Prado Viejo, 62 bis 26071-Logroño. La Rioja. Teléfono: 941 291 100 Fax: 941 291 778 Gobierno de La Rioja Obras Públicas, Política Urbanismo y Vivienda Área de Minas Local y Territorial ANEXO Nº 3.- FICHAS DE EVALUACIÓN DE RIESGOS EVALUACIÓN DE RIESGOS: FICHA VALORACIÓN DE RIESGOS Método Evaluación: William.T. Fine EMPRESA: CENTRO DE TRABAJO: Evaluación: Inicial Periódica Fecha de evaluación __ / __ / __ Fecha de la última evaluación __ / __ / __ PUESTO DE TRABAJO: Código Riesgo RIESGO IDENTIFICADO Valor y calificación del Riesgo (IR) Observaciones Consecuencias (C) IR ≤ 40 Muy Bajo Fecha:___/___/___ Revisión: Hoja __ _____ de__ Realizado por: _______________________ Nº TRABAJADORES EXPUESTOS:___ Trabajadores especialmente sensibles: SÍ NO Exposición (E) 40 ≤ IR < 85 Bajo Probabilidad (P) Valor IR 85 ≤ IR < 200 Medio Clasificación del riesgo 200 ≤ IR < 250 Alto Observaciones: RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN Apellidos ________________________________ Nombre______________________ D.N.I.__________________ Titulación: Empresa: Firma: Revisión de actuación SÍ / NO y fecha 250 ≤ IR < 400 Muy Alto FICHA EVALUACIÓN DE RIESGOS Método Evaluación: INSHT EMPRESA: CENTRO DE TRABAJO: Evaluación: Inicial Periódica Fecha de evaluación __ / __ / __ Fecha de la última evaluación __ / __ / __ PUESTO DE TRABAJO: Código Riesgo RIESGO IDENTIFICADO Probabilidad B M A Fecha:___/___/___ Revisión: Hoja __ _____ de__ Realizado por: _______________________ Nº TRABAJADORES EXPUESTOS:___ Trabajadores especialmente sensibles: SÍ NO Consecuencias ESTIMACIÓN DEL RIESGO LD D ED T TO M IM Observaciones: RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN Apellidos ________________________________ Nombre______________________ D.N.I.__________________ Titulación: Empresa: Firma: IN