Solicitud de Seguro contra Pérdida de Beneficios por Rotura de Maquinaria Datos del Solicitante Persona Fís i c a Apel l i d o s Nom b r e s Empresa RN C Cédula Cargo u Ocupa c i ó n Vehículo Sex o : Nivel Académico/Pro f e s i ó n Sí No Masculin o Marca Modelo Femeni n o Dirección de C o b r o Fecha de Nacimiento/C o n s t . Calle y n ú m e r o Apartamento y E d i f i c i o Ci u d a d Sec t o r Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a l a d e c o b r o ) Calle y n ú m e r o Apartamento y E d i f i c i o Sec t o r Vivienda : Propi a Ci u d a d Vigencia del seguro : Alquilada Teléfono Re s . Celular hast a desd e Oficin a Fax Dirección de Correo El e c t r ó n i c o Dirección donde desea le sean remitidos los do c u m e n t o s : Asegurado Contratante Intermediario Dirección Comercial Moneda de la póliza: Actividad del Neg o c i o Dirección Residencial RD$ US$ Especificaciones de la Maquinaria Número de pólia de avería de Maquinari a s r e l a c i o n a d a : 12Empresa Aseguradora Fecha inicio del seguro Si ¿Han tenido coberturas contra Pérdida de Beneficios por Rotu r a d e M a q u i n a r i a ? No En caso afirmativo,ind i q u e : Empresa Aseguradora Describa tipo de mantenimiento regular aplicado a l a s m á q u i n a s Diar i o Sema n a l Frecu e n c i a Quincen a l Mensua l Otro 1. 2. 3. Qué trabajos de reparación puede efectuar la empresa misma? Especificaciones de Energía Eléctrica ¿Consumo total de energía de la empresa (kW, k W h p . a . ) ? Porcentaje de energía generada en p l a n t a p r o p i a ¿Desea asegurar los gastos básicos de su m i n i s t r o ? % Si No En caso afirmativo, indi q u e : - Precio básico por suministro de corriente púb l i c a p o r k W ¿Corriente pública posible de obtener (kW, kW h p . a . ) ? RD $ (Favor a n e x a r c o p i a d e l c o n t r a t o d e s u m i n i s t r o d e e n e r g í a eléctri c a ) . RT-20 ¿Costo por kWh de la red públ i c a ? ¿Porcentaje de ahorro en ga s t o s d e e n e r g í a p r o p i a al adquirir corriente pública, p o r k W h ? Cómo se calcula este p r e c i o ? - ¿Duducible porcentual que desea para estos gast o s b á s i c o s ? % (Deducible mínimo 1 0 % ) SANTO DOM I N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 8 0 9 - 5 4 4 - 7 2 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 9 9 9 l:CENTRO DE SE R V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope d e V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucur s a l ZONA ORIEN T A L : Av . San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa . T e l . 8 0 9 - 5 9 2 - 5 8 4 4 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. T e l . 8 0 9 - 2 4 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s o Tel: 809-261-564 6 . F a x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3 l SAN FCO DE M A C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do. P i s o . T e l : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA RO M A N A : C/Padre Abreu, Plaza Unice n t r o 1 e r P i s o . T e l . 8 0 9 - 5 5 0 - 7 6 0 0 . Fax: 80 9 - 5 5 6 - 5 8 8 4 l BANI: C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso . T e l . 8 0 9 - 5 2 2 - 8 2 8 8 . F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 . RNC-1 0 1 0 0 1 9 4 1 Datos de la Empresa y Proceso de Producción Fecha fundada la e m p r e s a ? Cantidad de emplead o s : Día Mes Para daño por Rotura de Máquina, la interrupción continua l u e g o d e q u e l a Año máquina es rep a r a d a ? Si No En caso afirmativo ind i q u e : En total - Caus a Para mantenimiento e ins p e c c i ó n Fluctuación ( % ) Tiempo normal de tra b a j o : horas e n Sema n a l Diar i o hora s Anual Fecha inicio proceso de pro d u c c i ó n * - Duración de las prolong a c i o n e s turnos Hay existencias de productos terminados o sem i e l a b o r a d o s ? días No No En caso afirmativo, ¿para qué período de interrupción h a y e s a s Día Mes Año Han ocurrido interrupciones por Rotura de Maquinaria en los útim o s 5 a ñ o s ? Si Si existenci a s ? Posee la producción y la venta fluctuaciones estacionales supe r i o r e s a l 2 0 % ? En caso afirmativo ind i q u e : Tipo Duraci ó n Si 1. No En caso afirmativo ind i q u e : Cifras mensuales de los últimos 6 m e s e s : 2. 