Versión en PDF - Hospital Italiano de Buenos Aires

LA IMAGEN DE LA SEMANA
Edad: 53 años
Sexo: femenino
Motivo de internación: Síndrome Vena Cava Superior.
Antecedentes personales: ex tabaquista (10 paq/year)
Medicación habitual: niega.
Antecedentes de enfermedad actual: paciente en estudio por tos
crónica de 3 meses de evolución asociada a masa en el
mediastino. Fue evaluada por el servicio de neumonología quienes
observan signos compatibles con síndrome de vena cava superior
motivo por el cual se decide su internación.
Trae fibrobroncospía en la que se observa lesión tumoral infiltrante
de bronquio fuente derecho que compromete el 90% de luz, se
toma biopsia (pendiente informe)
Examen fisico: lúcida, vigil, globalmente orientada, normotensa,
taquicárdica, subfebril. Edema en esclavina.Ingurgitación yugular
3/3 derecha y 2/3 izquierda, sin colapso inspiratorio. Raninas
ingurgitadas. Sin pulso paradojal. Estridor respiratorio intermitente.
Edema en esclavina
Angiotomografía del tórax.
Masa mediastinal con densidad de partes blandas, heterogénea que se
extiende desde el mediastino superior por el espacio retrocavo pretraqueal y precarinal, ventana aorto pulmonar,
rodeando la traquea distal, la carina y ambos bronquios fuente y el espacio infracarinal tomando contacto con la
izquierda. Provoca compresión 4.5
con gramos
marcada reducción
de calibre
la arteria
pulmonar
Se aurícula
indica Piperacilina-Tazobactam
cada 8 hs
por 3 dedías,
momento
enderecha
que sey
colapso de la rama lobar, segmentarias y distales para el lóbulo superior pulmonar derecho. Toma íntimo contacto
realiza
lobectomía inferior izquierda con buena tolerancia. Paciente evoluciona favorablemente
con el cayado aórtico y aorta ascendente y genera compresión con reducción de calibre del bronquio fuente
y esderecho.
dada de
seguimiento
por consultorios
La alta
masacon
descripta
provoca severa
compresión yexternos.
reducción de calibre de la VCS, observándose en su
sector medio un defecto de relleno que podría corresponder a trombosis parcial de la misma.
Se solicita
angiografía digital
con colocación de
stent en vena cava
superior
Se inicia anticoagulación con HPBM. Se recibe resultado de anatomía patológica: infiltración por
carcinoma poco diferenciado(inmunohistoquímica a favor de diferenciación escamosa). Buena evolución.
Alta con control ambulatorio por la sección de oncología.
Residencia de Clínica Médica
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Viñeta clínica: Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS)
El SVCS es un cuadro clínico que aparece como consecuencia de la obstrucción de la
VCS y que se manifiesta por una disminución del retorno venoso procedente del
hemicuerpo superior. Puede producirse como consecuencia de una compresión
extrínseca de origen neoplásico, adenomegalias mediastinales, fibrosis secundaria a
inflamación y/o trombosis.
Dicha obstrucción produce hipertensión venosa del hemicuerpo superior, derivándose el
flujo venoso hacia vasos colaterales (vena ácigos, mamaria interna, paraespinales y la
red venosa esofágica). Las venas subcutáneas son las vías más importantes y su
ingurgitación en el cuello y tórax es un hallazgo típico del SVCS.
La aparición de los síntomas depende de la velocidad de instauración de la obstrucción y
del nivel de la misma:
a) Por encima del cayado de la ácigos: el síndrome es menos pronunciado debido a la
mayor compliance del sistema de la vena ácigos La sangre retorna a la VCS por las
venas mamarias internas y costoaxilares, por lo que la circulación venosa no es
apreciable en la pared torácica.
b) Por debajo del cayado de la ácigos: los síntomas y signos son más floridos debido a
que el retorno venoso se realiza por las venas abdominales superiores y vena cava
inferior con una mayor presión venosa. Esto lleva a una gran circulación colateral
toracoabdominal, edema de miembros inferiores y eventual ascitis.
