EHEST AnAlySiS of 2000 – 2005 EuropEAn - ESSI
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ES FINAL REPORt 2010 EHEST Analysis of 2000 – 2005 european helicopter accidents 2 >> Final Report INFORME FINAL Análisis del EHEST sobre siniestralidad de helicópteros europeos 2000-2005 Índice Resumen de conclusiones 1.0 Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros 1.1 1.2 1.3 1.4 Un panorama más amplio: ESSI e IHST Descripción del proceso Equipo Europeo de Análisis de la Seguridad en Helicópteros Equipo Europeo de Implementación de la Seguridad de Helicópteros 2.0 Antecedentes sobre Europa 3.0 Metodología analítica 3.1 3.2 3.3 3.4 Introducción Enunciados de Problemas Estandarizados HFACS Recomendaciones de intervención 4.0 Resultados de los análisis 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Ámbito Datos objetivos Identificación de factores – todos los accidentes Identificación de factores – por tipo de operación Recomendaciones de intervención 5.0 Planes de acción y otros puntos 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Equipo del EHSIT especializado en operaciones y SMS Equipo del EHSIT especializado en formación Equipo del EHSIT especializado en regulación Subgrupo de comunicación del EHEST Kits de herramientas del IHST 6.0 Observaciones finales y camino a seguir Anexo 1: Referencias Anexo 2: Acrónimos Anexo 3: Relación de figuras y tablas Resumen La Iniciativa de Seguridad Estratégica Europea (ESSI) es un programa de diez años de duración lanzado en 2006 con el fin de promover la seguridad aérea en Europa y de los ciudadanos europeos en todo el mundo. La ESSI es una asociación voluntaria entre la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA), fabricantes, los organismos operadores, nacionales sindicatos de de aviación profesionales, europeos, institutos de investigación y la comunidad aeronáutica en general. Hasta la fecha han participado en ella más de 150 entidades. El principio básico consiste en la mejora de la seguridad aérea complementando las actuaciones reguladoras mediante el fomento voluntario y el compromiso con mejoras de seguridad rentables. Para la consecución de los objetivos de seguridad especificados se llevan a cabo análisis de los datos de incidencia, la coordinación con otras iniciativas de seguridad y la implementación de planes de acción rentables. La ESSI cuenta con tres integrantes: el Equipo Europeo de Seguridad Aeronáutica Comercial (ECAST) —equivalente europeo del estadounidense CAST—, el Equipo Europeo de Seguridad de la Aviación General (EGAST) y el Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros (EHEST). Además, el EHEST es el miembro europeo del Equipo Internacional de Seguridad de Helicópteros (IHST), que fue creado como iniciativa de gran alcance para la mejora de la seguridad de los helicópteros a nivel mundial. Se trata de un esfuerzo conjunto de los gobiernos y el sector para la reducción en un 80% de la siniestralidad de los helicópteros civiles en un período de diez años hasta 2016. El EHEST ha adoptado este objetivo del IHST para Europa. A fin de lograr dicha meta, el IHST ha aprobado y adaptado un proceso desarrollado originalmente por el Equipo de Seguridad Aeronáutica Comercial de los Estados Unidos (US CAST). La estrategia del CAST se centra en un notable incremento de la seguridad pública a través de la adopción de una metodología integrada fundamentada en datos concretos y destinada a reducir el riesgo de víctimas mortales en los vuelos comerciales de ala fija. Este proceso implica el desarrollo de mejoras de seguridad y planes de acción a partir del examen de datos de incidencia. La aplicación de este proceso en el ámbito de ala fija ha permitido lograr importantes avances en materia de seguridad. Dentro de la estructura IHST/EHEST se crearon dos grupos de trabajo principales para abordar los distintos pasos del proceso: un equipo de análisis (el EHSAT para Europa) y otro de implementación (el EHSIT para Europa). El Equipo Europeo de Análisis de la Seguridad en Helicópteros (EHSAT) examina los informes de investigación sobre accidentes y, a partir de dicho estudio, identifica sugerencias para la mejora de la seguridad. Se han constituido equipos regionales del EHSAT en Finlandia, Francia, Alemania, Hungría, Irlanda, Italia, Países Bajos, Noruega, España, Suecia, Suiza y Reino Unido. Se estima que los estados mencionados reúnen más del 90% de los helicópteros registrados en Europa. Los resultados de los análisis de los distintos equipos regionales se recopilan a nivel europeo. Se trata de una iniciativa única en su afán por elaborar un análisis de ámbito europeo sobre siniestralidad de helicópteros. El análisis del EHSAT recopila los análisis sobre datos de accidentes de helicóptero en toda Europa. La metodología analítica se describe en el capítulo 3. En el capítulo 4 se presentan resultados basados en los 311 accidentes de helicóptero durante el período 2000-2005 analizados hasta la fecha. El ámbito de análisis establecido son los accidentes 1 registrados dentro de un estado miembro de la AESA sobre el que la comisión de investigación del accidente (AIB) haya publicado un informe final de investigación. De los accidentes estudiados, 140 implican operaciones de aviación general, 103 operaciones de trabajos aéreos, 59 operaciones de transporte aéreo comercial y 9 vuelos de Estado. La mayoría de los accidentes examinados por el EHSAT se produjeron durante la fase de ruta del vuelo. El análisis de accidentes pretende identificar todos los factores, tanto causales como contribuyentes, que hayan podido repercutir en el siniestro. Los factores se codifican conforme a dos taxonomías: los códigos SPS (Enunciados de Problemas Estandarizados) y HFACS (Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos). Los tres principales enunciados de problemas estandarizados identificados fueron los siguientes: • • • Criterio y acciones del piloto Cultura/gestión de la seguridad Operaciones en tierra El recurso a la taxonomía HFACS por parte del EHSAT ha brindado una perspectiva complementaria sobre los factores humanos. En el 78% de los accidentes se identificó al menos un factor HFACS. En la mayoría de los accidentes se detectaron actos no seguros o condiciones previas de actos no seguros. En un número reducido de informes sobre siniestros se hallaron influencias organizativas o de supervisión. El potencial de identificación de dichos factores depende en muy gran medida de la profundidad de la investigación del siniestro y de los datos disponibles sobre los accidentes. 1 Según lo define el anexo 13 Investigación de accidentes e incidentes aéreos de la OACI. Tanto en la taxonomía SPS como HFACS se observaron patrones distintos para el transporte aéreo comercial, los trabajos aéreos y la aviación general. En la sección 4.4 se presenta una visión de conjunto de los factores de los diversos tipos de operaciones que se determinaron en el nivel más bajo de la taxonomía. Se identificó la mayoría de las recomendaciones de intervención (IR) en las tres áreas siguientes: • • • Operaciones de vuelo y cultura/gestión de la seguridad Formación/instrucción Regulación/normas/directrices El Equipo Europeo de Implementación de Seguridad de Helicópteros (EHSIT), que fue lanzado en febrero de 2009, utiliza los análisis de accidentes y las recomendaciones de intervención elaboradas por el EHSAT en el desarrollo de planes de acción y estrategias de mejora de la seguridad. En 2009, el EHSIT definió un proceso para incorporar, recopilar y priorizar las recomendaciones de intervención elaboradas por el EHSAT, fijando asimismo planes de acción y estrategias en el ámbito de la seguridad. Al objeto de abordar las principales categorías de recomendaciones de intervención identificadas por el EHSAT, el EHSIT ha creado tres equipos especializados en las áreas de Operaciones y SMS, Formación y Regulación. Los referidos equipos del EHSIT están desarrollando actualmente planes de acción detallados con el fin de producir material orientativo y kits de herramientas que contribuyan a disminuir la siniestralidad en Europa. El EHSAT proseguirá con el análisis de accidentes para supervisar las posibles modificaciones en los escenarios de siniestralidad. El equipo también se dedicará a la calibración de los resultados y de la eficacia de las mejoras en materia de seguridad. 1. Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros 1.1 Un panorama más amplio: ESSI e IHST La Iniciativa de Seguridad Estratégica Europea (ESSI) es un programa de diez años de duración lanzado en 2006 con el fin de promover la seguridad aérea de los ciudadanos europeos. La ESSI es una asociación entre la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA), los organismos nacionales de aviación europeos, fabricantes, operadores, sindicatos de profesionales, institutos de investigación, operadores militares y la comunidad aeronáutica en general. Participan actualmente más de 150 entidades. El principio básico consiste en la mejora de la seguridad aérea complementando las actuaciones reguladoras mediante el fomento voluntario y el compromiso con mejoras de seguridad rentables. Para la consecución de los objetivos de seguridad especificados se llevan a cabo análisis de los datos de incidencia, la coordinación con otras iniciativas de seguridad y la implementación de planes de acción rentables. La ESSI cuenta con tres integrantes: el Equipo Europeo de Seguridad Aeronáutica Comercial (ECAST) —equivalente europeo del estadounidense CAST—, el Equipo Europeo de Seguridad de la Aviación General (EGAST) y el Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros (EHEST) El EHEST agrupa a un conjunto de agentes civiles y a varios operadores militares del continente europeo [Ref. 1-5], en total más de 75 entidades. En el sitio web del ESSI/EHEST2 se incluye una lista de los participantes. El equipo abarca todo el espectro de operaciones civiles con helicópteros en Europa, desde el transporte aéreo comercial a la aviación general. Además, el EHEST es el integrante europeo del Equipo Internacional de Seguridad de Helicópteros (IHST)3, que fue creado como iniciativa de gran alcance para la mejora de la seguridad de los helicópteros a nivel mundial. Se trata de un esfuerzo conjunto de los gobiernos y el sector para la reducción en un 80% de la siniestralidad de los helicópteros civiles en un período de diez años hasta 2016. El EHEST se ha consagrado al objetivo del IHST, con hincapié en la seguridad europea. El IHST tiene un comité ejecutivo compuesto por representantes de la Administración Federal de Aviación de Estados Unidos (FAA), la Asociación Internacional de Helicópteros (HAI), la Sociedad Internacional de Helicópteros de Estados Unidos (AHS), la Administración de Transporte de Canadá (TCCA), la Asociación de Helicópteros de Canadá (HAC), la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA), la nueva Asociación Europea de Helicópteros (nueva EHA) y distintos actores del sector. Se han establecido hasta la fecha equipos regionales en Estados Unidos, Europa, Canadá, India, Brasil, los estados del Consejo de Cooperación del Golfo (GCC) y Australia. Al mismo tiempo, el IHST pretende ampliar sus operaciones a nivel internacional. 2 3 http://www.easa.europa.eu/essi/EHEST EN.html http://www.IHST.org/ 1.2 Descripción del proceso Para lograr el objetivo de disminución en un 80% de la siniestralidad de los helicópteros civiles, el IHST ha aprobado y adaptado un proceso desarrollado originalmente por el Equipo de Seguridad Aeronáutica Comercial de los Estados Unidos (US CAST). La estrategia del CAST se centra en un notable incremento de la seguridad pública a través de la adopción de una metodología integrada fundamentada en datos concretos y destinada a reducir el riesgo de víctimas mortales en los vuelos comerciales de ala fija. Este proceso implica una metodología fundamentada en los datos, donde, a partir del examen de los datos de incidencia, se desarrollan mejoras de seguridad y planes de acción (ver figura 1). Dichos avances, que pueden dirigirse tanto a los reguladores como al sector, deben ser implementados por las entidades participantes. Es necesario calibrar tanto el nivel específico de implementación como los efectos para poder garantizar la aplicación de actuaciones efectivas. Dentro de la estructura IHST/EHEST se crearon dos grupos de trabajo principales para abordar los distintos pasos del proceso: un equipo de análisis (el EHSAT para Europa) y otro de implementación (el EHSIT para Europa). 1.3 Equipo Europeo de Análisis de la Seguridad en Helicópteros El Equipo Europeo de Análisis de la Seguridad en Helicópteros (EHSAT) examina los informes de investigación sobre accidentes y, en base a dicho estudio, identifica sugerencias para la mejora de la seguridad. Al objeto de gestionar la variedad de idiomas de los informes sobre accidentes y recoger las características regionales se han constituido equipos regionales del EHSAT en Finlandia, Francia, Alemania, Hungría, Irlanda, Italia, Países Bajos, Noruega, España, Suecia, Suiza y Reino Unido. La Oficina de Publicaciones de la Unión Europea ha publicado un informe preliminar del EHSAT, basado en datos presentados originalmente en una conferencia del EHEST celebrada en octubre de 2008 en Portugal [Ref. 6]. Se estima que los estados mencionados reúnen más del 90% de los helicópteros registrados en Europa. Los resultados de los análisis de los distintos equipos regionales los recopila a nivel europeo el equipo central del EHSAT, compuesto por todos los responsables de los equipos regionales y la AESA. Se trata de una iniciativa única en su afán por elaborar un análisis de ámbito europeo sobre siniestralidad de helicópteros. El EHSAT participará también en última instancia en la calibración de los resultados y la eficacia de las mejoras de seguridad desarrolladas en el marco de esta iniciativa. En el capítulo 4 se presentan los detalles acerca de los resultados del análisis del EHSAT. Algunos organismos del estado, como por ejemplo las fuerzas armadas, han participado en varios de los equipos regionales del EHSAT o están llevando a cabo un análisis individual asistidos por la metodología del EHSAT. La participación de estas instituciones en el EHEST es muy bien acogida, puesto que los asuntos relacionados con la seguridad de los vuelos de helicóptero pueden en cierta medida ser similares. 1.4 Equipo Europeo de Implementación de la Seguridad de Helicópteros El Equipo Europeo de Implementación de la Seguridad de Helicópteros (EHSIT), que fue creado en febrero de 2009, utiliza los análisis de accidentes y las recomendaciones de intervención elaboradas por el EHSAT en el desarrollo de planes de acción y estrategias de mejora de la seguridad. Aparte de crear equipos especializados para temas relevantes, el EHSIT aprovecha la misma estructura regional que el EHSAT por los motivos siguientes: las relaciones entre los socios ya están establecidas, los equipos conocen el contexto local y los eventuales planes de acción se implementarán a nivel local para recoger las diferencias idiomáticas y de otro tipo. En el capítulo 5 se presenta información detallada acerca de las actividades del EHSIT. FIGURA 1 PROCESO GUIADO POR DATOS ADAPTADO DEL US CAST. Examen de incidencias Desarr. segurid. Planes de acción Implem. seguridad Planes de acción Monitores Figura 1 – Proceso guiado por datos adaptado del CAST 2. Antecedentes sobre Europa En Europa4 se emplean helicópteros en una amplia variedad de actuaciones y regiones, desde operaciones marinas en el Mar del Norte a vuelos en zonas montañosas, desde servicios médicos de emergencia a operaciones de extinción de incendios y desde vuelos de formación a viajes de placer. Se estima que en 2008 se registraron en Europa unos 6.800 helicópteros de uso civil5. No hay disponibles datos fiables sobre horas de vuelo de todos los helicópteros registrados en Europa. Pese a ello, se estima que en 2008 se efectuaron un total de 1,7 millones de horas de vuelo y 4,7 millones de aterrizajes con helicópteros de uso civil propulsados por turbinas de matrícula europea6. Los datos recopilados para el Informe Anual sobre Seguridad de la AESA [Ref. 7] proporcionan una indicación sobre el número de accidentes de helicóptero en Europa. La figura 2 representa la cantidad de accidentes mortales de helicópteros pesados en todo el mundo, en el ámbito del transporte aéreo comercial de aeronaves gestionadas por operadores de estados miembros de la AESA y terceros países. Los datos sobre siniestralidad de helicópteros ligeros se muestran en las tablas 1 y 2. FIGURA 2 ACCIDENTES MORTALES EN TRANSPORTE AÉREO COMERCIAL A NIVEL GLOBAL – HELICÓPTEROS 2.250 KG DE E.M. AESA Y TERCEROS PAÍSES, MASA MÁXIMA DE DESPEGUE SUPERIOR A Fatal accidents EASA MS operators Fatal accidents third country operators Third country operators 3-years average EASA LS operators 3-year average NUMBER OF FATAL ACCIDENTS Accidentes mortales, operadores E.M. AESA Accidentes mortales, operadores terceros países Operadores terceros países, media 3 años Operadores E.M. AESA, media 3 años NÚMERO DE ACCIDENTES MORTALES 4 5 6 En este informe el término Europa (y más tarde “estados miembros de la AESA”) hace referencia a los 27 estados miembros de la Unión Europea junto a Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suiza. Fuente: HeliCAS y base de datos de la AESA Fuente: NLR y base de datos de la AESA 3. Metodología analítica El EHSAT se ha comprometido a garantizar la correspondencia de los análisis llevados a cabo en Europa con la labor desarrollada por otros equipos de análisis a nivel global para posibilitar el cotejo de los resultados analíticos en un ámbito global. Por tanto, adoptó a grandes rasgos la metodología del Equipo Conjunto de Análisis de Seguridad de Helicópteros de los Estados Unidos (JHSAT) [Ref. 8], el cual, a su vez, adaptó a los helicópteros la metodología desarrollada originariamente por el US CAST a finales de los 90 para el estudio de los accidentes en el ámbito de los transportes aéreos comerciales de ala fija. 3.1 Introducción El análisis de accidentes del EHSAT, efectuado por los equipos regionales del EHSAT, se basa en un método estandarizado que incluye el uso de taxonomías específicas y valoraciones de expertos. Con dicho análisis se pretendió identificar todos los factores, tanto causales o contribuyentes, que pudieran repercutir en el siniestro. Sólo se analizaron los accidentes que contaban con un informe de investigación final elaborado por una AIB al objeto de no interferir con las investigaciones en curso y garantizar que los datos analizados se ajustaran a la misma norma del anexo 13 de la OACI. Para el análisis de la totalidad de aspectos de un accidente se precisa de un conjunto de competencias diversas y bien equilibradas. En consecuencia, se acordó que todos los equipos de análisis del EHSAT incluyeran integrantes con un diversificado espectro de aptitudes, lo que permitió agrupar a representantes con diferentes bagajes. El primer paso en el análisis del EHSAT consiste en la recogida de información objetiva sobre el accidente, entre otros, fecha y estado de incidencia, matrícula de la aeronave, marca y modelo del helicóptero, tipo de operación, daños en la aeronave, nivel de lesiones, fase del vuelo, condiciones meteorológicas y experiencia de la tripulación. El EHSAT introdujo la taxonomía ADREP 2000 de la OACI para la recopilación de estos datos con fines normalizadores y para permitir el intercambio de información con el sistema ECCAIRS7. A continuación, el equipo de análisis identifica todos los factores que han influido en el accidente. Este proceso se centra en la determinación de todos los factores, no solo la causa primaria. Incluye también factores que han podido iniciarse horas, días o incluso semanas antes del siniestro. A continuación se codifican dichos factores mediante taxonomías estandarizadas. El empleo de códigos normalizados posibilita el recuento y el análisis estadístico de los accidentes. Se utilizaron dos taxonomías complementarias: Enunciados de Problemas Estandarizados y el modelo HFACS, que se describen en las secciones siguientes. 