Gestión empresarial aplicada a la salud. Balanced Scorecard de una unidad hospitalaria Miguel Arjona Torres Introducción Objetivos del capítulo Antes de empezar: un plan estratégico y un modelo de procesos Entendiendo un hospital como un conjunto de procesos Midiendo el rendimiento de la organización: el Balanced Scorecard Conclusiones Bibliografía recomendada INTRODUCCIÓN En términos macroeconómicos, la salud o el sector de la salud es uno de los más activos en cualquier país, y en la mayoría de ellos está en un permanente proceso de revisión y continuas reformas. Es, además, uno de los sectores más importantes en términos de gasto medido como porcentaje del producto interior bruto (PIB) o de empleabilidad. Este proceso de desarrollo sectorial afecta a otros sectores directamente relacionados con la salud y en términos de análisis de PorterI nos permitiría describirlo como un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada en determinadas actividades y con un mapa de sujetos económicos implicados con un objetivo finalista común que es lograr la mejora en el estado de salud de la población. Este desarrollo genera retos y I problemas —crecimiento del gasto, ineficiencias, inequidades— cuya solución no pasa, únicamente, por una férrea voluntad política (y su coste) para abordarlos. Es necesario aplicar modelos, herramientas y estrategias orientadas a la gestión sanitaria. Éstas podrían estar basadas en principios como la eficiencia en costes, el diseño de estrategias orientadas a la mejora o la gestión del cambio como aspecto clave de gestión, entre otras. Este capítulo recoge algunas de ellas que son útiles como planteamiento en cualquier tipo de organización, pública o privada, y que se orientan a la gestión eficiente de recursos (gestión por procesos y gestión del cambio), al análisis de costes por actividad (gestión ABM [Activity Based Management] o ABC [Activity Based Costing])II y al seguimiento y Análisis de Porter. Michael Porter desarrolla en 1980 un modelo para analizar la intensidad competitiva de un mercado o sector. Este modelo se ha convertido en un paradigma de análisis de estrategias competitivas. 99 GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA control de la estrategia (Balanced Scorecard [BSC] y SMRE)III. En su aplicación todas estas técnicas y modelos de gestión necesitan una reflexión previa y sin la cual es muy difícil no sólo ser eficaz, sino ser eficiente: la obligación de diseñar e implantar una estrategia práctica materializada en un plan estratégico, como producto final derivado de la acción de planificar. Sin embargo, es importante dejar «espacio» para la intuición estratégica como un aspecto tan valioso o más que el propio desarrollo formal. Lo denomino «gestión nómada» de la estrategia o la necesidad de mantener una visión periférica ante los cambios que evite la rigidez de los modelos de gestión. En cualquier caso, es importante hacer una breve mención de la evolución de los sistemas de toma de decisiones, tal como se refleja en la figura 1. En definitiva, se pone de manifiesto la necesidad de adaptar los modelos de gestión a los nuevos sistemas de toma de decisiones y que constituyen por sí mismos una ventaja competitiva. OBJETIVOS DEL CAPÍTULO El capítulo se estructura sobre una serie de elementos que permiten, como si de un puzle se tratara, definir un modelo de gestión integral sobre cuatro pilares: la estrategia y el cuadro de mando integral, la gestión por procesos, la gestión de las actividades y sus costes, y la gestión del cambio, como refleja la figura 2. Entre estos cuatro elementos y como si se tratara de un pegamento, actúa un «facilitador» (a veces no) de esta integración: las tecnologías de la información Toma de decisiones hoy Toma de decisiones mañana Estrategia teórica Estrategia orientada a la acción Planificación anual Planificación dinámica Intuitiva Basada en la información Lenta y reactiva Rápida y anticipada Papel como soporte Habilitada por la tecnología Dirigiendo al personal Potenciando al personal …para tomar decisiones mejores, más rápidas y dinámicas FIGURA 1. Sistemas de toma de decisiones. II Activity Based Costing o coste basado en actividades. Activity Based Management o gestión basada en actividades. Balanced Scorecard o cuadro de mando integral de Robert Kaplan y David Norton. Son modelos que permiten el desarrollo de la estrategia competitiva y lo vincula con los objetivos estratégicos. Se ha convertido en una referencia de mercado. Miguel Arjona lo desarrolla en forma de sistema y lo denomina sistema de medida del rendimiento estratégico, completando el modelo de Kaplan y Norton, integrándolo con la arquitectura tecnológica y la agenda de proyectos. III 100 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA LA GESTIÓN DEL RENDIMIENTO ESTRATÉGICO Técnicas de gestión Procesos y actividades ABC/ABM El sistema de dirección estratégica Metodologías Estrategia de la organización Personas. Gestión del cambio Balanced Scorecard Modelos FIGURA 2. Dirección estratégica. ABC: activity based costing; ABM: activity based management. Fuente: Arjona M. Dirección estratégica: un enfoque práctico. Madrid: Díaz de Santos; 1999. (TIC), que se han convertido en un aspecto clave a la hora de generar mejoras tanto internas como externas. ANTES DE EMPEZAR: UN PLAN ESTRATÉGICO Y UN MODELO DE PROCESOS La lectura de este capítulo no proporciona un análisis detallado de estos elementos (ni es la intención), pero construye un marco conceptual práctico que permite su desarrollo posterior y, lo que es más importante, una visión de aspectos que se tratan normalmente de forma aislada y que constituyen un motor de gestión de extraordinaria importancia para la gestión eficiente — y por lo tanto competitiva— de las organizaciones: los sistemas de actividades. El plan estratégico es el «producto» que se obtiene de la implantación de un proceso estratégico. La estrategia de la organización, pública o privada, nos permite entender la razón de ser de su existencia y, lo que es más importante, nos debe permitir reflexionar sobre lo que la organización quiere ser en el futuro, su visión. Esta visión o «estado futuro» se convierte en el modelo director de los cambios que se deben implantar para conseguir los objetivos estratégicos. Desde el punto 101 GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA de vista formal podemos, y yo creo que debemos, ser críticos con la construcción de un proceso estratégico totalmente rígido donde no se deje espacio para una «visión periférica» de la estrategia y su relación con los cambios reales que se producen en el entorno. En mi experiencia como consultor de empresas he dado cada vez más importancia a este concepto o forma de entender la estrategia y su implantación. Dar importancia a la intuición estratégica como concepto, tan importante como la planificación, no debería ser una idea descabellada. Incorporar esta visión periférica se convierte en un aspecto totalmente práctico, ya que proporciona innovación al proceso y evita la rigidez excesiva que se intenta aplicar, por lo menos académicamente, a la planificación estratégica como proceso clave de gestión. «La atención sanitaria es un proceso cuyo producto, la prestación sanitaria, debe producir salud o ayudar a restablecerla». Esta definición recoge, implícitamente, la existencia de elementos clave que permiten establecer criterios para medir la calidad del producto obtenido. Desde el punto de vista práctico, la mejor aproximación para entender el funcionamiento de una organización es la que nos permite «ver» y representar los diferentes procesos que identifican su modelo de gestión y describen la forma en que se desarrollan sus actividades. El punto de partida para lograr la implantación eficiente de cualquier modelo de gestión es la existencia de un plan estratégico que se convierte en director de los objetivos y cambios que se deben efectuar en la organización y permite la creación de los indicadores (estratégicos, por proceso y de actividad). Es, en definitiva, la existencia de un plan estratégico que dirija la organización hacia una nueva situación y que permita valorar su estado actual y proponer los cambios necesarios para lograr un estado futuro. Esto nos lleva a una reflexión previa: ¿Se puede definir un plan estratégico, explícito, orientado a resultados y desarrollado sobre metas y objetivos medibles para un centro hospitalario público o privado? ¿Se puede analizar el rendimiento de un proceso asistencial con metodologías, técnicas y herramientas utilizadas en la gestión de cualquier organización y en cualquier sector competitivo? ¿Se pueden crear indicadores que no sólo midan el rendimiento de lo propio de la actividad asistencial sino de las actividades que soportan, en gran medida, la calidad del proceso asistencial? Creemos que la respuesta a estas preguntas y otras muchas relacionadas con la gestión de centros hospitalarios es un sí rotundo. La reflexión cuidadosa y práctica de la misión y los objetivos de un centro hospitalario o de la aplicación de técnicas de gestión por procesos se convierten en un motor de cambios que, bien comunicados, suponen una ventaja competitiva y una herramienta de gran valor en la consecución de mejoras