizados en
estados unidos. (9)
Y Europa indicaban el nivel de 1ppm de fluoruro como adecuado (OPTIMO)
para prevenir la caries, manteniendo los índices de fluorosis en aceptables desde el
punto de vista estético. Utilizando una formula de conversión que considera la
temperatura media anual, la concentración optima de 0.7 ppm (0.6-0.8 ppm) fue
establecida como ideal para la mayoría de las regiones del Brasil, considerando la
mayor ingesta de líquidos de acuerdo a las mayores temperaturas, estos han sido
confirmados para el clima brasileño. (6)
El efecto de la fluoracion de agua de abastecimiento publico en los índices de
caries en tres ciudades brasileñas de Baixo Guandu, Curitiva y Picampinas iniciaron la
floración en 1953, 1958 y 1961 respectivamente, la disminución de los índices de
caries en niños de 12 años, 10 años después de iniciar la floración, esta próxima al
50% demostrando el beneficio del método. Sin embrago, se debe recordar que estos
resultados se obtuvieron en una época en que los dentífricos fluorados no estaban
disponibles .Hoy día la diferencia en los índices de caries en ciudades con o sin
floración de aguas es mucho menor del 50%.
Ahora deberíamos tener en cuenta algunas notas de interés:
Actualmente solo 6 países proveen de agua artificialmente fluorada a más del
50 % de su población: Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, Colombia y
Singapur.
Algunos países discontinuaron el uso del fluor o nunca lo utilizaron. Pero el 9
de abril del 2003 las autoridades de la ciudad de basilia (Suiza) suspendieron la
fluorización del agua potable después de practicarla durante 41 años consecutivos. (8)
B. FLUOR EN LECHE
Una de las formas de ingreso de fluor al organismo tambien se da mediante la
leche, la leche materna para ser mas especificos. El valor de fluor hallado en la leche
materna es de 0.01 ppm. Ekstrand y col. observaron que después de la administración
oral de 1.5 mg de fluor elemento a madres que amamantaban sus hijos, la leche
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ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
materna no modificó sus niveles de fluor sin embargo se observo un pico discernible
en el plasma. (9)
Luego estos autores postulan la existencia de una barrera plasma-leche que
protege a los bebes.
Según la Food and Nutrition Board, Committee on Nutrition, la ingesta segura
estimada de fluor expresada en md/d es:
0-6 meses
6-12 meses
4-6 años
7-10 años
> 11 1,
Adultos
0,1-0,5
0,2-1,0
1,0-2,5
1,5-2,5
5-2,5
1,5-4,0
Leche de formula lista para consumir. Para los bebes que son alimentados
principalmente con leche de formula durante los primeros 12 meses, las leches de
formulas listas para consumir son mejores que las leches de formula que se deben
mezclar con agua fluorada pues limitan la cantidad de consumo de fluor.
Mezclar la leche de formula con agua no fluorada. Si la leche de formula es la
fuente principal de nutricion del bebe, se la puede mezclar con un agua que no tenga
fluor o que contenga bajos niveles de fluor.
Recordar que el consumo de fluor en exceso, que sobrepase los niveles
optimos de fluor, especialmente durante la infancia, puede ocasionar fluorosis dental o
mancha sen los dientes (problemas en la formación del esmalte de dientes). (9)
14
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
Tabla 1. Concentracion en fluor de la leche humana, leche de vaca y formulas de
inicio y continuacion
Tabla 2. Ingesta estimada de fluor a partir de la lactancia materna o artificial en los
primeros 6 meses de vida.
Mediante un estudio comunitario que se creo para determinar la efectividad del
uso de productos lácteos fluorados, distribuidos mediante el programa de alimentación
complementaria, con el fin de lograr una disminución de la caries dental infantil en
zonas rurales de Chile, realizado por Mariño en 1994.
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
Después de recibir productos lacteos fluorados (comunidad de estudio: Codegua) y
otra en la que recibieron productos lacteos no fluorados durante 3 años, los índices de
prevalencia de caries presentaron una significativa mejoría en la comunidad de
estudio. Al comparar la prevalencia actual de la caries dental en los preescolares de
Codegua con la que presentaban antes de la fluorización de los productos lacteos, se
comprueba que disminuyo entre un 40 y 60 % en niños de 3 a 6 años. En los grupos
de 3 y 4 años de edad la proporcion de niños sin antecedentes de caries dental
aumento en 74 % (40,7 a 70,8 %) y 71 % (33,3 a 56,9 %), respectivamente.
C. FLUOR EN SAL
En la Conferencia Internacional sobre Fluoruros celebrada el año 1982, en
Viena, convocada por la OMS y la Federación Dental Internacional (FDI), se comentó
que el agua fluorurada no llegaba a todas las poblaciones, porque en muchas no
existían acueductos, por lo que se propuso entonces realizar la fluoración de la sal de
consumo humano en esos territorios, teniendo en cuenta que esto abarataba los
costos e incrementaba la población beneficiada, al poder consumir la sal,
independientemente de contar o no con acueducto. La sal como vehículo de fluoruros,
tiene la ventaja principal de que no se necesita una red de abastecimiento público de
agua, y que además existían experiencias de países donde se había utilizado y se
habían obtenido resultados similares a los del agua.
Una medida puesta en práctica en muchos países y con excelentes resultados
en la disminución de la prevalencia de caries en la población ha sido la fluorización de
la sal. La fluorización de la sal debe considerarse donde la fluorización del agua
potable implementada no es factible por razones técnicas, económicas o
socioculturales.
Los valores de fluor en la sal recomendados por la organización mundial de la salud
oscilan en un rango de 180 a 220 ppm.
La adición de flúor a la sal de consumo se inicio en el Perú en 1985 mediante
decreto Supremo sin embargo el efecto del programa en la salud dental es
desconocido. Una de las razones ha sido la ausencia de estudios o un sistema de
vigilancia epidemiológica para determinar los cambios en la salud dental de la
población una vez implementado el programa. (10)
En el 2006, Ana Arana investigo mediante tecnología del sistema de
información geográfica en Trujillo la disponibilidad de sal con fluor en los mercados de
la provincia de Trujillo. Según los resultados de este estudio, la sal con flúor esta
disponible en todos los mercados de la provincia de Trujillo en algún grado, pero
también hay negocios donde se comercializa la sal sin fluor confirmando el hecho de
que existen productores que no cumplen con la normativa peruana, de agregar fluor a
la sal de consumo humano. (10)
16
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
Tabla 3. Marcas de sal en las bolsas de 1kg que se comercializan en trujillo y
su concentracion en ppm
D. FLUOR EN AGUA EMBOTELLADA
Las aguas envasadas presentan contenidos variables dependiendo del origen
de las mismas. Por lo tanto es fundamental que a la hora de consumir un agua
envasada se consulte el análisis fisicoquímico que debe figurar en el etiquetado, en
especial cuando las aguas vayan a ser utilizadas directa o indirectamente en la
alimentación infantil. (9)
Un estudio realizado en la Ciudad de Manaos, Brasil en el 2009 evaluó la
concentración de flúor en agua minerales y bebidas gaseosas de Guaraná; donde las
concentraciones de flúor en las aguas minerales varían entre 0.04 hasta 1.02 mF/ml y
en la bebidas gaseosas 0.04 a 0.14 mF/ml.
Demostrándose que los valores de fluor presentes en estas bebidas son
insignificantes en términos del efecto preventivo para el control de la caries, aunque
los productores publiciten lo contrario. (11)
E. FLUOR EN ALIMENTOS
Los alimentos frescos contienen 0,01 a 1,0 ppm de fluor. Los alimentos
preparados (desde pastas hasta la leche reconstituida de uso infantil o adulto) tendrán
el contenido de fluor del agua empleada para su preparación.
Las principales excepciones a lo antedicho son los mariscos (salmón, sardina,
camarón, etc) y el té. Los maricos contienen entre 6 y 27 ppm de fluor (y más si se
consumen con esqueleto, como las conservas de sardinas). Las hojas secas de te
contiene hasta 400 ppm y su infusión de 6-10 ppm, dependiendo de la calidad del te,
del contenido del fluor del agua con que se prepare y del tiempo de preparación.
17
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
A diferencia del te las hojas de hierba mate no concentran el fluor, este solo
aumenta la ingesta de fluor solo si el agua lo contiene y como consecuencia del
aumento del consumo del agua. (8)
Tabla 4. Contenido en Fluor de distintos alimentos
18
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
ESQUEMA Nº 4: Medios de abastecimiento del flúor.
19
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
3.2.3.2. FLUORUROS DE AUTOAPLICACION
Son considerados métodos de uso personal de fluoruro todos aquellos
utilizados por el propio individuo, como dentífrico y soluciones para enjuagues
fluorados. Entre ellos, son dentífricos fluorados se destacan pues son utilizados por
casi toda la población brasileña y se han considerado como uno de los factores
responsables por la disminución de las caries a nivel mundial (Bratthall et. al, 1996).
DENTRÍFICO FLUORADO
El dentífrico fluorado es considerado el método más racional de prevención de
las caries, ya que asocia la remoción del biofilm dental con la exposición constante al
fluoruro. Su utilización ha sido considerada como la responsable en la disminución de
los índices de caries observados hoy en todo el mundo, aún en países o regiones que
no poseen agua fluorada.
Composición
•
Actualmente se menciona que contiene flúor sódico (NaF) o
Monofluorfosfato (MFP), que parecen igualmente efectivos.
•
Existen otros compuestos que tienen flúor y son efectivos sin embargo
aun no se han realizado muchos estudios como el Flúor Aminas.
•
El fluoruro de estaño ya no es utilizado en las pasta dentales debido a
que producía tinciones en las restauraciones dentales.
•
Los abrasivos que se empleen con los compuestos fluorados deben ser
compatibles para evitar su inactivación química por precipitación o
quelación.
2.2 gr NaF = 1.000 mg de ion fluoruro
La concentración de flúor presente en las pastas dentales puede ser calculada
fácilmente mediante la razon proporcional mencionada. (9)
20
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
-
Mecanismo de Acción
El dentífrico fluorado tiene un rol importante en la prevención de las caries
porque aumenta la concentración de fluoruro en la salida por unos 40 minutos. Dicho
aumento de concentración se debe a su retención en la cavidad bucal por la unión con
los iones calcio que se absorben a los radicales negativos. Además, el fluoruro del
dentífrico reacciona con el diente, generando regularmente una pequeña cantidad de
fluoruro de calcio en la superficie de esmalte – dentina. La utilización frecuente del
dentífrico combina la remoción del biofilm y el aumento en los niveles de fluoruro en la
cavidad bucal, para interferir en el proceso de des y remineralización.
Dos tipos de compuestos fluorados se utilizan en los dentífricos: fluoruro de
sodio (NaF) o monofluorfosfato de sodio (MFP, Na2PO3F). Independientemente del
compuesto utilizado, la acción en la cavidad bucal será la misma, pues ambos liberan
el ión fluoruro: el fluoruro de sodio se ioniza cuando entra en contacto con el agua,
liberando los iones sodio y fluoruro; ya en el MFP, el fluoruro está enlazado de forma
covalente al fosfato, siendo liberado por la acción de enzimas llamadas fosfatasas
presentes en la cavidad bucal (Cury et, al, 2003b). (3)
Aunque el compuesto fluorado no interfiera en la eficacia del dentífrico, los
demás componentes de la formulación deben ser compartibles para evitar que el
fluoruro se enlace a otros iones, tornándose insoluble y perdiendo su acción. Por
ejemplo, NaF no debe ser agregado a los dentífricos con carbonato de calcio, pues
ocurre la unión del fluoruro con calcio del abrasivo, formando fluoruro de calcio (CaF2)
dentro del tubo y no en el diente. Cuando fuese utilizado para el cepillado, el fluoruro
de calcio formando en el dentífrico no liberará el fluoruro, impidiendo su acción
preventiva. Por otro lado, el carbono de calcio puede ser utilizado como abrasivo en
los dentífricos que utilizan el MFP, pues este último solo liberará el fluoruro estando
contacto con la cavidad bucal, no permitiendo contacto con la cavidad bucal, no
permitiendo su reacción con el calcio del abrasivo dentro del tubo.
-
Indicaciones
Los métodos individuales para utilizar fluoruro se indican según el riesgo de
caries del paciente. En pacientes con buena higiene bucal y dieta adecuada, no es
necesario indicar ningún otro método aparte de los dentífricos fluorados. Por otra
parte, en pacientes con higiene deficiente y hábitos dietéticos cariogénicos, más de un
método puede ayudar en el control del proceso de caries. Presentan una reducción de
caries entre el 20-30%.
El nivel máximo de flúor en el dentífrico recomendado en Europa es de
1500 ppm, por lo que la concentración utilizada es al 0,1%. La cantidad de pasta
utilizada se ajustará a lo indicado más arriba y su colocación en el cepillo deberá
hacerla o supervisarla un adulto.
21
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
Según la Sociedad Española de Odontopediatría nos menciona que la
utilización de los dentifricos se realizará de acuerdo a la edad de los pacientes (12):
•
Los menores de dos años: deben realizarse cepillado sin pasta.
•
De 2 a 6 años: emplear "medio grano de arroz" de pasta dentífrica que
contenga menos de 500 ppm.
•
Mayores de 6 años: utilizar del tamaño de "un guisante" de pasta dentífrica que
contengan de 500-1000 ppm.
El nivel máximo de flúor en el dentífrico recomendado en Europa es de 1500 ppm, por
lo que la concentración utilizada es al 0,1%.
La cantidad de pasta utilizada se ajustará a lo indicado más arriba y su colocación en
el cepillo deberá hacerla o supervisarla un adulto.