7 ECCAIRS son las siglas inglesas de Sistema de Notificación de Accidentes e Incidentes del Centro de Coordinación Europeo. El sistema de notificación ECCAIRS consta de varias aplicaciones que forman una suite de productos que permite a las entidades crear, mantener y desplegar una gama de informes sobre accidentes e incidentes. ECCAIRS es utilizado por numerosas NAA y AIB de Europa y otros lugares del mundo. 3.2 Enunciados de Problemas Estandarizados La taxonomía SPS (Enunciados de Problemas Estandarizados) heredada del IHST/US JHSAT contiene más de 400 códigos en 14 áreas diferentes. Su estructura presenta tres niveles: en el primer nivel se identifica el área principal del SPS. Las categorías de nivel 1 son: Operaciones en tierra, Gestión de seguridad, Mantenimiento, Infraestructura, Criterio y actuaciones del piloto, Comunicaciones, Conocimiento de la situación del piloto, Fallo de sistemas/piezas, Riesgo de misión, Supervivencia post-colisión, Elementos de información, Personal de tierra, Regulación y Diseño de aeronave. Los niveles segundo y tercero entran en más detalles. La figura 3 muestra un ejemplo de la traducción del análisis en un código SPS de tres niveles. De requerirse, un factor individual identificado en el accidente puede codificarse con ayuda de múltiples SPS. FIGURA 3: EJEMPLO DE ENUNCIADO DE PROBLEMA ESTANDARIZADO Análisis/Whg/Factores contribuyentes Nº SPS nivel 1 nivel 2 nivel 3 El comandante ha entrado sin darse cuenta en IMC y ha perdido probablemente la orientación espacial 701005 Conocimiento de la situación del piloto Visibilidad/ Climatología Entrada inadvertida en IMC 3.3 HFACS El EHSAT ha introducido también una segunda taxonomía y sistema de clasificación con el fin de abordar los factores humanos de una manera estructurada: el Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos (HFACS). El HFACS ha sido desarrollado a partir del concepto de fallos latentes y activos de Reason [Ref. 9-10]. El modelo HFACS describe el error humano en cuatro niveles: influencias organizativas, supervisión no segura, condiciones previas de actos no seguros y actos no seguros de los operadores (por ejemplo, tripulación, técnicos de mantenimiento, controladores de tráfico aéreo, etc.) (ver figura 4). El sistema de clasificación contiene más de 170 códigos dentro de estas cuatro áreas principales. Aparte de proporcionar más detalles sobre los factores humanos, impulsa también el análisis no sólo para la identificación del error humano a un nivel de operador, sino también en la búsqueda de factores subyacentes en el ámbito de la gestión y la organización. En la figura 5 se ofrece un ejemplo de codificación HFACS. Se ha introducido además la ampliación de mantenimiento del HFACS (HFACS ME) para hacer posible la codificación de los factores humanos vinculados al mantenimiento. El HFACS ME es un sistema adaptado de codificación HFACS para el área de mantenimiento, desarrollado por el Centro de Seguridad Naval de EE.UU. Dicho sistema contiene las siguientes cuatro categorías principales (de local a remoto): Actos de técnico de mantenimiento, Condiciones de técnico de mantenimiento, Condiciones de operación y Condiciones de gestión. 3.4 Recomendaciones de intervención El paso final del análisis consiste en la identificación de las recomendaciones de intervención (IR) con todos los factores (SPS y HFACS) determinados en los pasos anteriores. Con las IR se pretende evitar la reincidencia de los factores involucrados directa o indirectamente. Se puede formular una o varias IR por cada factor SPS o HFACS. Las IR se generan a discreción y se formatean con texto libre sobre la base de la diversificada cualificación del equipo de análisis, primando la creatividad. Se ha creado una tabla de apoyo especial para invitar a los equipos de análisis a recorrer todas las fases del vuelo y con el fin de fijar los distintos aspectos de las IR, tales como normativas, diseño y otros factores técnicos (por ejemplo, peso y equilibrio), certificación y operaciones; procedimientos, dotación de personal, capacitación, autorización y formación, climatología, viento, turbulencias y demás factores ambientales, factores de entorno laboral, carga de trabajo, fatiga, actitudes, cultura nacional, regional, corporativa y profesional y otros factores humanos, factores de producción, comerciales y de mercado, gestión, sistemas de gestión de seguridad (SMS) y cultura de seguridad, así como aspectos en la investigación de siniestros. FIGURA 4 ESTRUCTURA DEL MODELO HFACS ORGANISATIONAL INFLUENCES INFLUENCIAS ORGANIZATIVAS UNSAFE SUPERVISION SUPERVISIÓN NO SEGURA PRECONDITIONS FOR UNSAFE ACTS CONDICIONES PREVIAS DE ACTOS NO SEGUROS UNSAFE ACTS ACTOS NO SEGUROS FIGURA 5: EJEMPLO DE APLICACIÓN DEL CÓDIGO HFACS Nº HF ACS Análisis/Ponderac./Factores contribuyentes El comandante ha entrado sin darse cuenta en IMC y ha perdido probablemente la orientación espacial Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 5305100 Condiciones previas condiciones de individuos Factores de percepción Desorientación espacial/ Incapacitación 5001040 Actos no seguros – Error Errores de aptitud 5501030 Supervisión Supervisión inadecuada 5603020 Influencias organizativas Proceso organizativo Control excesivo/ Control insuficiente Asunto de formación local/Programas Evaluación de riesgos de programas y políticas Finalmente se categorizan las IR para poder recopilar los resultados. En la figura 6 se muestra un ejemplo de una recomendación de intervención. Con vistas a asistir en la determinación de un programa de acción óptimo al equipo de implementación y, a la postre, al conjunto del sector y a las autoridades competentes, todos los factores codificados (SPS y HFACS) se puntúan en Validez e Importancia, y las IR en Capacidad y Uso. La validez dependerá del nivel, calidad y fiabilidad de los datos y de la información disponible en el informe de eventos. Los factores vinculados a eventos hipotéticos no respaldados por evidencias documentadas en los informes de accidentes obtendrán una baja puntuación en lo que a validez se refiere. La importancia es la relevancia del factor identificado dentro de la cadena de eventos de factores causales. La capacidad es el grado de eficacia con que una IR puede mitigar un factor contribuyente o problema origen del evento, suponiendo que rinda exactamente según lo previsto. El uso es el grado de confianza que tenemos en que dicha intervención se utilizará y ejecutará según lo previsto atendiendo al escenario específico de ese accidente. Los análisis de accidentes suministrados por todos los equipos regionales se recopilarán posteriormente para presentar una imagen a nivel europeo. Por último, los resultados de los análisis se trasladarán al equipo de implementación, el EHSIT. En el proceso del EHSIT se introducirán consideraciones económicas y de otro tipo al objeto de determinar el camino a emprender y el desarrollo de eficaces planes de acción para la mejora de la seguridad. FIGURA 6: EJEMPLO DE RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN Recomendación de intervención Recomendación de intervención [texto libre] [codificado por categoría] Todas las pruebas de vuelo periódicas de control básico realizadas por el operador deben integrar la capacidad del piloto de volar con la única referencia de los instrumentos de vuelo. Formación/Instrucción La normativa debe abordar los riesgos de volar en un entorno visual mermado (DVE) Regulación 4. Resultados de los análisis En este capítulo se presentan los resultados de los análisis del EHSAT. 4.1 Ámbito El ámbito de análisis del EHSAT se ha restringido inicialmente a: Accidentes (según la definición del anexo 13 de la OACI) notificados por las comisiones de investigación de accidentes (AIB) para los que haya disponible un informe final. Fecha de incidencia entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2005. Estado de la incidencia ubicado en Europa. El cuerpo de datos final analizado por el EHSAT abarca 311 accidentes con 312 helicópteros implicados (a 31 de marzo de 2010). Algunos estados han examinado otros accidentes fuera del período 2000-2005. Aunque estos siniestros no hayan sido incluidos en el análisis presentado en las secciones 4.2 a 4.4, dichos datos han sido incorporados a los ejercicios de recopilación de recomendaciones de intervención realizados por los equipos especializados, que se presentan en la sección 4.5. 