INFECCIONES PRODUCIDAS POR ESPECIES DE Malassezia-2016

Infecciones producidas por Malassezia
INFECCIONES PRODUCIDAS POR ESPECIES DE Malassezia-2016
INTRODUCCION
Las levaduras del género Malassezia forman parte de la micota normal de la piel de humanos y
de animales de sangre caliente. Estas levaduras pueden jugar un rol en la pitiriasis versicolor
(P.V.), dermatitis seborreica (D.S.), foliculitis, dermatitis atópica (D.A.) y en infecciones
sistémicas. En esta última categoría, las especies de Malassezia pueden estar asociadas con
sepsis por catéteres, fungemias e infecciones pulmonares en neonatos siendo en algunos casos
amenaza de vida.
Las especies de Malassezia son capaces de causar también un amplio rango de enfermedades en
animales. Estos hongos levaduriformes existen en una interfase entre comensal y patógeno y
como tal, su interacción con el sistema inmune del huésped es de gran interés.
AGENTES ETIOLOGICOS. TAXONOMIA
La taxonomía y nomenclatura de las especies de Malassezia fue confusa hasta muy
recientemente en que se concluyó que es un hongo dimórfico, existiendo ambas fases
filamentosas y micelial. En 1997, se indujo a la levadura a producir hifa in vitro usando una
variedad de condiciones de cultivos. También se observó que las formas levaduriformes ovales y
redondeadas, producen hifas y esto permitió sugerir que dichas formas son simples etapas en el
ciclo de vida de un mismo organismo.
Antes de 1990, solamente tres especies de Malassezia fueron reconocidas, a saber: M. furfur
(Robin) Baillon, M. pachydermatis (Weidman C. W. Dodge), y M. sympodialis (Simmons y
Guého). Con el desarrollo de técnicas moleculares se incorporaron nuevas especies dentro del
género Malassezia: M. restricta, M. obtusa, M. sloffiae y M. globosa de acuerdo a la
comparación de sus secuencias genómicas y ribosomal de un gran número de aislamientos
humanos y de animales. Las siete especies difieren en la morfología celular y en la de sus
colonias, en el % G+C, serotipos, secuencias de ADN/ARN ribosomal 25S, requerimientos de
ácidos grasos de cadena larga, actividad catalasa y tolerancia a la temperatura. En 2002 Sugita et
al. hicieron la descripción de otra nueva especie: M. dermatis, la cual fue identificada mediante
el análisis de las secuencias del gen del ARNr (regiones D1 y D2 del 26S del ADNr) y los ITS
(Internal Transcribed Spacer)), a partir del aislado de un paciente japonés con dermatitis atópica.
El mismo grupo de investigadores describió al año siguiente M. japonica identificada también
por métodos moleculares (PCR anidada) y en el año 2004 propusieron a M. yamatoensis aislada
de un paciente japonés con dermatitis seborreica. También en 2004, el grupo japonés de Hirai et
al. describió M. nana en animales, utilizando secuenciación de ADNr de la subunidad 26S y del
ITS1. En 2006 se aislaron por medio de análisis comparativos de marcadores moleculares de
regiones D1/D2, análisis de la subunidad 26S de ADNr y secuencias de nucleótidos, dos nuevas
variedades; las cuales se identificaron en animales domésticos y se denominaron M. caprae
(aislada de piel sana de cabras) y M. equina (aislada principalmente en caballos), las cuales
presentan características morfológicas y fisiológicas distintivas. En el año 2010, el grupo de
Cabañés et al. propusieron otra nueva especie, M.cuniculi sp. nov. aislada de piel de conejos,
avalado este hallazgo por el análisis de las regiones D1/D2 del gen de la subunidad 26S del
ARNr y de la secuencia génica ITS-5.8S del ARNr. El análisis filogenético de las secuencias de
esta nueva especie demostró que ella podía ser claramente distinta de las otras trece especies
descriptas, dado que excedía la variación interespecies que ocurre generalmente. Por lo tanto,
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actualmente el género Malassezia cuenta con 14 especies aceptadas.