en los aspectos clave que definen la calidad asistencial de cualquier hospital. En resumen, es la estrategia de la organización la que permite construir un adecuado modelo de procesos, ya que éstos «dan forma» y definen las actividades que se deben llevar a cabo para lograr los objetivos del centro hospitalario. Estas actividades, integradas, constituyen el modelo de proceso de un hospital como organización que atiende a un cliente final que es, además, paciente y persona. Este aspecto de una relación triangular (persona, cliente, paciente) es de especial importancia porque anticipa que, como cliente final de una organización asistencial (pública o privada) va apercibir o no valor desde tres puntos de vista: persona, cliente (ya que paga impuestos o primas de seguros a cambio de un servicio) y paciente (que espera una atención asistencial adecuada en función de la patología que presenta). En mi época de gerente de consultoría en Price Waterhouse Coopers (PWC) y posteriormente en mi actividad empresarial y docente he intentado transmitir la importancia que tiene entender las organizaciones como una suma de procesos (agregación de subprocesos y actividades) estructuradas y medibles, diseñadas para obtener un determinado producto o servicio, para clientes intermedios o finales y que crean valor. Podemos hablar de la probabilidad de que un paciente reciba la «adecuada» asistencia sanitaria o los medicamentos idóneos para su dolencia o podemos plantear la relación entre lo conseguido en términos de resultados sobre pacientes y lo invertido en términos de recursos para conseguirlo, o podemos proponer un modelo que sea equitativo. En definitiva, un proceso asistencial público genera calidad asistencial percibida si es eficaz, eficiente y equitativo. Por lo tanto, la existencia de procesos (asistenciales) nos «obliga» a 102 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA medir lo que hacemos y cómo lo hacemos, y estos aspectos, que constituyen los elementos clave del proceso, se convierten en las premisas básicas que permiten la construcción de un sistema orientado a gestionar el rendimiento (performance) de la organización. ENTENDIENDO UN HOSPITAL COMO UN CONJUNTO DE PROCESOS En la elaboración de ese «cóctel» que permita gestionar el rendimiento de un centro hospitalario se ha propuesto la necesidad de trabajar con un plan estratégico como producto de un proceso y de la estrategia explícita de la organización. Creo que estamos convencidos de la utilidad de «mirar» un hospital, en definitiva, una estructura organizativa determinada, como un conjunto de procesos que se estructuran con el fin de proporcionar salud. Supongamos que necesito entender qué aspecto debo cambiar o mejorar, para ser más eficiente, o aumentar el rendimiento general del hospital. No queda más remedio que analizar cómo funcionan las cosas, no tanto qué hago sino cómo lo hago. Necesito valorar el rendimiento de las actividades del hospital, alinear las especialidades médicas con las necesidades asistenciales que cubrir. Qué equipos se necesitan, qué médicos, ayudantes y personal de apoyo, cómo organizarlos y coordinarlos. Debería valorar si la tecnología en la que he invertido recursos es eficiente, no sólo desde el punto de vista asistencial, sino desde el punto de vista de un activo en línea con un objetivo estratégico definido (p. ej., si tengo que hacer una inversión económica en un sistema de información que me permita automatizar el control de la dosis unitaria o integrar las prescripciones farmacológicas en los procesos asistenciales). Es entender los procesos que constituyen el corazón de la actividad asistencial y que dan sentido y definen el tipo de centro asistencial que quiero desarrollar. Son, en definitiva, los procesos principales del hospital. Se relacionan con el paciente y la actividad asistencial. Proporcionan una visión horizontal de la organización que permite analizar los enlaces entre las unidades funcionales (especialidades), rompen la visión vertical típica de las organizaciones permitiendo entender las conexiones entre las diferentes funciones y, por lo tanto, la gestión del rendimiento del proceso. Se consideran procesos principales la atención primaria, el proceso de admisiones, el proceso de urgencias, el de hospitalización o el de cirugía mayor ambulatoria, entre otros. Al mismo tiempo, se necesita definir aquellos procesos que, si bien no son asistenciales, deben permitir el correcto funcionamiento del hospital o sirven de apoyo a los principales en su función asistencial. La figura 3 recoge este modelo y permite entender la organización asistencial como un conjunto de actividades integradas orientadas a la prestación asistencial eficiente y definidas sobre un marco común que es el plan estratégico. Un desglose posterior, por ejemplo documentando el proceso de hospitalización médica, reflejado en la figura 4, nos permitiría ir entendiendo el funcionamiento de los procesos del hospital de forma que podamos plantear mejoras en los niveles de eficiencia basando el análisis en el estudio y diagnóstico de las actividades que se desarrollan en cada proceso. MIDIENDO EL RENDIMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN: EL BALANCED SCORECARD INTRODUCCIÓN Uno de los aspectos más desarrollados en dirección de organizaciones y en especial en dirección estratégica en los últimos años ha sido el que se relaciona con el establecimiento de un sistema que permita hacer un seguimiento de la estrategia implantada en una organización y, por lo tanto, de su rendimiento (esperado). La utilización de indicadores y medidas basadas en los sistemas transaccionales de las organizaciones RPIV y IV RP: resource planning; ERP: entreprise resource planning. Gestión de recursos empresariales. Módulo fundamental de una arquitectura cliente servidor. Gestiona el corazón de la actividad de la organización o empresa. 103 p r o c e s o s d e g e n e r a l M a p a INOZ Urgencias Programación admisión Formación continuada Domicilio Atención primaria FIGURA 3. Organización asistencial. 104 Contabilidad Facturación Archivo y biblioteca S.I.S. e informática Aldabide y gizabide Gestión cocina y cafetería Limpieza y lavandería Seguridad Tesorería Sistemas de información Gestión económicafinanciera Esterilización Contratación adm. Gestión de residuos Salud laboral Banco de sangre Compras Almacenes Otros Asistencia espiritual Gestión Exploraciones complementarias Mantenimiento Gestión administrativa de personal Domicilio Atención primaria Hospitalización Consultas Otro centro Prevención riesgos laborales Financiación y control presupuestario Farmacia Investigación Docencia externa Consultas Alta/Derivación Comunicación interna Normalización/ Evaluación práctica clínica Relación interniveles Hospitalización: - Médica - Quirúrgica - De día - A domicilio - Crítica Comunicación interna Plan estratégico del hospital Voz de los profesionales Hostelería Procedimientos terapéuticos Satisfacción del cliente Relación con organización central MAPA DE PROCESOS Macroprocesos de apoyo Macroprocesos operativos Macroprocesos estratégicos GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA FIGURA 4. Proceso de hospitalización médica. 105 Otros hospitales Atención primaria Urgencias Consultas externas Admisión central Admisión Planta de hospitalización Adjudicación de cama Diagnóstico Tratamiento Servicios generales: laboratorio, radiología, anatomía patológica, etc. Exploraciones complementarias Interconsultas Anamnesis Atención enfermería Archivo Orden médica de ingreso Atención médica Acogida al paciente PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN MÉDICA Alta médica Parte médico de alta Archivo Fallecimiento Otro centro Ingreso en otro servicio Hospital de día Hospitalización domicilio Consultas externas Domicilio GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA sobre todo en el resultado económico financiero originó una desconexión entre lo que se intentaba conseguir mediante la definición de un plan estratégico y cómo realmente se estaba consiguiendo. Históricamente se ha prestado más atención a los resultados y a su valoración que a lo que permite generar esos resultados (los drivers o inductores de resultados). De esta forma, si un indicador finalista se encontraba dentro del límite permitido (holgura), no se debería producir ninguna actuación. Por el contrario, si esto no ocurre se debería poner en marcha alguna iniciativa que permitiese corregir la desviación. No es difícil entender que este proceso de retroalimentación sobre el resultado tiene dos grandes defectos implícitos al propio modelo: • No permite anticiparse al resultado final, ya que no mide las causas que lo generan. • No trabaja sobre los factores clave (drivers) intermedios que permiten corregir las desviaciones antes de que se trasladen al indicador finalista. Al mismo tiempo que se produce esta desconexión entre una estrategia explícita definida para una organización y la capacidad de actuar, antes de que el resultado se refleje en un indicador, nos encontramos con modelos de gestión donde, si bien se incide sobre los indicadores y su construcción, no se presta especial atención a la necesidad de implantar un proceso que lance iniciativas