4.2 Datos objetivos En el cuerpo de datos sobre siniestros, la principal categoría la constituyen los accidentes aviación general (ver figura 7). Se ha estudiado una proporción relativamente amplia de accidentes mortales (ver figura 8). Ello se debe muy probablemente a la alta disponibilidad informes sobre accidentes mortales. En este informe no se abordará de forma independiente vuelos de Estado, por haberse analizado un número limitado de éstos. de los de los FIGURA 7 DISTRIBUCIÓN POR TIPO DE OPERACIÓN DEL CUERPO DE DATOS SOBRE ACCIDENTES State Flights Commercial Air Transport Aerial Work General Aviation FIGURA 8 Serious Minor Fatal None Vuelos de Estado Transporte aéreo comercial Trabajos aéreos Aviación general DISTRIBUCIÓN POR NIVEL DE LESIONES DEL CUERPO DE DATOS SOBRE ACCIDENTES Graves Menores Mortales Ninguna La mayoría de los accidentes, un 28%, se produjo en la fase de ruta del vuelo (ver figura 9). Si nos atenemos a los siniestros mortales, un 67% de ellos tuvieron lugar durante la fase de ruta. En general, en la fase de ruta se pasa más tiempo a alta velocidad y, por consiguiente, la energía disponible es superior. 4.3 Identificación de factores – todos los accidentes El análisis de accidentes pretende identificar todos los factores, tanto causales como contribuyentes, que hayan podido repercutir en el siniestro. Los factores se codifican conforme a las dos taxonomías descritas en las secciones 3.2 y 3.3: los códigos SPS (Enunciados de Problemas Estandarizados) y HFACS (Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos). 4.3.1 Enunciados de Problemas Estandarizados Dentro de los accidentes del cuerpo de datos se registró un total de 1.836 incidencias de Enunciados de Problemas Estandarizados. El orden de las categorías de SPS se ajusta también en general al número de víctimas mortales (no mostrado en la figura). El área identificada en casi un 70% de los siniestros dentro del cuerpo de datos es la de Criterio y acciones del piloto (ver figura 10), que engloba factores vinculados a la toma de decisiones del piloto, un perfil de vuelo no seguro, procedimientos de aterrizaje, implementación de procedimientos, gestión de recursos de tripulación, así como factores humanos tales como distracciones y errores de percepción. La segunda área más detectada (52% de los accidentes) es la de Cultura/gestión de la seguridad, que incluye puntos asociados a (un déficit o ausencia de) sistemas de gestión de seguridad, formación en procedimientos de vuelo, desatención a riesgos de seguridad conocidos y presión autoinducida, experiencia de pilotaje y gestión de programas de formación. El área Operaciones en tierra, hallada en un 40% de los accidentes, abarca factores como una (deficiente o incompleta) planificación de la misión y tareas con aeronaves previas o posteriores al vuelo. El área Elementos de información es un área específica para la codificación de factores asociados a una falta de información en el informe del accidente. Los equipos hallaron que casi en un 40% de los informes de accidentes analizados no se disponía de suficiente información para un completo análisis y comprensión del siniestro. Uno de los motivos de dicho déficit de información disponible es la ausencia de una función de registro de datos de vuelo en numerosos helicópteros. Asimismo, algunos informes de accidentes no incorporaban un nivel de detalle suficiente para que el posterior análisis del EHSAT pudiera ser exhaustivo. FIGURA 9 DISTRIBUCIÓN DE ACCIDENTES POR FASE DE VUELO Non fatal Fatal No mortales Mortales NUMBER OF ACCIDENTS Estacionamiento FIGURA 10 NÚMERO DE ACCIDENTES Rodaje Despegue Ruta Maniobra Aproximación y aterrizaje PORCENTAJE DE ACCIDENTES EN CUERPO DE DATOS DONDE SE IDENTIFICÓ AL MENOS UNA VEZ LA CATEGORÍA SPS Pilot judgment & actions Criterio y acciones del piloto Pilot situation awareness Conocimiento de la situación del piloto (NIVEL 1, SUPERIOR) Safety culture/Management Cultura/gestión de la seguridad Mission Risk Riesgo de misión Ground duties Operaciones en tierra Data issues Elementos de información Regulatory Regulación Part/system failure Fallo de sistemas/piezas Post-crash survival Supervivencia post-colisión Commnications Comunicaciones Aircraft Design Diseño de aeronave Maintenance Mantenimiento Infrastructure Infraestructura Ground personnel Personal de tierra Non Fatal accidents Accidentes no mortales Fatal accidents Accidentes mortales El área Conocimiento de la situación del piloto, identificada en un 35% de los accidentes, incluye factores durante el vuelo como conocimiento del entorno externo y problemas de visibilidad y climatológicos. Los elementos técnicos se reparten entre varias categorías de nivel 1 del SPS, como Fallo de sistemas/piezas, Diseño de aeronave y Mantenimiento (si bien uno no puede limitarse a añadir estas tres categorías SPS, puesto que existe la posibilidad de que se hayan empleado múltiples códigos para el mismo accidente). Por su naturaleza, los helicópteros son vehículos complejos que integran mucha tecnología a medida, lo que resulta en numerosos retos de aeronavegabilidad. Dichos desafíos han de acometerse en combinación con los asuntos operacionales, y asociados a ellos. Determinados elementos de aeronavegabilidad son específicos del tipo o el modelo de helicóptero, por lo que deben abordarse a través de los procesos de certificación inicial y aeronavegabilidad continuada ya existentes. Los equipos especializados del EHSIT (ver sección 5) abordarán las intervenciones de aeronavegabilidad/diseño genérico relativas a su área y barajarán soluciones técnicas y de sistema para las posibles intervenciones. El nivel 1, que es el nivel superior de Enunciados de Problemas Estandarizados, brinda únicamente información de carácter general. Para una comprensión más a fondo del tipo de factores que han incidido en el cuerpo de datos del accidente resulta necesario examinar un nivel más profundo de la taxonomía. Atendiendo al nivel 2 de Enunciados de Problemas Estandarizados, la toma de decisiones del piloto, la planificación de misión y el conocimiento del entorno externo constituyen los tres factores más relevantes, identificados en un 35, 33 y 23%, respectivamente, de los accidentes del cuerpo de datos (ver figura 11). FIGURA 11 PORCENTAJE DE ACCIDENTES EN CUERPO DE DATOS DONDE SE IDENTIFICÓ AL MENOS UNA VEZ LA CATEGORÍA SPS (NIVEL 2) (10 PRINCIPALES, EXCLUYENDO FACTORES ASOCIADOS A ELEMENTOS DE INFORMACIÓN) FIGURE 11 PERCENTAGE OF ACCIDENTS IN DATASET IN WHICH SPS CATEGORY (LEVEL 2)WAS IDENTIFIED AT LEAST ONCE (TOP 10, EXCLUDING FACTORS RELATED TO DATA ISSUES) Human Factors – Pilot’s Decision Mission Planning External Environment Awareness Inadequate Pilot Experience Flight Profile Terrain/Obstacles Landing Procedures Visibility/Weather Procedure Implemantation Part/system failure – Aircraft Percentage FIGURA 12 FIGURA 11 PORCENTAJE DE ACCIDENTES EN CUERPO DE DATOS DONDE SE IDENTIFICÓ AL MENOS UNA VEZ LA CATEGORÍA SPS (NIVEL 2) (10 PRINCIPALES, EXCLUYENDO FACTORES ASOCIADOS A ELEMENTOS DE INFORMACIÓN) Factores humanos – Decisión del piloto Planificación de misión Conocimiento del entorno externo Experiencia inadecuada del piloto Perfil de vuelo Terreno/Obstáculos Procedimientos de aterrizaje Visibilidad/Climatología Implementación de procedimientos Fallo de sistemas/piezas – Aeronave Porcentaje PORCENTAJE DE ACCIDENTES DONDE SE IDENTIFICÓ AL MENOS UNA VEZ EL NIVEL HFACS Influencias organizativas Supervisión no segura 18 % Condiciones previas de actos no seguros 59 % Actos no seguros 56 % Figura 12 - Porcentaje de accidentes donde se identificó al menos una vez el nivel HFACS 4.3.2 Análisis de factores humanos y sistema de clasificación Es preciso abordar los factores humanos (HF) para poder cumplir con el objetivo del IHST de una reducción del 80% en la siniestralidad de helicópteros para 2016. El HFACS trata los HF de una forma pormenorizada y estructurada. Se trata de un sistema bien documentado que ha sido utilizado con éxito en otros estudios. Se basa en un marco teórico contrastado [Ref. 10, 12-14] y las instrucciones para el análisis son claras y relativamente sencillas de aplicar. Consulte también la introducción sobre el HFACS en el capítulo 3. En los accidentes del cuerpo de datos se han consignado 754 incidencias de factores HFACS, identificándose al menos un factor HFACS en un 78% de los siniestros. En la mayoría de los accidentes se han hallado actos no seguros o condiciones previas de actos no seguros (ver figura 12). Asimismo se han determinado elementos asociados a la supervisión o influencias organizativas en una cantidad inferior de accidentes. Ahora bien, la posibilidad de identificar los referidos factores depende en gran medida de la profundidad de la investigación del siniestro que se haya llevado a cabo: si el investigador no se ha adentrado en los aspectos de gestión u organizativos vinculados al accidente, o bien el informe no contiene la información disponible sobre factores humanos, el equipo de análisis EHSAT no podrá asignar factores en estos ámbitos. Actos no seguros En el nivel inferior del modelo, actos no seguros, se identificaron errores en un 50% de los accidentes: actividades que no lograron alcanzar su resultado esperado. La mayoría de los errores se determinaron como fallos de criterio y toma de decisiones, tales como procedimientos ejecutados deficientemente, elecciones inadecuadas o una mala interpretación de la información. Estos errores representan un comportamiento consciente y orientado a un objetivo. Por otro lado, los errores de aptitud son fallos que se producen de manera inconsciente, como, por ejemplo, la operación accidental de interruptores o el olvido de elementos en una lista de comprobación. Por último, los errores de percepción están vinculados a una asimilación sensorial mermada. En un 13% de los accidentes se hallaron infracciones y desatención consciente de reglas y normativas. Condiciones previas de actos no seguros No obstante, centrarse exclusivamente en los actos no seguros es “como centrarse en los síntomas de un paciente sin comprender la enfermedad subyacente que los ha causado” [Ref. 10]. Por tanto, a fin de determinar por qué se han producido los actos no