Taxonómicamente, Malassezia, se clasifica en:
Reino: Fungi
División: Basidiomycota
Clase: Ustilaginomycetes
Orden: Malasseziales
Género: Malassezia
ESTRUCTURA, FISIOLOGIA Y BIOQUIMICA
La forma levaduriforme del género Malassezia predomina en los cultivos, aunque la micelial
puede ser vista en algunas especies.
Su reproducción asexual esta es enteroblástica, monopolar con una base de brotación ancha o
estrecha que es una característica especie específica. La célula madre e hija son divididas por un
septo, y la célula hija se separa por fisión, dejando una cicatriz o collarete a través de la cual
sucesivas células pueden surgir.
La pared celular de este género está pobremente caracterizada, siendo más gruesa que otras
levaduras (0,12u) ya que se presenta con una pared celular gruesa de multicapa y cuya pared
interna es corrugada, constituyendo el 26 al 37% del volumen celular. Sus componentes son:
mananoproteínas (70%), proteínas (10%), lípidos (15 al 20 %) y quitina (1 a 2%) con pequeñas
cantidades de nitrógeno y sulfuro. Se considera que la capacidad inmunomodulatoria de las
levaduras de Malassezia está relacionada con los lípidos de la pared celular.
La membrana celular está fuertemente unida a la pared celular interna.
Un rasgo fisiológico que poseen estas levaduras es el de utilizar los lípidos como única fuente de
carbono. Esta afinidad por los lípidos varía entre las especies del género, pudiéndose hablar de
especies lipodependientes aquellas que necesitan para su desarrollo ácidos grasos de cadena
larga (C12 a C24) y de levaduras no lipodependientes que pueden crecer en presencia de ácidos
grasos de cadenas cortas, generalmente presentes en los medios de cultivo habituales de
laboratorio. La incapacidad de este organismo para formar ácidos grasos de cadena larga se debe
al bloqueo en la síntesis de novo del ácido mirístico, requiriendo la adición de ácidos grasos
preformados. Se demostró que los lípidos presentes en la flora normal de la piel humana son
capaces de satisfacer los requerimientos lipídicos de este organismo. Las estrictas necesidades
nutricionales, su capacidad de presentar simultáneamente forma micelial y de levadura y la
inestabilidad morfológica de este último estado, han condicionado su aislamiento e
identificación, dificultando por muchos años su estudio in Vitro
Se ha comprobado que no fermentan los azúcares; no requieren vitaminas, ni trazas de elementos
ni electrolitos, y preferencialmente usan metionina como única fuente de sulfuro, aunque pueden
utilizar cistina o cisteína. Son capaces de usar algunos aminoácidos, así como sales de amonio,
como fuente de nitrógeno. Aunque estas levaduras desarrollan normalmente in vitro en
condiciones aeróbicas, también son capaces de desarrollar bajo una microaerofilia y condiciones
anaeróbicas.
Las especies de Malassezia elaboran un amplio rango de enzimas y metabolitos entre ellas lipasa
que presenta .actividad lipídica in vivo e in vitro. Está localizada en la pared celular y/o
membrana y el citoplasma. También producen fosfolipasas.
Un mecanismo propuesto para explicar la causa de las alteraciones en la pigmentación de la piel
con P.V.está asociado a la presencia del ácido azelaico (metabolito producido durante el
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desarrollo de Malassezia en presencia de ácido oleico, que actúa como un inhibidor competitivo
de la tirosinasa, enzima involucrada en la producción de la melanina).
EPIDEMIOLOGIA
Las levaduras del género Malassezia forman parte de la micota normal de la piel de humanos y
puede ser aislada de áreas ricas en glándulas sebáceas de la piel particularmente del tronco,
espalda y regiones de la cabeza.
De acuerdo a estudios realizados, M. globosa, M. sympodialis y M. furfur son las especies
mayormente aisladas en las patologías dérmicas producidas por Malassezia. Sin embargo,
existen diferencias en cuanto a la prevalencia de cada especie según la patología en cuestión, la
región geográfica de donde provenga el estudio epidemiológico y las técnicas utilizadas para el
asilamiento e didentificación.
En cuanto a la edad, se ha observado la colonización en niños y en recién nacidos. En general, la
presencia de Malassezia parece incrementarse en la pubertad, correlacionado con el incremento
de la actividad de glándulas sebáceas.
