La esclerosis en la médula

Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Acontecimientos Terapéuticos
Resonancia Magnética Nuclear de Médula en
Esclerosis Múltiple
Lycklama G, Thompson A, Filippi M y colaboradores
MS-MRI Centre, VU Medical Centre, Amsterdam, Países Bajos
[Spinal-cord MRI in Multiple Sclerosis]
The Lancet Neurology 2:555-562, 2003
El estudio del compromiso medular como elemento diagnóstico para
esclerosis múltiple sería particularmente útil en pacientes con escasas
lesiones cerebrales.
vas con contraste es 4 a 10 veces más frecuente en cerebro que
en médula.
Introducción
La resonancia magnética nuclear (RMN) de médula en sujetos
con esclerosis múltiple (EM) es menos frecuente que la de cerebro; sin embargo, resultados de estudios recientes sugieren que
la valoración medular podría ser útil para el diagnóstico, especialmente en pacientes con escaso o nulo compromiso cerebral.
En esta revisión, los autores analizan aspectos técnicos de la
RMN medular y la asociación entre los hallazgos radiológicos,
histología y manifestaciones clínicas.
Anormalidades medulares difusas y focales
El compromiso de la médula en pacientes con EM oscila desde una única lesión focal al compromiso difuso. Suelen observarse lesiones múltiples, con una longitud inferior a 2 cuerpos
vertebrales –más comúnmente en médula cervical–, las cuales
ocupan transversalmente la sustancia blanca de las columnas
laterales y posteriores y también la sustancia gris central.
En la EM más avanzada pueden aparecer lesiones focales como
grandes áreas con señal de intensidad alta. En algunos enfermos sólo se detecta compromiso difuso a lo largo de casi toda la
médula. Estas lesiones se acompañan de síntomas medulares,
elevada incapacidad y un curso de EM primaria progresiva.
Aspectos técnicos: secuencia adecuada
La médula es una estructura pequeña y móvil, por lo que la
RMN es difícil de realizar. Si bien ciertos elementos anatómicos
vasculares pueden alterar la calidad de la imagen, las nuevas
técnicas han contribuido notablemente a la reducción de estos
obstáculos.
Relación entre las alteraciones medulares y cerebrales
No se ha observado en estudios transversales que hubiera relación entre el número de lesiones en el cerebro y la médula;
pero en investigaciones longitudinales se ha constatado una relación entre la aparición de nuevas lesiones en ambas regiones.
Sin embargo, no se ha observado asociación entre la atrofia de
médula y el número de lesiones cerebrales o el volumen ventricular.
Imágenes sagitales
En este caso, la secuencia dual echo spin convencional es la
ideal, dado que pone de manifiesto el tejido medular, el líquido
cefalorraquídeo (LCR) y cualquier aumento de la intensidad de
la señal. En cambio, el procedimiento fluid attenuated inversion
recovery (FLAIR) no se asocia con sensibilidad suficiente en la
detección de lesiones medulares. Las secuencias en short tau
inversion recovery (STIR) parecen útiles en el registro sagital. Es
infrecuente que las lesiones medulares se observen como imágenes hipointensas en T1. Los cambios histológicos en la médula de enfermos con EM no ocasionan un incremento focal suficiente en el tiempo de relajación T1 como para que se genere
menor intensidad de señal. Sin embargo, se constató una asociación entre la intensidad global de la señal del tejido medular
cervical en T1 y el nivel de incapacidad, independientemente de
la presencia de lesiones focales.
Prevalencia de compromiso medular
La afección medular se observa en el 74% al 85% de los
pacientes, lo cual depende del tipo de estudio de imágenes que
se utilice. Cuando se consideran lesiones medulares focales y
difusas, la prevalencia en pacientes con EM definida es de más
del 90%. En síndromes clínicos aislados, en cambio, la frecuencia de lesión medular es más baja, especialmente cuando no hay
síntomas. No obstante, hay lesiones asintomáticas en el 30% al
40% de estos pacientes. En la EM en remisión y recidiva suele
haber múltiples lesiones focales. En la EM secundaria progresiva
el compromiso es más extenso y la incapacidad más grave. Las
lesiones focales se tornan confluentes como grandes áreas con
señal de mayor intensidad. La atrofia medular también es frecuente en este estadio. En la EM primaria progresiva las anormalidades son bastante extensas en comparación con el compromiso cerebral; este hallazgo puede ser de utilidad diagnóstica en pacientes con pocas o ninguna lesión cerebral.