seguros se debe profundizar en las condiciones previas. En un 46% de los siniestros pudieron identificarse condiciones previas asociadas al estado del individuo, entre las que se incluyen un exceso de confianza, atención canalizada, estrés por completar la misión (‘presson-itis’), falta de atención, distracción, percepción errónea del estado operacional y una motivación excesiva. Los factores personales, en un 21% de los accidentes, estuvieron asociados a la planificación de la misión y la notificación. También se identificaron el rendimiento de la supervisión cruzada y la notificación de la misión. En cuanto a los factores ambientales, en un 15% de los siniestros, se hallaron elementos tales como visión restringida por las condiciones meteorológicas, golpes de viento y remolinos de arena/nieve. Supervisión no segura En el 18% de los accidentes se detectaron fallos latentes a un nivel intermedio de gestión. Dentro de las operaciones no planificadas adecuadamente se identificaron los factores de experiencia limitada y evaluación inadecuada de riesgos formales, en los casos en que el supervisor no valora de un modo adecuado los riesgos de la misión o los programas de evaluación de riesgos. Se determinaron asimismo casos de supervisión inadecuada relacionados con una dirección/supervisión o vigilancia inapropiadas y falta de estrategia u orientación. Influencias organizativas En el 12% de los accidentes se hallaron fallos latentes en el nivel superior de gestión o nivel organizativo. Entre los puntos identificados dentro del proceso organizativo se encuentran elementos asociados a las directrices procedimentales, las publicaciones y la doctrina aplicada. En el ámbito de clima organizativo se detectaron valores organizativos/estructura organizativa y cultura. Observaciones generales El HFACS y el SPS se complementan mutuamente: los códigos SPS están mejor adaptados técnicamente a las operaciones del helicóptero, mientras que el HFACS añade un valioso sistema de análisis de factores humanos de tipo teórico. El beneficio en la práctica se logra al considerar conjuntamente los resultados del SPS y el HFACS. Usados combinadamente, HFACS y SPS proporcionan una base para la obtención de análisis y recomendaciones más completos. El HFACS hizo reflexionar a los equipos de análisis sobre el estado psicológico de la tripulación, como, por ejemplo, un exceso de confianza, fomentando no sólo la identificación de los factores subyacentes que influyen en el comportamiento, tanto en el ámbito de la gestión como de la organización, sino también estableciendo una distinción entre errores e infracciones, es decir, entre desviaciones no intencionales y conscientes. La prevención y gestión de los errores e infracciones demandan distintas intervenciones. Los factores humanos únicamente pueden abordarse si son notificados en el informe de investigación del accidente, lo cual es especialmente aplicable a los elementos de gestión y organización. Así pues, animamos a los investigadores a incorporar a los informes de siniestros factores lejanos en el tiempo y el espacio respecto al escenario del accidente. Las recomendaciones dirigidas a dichos estratos remotos pueden ayudar a prevenir la reincidencia no sólo del accidente investigado, sino también de toda una serie de siniestros potenciales donde dichos factores eventualmente desempeñen un papel. 4.4 Identificación de factores – por tipo de operación Los resultados presentados hasta el momento se han recopilado para todo tipo de operaciones. A un nivel detallado pueden apreciarse diferencias entre los diversos tipos de operación. En las tablas 3 a 5 se presentan resultados de muestra de los elementos principales detectados en operaciones de transporte aéreo comercial, trabajos aéreos y aviación general. Los elementos se detallan en el nivel más bajo de las taxonomías empleadas8. Los datos de la tabla muestran un escenario de accidente ‘típico’ con las distintas clases de operación. Las diferencias y similitudes entre los tres pueden apreciarse en las tablas incluidas más abajo. 4.4.1 Transporte aéreo comercial La OACI define el transporte aéreo comercial como “la operación de una aeronave que implique el transporte de pasajeros, mercancías o correo por remuneración o mediante contrato”. El ámbito de las operaciones de transporte aéreo comercial de helicópteros incluye el transporte de pasajeros en tierra y a instalaciones marinas, vuelos de transbordo y posicionamiento, servicios médicos de emergencia y formación a cargo del operador. El cuerpo de datos recoge un total de 59 siniestros de helicóptero (con 60 helicópteros involucrados) en el área de transporte aéreo comercial. Un escenario típico de un accidente de transporte aéreo comercial es el siguiente: “Una vez subido a bordo el paciente, el helicóptero despegó pese a las condiciones climatológicas adversas por haber una ambulancia esperando para llevar al paciente al hospital. El helicóptero cayó sobre la superficie cubierta de nieve con el patín derecho de aterrizaje y golpeó con el morro inmediatamente después de despegar con una visibilidad deficiente debido a la nieve que caía y salía despedida”. Los factores principales identificados en este escenario son la pérdida de referencia visual, unas decisiones inadecuadas en pleno vuelo y el hecho de que el piloto se sintiera presionado para despegar y poder transportar al paciente. Atendiendo al conjunto de datos sobre accidentes, los tres principales elementos de nivel 2 detectados en la mayoría de accidentes de transporte aéreo comercial son: • • • Factores humanos – Decisión del piloto Planificación de la misión Conocimiento del entorno externo Observando los factores presentados en el nivel inferior de la taxonomía (nivel 3) se puede comprender un escenario ‘típico’ de accidente (ver tabla 3). 8 En las tablas se incluye el 25% de factores principales de SPS y el 50% de HFACS. Tabla 3 Elementos principales en las operaciones de transporte aéreo comercial de helicópteros (excluyendo factores asociados a elementos de información) Elementos principales Enunciados de Problemas Estandarizados Elementos principales HFACS Toma de decisiones del piloto Presión autoinducida del piloto al mando Vigilancia inapropiada de la autoridad competente No observación de los procedimientos Selección de punto de aterrizaje inadecuado Visibilidad reducida: Remolino de arena/nieve Perfil de vuelo de piloto no seguro para condiciones reinantes Gobierno/sector inadecuado Normas y legislación Desestimación de indicios que deberían haber resultado en la interrupción de la acción o maniobra en curso Posición de aeronave y riesgos Piloto inexperto en el área y/o misión La misión implica operaciones a altitudes de densidad elevada La dirección hace caso omiso de riesgos de seguridad conocidos Consideración de obstáculos inadecuada Falta de atención Toma de decisiones durante la operación Atención canalizada Remolino de arena/nieve Evaluación de riesgos – durante la operación Control excesivo/insuficiente Directrices procedimentales/publicaciones Comunicación de información esencial Notificación de misión Fallo debido a percepción errónea Conocimiento técnico/procedimental Presión Saturación de tareas cognitivas Percepción errónea de estado operacional Distracción Motivación excesiva para tener éxito Tabla 4 Elementos principales en las operaciones de trabajos aéreos de helicópteros (excluyendo factores asociados a elementos de información) La misión implica volar cerca de peligros, obstáculos, tendidos La misión exige vuelo bajo/lento Toma de decisiones del piloto Consideración de obstáculos inadecuada Desatención, distracción Selección de punto de aterrizaje inadecuado Vuelo bajo próximo a tendidos Piloto inexperto en el área y/o misión Helicóptero no equipado convenientemente para la misión Presión del cliente/empresa Estado del anillo turbillonario posterior inadecuado (ajuste con potencia) u omisión de LTE, reconocimiento e instrucción de recuperación inapropiados Evaluación de riesgos – durante la operación Planificación de la misión Atención canalizada Falta de atención Error de procedimiento Percepción errónea de estado operacional Toma de decisiones durante la operación Fallo debido a percepción errónea Exceso de confianza Fatiga – física/mental Infracción – Procedimiento/Habitual Control excesivo/insuficiente Experiencia general limitada 4.4.2 Trabajos aéreos La OACI define los trabajos aéreos como “una operación de aeronave en la que se utilice ésta para servicios especializados, tales como tareas agrícolas, construcción, fotografía, vigilancia, observación y patrulla, búsqueda y rescate, anuncios aéreos, etc.”