El aumento de las fungemias de Malassezia está relacionada al uso de catéter en la alimentación
parenteral lipídica, en niños prematuros, de bajo peso al nacer y en pacientes añosos que sufren
extensos períodos de hospitalización.
FORMAS CLINICAS
PITIRIASIS VERSICOLOR
Es una infección crónica, en general asintomática, del estrato córneo. Las lesiones se
caracterizan por tener consistencia furfurácea o parecida al salvado. Pueden presentase en forma
aislada o en varias zonas del cuerpo. Se presenta con áreas cutáneas que cambian de color,
pudiendo ser hipo o hiperpigmentada. Las zonas más frecuentemente involucradas son: tórax,
abdomen, miembros superiores, espalda y cara.
Los factores responsables de la proliferación de estos microorganismos no están aún bien
establecidos. Una hipótesis sería que la descamación de la piel de forma lenta favorecería en
muchos pacientes el desarrollo de la enfermedad, ya que en personas tratadas con corticoides en
forma local o por vía endógena la susceptibilidad a contraer PV aumenta. Esta facilidad
desaparece cuando se suspende la medicación. También se sugiere predisposición genética,
malnutrición, acumulación de glucógeno extracelular, embarazos, pero sobre todo el uso de
sustancias oleosas sobre la piel o alteraciones metabólicas que aumentan la concentración de
ácidos grasos a nivel de la piel. También influye la alta humedad y temperatura ambiente.
Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y en personas de mediana edad, pero también
se produce en niños y recién nacidos. No existe diferencia con respecto al sexo. Su distribución
es mundial aunque se obseva más en climas tropicales.
La modificación de la pigmentación se explicaría por la alteración de la filtración de la luz UV
debida a la presencia del microorganismo en la piel, que bloquea la transferencia de
melanosomas a queratinocitos, y la consiguiente inhibición de la producción de la melanina por
acción del ácido azelaico; competidor por inhibición de la tirosinquinasa. Esta es la hipótesis que
más se propone, pero el mecanismo por el cual la pigmentación es alterada todavía no se conoce.
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Imagen de un paciente con PV en zona
pectoral. Lesiones circunscripatas con
cambios en la pigmentación.
DERMATITIS SEBORREICA
La DS se presenta con descamación e inflamación de áreas del cuerpo ricas en glándulas
sebáceas tales como cara, tronco, cejas, pliegues nasolabiales, mejillas, y regiones esternal e
intraescapular. En la población normal, la incidencia es del orden de 1 al 3%, mientras que en
pacientes con Sida la incidencia es mucho mayor: 30 al 83%.
Se presenta después de la pubertad volviéndose crónica con frecuentes estallidos, ocasionados
por stress. En pacientes con Sida, la condición puede ser mucho más severa y refractaria a la
terapia que en personas no Sida.
La relación entre DS y caspa es controvertida. Distintos autores creen que ambas son distintas
entidades clínicas, mientras otros creen que la caspa es una forma no inflamatoria y más suave de
la DS, caracterizada por una excesiva descamación.
La alta incidencia de DS producida por Malassezia en pacientes inmunocomprometidos sugiere
la relación de este microorganismo y el sistema inmune. La alteración de la inmunidad mediada
por células puede facilitar la sobrevida de estas levaduras en la piel.
Aún no se conoce correctamente qué especies de Malassezia están asociadas a la DS
probablemente debido a que aún no se emplearon métodos cuantitativos convenientes.
De acuerdo al balance de evidencias se sugiere que el organismo es muy importante en la
etiología de estas infecciones y no sólo un aumento en la colonización.
Lesiones en región frontal
compatible con dermatitis
seborreica producida por
Malassezia.
FOLICULITIS
La foliculitis por Malassezia consiste en pápulas pruriginosas y pústulas que ocurren
principalmente en el tronco, brazos, cuello y en menor proporción en la cara. Generalmente se
presenta en pacientes con prolongada terapia antibiótica y asociada con embarazo, leucemia,
trasplante de médula ósea, Sida, síndrome de Down, enfermedad de Hodgkin, diabetes, y
trasplantes de riñón y corazón.
Se presenta con mayor frecuencia en países con clima tropical probablemente debido al calor y la
humedad; y en climas templados se presenta frecuentemente en los meses de verano.