Según la Sociedad Española de Odontopediatria (12) respecto al uso de
dentífricos fluorados y con el fin de minimizar los riesgos, los padres deberían seguir
unas normas básicas, entre las que se encuentran:
• Cepillar los dientes a los niños con edades comprendidas entre los 2 y los 6
años. Supervisar el cepillado a los niños mayores de 6 años de edad.
• El cepillado se realizará, como mínimo, dos veces al día; en principio después
del desayuno y después de la cena.
• El tubo de dentífrico, al igual que otros fármacos, debe estar fuera del alcance
del niño pequeño.
• El sabor de la pasta debe ser atractivo pero que no se confunda con una
golosina.
• Deben adquirirse envases pequeños que no contengan, si es posible, dosis
capaces de provocar accidentes agudos por ingestión.
• La concentración de fluoruros se adaptará a la edad del niño:
22
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
3.2.2.2.
FLUORUROS PROFESIONALES:
La justificación para indicar la aplicación profesional del fluoruro sumada a los medios
de uso personal, se basa en la necesidad de aumentar la cantidad de fluoruro
presente en la cavidad bucal, en los casos de pacientes con actividad de caries (3).
Mediante la utilización de fluoruros tópicos, se observó presencia de iones flúor en los
fluidos bucales en concentraciones bajas, fueron necesarias para la protección contra
la caries, además señalaron que una continua elevación y disminución en la
concentración de fluoruro, pueden ser una ventaja en su capacidad anticariogénica
(Fejerskov O y col. en 1981) (13).
En esas concentraciones, además de aumentar la concentración de salival del
fluoruro, dicho compuesto racionara con la estructura mineralizada de los dientes,
formando 2 productos (3).
a.- Fluorapatita: se deposita sobre todo en la capa superficial del esmalte. La
formación de nuevos cristales de fluorapatita es muy difícil, estos eran depositados en
cristales pre-fluoruro en la apatita fluorada.
b.- Fluoruro de calcio: se deposita en l a superficie del diente integro y no en el
interior d e aquellos con lesiones de caries, o incluso con el biofilm dental bajo la forma
de glóbulos son cubiertos por una capa de fosfatos provenientes de la saliva que les
confieren cierta estabilidad sin embargo , el fluoruro de calcio se solubiliza; cuando el
pH baja la capa de fosfatos se deteriora liberando iones de calcio y fluoruros que
interferirán con el proceso de
liberación conservando parte de los glóbulos para
nuevos episodios de producción de ácidos . Así el fluoruro de calcio funciona como un
reservorio de fluoruro que se libera cuando es más necesario es decir cuando baja el
pH. (3)
- APLICACION TOPICA DE FLUORURO
Van Rijkom (1998) quien analizó los efectos de los diferentes geles fluorurados
reuniendo diferentes estudios con diferentes geles y técnicas (meta-análisis)
reportando una inhibición global de caries dental del 22%.
1.- FLUOR FOSFATO ACIDULADO A 1.23%
El fluor fosfato acidulado en forma de gel es el agente fluorado de aplicación
profesional mas empleado, su utilización parece relacionarse con una reducción del
23
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
20-30%en los índices de caries según un reciente meta análisis; de la literatura, que
incluyo 23 estudios controlados (Matinho 2004). El gel flúorfosfato acidulado (FPA) al
1,23%, es decir, en concentración de 12,300 ppm o 12,3 mg/ml de fluoruro (14). Al
entrar en contacto con el diente, se disuelve un espesor mínimo de esmalte liberando
calcio que con el fluoruro del gel forma fluoruro cálcico amorfo que vuelve a precipitar
haciéndolo más resistente a las caídas del pH (15).
Dosis
Aproximadamente se emplean 5 ml de gel en una cubeta, representando una
exposición potencial a 61,5 mg de ión fluoruro. Para que ocurra un accidente agudo
sería necesario que un niño de 12,5 kg ingiera 5 ml y 8,1 ml uno de 20 kg (14).
Forma de Aplicación
La mejor manera de aplicar geles tópicos de fluoruro es mediante cubetas
dentarias revestidas de material esponjoso que se dejan en contacto con los dientes
por 4 minutos; el paciente deberá abstenerse de comer, enjuagarse la boca o beber
por 30 minutos después de la aplicación del fluoruro tópico. En los adultos con gran
riesgo de sufrir caries, resulta adecuada la aplicación profesional de geles de FFA c/ 6
meses o con más frecuencia. (16)
Indicaciones
El gel de FFA al 1,23% está indicado en niños mayores de cuatro años de
edad, con riesgo estomatológico (RE) bajo o moderado. (17)
Se sugiere la aplicación de flúor gel como método preventivo de uso masivo, en
presencia de restauraciones de resinas compuestas clase II. (18)
Contraindicaciones
Un tratamiento con gel de F de concentración baja puede producir lesiones
en la mucosa gástrica. Por consiguiente no debe ingerirse o minimizar los riesgos de
ingesta (gel al 1,23%). Desde un punto de vista toxicológico, se recomienda el uso de
baja concentraciones de flúor en los geles que son utilizados en niños menores a 6
años, para evitar complicaciones gástricas. (19)
Ventaja
Buena aceptación por parte del paciente y técnica de fácil aplicación. (20)
24
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
Desventaja
Acidez del preparado (puede alterar la estética de restauraciones de cerámica
o composite, puede provocar irritación gástrica si es ingerido. (20)
2. FLUORURO DE SODIO NEUTRO AL 2%
La utilización de fluoruro en gel acidulado puede promover la erosión de
restauraciones estéticas de resina composita o porcelana cuando se aplica con
regularidad. Como alternativa, se puede utilizar gel neutro de fluoruro de sodio. La
concentración en este producto es de 9.000 ppm, un poco menor que la del gel
acidulado. Además por ser neutro, la formación del fluoruro de calcio después de la
utilización del gel es menor que la del gel acidulado. Debido a ello su indicación se
restringe a los casos en que se presencia de restauración estéticas contraindican la
utilización frecuente del gel acidulado.
Indicaciones
En pacientes que presenten abundantes restauraciones suceptibles de ser
alteradas.
En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de
resina o de porcelana,en los que no se puede aplicar el gel de FFA.(17)
Contraindicaciones
Debido al riesgo de sobreingestión, el uso de geles en niños pequeños no está
recomendado. Teniendo en cuenta estas consideraciones, y puesto que el preparado
se aplica bajo supervisión a intervalos de 4-6 meses, no existe riesgo de fluorosis. (20)
Ventaja
Buena aceptación por parte del paciente y técnica de fácil aplicación. (20)
A. GEL EN ESPUMA
En la década de los `90, se introdujo al mercado el uso de espuma de flúor en
la práctica odontológica. Sin embargo, a la fecha, existen muy pocos estudios clínicos
relativos a la efectividad de este producto en la prevención de caries dental. Datos de
laboratorio demuestran una equivalencia a los geles, en términos de la liberación de
fluoruro,
25
empero,
dado
la
escasez
de
evidencia,
no
se
extrapolan
las
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
recomendaciones de los barnices y geles a la espuma. Nivel de Evidencia 4.
(American Dental Association, 2007). (21)
Las aplicaciones de espuma de fluoruro de 4 minutos o más, cada seis meses,
son efectivas en la prevención de caries en la dentición primaria y primeros molares
permanentes recién erupcionados. (14)
B.
BARNIZ FLUORADOS
Es utilizado como alternativa en lugar del fluoruro en gel, por ejemplo: es
aplicado localmente en áreas con actividad de caries. A pesar de los pocos estudios
clínicos de control de calidad, evaluando su efecto preventivo, este parece estar
alrededor del 40% de dientes permanentes y 30% para dientes temporales, según una
reciente revisión sistemática.
Dosis
El barniz fluorado es una suspensión de fluoruro de sodio en solución
alcohólica de resinas naturales. La concentración de fluoruro de sodio en el producto
es del 5%, que corresponde a 22.600ppm de fluoruro. A pesar de la alta
concentración, el Ph del producto es neutro, lo que promueve la formación de menor
cantidad de fluoruro de calcio cuando es comparado con el fluoruro acidulado. En
realidad, solo el 20% del fluoruro presente se encuentra en forma soluble.
Cuadro
Dosis máximas
de las formulaciones
tópicas de
Las
dosis2:
máximas
a aplicar recomendadas
por visita recomendadas
por la ADA (Cuadro
2) fluor por
procedimiento o visita.
26
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
Fuente: American dental association. Terapéutica dental. 2º Ed. Barcelona: Editorial
Masson SA. 1995
Mecanismo de acción
A pesar de promover la liberación lenta del fluoruro disminuyendo el riesgo de
toxicidad aguda, la ingesta gradual del producto durante las horas que siguen a la
aplicación, promoverá la exposición sistémica al fluoruro presente en el producto, por
la absorción llevada a cabo en el tracto gastrointestinal. De manera, el barniz fluorado
también expone al paciente los riesgos sistémicos del fluoruro y debe ser utilizado con
criterio.
Indicaciones
Por lo general su aplicación se indica en regiones con riesgo de caries, con
manchas blancas o superficies oclusales de dientes en erupción, lo que disminuye la
exposición al fluoruro por la menor cantidad de material aplicado.
Esta medida de fluoración es más aceptada en casos de pacientes con
discapacidad (que no puedan realizarse unas adecuadas higienes bucales por si
solas) y en caso de pacientes portadores de aparatología ortodóntica fija o removible.
(22)
Cabe mencionar que Echevarria G.J. (1995), aumento el rango de indicaciones
al incluir a pacientes con dentición recién erupcionada con alteraciones hipoplásicas,
márgenes de restauraciones y contornos cervicales de prótesis fija. (20)
Además, un estudio de laboratorio mostró que inclusive para acelerar la
remineralización del esmalte, el dentífrico fluorado utilizado todos los días tiene mayor
efecto que el de una única aplicación de barniz, y no hubo efecto adicional cuando
barniz y dentífrico fluorado fueron utilizados en conjunto. Por lo tanto este método
debe ser visto como un coadyuvante, teniendo en cuenta siempre el gran efecto
preventivo del dentífrico fluorado. (3)
Contraindicaciones
La ingestión excesiva de productos fluorados tiene efectos crónicos y agudos,
se ha observado que ingestiones ligeras de 1mg han provocado fluorosis ligeras en un
pequeño porcentaje, la gravedad e incidencia de fluorosis aumentan si se sobrepasan
27
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
las dosis recomendadas. La toxicidad crónica de flúor o fluorosis esquelética se
produce tras años de ingerir diariamente de 20 a 80mg de flúor. (Cuadro 3) (24)
Técnica de aplicación
Se aplica sobre las superficies dentales con un pincel tratando de introducirlo
en las fosas y fisuras, en los espacios interproximales y en el margen gingival. No se
deben ingerir alimentos sólidos o líquidos calientes durante las 2-4 horas siguientes sin
cepillarse los dientes hasta el día siguiente, puede haber un cambio de color temporal.
No es necesaria una profilaxis previa profesional, basta con un cepillado del paciente
antes del tratamiento. (24)
Sin embargo En el 2005, Brian D. Hodgson publico “an alternative technique for
applying fluoride varnish” en el cual describió una técnica para la aplicación de fluor
barniz. La aplicación fue realizada mediante una jeringa de 10ml en el cual cargo el
fluor barniz de una manera en la cual se evita succionar burbujas de aire y se aplica
directamente en la pieza dentaria para luego regularizar con pincel, de esta manera se
logra disminuir el tiempo de aplicación, debido a que ya no se tiene que cargar a cada
rato el pincel, para el caso de pacientes que no permiten la aplicación del barniz
además como ventaja tenemos que va a haber un ahorro de material. Sin embargo
como contraposición tenemos que solo serán aplicados los barnices duraflor y
duraphat pero no los aminofluoruros debido a su consistencia. (25)
Echevarria G.J. menciona que la aplicación debe realizarse de forma muy
cuidadosa, de manera de poder tratar todas la superficies sobre todo en las oclusales
e interproximales, además debe realizarse por cuadrantes esperando 30 segundos
para poder pasar al siguiente cuadrante. (20)
En los casos en que esté indicado, aplicarlos de 2 a 4 veces al año. Los depósitos
visibles de placa dental deben ser eliminados antes de la aplicación del barniz.
Para no exceder la dosis tóxica probable, que son 5mg/kg, se debe:
•
Debe aplicarse una fina capa de barniz sobre los dientes.
•
Debe aplicarse el mínimo posible limitándose a colocar el barniz en las
superficies de riesgo.
28
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
•
Se debe indicar al niño que ni coma, ni beba ni se enjuague durante media
hora después de la aplicación del barniz de flúor. (12)
FLUORURO DE SODIO:
El primer producto de barniz fluorado comercial fue introducido por Schmidt
(Duraphat, que contiene 5% fluoruro de sodio en un vehiculo de resina colofonia
neutra, esta contiene 2.25% F y 5% FNa, en una base de colofonia neutra (Duraphat)
que endurece sobre el diente aun en presencia de humedad y forma una película
marrón amarillenta cuya duración es aproximadamente de 12 horas. En las cuales el
fluoruro es liberado. (26)
Presentaciones actuales:
-
Duraphat
-
Durafluor
-
Cavity Shield
En el presente artículo Jaana T. y colaboradores realizaron un estudio de
evaluar el efecto de un flúor barniz (Duraphat) en la progresión de una lesión de caries
de esmalten dentición primaria, para lo cual se evaluaron 142 niños de 3 a 5 años de
edad los cuales fueron elegidos aleatoriamente y formados en 2 grupos: grupo 1 (se le
aplico flúor barniz (Duraphat) y grupo 2 (al cual no se le aplico nada). Las aplicaciones
del flúor fueron al inicio y 4 meses después.