Los síntomas iniciales son: cefalea que aumenta con el decúbito, somnolencia,
acúfenos, vértigo, aumento del diámetro cervical .Si la compresión perdura se
desarrollará cianosis en cara, cuello, miembros superiores, con hemorragia conjuntival y
edema en esclavina. Todos estos signos son más evidentes por la mañana y con el
tiempo puede presentarse exoftalmos y macroglosia. En casos severos hay alteraciones
del estado de conciencia
Al examen físico se encuentra distensión de las venas del cuello y presencia de
circulación colateral en la pared torácica. Puede presentarse con síndrome de Horner por
compresión de la cadena simpática
Causas de SVCS
Cáncer de Pulmón no a células pequeñas
(50%)
Cáncer de Pulmón células pequeñas (22%)
Linfomas (12%)
Cáncer metastático (9%)
Tumor de células germinales (3%)
Timoma (2%)
Mesotelioma (1%)
Otros (1%)
El diagnóstico es clínico. La evaluación inicial del paciente deberá incluir una radiografía
de tórax para buscar masas mediastinales, derrame pleural, atelectasia o cardiomegalia.
El estudio de elección es la tomografía de tórax con contraste endovenoso, la cual brinda
información diagnóstica útil para evaluar la anatomía del mediastino y la estructura de la
VCS, ubica con exactitud el sitio de obstrucción y puede servir como guía para la toma
de biopsia por mediastinoscopía, broncoscopía o aspiración con aguja fina.
El manejo del síndrome de vena cava superior asociado a enfermedades malignas
implica tanto el tratamiento del cáncer y como el alivio de los síntomas de la obstrucción.
Se rige por la gravedad de los síntomas y las condiciones neoplásicas subyacentes, así
como por la respuesta esperada al tratamiento oncológico. Por ejemplo, en pacientes
con linfoma, cáncer de pulmón de células pequeñas o tumores de células germinales, la
respuesta clínica a la quimioterapia sistémica normalmente es rápida. En la mayoría de
los pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas, el alivio de los síntomas de
la obstrucción con el tratamiento oncológico no es tan rápido requiriendo terapeutica
endovascular (colocación de stent).
Medidas generales:
 Evitar el decúbito. Reposo en posición semisentado
 Oxígeno
 Diuréticos
 Corticoides
Es indispensable identificar los pacientes que requieren manejo urgente, como ser:
pacientes con edema cerebral, obstrucción de la vía aérea por compresión de la traquea
o en bajo gasto cardíaco por disminución del retorno venoso
La mayoría de los tipos de tumores que causan el síndrome de vena cava superior son
sensibles a la radioterapia. Una revisión sistemática encontró un alivio completo de los
síntomas en el 78% de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas y 63%
en los no de células pequeñas a las 2 semanas. La mejoría clínica se evidencia en las
primeras 72 horas del tratamiento.
La colocación percutánea de un stent es otra posible intervención. Es un
procedimiento útil para los pacientes con síntomas graves, como dificultad respiratoria
que requieren una intervención urgente. Debe ser considerado seriamente para
pacientes con mesotelioma, que suelen no responder a quimioterapia ni a radioterapia y
también útil cuando la obstrucción de la vena cava superior es causada por un trombo.
La esperanza de vida media entre los pacientes con obstrucción de la vena cava
superior es de aproximadamente 6 meses. La supervivencia de los pacientes con
obstrucción de la vena cava superior asociada a neoplasia no parece diferir
significativamente de la supervivencia entre los pacientes con el mismo tipo de tumor y
estadio de la enfermedad sin obstrucción de la vena cava superior.
Residencia de Clínica Médica
Bibliografía
Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al Circulatory
Oncologic Emergencies Holland-Frei Cancer Medicine. 6th
edition.Hamilton (ON): BC Decker; 2003
Wilson L et al. “Superior Vena Cava Syndrome with
Malignant Causes”. N Engl J Med 2007; 356: 1862-9.
·Sakura M et al. “Superior vena cava syndrome caused by
supraclavicular lymph node metastasis of renal cell
carcinoma”. Chest, 2003;123:284S-311S.
Quade G. Síndrome de la vena cava superior. Med News
National Cáncer Institute .
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ANEXO:
ALGORITMO PROPUESTO PARA EL MANEJO
DEL SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Residencia de Clínica Médica
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