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Bajo la influencia de factores predisponentes, se postula que la foliculitis por Malassezia se
produce por el crecimiento exacerbado de las levaduras en el folículo piloso, pudiendo la
oclusión local jugar un rol importante en el desarrollo de la enfermedad.
En los pacientes se localiza en regiones corporales grasas y con oclusión local.
La inflamación que se observa en esta patología, se debe a los metabolitos que producen estos
hongos tras la hidrólisis de los ácidos grasos del medio consecuencia de la acción de las lipasas y
fosfolipasas que liberan al medio.
Lesiones
compatibles
con
folicultis
producida
por
Malassezia en zona de brazo y
antebrazo.
DERMATITIS ATOPICA
La DA es una enfermedad crónica inflamatoria multifactorial de la piel, la cual ha tenido un
marcado incremento en las últimas décadas. Recientemente se ha recomendado el uso de una
nueva nomenclatura para nombrar a esta enfermedad: “eczema atópico/ síndrome dermatitis”
(EASD), término que refleja la heterogeneidad en este grupo de pacientes.
La DA es una enfermedad inflamatoria, crónica, de la piel cuya etiología es aún desconocida.
Los síntomas iniciales de la DA o sus subsecuentes exacerbaciones pueden ser producidas por:
stress emocional, infecciones, irritantes químicos y mecánicos, sudoración y alergenos.
La patogénesis del EASD no se comprende completamente. Hay suficiente evidencia de que
Malassezia es un factor contribuyente en el EASD (principalmente cuando se localiza en el
cuello y en la cabeza), pero sigue siendo un enigma cómo, dónde y cuándo un individuo se
vuelve sensibilizado a este hongo oportunista. Se supone que la sensibilización se produce a
través de la barrera de la piel, que se encuentra debilitada en los pacientes con EASD, donde las
células de Langerhans interactúan con Malassezia, migrando luego a los nódulos linfáticos
regionales en donde presentan los alergenos a otras células del sistema inmune produciendo de
esta manera una respuesta inmune.
Los pacientes con DA generalmente tienen altos niveles de IgE total, especialmente en la
enfermedad severa. Mientras que la IgE puede ser importante en las manifestaciones respiratoria
de la atopía (rinitis alérgica y asma bronquial) su rol en la DA aún no es claro.
OTRAS ENFERMEDADES SUPERFICIALES
Malassezia ha sido asociado a un amplio rango de enfermedades superficiales, incluyendo acné
vulgaris, dacriocystitis, blefaritis seborreica, pustulosis neonatal, papilomatosis reticular y
confluente, onicomicosis, infección nodular del pelo y psoriasis. En algunos de estos casos el
aislamiento de Malassezia fue considerado como el causante de la enfermedad, pero su
condición de comensal en la piel muchas veces dificulta entender su verdadero rol.
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Esta levadura también ha sido implicada en infecciones más profundas que las anteriores como:
mastitis, sinusitis, artritis séptica y otitis externa maligna.
ENFERMEDADES SISTEMICAS
Las especies de Malassezia están relacionadas con procesos sistémicos habiéndose aislado de
peritonitis, tejido pulmonar y especialmente en hemocultivos de sujetos con catéteres venosos
centrales y sometidos a alimentación parenteral.
Los grupos más expuestos para desarrollar una sepsis por Malassezia son principalmente los
prematuros y lactantes de bajo peso que reciben alimentación rica en lípidos a través de un
catéter venoso central. En esta situación, la población de levaduras se multiplica
exageradamente, coloniza el catéter y penetra al torrente sanguíneo. También se ha aislado
ocasionalmente de niños menores o adultos con las mismas características antes dichas y
portadores de enfermedades subyacentes graves (anemia aplásica, enfermedad de Crohn,
trasplante de médula ósea, nutrición parenteral, etc.)
.La sintomatología de la sepsis por Malassezia es inespecífica: fiebre, trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares, leucocitosis.
El diagnóstico no es sencillo, debido a que normalmente no se utilizan medios de aislamiento
adecuados que son los que contienen un suplemento lipídico. Por esto, es importante considerar
la probablidad que estas levaduras pueden ocasionar este tipo de infección y procesar los
hemocultivos para poder recuperar olas levaduras desde los mismos. El tratamiento consiste en
la extracción del catéter y suspender, si es posible, la emulsión lipídica y administrar anfotericina
B u otro antifúngico.