3. * Anexe, en páginas adicionales, breve descripción del proceso de fabricación de los productos teniendo en cuenta la maquinaria clave y diagrama de flujo marcando la m a q u i n a r i a p o r asegurar. Determinación de la Suma Asegurada $ $ Deducciones del volumen del negocio ( e j . d e s c u e n t o s a clientes, rebajas, bonifica c i o n e s ) Volumen del negocio, bru t o Gasto de en e r g í a p ú b l i c a , merc a n c í a s , m a t e r i a s p r i m a s , au x i l i a r e s y m e d i o s d e o p e r a c i ó n para mantener el ser v i c i o d e l a empresa Producción para f i n e s p r o p i o s anotada en el a c t i v o Impuestos de consumo y sobre la v e n t a Consumo de ene r g í a p ú b l i c a , m e r c a n c í a s , m a t e r i a s primas, auxiliares y medios de operación , e n t o t a l Otros costos no erogados durante la interru p c i ó n d e l a s operaciones (ej. fletes por c u e n t a a j e n a , d e r e c h o s d e aduana, gastos de franqueo, primas de s e g u r o s dependientes de las ventas,lic e n c i a s ) Perjui c i o s p o r i n t e r r u p c i ó n d e l a s operacion e s r e g i s t r a d o s d u r a n t e e l ejerci c i o Existencias en productos elaborado s y s e m i e l a b o r a d o s al comienzo del ej e r c i c i o Existencias en productos elabo r a d o s y semielaborados al final del e j e r c i c i o Su m a Su m a meno s Valor asegurado (beneficio b r u t o ) Monto previsto para aumentos fu t u r o s Si desea un período de indemnización separado para salarios,habrá que repartir en forma correspondiente la suma asegurada. Suma ase g u r a d a Otras Especificaciones Sí Se realizan las audi t o r í a s ? No En caso afirmativo, indi q u e : Empresa Auditora Nombre persona física Frecue n c i a : 1. A las cuentas : Quincen a l Deducible temporal d e s e a d o 2 días Mensua l 4 días Trimest r a l 7 días 2. A las mercan c í a s : 14 días Quincen a l Mensua l Periodo de Indemnizac i ó n : Trimest r a l días. Forma de pago de prima Efect i v o Pago Automático (*) Efectivo a la 2da. cuota. Renovación automá tica Si es Pago Automático, Favor A u t o r i z a r : Cargar a C u e n t a Cargar a T a r j e t a Nombre del B a n c o Tipo de cuenta : 25 % prima má s 1 cuota 2 cuotas 3 cuotas 4 cuotas Número de Cuenta Número de Tarjeta Corrien t e Ahorro Fecha de Vencimiento Certifico que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas; que esta solicitud será la base del contrato y que el Seguro aquí solicitado noentraráenvigor mientras no sea expresamente aceptado por escrito por la Compañía. Cualquier declaración falsa o inexacta en la presente solicitud, podrá resultar en el rechazo de la misma así como también la Compañía no será responsable de pagoalgunoalasegurado si posteriormente, cuando esté en efecto la póliza, se comprueba alguna anormalidad, ocultamiento de datos o de falsa declaración en esta solicitud; lo cual se ajustará alasCondiciones Generales de la Póliza. En caso de ser aceptada esta solicitud, convengo en que sea considerada como parte integrante del Contrato o Contratos de Seguros emitidos en la misma, así como delasrenovaciones que los mismos hicieren, o de cualquiera Pólizas que sustituyan a las que originalmenteseexpiden. El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimon i a l necesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelacióndedichas informaciones por parte de SGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesionalalosefectosdel Artículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresayformalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometie n d o l a sumisión de sus representantes, accionistas y demás causa habitantes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo 1120delcódigoCivil. FIRMA DE LA GERENCIA FECHA Mes Día Año INTERMEDIARIO CÓDIGO SUSCRIPTOR (*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursale sdeSegurosUniversal.