Las evaluaciones se realizaron al inicio del estudio y a los nueve meses de
iniciado por examinadores preparados. Se obtuvo como resultado que en el grupo
control hubo una inactivación del 38.7 % de lesiones cariosas en esmalte mientras que
en el grupo 2 se encontró una inactivacion del 81.2% de lesión activa en esmalte. Se
puede deducir que la diferencia es significativa por lo tanto se concluye que la
aplicación de flúor barniz es una medida muy eficaz en el caso de control de lesiones
activas de caries en esmalte. (27)
Sin embargo se trato luego de realizar una comparación entre ambas 2
presentaciones de este tipo de flúor, En el 2001 Jorge L. Castillo y colaboradores
realizaron un estudio acerca de la evaluación de la liberación de flúor en dos marcas
comerciales de flúor
barniz (in vitro). En la cual la población fueron 23 piezas
dentarias (primeras molares deciduas exfoliadas) de las cuales se formaron tres
29
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
grupos: grupo 1 (aplicación de Duraphat® ), grupo 2 (aplicación de Durafluor®) y
grupo 3 (control no tratado). Todas las piezas se ubicaron en una solución de fosfato
de calcio (pH 6) para reproducir el medio oral. Se realizaron pruebas para determinar
el valor de flúor liberado al principio diario y luego semanal. Se observo que el barniz
duraflor libero mayor cantidad de fluoruro en comparación con el duraphat durante las
3 primeras semanas, sin embargo hay que mencionar que el duraflor continuo su
liberación de flúor hasta la semana 19 mientras que el duraphat continuo su liberación
de fluor hasta la semana 28, en conclusión cabe decir que el duraflor y duraphat
mantienen un largo periodo de liberación de fluor pero su modo fue diferente. (28)
AMINOFLUORUROS:
En un inicio la forma de presentación de este material eran en ampollas de
vidrio convirtiéndolo en un elemento de corta duración por su evaporación, esta laca
de poliuretano contenía 0.7% de Fluor y 5% de difluoruro silano (Fluor Protector). (26)
La presentación más conocida es de Fluor Protector el cual es un barniz
poliuretanico que contiene Ion fluoruro al 0.1% y en la forma de fluorsilano o
difluorosilano al 1%. (5)
Entre sus características principales encontramos:
-
Un menor Ph
-
Menor contenido de fluoruro
-
Color transparente
Sin embargo, contiene un sabor agrio de olor fuerte, frente a la presencia de
aire tiende a endurecerse y formar una película delgada y transparente, convirtiéndola
esta ultima característica en una ventaja estética. (5)
La presentación actual del Flúor Protector es un frasco de vidrio color ámbar, con tapa
para aumentar su permanencia en el recipiente, aunque también hay presentación de
ampollas. Hasta el momento no hay un efecto claro de un daño colateral por el uso de
estos barnices fluorados (Duraphat ® y Fluor Protector®), sin embargo siempre se
tiene que tener cuidado con el uso en presencia de dientes con sangrado gingival ya
que la presencia de alergia a estos compuestos siempre está presente.
30
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
A esta aplicación de flúor de silano se le puede agregar otros elementos para
reforzar el efecto, como lo demostraron los investigadores realizada en los países
bajos obteniendo bajo índices de caries dental. (5)
31
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FLUORUROS DE APLICACIÓN PROFESIONAL SOLUCIONES FLUORADAS F2 Sn al 8% FNa al 2% FLUOR BARNIZ Difluoruro de silano Fluoruro de sodio FLUOR
GEL Flúor fosfato acidulado Fluoruro de sodio neutro ESQUEMA 5. Fluoruros de aplicación
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FLUOR BARNIZ FLUORURO DE SODIO Presentación comercial Duraphat Composición 2.26 % de F 5% de FNa Base colofonica neutro DIFLUORURO DE SILANO Presentación comercial
Flúor protector Composición
0.1% de F 1% de difluorsilano Base poliuretano ESQUEMA 6. Fluor Barniz
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2010
Cuadro 3. Efectos secundarios, precauciones y contraindicaciones de flúor de aplicación profesional
TIPO
EFECTOS SECUNDARIOS
Sistema nervioso central: La ingestión involuntaria produce cefaleas y
debilidad; en casos más graves de ingestión excesiva aparecen problemas
en este sistema como irritabilidad, parestesis, tetania, convulsiones, paro
cardiaco y respiratorio: el flúor tiene un efecto tóxico directo sobre el tejido
Soluciones, geles y
nervioso.
espumas APF (1,23%
Gastrointestinales: Salivación excesiva, náuseas, vómitos.
de
ión
flúor,
12
Hematológicos: Las cantidades excesivas de flúor pueden producir
300ppm de ión flúor)
alteraciones electrolíticas como hipocalcemia e hiperpotasemia; la
hipoglucemia es consecuencia del fracaso de los sistemas enzimáticos.
Musculares: El flúor tiene una acción tóxica directa sobre el tejido
nervioso y muscular.
Sistema nervioso central: La ingestión accidental produce cefaleas y
debilidad; en casos más graves de ingestión excesiva aparecen
problemas en este sistema como irritabilidad, parestesis, tetania,
Barnices de flúor, convulsiones, paro cardiaco y respiratorio: el flúor tiene un efecto
fluoruro sódico al 5% tóxico directo sobre el tejido nervioso.
(2,26% de ión flúor, 22 Hematológicos: Las cantidades excesivas de flúor pueden producir
600ppm de ión flúor)
alteraciones electrolíticas como hipocalcemia e hiperpotasemia; la
hipoglucemia es consecuencia del fracaso de los sistemas
enzimáticos.
Musculares: El flúor tiene una acción tóxica directa sobre el tejido
nervioso y muscular.
Fuente: American dental association. Terapéutica dental. 2º Ed. Barcelona.
35
PRECAUCIONES/
CONTRAINDICACIONES
Algunas
preparaciones
contienen
tartrazina (FDC amarillo número 5)
utilizada como colorante; los productos
que
contienen
tartrazina
están
contraindicados en pacientes alérgicos a
este compuesto; la tartrazina puede
producir reacciones alérgicas como asma
bronquial; la respuesta alérgica es
infrecuente, excepto en pacientes con
hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico)
Si el barniz se aplica en todos los dientes
no utilizar junto con otras soluciones
tópicas con elevada concentración de
flúor; ciertas formulaciones producen
tinciones amarillentas temporales que el
paciente puede eliminar con el cepillado
4-6 horas después de la aplicación del
flúor.
ODONTOPEDIATRIA II 2010 USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
C. SOLUCIONES FLUORADAS
Actualmente las soluciones fluoradas como aplicación tópica profesional,
fueron reemplazadas por la aparición de los geles tixotrópicos de fluoruros. Por lo que,
la solución liquida acuosa, es empleada como enjuague bucal o colutorio y se usa
normalmente luego del cepillado de dientes, como complemento de higiene oral. Su
acción radica en la prevención de caries, disminución del mal aliento (halitosis) y
mejora la calcificación de los dientes, estas acciones dependen del tipo de colutorio
usado que básicamente radica en la variación de su composición.
Entre los tipos de colutorios podemos encontrar los siguientes:
- Colutorios para la prevención de caries (fluor)
- Colutorios antiplaca bacteriana
- Colutorios contra la halitosis
- Colutorios cosméticos
Colutorios fluorados:
Los colutorios fluorados tienen como principio activo a los fluoruros los cuales
contribuyen con la reducción del número de caries y son eficaces en la calcificación
del diente. cabe resaltar que el uso de colutorios fluorados en odontopediatría solo
debe permitirse en niños no menores de 6 años y que contengan alto riesgo de caries
dental, salvo en los casos que sea recetado por un odontólogo o otro profesional de la
salud debido al alto riesgo de fluorosis dental en casos de deglución repetida del
colutorio. (24)
Todas las personas deberían saber si la concentración de fluoruros en su
principal fuente de agua potable es subóptima, óptima o supraóptima, pues constituye
la base para las decisiones personales y profesionales sobre la necesidad de utilizar
otras modalidades de administración de fluoruros, como los colutorios o los
suplementos.
Tienen una eficacia de reducción de caries de 20 a 50%, además es un método
eficaz, seguro, cómodo y barato, por lo tanto es eficiente y fácil de llevar a cabo. (24)
Las presentaciones más frecuentes son la forma diaria: FNa al 0.05% (230
ppm) y la semanal: FNa al 0.2% (900 ppm). La elección de aplicación diaria o
semanal, sólo depende de las posibilidades de tiempo y del componente
motivación/olvido/abandono. (29)
Se recomienda su asociación con dentrificos o en ciertos casos sustituirlos
cuando no es costumbre el cepillado o cuando no es posible, su aplicación debería
esperar unos 15 minutos luego del cepillado, sin embargo hay algunos que
reblandecen la placa dental y por lo tanto se usan antes del cepillado. (30)
36
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
Aplicación de colutorios fluorados
Los colutorios fluorados son muy utilizados tanto en programas escolares como
en casa, estos tipos de colutorios contienen una efectividad media del 30% de
reducción de caries.
En casa su uso es semanal a base de fluoruro de sodio al 0.2% (900ppm)
durante un tiempo de exposición de un minuto (alta potencia, baja frecuencia).
Mientras que en la escuela el empleo también es semanal a base de fluoruro
de sodio, además existe la presentación de FNa al 0.05% (230ppm) y se usa después
del cepillado nocturno, otra alternativa fue el empleo del colutorio diario a base de
fluoruro de estaño al 0.1% (baja potencia, alta frecuencia). También se puede
administrar preparados semanales en casa al igual que en la escuela. (12)
Su uso se realiza: el paciente debe tomar de 5-10 ml del colutorio, según la
edad y enjuagarse vigorosamente durante un minuto tratando de que pase el líquido
por todos los dientes. Se recomienda no beber, comer o enjuagarse durante los 30
minutos después de la aplicación. (20)
Mecanismo de acción
Los fluoruros presentes en la boca son retenidos y concentrados en la placa
dental y contribuyen de varias formas a controlar las lesiones iniciales de la caries
dental. Los fluoruros concentrados en la placa dental y en la saliva inhiben la
desmineralización del esmalte sano y estimulan su remineralización. A medida que las
bacterias cariógenas metabolizan los hidratos de carbono y producen ácidos, la
reducción del pH induce la liberación de fluoruros de la placa dental, los cuales, junto
con los fluoruros de la saliva son captados con el calcio y el fosfato por el esmalte
desmineralizado para mejorar su estructura y hacerlo más resistente a los ácidos. Los
ciclos de desmineralización y remineralización continúan a lo largo de toda la vida de
los dientes.
La concentración de fluoruros en la saliva ductal es tan baja —0,006 a 0,016
partes por millón (ppm), según se trate de zonas sin o con fluoración del agua
potable— que probablemente no altere la actividad cariógena. Sin embargo, el
consumo de agua fluorada, el uso de dentífricos fluorados y el uso de otros productos
dentales fluorados puede multiplicar por 100 o 1 000 la concentración de fluoruros en
la saliva bucal. Dichas concentraciones vuelven a sus valores anteriores en 1 a 2
horas, pero durante este tiempo la saliva sirve como importante fuente de fluoruros
que se concentran en la placa y remineralizan los dientes. Inicialmente se pensó que
los fluoruros solo beneficiaban a los niños, pues su acción se limitaría a los dientes
preeruptivos, pero en la actualidad se sabe que también son beneficiosos para los
adultos. (31)
37
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
En el año 2008, Filho C.F realizo un estudio de revisión en el cual verificaron la
eficacia de fluoruros tópicos (entre ellas los colutorios fluorados) en el control de
caries, en el cual concluyeron, además de otros puntos, que colutorios y dentífricos a
base de flúor han reducido la incidencia de desmineralización del esmalte, pero
ninguno parece ser superior al otro tomando como base el modelo de caries "in vivo".
(32)
Indicaciones
Los colutorios fluorados se encuentran indicados en los siguientes casos:
1.
2.
3.
4.
5.
Disminución del flujo salivar.
Pacientes portadores de aparatología fija y pacientes con bloqueo intermaxilar.
Pacientes incapacitados para realizar una buena higiene oral.
Pacientes con gran retracción gingival y alto riesgo de caries radicular.
En general, pacientes con gran susceptibilidad a caries.
Según el FDI (federación dental internacional) considera que sólo los colutorios
con 230 ppm (diarios) deberían estar a disposición del público, requiriéndose control
odontopediátrico (receta) para la prescripción de los colutorios de 900 ppm
(semanales). (12)
Gladis Carrero y col. en el año 2005. En dichos estudios mostró como resultado un
alto porcentaje de retención del sellante (86%) al igual que el método combinado con
el enjuague fluorado, potenció el efecto para lo cual concluimos que la frecuencia
considerablemente baja de caries dental en el grupo casos, podría estar influenciada
por la aplicación combinada de ambos métodos preventivos. (33)
38
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
2010
Toxicidad
Cuadro 1: de dosis (según la sociedad española odontológica)
Producto
Concentración de
fluoruros (ppm)
Cantidad que suele
emplearse
Cantidad (en ml) que
contiene la DTP* para:
Producto
(ml)
Fluoruros
(mg)
Niño de 10
Kg
Niño de 20
Kg
Gel con el 2,72% e
Na F
12.300
5
61,5
4
8
Gel con el 0,40% de
SnF2
970
1
1,0
50
100
Gel con el 8,0 de
SnF2
19,400
1
19,4
2,5
5
Colutorio con el
0,05% de NaF
230
10
2,3
215
430
Colutorio con el 0,2%
de NaF
910
10
9,1
55
110
DTP*: El umbral para la Dosis Tóxica Probable es de 5mg/Kg de peso corporal.
*Si se ingiere una cantidad igual o superior, el individuo debe recibir tratamiento de emergencia y ser hospitalizado.
39
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DE REMINERALIZACION
3.2.2.3. COMBINACION
Clorhexidina
Es un antimicrobiano de base estable. La clorhexidina tiene actividad bactericida
de amplio espectro contra microorganismos Gram (+) y Gram (-).
