TALLER DE RESPIRACIÓN HOLOTRÓPICA

TALLER DE RESPIRACIÓN HOLOTRÓPICA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Se ruega completar la planilla con el mayor número de datos posibles y con letra clara.
FECHA
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LUGAR
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FACILITADORES
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APELLIDOS
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NOMBRES
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FECHA DE NACIMIENTO:
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OCUPACIÓN
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DOMICILIO
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LOCALIDAD
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E-MAIL
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TELÉFONO
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CIUDAD,PROVINCIA
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NOMBRE
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FIRMA
TALLER DE RESPIRACIÓN HOLOTRÓPICA
FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA
La Respiración Holotrópica es entendida como una experiencia de crecimiento personal y no debería ser
considerada como un sustituto de la psicoterapia.
La Respiración Holotrópica puede envolver experiencias dramáticas, acompañadas por una fuerte
liberación emocional y psíquica. Esta técnica de trabajo no es apropiada para mujeres embarazadas, para
personas con problemas cardiovasculares, hipertensión severa, enfermedades mentales severas, fracturas
o cirugías recientes, enfermedades infecciosas agudas o epilepsia.
Si usted duda de si puede participar o no, consulte a su médico, a su terapeuta o a sus facilitadores en
forma previa a su participación.
Las respuestas a las preguntas subsiguientes pretenden asistir a sus facilitadores y serán mantenidas en
estricta confidencialidad.
POR FAVOR, CONTESTE EN LA FORMA MÁS COMPLETA POSIBLE:
SI
NO
1) Posee antecedentes o padece actualmente de:
a. Enfermedades cardiovasculares, incluyendo ataques cardíacos
b. Alta presión sanguínea
c. Enfermedades mentales severas
d. Cirugías recientes
e. Lesiones físicas pasadas o actuales, incluyendo fracturas y dislocaciones
f. Infecciones o enfermedades contagiosas pasadas o actuales
g. Glaucoma
h. Desprendimiento de retina
i. Epilepsia
j. Osteoporosis
k. Asma (si la respuesta es afirmativa, traiga su inhalador al taller)
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2) Si es mujer ¿Está embarazada actualmente?
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3) ¿Ha sido hospitalizado en alguna ocasión por razones médicas?
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4) ¿Ha sido hospitalizado en alguna ocasión por razones psiquiátricas?
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5) ¿Está actualmente bajo terapia o integra algún grupo de apoyo?
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6) ¿Está sometido actualmente a algún tipo de medicación?
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7) ¿Hubo complicaciones en su nacimiento?¿Cesárea, anestesia?
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8) ¿Existe algún otro dato acerca de su estado físico o emocional que debamos tener en cuenta?
Por favor, explique y describa las respuestas afirmativas. Use en reverso del formulario si precisa espacio
adicional.
CONFIMO QUE HE LEÍDO Y COMPRENDIDO LA INFORMACIÓN PRECEDENTE Y QUE HE
RESPONDIDO A LAS PREGUNTAS EN FORMA COMPLETA Y HONESTA, Y QUE NO HE
OCULTADO INFORMACIÓN.
MI ESTADO DE SALUD, HASTA DONDE CONOZCO, ES BUENO.
---------------------------------------Lugar y fecha
-------------------------------------------------NOMBRE y FIRMA