de cambio (proyectos) cuando el resultado no es el deseado. En realidad, lo que se pone de manifiesto es la necesidad de tratar las organizaciones como sistemas y evitar gestionar los elementos que lo componen (unidades, funciones, procesos, personas) de forma aislada, ya que repercute muchísimo, y negativamente, sobre el rendimiento global y su gestión. El problema es la incapacidad de hacerlo, ya que al tratar la organización como un sistema, la complejidad derivada de una visión integrada e interconectada de sus elementos no permite una gestión práctica. Dos son las soluciones propuestas, tanto metodológica como conceptualmente, para intentar dar respuesta a la imposibilidad práctica de tratar las organizaciones como sistemas: • Un enfoque integrado de gestión basado en la visión de procesos, personas y tecnología como motor del rendimiento de la organización, performance management (gestión del rendimiento)V. • Una herramienta —modelo que desde la estrategia explícita relaciona causas y efectos desde una perspectiva integral (por áreas clave de las organizaciones)— que permite una gestión del rendimiento estratégico y su trazabilidad, el BSC. Sin embargo, conviene establecer algunos principios, en este caso basados en la propia experiencia dirigiendo y gestionando organizaciones, que en mi opinión son, a veces, más importantes que la aplicación de modelo de gestión como el que se describe y desarrolla en este capítulo: • Intentar tomar decisiones con riesgos calculables y fiables es una obligación de cualquier directivo o gestor y esto sólo es posible con una visión integrada e integral de las organizaciones. • Las organizaciones tienden a estar sublideradas y superdirigidas. Se subestima la importancia de la gestión de las personas (gestión del cambio)VI y se intenta modelizar todo cuando el principal motor de cambio, innovación y, por lo tanto, de la mejora, suele ser el usuario del producto, servicio o proceso. Esto implica entender las actitudes, intereses y comportamientos de las personas. • Lo sencillo es una obligación en la gestión de organizaciones. No por tener indicadores muy complejos mejora el rendimiento. Es más importante conocer lo que es clave de un proceso y gestionarlo que intentar gestionar todo el proceso. • La estrategia es un proceso que permite, como mínimo, reflexionar sobre tres aspectos clave de cualquier organización: la razón de ser que justifica la existen- V Gestión del rendimiento. Performance management. Enfoque que trata la gestión de las organizaciones desde el punto de vista sistémico. La organización, su gestión y sus indicadores de rendimiento integrados. VI Gestión del cambio. Estudio de la gestión de las personas como elemento clave para el diseño y desarrollo de modelos estratégicos. Es un aspecto clave en cualquier implantación de proyectos relacionados con la mejora del rendimiento de las organizaciones. 106 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA cia (misión), lo que quiero ser en el futuro (visión) y cómo puedo llegar a conseguirlo (objetivos estratégicos). Sin esta reflexión es muy difícil evitar una gestión nómada y de contingencia (la menos eficiente). Sin embargo, hay que dejar margen a la visión periférica estratégica, a mirar de reojo los cambios que se producen en el entorno y en el interior de las organizaciones y dejarse guiar por la buena intuición y olfato de gestión. La rigidez que proporciona el proceso estratégico se debe equilibrar con un cierto «riesgo colateral» basado en la adaptación. Esto también se aplica a los procesos. La implantación de modelos de gestión debe tener en cuenta en su desarrollo tres elementos: el cuadro de mando, la arquitectura y tecnología de información que permita generar los indicadores y medidas, de forma sencilla y viable, y el desarrollo de un modelo que gestione las iniciativas de mejora en función de los resultados obtenidos. El nivel de implantación de los modelos de gestión (en la estructura organizativa o en los procesos) se debe definir antes de comenzar el proyecto teniendo en cuenta que el trabajo de campo que realizar crece exponencialmente a medida que se desarrolla en niveles más bajos en la estructura organizativa. La comunicación del proyecto, justificación y ventajas derivadas de su implantación deben incorporarse como una tarea más que definir en el gestor de tareas del proyecto. Por último, hágase amigo de la incertidumbre y aprenda a gestionarla. ¡El principio de Heisenberg aplicado a la gestión!VII. • • • • • PRINCIPIOS DE GESTIÓN BASADOS EN ACTIVIDADES (ABM/ABC) La gestión o contabilidad basada en actividadesVIII es una herramienta clave que mejora la asignación de costes y se vincula como metodología a la implantación del BSC. Nos permite utilizar una alternativa a la clásica, basada en gastos por naturaleza, permite entender para qué se hacen esas actividades, entender el ren- VII dimiento de cada actividad y proporcionar una vía de mejora interna (eficiencia) a la hora de hacer cambios en el proceso y tomar decisiones. El ABC y el ABM se basan en la descomposición de los procesos en actividades, y éstas en tareas, de forma que una mejora en la actividad mejora el proceso y permite una mejora del rendimiento de la organización. La gestión basada en la actividad es la metodología propia de asignación de costes que es coherente con una propuesta de procesos y con el cuadro de mando integral. Realmente es la consecuencia de una búsqueda de relaciones causa-efecto como vía de asignación de costes. De hecho, se ha popularizado la utilización de mapas estratégicos basados en el principio causal y en la capacidad de ver las conexiones entre las decisiones que tomamos en las organizaciones. Los datos que proporciona un modelo ABM permiten gran visibilidad del consumo de recursos y de su racionalización. La mejor forma de entender cómo se trasladan costes a actividades es utilizando un ejemplo sencillo desde una perspectiva contable del coste (reflejada en los costes directos incurridos en un departamento de quejas de un hospital privado) a una visón de imputación basada en las actividades que se realizan en el departamento y que se asignan a productos o clientes. De esta forma, el departamento de reclamaciones del hospital (centro de costes de un hospital propio de una aseguradora donde el cliente paga una prima por la prestación asistencial) contabiliza, según la asignación por naturaleza, 915.500 € de gastos distribuidos según diferentes conceptos (salarios, equipos, gastos de viaje, suministros, ocupación, etc.). El presupuesto del departamento del hospital a esa fecha es de 880.000 €, desglosado según los epígrafes definidos en el presupuesto y que permiten su trazabilidad a través de la propia contabilidad financiera del hospital. Una aplicación presupuestaria típica del centro de costes nos permite analizar las desviaciones y valorar (una vez que éstas han ocurrido) las mejoras o causas de las desviaciones. El modelo ABM, como hemos dicho, se basa en la des- Principio de Heisenberg. Principio de incertidumbre de Heisenberg. Principio fundamental en mecánica cuántica. Contabilidad basada en actividades como modelo alternativo a la contabilidad basada en la naturaleza del gasto. VIII 107 GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA composición del «proceso de quejas» en las actividades que se realizan en el proceso y que están descritas en la figura 5. La gestión basada en costes por actividad provoca una nueva definición de las clasificaciones de costes en fijos y variables. Nos permite entender dónde se produce la desviación entre el presupuesto y el gasto real. De esta forma, mediante los denominados inductores de costes, podríamos «repartir» los costes a las actividades y éstos a los productos o asegurados (pacientes). Realmente pasamos de un gráfico de cuentas (contables) a un gráfico de actividades e inductores de costes. La realidad que se obtiene es una foto completamente diferente. No sólo porque nos permite entender cómo hemos definido el proceso (y por lo tanto mejorarlo), sino también porque nos permite valorar su resultado mediante indicadores de rendimiento (frente a presupuesto o frente a un hospital similar de otra aseguradora) económicos y no económicos. Mientras que la contabilidad financiera trata los centros de costes y de beneficios como unidades aisla- das, la gestión por actividades permite establecer conexiones horizontales y, por lo tanto, de costes por proceso, independientemente de dónde se producen. En resumen, la visión del coste utilizando la contabilidad por naturaleza nos dice «lo que se gastó» y la visión ABM-ABC nos dice, además, «para qué se gastó». Un ejemplo sencillo de la analítica de costes basada en actividades se refleja en la figura 6. Los pasos para construir un modelo de este tipo (fig. 7) serían: • • • • Identificación de recursos. Descomposición del proceso en actividades. Generadores o inductores de actividad. Asignación de costes a la actividad (mediante el inductor, reparto del recursos). • Asignación al objeto de coste por consumo de actividades. El esquema bien podría ser el de un centro hospitalario. Los recursos en la parte superior de la figura recogen los medios disponibles a disposición de las