Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 4 Traumatismos de miembros superiores en atención primaria Coordinador J.J. Rodríguez Alonso Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Villaviciosa de Odón. Madrid. España. Autores G. Olivera Cañadas Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Las Rozas. Madrid. España. H. Valencia García Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Servicio de Traumatología. Hospital Fundación de Alcorcón. Madrid. España. A. Moreno Velasco Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Servicio de Traumatología. Hospital Clínica Puerta de Hierro. Madrid. España. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 5 Traumatismos de los miembros superiores en atención primaria Traumatismos del hombro Lesiones óseas: fracturas de clavícula Lesiones óseas: fracturas del extremo proximal del húmero Lesiones óseas: fracturas del tercio medio del húmero Lesiones óseas: fracturas de escápula Lesiones ligamentosas: esguince-luxación acromioclavicular Lesiones ligamentosas: luxación de la articulación esternoclavicular Lesiones ligamentosas: luxación de hombro Lesiones musculotendinosas: patología del manguito de los rotadores Lesiones musculotendinosas: rotura del músculo bíceps braquial Traumatismos del codo Lesiones óseas: fracturas del codo Lesiones ligamentosas: esguinces de los ligamentos del codo Lesiones ligamentosas: luxación del codo Lesiones ligamentosas: pronación dolorosa Lesiones musculotendinosas: epicondilitis Lesiones musculotendinosas: epitrocleítis Traumatismos de la muñeca y la mano Lesiones óseas: fractura del extremo distal del radio o de Colles Lesiones óseas: fractura de Smith o Colles invertido Lesiones óseas: fracturas de escafoides Lesiones óseas: fracturas de los metacarpianos Lesiones óseas: fracturas de las falanges Lesiones ligamentosas: esguince de muñeca e inestabilidades carpianas Lesiones ligamentosas: esguince de los dedos segundo y quinto de la mano Lesiones ligamentosas del pulgar Lesiones musculotendinosas: tendinitis de De Quervain 7 7 9 11 12 13 15 16 18 21 22 22 24 25 25 26 28 28 28 30 30 31 33 34 36 36 37 Bibliografía 38 Test de autoevaluación 40 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 7 FMC – Protocolos Traumatismos de los miembros superiores en atención primaria Algunas fracturas de la extremidad superior y casi todas las afecciones de partes blandas, como esguinces, luxaciones, tendinitis, contusiones y roturas musculares, son valoradas por el médico de familia en primera instancia. Sus principales, y a veces únicas, armas diagnósticas son la anamnesis y la exploración adecuadas. En algunos centros de salud se dispone, además, de estudio radiológico, que amplía las posibilidades del diagnóstico; sin embargo, esto no quiere decir que sea imprescindible solicitar siempre una prueba radiológica. También es importante conocer la rentabilidad de otras pruebas complementarias, como la ecografía y la resonancia, que, aunque no suelen estar disponibles en el primer nivel, aportan una indudable ayuda al diagnóstico, que siempre hay que correlacionar con los síntomas del paciente. En cuanto al tratamiento de las lesiones, las medidas habituales comprenden el reposo articular, el tratamiento farmacológico y las medidas físicas: la criotermoterapia, la fisioterapia y los sistemas de inmovilización. Por ello, es obligatorio conocer las indicaciones y las contraindicaciones de cada una de las medidas, y es de especial trascendencia en traumatología, la técnica de las diferentes opciones con que se puede inmovilizar una articulación, como las férulas de yeso y/o aluminio y los vendajes funcionales o compresivos. Tan importante puede ser el tratamiento inicial como el correcto seguimiento que se haga de las lesiones y su rehabilitación. En los traumatismos agudos, especialmente de alta energía, pueden producirse fracturas o luxaciones cuyo manejo inicial corresponde, en muchas ocasiones, al médico de familia, que tiene que evacuar al paciente con las suficientes garantías para que reciba el tratamiento definitivo en medio hospitalario. Lesiones óseas: fracturas de clavícula Presentan una alta incidencia, aproximadamente 1 de cada 20 fracturas1 que se presentan en la edad adulta, y son también una de las más frecuentes en los niños. Se producen habitualmente por mecanismos indirectos, como la caída sobre la mano con el brazo en extensión2, aunque también puede haber otros mecanismos causales, como la caída directa sobre el hombro3. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes y representan el 85% (fig. 2). Sospecha diagnóstica Su diagnóstico clínico es sencillo, dada la posición subcutánea de la clavícula. Presentan el brazo en aducción y sujeto por la mano contralateral. Hay deformidad evidente, palpación dolorosa de la zona y crepitación. Pruebas complementarias Traumatismos del hombro El dolor de hombro (fig. 1) es una causa muy frecuente de motivo de consulta en atención primaria. Aunque en la mayoría de los casos no suele haber un antecedente traumático reciente, si es importante detectar los microtraumatismos o el abuso repetido que pueden desencadenar alteraciones en las estructuras periarticulares y ser causa de dolor de hombro de inicio insidioso e invalidante, con lenta recuperación en la mayoría de los casos. El diagnóstico radiológico consiste en una proyección anteroposterior para confirmar la sospecha clínica; en pocos casos es necesario recurrir a otras proyecciones especiales, como la cefálica con 45° de inclinación caudal. Señales de alarma de complicaciones No suelen tener complicaciones, pero hay que descartar las lesiones del plexo braquial (tronco del nervio cubital sobre todo) y de la arteria subclavia, para lo cual se debe medir, de forma comparativa, la presión arterial en ambos brazos. 7 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 8 FMC – Protocolos Acromion Troquíter Troquín Corredera bicipital Clavícula Apófisis coracoides Escápula Origen porción larga del bíceps Inserción supraespinoso Origen porción corta del bíceps Origen M. subescapular Inserción subescapular Húmero Inserción bíceps Apófisis coracoides Espina Clavícula Acromion Troquíter Inserción M. supraespinoso Inserción M. infraespinoso Origen M. supraespinoso Origen M. infraespinoso Escápula Húmero Inserción M. redondo menor Origen redondo menor Figura 1. Anatomía del hombro. Atención inicial en atención primaria Se coloca un vendaje en ocho o cabestrillo y se deriva al paciente para estudio radiológico. Cuándo y cómo derivar La derivación ha de ser inmediata. En las fracturas de tercio medio, si el desplazamiento es importante, Figura 2. Fractura de clavícula. 8 se debe derivar al paciente para completar el estudio mediante tomografía computarizada (TC) para descartar complicaciones. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Si la fractura es del tercio medio, se puede poner un vendaje en 8 (fig. 3) siempre que haya un contacto articular de al menos un 25%. El tiempo de inmovilización con este vendaje debe ser de unas 3-4 semanas. La clave del tratamiento consiste en conseguir la consolidación del hueso en la posición más anatómica posible. Esta inmovilización ha dado buenos resultados de consolidación aunque con variables grados de deformidad estética4. Las indicaciones actuales del tratamiento quirúrgico5, aunque algunas de ellas siguen siendo discutibles, podrían ser las fracturas de tercio medio muy desplazadas, las bilaterales en politraumatizados, el hombro flotante (cuando concurren fractura proximal de húmero, fractura de cuello de escápula Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 9 FMC – Protocolos Figura 3. Vendaje en ocho. y fractura de clavícula [fig. 4]), las que presentan lesión vascular mantenida tras reducción cerrada y las fracturas abiertas. Las fracturas del tercio externo pueden ser estables o inestables, en función de la lesión de los ligamentos coracoclaviculares, lo que condiciona el tratamiento quirúrgico. Las fracturas del tercio interno son muy raras y no suelen estar desplazadas, salvo que haya luxación esternoclavicular acompañante. Claves en el seguimiento Mientras el paciente tenga el vendaje en ocho, se debe comprobar los pulsos distales para evitar compromisos vasculares. Figura 4. Hombro flotante. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior A partir de la tercera semana y hasta la sexta, se puede alternar el vendaje con un cabestrillo y la movilización suave del hombro. El tratamiento con fisioterapia se puede intensificar a partir de la sexta semana, o antes si no existe dolor. Tiempo previsto de incapacidad laboral Sin otras lesiones acompañantes, 21-28 días6. Lesiones óseas: fracturas del extremo proximal del húmero Las fracturas de húmero representan el 5% de las fracturas en la población adulta, y de ellas, el 75% se localiza en el tercio superior y son muy frecuentes en ancianos por la osteoporosis7. En jóvenes se producen por mecanismo indirecto o accidentes. El 80-85% de dichas fracturas de húmero proximal son de un solo fragmento8, impactadas y no desplazadas. El 20% restante son fracturas inestables, desplazadas o con afección articular que requieren un tratamiento más complejo. Para ello se utiliza la clásica clasificación dada por Neer, que se basa en las relaciones existentes entre los 4 segmentos anatómicos: troquín, troquíter, segmento articular y diáfisis humeral, y divide las fracturas en función de los desplazamientos de uno o más de estos segmentos. Se considera fracturas desplazadas a las que tienen 2, 3 o 4 segmentos, la fractura-luxación y la 9 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 10 FMC – Protocolos fractura articular, así como cuando entre los trazos fructuarios haya una separación mayor de 1 cm o angulación de más de 45°. Sospecha diagnóstica El cuadro clínico se caracteriza por gran impotencia funcional y dolor en la región del hombro. En la exploración, el dolor aumenta a la palpación y habitualmente el paciente muestra oposición a la movilidad. Se puede sospechar ante todo paciente, sobre todo anciano, que refiere antecedente traumático, que no tiene por qué ser muy violento, en la zona del hombro. Otros signos, como el hematoma de Hennequin (hematoma que aparece a las 48 h del traumatismo en la cara anteroexterna del brazo bajo la inserción del deltoides), son variables y dependen del tipo de fractura, el número de fragmentos afectados y el grado de conminución. Pruebas complementarias La confirmación radiológica requiere 2 proyecciones: la anteroposterior del hombro y la lateral de escápula o transtorácica, que permite valorar la relación entre la cabeza humeral y la glenoides. La TC aporta datos sobre el grado de desplazamiento de las tuberosidades, una posible fractura articular y la rotación de fragmentos (fig. 5). Señales de alarma de complicaciones La posible existencia de lesiones relacionadas obliga a explorar el plexo braquial, los pulsos periféricos y el nervio circunflejo que da sensibilidad a la porción anterolateral del hombro. Se debe comprobar la estabilidad de la fractura tras el estudio radiológico, para lo cual, con el paciente en sedestación, se palpa con una mano la región proximal del hombro a la vez que se realizan movimientos de rotación y balanceo en el húmero. Atención inicial en atención primaria Es obligatorio inmovilizar con cabestrillo y evacuar al paciente para estudio radiológico, aunque se podría tratar en atención primaria las fracturas impactadas o en un fragmento, puesto que no requieren reducción previa. Se usa una inmovilización con cabestrillo o Velpeau colocando el hombro en aducción y en ligera rotación interna y el codo flexionado y pegado al tronco durante, al menos, 3 semanas. Se obtiene buenos resultados en cuanto a la consolidación y la recuperación funcional con la aplicación de este tipo de tratamiento, siempre que se combine con fisioterapia precoz9. Cuándo y cómo derivar Las fracturas cuyos fragmentos no están impactados, lo que se puede comprobar por la falta de estabilidad, así como aquellas con 2 o más fragmentos, deben ser derivadas al traumatólogo de forma urgente para su evaluación. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Se puede reducirlas de forma cerrada o abierta, dependiendo del tipo de fractura, y luego inmovilizarlas al menos durante 3 semanas, tiempo tras el cual se las considera estables y se puede iniciar la rehabilitación. Claves en el seguimiento Figura 5. Fractura de cabeza humeral. 10 Durante el seguimiento, las complicaciones más frecuentes son la rigidez articular, que ocurre tras cualquier inmovilización prolongada y requiere para su curación una rehabilitación lenta y persistente. La seudoartrosis es una complicación frecuente cuando se trata de fracturas desplazadas en 2 o más segmentos, y habitualmente requiere tratamiento con cirugía. Otras complicaciones menos frecuentes pero que pueden dar lugar a impotencia funcional son: la consolidación en mala posición, la osificación heterotópica y la necrosis avascular. Todas ellas se produ- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 11 FMC – Protocolos cen en fracturas desplazadas, que suelen necesitar tratamiento quirúrgico; en el caso de la necrosis avascular, éste pasa por la artroplastia. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior La recuperación funcional depende de cuándo se instaure el tratamiento rehabilitador. En el caso de las fracturas impactadas, se puede iniciar desde un principio, mientras que en las desplazadas hay que aguardar un mínimo de 3 semanas, lo que hace que la recuperación sea más lenta. El programa de ejercicios se divide en 3 fases: • La primera, que dura unas 3 semanas, consiste en movimientos pendulares y ejercicios pasivos asistidos. • La segunda fase se prolonga entre la tercera y la octava o la duodécima semana y consiste en realizar movimientos activos con resistencia, sobre todo de los músculos rotadores, ampliando los ejercicios de estiramiento. • La tercera fase consiste en ejercicios de fuerza y resistencia con pesos, que se adicionan de forma progresiva, para la potenciación muscular. Pruebas complementarias El estudio radiológico incluye las proyecciones anteroposterior y lateral. Señales de alarma de complicaciones Con frecuencia hay una lesión del nervio radial relacionada, que se sospecha si hay incapacidad para la extensión activa de la muñeca y los dedos e hipoestesia en la zona dorsal del primer dedo y el primer espacio interdigital. Atención inicial en atención primaria Dado que es una fractura de manejo hospitalario, se puede pautar un analgésico potente y estabilizar la fractura. Cuándo y cómo derivar Se inmoviliza con vendaje tipo Velpeau o cabestrillo y se deriva de manera urgente al centro hospitalario. Tiempo previsto de incapacidad laboral El tiempo estimado de incapacidad temporal en una fractura de húmero proximal no quirúrgica es de 10 a 16 semanas, según su estabilidad y su consolidación. Lesiones óseas: fracturas del tercio medio del húmero Las fracturas del tercio medio de húmero son frecuentes a partir de los 50 años por caídas casuales y en pacientes jóvenes tras traumatismos de alta energía (fig. 6). Se clasifican, en función del trazo de la fractura, en transversales, oblicuas y espiroideas o, según su localización, en altas (por debajo del cuello humeral y encima del pectoral mayor), medias (entre el pectoral mayor y el deltoides) y bajas (por debajo de la inserción del deltoides). Sospecha diagnóstica Clínicamente presentan dolor, impotencia funcional, inflamación y acortamiento de la extremidad. La exploración debe incluir el estado neurovascular de la extremidad. Figura 6. Fractura de diáfisis de húmero. 11 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 12 FMC – Protocolos Tiempo de inmovilización y rehabilitación posterior El tratamiento siempre debe ser valorado de urgencia por el traumatólogo, quien, en función del tipo de fractura, la edad, la localización y las complicaciones, optará por un tratamiento ortopédico o quirúrgico. Existen distintos métodos de tratamiento conservador, y los más usados son: el yeso colgante, la férula en U y el yeso funcional. El tratamiento ortopédico ha sido muy utilizado, ya que estas fracturas tienen secuelas como acortamientos y deformidades angulares moderadas. Sin embargo, la duración de la inmovilización (media de unas 9 semanas, por el riesgo de desplazamientos secundarios), el riesgo de seudoartrosis y las lesiones del nervio radial hacen del tratamiento quirúrgico la opción terapéutica de elección en muchos casos, ya que facilita una más rápida recuperación10. Claves en el seguimiento Figura 7. Fractura de escápula. Seguimiento clínico y radiológico de la consolidación. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Pruebas complementarias Es importante evitar o tratar precozmente las rigideces postraumáticas o tras la inmovilización, con un protocolo rehabilitador diseñado para tal fin. Como siempre, se inicia por movilizaciones pasivas y asistidas y luego se trabaja con la fuerza y la propiocepción. Las proyecciones radiológicas que se puede realizar son la anteroposterior, la axilar, la lateral, la oblicua y una TC si se sospecha que la zona afectada es la glenoides (fig. 7). Señales de alarma de complicaciones Tiempo previsto de incapacidad laboral Con las fracturas estables y no desplazadas y las estabilizadas, 16-20 semanas si no aparecen complicaciones. Los síntomas vasculares o nerviosos en el miembro superior afectado obligan a buscar lesiones relacionadas. Conviene valorar también la función cardiorrespiratoria, por la proximidad de la escápula a la caja torácica. Lesiones óseas: fracturas de escápula Atención inicial en atención primaria Se producen por traumatismo directo en accidentes de alta energía. La localización más frecuente es el cuerpo de la escápula. Sospecha diagnóstica Se caracteriza por dolor a la palpación de la zona de fractura, que aumenta con la inspiración profunda. El paciente aparece con el brazo en aducción, recogido con la mano contralateral. 12 El 80-90% de estas fracturas tienen relación con lesiones de vecindad –como neumotórax, fractura de costillas o húmero y lesiones del plexo braquial– o lesiones a distancia, como traumatismo craneoencefálico, y lesiones abdominales, lo cual condiciona cualquier actuación primaria en la fractura. Si la lesión es única, está situada en el cuerpo de la escápula y no está desplazada, se puede colocar un cabestrillo que inmovilice el brazo al tronco y derivar de forma diferida. La mayoría de estas fracturas consolidan en 6 semanas con buenos resultados funcionales. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 13 FMC – Protocolos Cuándo y cómo derivar Se inmoviliza el miembro afectado con cabestrillo o Velpeau en posición antiálgica y, salvo que en el lugar de atención se disponga de estudios de imagen, se traslada al paciente en tratamiento analgésico para completarlos. Si la fractura se ha producido en un politraumatizado, se procede al traslado según el protocolo habitual en tales casos. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Aunque se puede tratar con métodos conservadores la mayoría de las fracturas de escápula, se valora el tratamiento quirúrgico en las fracturas de coracoides, cuello, glena y acromion por ser intraarticulares, con desplazamiento o porque producen una gran inestabilidad del complejo glenohumeral. Claves en el seguimiento Durante el seguimiento siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de que los fragmentos se desplacen. A medio plazo, hay que vigilar el riesgo de rigidez de hombro y –menos grave, pero molesto– el posible resalte o impingement de la escápula por el callo de fractura o la fibrosis periescapular. La seudoartrosis es una complicación rara, que en las fracturas del cuerpo se tolera bien, aunque a la larga puede ocasionar dolor escapulotorácico y crepitación. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Las fracturas del cuerpo no desplazadas se tratan con cabestrillo para inmovilizar, lo que debe seguir- Ligamiento coracoacromial Tendón supraespinoso Clavícula Ligamiento trapezoide Ligamiento conoide Apófisis coracoides Cápsula Tendón subescapular Tendón de la porción larga del bíceps Figura 8. Anatomía de la articulación acromioclavicular. se de rehabilitación precoz desde el mismo momento que el dolor es menos intenso. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si la fractura no afecta a la articulación glenohumeral y es estable, el tiempo estimado de baja es de 68 semanas. Lesiones ligamentosas: esguince-luxación acromioclavicular Se producen por traumatismos directos al caer sobre el hombro o indirectos por apoyo de la mano con el brazo en extensión (fig. 8). El esguince de la articulación acromioclavicular se divide en 6 grados en función de la gravedad de la rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (tabla 1). Tabla 1. Grados del esguince-luxación acromioclavicular Ligamentos afectados Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Grado VI Ligamento acromioclavicular Articulación acromioclavicular Ligamentos coracoclaviculares Distendido Roto Roto Roto Roto Roto Intacta Separación articular Distendidos Separación articular Rotura de un ligamento coracoclavicular Separación Rotura Rotura articular capsular capsular Rotura de Rotura de Afectadas ambos ambos otras ligamentos ligamentos estructuras, como el tendón bicipital Intacta 13 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 14 FMC – Protocolos Sospecha diagnóstica Cuándo y cómo derivar Se debe sospechar la lesión de la articulación acromioclavicular ante cualquier traumatismo en la región del hombro. La inspección puede mostrar: abrasiones, inflamación y la prominencia del extremo distal, y en caso de rotura completa es muy típico el “signo de la tecla” (fig. 9). Las lesiones de tipo III-VI pueden requerir técnicas radiológicas especiales para su diagnóstico, por lo que se debe derivarlas si se sospecha. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Dado el mecanismo de lesión, siempre se debe descartar lesiones vasculonerviosas, incluyendo el plexo braquial. Los síntomas neurológicos o vasculares distales al brazo afectado deben suponer un criterio de traslado urgente a un centro hospitalario. Menos graves pero también importantes son las señales de sufrimiento cutáneo, por el riesgo de úlcera por decúbito. El tratamiento depende del tipo de esguince12. En los esguinces leves basta con la inmovilización en cabestrillo durante 1-2 semanas. El tratamiento más controvertido es el que hay que aplicar a las subluxaciones y luxaciones, aunque algunos estudios demuestran que los resultados del tratamiento conservador son similares a los del quirúrgico. El tratamiento conservador es similar al que se realiza en los esguinces de grado I y II, pero con un período de inmovilización más prolongado, de hasta 6 u 8 semanas y usando vendajes que compriman la deformidad. Se valora la intervención quirúrgica en función de la edad y la actividad del paciente, la afección del miembro dominante, la persistencia de dolor o la incapacidad funcional tras el tratamiento conservador. Las lesiones de grado IV, V y VI son siempre quirúrgicas. Atención inicial en atención primaria Claves en el seguimiento Las lesiones que se pueda catalogar como esguinces o tipo I deben ser tratadas de forma conservadora11 con la colocación de un cabestrillo durante 1 semana y analgesia. Las lesiones tipo II se tratan del mismo modo, pero requieren más tiempo de inmovilización, que puede prolongarse hasta 15 días. Durante su evolución, las lesiones de tipo I y II pueden requerir tratamiento rehabilitador junto con otras técnicas, como electroterapia o infiltraciones, debido a la persistencia del dolor. En el caso de que esas técnicas también fracasen, se puede recurrir a la cirugía, que consiste en la resección del extremo distal de la clavícula. Figura 9. Luxación acromioclavicular. Figura 10. Radiografía de la luxación acromioclavicular. Pruebas complementarias La radiología debe combinar la proyección anteroposterior con la axial. Las radiografías forzadas de pie y con un peso en el brazo afectado valoran mejor el desplazamiento (fig. 10). Señales de alarma de complicaciones 14 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 15 FMC – Protocolos Se deben vigilar especialmente las lesiones de tipo III que se tratan de forma conservadora, para evitar el desplazamiento de los extremos óseos. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior La rehabilitación no es indispensable (sobre todo si no ha habido inmovilización prolongada), pero un programa de potenciación muscular favorece la mejor recuperación. Tiempo previsto de incapacidad laboral El tiempo estimado de baja es de 4-12 semanas, en función del grado de la lesión ligamentosa, aunque el factor más importante es si se requiere elevar peso por encima de la cabeza (en cuyo caso se aproxima a las 12 semanas) o no (4 semanas). Lesiones ligamentosas: luxación de la articulación esternoclavicular La luxación anterior se produce por compresión indirecta de la articulación desde la cara lateral del hombro en un accidente de tráfico o deportivo. La luxación posterior es consecuencia de un impacto directo de alta energía en la cara anteromedial de la clavícula. Sospecha diagnóstica Puede haber esguince con dolor local, subluxación si hay dolor y deformidad local y luxación si hay dolor, deformidad y desplazamiento anterior/posterior por rotura completa de los ligamentos esternoclavicular anterior, costoclavicular y cápsula articular. Pruebas complementarias El examen radiográfico de la articulación es difícil de valorar por medio de las proyecciones estándar, aunque se puede objetivar diferencias con la articulación sana que nos hagan sospechar la luxación. La TC es la técnica radiológica más adecuada y permite, además, valorar otras lesiones relacionadas. Atención inicial en AP Si se trata de un simple esguince por rotura parcial de los ligamentos esternoclaviculares, basta con analgésicos y colocar el brazo en un cabestrillo durante 1 semana. Cuándo y cómo derivar Se debe derivar la subluxación y la luxación para reducción y posterior inmovilización. Si la reducción es estable, se aplica un vendaje “en ocho” durante 6 semanas. Si durante ese tiempo se vuelve a luxar, se debe derivar de nuevo al paciente para recolocación o valorar, en las luxaciones completas, el tratamiento quirúrgico. Se debe derivar las luxaciones posteriores para su tratamiento. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento consiste, en el caso del esguince, en inmovilización con cabestrillo 1 semana. En las subluxaciones, la inmovilización es más prolongada, con 1 semana con vendaje “en ocho” seguida de 1 semana de inmovilización con cabestrillo. Con las luxaciones anteriores se procede a reducción cerrada con anestesia local (similar a la de la fractura de clavícula), seguida de 2 a 4 semanas de inmovilización con vendaje “en ocho”. La mayoría de las luxaciones posteriores requieren reducción cerrada con anestesia general, seguida de inmovilización con vendaje “en ocho” 3-4 semanas. En raras ocasiones precisan reducción abierta. Claves en el seguimiento Las subluxaciones y luxaciones, una vez reducidas e inmovilizadas, pueden volver a producirse, aunque el desplazamiento persistente del extremo interno de la clavícula puede quedar asintomático13. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Después de la inmovilización se debe recuperar la movilidad funcional del hombro. Señales de alarma de complicaciones Las luxaciones esternoclaviculares pueden acompañarse de graves lesiones en grandes vasos, tráquea y esófago. Esto ocurre siempre en el seno de importantes accidentes y en pacientes politraumatizados. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si no se ha requerido reducción abierta o fijación, la incapacidad laboral puede variar entre 4 y 12 semanas, según la profesión del paciente. 15 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 16 FMC – Protocolos Lesiones ligamentosas: luxación de hombro La articulación glenohumeral es la que posee mayor grado de movilidad del aparato locomotor y eso, junto a su peculiar anatomía, pues la glenoides sólo engloba un tercio de la cabeza humeral, hace que sea la articulación que se luxa con más frecuencia. El desplazamiento de la cabeza del húmero es casi siempre en dirección anterior y medial14. Sospecha diagnóstica Por su evolución clínica, puede ser: • Luxación recidivante. La secuela más frecuente tras una luxación previa. Es más frecuente cuanto menor sea la edad del primer episodio. Los episodios ulteriores son menos dolorosos y más fácilmente reductibles. Se debe valorar la intervención quirúrgica. • Luxación inveterada. Aquella que, en un principio, pasa inadvertida y cuyo diagnóstico tardío se realiza pasadas más de 3 semanas desde que se produjo. Es más frecuente tras una luxación posterior en ancianos. Anatómicamente, puede ser: Pruebas complementarias • Luxación anterior. Es la más frecuente. Hay dolor intenso, impotencia funcional y, a veces, parestesias en el territorio del nervio circunflejo (hipoestesia en “insignia de regimiento”). Es típico el hombro en charretera, que se manifiesta como una “depresión en hachazo” por debajo del acromion y la clavícula. El brazo con el hombro luxado aparece típicamente en ligeras abducción y rotación externa, con el codo flexionado 90° y sujeto por la mano contralateral. Es muy importante la exploración neurovascular distal y descartar la posibilidad de fracturas relacionadas (troquíter, etc.) (fig. 11). • Luxación posterior. Más dolorosa y más frecuente en ancianos. • Luxación erecta/inferior. El paciente acude en “saludo hitleriano”. Para reducirla, primero hay que convertirla en una luxación anterior. • Luxación superior. Muy rara. Requiere que haya otra fractura relacionada. Es obligatoria la radiología para confirmar la luxación y descartar lesiones óseas relacionadas. La proyección clásica, la transtorácica, indica la posición de la cabeza humeral respecto a la glena (anterior, posterior, superior e inferior), aunque en la actualidad se recurre más a la proyección en y de escápula. En la proyección anteroposterior desaparece la imagen anatómica del “balón de rugby” que indicaría la luxación (figs. 12-14). Figura 11. Luxación del hombro. 16 Figura 12. Radiografía normal con signo del “balón de rugby”. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 17 FMC – Protocolos Señales de alarma de complicaciones Se debe realizar estudio radiológico antes de cualquier maniobra. En el caso de que se trate de una luxación anterior sin otras fracturas asociadas y haya pasado menos de 1 h, se puede intentar la reducción sin anestesia. ocurren en un 67-97%, y los pacientes de mayor riesgo son los deportistas16. Múltiples estudios indican que la intervención quirúrgica temprana, sobre todo en pacientes jóvenes, mediante cirugía artroscópica de hombro da mejores resultados que el tratamiento conservador 17,18 (nivel de evidencia A). El tratamiento de la luxación recidivante es, en muchos casos, quirúrgico. En el caso de la luxación inveterada, en función del tiempo transcurrido, se intenta con reducción cerrada (menos de 6 semanas), reducción abierta (6 semanas a 6 meses) o artroplastia (más de 6 meses). Cuándo y cómo derivar Claves en el seguimiento Se debe derivar al paciente al servicio de urgencias traumatológicas si se ha instaurado espasmo muscular, el paciente no permite la manipulación articular por el dolor, no se consigue la reducción tras varios intentos, hay lesiones relacionadas o cualquier tipo de luxación que no sea la anterior. Una vez realizada la reducción, debe hacerse un nuevo control radiológico inmediato, así como comprobar la existencia de pulsos y las adecuadas movilidad y sensibilidad. Durante el tiempo de inmovilización se realizan ejercicios diarios de extensión de codo y, una vez desaparezca el dolor, ejercicios isométricos de hombro. Se debe explorar los pulsos periféricos por posibles desgarros de la arteria axilar y la función del nervio circunflejo. Atención inicial en atención primaria Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización En la luxación anterior, si no ha pasado más de 1 h, se puede realizar la reducción sin anestesia con maniobras suaves de tracción y contratracción en la misma dirección del miembro luxado15. Lograda la reducción, se puede inmovilizar con Velpeau o cabestrillo durante 3-4 semanas, seguido de fisioterapia. Las recidivas tras el tratamiento conservador Figura 13. Luxación de hombro, con pérdida del signo del “balón de rugby”. Figura 14. Radiografía transtorácica de luxación de hombro. 17 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 18 FMC – Protocolos Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Una vez retirado el vendaje, se hacen ejercicios de rehabilitación para hombro con el fin de recuperar la movilidad y tonificar la musculatura. El pronóstico de la luxación es bueno y el resultado final depende de la precocidad en la reducción y de que concurran o no lesiones osteoarticulares y de partes blandas, así como del período de inmovilización y de la fisioterapia realizada. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si es el primer episodio, tras el reposo, un programa rehabilitador basado en la movilización pasiva-asistida y luego la potenciación muscular permitirán una incorporación más precoz y satisfactoria, en 12 semanas aproximadamente, dependiendo del tipo de actividad requerida. Lesiones musculotendinosas: patología del manguito de los rotadores El manguito de los rotadores está formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, como rotadores externos, y el subescapular, como rotador interno. Se les denomina “cofia de los rotadores” y recubren la articulación escapulohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps discurre por el canal bicipital y se inserta en el rodete glenoideo haciéndose intracapsular (fig. 15). Desde su inserción en la escápula hasta su inserción humeral, pasan por debajo de acromion y el ligamento coracoacromial, lugar anatómicamente Tendón del músculo subescapular Tendón del músculo supraespinoso Tendón del músculo infraespinoso Músculo infraespinoso Músculo subescapular Músculo supraespinoso Figura 15. Anatomía del manguito de los rotadores. 18 estrecho que condiciona compromisos de espacio al realizar movimientos de abducción y antepulsión. El manguito de los rotadores antepulsión está interpuesto entre la cabeza del húmero y el acromion, y con la bursa subacromial constituye la falsa articulación subacromial. Una pobre función o su rotura facilita el ascenso de la cabeza humeral a favor de la acción del deltoides, lo que disminuye el espacio subacromial y ocasiona la fricción de los tendones con las actividades y los esfuerzos que requieran de una elevación del miembro superior sobre la articulación escapulohumeral. Las lesiones del manguito rotador son la causa más frecuente de hombro doloroso. Abarcan un amplio espectro de afecciones que va desde la simple tendinitis hasta la rotura tendinosa. La forma de producción y su evolución también son variables. La incidencia de rotura traumática es desconocida19. Se puede dar en jóvenes que practican deporte con elevada exigencia del hombro (natación, tenis…). Sospecha diagnóstica El dolor y la debilidad para el movimiento de abducción varían con el tamaño de ésta. Si la rotura es completa, el brazo suele estar caído y no se puede abducir; en cambio, las roturas incompletas son difíciles de diferenciar de las tendinitis crónicas. Las tendinitis del manguito suelen ser la primera fase de un largo proceso que puede acabar en las roturas ya vistas. Pueden manifestarse a cualquier edad, aunque es más frecuente alrededor de los 40 años, y sus factores de riesgo son el trabajo manual intenso y algunos deportes (natación, béisbol, tenis, etc.). Son característicos el dolor en la cara anterolateral del hombro y la impotencia funcional a la abducción activa desde los 60-70°. La exploración de la movilidad activa es dolorosa y limitada y la movilidad pasiva es normal, lo cual descarta, a priori, alteraciones intraarticulares. Existen maniobras cuyo objetivo es buscar el dolor en determinadas estructuras anatómicas o descubrir la limitación en determinados arcos de movilidad (tabla 2). En caso de sospecha de rotura del manguito, se realiza la maniobra de caída del brazo, que consiste en colocar el brazo en abdución de 90°. Se pide al paciente que lo baje con lentitud o se le da un pequeño golpe; si hay rotura o desgarro, el brazo se le “caerá” y quedará pegado al cuerpo sin que el paciente pueda sujetarlo (fig. 16). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 19 FMC – Protocolos Tabla 2. Maniobras de exploración del hombro Dolor y/o alteración de la movilidad Maniobra de impingement Mano al hombro contralateral y elevación resistida dolorosa. “Pellizca” el manguito rotador y explora la bursa subacromial Test de Jobe Brazos en antepulsión de 30° y abducción 90°, dolor a la abducción resistida. Explora el músculo supraespinoso Test de Patte Dolor a la rotación externa resistida. Explora el músculo infraespinoso Test de Gerber Dolor cuando se intenta separar la mano del dorso de forma resistida. Explora el músculo subescapular Figura 16. Maniobra de caída del brazo, en caso de que se sospeche una rotura del manguito de los rotadores. Pruebas complementarias La radiología, si es necesaria, debe incluir, al menos, 2 proyecciones: la anteroposterior y la axial. También se pueden solicitar en rotación externa y rotación interna, para valorar mejor la forma del acromion y posibles osteofitos, calcificaciones o esclerosis. El mejor modo de diagnosticarlas es con ecografía y resonancia magnética. La medición del espacio acromiohumeral en la radiografía anteroposterior es muy importante, ya que, si es menor de 6 mm, puede ser un signo indirecto 19 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 20 FMC – Protocolos de rotura del manguito, cuyo diagnóstico la ecografía y la resonancia magnética confirmarán (fig. 17). Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Señales de alarma de complicaciones El tratamiento debe ser individualizado en cada paciente; así, en jóvenes deportistas con grave pérdida de la movilidad, se podría valorar la cirugía como primera opción, lo que evita retrasos que hagan más difícil la reparación20. Por su parte, el tratamiento conservador se instaura en roturas parciales y en las completas producidas de forma crónica, así como en pacientes mayores con escasa actividad física. Dicho tratamiento no difiere mucho del que se aplica a una tendinitis y consiste en analgesia, infiltraciones, inmovilización y fisioterapia. La falta de respuesta al tratamiento después de 3 o 6 meses y el dolor permanente podrían marcar la indicación quirúrgica21. Una reciente revisión Cochrane22 sobre las intervenciones terapéuticas, conservadoras o quirúrgicas para el desgarro del manguito rotador concluye que no existe suficiente evidencia para decir qué intervención es la mejor. No obstante, el menor coste y la menor agresividad del tratamiento conservador podrían aconsejar que éste fuese de primera elección hasta tener ensayos clínicos más fiables que aporten nuevos datos. El tratamiento de las tendinitis, en primer lugar, debe identificar y evitar las actividades y los movimientos perjudiciales para la articulación del hombro afectado, junto con la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la realización de ejercicios tanto de estiramiento como pasivos a favor de la gravedad desde el inicio del cuadro clínico23, con el fin de evitar rigideces articulares y ganar amplitud del movimiento (nivel de evidencia B). Si tras varias semanas hay poca respuesta al tratamiento, se puede infiltrar el hombro con corticoides y anestésicos (recomendación B)23. Una reciente revisión Cochrane24 con respecto a distintas intervenciones en el tratamiento del dolor de hombro confirma que los AINE y las infiltraciones de corticoides son superiores al placebo en mejorar la movilidad articular. Como algunos casos se presentan en forma de hombro seudoparalítico, siempre hay que descartar procesos neurológicos concomitantes. La rigidez por inmovilización o el síndrome doloroso regional complejo, conocido antes como distrofia simpaticorrefleja, son complicaciones indeseables y difíciles de tratar, sobre todo si se demora su diagnóstico y su tratamiento. Atención inicial en atención primaria Iniciar precozmente un programa rehabilitador puede evitar muchas cirugías (porque se llegue a alcanzar una función completa e indolora) y, en caso de requerirse la cirugía, puede mejorarse la ulterior recuperación al tener tonificado las demás estructuras y la mayor amplitud de movilidad posible. Cuándo y cómo derivar No suele ser necesaria su derivación en el momento agudo. Si el cuadro clínico es compatible con rotura del manguito, especialmente en pacientes jóvenes o trabajadores manuales, se puede solicitar la interconsulta al traumatólogo de manera preferente o pedir las pruebas complementarias pertinentes en función de los protocolos o pactos de derivación existentes. Claves en el seguimiento Figura 17. Disminución del espacio subacromial. 