Imágenes axiales
Para observar lesiones en el plano axial se requieren secuencias
de alta resolución. Por lo tanto, se necesita un pixel de 1 mm2 o
menos para obtener información anatómica suficiente. Para reducir las distorsiones por lo general se usan secuencias con gradiente echo y tiempo echo corto.
RMN con gadolinio
Las lesiones observadas por administración de contraste son
menos frecuentes en médula que en cerebro y cuando se las
observa suele haber síntomas clínicos nuevos. Las lesiones medulares y cerebrales por lo general se intensifican simultáneamente, lo que estaría indicando actividad global de la enfermedad. Dosis altas de gadolinio y un largo retraso posinyección
pueden aumentar la sensibilidad. La aparición de lesiones nue-
Asociaciones histológicas
Estudios posmortem han revelado que las alteraciones focales y difusas se correlacionan con los hallazgos de la RMN y la
histopatología. El aumento de la intensidad de la señal se atribuye a desmielinización. La pérdida axonal –aunque es un hallazgo patológico de EM– no origina cambios significativos en la
1
Acontecimientos Terapéuticos
intensidad de señal. Las alteraciones histopatológicas incluyen
desde desmielinización con inflamación activa hasta gliosis grave.
de los enfermos con EM, la RMN de cerebro es normal; en este
caso, la RMN medular representaría una ayuda diagnóstica.
Síntomas e incapacidad
Las lesiones en médula presentan débil asociación con síntomas medulares, tal como lo demuestran estudios transversales
y de seguimiento. La atrofia de médula es un hallazgo común
en pacientes con EM; se ha observado que estos enfermos tienen menos área espinal que los sujetos sanos. Asimismo, se ha
constatado asociación entre el nivel de atrofia en médula y el
puntaje de la Expanded Disability Status Scale.
Nuevos criterios diagnósticos de EM: Esquema de
McDonald
Según estos parámetros, debe observarse diseminación espacial de las lesiones. En el cerebro deben cumplirse los criterios
de Barkhof; cuando se observan bandas oligoclonales en LCR
sólo se requieren 2 lesiones focales cerebrales. En el esquema
de McDonald se incluye la RMN de médula; una lesión a este
nivel suplantaría una afección cerebral. Dado que la presencia
de lesiones medulares se acompaña de elevada especificidad,
parecen tener el mismo valor diagnóstico que las lesiones cerebrales infratentoriales. Por este motivo, probablemente todas
las anormalidades de médula deberían estar incluidas en los criterios diagnósticos.
En pacientes con neuritis óptica aislada, la sustitución de todas las lesiones de cerebro por el compromiso medular no se
asocia con efecto positivo sobre la sensibilidad de los criterios
de McDonal en el diagnóstico de EM.
Diagnóstico diferencial
Las lesiones en médula deben distinguirse de neoplasias, trastornos vasculares, inflamación, alteraciones metabólicas (deficiencia de vitamina B12) y patología traumática o degenerativa.
En lesiones del cerebro, el diagnóstico diferencial incluye muchas de estas enfermedades pero, esencialmente, deben distinguirse las lesiones vasculares isquémicas, sobre todo en pacientes de edad avanzada e hipertensos. De hecho, las lesiones vasculares medulares son infrecuentes, aun en individuos con afección vascular cerebral o con factores de riesgo cerebrovascular.
Criterios diagnósticos en EM primaria progresiva (PP)
El diagnóstico de este fenotipo de EM merece consideración
especial. Tanto el modelo de McDonald como los criterios sugeridos por Thompson y colaboradores ponen particular énfasis
en el estudio medular. La simple presencia de 2 lesiones a este
nivel sería suficiente para confirmar diseminación en el espacio
cuando la evidencia clínica orienta a EM progresiva primaria.