actividades de un hospital. Son, en definitiva, las transacciones de gastos del período. Ejemplo de estos gastos son los salarios, los consumos o las amortizacio- VISIÓN BASADA EN CONTABILIDAD FINANCIERA PROCESO DE QUEJAS VISIÓN BASADA EN LA ACTIVIDAD PROCESO DE QUEJAS Sueldos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .621.400 € Equipamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161.200 € Gastos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58.000 € Suministros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43.900 € Uso y ocupación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30.000 € TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .914.500 € Reclamaciones clave . . . . . . . . . . . . . . . .31.500 € Análisis de reclamaciones . . . . . . . . . .121.000 € Suspender reclamaciones . . . . . . . . . . . .32.500 € Preguntas pacientes . . . . . . . . . . . . . . .101.500 € Solución de reclamaciones . . . . . . . . . . .83.400 € Procesar en CRM . . . . . . . . . . . . . . . . . .45.000 € Determinar eligibilidad . . . . . . . . . . . .119.000 € Gestionar expediente . . . . . . . . . . . . . .145.000 € Mail y correspondencia . . . . . . . . . . . . .77.100 € Formación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158.000 € TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .914.000 € FIGURA 5. Ejemplo ABM/ABC. CRM: customer relationship management. Fuente: Cokins G. Activity-based cost management: an executive’s guide. Nueva York: Wiley; 2001. 2.ª ed. 108 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA en resultados. Los inductores de costes son los generadores de coste en las actividades y que permite su asignación. Por último, los objetos de coste son los productos o servicios donde se acumulan los costes. Los pacientes (clientes) son el objeto final de costes. Sin su existencia no tendría sentido la estructura de costes. Objetos de coste son, por ejemplo, productos (resonancia magnética), servicios (endocrinología), procesos (cirugía mayor ambulatoria), etc. Recursos por naturaleza Procesos estratégicos Procesos operativos Objetos finales de costes Procesos de apoyo Actividades Productos Servicios Pacientes FIGURA 6. Ejemplo de analítica de costes basados en actividad. nes de los equipos médicos. Las actividades del centro de la figura son, en definitiva, los elementos que consumen recursos y donde los recursos se convierten Análisis del proceso Uno de los aspectos más interesantes del enfoque de proceso-actividad es la posibilidad de establecer un programa de mejora continua basada en procesos. La posibilidad de «trazar» un proceso asistencial o de apoyo de un centro hospitalario nos facilita la valoración de las actividades del proceso, de su relación con el paciente y/o médico y del rendimiento económico basado en el consumo de recursos o en la comparación (benchmark). En el siguiente esquema se describe la lógica que se debe aplicar para valorar actividades (fig. 6). La aplicación de los métodos comentados anteriormente nos proporcionan la visión económica de la actividad y del proceso. Descomposición en actividades Análisis de actividades ¿Actividad con valor añadido? Coste de actividades: metodología ABM-ABC Actividades relacionadas con el cliente final (paciente) FIGURA 7. Metodología en la valoración lógica de actividades. ABC: activity based costing; ABM: activity based management. 109 ¿Actividad a eliminar? ¿Actividad a mejorar? GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA organización como un hospital) identificando los elementos básicos que permiten diseñarla: ASPECTOS PRÁCTICOS DEL BALANCED SCORECARD: QUÉ ES, PARA QUÉ SIRVE Y CÓMO SE UTILIZA Desde la publicación en el año 2000 del famoso libro de Kaplan y Norton: BSC, y posteriormente Mapas EstratégicosIX, se han desarrollado numerosas reflexiones académicas y empresariales sobre la utilidad de este modelo de gestión, y por qué no decirlo, sobre la complejidad práctica de su implantación. • La razón de ser de la organización, es decir, la misión (estado actual). • Lo que la organización-empresa quiere llegar a ser: la visión (estado futuro). • Los objetivos y metas estratégicas que permiten entender desde el punto de vista práctico la visión y le dan forma: plan estratégico. Estos elementos quedan reflejados en la figura 8. En 1977, el profesor Blanco Illescas desarrolló, en su ya clásico y magnífico libro El control integrado de gestión (Madrid: Asociación para el Progreso de la Dirección; 1977), el concepto de cuadro de mando integral, concepto que se asimila al BSC de los famosos Kaplan y Norton. En concreto, el profesor Illescas describe la vinculación de los indicadores financieros y no financieros con la estrategia: «El diálogo con cada directivo debe ayudar a definir las áreas críticas de su parcela de responsabilidad, los indicadores y los ratios más significativos. Interesa destacar desde un principio que, al diseñar los cuadros de mando de los distintos responsables no debemos circunscribirnos a las grandes áreas funcionales típicas de la empresa. Nuestro enfoque discrepa de esta óptica polarizada por funciones para entrar en lo que se ha denominado áreas críticas del negocio. Estas áreas críticas afectan a los directores en porcentajes variables pero ninguno debe sentirse ajeno a ninguna de ellas, ya que la vida de la empresa depende del desarrollo armónico de todas y cada una». Hasta aquí parece lógico y creo que es difícil discrepar, que necesitamos medir la calidad de la ejecución de nuestra estrategia. Es medir el viaje que iniciamos cada cierto tiempo con el fin de alcanzar ese nuevo estado que se materializa en el concepto de visión y que se recoge en el plan estratégico. Es necesario destacar la importancia de reflexionar sobre la estrategia (sea ésta para competir en un mercado o para ordenar los objetivos estratégicos de una IX Medidas de rendimiento estratégico Estado actual Estado futuro FIGURA 8. Plan estratégico. Fuente: Arjona M. Dirección estra tégica: un enfoque práctico. Madrid: Díaz de Santos; 1999. Este planteamiento se justifica desde el momento en que las empresas y las organizaciones en general necesitan desarrollarse y evolucionar con criterios de eficiencia. Kaplan y Norton proponen un modelo que, sobre la base anterior, intenta dar una solución coherente a una pregunta clave: ¿qué aspectos clave debemos medir y gestionar de una organización para que la estrategia previamente definida llegue a buen término? O dicho de otra forma: ¿qué aspectos en la ejecución de la estrategia se deben cumplir con un nivel de rendimiento (performance) adecuado para que el rendimiento de la organización en su conjunto se consiga? (fig. 9). El BSC basa su construcción en otra premisa (además de la necesidad de explicitar la estrategia): la relación o búsqueda de relaciones causa-efecto que permitan establecer una coherencia y alineamiento entre También utilizado por Kaplan y Norton al desarrollar el concepto de mapa estratégico o relaciones causa-efecto. 110 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA vo intermedio, ya que impacta directamente en el objetivo estratégico. Es un FCE porque es una condición necesaria —no única— para lograrlo. De esta forma se establece una relación causal que podría ser: Canal de distribución Incremento de ingresos Mejora del margen de contribución Mejora margen EBITDAXI (ganancias antes de intereses, impuestos, depreciación y amortización) Mejora ROAXII (rentabilidades/activos) Mejora beneficio neto Mejora ROEXIII (rentabilidad sobre recursos propios) Mejora CVE (creación valor económico) Objetivo estratégico Implantación de programas y planes Estrategia Ejecución BSC Desarrollo de la misión y visión FIGURA 9. Balanced Scorecard como herramienta del plan estratégico. BSC: balanced scorecard. Fuente: Arjona M. Dirección estratégica: un enfoque práctico. Madrid: Díaz de Santos; 1999. los objetivos estratégicos. La explicación, desde el punto de vista competitivo, se basa en que la búsqueda del objetivo de crear valor económico, es decir, obtener una rentabilidad que supere el coste de oportunidad de la inversión, se relaciona con objetivos intermedios que no son económicos ni financieros en la mayoría de los casos pero que son la causa que permite la consecución del objetivo de crear valor económico. Veamos dos ejemplos que nos pueden aclarar esta afirmación: • Una empresa tiene como objetivo obtener un retorno sobre sus recursos propios por encima del 17%. Este objetivo sintetiza la estrategia competitiva (es un objetivo estratégico) materializado en un indicador financiero: ROEX > 17%. La empresa sabe que un factor crítico para lograrlo es la creación en los próximos 2 años de un canal de distribución basado en agentes mercantiles que le permitan ampliar su capacidad de distribución y, por lo tanto, de venta. Por lo tanto, se identifica como factor crítico de éxito (FCE) el logro de este objeti- Es decir, el cumplimiento del objetivo «desarrollo del canal de distribución agencial» se convierte en un factor crítico de éxito para la consecución del objetivo estratégico: crear valor económico. • Supongamos ahora el caso de un hospital que tiene como objetivo estratégico mejorar la atención del paciente