20 Se trata siempre de procesos tediosos y desesperantes para el paciente (y en ocasiones para los facultativos implicados), por lo que es importante un seguimiento estrecho por todas las partes y un alto compromiso de cumplimiento por parte del paciente. La falta de progresión durante 4-6 semanas, aunque sea menor, implica una revisión del tratamiento planificado. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 21 FMC – Protocolos Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Como se comentaba al principio, la rehabilitación resulta fundamental en todas las variantes de este proceso, y se debe supervisar de manera continua. menta con la presión directa en aquélla y con la rotación externa forzada. Para su diagnóstico, se realiza la maniobra de Yegarson: con el codo en flexión de 90°, el explorador impide la flexión y la supinación y provoca el dolor al paciente (fig. 19). Pruebas complementarias Tiempo previsto de incapacidad laboral Según se trate de tendinosis/síndrome subacromial o rotura, la incapacidad media oscila entre 12 y 24 semanas. Lesiones musculotendinosas: rotura del músculo bíceps braquial Es frecuente que ocurra en pacientes con afección del manguito rotador o con inestabilidad glenohumeral. En abducción forzada, el tendón también sufre el choque contra el arco acromiocoracoideo, sobre todo en jóvenes deportistas, que exigen la elevación del brazo por encima de la cabeza (fig. 18). Sospecha diagnóstica Se caracteriza por dolor en el ámbito de la corredera anatómica en la cara anterior del brazo, que au- El diagnóstico básico debe ser clínico, pero la ecografía y la resonancia especifican el grado de la afección. Señales de alarma de complicaciones Ocurre en relación con lesiones del manguito y la cápsula articular del hombro, de forma que muchas veces pasa inadvertido. La evolución del proceso puede ser la luxación del mismo de su corredera, lo que produce dolor y resorte e incluso la rotura. En este caso, la masa muscular se retrae distalmente y da lugar al aumento del perímetro muscular en forma de doble giba. Atención inicial en atención primaria Similar a la de la afección de manguito, pero con programa rehabilitador específico para el bíceps. Cuándo y cómo derivar Igual que en las demás afecciones de partes blandas del hombro. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento es conservador con: AINE, reposo y fisioterapia. Las roturas, habitualmente, no son quirúrgicas, dada su escasa repercusión funcional, y sólo se podría plantear la cirugía en deportistas de elite. Figura 18. Anatomía del músculo bíceps. Figura 19. Maniobra de Yegarson. 21 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 22 FMC – Protocolos Claves en el seguimiento Progresión en la movilidad y en las fuerzas flexora y, sobre todo, supinadora. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Similar a lo expresado en las afecciones de manguito. Tiempo previsto de incapacidad laboral Entre 8 y 16 semanas según esté afectado o no el resto del manguito rotador. Sospecha diagnóstica Traumatismos del codo El codo está constituido por 3 articulaciones: la humerocubital, que favorece el movimiento de flexoextensión; la humerorradial, que lo hace en el sentido de pronosupinación, y la radiocubital proximal. La mayoría de las lesiones que se ve en atención primaria se deben al exceso de uso o microtraumatismos repetidos de las partes blandas que rodean la articulación del codo. Menos frecuentes son los traumatismos en que se produzcan esguinces, luxaciones o fracturas de los huesos del codo (fig. 20). Lesiones óseas: fracturas del codo Las fracturas del codo más frecuentes son las de cabeza radial en los adultos y las de extremo distal humeral en los niños25. Fosa coronoidea Epitróclea Epicóndilo Cóndilo Cabeza del radio Tróclea Fosa para el nervio cubital Figura 20. Anatomía del codo. 22 Se producen por traumatismo directo o por mecanismo indirecto al caer apoyando la mano con el brazo en extensión. Las fracturas de la diáfisis del cúbito y el radio se localizan con más frecuencia en la unión de su tercio medio con el distal. Las fracturas aisladas de un solo hueso son excepcionales y se combinan con luxación proximal distal del otro hueso. La fractura diafisaria del radio se combina con la luxación radiocubital distal conocida como fractura-luxación de Galeazzi (fig. 21). La fractura diafisaria del cúbito se combina con la luxación anterior de la cabeza radial que se conoce como fractura-luxación de Monteggia (fig. 22). Olécranon Epicóndilo Cabeza del radio Su cuadro clínico es de dolor, gran impotencia funcional y deformidad. Cuando se explora el codo en flexión, las prominencias óseas epicóndilo, olécranon y epitróclea forman lo que se conoce como “triángulo de Nelaton”, y si se explora en extensión, esas estructuras forman la “línea de Hueter”, que en fracturas no desplazadas se respeta, no así en fracturas de alta energía con desplazamiento de los fragmentos. Pruebas complementarias La evaluación radiológica requiere proyecciones anteroposterior y lateral; en ocasiones, para ver la cabeza radial ante la duda de su posible fractura, se realiza una proyección oblicua craneocaudal en 45°. Algún tipo de fractura poco desplazada como la supracondílea y la intraarticular del capitellum resultan difíciles de visualizar radiológicamente, por lo que es imprescindible la TC o, en su defecto, la radiografía anteroposterior con tracción suave del antebrazo. En los niños se debe pedir radiografías del codo contralateral para comparar. Las fracturas de la diáfisis del cubito y radio tienen un diagnóstico fácil de ver en la radiografía, que debe incluir el codo y la muñeca con el fin de descartar lesiones concomitantes. Señales de alarma de complicaciones Es importante no olvidar la exploración de estructuras que pueden resultar lesionadas, como la arteria braquial y los nervios radial, mediano e incluso cubital, dependiendo del tipo de fractura. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 23 FMC – Protocolos Atención inicial en atención primaria Hay que descartar lesiones asociadas vasculonerviosas u óseas ipsolaterales. El tratamiento es con analgésicos e inmovilización (de ser posible, con férula y codo a 90°, Velpeau o cabestrillo). Cuándo y cómo derivar Tras la apropiada inmovilización, se procede a la derivación urgente al centro hospitalario. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento debe realizarlo el traumatólogo y depende del grado de desplazamiento de la fractura. Cuando están poco desplazadas, se usa una férula posterior braquiopalmar con codo flexionado o semiflexionado. En los casos de desplazamiento, el tratamiento es con cirugía: reducción abierta y fijación interna. El tratamiento de las fracturas diafisarias no desplazadas se realiza con yeso braquiopalmar desde la axila hasta la mano con el codo en 90° y el antebrazo en pronosupinación intermedia. Figura 21. Fractura-luxación de Galeazzi. Claves en el seguimiento La movilización precoz tras las lesiones de codo resulta muy importante para evitar rigideces en la articulación26. Las complicaciones más frecuentes son la afección del nervio radial27, la seudoartrosis28 o la falta de consolidación, las infecciones, sobre todo si son fracturas abiertas, la sinóstosis o formación de un puente óseo en la membrana interósea que bloquea la pronosupinación, y el síndrome de Volkman, complicación precoz que puede aparecer en el postoperatorio inmediato. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Si la lesión ósea requiere inmovilización o cirugía, la rehabilitación es fundamental para evitar la incapacidad del miembro, trabajando inicialmente la amplitud del arco de movimiento y luego la fuerza. Tiempo previsto de incapacidad laboral Desde las 4 semanas en fractura estables no desplazadas de cabeza de radio hasta 20 semanas si ha requerido inmovilización prolongada o cirugía (figs. 21 y 22). Figura 22. Fractura-luxación de Monteggia. 23 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 24 FMC – Protocolos Lesiones ligamentosas: esguinces de los ligamentos del codo Esguince del complejo ligamentoso colateral cubital del codo Formado por los fascículos anterior, posterior y transverso. Se produce por traumatismos con valgo forzado. Sospecha diagnóstica Clínicamente se caracteriza por dolor en la epitróclea y sensación de chasquido. En la exploración hay dolor en el valgo forzado con el codo flexionado 30°. Puede haber neuritis cubital asociada y, en casos más severos, puede haber inestabilidad articular. Pruebas complementarias Aunque puede completarse el estudio con radiografías en estrés, ecografía o resonancia magnética, el diagnóstico es fundamentalmente clínico. Señales de alarma de complicaciones Se debe sospechar y descartar un exceso de laxitud, los episodios de luxaciones o subluxaciones y, por el otro extremo, una rigidez postraumática por inmovilización prolongada, por las consecuencias nefastas que ocasionan. Por el mecanismo lesional, hay que descartar siempre lesiones vasculonerviosas. Atención inicial en atención primaria Exploración tras anamnesis, analgesia e inmovilización. La recuperación puede tardar 6 meses. En algunos casos, hay que recurrir a la reconstrucción quirúrgica de los ligamentos. Claves en el seguimiento Hay que evitar la rigidez, más complicada de tratar que la laxitud. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Muy importante, por lo comentado anteriormente, siguiendo el patrón habitual de movilización pasiva, pasiva asistida, activa y terapia ocupacional. Tiempo previsto de incapacidad laboral De 4 a 24 semanas según el grado de la afección. Esguince del complejo ligamentoso colateral radial del codo Formado por los ligamentos laterales (radial y cubital), anular y colateral accesorio. Son los ligamentos que se lesionan en las luxaciones de codo. Los esguinces son menos frecuentes. El manejo diagnóstico y terapéutico es similar al del esguince del complejo ligamentoso colateral cubital. Lesiones ligamentosas: luxación de codo Después de la luxación del hombro, son las más frecuentes, y la posterior es la más habitual. Se producen por mecanismo indirecto al caer sobre la mano con el codo en extensión. Sospecha diagnóstica Cuándo y cómo derivar Si hay gran inestabilidad o aprensión, se deriva al paciente tras colocarle una inmovilización en cabestrillo o férula a 90°. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento habitualmente es conservador, con medidas habituales de reposo, AINE y fisioterapia. 24 El diagnóstico es clínico, dada la aparente deformidad, con el antebrazo acortado. Pruebas complementarias El estudio radiológico es fundamental para descartar fracturas concomitantes que, en orden de frecuencia, son29: osteocondrales, epitróclea, epicóndilo, coronoides, cabeza del radio y olécranon (fig. 23). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 25 FMC – Protocolos Figura 23. Luxación del codo. Señales de alarma de complicaciones Se debe realizar exploración del paquete vasculonervioso, comprobando la existencia de pulsos distales, ya que su ausencia indica lesión de la arteria braquial. En caso de producirse, se debe reducir urgentemente, aplicando suave tracción distal. Atención inicial en atención primaria Hay que descartar que la la arteria braquial esté afectada y, si es posible, intentar la reducción. Si se carece de experiencia, se inmoviliza en la posición que esté, se practica analgesia y se deriva de urgencia a un centro hospitalario. Cuándo y cómo derivar Tanto si se ha reducido como si no se ha podido o intentado, hay que derivar a un centro hospitalario con el codo convenientemente inmovilizado. Figura 24. Reducción de la luxación del codo. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Importante para evitar rigidez. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si no hay lesiones concomitantes (que por otro lado resultan frecuentes), 10-12 semanas. Lesiones ligamentosas: pronación dolorosa Cuando la articulación está reducida (fig. 24), se inmoviliza con férula de yeso y el codo flexionado a 90°. Si hay fractura de la cabeza del radio concomitante, ésta puede comprometer la estabilidad tras la reducción30. La pronación dolorosa es una subluxación de la cabeza radial que ocurre con frecuencia en los niños de entre 1 y 5 años. El traumatismo se produce como consecuencia de una tracción y una pronación forzada. Es típico en el niño que inicia la marcha y cae, por quedar colgado por su mano del acompañante que intenta evitar la caída. El traumatismo ocasiona un arrancamiento parcial del ligamento anular que se interpone en la articulación radiohumeral. Claves en el seguimiento Sospecha diagnóstica La movilización posterior debe hacerse lo antes posible31. El niño deja caer el brazo inmóvil a lo largo del cuerpo, colocándolo en extensión y pronación. Cualquier Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización 25 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 26 FMC – Protocolos intento de movilización, especialmente la flexión del codo, provoca el llanto. Existe también un dolor electivo en la epífisis radial superior. Pruebas complementarias Aunque el diagnóstico es clínico, si hay dudas, se puede solicitar proyecciones anteroposterior y lateral del codo. Señales de alarma de complicaciones Si el mecanismo de producción no es claro o en la exploración hay gran deformidad y crepitación o tope óseo al intentar reducirla, habrá que descartar, aunque sea muy infrecuente, una posible fractura. Atención inicial en atención primaria El tratamiento es sencillo: primero se tracciona del antebrazo sobre el brazo unos segundos, al tiempo que se lleva la mano a supinación forzada; luego, manteniendo la supinación, se flexiona el antebrazo sobre el brazo. La reducción va seguida de un resalte o chasquido, y en pocos minutos el niño recupera la movilidad normal del codo y desaparecen los síntomas. Cuándo y cómo derivar Si en varios intentos es imposible reducir la pronación, se deriva al traumatólogo. En raras ocasiones la pronación es irreductible y requiere tratamiento con anestesia general. Tabla 3. Causas de dolor en el codo Tendinitis de músculos epicondíleos Tendinitis del ligamento colateral Periostitis Bursitis subradial Síndrome compartimental ancóneo Rotura fibrilar Atrapamientos nerviosos Dolor referido Otras causas: tumores, infecciones, fibromialgia… Lesiones musculotendinosas: epicondilitis La causa más frecuente de dolor a nivel del epicóndilo es la tendinitis de inserción que afecta a los músculos epicondíleos. Existen otras causas de dolor en el codo a tener en cuenta (tabla 3). Los músculos más involucrados son el extensor común de los dedos y el segundo radial (fig. 25). Aparece con la misma frecuencia en varones que en mujeres y el brazo dominante es el más afectado. Aunque la epicondilitis es conocida por su relación con la práctica de ciertos deportes, como el tenis, es más frecuente en la población general en relación con trabajos manuales (p. ej., peluqueros) o actividades domésticas habituales por posiciones incorrectas y sobrecarga mantenida. En algunos casos no existe claro antecedente deportivo o laboral que lo justifique. Tiempo de inmovilización y rehabilitación posterior Una vez reducida, la inmovilización y la rehabilitación posterior no suelen ser necesarias. Lo habitual es que el niño deje de tener dolor a los pocos minutos y recupere la funcionalidad totalmente. M. primer radial M. segundo radial M. ancóneo M. cubital anterior M. cubital posterior Claves en el seguimiento No precisa, salvo persistencia del dolor o limitación de la movilidad o recidiva de la pronación dolorosa. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior No precisa. 26 M. extensor propio del quinto dedo Figura 25. Músculos epicondíleos. Extensor común de los dedos Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 27 FMC – Protocolos Sospecha diagnóstica Se caracteriza por dolor en la cara lateral de epicóndilo que empeora con esfuerzos como coger pesos o en movimientos de pronosupinación con resistencia. También puede doler en reposo y por la noche y producir una sensación de pérdida de fuerza. A la exploración, la palpación directa del epicóndilo es dolorosa y también la extensión resistida de la muñeca. Pruebas complementarias Su diagnóstico es clínico y no suelen ser necesarias pruebas complementarias (ecografía o resonancia magnética), que se realizarían en caso de cronificación por falta de respuesta al tratamiento. Señales de alarma de complicaciones basa en aplicar las tiras activas unos centímetros por debajo de la inserción de los músculos en el epicóndilo, para limitar la expansión de las fibras musculares y disminuir, así, su tensión proximal. El segundo pilar en el tratamiento consiste en disminuir la inflamación, para lo cual se puede usar crioterapia, AINE tópicos y orales e infiltraciones con corticoides. Con respecto a los AINE tópicos, parece que su uso a corto plazo es eficaz en la mejoría del dolor, cosa que no ocurre con los AINE orales33. Las infiltraciones con corticoides (fig. 28) también han demostrado eficacia en el tratamiento de la epicondilitis, al menos a corto plazo, entre 2 y 6 semanas34. Para la recuperación funcional se indica terapia física como manipulación, programa de ejercicios que incluya estiramientos y fortalecimiento con ejercicios isométricos. La manipulación consiste en masajes sobre el epicóndilo, a modo de fricciones transversales en profundidad, cuyo objetivo es romper adherencias. Sin embargo, su uso combinado No suelen asociarse complicaciones que exijan situaciones “urgentes”, salvo la mayor o menor incapacidad y el dolor del paciente. Atención inicial en atención primaria Inicio del tratamiento rehabilitador si procede. Cuándo y cómo derivar De manera convencional si el tratamiento conservador no es eficaz tras al menos 3 meses. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Las recientes revisiones32 y los estudios de las diferentes técnicas y tratamientos empleados en la epicondilitis sólo manifiestan buenos resultados de algunos de ellos a corto plazo y no puede establecerse una guía de actuación clara en el manejo de esta afección. No obstante, el tratamiento que se emplea habitualmente se fundamenta en 3 pilares: protección, disminución de la inflamación y fortalecimiento de músculos y tendones. Las medidas de protección están encaminadas a reducir las actividades que causan o agravan la afección, disminuir la intensidad del ejercicio, realizar estiramientos y utilizar refuerzos durante la actividad física, que son de distintos tipos: desde la colocación de un vendaje funcional (fig. 26) a dispositivos ortésicos más sofisticados (fig. 27). La base biomecánica del vendaje de los músculos epicondíleos se Figura 26. Vendaje funcional de la epicondilitis. Figura 27. Ortesis del codo. 27 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 28 FMC – Protocolos con otras alternativas de fisioterapia no ha demostrado beneficio en el tratamiento de la epicondilitis en cuanto a control del dolor o mejora funcional del paciente35 por ausencia de estudios metodológicamente adecuados. Otros tratamientos descritos son: acupuntura, que ha demostrado beneficio en la disminución del dolor con respecto a placebo, aunque durante períodos cortos36. Técnicas como el láser y la electroterapia no tiene suficientes estudios para poder decidir con respecto a su eficacia37. La cirugía se aplica en casos rebeldes al tratamiento conservador, cuando han fallado otras intervenciones más conservadoras. La técnica quirúrgica que con mayor frecuencia se usa es la liberación del extensor corto del carpo, dado que se afecta en la epicondilitis; sin embargo, hasta el momento no se ha publicado ningún ensayo clínico que avale la técnica quirúrgica más adecuada para el control del dolor en la epicondilitis38. Claves en el seguimiento No se debe abandonar el tratamiento antes de 6 semanas, pese a la mejoría inicial, por el riesgo de recaída. Hay que insistir en la identificación de las actividades que pueden producir dolor en la inserción de los músculos epicondíleos, para evitarlos o, si no es posible, utilizar ortesis al realizarlos. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior La rehabilitación es casi siempre el tratamiento de elección, con estiramientos y masaje, terapia ocupacional. La ortesis externa puede ser beneficiosa. Tiempo previsto de incapacidad laboral Con tratamiento conservador o quirúrgico, 10-12 semanas. Lesiones musculotendinosas: epitrocleítis Sospecha diagnóstica Menos frecuente que la epicondilitis, la epitrocleítis afecta a los músculos flexores del carpo (pronador redondo y cubital anterior) en su zona de inserción. Se caracteriza por dolor a la palpación en la zona y con la flexión resistida de la muñeca. 28 Figura 28. Infiltración de la epicondilitis. El manejo diagnóstico y terapéutico es similar al de la epicondilitis. Traumatismos de la muñeca y la mano Los 19 huesos que forman las diferentes articulaciones están a su vez unidos por múltiples complejos ligamentosos por los que discurre y se inserta un elevado número de músculos y tendones que, distribuidos en diferentes planos, aseguran los diferentes movimientos de precisión y fuerza de la muñeca y la mano. Los traumatismos de la muñeca y la mano son muy frecuentes. La complejidad anatómica y funcional hace que, en ocasiones, sean de difícil abordaje y manejo en atención primaria (fig. 29). Lesiones óseas: fractura del extremo distal del radio o de Colles Es la más frecuente lesión ósea de la muñeca39, y se estima que son hasta un 17% del total de las fracturas que se atiende en los servicios de urgencias40. Se producen por caídas sobre la palma de la mano en extensión. Los ancianos, sobre todo las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, tienen predisposición a esta lesión cuando sufren traumatismos, aunque a veces sean de baja intensidad. Existen muchas clasificaciones, pero ninguna de ellas contempla el pronóstico y el tratamiento que seguir en Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 29 FMC – Protocolos Cúbito Semilunar Pisiforme Piramidal Ganchoso Grande Radio del radio. En algunos casos hay fragmentos conminutos e impacto con los huesos del carpo, lo que hace necesario recurrir a otras pruebas de imagen como la TC, que visualiza muy bien las fracturas intraarticulares42 (fig. 31). Escafoides Señales de alarma de complicaciones Trapecio Trapezoide En toda fractura de la extremidad inferior del radio se debe explorar el pulso radial, así como la posible afección del nervio mediano. Atención inicial en atención primaria Figura 29. Anatomía de la muñeca y la mano. Inmovilización con férula de yeso (es importante retirar anillos o pulseras antes de la inflamación) y analgesia. los distintos tipos de fracturas que puedan darse. La fractura de Colles es la más frecuente de las lesiones que se producen en el extremo distal del radio41. Cuándo y cómo derivar Sospecha diagnóstica Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Se caracteriza por ser una fractura de la extremidad distal de radio, a menos de 2,5 cm del carpo, con desplazamiento dorsal del fragmento distal y acortamiento radial, lo que da una deformidad aparente y característica “en dorso de tenedor” (fig. 30). Derivación urgente con inmovilización y analgesia. El diagnóstico radiológico sirve para confirmar la lesión. Se realizan proyecciones anteroposterior y lateral de muñeca antes y después de la reducción. Se debe insistir en que sea lateral pura para medir los grados de desviación volar de la carilla articular El tratamiento conservador o quirúrgico se valora en función del grado de inestabilidad de la fractura. El objetivo es restaurar la anatomía, mitigar el dolor y restablecer una buena funcionalidad. Otras consideraciones a tener en cuenta también para decidir un tratamiento son: el tipo de fractura, la densidad mineral ósea, la concomitancia de complicaciones como una lesión nerviosa, la edad del paciente, su estado funcional y su grado de actividad. El tratamiento conservador clásico consiste en la reducción externa de la fractura, seguida de inmovilización durante un período de 3-6 semanas. Existen Figura 30. Deformidad en “dorso de tenedor”. Figura 31. Radiografía de la fractura de Colles. Pruebas complementarias 29 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 30 FMC – Protocolos distintos métodos de combinar la opción conservadora, aunque no se han encontrado diferencias significativas entre ellos a la hora de evaluar resultados anatómicos y funcionales43. El diagnóstico diferencial de las fracturas de escafoides debe hacerse con otras fracturas como la del extremo distal del radio o la del primer metacarpiano. Sospecha diagnóstica Claves en el seguimiento Como complicaciones, pueden aparecer el síndrome doloroso regional complejo (antes conocido como distrofia simpaticorrefleja de Südeck), la rotura del flexor largo del pulgar, el síndrome del túnel del carpo o rigidez persistente de la muñeca. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Suele requerir un programa de terapia ocupacional domiciliaria para la incorporación a actividades cotidianas. Tiempo previsto de incapacidad laboral No complicadas: 35-50 días6. Lesiones óseas: fractura de Smith o Colles invertido En esta fractura, la desviación de la extremidad distal del radio es volar (deformidad en “vientre de tenedor”). El mecanismo de la lesión es una caída sobre el dorso de la mano. El manejo diagnóstico y terapéutico es similar al de la fractura de Colles. Lesiones óseas: fracturas de escafoides Es la más frecuente de los huesos del carpo y la segunda más frecuente de la muñeca después de la fractura distal de radio44. Se produce por traumatismos con la mano en hiperextensión o por fuerzas que lo comprimen hasta fracturarlo. En nuestro medio es más frecuente en varones jóvenes como consecuencia de accidentes de alta energía45. La elevada incidencia de fractura en el escafoides con respecto al resto de los huesos del carpo, su importancia en el movimiento de la muñeca, además de sus frecuentes complicaciones como la necrosis avascular y la seudoartrosis, son características que deben estar presentes en la sospecha diagnóstica y en el tratamiento. 30 Hay inflamación y dolor a la presión en tabaquera anatómica, que son un signo muy sensible aunque poco específico46. Pruebas complementarias Para la confirmación radiológica se debe realizar 4 proyecciones: 2 en anteroposterior con el puño cerrado e inclinación radial y después cubital (proyección de Sneck), lateral y oblicua a 30° (fig. 32). Señales de alarma de complicaciones Dolor y limitación a la movilidad por seudoartrosis u osteonecrosis. Atención inicial en atención primaria Inmovilización con férula de escayola que incluya el primer dedo. Cuándo y cómo derivar Salvo en pacientes de muy baja exigencia funcional, se deben derivar todas para evitar complicaciones o secuelas. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización La radiología puede ser negativa en un primer momento, pero si persiste la sospecha clínica, se puede colocar una férula antebraquial que incluya el pulgar y repetir el examen radiológico47 a las 2 semanas o confirmar con otras técnicas de imagen, como la resonancia magnética o la gammagrafía ósea, método este último con buena relación costeeficacia para diagnosticar fracturas ocultas con respecto a la repetición radiológica48, aunque la dosis de exposición a las radiaciones es muy alta. El tratamiento conservador de la fractura consiste en la inmovilización con yeso antebraquial que incluya el primer dedo hasta la articulación interfalángica con flexión dorsal de la muñeca a 30° y en desviación radial (posición de “sostener un vaso”) durante 8-12 semanas con control radiológico periódico. Se aplica cuando la fractura es estable (se considera como tal cuando no varían la forma ni Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 31 FMC – Protocolos Figura 32. Proyecciones de escafoides. el volumen del escafoides), así como en las incompletas del cuerpo y en las del tubérculo. Se debe tratar con cirugía las fracturas inestables. Claves en el seguimiento Como complicaciones, pueden producirse necrosis avascular –sobre todo en fracturas que afectan al polo proximal–, retardo en la consolidación, seudoartrosis por no inmovilizar la fractura tras el traumatismo y, en su evolución natural, artrosis. Todos esos casos suelen requerir tratamiento quirúrgico. que requiere 3 proyecciones: anteroposterior, lateral y oblicua. La fractura puede localizarse en la diáfisis, la base y el cuello y/o la cabeza. La localización topográfica, el trazo de la fractura, la deformidad resultante y su estabilidad son los criterios a tener en cuenta para establecer el tratamiento adecuado. La fractura más frecuente es la del cuello del quinto metacarpiano, conocida como la fractura del boxeador porque suele ocurrir tras un traumatismo directo con el puño cerrado contra el borde cubital de la mano. Sospecha diagnóstica Necesidad y tipo de rehabilitación posterior En fracturas no complicadas, terapia ocupacional domiciliaria. Tiempo previsto de incapacidad laboral No complicadas: 84-105 días; complicadas: 105-180 días6. Lesiones óseas: fracturas de los metacarpianos Son fracturas frecuentes en trabajadores manuales y también en deportistas. Representan el 30-50% de todas las fracturas de la mano49. Se producen por traumatismo directo en la cabeza de los metacarpianos o en el dorso de la mano. Hay sospecha clínica cuando existe dolor e inflamación en la zona y se confirma con el estudio radiológico, Hay deformidad anatómica que se manifestará más al cerrar el puño. Pruebas complementarias Suele ser fácil de evidenciar en la radiología convencional (fig. 33). Señales de alarma de complicaciones Deformidades angulares o, sobre todo, rotacionales. Más infrecuentemente, alteraciones nerviosas o ligamentosas. Atención inicial en atención primaria Reducción si procede. Cuándo y cómo derivar Inmovilizado y con analgesia. En caso de duda, derivar todas (urgentes la no reducidas). 31 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 32 FMC – Protocolos Claves en el seguimiento La mayoría de estas fracturas consolidan de forma satisfactoria y se permite cierta angulación dorsal residual, por lo que es frecuente una ligera limitación a la extensión después de la consolidación. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior La rehabilitación es fundamental en el caso de la mano, puesto que cualquier limitación supone una merma para las actividades cotidianas y laborales. En función del tiempo de inmovilización, basta con terapia ocupacional o requiere la supervisión de un fisioterapeuta para progresar en arco de movilidad y fuerza. Tiempo previsto de incapacidad laboral No complicadas: 28-35 días. Figura 33. Fractura del cuello del quinto metacarpiano. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Actualmente se discute el tratamiento para inmovilizar estas fracturas: clásico (manguito de yeso que abarca el cuarto y el quinto dedo con extensión de 30° de la muñeca, flexión en 80° de la articulación metacarpofalángica y extensión de las interfalángicas de los dedos) o con ortesis funcionales que dejan libre la muñeca y los dedos, sin que hasta ahora los resultados obtenidos en cuanto a funcionalidad de la mano muestren clara superioridad de un método con respecto a otro50. Si la fractura está desplazada, se recurre a la reducción cerrada con anestesia locorregional y se aplica la técnica de Jash (presión digital del cuello del metacarpiano con flexión de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal a 90° apoyadas en un plano duro). Si no se consigue una reducción adecuada con deformaciones no tolerables como angulaciones mayores de 70° o desviaciones rotacionales, se debe corregirla de forma quirúrgica. 32 La mayoría de las fracturas de la diáfisis de los metacarpianos pueden tratarse con reducción cerrada e inmovilización, excepto las inestables, desplazadas, abiertas y múltiples, que requieren intervención quirúrgica (fig. 34). Las fracturas de la base de los metacarpianos pueden ser extraarticulares, intraarticulares y fracturas-luxaciones, en las que un pequeño fragmento se queda unido a los huesos del carpo mientras que el resto del metacarpiano se desplaza dorsalmente. Las extraarticulares no desplazadas se tratan con férula de yeso durante 3 semanas. La fractura-luxación debe ser reducida antes de inmovilizarla. Figura 34. Fractura de la diáfisis del cuarto metacarpiano. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 33 FMC – Protocolos Las fracturas del extremo distal de la última falange son las más frecuentes fracturas de la mano, por ser la zona más expuesta53. Se producen por aplastamientos y se combinan con hematomas subungueales que resultan muy dolorosos, por lo que se debe intentar evacuarlos lo antes posible con un clip o una aguja incandescente que perfore la uña. Su tratamiento requiere inmovilización durante 3 o 4 semanas, con férula metálica digital que abarque la articulación interfalángica distal. Las fracturas de la base de la falange distal pueden presentarse en forma de arrancamiento óseo. La avulsión dorsal puede llevar consigo que se afecte la inserción del tendón extensor y produce el llamado dedo en martillo (fig. 37). El tratamiento debe hacerse con férula digital metálica en hiperextensión o con ortesis de Stack tipo dedal, durante 4-6 semanas, o con tratamiento quirúrgico si hay gran inestabilidad. El tratamiento de las fracturas de las falanges proximal y distal requiere una cuidadosa alineación de los fragmentos e inmovilización adecuada, ya que, dada la relación entre los tendones extensores y los flexores que en ellas se insertan, un tratamiento incorrecto puede llevar a deformidad y disminución de la funcionalidad de la mano. Las fracturas estables suelen ser las espiroideas largas diafisarias y las intraarticulares con mínimo desplazamiento, que se pueden tratar con un ven- Figura 35. Fractura-luxación de Bennet. Figura 36. Fractura-luxación de Rolando. De gran importancia son también las fracturas del primer metacarpiano, por su repercusión funcional en el pulgar; las más frecuentes son las que se localizan en su base51. La fractura-luxación de Bennet deja un fragmento de tamaño variable del metacarpiano en su zona cubital unido al trapecio, mientras el resto se desplaza. Casi siempre requiere fijación interna (fig. 35). La fractura-luxación de Rolando, mucho menos frecuente que la de Bennet52, engloba todas las fracturas de la base conminutas o con trazos en T o Y. Su tratamiento es con reducción abierta y fijación interna (fig. 36). Lesiones óseas: fracturas de las falanges 33 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 34 FMC – Protocolos Figura 37. Dedo “en martillo”. Figura 38. Dedo “en boutonnière”. daje que una el dedo enfermo al sano o la sindactilización o la férula que abarque varios dedos, incluido el lesionado en posición de “intrínsecos plus” (flexión de la metacarpofalángica a 70-90° y extensión de interfalángica). La inmovilización se mantiene durante 3 semanas, en las cuales se debe realizar control radiológico con el fin de detectar desplazamientos. Al cabo, se puede iniciar la rehabilitación para evitar rigideces y alteraciones funcionales. Las fracturas desplazadas pueden tratarse con reducción cerrada o abierta más inmovilización. Se puede considerar como tales las oblicuas de la diáfisis por acortamiento, algunas transversales, las condíleas y la fractura del borde dorsal de la falange media, que produce avulsión del aparato extensor y da lugar, en caso de que no se reinserte, a la deformidad llamada “dedo en boutonnière ” (fig. 38). Claves en el seguimiento Señales de alarma de complicaciones Es más adecuado el término síndrome de inestabilidad postraumática del carpo que el clásico esguince de muñeca, ya que comprende una amplio conjunto de lesiones en las cuales se pierde la relación normal entre los huesos del carpo (inestabilidad disociativa) o entre éstos y la articulación radiocubital distal (inestabilidad no disociativa)54. El mecanismo de lesión más frecuente es la caída con la muñeca en hiperextensión y, en función de la intensidad del traumatismo, van apareciendo lesiones de los distintos ligamentos del carpo hasta llegar a las de mayor complejidad. La inestabilidad escafolunar suele ser el primer grado lesional; se produce por alteración de los ligamentos interóseos que unen ambos huesos y se suele diagnosticar en fases subagudas y crónicas. La inestabilidad carpiana se puede valorar por criterios radiológicos y topográficos según la clasifica- Igual que las de los metacarpianos. Atención inicial en atención primaria Igual que la de los metacarpianos. Cuándo y cómo derivar Igual que con los metacarpianos. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Igual que los de los metacarpianos. 34 Igual que las de los metacarpianos. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Igual que los de los metacarpianos. Tiempo previsto de incapacidad laboral Sin lesión articular: 3-28 días; con lesión articular: 35-63 días6. Lesiones ligamentosas: esguince de muñeca o inestabilidades carpianas Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 35 FMC – Protocolos ción de Taleisnik55, y la más frecuente es la inestabilidad escafolunar por subluxación rotatoria de escafoides carpiano. Sospecha diagnóstica Hay que sospecharla cuando haya un antecedente traumático al que se dio poca importancia, dolor difuso en el dorso de la muñeca e impotencia funcional. Los síntomas de la inestabilidad escafolunar son dolor en el dorso radial de la muñeca y disminución de la movilidad y la fuerza. La prueba de Watson para detectar inestabilidad del escafoides es mal tolerada por el paciente y consiste en imprimir a la muñeca dolorosa movimientos de inclinación, primero cubital y después radial, mientras el pulgar del explorador, colocado sobre la cara palmar del escafoides, nota el resalte doloroso del escafoides por su subluxación dorsal. Pruebas complementarias El diagnóstico radiológico necesita proyección lateral, así como anteroposterior en posición neutra y desviación cubital y radial. La radiología debe hacerse además en la otra muñeca para poder hacer comparaciones. De los signos que se puede encontrar en las 2 proyecciones radiológicas56, destaca el signo de TerryThomas57, donde se visualiza una superposición del polo distal sobre la cintura del escafoides con imagen “en anillo” (se acorta debido a su verticalización), con aumento de la diástasis escafolunar (fig. 39). Otras pruebas diagnósticas más complejas son la artrografía y la resonancia magnética. Señales de alarma de complicaciones Dolor, aprensión y limitación funcional tras tratamiento estandarizado de muñeca aguda. Atención inicial en atención primaria Es importante una correcta inmovilización tras los traumatismos de muñeca para la correcta cicatrización de los ligamentos carpianos. Cuándo y cómo derivar Ante la sospecha de lesión ligamentosa a pesar de un tratamiento correcto o cuando el paciente acuda tras varios días desde el traumatismo sin que haya recibido ningún tratamiento o no se inmovilizó adecuadamente y hay persistencia del dolor. Figura 39. Radiografía de inestabilidad del carpo (signo de Terry-Thomas). Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Se debería inmovilizar los traumatismos de muñeca no menos de 10 días, y a veces es necesario prolongarlo hasta 3-4 semanas, según la gravedad de la lesión. Hay que evitar los vendajes excesivamente blandos que no limiten los movimientos articulares y puedan impedir la normal cicatrización ligamentosa. Las inestabilidades del carpo ya establecidas son entidades de controvertido tratamiento y se deben tratar según su causa y el tipo de inestabilidad. En el caso de la escafolunar, que es la más habitual, los tratamientos convencionales que consisten en la reducción cerrada e incluso la colocación de agujas percutáneas no han dado buenos resultados58, por lo que se recomienda la reparación ligamentosa abierta. Claves en el seguimiento Tras la fase aguda, no se debe retirar la inmovilización hasta que el dolor haya cedido y la recuperación funcional sea clara. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Muy importante para evitar secuelas y rigideces. Tiempo previsto de incapacidad laboral Lesión menos grave, 45-60 días. Lesión compleja, 90-120 días. 35 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 36 FMC – Protocolos Lesiones ligamentosas: esguince de los dedos segundo y quinto Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Son lesiones actualmente muy frecuentes por la práctica de deportes como el baloncesto, el fútbol, el vóleibol, etc. Los que se producen en las articulaciones interfalángicas proximales y distales de los dedos se debena un mecanismo de hiperextensión o de estrés lateral. Tiempo previsto de incapacidad laboral Sospecha diagnóstica Igual que las fracturas. Las no complicadas, 2-4 semanas. Lesiones ligamentosas del pulgar Se caracterizan por dolor a la presión articular e inflamación. Si hay inestabilidad lateral articular, se puede sospechar un arrancamiento óseo, que se debe confirmar radiológicamente. Los esguinces del pulgar se deben a movimientos de hiperextensión o hiperabducción, y con frecuencia se afecta el ligamento metacarpofalángico colateral cubital. Pruebas complementarias Sospecha diagnóstica Suficiente con la clínica si no hay inestabilidad, en cuyo caso será necesario un estudio radiológico para descartar arrancamientos. Los síntomas pueden variar desde leve dolor hasta inestabilidad franca. Pruebas complementarias Señales de alarma de complicaciones Una marcada desviación en varo o valgo en la exploración puede implicar la completa rotura ligamentosa o una fractura. Clínica y radiografías en estrés si se sospecha lesión de Stener (arrancamiento del ligamento colateral cubital del pulgar). Señales de alarma de complicaciones Atención inicial en atención primaria Reducción si existe luxación e inmovilización en función de dolor. Cuándo y cómo derivar La inestabilidad puede ocasionar secuelas en la función de pinza de la mano. Atención inicial en atención primaria Inmovilización con vendaje rígido. En cualquier caso que curse con inestabilidad. Cuándo y cómo derivar Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Los esguinces de grado I pueden tratarse con inmovilización sujetando el dedo lesionado al sano o sindactilización durante 5-7 días. Los esguinces grado II se pueden tratar con férula metálica digital en posición de flexión a 15° de la interfalángica y la metacarpofalángica y con 45° de flexión de IFP durante 10-14 días. Los esguinces de grado III y las avulsiones óseas deben ser tratadas por el traumatólogo. 36 Tras tratamiento con inmovilización durante 3 semanas, si persiste dolor o se sospecha inestabilidad, se deriva a traumatología. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización En las lesiones leves se usa un guantelete de yeso para inmovilizar el pulgar 4 semanas o vendaje funcional (fig. 40). Las roturas completas se tratan con cirugía59. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 37 FMC – Protocolos Figura 40. Vendaje funcional del esguince colateral cubital del pulgar. Figura 41. Maniobra de Finkelstein. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior contrarresistida con la muñeca en desviación radial máxima desencadena dolor. Como el resto de las lesiones ligamentosas de la mano. Pruebas complementarias Tiempo previsto de incapacidad laboral No suele ser necesaria ninguna prueba complementaria. En caso de duda, se puede recurrir a la ecografía. Las no complicadas, 3-4 semanas. Señales de alarma de complicaciones Lesiones musculotendinosas: tendinitis de De Quervain La tenosinovitis de De Quervain es una tendinitis estenosante que afecta al primer compartimento extensor de la muñeca y compromete a los 2 tendones que por él circulan: abductor largo y extensor corto del pulgar. Ambos tendones discurren unidos en una misma vaina tendinosa por una corredera situada en el radio. Sospecha diagnóstica La repetición de movimientos a dicho nivel produce el engrosamiento y la inflamación de la vaina tendinosa en ese compartimento, lo que causa el dolor en la estiloides radial, a veces con irradiación hacia el lado radial del antebrazo y el dorso de la articulación metacarpofalángica del pulgar. Existe una maniobra exploratoria que ayuda al diagnóstico: la prueba de Finkelstein (fig. 41). Después de una aducción pasiva del pulgar hacia la palma de la mano, la desviación cubital de la muñeca causa un dolor agudo que reproduce los síntomas del paciente. También la extensión del pulgar No suele haber complicaciones, salvo la excepcional rotura tendinosa. Atención inicial en atención primaria Tratamiento conservador mediante inmovilización funcional e infiltración. Cuándo y cómo derivar Si persiste tras 3 meses de tratamiento conservador. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento inicial se basa en el reposo, la inmovilización con vendaje funcional y la administración de antiinflamatorios. En algunos casos, se precisará también la colocación de una férula inmovilizadora en posición neutra del pulgar (fig. 42). La inyección de corticoides en la vaina del tendón es una opción terapéutica en los pacientes que no responden a esos tratamientos. Si con todo ello no se consigue la mejoría del cuadro, se puede recurrir a la intervención quirúrgica con liberación de los tendones de la corredera. 37 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 38 FMC – Protocolos increase in 1970 to 1998 and alarming projections for the new millennium. Acta Orthop Scand. 2000;70:465-70. 8. Marco Martínez F, Francés Borrego A, García Fernández C. Fracturas del extremo proximal del húmero. En: Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Panamericana; 2003. p. 495-512. 9. Handoll HHG, Gibson JNA, Madhok R. Intervenciones en el tratamiento de las fracturas humerales proximales en adultos [revisión Cochrane traducida]. Biblioteca Cochrane Plus, n.o 3. Oxford: Update Software; 2005. Disponible en: http://www.update-sofware.com Figura 42. Vendaje funcional en la tendinitis de De Quervain. 10. Gayet LE, Muller A, Pries P, et al. Fractures de la diaphyse humerale: Place de l’embrochage fasciculé selon Hackethal. Rev Chir Orthop. 1992;78:13-22. 11. Nuber GW, Bowen MK. Acromioclavicular joint injuries and distal clavicle fractures. J Am Acad Orthop Surg. 1997; 5:11-8. Claves en el seguimiento Evitar las actividades que pueden reproducir los síntomas del paciente (escribir, abrir botellas, etc.). Necesidad y tipo de rehabilitación posterior No suele requerirla, salvo terapia ocupacional. Tiempo previsto de incapacidad laboral Las no complicadas, 4-6 semanas. Bibliografía 1. Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: part II. Acute and chronic disorders. Am Fam Physician. 2000;61: 3291-300. 2. Shearman CM, El-Khoury G. Pitfalls in the radiologic evaluation of extremity trauma: part I. The upper extremity. Am Fam Physician. 1998;57:995-1002. 3. Nowalk J. The etiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during two year period in Uppsala, Swedeen. Injury. 2000;31:353-8. 4. Craig EV. Fractures of the clavicle. En: Rockwood CA Jr, Green DP, editores. Fractures in adults. Vol.1. Philadelphia: Lippincort-Raven; 1996. p. 1109-62. 5. Gras FA. Management of midclavicular fractures: comparison between nonoperative treatment and open intramedullary fixation in 80 patients. J Trauma. 2001;50:1096-100. 12. New Zeland Guidelines Group (NZGG). The diagnosis and management of soft tissue shoulder injuries and related disorders. Wellington: NZGG; 2004. p. 66. 13. Rockwood CA Jr. Injuries to the sternoclavicular joint. En: Rockwood CA Jr, Matsen FA III, editores. The shoulder. Vol. 1. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 477-525. 14. Eiff Mp, Hatch RL, Calmbach WL. Fracture management for primary care. 2.ª ed. Philadelphia: Saunders; 2003. 15. Burra G, Andrews JR. Acute shoulder and elbow dislocations in the athlete. Orthop Clin North Am. 2002;33:479-95. 16. Quillen DM, Wuchner M, Hatch RL. Acute shoulder injuries. Am Fam Physician. 2004;70:1974-54. 17. Dhabi AR, Drew SJ. Management of shoulder dislocation –are we doing enough to reduce the risk of recurrence? Injury. 2002;29:568-92. 18. Handoll HHG, Almaiyah MA, Rangan A. Tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico para la luxación anterior aguda de hombro [Revisión Cochrane traducida]. Biblioteca Cochrane plus, n.o 3. Oxford: Update Software; 2005. Disponible en: http://www.update-software.com 19. Brunelli MP, Gill TJ. Fractures and tendon injuries of the athletic shoulder. Orthop Clin North Am. 2002;33:497-508. 20. Mantone JK, Burkhead WZ, Noonan J. Nonoperative treatment of rotator cuff tears. Orthop Clin North Am. 2000;31: 295-311. 21. Rozadilla A, Mateo L, Romera M. Patología del hombro. FMC. 1996;3:664-75. 22. Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BGO, et al. Intervenciones para los desgarros del manguito de los rotadores en adultos. En: Bibliotca Cochrane Plus, n.o 3. Oxford: Update Sofware; 2005. Disponible en: http://www.update-software.com 6. Manual de gestión de la Incapacidad Temporal. 2.ª ed. Madrid: INSALUD; 1998. 23. American Academy of Orthopedics Surgeon. AAOS clinical guideline on shoulder pain: support document. Rosemont: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2001. p. 23. 7. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, et al. Osteoporotic fractures of the proximal humerus in elderly Finnis persons: sharp 24. Green S, Buchbinder R, Glazier R, et al. Intervenciones para el dolor de hombro. En: Biblioteca Cochrane Plus, n.o 3. Ox- 38 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 39 FMC – Protocolos ford: Update Software; 2005. Disponible en: http://www.update-software.com 41. Goldfarb CA, Yin Y, Gilula LA, et al. Wrist fractures: what the clinician wants to know. Radiology. 2001;219:11-28. 25. Kandemir U, McMahon PJ. Elbow injuries. Curr Opin Rheumatol. 2002;14:160-7. 42. Pruitt DL, Gilula LA, Manske PR, et al. Computed tomography scanning with image reconstruction in evaluation of distal radius fractures. J Hand Surg Am. 1994;19:720-7. 26. Chinchalkar SJ, Szekeres M. Rehabilitation of elbow trauma. Had Clin. 2004;20:363-74. 27. Ristic S, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The assesment and treatment of nerve dysfunction after trauma around the elbow. Clin Orthop Rel Res, 2000;370:138-53. 28. Anderson LD; Bacastaw DW. Treatment of forearm shaft fractures with compression platees. Comtemp Orthop. 1984; 8:17 29. Hernández Hermoso JA, Morales de Cano JJ. Fracturas y luxaciones del codo. En: Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Panamericana; 2003. p. 524-37. 30. Frankle MA, Koval KJ, Sanders RW, et al. Radial head fractures associated with elbow dislocations treated by immediate stabilization and early motion. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8:355-60. 31. Ross G, McDevitt ER, Chroniter R, et al. Treatment of simple elbow dislocation using an inmediate motion protocol. Am J Sports Med.1999;27:308-11. 32. Struijs PAA, Smidt N, Arola H, et al. Dispositivos ortóticos para el tratamiento del codo de tenista. En: Biblioteca Cochrane Plus, n.o·3. Oxford: Update Software; 2005. Disponible en: http//www.update-software.com 33. Green S, Buchbinder R, Barnsley L, et al. Non steroidal antiinflammatory drugs for treating lateral elbow pain inadults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2:CD003686. 34. Assendelft WJ, Hay EM, Adehesad R, et al. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract. 1996;46:209-16. 35. Brosseau L, Casimiro L, Milne S, et al. Masajes de fricción transversal profundos para el tratamiento de la tendinitis. En: Biblioteca Cochrane Plus, n.o 3. Oxford: Update Software; 2005. 36. Green S, Buchbinder R, Barnsley L, et al. Acupuntura para el dolor lateral del codo. En: Biblioteca Cochrane Plus, n.o 3. Oxford: Update Software; 2005. 37. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, et al. A systematic review and metanalysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med. 2005;39: 411-22. 38. Buchbinder R, Green S, Bell S, et al. Cirugía para el dolor lateral en el codo. En: Biblioteca Cochrane Plus, n.o 3. Oxford: Update Software; 2005. 39. Proubasta Renart I, Itarte J, Lamans C. Fracturas del extremo distal del radio. En: Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Panamericana; 2003. p. 547-55. 40. Owen RA, Melton LJ III, Johnson KA, et al. Incidence of Colles fracture in a North American community. Am J Public Health. 1982;72:605-7. 43. Handoll HHG, Madhok R. Intervenciones conservadoras para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos. En: Biblioteca Cochrane Plus, n.o 3. Oxford: Update Software; 2005. 44. Brians RS, Dobyns JH. Fractures of the carpal bones other than lunate and navicular. Clin Orthop Rel Res. 1980;149: 107-11. 45. Shubert HE. Scaphoid fracture. Review of diagnostic tests and treatment. Can Fam Physician. 2000;46:1825-32. 46. Freeland P. Scaphoid tubercle tenderness: a better indicator of scaphoid fractures? Arch Emerg Med. 1989;6:46-5. 47. Phillips TG, Reibach A, Slomiany P. Diagnosis and management of scaphoid fractures. Am Fam Phyisician. 2004;70: 879-84. 48. Tiel-Van Jul MM, Broekhuizen TH, Van Beek EJ, et al. Choosing a strategy for the diagnostic management suspected scaphoid fracture: a cost-effectiveness analysis. J Nuc Med. 1995;36:45-8. 49. Mcnemar TB, Howell JW, Chang E. Management of metacarpal fractures. J Hand Ther. 2003;16:143-51. 50. Poolman RW, Goslings JC, Lee JB, et al. Conservative treatment for closed fifth (small finger) metacarpal neck fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD003210. 51. Soyer AD. Fractures of the base of the first metacarpal: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7: 403-12. 52. García de Lucas F, Abad Morenilla JM, Carrillo de Albornoz R. Fracturas de los metacarpianos y de las falanges de la mano. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Panamericana; 2003. p. 569-83. 53. Wang QC, Johnson BA. Fingertip injuries. Am Fam Physician. 2001;63:1961-6. 54. Cruz Sarmiento ER, González RT, Marrero Riverón LO, et al. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de inestabilidad postraumática del carpo. Rev Cubana Ortop Traumatol. 1997;11:15-24. 55. Wright PE. Muñeca. En: Crenshaw AH, editor. Campbell: Cirugía ortopédica. Vol. 4. 8.ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 1994. p. 2953-89. 56. Rubi LK. Carpal inestability. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:475-87. 57. Frankel VH. The Terry-Thomas sign. Clin Orthop. 1977; 129:321-2. 