Solicitud Licencia de Ausencia Prolongada

Solicitud Licencia de Ausencia Prolongada
INFORMACION DEL ESTUDIANTE
Matricula
Nombre completo
Datos de contacto
Nivel que cursa
Indice
Celular______________Casa_____________Correo
Electrónico______________________________________
c Ciencias Basicas g
d
e
f
c Pre-Medica g
d
e
f
g
c Pre-internado g
d
e
f
c Internado
d
e
f
Semestral_____________Acumulado________________Condicion
Academica__________________________
INFORMACION RELATIVA Al TIEMPO DE AUSENCIA
Periodo Inscrito
c Enero-Abril 201__ g
d
e
f
g
c Mayo-Agosto 201__ g
d
e
f
c Septiembre-Diciembre 201__
d
e
f
Periodo de Licencia de
Ausencia Prolongada
g Enero-Abril 201__ f
c
d
e
f
g Mayo-Agosto 201__ g
c
d
e
c Septiembre-Diciembre 201__
d
e
f
Periodo de retorno
g Enero-Abril 201__ f
c
d
e
f
g Mayo-Agosto 201__ g
c
d
e
c Septiembre-Diciembre 201__
d
e
f
Es la primera vez que solicita una Licencia de Ausencia Prolongada?
c Si
d
e
f
g
c No, por favor detalle brevemente cuando y bajo que circunstancias tomo ausencia(s) prolongada(s) anteriormente.
d
e
f
g
Razón(es)
g Problema de Salud
c
d
e
f
Favor presentar evidencia disponible
Certificado Medico
c Personal/Familiar
d
e
f
g
c Financiera
d
e
f
g
c Académica
d
e
f
g
g Rotación Electiva
c
d
e
f
c Otras
d
e
f
g
Firma del Estudiante_____________________________________________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA ESCUELA DE MEDICINA g
c
d
e
f
Fecha ________________
Firmado por
Aprobado/Denegado
Coordinador de la
Escuela
c Si
d
e
f
g
Dirección Académica
c Si
d
e
f
g
c No
d
e
f
g
Oficina de Financial Aid
g Si
c
d
e
f
g No
c
d
e
f
Decano Estudiantes
c Si
d
e
f
g
c No
d
e
f
g
Dirección de Registro
g Si
c
d
e
f
g No
c
d
e
f
c
d
e
f
g
No
COMENTARIOS