basada en una mejora en el proceso de admisiones al mismo tiempo que se plantea un objetivo de reducción del coste del proceso. Este objetivo se debe materializar en algún indicador que nos permita valorar las mejoras alcanzadas hasta la consecución del objetivo. Supongamos que el indicador es reducir el coste del proceso en un 15% y mejorar la calidad percibida por los pacientes un 35%. Podríamos estimar que un FCE es la implantación de un sistema CRM (Customer Relationship Management)XIV que permita trazar la relación de cada paciente y su gestión desde que solicita la admisión derivada desde la especialidad asistencial correspondiente. El factor crítico de éxito será la propia implantación de un modelo de gestión relacional que soporte las especificaciones técnicas obtenidas del análisis del proceso de admisiones. Al mismo tiempo, la reducción de X ROE: return on equity. Rentabilidad sobre recursos propios. Indicador para el análisis financiero de la empresa. EBITDA: earnings before interst tax depreciation amortization. Beneficio antes de intereses impuestos amortización y depreciación. Datos clave para el análisis de la cuenta de resultados. XII ROA: return on assets. Rentabilidad sobre activos. Ratio de análisis contable. XIII La mejora del ROE se puede producir por una mejora en la gestión y eficiencia de los activos utilizados en la organización (apalancamiento financiero). XIV CRM: gestión de relación con clientes. Estrategia utilizada para gestionar las relaciones de las organizaciones con clientes, proveedores, etc. También utilizada para explicar un aplicativo orientado a gestionar clientes. XI 111 GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA costes se basaría en la correcta asignación de los costes directos e indirectos imputados a las actividades que explican el proceso. Un sistema de costes basado en actividades como técnica podría ser útil. La relación causal sería entonces: Implantación CRM Análisis del proceso Gestión de actividades del proceso Eliminación de redundancias e ineficiencias del proceso Eliminación de actividades Reducción de costes en actividades Reducción de costes directos e indirectos Mejora en el rendimiento del proceso Mejora en el paciente por mejora en eficiencia Mejora de la calidad percibida Objetivo estratégico De nuevo se pone de manifiesto la relación causa-efecto. En este caso la mejora del proceso a través de la aplicación de metodologías propias de la reingeniería de procesos y la aplicación de técnicas como el ABC sirven para conseguir los objetivos estratégicos. RELACIONES CAUSA-EFECTO COMO HERRAMIENTA DE GESTIÓN: MAPAS ESTRATÉGICOS La posibilidad de trazar las relaciones causa-efecto entre los objetivos estratégicos representa uno de los aspectos clave del cuadro de mando integral. Las relaciones establecidas entre los objetivos estratégicos explicitan las ideas de los gestores sobre la estrategia de la organización y facilitan su comprensión y desarrollo. La importancia de entender las relaciones causa-efecto es clave, ya que el objetivo de la organización no depende de la consecución o rendimiento de uno de ellos aislado, sino del conjunto y su influencia. Un mapa estratégico describe el proceso de conseguir un objetivo estratégico mediante relaciones causa-efecto que se vinculan a través de las cuatro perspectivas del cuadro de mando integral. En el caso de aplicación a una organización pública como un hospital, el objetivo estratégico finalista será del tipo maximizar la eficiencia o gestionar la holgura que le permita la aplicación del contrato de gestión o del propio plan estratégico del hospital. A partir de este objetivo podemos identificar las áreas de creación de valor establecidas en la aplicación metodológica y valorar aspectos como: • Crear una propuesta de valor para el paciente, ya que si lo logramos la organización crea valor en su conjunto. • Los procesos asistenciales y los de apoyo crean y proporcionan el valor que satisface a los pacientes y también contribuye a lograr los objetivos estratégicos definidos para el centro hospitalario. • En un centro hospitalario existen, como en todas las organizaciones, activos intangibles (organización, cultura, gestión del cambio, personas, tecnología) que impulsan mejoras en el desempeño de las funciones del hospital. La «perspectiva» de resultados (en una organización lucrativa sería la financiera) describe los resultados tangibles de la estrategia que se esperan conseguir con su aplicación. Nos permiten evaluar si la estrategia está funcionando en relación con los objetivos planteados. La «perspectiva» de paciente comprende los indicadores de resultados relativos al paciente, como la satisfacción, la calidad asistencial, la calidad no asistencial, la eficiencia en los procesos de apoyo, etc. Una propuesta de valor que se oriente a la consecución de los objetivos con el menor coste posible para los pacientes requiere la implantación de un enfoque de excelencia del capital humano y de los procesos muy diferente que si se hace un planteamiento de la propuesta de valor donde la eficiencia en costes no sea un objetivo estratégico. Otra «perspectiva», o área de creación de valor de enorme importancia, es la que se refiere a los procesos. Se trata de identificar, dentro de los procesos, los aspectos que son críticos y que se vinculan al paciente. En este caso es importante significar que la triple condición de paciente-cliente-persona complica la reflexión de lo que es crítico, ya que la óptica de valoración se amplía por esta triple condición y desde estos tres puntos de vista y no sólo desde la perspectiva del paciente (calidad asistencial). Un ejemplo de la aplicabilidad de los mapas estratégicos a una organización pública se refleja en la figura 10. 112 FIGURA 10. Mapa estratégico. 113 Presión fiscal constante Mejora del servicio prestado Óptima gestión de los recursos Mejora de las habilidades Facilitar la atención a clientes/ciudadanos Crecimiento sostenible Recaudación con equidad Mejora de las herramientas Mejorar la gestión del presupuesto Mejorar el término de pago Deuda financiera Promover oportunidades económicas Plan de caja Mejora de la compra Promover actividades económicas Maximizar los ingresos no tributarios Aumento información directivos Mejorar la productividad Crecimiento sostenible de la ciudad Mejorar los ingresos Ofrecer más servicios Gestión transparente Alcanzar clima positivo para el empleado Comunicar los resultados y obj. del pres. Mejorar la gestión de la inversión Crecimiento de la base de los impuestos Personalizar el trato Mejora de la imagen corporativa Mejora de la imagen corporativa Innovar en la oferta de servicios Crecimiento y aprendizaje Procesos internos Salud financiera Cliente Temas GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA En este caso, las áreas de creación de valor identificadas son: clientes, financiera, procesos internos y crecimiento y aprendizaje. Importancia de la visión de procesos La visión de procesos es clave para poder mejorar el rendimiento, ya que nos obliga a realizar una lectura «horizontal» de la organización y, por lo tanto, entender los vínculos entre diferentes áreas que una primera «lectura» o diagnóstico organizativo podría no reflejar. La gestión por procesos permite definir relaciones que afectan a la calidad de los productos o servicios prestados tanto a clientes intermedios como a clientes finales y, por lo tanto, a su satisfacción percibida. Este enfoque es fundamental para la realización y el desarrollo de un mapa estratégico, ya que facilita su construcción al permitirnos entender las relaciones entre las áreas organizativas. adecuado proceso de gestión del cambio en nuestro personal? ¿Qué estrategia de formación debemos seguir en nuestra unidad?, etc. Son las cuatro áreas de valor donde trabajaremos para construir un modelo que refleje los aspectos críticos para la consecución de nuestros objetivos. La figura 11 expresa las relaciones entre las áreas con la visión como núcleo del modelo. Resultados Clientes/ pacientes ASPECTOS PRÁCTICOS EN LA IMPLANTACIÓN DE UN BALANCED SCORECARD Resumiendo lo detallado en las páginas anteriores, podemos analizar el rendimiento de cualquier organización desde cuatro perspectivas que son totalmente adaptables a cada realidad sectorial y, por lo tanto, no deben tomarse como una obligación en el diseño y la utilización del modelo. Éstas son: • Perspectiva financiera-costes-presupuestaria: ¿qué aporta valor a nula sociedad? ¿Cómo podemos mejorar la gestión de nuestros activos? ¿Cómo podemos hacer un seguimiento estratégico de un contrato programa o de gestión? ¿De qué forma afecta el consumo de recursos por especialidades a la consecución de mis objetivos?, etc. • Perspectiva del cliente-paciente: ¿cómo nos ven nuestros pacientes? ¿Qué mejora la calidad percibida por ellos? ¿Qué mejora la satisfacción en la relación con nuestro centro hospitalario?, etc. • Perspectiva interna o de procesos: ¿en qué debemos ser mejores? ¿Somos eficientes en nuestros procesos? ¿Qué aspectos del proceso afectan a la calidad de servicio asistencial prestado por nuestra unidad?, etc. • Innovación y aprendizaje: ¿cómo podemos mejorar de forma continua? ¿Cómo podemos realizar un Visión y estrategia Procesos internos Innovación y aprendizaje FIGURA 11. Áreas de gestión. El modelo se basa en establecer de forma selectiva y muy elaborada los indicadores que permitan medir el rendimiento de cada una de estas áreas. Definir los factores críticos de éxito para cada una de ellas con un alto grado de involucración por parte de la dirección y los mandos intermedios es una de las condiciones necesarias para poder implantar el modelo con éxito. Obliga a la reflexión cualitativa y cuantitativa de la organización y de los aspectos que son vitales para la mejora continua y la satisfacción de los pacientes. La utilización de este modelo no sólo proporciona beneficios a la organización, indirectamente también se los proporciona a los clientes-pacientes de tres formas: • Se convierte en un vehículo de clarificación de la estrategia y comunicación hacia el paciente. • Dirige los cambios que efectuar: «si puedes medir algo, lo puedes cambiar». 