58. Seradge H, Baer C, Dalsimer D, et al. Treatment of dynamic scafoid instability. J Trauma. 2004;56:1253-60. 59. Fricker R, Hintermann B. Skier’s thumb. Treatment, prevention and recommendations. Sports Med.1995;19:73-9. 39 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 40 LA NUEVA DINÁMICA DE ACREDITACIÓN DE LOS PROTOCOLOS DEL PROGRAMA FMC E l Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguientes elementos con acreditación: • 10 números de la revista: 1,3 créditos cada número. • 4 protocolos: traumatismo de la extremidad superior, extremidad inferior, tronco y cabeza, y patología oftálmica en AP. • 1 curso: alimentación saludable y dietas terapéuticas (se acompañará de un CD-ROM) • Casos clínicos: 50 casos clínicos prácticos. Cada número de la revista tiene 1,3 créditos (13 créditos para los 10 números) y el Protocolo “Traumatismos de miembros superiores” tiene 1,7 créditos. Sobre el resto de elementos se irá informando de la acreditación concedida a cada uno de ellos. En el año 2005, la totalidad del programa obtuvo 23,8 créditos, equivalente a más de 100 horas. El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cómodo, conservando la adecuación metodológica y el rigor característico del Programa. Ventajas del Curso en internet • Los suscriptores podrán realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados, y conocer de forma inmediata si han superado los requerimientos mínimos exigidos (80%). • Los Diplomas acreditativos de cada evaluación realizada podrán descargarse inmediatamente desde Internet. • En la web (www.doyma.es/fmc/evaluacion), además de las preguntas correspondientes a cada elemento acreditado, los suscriptores dispondrán de los enlaces a los números publicados. Evaluaciones: • Las evaluaciones se realizarán a través de internet (www.doyma.es/fmc/evaluacion) , respondiendo a un cuestionario de 20 preguntas por cada número de la revista. • Para aquellos suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a través de internet podrán imprimir los PDF’s correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los Diplomas acreditativos sufrirá un retraso de 3 meses. Diplomas acreditatvos: • Los Diplomas acreditativos podrán obtenerse después de haber superado el 80% de las preguntas. • Podrán descargarse inmeditamente desde internet después de haber superado cada una de las evaluaciones. • Por cada número evaluado se dispondrá de un Diploma acreditativo. Publicación de respuestas correctas razonadas: • Las respuestas correctas correspondientes a todo el curso se publicarán en la revista y en internet el 1/3/07. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 41 ACTIVIDAD ACREDITADA 2006 1,7 Programa de actualización en Medicina de Familia y Comunitaria CRÉDITOS POR FASCÍCULO FMC COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA Formación Médica Continuada en Atención Primaria Protocolos 1/20061 www.doyma.es/fmc/evaluacion CONSELL CATALÀ DE LA FMC Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 42 FMC – Protocolos T E S T D E A U T O E V A L U A C I Ó N Traumatismos de miembros superiores en atención primaria 1. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 2. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 3. ■ a. ■ b. ■ c. ■ d. ■ e. 4. ■ a. ■ b. ■ c. ■ d. ■ e. 42 Respecto a las afecciones del carpo, señale la respuesta verdadera: El hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura es el piramidal. La fractura del escafoides precisa tratamiento quirúrgico habitualmente. La luxación del trapecio es la más frecuente. El hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura es el semilunar. La inestabilidad más frecuente es la escafolunar. Un paciente acude con el diagnóstico radiológico de avulsión de la base de la falange distal. Se decide realizar tratamiento en el centro de salud y luego derivarlo de forma diferida al traumatólogo. ¿Qué tipo de inmovilización se coloca al paciente? Inmovilización con una sindactilia a la falange del dedo de al lado durante 2-3 semanas. Inmovilización con una férula de aluminio en posición palmar y con flexión de las interfalángicas de 45°. Dado que se trata de una fractura, se inmoviliza toda la muñeca y los dedos con una férula palmar de yeso. Se coloca una férula dorsal de aluminio para el dedo para impedir más golpes o traumatismos. Las fracturas de la base de la falange distal deben ser inmovilizadas en extensión completa con una férula de aluminio o una ortesis. Paciente de 50 años que refiere caída accidental 24 h antes, tras resbalar en suelo mojado. Esperó en su domicilio para “ver si mejoraba” con paracetamol. Presenta tumefacción en cara anterosuperior del hombro derecho, sin deformidad aparente. Exploración dificultosa por el dolor, pero aparente limitación para la movilidad activa y pasiva. La actitud será: Forzar movilización tras aplicar analgesia intravenosa. El tiempo de espera en casa y la ausencia de deformidad descartan procesos graves. Artrocentesis diagnóstica, para descartar proceso autoinmunitario larvado enmascarado por el traumatismo reciente. El derrame sinovial justificaría el “bloqueo articular”. Inmovilización en posición funcional (cabestrillo o vendaje Volpeau o similar), analgesia y estudio radiológico. Sospecha de fractura o luxación glenohumeral. Dado que en reposo no hay dolor, reposo en cabestrillo o similar, analgesia y revisión en 5-6 días si no mejora. Sospecha de afección tendinosa postraumática. El espasmo muscular justificaría el bloqueo y el dolor progresivo. Derivación a programa rehabilitador tras fase aguda. Mujer de 45 años que refiere un dolor invalidante en la muñeca derecha. Como actividad inusual, cuenta que 24 h antes participó en una fiesta benéfica del barrio sirviendo bebidas. La exploración es compatible con una tenosinovitis aguda del pulgar. Precisa usar la mano, porque tiene a su cargo familiares inválidos. La recomendación será: Férula de yeso y remitirla a urgencias hospitalarias para valorar intervención quirúrgica para una recuperación más rápida, dado que de ella dependen los familiares. Infiltración con 1 ml de trigón y 1 ml de mepivacaína, y revisión en 1 semana para valorar si se repite. Baños de contraste, AINE tópico y terapia ocupacional en 10 días. Inmovilización con sujeción del pulgar y la recomendación de reposo en la medida de sus posibilidades. Frío local y AINE. Actitud expectante ante un proceso por sobrecarga tan banal y de tan poca evolución; no requiere tratamiento específico, salvo frío local y analgesia. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 43 FMC – Protocolos 5. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 6. ■ a. ■ b. ■ c. ■ d. ■ e. 7. ■ a. ■ b. ■ c. ■ d. ■ e. 8. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. El test de Gerber (rotación interna contrarresistida) explora la función del músculo: Subescapular. Infraespinoso. Supraespinoso. Deltoides. Pectoral mayor. Paciente de 36 años que ha sufrido una caída desde 1 m de altura, con apoyo con el talón de la mano izquierda. A su llegada al centro salud, presenta dolor importante en el tercio medio-distal del brazo. Tras la exploración, se sospecha una fractura del tercio medio-distal del húmero izquierdo. Se procede a inmovilizarlo con férula de yeso, pero cuando se prepara para acudir al centro hospitalario, comenta que no puede levantar los dedos. La sospecha es de: El yeso está muy apretado y no permite el trabajo muscular. Se decide abrir parcialmente el vendaje. Posible neuroaparaxia del nervio radial por el hematoma fracturario. Punción evacuadora. El posible desplazamiento de la fractura al inmovilizar ha pinzado la musculatura. Se retira el yeso, se manipula y se coloca nueva inmovilización. Sospecha de compresión nerviosa tras colocar la férula. Se comprueba la vascularización distal y se le remite con carácter urgente a centro hospitalario. Paciente aprensivo. Aunque la valoración distal era normal a su llegada, la “parafernalia” sanitaria le impone. Actitud expectante y revisión cuando proceda. Mujer joven que aproximadamente un mes antes sufrió una caída con apoyo de la mano derecha; desde entonces nota dolor en la muñeca que no es muy intenso pero se acentúa con los movimientos extremos de flexoextensión. ¿Qué se puede sospechar y cuál debe ser la actitud diagnóstica? Seguramente persiste el dolor debido a la contusión de los tejidos blandos y no se requiere ninguna prueba adicional, ya que el dolor acabará cediendo. Se sospecha fractura de escafoides y se solicitará estudio radiológico con proyecciones específicas. Se sospecha que se trata de una inestabilidad carpiana, y ello obliga a realizar un estudio con proyecciones dinámicas. Se sospecha un esguince de muñeca y se prescribe una muñequera anatómica para que la utilice cuando más le duela. Si persiste el dolor, seguramente se trate de un problema reumático que ya existía y se ha agravado tras el traumatismo. Las indicaciones actuales del tratamiento quirúrgico de la fractura de clavícula son todas las siguientes, excepto: Fracturas de tercio externo inestables. Bilaterales en politraumatizados. Lesión vascular. Fracturas abiertas. Fracturas del tercio medio sin desplazamiento importante. 43 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 44 FMC – Protocolos 9. ■ a. ■ b. ■ c. ■ d. ■ e. Joven de 25 años que acude a la consulta porque esquiando se ha hecho daño en el pulgar de la mano izquierda tras realizar un movimiento de hiperextensión y presenta dolor e impotencia funcional de la articulación metacarpofalángica del pulgar. ¿Cuál sería la actuación menos apropiada? Hay que buscar en la exploración la existencia de inestabilidad, forzando la movilidad en varo y valgo y comparando con el otro pulgar. Se solicita una radiología simple del dedo pulgar; si no hay fractura, no es preciso inmovilizar para evitar rigideces. Si existe inestabilidad, habría que confirmarla con el uso de proyecciones dinámicas. Si no existe inestabilidad y el paciente sólo presenta dolor leve, se inmovilizará con vendaje rígido con guantelete de yeso o vendaje funcional. En caso de existir gran inestabilidad debe sospecharse la rotura completa del ligamento colateral cubital y el tratamiento será la reconstrucción con cirugía. 10. Nos remiten del hospital a un paciente con sospecha de fractura de escafoides para derivarlo al traumatólogo, pero éste tiene una demora de 2 meses. ¿Qué actuación es más correcta? Se deja inmovilizado al paciente hasta que el traumatólogo pueda verle en un par de meses. Se retira la inmovilización en 3 semanas y, si no presenta dolor, no se realiza ninguna otra actuación. Se realiza una radiología específica de escafoides en 15 o 21 días, y si existe lesión, volvemos a poner la férula. Si existe lesión del escafoides, lo adecuado será inmovilizar con yeso cerrado, para lo cual deberá acudir al servicio de traumatología. ■ e. Se retira la inmovilización en 1 semana, y si la radiología es negativa a pesar del dolor, se descarta definitivamente la fractura. ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. 11. Señale la respuesta correcta en relación con la epicondilitis: ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. Se caracteriza por dolor a la palpación sobre el epicóndilo y al realizar flexión contrarresistida de la muñeca. Hay que hacer diagnóstico diferencial con el atrapamiento del nervio cubital. La radiología simple no revela lesiones, salvo posibles calcificaciones periósticas. La ecografía y la resonancia magnética son pruebas imprescindibles para llegar al diagnóstico. La recidiva tras el tratamiento es infrecuente. 12. Paciente de 25 años que acude, tras caída, con dolor intenso en hombro izquierdo que aparece en ligera ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. abducción y rotación externa. El diagnóstico más probable es: Luxación superior de hombro. Luxación posterior de hombro. Luxación acromioclavicular. Luxación anterior. Luxación inferior. 13. Mujer de 45 años, con dolor en la zona de la estiloides radial que aumenta al desviar cubitalmente la ■ ■ ■ ■ ■ 44 a. b. c. d. e. mano y oponer el pulgar. No recuerda traumatismo, aunque es muy aficionada a la costura. El diagnóstico más probable es: Síndrome del túnel del carpo. Esguince del ligamento cubital del pulgar. Tendinitis del músculo extensor de los dedos. Tendinitis del músculo supinador largo. Tendinitis del músculo extensor corto y abductor largo del pulgar. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO 1 2006 17/3/06 09:42 Página 45 FMC – Protocolos 14 ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. ■ e. Adolescente que acude por dolor en la mano derecha tras tener un pelea. Presenta dolor y deformidad en el extremo distal del quinto metacarpiano. ¿Cuáles suelen ser el tratamiento y el pronóstico si se confirma la fractura del cuello del quinto metacarpiano? Suele precisar tratamiento quirúrgico y no deja secuelas. Suele precisar tratamiento quirúrgico, pero suele dejar limitación de la extensión. Con tratamiento ortopédico, suele consolidar bien, aunque quede una ligera limitación a la extensión. Con reducción cerrada e inmovilización con manguito de yeso, se consigue una buena recuperación sin secuelas. Precisa reducción abierta para alinear correctamente los fragmentos y que no deje secuelas funcionales. 15. Anciana de 86 años que sufre caída sobre el dorso de la mano. Presenta dolor, impotencia funcional y ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. deformidad en “vientre de tenedor” de la muñeca y la mano. Se trata de una fractura de: Fractura del extremo distal del radio con desviación volar del fragmento distal. Luxación del hueso semilunar del carpo. Fractura-luxación del escafoides. Fractura de Colles. Fractura del extremo distal del cúbito. 45