Como la preparación bucal más utilizada es el digluconato de clorhexidina, ésta es
soluble en agua a un pH fisiológico (7.4 +/- 0.2) y se disocia rápidamente liberando su
carga positiva; la molécula catiónica de la droga, se adhiere a los complejos microbianos y
a las paredes de las bacterias cargadas negativamente, alterando el equilibrio osmótico
de las células. Al observarse que a bajas concentraciones, las substancias de bajo peso
molecular, como potasio y fósforo, podrían irse hacia fuera; mientras que a altas
concentraciones ocurriría la precipitación de los contenidos citoplasmáticos y consiguiente
muerte celular. Rolla y Melsen en 1975, sugirió que la clorhexidina también inhibe la
formación de placa bacteriana debido a: la adhesión a los grupos aniónicos sobre las
glicoproteínas salivales reduciendo la formación de la película adquirida, como la
reducción en la colonización microbiana de la placa y por la adhesión a las bacterias
salivales, interfiriendo con su absorción a los tejidos dentales. (34)
FLÚOR-CLORHEXIDINA
Muchas investigaciones comprobaron la combinación efectiva del flúor y la
clorhexidina en la inhibición de los niveles de Streptococcus mutans, reduciendo su
producción ácida y actividad de caries, no existiendo evidencias que la acción de estos
agentes
“in
vivo”
reduzcan
sus
propiedades
por
separados;
asimismo
otras
investigaciones demuestran lo contrario, entre ellas los estudios hechos en laboratorio
donde encontraron que la combinación de clorhexidina y monofluorfosfato es incompatible
porque reduce la actividad de cada uno de los agentes. (34)
Después de muchos estudios, algunos investigadores entre ellos, Criado V en
1997, refiere que la combinación de estos dos agentes: Clorhexidina y flúor tienen eficacia
clínica. A pesar que el punto más controversial es si su uso es mejor o no en asociación al
flúor, habiendo estudios tanto a favor como en contra. Se ha visto a su vez que ningún
barniz ha mantenido los niveles de Streptococcus mutans por un tiempo mayor a seis
meses. (34,35)
40
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS 2010
DE REMINERALIZACION
Luego se comprobó en muchos estudios, que sólo la combinación de clorhexidina
con el fluoruro de sodio, sí tiene un efecto sinérgico en la prevención de caries dental,
porque ambos agentes son compatibles, ejerciendo un efecto tóxico sobre el citoplasma
de las células bacterianas y sobre las enzimas que fermentan los carbohidratos; esto
indica, que la producción de ácidos por los microorganismos, también se reduce
(MacDermid 1985). A diferencia de la incompatibilidad que muestra la combinación de
clorhexidina con el monofluorfosfato así como con el lauril sulfato. (37)
La asociación de difluorsilano al 1% y clorhexidina al 1% en timol, aplicándolo
tanto mezclada como por separado ha sido estudiada en sus diferentes esquemas de
tratamiento y utilizada en muchos países europeos.
Pero los resultados de los estudios, se muestran discrepantes en la asociación de
estos dos agentes: Fluorsilano al 1% y Clorhexidina + timol al 1%, porque algunos
investigadores aceptan su efectividad como otros que la cuestionan; encontrándose muy
pocos estudios similares en Latinoamérica y el mundo. (36)
La clorhexidina y el flúor actúan de diferentes maneras en la prevención y control
de la caries dental, el flúor tiene los tres mecanismos conocidos para ejercer su función
cariostática como, reducir la solubilidad del esmalte, remineralizar y su actividad
antimicrobiana; mientras la clorhexidina solamente actúa como antimicrobiano pero no
tiene poder de remineralizar ni de disminuir la solubilidad del esmalte. (34)
¾
Petersson LG y col., en el 2000, demostró que la asociación de flúor y
clorhexidina, ambos en barnices, aplicados por separado, cuyo tratamiento fue
cada 3 meses, realizado en pacientes preadolescentes (13-14años) con
susceptibilidad a caries, se observó un efecto favorable en la disminución de la
incidencia y progresión de caries dental interproximal, no existiendo diferencia
significativa entre ellos. (37)
¾
Ogaard y col en el 2001, concluyeron en su estudio, en pacientes con tratamiento
ortodóntico fijo, que el barniz conteniendo la asociación de clorhexidina (Cervitec ®
) y difluorsilano (Fluor Protector ® ) reduce el número de streptococcus mutans en
ODONTOPEDIATRIA II 2010
41
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS 2010
DE REMINERALIZACION
placa, su efecto no reflejó una disminución significativa en el número de manchas
blancas de las superficies labiales comparado con el grupo que utilizó barniz
fluorado. Aunque esta asociación de flúor y clorhexidina, fue más efectivo en la
disminución de manchas blancas de incisivos maxilares. Además la higiene bucal
con pasta dental fluorada tiene efecto sinérgico en la detención del desarrollo de
manchas blancas a cavitaciones. (38)
GOMA DE MASCAR- FLÚOR
El propósito de este estudio era analizar la cinética del fluoruro en saliva después
de usar el chicle de HappydentTM, que contiene monofluorofostato y la goma TridentTM
(control) en varios días. Se obtuvo como resultado que la cantidad del fluoruro en las
muestras de la saliva después del uso de Happydent fue perceptiblemente más alto que
TridentTM en todos los períodos experimentales, por lo que se concluye que la alta
presencia del fluoruro en saliva después del uso de Happydent puede ser significativa
para prevenir la caries dental. Por otra parte, los niños en una edad de riesgo para el
fluorosis dental deben evitar el uso de HappydentTM. (39,40)
3.3. CASEINA
La leche contiene fracciones proteicas como alfa-lactalbumina, beta-lactoglobulina,
caseínas, inmunoglobulinas, entre otras. De estas fracciones los polipéptidos bioactivos
(el termino bioactivo es utilizado para describir proteínas y péptidos con diversos tipos de
actividad biológica. Uno de estos se refiere al trasporte de minerales), pueden ser
generados por proteólisis enzimático, ya sea durante la digestión gastrointestinal o por
efecto del proceso del alimento. La caseína es una proteína predominante en la leche
bovina y se encuentra en un 80% del total de proteínas de la leche.(41)
Entonces de la leche obtenemos caseína, por digestión enzimática, se obtienen
los fosfopéptidos caseínicos (CPP), cuya secuencia es -Pse-Pse-Pse-Glu-Glu-, donde
Pse es un residuo fosfoséríco que estabiliza los iones de calcio y de fosfato en la solución
acuosa y torna biodisponibles esos nutrientes esenciales. Estos complejos CPP-ACP
(patentados y comercializados por recaldent) incorporan fácilmente iones flúor y forman
ODONTOPEDIATRIA II 2010
42
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS 2010
DE REMINERALIZACION
fosfopeptidos caseinicos-fluofosfatos de calcio amorfo. (2) (5). La formula general del
fosfato de calcio amorfo es [Ca3 (PO4)2 - nH2O], ACP también podría se considerado un
fosfato tricalcico. Este fosfato de calcio amorfo juega un rol importante como precursor de
la bioapatita y como una fase de transición en la biomineralización. (41)
3.3.1. CPP-ACP HISTORIA
Se conoce y se sabe que el ion flúor promueve la formación de fluorapatita en la
presencia de iones de calcio y fosfato lo cuales se liberan durante la desmineralización del
esmalte, inhibiendo así la desmineralización y potenciando la mineralización del esmalte.
Sin embargo la escasez de estos iones de calcio y fosfato puede ser un factor limitante
para la remineralización del esmalte. (41) (42)
El uso clínico de iones de calcio y fosfato para la re mineralización no ha sido de
éxito por la baja solubilidad de los fosfatos de calcio, particularmente en la presencia de
flúor. Ya que calcio y fosfato insolubles no pueden adeherirse eficazmente a ala superficie
del diente. (41) (42)
Existen tres sistemas de remineralización a base de fosfato de calcio los cuales
pretenden haber conseguido una forma de fosfato de calcio el cual ayuda a superar la
esta limitación (biodisponibilidad de calcio y fosfato) en el proceso de remineralización del
diente. (43)
La primera tecnología implica fosfopéptido de caseína que estabiliza el fosfato de
calcio amorfo (RecaldentTM
(CPP-ACP), donde se afirma
que el fosfopéptidos de
caseína (CPP) ayuda a estabilizar las altas concentraciones de iones de calcio y fosfato,
así como con los iones de flúor, en la superficie del diente mediante la unión a la película
y a la placa. (41,42,43)
La segunda tecnología usa el fosfato de calcio amorfo no estabilizado (ACP o
EnamelonTM) donde sales de calcio y fosfato se liberan en la cavidad bucal
independientemente formándose en esta ACP. Estudios realizados han manifestado que
la rápida formación de ACP no estabilizado se transforma a fase cristalina en el ambiente
bucal y por lo tanto podría promover cálculos dentales. Sin embargo los fabricantes
ODONTOPEDIATRIA II 2010
43
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS 2010
DE REMINERALIZACION
afirmaron de que la formación de calcio amorfo fosfato por vía oral ayuda a reconstruir el
esmalte dental a través de remineralización. (41,42)
La tercera tecnología es un vidrio bioactivo que contiene sodio y calcio fosfosilicato
(NovaMinTM). Los fabricantes afirman que este principio bioactivo libera iones de calcio y
fosfato intra-oral para promover la remineralización. No se han encontrado estudios
publicados sobre este producto el cual parece encontrarse en una etapa temprana de
desarrollo. (41,42)
En 1981 el colegio de ciencia dental de la universidad de Melbourne en Australia
demostró que la leche, concentraciones de la leche, y derivados ayudaban a la
prevención de caries dental en animales y en modelos de caries in situ, lo cual ya se
había descubierto a el año 1946 que fue reportado las propiedades anticariogenicas de la
leche gracias a la caseína, calcio y fosfato (44).
Además de esta investigación la universidad descubrió que era una parte en
particular de la caseína, los fosfopéptidos de caseína o CPP, era responsable de la
actividad protectora del diente. En sus investigaciones demostraron que la secuencia de
aminoácidos contenido en este fosfopéptido tenía una resaltante capacidad para
estabilizar tanto iones de calcio y fosfato y manteniéndolos en una estado amorfo soluble.
Los cuales normalmente combinados formaban cristales de fosfato de calcio insoluble (4).
Desde este descubrimiento la universidad de Melbourne ha elabarodo diversos
estudios que demuestra como CPP-ACP funciona en la prevención y reparación de caries
dental. El complejo CPP-ACP fue patentado por la Universida de Melbourne, Australia,
and the Victorian Dairy Industry Authority, Abbotsford, Australia. Bonlac Foods Limited (an
Australian company owned by 2,300 dairy farmers in Victoria and Tasmania) es quien la
exclusividad de elaborar y llevar al mercado CPP-ACP bajo el nombre de RECALDENT ®
alrededor del mundo. (43)
En 1999 la FDA (U.S. Food and Drug Administration) acepta a RECALDENT como
“seguro” pro su intento de uso en una goma de mascar (Trident White) de hasta 5% w/w.
(43)
44
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS 2010
DE REMINERALIZACION
3.3.2 MECANISMO DE ACCIÓN DE CPP-ACP
Casi el 30 % del fósforo de la leche se encuentra unido mediante enlaces
monoester a los residuos de serina de la caseína, por esta razón se han podido aislar
varios fosfopeptidos derivados de la caseína mediante proteolisis enzimatica in Vitro o por
la digestión intestinal.
Los fosfopeptidos en su mayoría contienen clusters de serina-fosfato y acido
glutámico compuesto por una secuencia de tres grupos del primero, seguido por dos del
segundo. (41)
En el campo de la odontología se sabe que la saliva actúa como agente natural de
protección contra los ataques ácidos sobre la superficie dentaria, removiendo la placa
bacteriana. La saliva recubre a los dientes de iones de calcio y fosfatos libres,
resustituyendo los iones que se perdieron, favoreciendo la remineralización. Cuando se
liberan mas iones fosfato y de calcio de los que pueden ser repuestos, los ácidos
disuelven los cristales de apatita, dañando la estructura del esmalte y la inminente
aparición de lesiones cavitarias. Estas lesiones en un comienzo manifestaran
clínicamente su desmineralización mediante manchas blancas opacas. (45)
Entonces en condiciones normales la hidroxiapatita del esmalte esta en equilibrio
con la saliva cuando esta satura el medio con iones calcio y fosfato. En medios de pH 5.5
o menor a este, producidos por el metabolismo bacterial, se produce la reacción de iones
H con los cristales del grupo fosfato del esmalte dental, convirtiendo el ion PO42- en
HPO42- . Esto produce la desmineralización del esmalte (46)
Esta desmineralización
puede ser revertida
si el pH es neutralizado. Aquí la
función importante del calcio y del fosfato, quienes reconstruyen los cristales de apatita.
Naturalmente las enzimas de la boca y estomago producen péptidos a partir de la
proteína láctea. Un grupo de peptidos conocidos como fosfopeptidos caseicos (CPP),
estabilizan el calcio y el fosfato conservándolos en forma amorfa y por tanto soluble
conocida como ACP. Como ya es conocido el Calcio y el fosfato son elementos
esenciales presentes en el esmalte pero estos son altamente insolubles, sin embargo en
presencia de estos fosfopeptidos permanecen solubles y disponibles (41).
45
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Por esta razón últimos años se han elaborado e investigado sistemas de re
mineralización basados en fosfato de calcio y entre estas nuevas tecnología encontramos
un nuevo sistema basado en un derivado de caseína: FOSFOPEPTIDO DE CASEINAFOSFATO AMORFO DE CALCIO (CPP-ACP). Los CPP o fosfopeptidos de caseína tiene
la propiedad de estabilizar el fosfato y el calcio en fosfato de calcio amorfo soluble. Esta
tecnología CPP-ACP ha sido demostrada tener una actividad anticariogenica en
experimentos de laboratorio, animales y humanos in situ (41) (46).