114 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA • Las mejoras necesarias se miden: «lo que se mide se puede mejorar». DESARROLLO METODOLÓGICO DE UN BALANCED SCORECARD descrita anteriormente. Este paso constituye el corazón del modelo que planteo, ya que la explicita y orienta la búsqueda de los factores críticos de éxito. Tarea 3 El desarrollo metodológico del proceso lleva implícito el reconocimiento de dos principios y su aceptación: 1. No se pueden establecer indicadores válidos para todos los sectores o todas las empresas y organizaciones de un mismo sector. Es decir, cada hospital debe implantar su «cuadro de mando» y cada unidad o proceso asistencial el suyo. Si bien es cierto que habrá muchos puntos de encuentro entre objetivos y aspectos clave entre las mismas unidades o procesos asistenciales en diferentes hospitales. 2. La identificación de los indicadores estratégicos pasa por cuatro premisas, además de contar con las personas adecuadas: a) Un excelente conocimiento de la organización desde una perspectiva externa (paciente-cliente). b) Un gran conocimiento de nuestra forma de hacer, es decir, de nuestro sistema de actividades. c) Una estrategia clara y bien definida, lo que no quiere decir modificable. d) Gran capacidad de comunicación y una enorme, o la mayor posible, dosis de imaginación y creatividad. Con este enfoque e ideas clave para elaborar el BSC propongo un modelo, que si bien se basa en la metodología de Kaplan, es una modificación que permite su implantación de una forma mucho más rápida y práctica. En resumen, éstas serían las tareas del proyecto hasta el diseño del cuadro de mando integral: Tarea 1 El punto de partida es la visión descrita según los parámetros de coherencia con lo que identifica y justifica su existencia, es decir, su razón de ser y lo que quiere llegar a ser. En tercer lugar, se deben identificar las áreas de la organización que son clave a la hora de plantear relaciones causa-efecto con los objetivos del hospital. Esas áreas, que el modelo de Kaplan relaciona como «perspectivas», las denomino áreas de creación de valor (ACV). Su definición facilita la construcción y el desarrollo de los factores críticos de éxito que constituyen el «corazón» del cuadro de mando integral. Tarea 4 En cuarto lugar, identificamos los factores críticos de éxito por ACV y que vinculamos a los objetivos estratégicos siguiendo lo ya explicado como modelo causal. Tarea 5 Por último, generamos la cartera de indicadores y medidas que, curiosamente, es quizá lo menos importante, ya que es la consecuencia lógica de haber hecho un buen trabajo anterior. Hay que incidir en el hecho de que no valen indicadores aproximados. Éstos deben ser sencillos, cuantitativos, medibles y trazables. Es importante valorar las posibilidades de la organización a la hora de generar los indicadores y las medidas, bien desde los sistemas transaccionales de la organización o desde el exterior. En este punto es aconsejable utilizar carteras de indicadores que nos permitan compararnos con un competidor (p. ej., otro hospital), un proceso, una unidad organizativa, una muestra homogénea, etc. (fig. 12). EJEMPLOS Y APLICACIONES Elaboración de un cuadro de mando integral para el proceso de cuidado nutricional en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias Tarea 2 En segundo lugar, la construcción de los objetivos estratégicos y/o metas dan un sentido práctico a la visión Hace unos días la Dra. Julia Álvarez, responsable de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, de la Comunidad 115 GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA Misión Metas/objetivos Crecimiento e innovación Satisfacción del cliente Compromisos de personas Calidad en procesos Financieros Factores críticos de éxito (CSF) Indicadores Medidas FIGURA 12. Esquema general de la definición de un cuadro de mandos integral. de Madrid, en una conferencia pronunció las palabras que se citan a continuación: «La desnutrición hospitalaria constituye un grave problema por sus implicaciones en la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados y el elevado consumo de recursos. Nuestra realidad social nos recuerda que éstos son limitados y que una buena gestión clínica debe conseguir un manejo nutricional eficiente. Los sistemas de información constituyen una de las mejores herramientas de la gestión sanitaria y somos los clínicos los principales responsable de ellos». tes. Es una empresa de utilidad pública para la promoción de la salud que debe ser gestionada con criterios de eficacia, eficiencia, calidad y equidad. La buena práctica clínica es la que combina la medicina basada en la evidencia con la medicina coste-efectiva. Desde un punto de vista práctico, términos como gestión, costes, eficiencia, cuadros de mando o sistemas ABC, entre otros, comienzan a ser integrados en el lenguaje de los clínicos. Por otro lado, el concepto de hospital está cambiando y así lo demuestra su actividad a lo largo de los años. Un hospital es un centro de servicios de valor añadido enorme, ya que su «producto final» es ayudar a restablecer la salud de sus «clientes», los pacien- Este modelo es el elegido por la Dra. Julia Álvarez para: Una de estas herramientas de gestión que bien utilizada se convierte en un importante motor de cambio es el cuadro de mando integral o BSC creado por dos famosos autores de libros de gestión: Kaplan y Norton. • Diagnosticar la situación del proceso de cuidado nutricional y su integración con el resto de los procesos asistenciales. • Definir un esquema de reflexión desde la óptica estratégica, es decir, teniendo en cuenta los objeti- 116 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA vos que se pretenden conseguir a largo plazo y coherentes con el contrato programa existente. • Identificar aquellas áreas del proceso de cuidado nutricional donde es fundamental insistir para lograr los objetivos estratégicos. • Explicitar los aspectos o iniciativas clave para cada área que, si no se logran y además con un nivel de rendimiento adecuado, no se conseguirían los objetivos estratégicos planteados inicialmente. • Generar un cuadro de indicadores y medidas que nos permitan hacer un seguimiento de cada aspecto o iniciativa clave. Con este esquema de reflexión se comienza el proyecto de implantación de un cuadro de mando integral para el proceso del cuidado nutricional del hospital. Es importante destacar que la labor de consultoría y trabajo de campo con el equipo de proyecto es clave para lograr un resultado práctico y útil. De esta forma, lo primero será identificar la misión, es decir, la razón de ser de una unidad de nutrición clínica y el proceso nutricional y la visión, es decir, cómo quiere ser esa unidad y el proceso en el futuro. Estos conceptos tan tratados en la literatura de gestión y en especial en la estratégica son fundamentales, ya que se van a convertir en los motores de reflexión iniciales para la construcción del modelo. En el caso del Hospital Príncipe de Asturias se identifican los siguientes descriptores clave que permiten establecer los aspectos estratégicos de lo que se quiere conseguir en el futuro proceso nutricional: • • • • • Integral. Eficiente. Seguro. De calidad. Basado en un modelo de mejora continua. Estos descriptores son fundamentales porque van a dar sentido a los objetivos estratégicos definidos a continuación. Por otra parte, es importante mencionar que en un proceso de implantación completo se debería utilizar des- de el principio alguna herramienta que permita «conectar» todos los elementos que componen el cuadro de mando integral. En realidad lo que se pretende es realizar un análisis que permita establecer relaciones causa-efecto. Por ejemplo: el concepto de eficiencia para el proceso nutricional tiene una relación directa con la identificación de pacientes en riesgo de desnutrición hospitalaria. Éste, a su vez, se relaciona con la necesidad de implantar el test de cribado NRS2002 en el momento del ingreso de los pacientes. Deberíamos identificar desde qué fecha podemos aplicar el test de cribado y, por último, establecer un indicador que permita conocer si se está consiguiendo el objetivo marcado. El mapa causa-efecto para este objetivo quedaría así: Eficiencia en el proceso nutricional Identificación de pacientes en desnutrición hospitalaria Implantar test de cribado NRS 2002 Fecha de implantación del test de cribado Monitorización de implantación Indicadores de seguimiento Efecto en la calidad asistencial Objetivo de calidad en el proceso nutricional Esta lógica causa-efecto se debe aplicar en todo el proceso. Su utilización para la elaboración del cuadro de mando integral intenta garantizar la coherencia del modelo y la generalización de su aplicación es lo que se denomina mapa causa-efecto y para el cuadro de mando integral mapas estratégicos. El trabajo de campo es un aspecto clave para la elaboración del modelo. La identificación de los objetivos estratégicos es el segundo paso en la construcción del cuadro de mando integral. La Dra. Julia Álvarez identifica, mediante un proceso práctico con el consultor, los objetivos o metas que permitan «cambiar y mejorar» el proceso y alinearlo con la misión previamente definida. En este caso se han identificado seis objetivos estratégicos: • Implantación del test de cribado NRS 2002. • Desarrollo de un proceso de cuidado nutricional integral individualizado (PCNI). 