Se ha aislado M. pachydermatis en este tipo de infección, como consecuencia de la colonización
de las manos de personal paramédico dedicado a la atención de los pacientes hospitalizados. M.
furfur también ha sido involucrada en esta afección.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
La toma de muestra se realiza :
 técnica de la cinta transparente engomada (cinta Scotch): consiste en colocar un trozo de
cinta transparente sobre las lesiones; se presiona sobre la cinta y después de unos pocos
segundos, se retira y se adhiere sobre un portaobjeto.
 raspando con bisturí estéril las lesiones y recogiendo las escamas entre dos portaobjetos
estériles
EXAMEN DIRECTO
Se realiza con colorante azul de lactofenol para ser observado con microscopio óptico. También
se puede emplear la técnica de Blanco de Calcofluor para la observación por fluorescencia
directa. Se observará levaduras unicelulares o brotantes y/o filamentos anchos, cortos como
letras chinas. El diagnóstico se puede realizar con el examen directo, y puede ser informado
sin necesidad de esperar los cultivos.
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Infecciones producidas por Malassezia
Examen directo con Azul de
lactofenol de escamas donde se
visualizan filamentos cortos y
anchos, típico de Malassezia.
Malassezia
Examen directo con Azul de
lactofenol de escamas donde se
visualizan levaduras y filamentos
cortos y anchos, típico de Malassezia.
Malassezia
CULTIVOS
Los medios de cultivo empleados son: agar Sabouraud glucosa con y sin el agregado de aceite de
oliva; medio de Dixon modificado o medio de Leeman y Notman. Estos últimos tienen
incorporados los ácidos grasos necesarios para el desarrollo de eestas levaduras. Se incuba a 32 ºC
durante 5-7días.
Las caraterísticas macromorfológicas son muy similres por tratarse de levaduras. Pueden diferir
en el color.
Las características micromorfológicas de las distintas especies se detallan en la Tabla 1.
ESTUDIOS FISIOLOGICOS (Tabla 2)
-Test de la catalasa:
En un portaobjeto, se deposita una pequeña porción de la colonia de la levadura a identificar.
Sobre ella se agrega una gota de agua oxigenada de 10 volúmenes. La producción de gas indica
resultado positivo sin tener en cuenta la intensidad de las mismas.
mismas..
-Test de la esculina:
En tubos conteniendo agar esculina, se siembra
embra en profundidad la levadura a investigar. Incubar
a 32°C durante 5 días. El oscurecimiento del medio indica resultado positivo. Esta prueba
evidencia la existencioa de la enzima ßß-glucosidasa
glucosidasa que desdobla la esculina en esculetina y
glucosa oscureciendo el medio por la liberación de sales férricas incorporadas en el medio.
-Test
Test de asimilación de Tween 20, 40, 60, 80:
Se coloca en una placa de Petri agar Sabouraud glucosa con una suspensión de la levadura en
estudio (105 células/ ml).. Se homogeiniza y se deja solidificar. Se realizan cuatro hoyos de 2mm
de diámetro con sacabocado y se llena cada uno con Tween 20, 40, 60, y 80 respectivamente.
respect
Se
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incuba a 32 °C durante 7 días. El desarrollo levaduriformes alrededor de cada uno de los hoyos
indica resultado positivo.
-Termotolerancia a 37ºC y 42ºC:
En el medio de agar Dixon se siembra la levadura a investigar y se la incuba a 37°C y 42°C,
durante 7 días.
-Asimilación del Aceite de ricino
La capacidad para asimilar este aceite se evalúa agregando una suspensión de 105 células/ml de
la levadura en estudio al medio de cultivo Mycosel, previamente fundido y enfriado a 50°C
aproximadamente. Luego del mezclado, esta suspensión se vierte en una placa de petri. Una vez
que el agar solidifica, se realiza un hoyo que se rellena con una gota de aceite de ricino. Las
placas se incuban a 32ºC por una semana. La utilización del compuesto se analiza por el grado de
crecimiento de las levaduras alrededor del pocillo.