Como sabemos los fosfopeptidos pueden formar órganos fosfatos solubles y
pueden actuar como transportadores de minerales sobretodo de Calcio, encontrándose
así la bioactividad de los fosfopeptidos obtenidos de la hidrólisis tripsica de la caseína.(47)
Los estudios hasta ahora realizados han demostrado que los fosfopeptidos de
caseína – fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) inhiben la desmineralización del esmalte y
la dentina. Además, estos derivados de caseína también van a promover la
remineralización. Entonces se ha mostrado que detiene el progreso de caries
significativamente y promueve la regresión de lesiones tempranas (48) (49).
El CPP contiene la secuencia activada: –Ser(P)-Ser(P)-Ser(P)-Glu-Glu- que ofrece
la habilidad, tan necesaria para su mecanismos de acción, de estabilizar el calcio fosfato
amorfo
como nanocluster de iones. Por medio de esta secuencia activa es que los
fosfopeptidos de caseína se una para formar los complejos de nanocluster que poseen
alrededor de 1.5nm de radio, el cual evita que el crecimiento critico de estos que podría
provocar una nucleation y fase de transfomación. (49) (50) (51)
En condiciones alcalinas, el fosfato de calcio está presente como una fase amorfa
alcalina (ACP) en complejo con los CPP y denominado el conjunto CPP-ACP (casein
phosphopeptide-amorphous calcium phosphate). (42)
El sustento del potencial de la caseína fosfopeptida-fosfato de calcio amorfo (CPPACP) para promover una remineralización dentaria y a su vez inhibir la desmineralización
del tejido dental se basa en la habilidad que tiene la caseína fosfopeptida de estabilizar el
fosfato de calcio mediante la fijación de fosfato de calcio amorfo (ACP) formando así
nanoclusters de CPP-ACP(46).
46
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Estos clusters tiene la función de actuar como reservorios de calcio y fosfato que
se autoadhieren a la placa dental y a superficies dentales. En muchos estudios se ha
demostrado que el CPP-ACP establece un incremento en los niveles de iones de calcio y
fosfato en la placa supragingival, pero también libera estos iones hacia la superficie del
diente (46).
El mecanismo por el cual el fosfopeptido forma complejos solubles con el calcio
podría ser que el enlace al calcio involucre a los grupos fosfatos unidos a serinas, así
como también los grupos carboxílicos del acido glutámico y la cola hidrofóbica apantalle a
este complejo de otras interacciones y prevenga la formación de complejos insolubles.
Entonces de la leche obtenemos caseína, por digestión enzimática, se obtienen
los fosfopéptidos caseínicos (CPP), cuya secuencia es -Pse-Pse-Pse-Glu-Glu-, donde
Pse es un residuo fosfoséríco que estabiliza los iones de calcio y de fosfato en la solución
acuosa y torna biodisponibles esos nutrientes esenciales. Estos complejos CPP-ACP
(patentados y comercializados por recaldent) incorporan fácilmente iones flúor y forman
fosfopeptidos caseinicos-fluofosfatos de calcio amorfo. (42) (47). La formula general del
fosfato de calcio amorfo es [Ca3 (PO4)2 - nH2O], ACP también podría se considerado un
fosfato tricalcico. Este fosfato de calcio amorfo juega un rol importante como precursor de
la bioapatita y como una fase de transición en la biomineralización. (44)
3.3.3. PRESENTACIONES DE CPP-ACP
Reynolds, director del colegio de Ciencia Dental de la Universidad de Melbourne,
Australia, produjo un complejo de CPP-ACP en el laboratorio a base de caseína láctea y
un concentrado de Pancreatic Trypsin (PTN). Esta investigación ha durado varios años y
posee varia patentes de CPP-ACP con la marca comercial de Recaldent.
3.3.3.1. CPP-ACP EN PASTA
MI PASTE ®
MI PasteTM es una pasta tópica a base de agua que contiene RecaldentTM*
(CPP-ACP : Fosfato de calcio fosfopeptido amorfo) al 10% w/v. (42)
47
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Se trata de una combinación exclusiva de agentes sellantes del túbulo dentinal, de
limpieza y pulido diseñados para la aplicación profesional durante los procedimientos
estándar de higiene dental. Cuando se aplica CPP-ACP en el entorno oral, éste se
adhiere a los biofilms, la placa, las bacterias, la hidroxiapatita y el tejido suave, localizando
el fosfato y calcio biodisponibles.(50)
La saliva mejorará la efectividad de CPP-ACP y el sabor le ayudará a estimular el
flujo de saliva. Cuanto mayor sea el tiempo en que se mantengan en la boca tanto CPPACP como la saliva, más efectivo será el resultado.
Formas de aplicación:
Aplicación Profiláctica
1. Siguiendo con la profilaxis de rutina para la remoción de la placa, restos de
alimentos y manchas, pídale al paciente que se enjuague la boca.
2. Se aplica una capa generosa de MI PasteTM como pasta de acabado final sobre la
superficie dental utilizando una copa de pulido o un cepillo para profilaxis, un dedo
enguantado o en áreas de difícil acceso entre dos dientes, un cepillo para uso
entre dientes adyacentes, un dedo enguantado o en áreas interproximales difíciles.
3. Se solicita al paciente que mantenga la pasta en la boca el mayor tiempo posible
(1 a 2 minutos) evitando la expectoración y tratando de no tragar. Cuanto más
tiempo se mantenga en la boca MI PasteTM y la saliva, más efectivo será el
resultado.
4. Se aconseja que el paciente que no coma ni beba durante los 30 minutos
posteriores a la aplicación.
Aplicación de la cubeta individual
1. Enjuagar bien la cubeta con agua corriente.
48
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS 2010
DE REMINERALIZACION
2. Extender una capa generosa de MI PasteTM en la cubeta y aplique en los dientes
superiores y/o inferiores.
3. Dejar la cubeta en la boca durante 3 minutos como mínimo.
4. Retiro de la cubeta.
5. Instruir al paciente para que con la lengua desparrame la pasta MI PasteTM por la
boca. También se recomienda que el paciente la retenga todo el mayor tiempo
posible en la boca (1 a 2 minutos) evitando la expectoración y tratando de no
tragar. Cuanto más tiempo se mantenga en la boca MI PasteTM y la saliva, más
efectivo será el resultado.
6. Pida al paciente que se enjuague para retirar el resto de MI PasteTM de la
superficie. Aconsejar al paciente que no coma ni beba durante los 30 minutos
posteriores a la aplicación.
MI PASTE PLUS:
GC MI Paste Plus es una crema a base de agua que contiene Recaldent™* con
fluoruro incorporado (CPP-ACPF: Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Fluoride
Phosphate). El grado de fluoruro es de 0,2% w/w, (900ppm), aproximadamente la misma
cantidad que en las pastas dentales fuertes de adultos. Cuando se aplica CPP-ACPF en
el medio oral, se pega a las biopelículas, placa, bacteria, hydroyxzapatite y al tejido suave,
localizando el biodisponible calcio, fosfato y fluoruro. GC MI Paste Plus no contiene
lactosa. La saliva aumenta el efecto del CPP-ACP y el sabor ayuda a estimular la fluidez
de la saliva. El resultado será más efectivo, mientras más tiempo se mantenga la saliva y
el CPP-ACP en la boca.(50)
Una pasta efectiva que contiene bio-disponible calcio, fosfato y fluoruro:
1. Proporciona extra protección a los dientes.
49
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS 2010
DE REMINERALIZACION
2. Ayuda a neutralizar los cambios de ácido de las bacterias acidogénicas en la
placa.
3. Ayuda a neutralizar los cambios de ácido de otras fuentes de ácido internas o
externas.
Aplicación en la clínica:
Aplicación de la cubeta del paciente
1. Antes de usar lavar la cubeta del paciente cuidadosamente con suficiente agua.
2. Echar una capa abundante de GC MI Paste Plus en la cubeta y aplicarla en la
parte de arriba y / o de abajo de los dientes.
3. Dejar la cubeta quieta en la boca durante un mínimo de tres minutos.
4. Quitar la cubeta.
5. Hay que advertirle al paciente, que debe regar el resto de la GC MI Paste Plus con
ayuda de la lengua en toda la boca. Informarle al paciente, que debe retenerlo lo
más largamente posible (1-2 minutos), evitando vomitarlo y tragarlo. El resultado
será más efectivo, mientras más tiempo se mantenga la saliva y el CPP-ACP en la
boca.
6. Pedirle al paciente que expectore cuidadosamente y que evite lavarse. Todo
residuo del GC MI Paste Plus se puede dejar, que se disperse gradualmente en la
superficie. Hay que advertirle al paciente, que no debe comer o beber durante los
próximos 30 minutos del tratamiento.
7. Hay que lavar o cepillar bien la cubeta con agua para quitar todo resto de GC MI
Paste Plus.
Aplicación en casa:
50
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS 2010
DE REMINERALIZACION
Aplicación, después de lavarse los dientes, como lo recomienda el
profesional.
1. Aplicar una cantidad suficiente de GC MI Paste Plus en los dientes de arriba y de
abajo. Una porción del tamaño de una arveja es la cantidad minima suficiente
requerida para cada arco. El material se debe aplicar sobre la superficie de los
dientes, utilizando un dedo limpio y seco o una punta de algodón. Para las áreas
díficiles (entre los dientes) usar un cepillo de dientes para áreas inter proximales o
hilo dental con GC MI Paste Plus.
2. Dejar la GC MI Paste Plus quieta en la boca durante un mínimo de tres minutos.
3. Después use su lengua para regar los restos de GC MI Paste Plus en toda la boca.
Manténgalo en la boca lo más largamente posible (más de 1-2 minutos) evitando
vomitarlo y expectorarlo (escupirlo) y retardar el tragarlo. El resultado será más
efectivo, mientras más tiempo se mantenga la GC MIPaste Plus en la boca.
4. Expectorar cuidadosamente y si es posible evite lavarse. Todo residuo del GC MI
Paste Plus se puede dejar, que se disperse gradualmente en la superficie. No
debe comer o beber durante los 30 minutos después de la aplicación.
Nota:
El uso durante la noche se recomienda especialmente para pacientes adultos con un alto
grado de riesgo, pero no se recomienda para niños menores de 12 años.
Indicacionesnes de uso
a) Después de los procedimientos de blanqueamiento.
b) Después del tratado ultrasonico, raspado con la mano o aplanamiento de la raíz.
c) Después de la limpieza profesional de los dientes (P.T.C).
d) Control y prevensión a la hypersensibilidad.
51
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DE REMINERALIZACION
e) Como método alternativo a la aplicación de fluoruro tópico en niños de 6 y más
años.
f) Durante el tratamiento ortodontico.
g) Para pacientes con alto riesgo de caries.
h) Para proporcionar una capa local a los pacientes que sufren de erosión,
xerostomía o Sindroma de Sjögren.
i)
Para pacientes con casos especiales.
52
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS 2010
DE REMINERALIZACION
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2010
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
3.3.3.2.
CHICLE SIN AZUCAR CON CPP-ACP
La prevención de caries efectiva del chicle con azúcar ha sido estudiado y
afirmado que contienen como base xilitol o sorbitol, y con toda la evidencia acumulada
hasta este entonces sugiere que ambos chicles ayudan a la reducción de experiencia
de caries a través de la estimulación de la saliva. Existe un nuevo producto que
envuelve a los fosfopeptidos extraídos de la proteína de la leche con un complejo de
calcio y fosfato que se une a este sistema de chicles sin azúcar usándolo como
vehículo, y que tiene la eficacia de prevenir y revertir las lesiones en las superficies de
esmalte.(41)(49)(51)(52)
Está compuesto por 50% de xilitol y manitol 32% de base de goma, 12% de
glicerina y 6% de endulzantes, colorantes y saborizantes. La concentración de CPPACP en la goma de mascar (RECALDENT CAS.) es de 3% w/w, equivalente a 54 mg
de CPP-ACP.(51)
Estudios realizados con esta goma de mascar sin azúcar que contiene CPPACP afirma que este derivado de caseína, da un aumento al efecto preventivo de la
goma sin azúcar.(51)
En estudios realizados con micro radiografías del esmalte antes y después del
uso de goma de mascar con contenido de nanocomplexes de CPP-ACP demostró
que estos promovieron la remineralización en todo el cuerpo de la lesión del esmalte.
(53,54)
Contraindicaciones:
Una de las ventajas de esta terapia es los productos que contienen
RECALDENT (MI Paste, Trident White Gum) pueden ser ingeridos. Sin embargo, en
la aplicación clínica los efectos secundarios deben ser considerados en pacientes con
inmunoglobulinas E alergias a proteínas de la leche y/o sean sensibles o alérgicos a
preservativos benzoate. Cabe señalar que CPP-ACP puede ser digerible por personas
con intolerancia a lactosa.