117 GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA • Utilización racional de los recursos nutricionales del centro. • Implantar la gestión integral de la alimentación y nutrición por la unidad de nutrición clínica y diabética. • Desarrollar e implantar un proceso de gestión del cambio que permita la adecuación de las personas (competencias y capacidades) a las necesidades de la unidad de nutrición. • Implantación de la informatización de la prescripción dietética. El orden establecido no es, en principio, importante. Sin embargo, hay que destacar la necesidad de identificar posteriormente cada objetivo con sus factores críticos de éxito utilizando la lógica ya explicada de los mapas estratégicos. Es importante destacar que esta herramienta de gestión no limita los objetivos del proceso nutricional a los asistenciales, al contrario, su enorme utilidad la proporciona la posibilidad de reflexionar sin limitaciones sobre «lo que hay que hacer», y más importante, cómo hacerlo, para conseguir las mejoras estratégicas definidas. El resultado es un modelo como el de la figura, que sintetiza el plan estratégico, en este caso, para un servicio o proceso del hospital. El proceso de implantación no acaba aquí, muy al contrario, el cuadro de mando integral se debe entender como un sistema donde el modelo obtenido es clave. En las fases siguientes del proyecto la Dra. Julia Álvarez y el equipo de consultores trabajarán para construir: • La agenda de proyectos (mejoras). • La relación con la arquitectura tecnológica del hospital. • Los indicadores mínimos de referencia. • La integración con medidas asistenciales. • El desarrollo de las bases de datos para el seguimiento, etc. El resultado de la primera fase del proyecto de implantación de un cuadro de mando integral es el modelo y que aparece en la figura 13. Su lectura nos permite entender «de un vistazo» lo que se pretende conseguir para el proceso nutricional en el futuro y lo que es crítico para lograrlo. No cabe ninguna duda de que este proyecto permite comunicar, de una forma altamente eficaz, la estrategia y los objetivos que la definen. Quiero destacar un aspecto clave que se suele olvidar en los procesos de implantación y es la incorporación de los profesionales de la salud en el proyecto desde el principio, ya que su aportación es clave para el proceso. La Dra. Julia Álvarez se convierte en la responsable del equipo por parte del hospital y el consultor el responsable por parte del equipo de especialistas en gestión. El equipo mixto y un trabajo con sentido común, ilusión, alegría, creatividad, planificación y unas dosis de suerte, suelen dar como resultado un sistema de mejora estratégico útil, escalable, práctico y dinámico. El Balanced Scorecard y su aplicación al proceso farmacéutico hospitalario (servicio de farmacia) El caso que se describe a continuación refleja el proceso de diseño de un cuadro de mando integral para el proceso farmacéutico hospitalario de un hospital grande de la Comunidad de Madrid. El proyecto se estructura sobre la existencia de un plan estratégico que dirige los cambios del centro hospitalario. El plan estratégico se materializa en una propuesta de intenciones, más o menos práctica, más o menos filosófica, pero que en definitiva identifica la misión del centro hospitalario o de la unidad organizativa o proceso sobre el que se ha elegido la construcción del BSC. En este caso, y sin ser exhaustivos, se plantean una serie de objetivos vinculados a la necesidad de implantar un cuadro de mando integral como herramienta para dirigir el servicio de farmacia: • La necesidad de realizar una selección objetiva de medicamento por paciente. • La valoración de la eficiencia de la tecnología y si ésta se convierte en un habilitador clave para soportar y posibilitar la prescripción electrónica. • La dispensación de medicamentos en dosis unitarias como objetivo estratégico. 118 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA Implantación de un proceso de cuidado nutricional integral en el ámbito del hospital, eficiente, seguro y de calidad. La mejora continua será su modelo de gestión futuro Visión Objetivos Áreas de creación de valor Factores críticos de éxito Medidas e indicadores • • • • Implantación del test de cribado NRS 2002 Desarrollo de un proceso de cuidado nutricional integral individualizado (PCNI) Utilización racional de los recursos nutricionales del centro Implantar la gestión integral de la alimentación y nutrición por la unidad de nutrición clínica y dietética • Desarrollar e implantar un proceso de gestión del cambio que permita la adecuación de las personas (competencias y capacidades) a las necesidades de la unidad de nutrición • Implantación de la informatización de la prescripción dietética Formación Personas Calidad y eficiencia y organización y estructura interna • Implantación del • Desarrollo e implan- • Plan de motivación • Incremento del nútest de cribado de tación de un progra- de equipo mero de consultas exdesnutrición NRS ma anual de forma- • Establecimiento de ternas 2002 ción en alimentación, un modelo de con- • Centralizar la aten• Inclusión de áreas de nutrición y nutrición tratación de personal ción a los pacientes urgencias en progra- básica alineado con las necon nutrición parenma de petición de • Establecer programa cesidades estratégiteral domiciliaria dietas con sesiones conjun- cas del servicio • Implantar sistema de tas con servicios de- • Implantar plan de • Desarrollo e imalarmas en RP en mandantes de PIC plantación de histointegración de la diecaso de pacientes con ria del paciente/ • Disponibilidad de tista con el médico indicador de desnuespacio físico según valoración nutriciode planta para cualtrición en test de crinecesidades de dienal en PIC quier especialidad bado tistas y médicos de • Implantación del nutrición clínica protocolo de valoración de estado nutricional (PVEN) • Implantación del soporte nutricional especializado (SNE) Innovación • N.º de historias • N.º horas formación • Encuesta de motivaclínicas NR 2002/ según plan de forma- ción • N.º dietistas y enfernúmero total de in- ción ejecutadas gresos (por período) • N.º de sesiones según meras para control de NTRCL x 100 ca• N.º PIC (unidad de plan NTRCL) petición • N.º de sesiones con- mas • Seguimiento plan de electrónica/n.º de juntas según plan altas (contratos nuePIC total vos) • N.º errores por cambio dietas • N.º reclamaciones pacientes por desajustes cocina FIGURA 13. Cuadro de mando integral. Borrador de trabajo. RP: resource planning. 119 • Pacientes con SNE/ total ingresados • % de pacientes con nutrición enteral • % de pacientes con nutrición parenteral • % de pacientes con suplementos orales con ingesta de dieta culinaria menor del 75% GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA • El grado de integración de los médicos con el proceso de FH como factor clave para lograr mejoras en la eficiencia del proceso. • La gestión del inventario es un aspecto clave en rendimiento coste-beneficio del modelo. • La calidad se construye sobre la base de un eficiente almacenamiento, basado en la eficiencia en la respuesta y por la elaboración o suministro. Estas reflexiones sobre la misión y visión del proceso farmacéutico hospitalario constituyen el punto de partida para la definición de sus metas y objetivos. Estas metas y objetivos dotan al BSC de un enfoque práctico y medible que se trasladará a las áreas que son clave para la creación de valor y para la consecución de los objetivos estratégicos del servicio de farmacia. Se denominan áreas de creación de valor del BSC. En el caso del servicio de farmacia identificamos (fig. 14): • • • • Cliente/paciente. Procesos/estructura. Eficiencia interna. Innovación y aprendizaje. Un proceso de reflexión como el que se ha presentado no tendría validez si sólo conseguimos definir el con- junto de objetivos estratégicos relacionados con la misión y visión del proceso de farmacia hospitalaria. Ahora hay que «hacer» prácticas las reflexiones anteriores y esto se logra estableciendo los factores críticos de éxito que «soportan» las metas y objetivos