-Desarrollo en ChromAgar-Malassezia
Las cepas de Malassezia a identificar se siembran en CHROMAgar-Malassezia (CHROMM), y
se incuba a 32ºC durante 6 días. En CHROMM se evalúa fundamentalmente la presencia o no de
precipitado; la morfología de la colonia: lisa o rugosa y el color.
Actualmente, si bien en la bibliografía existen dos algoritmos de identificación para las especies
de Malassezia, es decir, uno basado en las propiedades de asimilación de los compuestos Tweens
(Gráfico 2) y el otro basado en el comportamiento de estas levaduras en el medio de cultivo
ChromAgar-Malassezia (Grafico 1). Consideramos que a nivel del laboratorio de rutina, este
último es mucho más práctico y accesible para el micólogo clínico.
Cultivo en CHROMM
Presencia de pp.
Ausencia de pp.
Subcultivo enASG
ASG
Subcultivoen
(+)
(+)
(-)
(-)
M. pachydermatis
Catalasa
(+)
M. restricta
Morfología en
CHROMM
Esculina
Esculina
E (+)
(+)
G ((--))
G
M.sympodialis
E (-)
G (-)
E (-)
G (+)
Otras
Colonia
grande,
rosa,
rugosa
M.globosa
M.dermatis
M.furfur
pp:precipitado
Esculina
E (+)
G (+)
M. japonica
G: desarrollo en AE
E: hidrólisis de la esculina
E (+)
G (-)
E (-)
G (+)
M.slooffiae
M.obtusa
Grafico 1-Algoritmo de trabajo para la identificación de especies del género Malassezia
propuesto por Kaneko et al.
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Tabla 1-CARACTERÍSTICAS MICROMORFÓLOGICAS DE ESPECIES DE MALASSEZIA
Características
Forma y tamaño
de la célula
Patrón de
brotación
M.
furfur
Elongado,
oval a
esférica,
6 µm.
Base
ancha de
brotación
M.
M.
M. globosa M. slooffiae M. restricta
sympodialis pachydermatis
Ovoide,
globosa, 2,5-5
µm en
longitud
Brotación
simpodial
Cilíndrica, 2,5-4
µm en longitud
M. obtusa
Esférica, 6-8 Cilíndrica, 1,5- Esférica, oval, Cilíndrica
µm en
3,5 µm en
2-4 µm
4-6 µm.
diámetro.
longitud.
Base ancha de
Base
brotación, cicatriz estrecha de
marcada al brotar brotación
18
Base ancha de
brotación
Base estrecha
de brotación
Base ancha de
brotación
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Tabla 2-CARACTERÍSTICAS FISOLÓGICAS DE ESPECIES DE
MALASSEZIA
Especies de Malassezia
Prueba
fisiológica
M.
furfur
M.
pachydera
mtis
Reacción
catalasa
Crecimiento
37ºC
Crecimiento
42ºC
Descomposición
de esculina
+
v
+
+
+
-
+
Bueno
Bueno
Bueno
Pobre
Bueno
Pobre
Pobre
Bueno
Bueno
Bueno
No
Bueno
No
No
+
-
-
-
+
Uso de lípidos
+
+
Tween 20
+
+
+
Tween 40/60
+
+
+
Tween 80
+
v
Aceite Ricino
Aclaración: +, positivo; -, negativo; v, variable.
+
+
-
-
-
M.
M.
M.
M.
M.
sympodialis globosa slooffiae restricta obtusa
+/-
19
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Gráfico 2-Identificación de especies de Malassezia (Guillot et al. y Mayser et al.; 1996)
Malassezia spp.
(a) Sub-cultivo en Sb-Glucosa
(+)
M.pachydermatis
(-)
80
(b) Utilización de Tweens
+
+
-
+
+
+
+
M.sympodialis
M.furfur
M.furfur
(c) Aceite de ricino
M.sympodialis
(+)
-
+
+
60
20
40
-
+
+
-
M.slooffiae
M.restricta
(-)
(d) Catalasa
(+)
(e) Pba. de la esculina
(-)
(+)
-
-
(e) Pba. de la esculina
M.globosa
(-)
(-)
(+)
M.obtusa
Estudio microscópico
M.slooffiae
Células globosas
20
Células cilíndricas