55
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
MI Paste Plus es un producto introducido recientemente que contiene 900 ppm
de fluoruro y es por eso que este producto no se considera comestible o digerible, y no
se encuentra indicado para niños menores de seis años. (55)
56
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
IV. DISCUSION
El año 1995 Seppa estudia el efecto preventivo de caries barniz de fluoruro de
sodio y el fluoruro de fosfato acidulado (APF) en gel. Un total de 254 niños de 12-13
años con alta experiencia de caries pasado fueron divididos aleatoriamente en dos
grupos. Los participantes recibieron aplicaciones semi-anual de cualquiera de barniz
de flúor o gel APF durante 3 años. Durante el estudio, la media (± DE) CPOS
incrementos totales de los grupos de barniz y gel fueron 6,8 ± 5,6 y 7,7 ± 6,4,
respectivamente, cuando la caries inicial fue excluido. La diferencia fue más evidente
en las superficies proximales (barniz: 1,4 ± 2,4; gel: 1,9 ± 3,1). Sin embargo, esta
diferencia no fue estadísticamente significativa. Aun que los estudios más grandes
son necesarios para establecer conclusiones definitivas sobre el efecto comparativo de
dos medidas de fluor, los resultados sugieren que el barniz de fluoruro es tan eficaz
como gel de flúor por lo menos en la prevención de caries proximales. Teniendo en
cuenta el tiempo de tratamiento más corto, con el barniz de fluoruro para aplicaciones
profesionales parece justificado. (56)
En el 2001 De la Cruz y col., evalúan de manera indirecta, por medio de
biopsias obtenidas con la técnica De la Cruz y cols. (1992) la capacidad de tres
agentes fluorados de aplicación tópica para producir en esmalte, un incremento de la
resistencia al ataque ácido. Los agentes evaluados fueron flúor fosfato acidulado
(APF) al 1,23% en gel, fluoruro de sodio (NaF) al 2% en solución acuosa y un barniz
fluorado (BF) al 5%. Los resultados obtenidos antes de aplicar el APF en gel al 1,23%o
presentaron una media de profundidad de biopsia (PB) de 2,695u, una semana
después la media fue de 1,0492u, los resultados posteriores fueron de 1,5835u. Por
último, en el grupo del BF al 5 por ciento, elaborado en la Facultad de Estudios
Superiores Saragoza, tuvo una PB inicial de 2,0492u, y una PB final de 1,2793u. La
discusión se establece en términos de los factores que determinan estas diferencias
(AU)
Jiang H (2005) demuestra que espuma de fluoruro de fosfato acidulado (APF)
fue eficaz para reducir el incremento de la caries dental en los dientes primarios de
niños de 3-5 años de la Republica China con aplicaciones cada 6 meses durante un
periodo bianual. En el mes de julio
82
del mismo año publica
un estudio clínico
demostrando que la aplicación profesional de espuma APF tiene una eficacia similar
al del gel APF ya que no se encontró diferencia significativa estadísticamente en la
57
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
reducción de la incidencia de caries en las superficies lisas de los primeros molares
permanentes en niños 6-7 años de edad. Barrios et col (2005) evaluó la retención de
flúor en la saliva de niños con actividad de caries después de aplicación tópica de flúor
en la forma de gel y de espuma. La retención del flúor en la saliva de niños con
actividad de caries después de aplicación tópica de flúor gel y de aplicación tópica de
flúo respuma posee diferencia después de 5 y 15 minutos de su aplicación. Siendo los
15 minutos hasta donde se conserva una mayor concentración de fluor en el fluor gel.
También se concluyo que el fluor gel se conserva mas tiempo en boca a diferencia del
fluor espuma. (57)
En diciembre del 2007, Teresa Perez y col.
83
Investigan sobre la fluorosis
dental asi como el fluor en el agua de consumo humano. En este artículo se determina
que la fluorosis en un 94.3 % se debe a la ingesta temprana de agua que contiene
fluor. También se encontró que el agua purificada comercial que cónsume esta
población tiene elevadas concentraciones de fluor y en el 2007 Vallejos-Sanchez
84
y
col realizo un estudio donde no se encontró una relación directa entre la ingestión de
fluoruros provenientes de diversas fuentes y la prevalencia de caries dental en la
dentición permanente. (58)
N Faehadian en el año 2008 demuestra que el barniz de fluor dio como
resultado una reduccion significativa en la zona de desmineralización alrededor de los
brackets, es beneficioso para este tipo de pacientes para la prevención en la reducción
de la desmineralización adyacentes a los soportes.(59)
Benson et al, en el mismo año recomienda que los pacientes con aparatos
ortodóncicos fijos se enjuaguen diariamente con un enjuague bucal con fluoruro de
sodio al 0,05%.(60)
Alvarez P. MA (2007) en sus resultados, se observó que el grupo que usó
pasta dentrífica fluorada más barniz placebo mostró una reducción mayor de manchas
blancas en pacientes preadolescentes (control de variables: pac. ortodónticos), que el
barniz de difluorsilano (pero ambos grupos obtuvieron diferencia significativa).(61)
Marinho et al, en el año 2008 realiza estudio experimental en niños de hasta 16
años de edad, concluyendo que los fluoruros tópicos (enjuagues bucales, geles o
58
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PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
barnices) que se usan además de la crema dental fluorada logran una modesta
reducción en la caries en comparación con la crema dental utilizada sola. (62)
Garcia y col en el año 2009 indican que las concentraciones de flúor en orina
como expresión de la penetración sistémica del mismo son proporcionales a la
cantidad de dentífrico empleado y alertan sobre el uso de una cantidad excesiva de
dentífrico por los niños que se autoadministran la pasta sin el control de un adulto.(63)
Murakami C y col. (2009) evalúan el efecto de un barniz de flúor y gel en el
desgaste erosivo de los dientes temporales y permanentes. Las dos barniz de flúor y
gel fueron capaces de inhibir la pérdida de esmalte erosiva pero principalmente en los
grupos experimentales permanentes, esmalte primario y permanente sustratos
reaccionado de manera diferente tanto a la desmineralización por una bebida de cola y
la remineralización de los compuestos con flúor.
Khattak y col (2005) realizo estudio in vitro para evaluar la eficacia a corto y
largo plazo de barniz de flúor y compararla con el gel de flúor y de espuma. Los
resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativa en corto plazo. Sin
embargo, la protección a largo plazo proporcionada por el barniz de fluoruro era
mucho más que el gel de flúor y de espuma (Semana comparación II). Los resultados
de este estudio sugieren que el barniz de flúor es beneficioso para su uso con lesiones
de mancha blanca, recién erupcionados los dientes permanentes y descalcificación
temprana en la dentición temporal. El propósito de este estudio in vitro fue evaluar el
efecto de la aplicación de productos de fluoruro en el desarrollo de caries de esmalte
en la dentición temporal. Los dientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los
siguientes grupos: 1) control - pasta dental monofluorfosfato 1%, 2) 1.23% gel de flúor,
3) el fluoruro Duraflur barniz, 4) el fluoruro Duraphat barniz; 5) fluoruro Fluorniz barniz;
6) fluoruro Fluorphat barniz ; 7) barniz con Duofluorid; 8) 12% de fluoruro diamino de
plata (Cariestop); 9) pasta de dientes con flúor para niños (500 ppm). El mayor efecto
se logró cariostático barniz de flúor Duraphat y el más bajo por la pasta dental con
fluoruro. (64)
Xu y col., (2009), investigaron en cuanto a los efectos bacteriostático y
cariostatico se trate, la aplicación clínica de la espuma iodo-povidona/fluorada no
muestra superioridad sobre la espuma regular con fluoruro durante el periodo de 1 año
en niños de 6-9 años de edad. (65)
59
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
Guimaraes (2006) evaluo la incidencia de efectos adversos notificados por
adolescentes tras 14 días de uso de un enjuague bucal que contenían clorhexidinafluoruro al 0.12% de 0,05%. Sin embargo los resultados no mostraron efectos
secundarios significativos, ademas Diaz Soriano en el mismo año demuestra que la
combinación de barniz CHx y flúor es efectiva en la inhibición de niveles de S. mutans.
La combinación de CHx con el Fna 5% tienen un mayor efecto en la prevención de
caries dental. (66)
Además, Melo dos Santos (2008) realiza estudio con el propósito de evaluar el
efecto de la aplicación de productos de fluoruro en el desarrollo de caries de esmalte
en la dentición temporal. Los dientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los
siguientes grupos: 1) control - pasta dental monofluorfosfato 1%, 2) 1.23% gel de flúor,
3) el fluoruro Duraflur barniz, 4) el fluoruro Duraphat barniz; 5) fluoruro Fluorniz barniz;
6) fluoruro Fluorphat barniz ; 7) barniz con Duofluorid; 8) 12% de fluoruro diamino de
plata (Cariestop); 9) pasta de dientes con flúor para niños (500 ppm). El mayor efecto
se logró cariostático barniz de flúor Duraphat y el más bajo por la pasta dental con
fluoruro. (67)
Acerca de la relación entre la clorhexidina y el flúor en presentacion de barniz,
cabe mencionar que de Amorim RG y col., (2008) realizaron el estudio “Association of
chlorhexidine and fluoride for plaque control and white spot lesion remineralization in
primary dentition” en el cual observaron el efecto del uso combinado de barniz de
clorhexidina y barniz de flúor evaluando el índice de placa visible y la remineralización
de mancha blanca en la dentición temporal, para lo cual evaluaron 80 niños de 3 a 5
años de edad con caries activa, y obtuvieron como resultado que la aplicación
combinada de clorhexidina y barnices de flúor es más eficaz en la placa y la
remineralización de la caries incipiente después de 3 meses de uso, que si los mismos
agentes se aplicasen por separado. (68)
En contraposición Ana Rita Duarte Guimaraes, Marco Aurélio Peres y
colaboradores en la investigación “Autopercepción de efectos secundarios por
adolescentes en un programa de salud oral preventivos basados en clorhexidinafluoruro” evaluaron la incidencia de efectos adversos notificados por adolescentes tras
14 días de uso de un enjuague bucal que contenían clorhexidina- fluoruro al 12% de
0,05%. Sin embargo los resultados no mostraron efectos secundarios significativos, en
60
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
lo que respecta a cambio de color; por lo tanto el uso de la clorhexidina combinado con
fluoruro se puede utilizar como recurso auxiliar en control de la placa. (68)
Se ha demostrado innumerables veces las propiedades bioactivas de las
proteínas lácteas, como lo afirma Torres Llanes y col. (2005), quienes lograron la
obtención de péptidos bioactivos de extractos acuosos, por cromatografía por
exclusión y por electroforesis capilar, llegando a la conclusión
que una de las
propiedades bioactivas de las proteínas lácteas es la de ser la remineralizadota de la
superficie del esmalte dentario ya que se comportan como péptidos transportadores de
calcio, llamados caseinopeptidos (17). Yuleivys O y Vega (2004) también enfatizan en
un articulo de reseña las importantes propiedades fisiológicas de las proteínas lácteas,
incluyendo la de ser transportadora de iones de calcio.() Walker y col (2009)
investigaron sobre la capacidad remineralizadota del esmalte en lesiones in situ
mediante la ingestión de leche de bovino a la cual se le había agregado CPP-ACP.
Evaluaron 3 grupos de 10 adultos cada uno que consumían 100 mL de leche de
bovino con 0.2 % (W/V) de CPP-ACP, 0.3 % (W/V) de CPP-ACP y un grupo control
sin CPP-ACP por un periodo de 15 dias por 30 segundos al día. Llegaron como
resultado que todos los grupos evidenciaron remineralización de esmalte, pero los
que
consumieron
leche
con
CPP-ACP
aumentaron
significativamente
su
remineralización respecto al control en un 81 % en el caso del 0.2 % (W/V) de CPPACP, y en un 164 % en el caso del 0.3 % (W/V) de CPP-ACP (69).
Reynolds, EC (1997), en un estudio in Vitro determino la capacidad
anticariogenica del CPP-ACP en la placa dental, evaluando la remineralización de
esmalte de terceras molares de humanos por un espacio de 10 dias; para ello utilizo
soluciones remineralizadotas a 37 ºC con diferentes concentraciones de CPP-ACP y
diferentes condiciones de pH. Las piezas que fueron sometidas a 1% de CPP-ACP a
pH 7 y 0.5% CPP-ACP pH 7 revelaron tener mayor remineralización que las piezas
sometidas a 0.1 % CPP-ACP pH 7, 0.5 % CPP-ACP pH 7.5, 0.5 % CPP-ACP pH8, 0.5
% pH 8.5, 0.5 % pH 9 (70).
Oshiro Maki et al (2007),
también en una investigación in Vitro donde se
evaluaba el efecto de una pasta dental con CPP-ACP en casos de desmineralización
utilizando la técnica de FEM-SEM, en cortes de esmalte y dentina de dientes de
bovino sumergidos en 0.1 M de acido láctico por 10minutos y luego en saliva artificial,
trabajaron con dos grupos de investigación, en donde al primero se le aplicaba
61
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
solución de CPP-ACP (1 % W/V) pasta 10 veces por 10 minutos y al segundo con las
mismas características se le aplicaba placebo sin CPP-ACP. Ambas muestras fueron
sumergidas en solucion desmineralizante (pH 4.75 Ca) 2 veces por medio por espacio
de 10 minutos. La evaluación se realizo a los 3, 7, 21 y 28 dias de iniciado el estudio.
Se obtuvieron como resultados que en ambos casos hubo desmineralización dentaria
pero fue significativamente menor en las piezas que presentaban pasta de CPP-ACP
frente al control que utilizo placebo (52).
Anderson y col. (2007) buscaba determinar la acción del CPP-ACP pasta en
26 adolescentes que habían recibido tratamientos de ortodoncia y que actualmente
presentaban
lesiones
de
mancha
blanca.
Se
trabajaron
con
60
dientes
inmediatamente después del tratamiento de ortodoncia. Los adolescentes se
asignaron aleatoriamente a un grupo que recibió tratamiento con pasta de CPP-ACP
(Topacal C-5) por un periodo de 3 meses, luego del cual utilizaron fluor dentífrico por 3
meses también. Otro grupo recibió tratamiento con aplicación diaria de colutorios con
un 0.05 % NaF en combinación con dentífricos fluorados por 6 meses. Luego de 12
meses el grupo asignado a CPP-ACP había reducido significativamente las manchas
blancas con respecto al control (20). Coincidentemente con estos resultados Bailey et
al (2009), en una investigación donde buscaba determinar la regresión de manchas
blancas producidas por tratamientos ortodonticos en 45 pacientes entre 12 y 18 años
de edad, con post-tratamiento de ortodoncia, utilizaron dos tipos de pastas, el primero
de 23 pacientes utilizaron pasta con placebo y el otro grupo de 22 pacientes utilizaron
pasta con CPP-ACP (10 % W/V) con una frecuencia de 2 veces por día por 12
semanas luego de la utilización de una pasta dental fluorada (1000 ppm F como NaF).