planteados. Estos factores críticos de éxito se deben estructurar por áreas de creación de valor. Siguiendo la metodología expuesta en el primer supuesto llegaríamos a establecer el primer borrador de trabajo del cuadro de mando integral para el proceso de farmacia hospitalaria (fig. 15). Un último aspecto que se debe mencionar, por su impacto en el mantenimiento futuro del modelo, es la implantación de una arquitectura tecnológica que permita realizar un eficaz seguimiento de los indicadores y lanzar avisos automáticos en caso de que haya desviaciones entre los objetivos presupuestados y los conseguidos. El desarrollo del modelo, igual que en el caso anterior, no se agota con la definición de los indicadores y su vinculación a los factores clave de la actividad. Una desviación medible sobre un objetivo previamente establecido debe generar una respuesta casi automática que permita su corrección. Por lo tanto, el modelo debe integrar en su desarrollo los meca- Procesos/estructura «Cómo mejorar la integración de procesos asistenciales y de especialistas» Paciente/cliente «Cómo proporcionar más calidad asistencial a nuestro paciente» Estrategia del SFH integrada en el plan estratégico del hospital Eficiencia interna «En qué procesos debemos tener excelencia para satisfacer médicos y pacientes» Aprendizaje y crecimiento «Qué estructura tecnológica es óptima para soportar nuestro modelo asistencial e integrarlo con el SFH» FIGURA 14. Áreas de creación de valor en el servicio de farmacia hospitalaria (SFH). 120 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA Misión Implantación de un proceso farmacoterapéutico (PFTP) basado en la utilización racional y segura de los medicamentos en el hospital, integrado en el proceso asistencial y basado en la calidad como principio de gestión • Utilización racional y segura del medicamento → Prescripción electrónica antes de xx/xx/xx Metas y objetivos • Desarrollo de un proceso farmacoterapéutico individualizado (a cada paciente) → Implantar la dosis unitaria • Maximización de la calidad y eficiencia del proceso farmacoterapéutico → Gestión integral del medicamento • Integración del proceso farmacoterapéutico en los procesos asistenciales → Optimización de procesos y GC • Implantación de un proceso de gestión del cambio que permita adaptar las personas a los cambios del proceso Áreas de creación de valor Innovación/ aprendizaje Factores críticos de éxito • Implantación de un SGI del medicamento (primer semestre año xx) • Prescripción electrónica • Formación continuada • Equipo motivado Medidas e indicadores Paciente/persona Eficacia interna Procesos/estructura • Adecuación del equi- • Implantación de la • Implantación de propo humano a las nedosis unitaria tocolos fármaco-asiscesidades del SFH tenciales • Mejorar la rotación del almacén • Integrar a los médi• Cambio de la arquicos en el proyecto de • Medicamentos más tectura tecnológica PE coste-efectivos • Implantación de la prescripción del • Integrar a los farmamedicamento céuticos en el proceso asistencial • Errores en la dispensa- • Número de personas ción del medicamento adecuadas al puesto • Contratación de cinco personas en el período xx/xx/xx • Número de horas de formación anual • Rotación del almacén • Reducción de la du• Calidad x almacena- plicidad terapéutica miento • Calidad por eficiencia en respuesta Construcción de indicadores que se pueden calcular. Se utiliza benchmark FIGURA 15. Borrador de trabajo del servicio de farmacia hospitalaria (SFH). Los colores de las áreas de creación de valor están vinculadas a los de las metas y objetivos. nismos adecuados que permitan poner en marcha las iniciativas o proyectos de cualquier tipo que corrijan estas desviaciones. Estos proyectos pueden afectar a personas, procesos o tecnología. Son proyectos orientados a gestionar el cambio de las organizaciones. Sin lugar a dudas las personas constituyen el principal activo de cualquier organización y, por lo tanto, son un factor clave en la implantación de cualquier modelo de control de gestión y del BSC en particular. En realidad se puede hablar de dos tipologías de cambio: cambio incremental y cambio estratégico. El cambio incremental suele producirse sin grandes rupturas en aspectos como la cultura de la empresa, la estructura organizativa o el marco estratégico. Por el contrario, el cambio estratégico produce cambios radicales y produce un efecto sobre el conjunto de la organización 121 GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA vista como un sistema sus elementos fundamentales: personas, procesos y tecnología. Conviene recordar un aspecto fundamental: el cambio organizativo y su gestión es un proceso que tiene como objetivo trasladar el compromiso adquirido por las personas de la organización hacia la consecución de las metas futuras (lo que queremos conseguir) (fig. 16). de motivarlas y dirigirlas, optimizar la gestión presupuestaria o simplemente tener una conciencia de que esas organizaciones existen gracias a que las personas pagan sus impuestos, deberían ser suficientes para utilizar ciertos enfoques que permitan proporcionar un mejor servicio a los ciudadanos que los utilizan y a los empleados que trabajan en ellas. Es, en definitiva, hacer las cosas mejor para poder hacer más. CONCLUSIONES En este sentido se enmarcan modelos y técnicas como el cuadro de mando integral. Son modelos que en su concepción aplican el sentido común (necesito una estrategia y necesito entender lo que es crítico de mi actividad) y se integran con otras técnicas que bien alineadas proporcionan la posibilidad de gestionar la organización, sencillamente mucho mejor. Este es el objetivo del capítulo, proporcionar un marco de referencia conceptual y práctico que sirva para entender cómo se puede mejorar el rendimiento (performance) de una organización. Así, propongo estas herramientas —o modelos— que si bien son útiles de forma aislada son especialmente eficaces integrándolos: la gestión por procesos, los modelos ABM y ABC, la gestión del cambio y el cuadro de mando integral. Durante los últimos años se han ido incorporando a la gestión de organizaciones públicas modelos, herramientas y técnicas de gestión que han sido útiles para la mejora del rendimiento. En mi opinión, la justificación, sistemáticamente expuesta, de que la gran diferencia entre lo público y lo privado radica en que lo primero no admite una gestión basada en la rentabilidad —y por lo tanto en el beneficio— está agotada. Es cierto que una empresa pública, un hospital, una organización sin ánimo de lucro, una fundación, no contemplan como objetivo crear valor económico para sus accionistas. No los hay en el puro sentido mercantil, pero no por ello el objetivo de ser eficiente, competir para mejorar, gestionar las personas con la intención ¿Cuál es el riesgo probable de fracasar en la implantación? Estado futuro Estado actual Transición ¿Cuál es el coste de permanecer aquí? ¿Cuánto tiempo tengo que invertir en el proceso de cambio? ¿Qué gano llegando aquí? Seguridad Incertidumbre Visión Agenda de cambios Solución técnica (¿qué?) Gestión del cambio Cómo alcanzar con éxito la solución técnica FIGURA 16. Fracaso en el proceso de implantación. Fuente: Arjona M. Dirección estratégica. Un enfoque práctico. Madrid: Díaz de Santos; 1999. 122 GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD. BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA Mi propuesta se hace desde la práctica en proyectos empresariales en los que he trabajado, mi actividad en consultoras de primera línea y mi actividad académica. Es conceptual porque si no se entienden estos modelos antes de su implantación se aplicarán en forma de receta y no será útil. Es práctica porque se dirige al corazón de toda actividad empresarial, sea pública o privada: la estrategia. La existencia de, por ejemplo, un contrato de gestión, no impide la necesaria reflexión sobre la estrategia de un hospital público y, por lo tanto, sobre sus procesos asistenciales y no asistenciales. Hasta aquí se ha realizado una descripción de los aspectos fundamentales que resumen la aplicación práctica de un BSC como modelo de gestión estratégica. Su aplicación e implantación no es un proceso fácil pero la reflexión que obliga a hacer es en sí misma de gran valor añadido. Es importante recordar que la construcción del plan, la identificación de las personas que lo van a llevar a cabo como impulsores y coordinadores del proyecto (oficina de proyecto), una buena comunicación y la transmisión ilusionante de los objetivos que se persigue son aspectos clave, y claro, una buena dosis de intuición inteligente, alegría, un poco de suerte, mucho sentido común y trabajo en equipo. Espero que estos conceptos queden razonablemente claros a lo largo del capítulo (algo así como en un cuadro expresionista donde se intuye la forma pero permite y obliga a usar la imaginación) e ilusione al lector en su profundización y puesta en práctica. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Arjona M. Dirección Estratégica. Un enfoque práctico. Madrid: Díaz de Santos; 1999. Cokins G. Performance management. Finding the missing pieces. John Wiley & Sons, Inc.; 2004. 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