. El uso de un helicóptero para estos fines puede implicar llevar al helicóptero y al piloto al límite de sus capacidades. Además, los trabajos aéreos suelen conllevar una operación próxima al terreno o a obstáculos. De los accidentes analizados, un total de 103 se produjeron realizando operaciones aéreas. Un escenario típico de un siniestro de trabajos aéreos es el siguiente: “En un despegue en vertical con cargamento externo desde un área de aterrizaje inmersa en el bosque, el helicóptero comenzó a girar hacia la izquierda tras haber rebasado las coronas de los árboles. La aeronave perdió entonces altitud, entró en contacto con los árboles de alrededor y se estrelló”. Los factores principales de este escenario son que el helicóptero se operaba cerca de su masa máxima de despegue, que tenía que moverse en las proximidades de obstáculos, que la tarea requería de una intensa intervención del piloto y que soplaba un viento de cola. Todo ello resultó en una pérdida de efectividad del rotor de cola y el piloto no fue capaz de soltar el cargamento (ver tabla 4). Los tres principales elementos de nivel 2 detectados en la mayoría de accidentes de trabajos aéreos son: • • • Riesgo de misión – Terreno/Obstáculos Planificación de la misión Factores humanos – Decisión del piloto 4.4.3 Aviación general La OACI define la aviación general como “cualquier operación de aeronave que no sea una operación de transporte aéreo comercial o de trabajos aéreos”, incluyendo vuelos privados, instrucción básica de vuelo, etc. El cuerpo de datos contiene un total de 140 accidentes de helicópteros llevando a cabo operaciones de aviación general. Debe resaltarse, como se indica en la figura 7 más arriba, que ello representa en torno al 45% de todos los siniestros analizados por el EHSAT. Por consiguiente, el ámbito de aviación general supone un área prioritaria para la iniciativa IHST/EHEST. Tabla 5 Elementos principales en las operaciones de aviación general de helicópteros (excluyendo factores asociados a elementos de información) Elementos principales Enunciados de Problemas Pstandarizados Toma de decisiones del piloto Planificación de la misión El piloto calcula mal sus propias limitaciones/capacidades Inexperiencia del piloto Consideración de climatología/viento inadecuada No observación de los procedimientos Deficiencias en control/manejo del piloto No se reconocen indicios para la interrupción de la acción o maniobra en curso Elementos principales HFACS Evaluación de riesgos – durante la operación Exceso de confianza Planificación de la misión Control excesivo/insuficiente Infracción – Falta de disciplina Error de procedimiento Toma de decisiones durante la operación Visión restringida por condiciones meteorológicas Desatención consciente de reglas y SOP Entrada inadvertida en IMC Un escenario típico de un accidente de aviación general podría presentar el aspecto siguiente: “El helicóptero estaba realizando un vuelo VFR (reglas de vuelo visual). En su ruta se adentró en un área de terreno elevado con una base de nubes a baja altura. El seguimiento del radar indica que el helicóptero redujo su velocidad y que efectuó luego un giro cerrado antes de desaparecer de la pantalla. Justo después de la pérdida del contacto por radar, la aeronave sufrió una colisión en pleno vuelo con el terreno”. Los factores principales de este caso son la inexperiencia del piloto y el hecho de que no se le suministrara a éste un parte meteorológico, no estableciera contacto con el ATC y accediera sin darse cuenta a IMC (condiciones meteorológicas por instrumentos) (ver tabla 5). Los tres elementos principales de nivel 2 son: • • • Factores humanos – Decisión del piloto Planificación de la misión Experiencia inadecuada del piloto 4.5 Recomendaciones de intervención A los equipos regionales del EHSAT se les solicitó también que desarrollaran recomendaciones de intervención (IR) que pudieran impedir la reincidencia de factores similares de siniestralidad. Dichas IR se formulan como texto libre y se han asignado a una de 11 categorías posibles. La figura 13 muestra cómo la mayoría de las recomendaciones se encuadran en las categorías siguientes: Operaciones de vuelo y cultura/gestión de la seguridad Formación/instrucción Regulación/normas/directrices Para posibilitar un procesamiento más detallado por parte del EHSIT, las IR de texto libre fueron recopiladas en grupos. En las tablas 6 a 8 se presenta una vista de conjunto de las seis principales IR recopiladas para las categorías Operaciones y cultura/gestión de SMS, Formación/instrucción y Regulación. FIGURA 13 DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN PARA TODOS LOS ACCIDENTES ANALIZADOS Ops & Safety Management/Culture Training/ Instructional Regulatory/Standards/Guidelines Data or Information Issues Maintenance Aircraft System/ Equipment Design Research Manufacturing Infrastructure COUNT OF IR LEVEL 1 CATEGORIES Operaciones y cultura/gestión de seguridad Formación/instrucción Regulación/normas/directrices Elementos de datos o información Mantenimiento Sistema de aeronave/diseño de equipamiento Investigación Fabricación Infraestructura INCIDENCIA DE CATEGORÍAS DE IR DE NIVEL 1 Tabla 6 IR recopiladas principales para la categoría de operaciones de vuelo y cultura/gestión de seguridad Operaciones y cultura/gestión de seguridad Procedimientos operacionales estandarizados (SOP) Debe estimularse a los operadores para que implanten y apliquen SOP efectivos con todas las actividades que emprendan (gestión de combustible en tierra y vuelo, definición de las funciones de tripulación y personal durante el vuelo, etc.). Cultura de seguridad Elaborar un plan de comunicación/compromiso (con diversas medidas pasivas, activas y proactivas como vídeos, reuniones, sondeos, Internet, etc.) para todos los niveles del sector aeronáutico destinado a promover el desarrollo de una cultura de seguridad e impulsar la aplicación de unos principios de seguridad apropiados (por ejemplo, aptitud básica de pilotaje), la evaluación de riesgos y el cumplimiento de normas. Sistema de gestión de seguridad (SMS) Fomentar la implementación de sistemas eficaces de gestión de seguridad, que incluyan gestión de riesgos, garantía de seguridad operacional, plan de respuesta ante emergencias y código de buenas prácticas. Perfeccionar los procedimientos a partir de la evaluación de riesgos y la experiencia de servicio. Concienciar al personal de los peligros derivados de la falta de atención en el desempeño de tareas repetitivas o comunes. Garantizar el cumplimiento del SMS. Preparación y ejecución de las misiones Crear material de orientación y listas de comprobación para la preparación y ejecución de las misiones (incluyendo peso y equilibrio). Proponer cursos periódicos de pilotaje con pruebas teóricas y prácticas. Asegurarse de que los pasajeros/miembros de la tripulación reciban una exhaustiva información antes y durante el vuelo. Evaluar actuaciones que promuevan la lectura y aplicación del material de guía elaborado. Evaluación de riesgos – Implementación Introducir el principio de evaluación de riesgos (con medidas de control) en la preparación del vuelo. Resaltar la importancia de ello al efectuar operaciones sobre un terreno no familiar o misiones inusuales. Además, el nivel de experiencia de la tripulación determinará el riesgo asociado, por lo que debe hacerse hincapié en la evaluación de riesgos con las tripulaciones inexpertas. Evaluación de riesgos – Divulgación Sensibilizar acerca de los principios y ventajas de las evaluaciones de riesgos (en particular entre los operadores de menor tamaño) y ofrecer formación y patrones estandarizados para hacer este proceso más accesible y sencillo de emplear. Tabla 7 IR recopiladas principales para la categoría Formación/Instrucción Formación/Instrucción Programa de formación inicial Formación de reciclaje Programa de formación de CRM Conocimiento del entorno externo Capacidad de pilotaje Cumplimiento de límites Listas de comprobación e información Entrada inadvertida en IMC/DVE El programa inicial de instrucción aérea para pilotos de helicópteros debe ampliar el tiempo dedicado a: A) Planificación de misiones B) Demostración del anillo turbillonario y pérdida de efectividad del rotor de cola C) Entrada de aeronave en condiciones climatológicas adversas D) Balanceo estático y dinámico E) Parada rápida F) Regulación rápida de potencia G) Gestión de régimen bajo de rotor H) Conocimiento del diagrama de velocidad y altura Ampliar la formación de reciclaje para pilotos PPL inexpertos y pilotos profesionales experimentados con un mayor énfasis en: A) Recuperación desde pérdidas de velocidad/altitudes inusuales con la única referencia de los instrumentos de vuelo B) Anillo turbillonario C) Pérdida de efectividad del rotor de cola D) Realización de misiones de alto riesgo (vuelos en zonas montañosas, HEMS, etc.) E) Autorrotación: máximo aprovechamiento de los dispositivos de entrenamiento sintético para helicópteros Plantear el desarrollo e introducción de normas mínimas para los programas de formación. Asegurarse de que dichas normas mínimas incluyan todos los elementos estudiados en los análisis de accidentes del EHSAT, en particular el CRM. La formación en el área CRM debe ampliarse a la totalidad de operaciones con toda clase de aeronaves. Debe concienciarse a los pilotos de la necesidad de familiarizarse tanto con el área donde tienen previsto operar (terreno, obstáculos, peligros, etc.) como los posibles fenómenos meteorológicos locales que puedan producirse, incluido remolinos de nieve. En la formación y demostración de las aptitudes de vuelo debe subrayarse que el piloto es el responsable de la seguridad de la aeronave, tanto en condiciones habituales como de emergencia, y garantizar que éste comprenda su responsabilidad en el mantenimiento de dichas competencias. Plantear el desarrollo e introducción de criterios objetivo que engloben las aptitudes de gestión de A/C y vuelo en los controles de competencia/formación inicial y de reciclaje. La formación debe enfatizar el cumplimiento de las limitaciones y procedimientos manuales de vuelo de las aeronaves de alas giratorias, incluido el recurso a exámenes específicos para poner de relieve áreas tradicionalmente problemáticas. Reforzar mediante campañas de concienciación el uso necesario de listas de comprobación/manuales de vuelo por parte de las tripulaciones para garantizar que los pasajeros/integrantes de la tripulación reciban una exhaustiva información antes y durante el vuelo. Revisar el programa de formación y control para abordar las acciones iniciales a emprender para una recuperación desde altitudes inusuales y la entrada inadvertida en IMC. Tabla 8 IR recopiladas principales