Trastornos de desmielinización en médula
Además de la EM debe considerarse la neuromielitis óptica
(NO, síndrome de Devic), la encefalomielitis aguda diseminada y
la mielitis transversa aguda. En la NO las alteraciones se limitan
al nervio óptico y médula. Estas últimas suelen ser difusas, con
cambios quísticos y atrofia focal. En ocasiones la distinción entre EM y NO suele ser dificultosa. La presencia de bandas oligoclonales en LCR contribuye al diagnóstico de EM.
La mielitis transversa aguda se caracteriza en la observación
radiológica por una región focal de mayor señal causada por el
edema de la médula. En estos enfermos debe descartarse trombosis arterial, fístula arteriovenosa dural, EM y NO. La RMN simultánea de cerebro puede ser útil para establecer el diagnóstico de EM.
La encefalitis aguda diseminada a menudo consta de una única
fase; la mayoría de los casos afectan a niños luego de una infección viral. Al contrario de lo que ocurre en la EM, la sustancia
blanca del cerebro no parece afectada en el proceso patológico
de la encefalomielitis aguda diseminada.
En la sarcoidosis y en el lupus eritematoso sistémico es raro el
compromiso medular. Cuando ocurre, a diferencia de lo que se
observa en sujetos con EM, suele ser sintomático. En ambas
entidades, la RMN con gadolinio puede mostrar compromiso de
las leptomeninges, un hallazgo infrecuente en EM.
Indicaciones de la RMN medular y momento preciso del
estudio
Todos los enfermos en los que se sospecha EM deben ser
sometidos a RMN cerebral. Cuando los resultados son inequívocos y no hay afección medular, no está indicado el estudio rutinario de médula; si los resultados no son concluyentes (estudio
negativo pero sospecha clínica alta) se aconseja efectuar RMN
medular, la cual también está indicada en individuos con trastorno medular o con el fenotipo de EM-PP.
Desarrollo futuro: nuevas técnicas de imágenes
Posiblemente uno de los mayores problemas en la RMN de
médula sea la resolución subóptima, fenómeno asociado con la
no detección de lesiones pequeñas. Por ello, se requieren nuevos procedimientos que contribuyan a identificar lesiones sólo
observables en el análisis histopatológico (como la pérdida axonal). En este sentido, las técnicas de transferencia de magnetización, la RMN con difusión y la RMN con espectrocopia son
algunas posibilidades. Este último procedimiento se basa en que
el N-acetil aspartato es casi exclusivo de neuronas y axones.
Utilidad de la RMN en el diagnóstico de EM
En los síndromes medulares, la RMN puede ser útil para descartar patologías compresivas y lesiones intrínsecas. En los trastornos cerebrales, el hallazgo de compromiso medular asintomático significa diseminación espacial. Un estudio mostró que
los sujetos con síndrome clínico aislado y lesiones asintomáticas
en médula tienen mayor riesgo de presentar EM que aquellos
que presentan únicamente lesiones cerebrales. Sin embargo, las
lesiones en el cerebro resultaron más numerosas en sujetos con
compromiso de la médula. Con el transcurso del tiempo muchos pacientes con neuritis óptica y lesiones medulares presentan los criterios de McDonald completos.
Conclusiones
La EM es una patología diseminada; el estudio medular puede ser de especial ayuda en algunos pacientes. A diferencia de
los cambios que se detectan durante el envejecimiento normal y
en la enfermedad cerebrovascular, muchos pacientes con EM
también presentan compromiso de médula, un hallazgo útil para
el diagnóstico más rápido y preciso. No obstante, concluyen los
expertos, el momento indicado para realizar el estudio medular,
en el contexto de nuevos modelos diagnósticos, aún merece
mayor análisis.
RMN medular en sujetos con RMN cerebral negativa
El estudio de médula puede incrementar la especificidad de la
evaluación clínica; por ejemplo, cuando, en personas de edad
avanzada, el cerebro muestra lesiones atípicas. En algunos casos también elevaría la sensibilidad. En aproximadamente el 5%
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica
de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por
la fuente editorial.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2003
www.siicsalud.com
2