Los resultados a los que concluyeron fueron de una reducción de 31 % de regresión
en las manchas blancas en los pacientes que utilizaron la crema con CPP-ACP (71).
La capacidad del CPP-ACP adicionado a gomas de mascar libres de azúcar
con efecto remineralizante de lesiones de esmalte ha sido muchas veces estudiada.
Reynolds y col. (2009), en un estudio realizado en tres grupos de experimentación
que consumieron gomas de mascar libres de azúcar por un espacio de 14 días , de los
cuales al primero se le había adicionado 18.8 mg de CPP-ACP, al segundo 56.4 mg
CPP-ACP y al tercero, el control, libre de CPP-ACP,con una frecuencia de consumo
de 20 minutos por 4 veces al día o periodos de 5 minutos, 7 veces al día, encontraron
un aumento significativo en la remineralización de lesiones de esmalte in situ de un
102 % y 152 % respectivamente en los casos de gomas de mascar con CPP-ACP,
62
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
frente al grupo control (20). Opuestamente a estos resultados Schrimeister et al (2007)
que también estudiaron la habilidad remineralizarte de gomas de mascar sin azúcar
adicionadas con CPP-ACP en lesiones in situ, también con la misma frecuencia y por
espacio de 14 días, llegaron a la conclusión que no existen diferencias significativas
entre ambas gomas de mascar comparándolas con el control sin CPP-ACP. Utilizando
también gomas de mascar con CPP-ACP, Shen y col. (2001) evaluaron la capacidad
remineralizante de gomas de mascar con sorbitol o xylitol. En una muestra de 30
personas divididas en cuatro grupos que consumían gomas de mascar con CPP-ACP
en cantidades de 0.19 mg, 10 mg, 18.8 mg, 56.4 mg respectivamente, por espacio de
20 minutos por 14 días. Los resultados evidenciaron un incremento significativo de
remineralización de 9%, 63%, 102 % y 152%, respectivamente en comparación con un
control que consumían gomas de mascar sin CPP-ACP (72). Del mismo modo Caí y
col (2007), buscaron determinar el efecto del CPP-ACP en gomas de mascar con
edulcorante, comparándolo también con la adición de acido cítrico. Dividieron 3 grupos
de 10 personas cada uno que consumieron por 20 minutos, 4 veces al día por 14 días,
gomas de mascar con edulcorante. El primer grupo recibió gomas de mascar con 20
mg de acido cítrico y 18.8 mg de CPP-ACP, el segundo grupo con 20 mg solo de acido
cítrico y el tercer grupo sin CPP-ACP como control. El primer grupo resulto
significativamente con mas remineralización en piezas in vivo con un 13 +-2.2%, el
segundo grupo con 9.4+- 1.2 % y el tercer grupo con 2.6+- 1.3 % (73). Mediante
radiografía Bitewing digital Morgan et al (2007) investigaron la regresión de caries
inter proximal en sujetos que consumieron gomas de mascar libre de azúcar pero con
CPP-ACP. Trabajaron con 270 escolares adolescentes que consumieron gomas de
mascar con 54 mg de CPP-ACP por un periodo de 24 meses, 3 veces al día por 10
minutos. Según el análisis radiográfico encontraron como resultado que los
adolescentes que consumieron gomas de mascar con CPP-ACP disminuyeron
significativamente las lesiones cariosas en un 18% (74).
En un estudio realizado por Reynolds y col. (1995) prepararon 100 uL de
solución conteniendo diferentes concentraciones de CPP-ACP aplicada a dientes
molares de ratas dos veces por día diariamente; otro grupo de animales recibió 100uL
con 500 ppm de iones fluoruro como grupo control positivo o agua destilada como
grupo control negativo. Luego se someter a los animales a una dieta altamente
cariogénica, obtuvieron que el CPP-ACP redujo significativamente la actividad de
caries en un 14 % en el caso de 0.1 % W/V CPP-ACP y en un 55 % en los casos con
1.0 % W/V con respecto a los resultados con agua destilada. La solución de CPP-ACP
63
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
al 0.5 % W/V produjo una reducción de actividad de caries similar a la de la solución
con 500 ppm de fluoruro. La solución que contenía 0.5 % W/V CPP-ACP además de
500 ppm de fluoruro produjeron una reducción significativa mayor de actividad de
caries que ambos componentes actuando solos por separado manteniendo las
mismas concentraciones (75).
Se han encontrado evidencias a cerca de la interacción del CPP-ACP con
iones fluoruro para producir nanoclusters de calcio, fluoruro, y de iones fosfato
(Reynolds y col. 1998). La capacidad anticariogenica del fluoruro se deba a su
localización sobre la superficie dentaria. La acción anticariogenica repotenciada del
CPP-ACP y del fluoruro podría deberse a la localización del calcio, flúor y fosfato
promovida por el CPP sobre la superficie dentaria para formar fluorpatita (Reynolds et
al, 2008). En un estudio realizado por Reynols et al (2008) prepara un enjuague bucal
con 2.0 % de CPP-ACP y adiciona 450 ppm de fluoruro, el
cual aumento
significativamente el contenido de iones fluoruros en la placa supragingival en 33,0 +17.6 nmol F/mg de peso seco, en comparación con 14.4 +- 6.7 nmol F/mg de peso
seco. A pesar del notable incremento se llego a la concusión que el fosfato de calcio
se mantuvo estabilizado en la superficie dentaria por el CPP como iones biodisponible
y no se transformaron en fase cristalina.
Posteriormente también Reynolds et al
(2008) prepararon un dentífrico con 2% CPP-ACP mas 110 ppm de Fluoruro,
demostrando ser superior en 2,6 veces que un dentífrico que contiene solamente 110
ppm de Flúor en los casos de remineralización de lesiones de esmalte in situ. Con
estos resultados llegaron a la conclusión que el CPP se comporta como un vehículo
localizador de calcio biodisponible, iones flúor y de iones
fosfato en la superficie
dentaria (69).
A una conclusión diferente llegaron Lata et al (2010), quienes realizaron una
investigación in Vitro con el objetivo de evaluar la remineralización potencial del fluor,
del CPP-ACP, y la combinación de ambos en las primeras lesiones de esmalte. Para
ello dividieron en 4 secciones
la superficie coronal (esmalte) de
15 premolares
intactas de humanos entre 14 y 20 años. Las lesiones cariosas artificiales fueron
producidas mediante la inserción de las piezas en 20 mL de solución desmineralizante
(CaCl2 2.2 mM, NaH2PO4 2.2 mM, acido láctico 0.05 M, Fluoruro 0.2 ppm, y ajuste 50
% de NaOH a
pH 4.5) por tres días consecutivos. Posterioremente las cuatro
secciones de esmalte dividido se sometieron a diferentes tratamientos de superficie. Al
primero se le aplico barniz fluor (Fluorprotector, Ivaclar Vivadent) por 20 segundos, al
segundo crema de CPP-ACP (Recaldent GC Tooth mousse) por un mínimo de tres
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
minutos, al tercero Fluoruro mas CPP-ACP con los periodos de tiempo utilizados en
las otras zonas respectivamente y el la cuarta sección fue el grupo control, sin ningún
tratamiento. Se realizo la prueba de progresión de caries que consiste en la
desmineralización alternativa (3 horas) y la remineralización con saliva artificial por 21
horas (Na3PO4 3.90 mM, NaCl2 4.29 mM, KCl 17.98 mM, CaCl2 1.10 mM, MgCl2 0.08
mM, H2SO4 0.50 mM, NaHCO3 3.27 mM, agua destilada, pH 7.2)
durante 5 días
consecutivos. Analizando la dureza de la superficie en recuperación se obtuvieron
como resultados en porcentajes que la crema con CPP-ACP es eficaz pero en menor
medida que el fluoruro como agentes remineralizantes en la superficie del esmalte del
lesiones iniciales de caries (17 % frente a un 32 % respectivamente). Además llegaron
a la conclusión que la combinación de fluoruro y CPP-ACP no genera
ningún
potencial remineralizador en comparación con la acción del fluoruro solo (35 % frente a
un 32 % respectivamente) (76).
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
V. CONCLUSIONES
1. Se ha comprobado la efectividad de los fluoruros y los derivados de la
caseína sobre la caries dental. Los responsables de la salud, ya sean
médicos pediatras u odontopediatras son aquellos responsables de
hacerse un uso racional del fluor u otros derivados que incrementan la
remineralización dentaria o que logren una eficacia comprobada en la
prevención de la caries. Dicho elemento es considerado como un
medicamento y solamente el médico especialista es capaz de decidir la
composición, vía de administración, dosificación y todas aquellas pautas
en general acorde con el grado de salud bucal así como la consideración
por la edad y estadío en el desarrollo dentaria.
2. Se conoce la efectividad en el aumento de la remineralización sobre la
desmineralización de los agentes fluorados, principalmente los fluoruros
de aplicación profesional y más si se realiza las combinaciones. Pero es
de suma importancia considerar en cada paciente (de carácter
individualizado) un aporte de concentraciones de flúor (ya sean en
bebidas embotelladas, sal u otros elementos de alimentación rutinaria) y
contrastarlos con los fluoruros que se aplican profesionalmente.
3. Se conoce la efectividad de los derivados de la caseína (ya sean
presentes en productos lácteos), pero aún más los de aplicación tópica
en pastas de marca comercial a concentraciones especiales o gomas de
mascar, sobre la caries dental.
4. La diferencia radica en que, el agente fluorado va ser tomado de primera
elección, por la evidencia científica que posee de nivel 1, mientras que
los derivados de caseína sólo se utilizarían como alternativa sino se
pudiese efectuar el anterior tratamiento.
5. Los odontólogos deben saber que en niños pequeños es muy
complicado realizar tratamientos estándar, ya sean correctivos o
preventivos de manera profesional en lo que refiere a enjuagatorios o
aplicaciones de geles (flúor) además de pastas (derivado de caseína), al
menos donde no se haya comprobado que el paciente sea capaz de
expectorar adecuadamente por movimiento propio y evitar degluciones.
6. Los padres deben de seguir cada una y todas de las indicaciones
impartidas por el profesional en cuanto a la composición de los
medicamentos, cantidades y formas de uso; y de una u otra manera
aprender que no son productos cosméticos sino de tratamiento logrando
así tener un control y entrenamiento de estos, según van creciendo en el
uso de los mismos. Por lo que, es necesario concientizar a los
fabricantes para que puedan realizar preparaciones los cuales tengan
una composición y una forma de presentación que nos facilite el trabajo
tanto a los profesionales como a los padres. Para lo cual se requiere
comenzar desde las instrucciones en el envase del material claras
además del tamaño y las concentraciones del producto los cuales deben
ser lo suficiente entendible para no provocar accidentes agudos o se
registre un aumento de reacciones adversas.
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USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1.
Henostroza Haro G. Diagnóstico de Caries Dental. 2007.
2.
Salete N. Maria. Odontopediatria en la primera infancia. Primera edición. Brasil.
Edición en español. 2009.
3.
Bezerra, Tratado de Odontopediatría, tomo I. 1º Ed. España: Editorial Amolca.
2008.
4.
Díaz S. Ana María. Estudio comparativo del efecto de las aplicaciones del
barniz flúor y/o clorhexidina sobre algunos factores clínicos-microbiológicos de riesgo a
caries dental. (Tesis de Maestría). Univ. Nacional Mayor de San Marcos 2006.
5.
Alvarez P. Maria Angelica. Uso de agentes quimioterapéuticos para el control y
regresión de manchas blancas de pacientes preadolescentes. (Tesis de Maestría).
Universidad Nacional de San Marcos 2007.
6.
Garcia FH. Eliminacion renal del Fuor tras la aplicación de productos topicos
fluorados utilizados en la prevencion de caries dental en el niño (Tesis doctoral).
Madrid: Universidad complutense de Madrid; 2006.
7.
Direccion General de Salud Publica del Servicio Canario de la Salud. Fluor y
fluorosis: Pautas para el consumo de dentifrico y aguas de bebida en Canarias.
Estudio realizado por Programa de Salud Bucodental y de Control y Calidad de las
Aguas Potables. Santa Cruz de Tenerife, mayo 2002.
8.
Puche RC. Fluor alrededor nuestro. Actualizaciones en Osteologia 2007 (vol 3
Nº1). Se consigue en URL: http://www.aaomm.org.ar
9.
Miñana V. Fluor y prevencion de la caries en la infancia. Revista Pediatrica de
Atencion Primaria 2002 Julio – Septiembre (vol IV Nº 15). Se consigue en URL: http:
/www.aguainfant.com/fluor/pdf/papps2002.pdf
67
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
10.
Arana AS. Mapeo de Sal con Fluor en los Mercados de la Provincia de Trujillo
utilizando el Sistema de Informacion Geografica. Revista Estomatologica Herediana,
Octubre 2006; 16(1): 5 – 8.
11.
Bulcao L, Bessa R. Evaluacion de la Concentracion de Fluor en Aguas
Minerales y Bebidas Gaseosas de Guarana comercializado en Manaus, Amazonas.
Revista Odontologica Ciencia 2009, Junio; 24(3): 240 – 243.
12.
Sociedad española de odontopediatría. Protocolo para el uso del flúor en niños.
2008. Disponible en URL: www.odontologiapediatrica.com Consultado el 2 de mayo
del 2010.
13.
Baratieri, Luiz N. y col. Operatoria dental. Procedimientos Preventivos y
Restauradores. Quintessence Editorial. Sao Paulo. 1993.
14.
Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Systematic review of
controlled trials on the effectiveness of fluoride gels for the prevention of dental caries
in children. J Dent Educ 2003;67:448-58.
15.
Ogaard B. CaF(2) formation: cariostatic properties and factors of enhancing the
effect. Caries Res 2001;35(Suppl 1):40-4.
16.
Organización Mundial de la Salud. OMS. Informe Técnico .de un Comité de
Expertos de las OMS en el estado de la Salud Bucodental y el Uso de Fluoruros.
Ginebra 1994.
17.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS CLINICOS universidad Cayetano Heredia
18.
Efecto Del Flúor Gel En La Microfiltración Marginal De Resinas Compuestas
Directas, Estudio In Vitro. Jorge Henríquez Valenzuelacirujano Dentista
19.
Spak CJ, Sjöstedt S, Eleborg L, Veress B, Perbeck L, Ekstrand J. Studies of
human gastric mucosa after application of 0.42% fluoride gel.J Dent Res 1990; 69:4269.
68
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
20.
Echevarria GJ. Pumarola SJ. El manual de odontología. 1º Ed. Barcelona:
Editorial Masson SA. 1995: 49-52.
21.
American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally
applied topical fluoride
22.
Waes V. H. Stockli P. W. Atlas de odontología pediátrica. 1º Ed. Barcelona.
España: Editorial Elsevier. 2002: 142-144
23.
American dental association. Terapeutica dental. 2º Ed. Barcelona: Editorial
Masson SA. 1995: 231-238
24.
Cuenca E. Baca P. Odontología preventiva y comunitaria. 3º Ed. España:
Editorial Elsevier. 2005
25.
Brian D. Hodgson DDS. An alternative technique for applying fluoride varnish.
JADA 2005; 136 (9): 1295-1297
26.
García V.A. Fluoruros tópicos de aplicación profesional. ADA 2000. Disponible
en
URL:
http://clinicamallat.com/05_formacion/art_cien/odonped/odop03.pdf
Consultado el 2 de Mayo del 2010.
27.
Jaana T. Autio-Gold, y Frank Cortes, “Assessing the effect of fluoride varnish on
early enamel carious lesions in the primary dentition” JADA 2001; 132 (9): 1247-1253
28.
Castillo J.L. y col. Evaluation of fluoride release from commercially available
fluoride varnishes. JADA 2001; 132(10): 1389-1392.
29.
González A, Gil J, Gil C, Algar J, Alos L, Rosado J. Bases para el uso racional
del flúor en la prevención y tratamiento de caries en pediatría. Rev Pediatría de
Atención Primaria. 1999;1(2):93-111.
30.
Plascencia C. M. Manual de prácticas tuteladas en oficina de farmacia. 1ºEd.
:Editorial Complutense. 2002
69
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
31.
OPS. Recomendaciones sobre el uso de fluoruros para prevenir y controlar la
caries dental en los Estados Unidos. Rev Panam Salud Publica. 2002; 11(1)
32.
Filho C.F. y Lima K.C.. Eficacia del uso tópico de fluoruros y del cepillado en
el control de caries producidas "in vivo": Revisión sistemática. Av Odontoestomatol.
2008; 24 (4): 277-288.
33.
Gladis Carrero, Ana Teresa Fleitas y Leylan Arellano Prevención de caries
dental en primeros molares permanentes utilizando sellantes de fosas y fisuras y
enjuagues bucales fluorurazos. Revista odontológica de los andes. 2006; 1
34.
Seif
R.
Tomás.
Cariología:
Prevención,
diagnóstico
y
tratamiento
contemporáneo de la caries dental. 1ra ed. Caracas: Actualidades Médico
Odontológicas Latinoamericana, C.A. 1997.
35.
Murray CBE J. The Prevention of Oral Disease. Fourth Edition. Nueva York:
Oxford University Press. February 2003.
36.
Gokalp S; Baseren M. Use of laser fluorescence in monitoring the durability and
cariostatic effects of fluoride and chlorhexidine varnishes on occlusal caries: a clinical
study. Quintessence Int 2005; 36(3):183-9
37.
Pettersson LG; Magnusson K et al. Effect of quarterly treatments with
chlorhexidine and a fluoride varnish on approximal caries in cariessusceptible
teenagers: a 3- year clinical study. Caries Res 2000; 34(2):140-3.
38.
Ogaard B., Larsson E., Henriksson T., Birkhed D. and Bishara S. Effects of
combined application of antimicrobial and fluoride varnishes in orthodontic patients. Am
J Orthod Dentofac Orthop 2001; 120 (1): 28-5.
39.
Bijella MFTB, Brighenti FL, Bijella MFB, Buzalaf MAR. Fluoride kinetics in saliva
after the use of a fluoride-containing chewing gum. Braz Oral Res 2005;19(4):256-60.
40.
Zaura-Arite E; ten Cate JM. Effects of fluoride- and chlorhexidine-containing
varnishes on plaque composition and on demineralization of dentinal grooves in situ.
Eur J Oral Sci;2000 108(2):154-61
70
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
41.
Reynolds EC. Calcium phosphate-based remineralization systems: scientific evidence?
Aust Dent J. 2008 Sep; 53(3):268-73. Review. PubMed PMID: 18782374.
42.
Reynolds EC. Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate: the scientific
evidence. Adv Dent Res. 2009; 21(1):25-9. Review. PubMed PMID: 19717407.
43.
zarpazhooh A, Limeback H. Clinical efficacy of casein derivatives: a systematic review
of the literature. J Am Dent Assoc. 2008 Jul; 139(7):915-24; quiz 994-5. Review.
PubMed PMID: 18594077.
44.
Lata S, N O Varghese, Varughese J. Remineralization potential of fluoride and
amorphous calcium phosphate-casein phospho peptide on enamel lesions: An in vitro
comparative evaluation. J Conserv Dent. Vol 13. 2010
45.
ero DT. Recaldent--evidence for clinical activity. Adv Dent Res. 2009; 21(1):30-4.
Review. PubMed PMID: 19717408
46.
Walker GD, Cai F, Shen P, Bailey DL, Yuan Y, Cochrane NJ, Reynolds C, Reynolds
EC. Consumption of milk with added casein phosphopeptide-amorphous calcium
phosphate remineralizes enamel subsurface lesions in situ. Aust Dent J. 2009 Sep;
54(3):245-9. PubMed PMID: 19709113.
47.
Reynolds
EC.
Remineralization
caseinphosphopeptide-stabilized
of
calcium
enamel
phosphate
subsurface
solutions.
lesions
J
Dent
by
Res.
1997Sep;76(9):1587-95. PubMed PMID: 9294493.
71
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
48.
Bailey DL, Adams GG, Tsao CE, Hyslop A, Escobar K, Manton DJ, Reynolds EC,
Morgan MV. Regression of post-orthodontic lesions by a remineralizing cream. J Dent
Res. 2009 Dec; 88(12):1148-53. Epub 2009 Nov 3. PubMed PMID: 19887683.
49.
Cai F, Shen P, Walker GD, Reynolds C, Yuan Y, Reynolds EC. Remineralization of
enamel subsurface lesions by chewing gum with added calcium. J Dent. 2009 Oct;
37(10):763-8. Epub 2009 Jun 12. PubMed PMID: 19596505.
50.
y KA, Milgrom P, Rothen M. The potential of dental-protective chewing gum in oral
health interventions. J Am Dent Assoc. 2008 May; 139(5):553-63. Review. PubMed
PMID: 18451371.
51.
tthagarun A, King NM, Yiu C, Dawes C. The effect of chewing gums containing calcium
phosphates on the remineralization of artificial caries-like lesions in situ. Caries Res.
2005 May-Jun; 39(3):251-4. PubMed PMID: 15914989.
52.
Oshiro M, Yamaguchi K, Takamizawa T, Inage H, Watanabe T, Irokawa A, Ando S,
Miyazaki M. Effect of CPP-ACP paste on tooth mineralization: an FE-SEM study. J Oral
Sci. 2007 Jun; 49(2):115-20. PubMed PMID: 17634723.
53.
Manton DJ, Walker GD, Cai F, Cochrane NJ, Shen P, Reynolds EC. Remineralization
of enamel subsurface lesions in situ by the use of three commercially available sugarfree gums. Int J Paediatr Dent. 2008 Jul; 18(4):284-90. Epub 2008 Apr 23. PubMed
PMID: 18435723.
54.
Cai F, Manton DJ, Shen P, Walker GD, Cross KJ, Yuan Y, Reynolds C, Reynolds EC.
Effect of addition of citric acid and casein phosphopeptide-amorphous calcium
phosphate to a sugar-free chewing gum on enamel remineralization in situ. Caries Res.
2007;41(5):377-83. PubMed PMID: 17713338.
55.
Seppa et col. Fluoride Varnish versus Acidulated Phosphate Fluoride Gel: A 3-Year
Clinical Trial Vol. 29, No. 5, 1995
56.
Jiang H eta al. Effect of professional application of APF foam on caries reduction in
72
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
permanent first molars in 6-7-year-old children: 24-month clinical trial. J Dent. 2005
Jul;33(6):469-73. Epub 2004 Dec 20.
57.
Jiang H et al. The effect of a bi-annual professional application of APF foam on dental
caries increment in primary teeth: 24-month clinical trial. J Dent Res. 2005
Mar;84(3):265-8.
58.
PEREZ y col. Fluorosis dental en niños y fluor en el agua de consumo humano.
Investigacion en Salud. Vol IX, numero 003. Guadalajara Mexico
59.
N FARHADIAN. Efecto de barniz de flúor en la desmineralización del esmalte
alrededor de los soportes: un estudio in vivo. Am J Orthop Ortodoncia dentofacial. abril
2008, 133 (4 Suppl): S95-8.
60.
BENSON ET AL. Fluoruros para la prevención de manchas blancas en los dientes
durante el tratamiento con aparatos ortodóncicos fijos (Revisión Cochrane traducida).
Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford
61.
ALVAREZ P. Uso de agentes quimioterapéuticos para el control y recresion de
manchas blancas de pacientes preadolescentes. 2007. Pag 8-10
62.
MARINHO ET AL. Combinaciones de fluoruro tópico (cremas dentales, enjuagues
bucales, geles, barnices) versus fluoruro tópico simple para la prevención de caries
dentales en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Plus,
número 4, 2008. Oxford.
63.
Garcia y col. Absorción sistémica de Fluor en niños secundaria al cepillado con
dentrifico fluorado. Rev Esp Salud Publica 2009; 83:415-425}
64.
KHATTAK MF. Comparison of three topical fluorides using computer imaging. J Clin
Pediatr Dent; 30(2): 139-44, 2005.
65.
XU X et al. Randomized controlled clinical trial on the evaluation of bacteriostatic and
cariostatic effects of a novel povidone-iodine/fluoride foam in children with high caries
risk. Quintessence Int. 2009 Mar;40(3):215-23.
73
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
66.
GUIMARAES. Autopercepcion de efectos secundarikos por adolescentes en un
programa de salud oral Preventivo basado en clorhexidina-fluoruroJ Appl Oral Sci
2006; 14:291-6.
67.
MELO SANTOS ET AL. In vitro evaluation of fluoride products in the development of
carious lesions in deciduous teethBraz. oral res. vol.23 no.3 São Paulo July/Sept. 2009
68.
Amorim M. Asociación de clorhexidina y fluoruro para el control de la placa y la lesión
de mancha blanca remineralización en la dentición temporal. Int Dent J Paediatr. 2008
Nov; 18 (6) :446-51
69.
Söchner A, Christensen C, Kristensen B, Tranæus S, Karlsson L, Sonnesen L,
Twetman S. Treatment of post-orthodontic white spot lesions with casein
phosphopeptide-stabilised amorphous calcium phosphate. Clin Oral Investig. 2010 Apr
10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 20383545.
70.
Pulido MT, Wefel JS, Hernandez MM, Denehy GE, Guzman-Armstrong S, Chalmers
JM, Qian F. The inhibitory effect of MI paste, fluoride and a combination of both on the
progression of artificial caries-like lesions in enamel. Oper Dent. 2008 Sep-Oct;
33(5):550 5. PubMed PMID: 18833861.
71.
oggio C, Lombardini M, Dagna A, Chiesa M, Bianchi S. Protective effect on enamel
demineralization of a CPP-ACP paste: an AFM in vitro study. J Dent. 2009 Dec;
37(12):949-54. Epub 2009 Aug 4. PubMed PMID: 19660516.
72.
anjitkar S, Kaidonis JA, Richards LC, Townsend GC. The effect of CPP-ACP on
enamel wear under severe erosive conditions. Arch Oral Biol. 2009 Jun; 54(6):527-32.
Epub 2009 May 2. PubMed PMID: 19411073.
73.
euhaus KW, Lussi A. [Casein phosphopeptide--amorphous calcium phosphate (CPPACP) and its effect on dental hard tissues]. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2009;
119(2):110-6. Review. German. PubMed PMID: 19306597.
74.
iekarz C, Ranjitkar S, Hunt D, McIntyre J. An in vitro assessment of the role of Tooth
Mousse in preventing wine erosion. Aust Dent J. 2008 Mar; 53(1):22-5. PubMed PMID:
18304237.
74
ODONTOPEDIATRIA II 2010
USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS 2010
PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION
75.
Walker G, Cai F, Shen P, Reynolds C, Ward B, Fone C, Honda S, Koganei M, Oda M,
Reynolds E. Increased remineralization of tooth enamel by milk containing added
casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. J Dairy Res. 2006 Feb;
73(1):74-8. PubMed PMID: 16433964.
76.
umar VL, Itthagarun A, King NM. The effect of casein phosphopeptide-amorphous
calcium phosphate on remineralization of artificial caries-like lesions: an in vitro study.
Aust Dent J. 2008 Mar;53(1):34-40. PubMed PMID: 18304239.
75
ODONTOPEDIATRIA II 2010