para la categoría Regulación Regulación/normas/directrices Registro de datos Vigilancia de la autoridad competente Flotación, señalización y salidas Requisitos de equipamiento de seguridad Entrada inadvertida en IMC/DVE Diseño de asientos y arneses Mejorar la capacidad de registro de datos de todos los helicópteros para ayudar a la futura investigación de incidencias. Debe mejorarse la vigilancia, controles e inspecciones de los organismos a cargo, que deben ser capaces de aplicar más sanciones (multas, retiradas de licencias, etc.) contra los titulares de licencias y operadores que infrinjan las reglas. La normativa debe detallar las características de seguridad y una demostración de la flotabilidad de la estructura de la aeronave, los dispositivos de flotación, los patrones de pintura de alta visibilidad, las salidas de emergencia, el almacenamiento/amarre de las balsas salvavidas y la legibilidad diurna y nocturna de todo el etiquetado asociado, en la totalidad de helicópteros con licencia para realizar operaciones de transporte público sobre el agua. Deben mejorarse las normas referentes a los requisitos para el transporte y uso de equipamiento de emergencia (cinturón de seguridad, casco, chaleco salvavidas, etc.), así como asegurar su debido cumplimiento. Revisar el programa de formación y control para abordar las acciones iniciales a emprender para una recuperación desde altitudes inusuales y la entrada inadvertida en IMC. Ello puede implementarse mediante la introducción de unas pocas horas de vuelo obligatorias (u horas de simulador) en condiciones de visibilidad mermada/marginal. Debe mejorarse el diseño de asientos y arneses, su montura y las especificaciones de comprobación dinámica y estática. 5. Planes de acción y otros puntos En 2009, el EHSIT definió un proceso para incorporar, recopilar y priorizar las recomendaciones de intervención elaboradas por el EHSAT, fijando asimismo planes de acción y estrategias en el ámbito de la seguridad. Al objeto de abordar las principales categorías de recomendaciones de intervención identificadas por el EHSAT, el EHSIT ha creado tres equipos especializados (ST) en las áreas siguientes: Operaciones y SMS, Formación y Regulación. 5.1 Equipo del EHSIT especializado en operaciones y SMS Este equipo especializado tiene como misión procesar las recomendaciones de intervención relacionadas con operaciones, SMS y cultura de seguridad elaboradas por el EHSAT. A lo largo de 2009 se desarrollaron y aprobaron los términos de referencia del equipo, se consolidó el grupo y se puso en marcha una estrategia global y un plan de trabajo. En 2010–2012 el equipo finalizará la recopilación de las recomendaciones de intervención del EHSAT, afianzará su estrategia y desarrollará planes de acción detallados orientados al sector, las autoridades y los operadores, incluyendo a los particulares dentro del colectivo GA. El equipo centrará sus esfuerzos en las tres áreas principales (conforme a las IR): Evaluación de riesgos, Sistema de gestión de seguridad (SMS) y Procedimientos operacionales estandarizados (SOP). FIGURA 14 Flota Flota Flota Flota TAMAÑO DE FLOTA DE LOS OPERADORES DE EUROPA OCCIDENTAL Y ORIENTAL EHA) > 50 helicópteros de 21 a 50 helicópteros de 11 a 20 helicópteros de 6 a 10 helicópteros (FUENTE: NUEVA Flota de 3 a 5 helicópteros Flota de 2 helicópteros Flota de 1 helicóptero El equipo intentará sacar un máximo partido de los materiales y planes de acción elaborados por otros colectivos, como el grupo de trabajo ECAST SMS y el JHSIT, coordinándose además con sus socios europeos e internacionales. El equipo especializado en Operaciones y SMS desarrollará asimismo nuevas herramientas, entre otras, listas de comprobación para la evaluación de riesgos antes del vuelo y listas de muestra de riesgos según operación, de gran utilidad para el análisis de riesgos en el marco de los SMS. El EHEST ha resuelto recientemente fomentar en Europa el uso de la Norma internacional de Aviación Comercial (IS-BAO) creada por el Consejo Internacional de Aviación Comercial (IBAC), que ha recibido el reconocimiento europeo en agosto de 2009 en virtud de un acuerdo técnico CEN, que se añade al ya existente kit de herramientas de SMS del IHST. La IS-BAO abarca más allá de los SMS, ofreciendo un programa de certificación. Con el fin de atender mejor las necesidades del amplio espectro de operadores de helicópteros, se elaborará en 2010 una edición del IS-BAO específica para helicópteros, con el apoyo de la nueva EHA, BHA y HAI. Se creará una sección en el sitio web del EHEST al objeto de ofrecer una selección de enlaces, productos y referencias que fomenten la difusión e implementación de los SMS, la cultura de seguridad, la evaluación de riesgos y las operaciones. Dicha sección se dirigirá en primera instancia a los operadores pequeños, que constituyen una mayoría destacada entre los operadores europeos, como puede observarse en la figura 14. Más del 90% de los operadores de Europa cuentan con una flota de 5 helicópteros o menos. 5.2 Equipo del EHSIT especializado en formación Este equipo especializado procesará las recomendaciones de intervención elaboradas por el EHSAT en el campo de la formación. En 2009 se aprobaron los términos de referencia, se redactó un borrador de estrategia de acción en el ámbito formativo y se constituyó el equipo. La estrategia se centra en la identificación de los objetivos principales y actuaciones adecuadas atendiendo a los recursos disponibles y anticipándose en la medida de lo posible a la evolución global de los helicópteros de cara a 2016 o años posteriores. Se ha propuesto una hoja de ruta en el marco de dicha estrategia. En 2010–2012 el equipo desarrollará un plan de acción detallado orientado a los principales actores europeos: los fabricantes y proveedores de helicópteros, las organizaciones de instrucción de vuelo (TRTO y FTO), los fabricantes de dispositivos de formación sintética (STD), las autoridades competentes (OACI, AESA y las NAA), las asociaciones de helicópteros e instructores y los operadores y particulares que integran el colectivo de la aviación general. El equipo está elaborando folletos de seguridad y vídeos, por ejemplo, acerca del anillo turbillonario, la pérdida de efectividad del rotor de cola (LTE), el balanceo dinámico y estático, la pérdida de referencias visuales, la gestión del régimen, las aptitudes de pilotaje y la preparación de las misiones, así como sobre la formación y cabinas modernas de helicópteros. Con el tiempo, el equipo especializado en formación desarrollará también un manual de formación actualizado sobre helicópteros en cooperación con el mundo académico. 5.3 Equipo del EHSIT especializado en regulación A finales de 2009 se creó un tercer equipo especializado con la finalidad de identificar las áreas potenciales de reglamentación. Dicho equipo no se encargará de la regulación sobre helicópteros en general, sino que se dedicará a procesar las recomendaciones de intervención de naturaleza normativa derivadas del análisis del EHSAT. La labor de este equipo especializado puede resultar en la presentación de propuestas reguladoras ante los organismos competentes (OACI, AESA o las NAA) a través de los procesos normativos establecidos. El equipo ha incorporado y recopilado las recomendaciones de intervención elaboradas por el EHSAT, ha redactado un borrador de términos de referencia y ha definido un programa de trabajo. Asimismo, en 2010 el EHEST encomendó al equipo especializado en regulación la formulación de comentarios para un borrador de opinión de la AESA sobre un reglamento de la Comisión donde se establecen las normas de implementación para la concesión de licencias a pilotos (parte FCL). 5.4 Subgrupo de comunicación del EHEST Una vez completado el análisis y despejado las dudas sobre los elementos que han contribuido a los accidentes, lo importante es comunicar esta información a aquellos que precisan conocerla y que pueden desempeñar un papel importante en la reducción de la siniestralidad. A tal fin se ha creado un subgrupo de comunicación para garantizar la vinculación del equipo europeo con sus homólogos del ISHT en todo el mundo y con el objeto también de desarrollar una red de comunicación que pueda llegar al mayor número posible de actores del mundo europeo del helicóptero. Se emiten comunicados de prensa periódicos para estar en el candelero en la medida de lo posible. Y, lo que es más importante, siempre que es viable, la red de comunicación se sirve de las opciones de distribución ya existentes para monopolizar la popularidad y el amplio alcance de los sitios web, revistas, boletines de asociaciones, autoridades aeronáuticas nacionales, SKYbrary, conferencias, foros, etc., en el ámbito de los helicópteros. El subgrupo de comunicación del EHEST ha integrado también un representante de comunicación en cada uno de los equipos especializados para mantenerse próximo a las estrategias de intervención en ciernes y brindar asesoramiento en pro de un máximo rendimiento de la red de comunicación. 5.5 Kits de herramientas del IHST Simultáneamente a los esfuerzos del EHEST, el IHST ha desarrollado un conjunto de kits de herramientas de libre acceso en su sitio web. Actualmente hay disponibles cuatro kits de herramientas elaboradas por el US JHSIT: SMS, Formación, Evaluación de riesgos y Supervisión de datos de vuelo de helicóptero. El EHSIT está desarrollando en estos momentos un quinto kit de herramientas en el área de Mantenimiento. 6. Observaciones finales y camino a seguir El análisis del EHSAT recopila los diversos análisis de datos sobre accidentes de helicóptero en toda Europa. El presente informe expone los resultados de dicho análisis hasta la fecha. El cuerpo de datos de siniestros examinado por los equipos regionales del EHSAT abarca 311 accidentes hasta el 31 de marzo de 2010. Los tres principales enunciados de problemas estandarizados (SPS) identificados fueron los siguientes: • Criterio y acciones del piloto • Cultura/gestión de la seguridad • Operaciones en tierra El recurso a la taxonomía HFACS por parte del EHSAT ha brindado una perspectiva complementaria sobre los factores humanos. En el 78% de los accidentes se identificó al menos un factor HFACS. En la mayoría de los accidentes se detectaron actos no seguros o condiciones previas de actos no seguros. En un número reducido de informes sobre siniestros se identificaron influencias organizativas o de supervisión. El potencial de identificación de dichos factores depende en muy gran medida de la profundidad de la investigación del siniestro y de los datos disponibles sobre los accidentes. Tanto en la taxonomía SPS como HFACS se observaron patrones distintos para el transporte aéreo comercial, los trabajos aéreos y la aviación general. En la sección 4.4 se presenta una vista de conjunto de los factores de los diversos tipos de operaciones que se determinaron en el nivel más bajo de la taxonomía. Se identificó la mayoría de las recomendaciones de intervención (IR) en las áreas Operaciones y cultura/gestión de la seguridad, Formación/instrucción y Regulación/normas/directrices. El Equipo Europeo de Implementación de Seguridad de Helicópteros (EHSIT), que fue lanzado en febrero de 2009, utiliza los análisis de accidentes y las recomendaciones de intervención elaboradas por el EHSAT en el desarrollo de planes de acción y estrategias de mejora de la seguridad. En 2009, el EHSIT definió un proceso para incorporar, recopilar y priorizar las recomendaciones de intervención elaboradas por el EHSAT, fijando asimismo planes de acción y estrategias en el ámbito de la seguridad. Al objeto de abordar las principales categorías de recomendaciones de intervención identificadas por el EHSAT, el EHSIT ha creado tres equipos especializados en las áreas de Operaciones y SMS, Formación y Regulación. Los referidos equipos del EHSIT están desarrollando actualmente planes de acción detallados y suministrando material de promoción en el ámbito de la seguridad y herramientas de utilidad para el sector, en particular destinados a los operadores de pequeño tamaño y a la aviación general. Los resultados del EHSIT serán anunciados al colectivo de los helicópteros a través del subgrupo de comunicación. Asimismo, el EHSAT proseguirá con el análisis de accidentes para supervisar las posibles modificaciones en los escenarios de siniestralidad con el paso del tiempo. El equipo también se dedicará a la calibración de los resultados y de la eficacia de las mejoras en materia de seguridad. Anexo 1: Referencias Ref.1 Masson, M., Van Hijum M., Evans A. (2009). Human factors in helicopter accidents: results from the analysis performed by the European Helicopter Safety Analysis Team within IHST. AHS 65th Annual Forum and Technology Display, Grapevine (Texas), United States, May 27-19. 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Websites EHEST http://www.easa.europa.eu/essi/EHEST EN.html IHST http://www.IHST .org Accident Investigation Board AIB EASA ECAST ECCAIRS EGAST EHEST EHSAT EHSIT ESSI HFACS ICAO IHST IR NAA SMS SPS ST US JHSAT US CAST European Aviation Safety Agency European Commercial Aviation Safety Team European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting System European General Aviation Safety Team European Helicopter Safety Team European Helicopter Safety Analysis Team European Helicopter Safety Implementation Team European Strategic Safety Initiative Human Factors Analysis and Classification System International Civil Aviation Organisation International Helicopter Safety Team Intervention Recommendation National Aviation Authority Safety Management System Standard Problem Statement EHSIT Specialist Team United States Joint Helicopter Safety Analysis Team United States Commercial Aviation Safety Team Anexo 3: Relación de figuras y tablas A3-1: Relación de figuras Figura 1 Figura 2 Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura 3 4 5 6 7 8 9 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Proceso guiado por datos adaptado del US CAST................................................. 7 Accidentes mortales en transporte aéreo comercial a nivel global – helicópteros de e.m. AESA y terceros países, masa máxima de despegue superior a 2.250 kg ....................................................................................................... 8 Ejemplo de enunciado de problema estandarizado............................................. 10 Estructura del modelo HFACS ......................................................................... 11 Ejemplo de aplicación del código HFACS .......................................................... 12 Ejemplo de recomendaciones de intervención ................................................... 13 Distribución por tipo de operación del cuerpo de datos sobre accidentes ............... 15 Distribución por nivel de lesiones del cuerpo de datos sobre accidentes ................ 15 Distribución de accidentes por fase de vuelo .................................................... 16 Porcentaje de accidentes en cuerpo de datos donde se identificó al menos una vez la categoría sps (nivel 1, superior) ............................................................ 16 Porcentaje de accidentes en cuerpo de datos donde se identificó al menos una vez la categoría sps (nivel 2) (10 principales, excluyendo factores asociados a elementos de información) ............................................................................ 17 Porcentaje de accidentes donde se identificó al menos una vez el nivel HFACS ...... 18 Distribución de las categorías de recomendaciones de intervención para todos los accidentes analizados ................................................................................... 24 Tamaño de flota de los operadores de Europa Occidental y Oriental (fuente: nueva eha) ................................................................................................. 28 A3-2: Relación de tablas Tabla 1 Accidentes de helicóptero y víctimas mortales, estados miembros de AESA, masa máxima de despegue superior a 2.250 kg Tabla 2 Accidentes de helicópteros ligeros y víctimas mortales, estados miembros de AESA, masa máxima de despegue inferior a 2.250 kg Tabla 3 Elementos principales en las operaciones de transporte aéreo comercial de helicópteros (excluyendo factores asociados a elementos de información) Tabla 4 Elementos principales en las operaciones de trabajos aéreos de helicópteros (excluyendo factores asociados a elementos de información) Tabla 5 Elementos principales en las operaciones de aviación general de helicópteros (excluyendo factores asociados a elementos de información) Tabla 6 IR recopiladas principales para la categoría de operaciones de vuelo y cultura/gestión de seguridad Tabla 7 IR recopiladas principales para la categoría Formación/Instrucción Tabla 8 IR recopiladas principales para la categoría Regulación Pie de imprenta Limitación de responsabilidades: Los análisis para la mejora de la seguridad y las recomendaciones elaboradas por el EHEST se basan en opiniones de expertos y vienen a complementar los informes oficiales de las comisiones de investigación de accidentes (AIB). Dichas recomendaciones y las acciones de mejora de la seguridad que puedan derivarse de ellas tienen como única función la optimización de la seguridad de los helicópteros, no siendo vinculantes, y en ningún caso debe atribuírseles prioridad sobre los informes oficiales de las AIB. La adopción de tales recomendaciones para la mejora de la seguridad está sujeta a un compromiso voluntario, siendo responsabilidad exclusiva de aquellos que respaldan dichas acciones. El EHEST se exime de toda responsabilidad en relación al contenido o sobre cualquier acción que pudiera derivarse del uso de la información contenida en estas recomendaciones. Créditos de las imágenes Cubierta: INAER/Interior de portada: Eurocopter/Página 11: Air Glaciers SA/Página 15: Eurocopter/Página 17: Eurocopter/Página 23: Air Glaciers SA/Página 28: iStockphoto/Página 33: Air Glaciers SA/Página 37: AgustaWestland/Interior de la contraportada: Eurocopter. Análisis del EHEST V1.2 (22-7-2010) sobre siniestralidad de helicópteros europeos 2000-2005, Preparación Marieke van Hijum (AESA), Michel Masson (AESA, copresidente del EHSAT) y Clément Audard (AESA). Revisión Andy Evans (AviateQ Intl., copresidente del EHSAT), Duncan Trapp (CHC Helicopter), Clément Audard (AESA), Giorgio Vismara (AgustaWestland), Dave Howson (UK CAA), Jaume Bosch (Apythel) y Gilles Bruniaux (Eurocopter). Validación John Vincent (AESA, copresidente del EHEST), Jean-Pierre Dedieu (representante de Eurocopter, copresidente del EHEST) y John Black (EHOC, copresidente del EHEST). Detalles de contacto para consultas eventuales: Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros Correo electrónico: EHEST@easa.europa.eu www.easa.europa.eu/essi Reproducción autorizada siempre que se cite la fuente: Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros (Informe final - Análisis del EHEST sobre siniestralidad de helicópteros europeos 2000-2005) ISBN 92-9210-095-7. EHEST, una iniciativa ESSI y parte de la iniciativa IHST. OCT 2010 European Helicopter Safet y Team (EHEST) Component of ESSI European Aviation Safety Agency (EASA) Safety Analysis and Research Department Ottoplatz 1, 50679 Köln, Germany Mail ehest@easa.europa.eu Web www.easa.europa.eu/essi/ehestEN.html
