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TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.
David Puchol Esparza.
C/San Vicente 138, puerta 4, C.P.: 46007
Valencia. España
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia cognitivo-conductual, Técnicas intervención, Ambitos de
aplicación.
RESUMEN:
El paradigma cognitivo-conductual, entendido como un modelo psicoterapeútico con entidad propia
y diferenciada, dispone de un núcleo teórico y conceptual característico y de un ámbito específico
de aplicación, para el cual ha desarrollado numerosas estrategias de intervención.
El presente trabajo pretende ofrecer una visión global del potencial psicoterapéutico que ofrece el
modelo cognitivo-conductual, partiendo del análisis de sus principales estrategias, métodos y
técnicas de intervención desde un punto de vista tanto teórico como práctico.
Para ello se presentan, agrupadas en doce bloques temáticos, las técnicas cognitivo-conductuales
más ampliamente utilizadas en la actualidad , incluyendo las técnicas de relajación, desensib.
sistemática, técnicas exposicion, técnicas operantes, condicionamiento encubierto, técnicas
autocontrol, estrategias aversivas, procedimientos modelado, reestructuración cognitiva,
entrenamiento en habilidades de afrontamiento, resolución de problemas y la intención paradójica.
Cada uno de estos bloques temáticos es analizado desde una triple perspectiva: En primer lugar,
se presentan sus bases históricas y conceptuales. A continuación se enumeran las variantes
técnicas más importantes. Finalmente se analizan algunos de sus ámbitos de aplicación más
comunes, a partir de las investigaciones realizadas en los últimos años, tanto en el ámbito nacional
como internacional.
Se trata, en definitiva, de presentar el potencial psicoterapéutico que el paradigma
cognitivo-conductual ofrece al profesional de la salud mental, facilitando una intervención efectiva y
fundamentada científicamente, frente a una amplia variedad de trastornos de naturaleza
psicológica, configurándose como una alternativa válida y capaz de hacer frente a problemas que
las orientaciones tradicionales tenian planteados y que no eran capaces de resolver.
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Introducción.
La modificación de conducta es una orientación terapéutica que considera a la conducta normal y a
la anormal regidas por los mismos principios, que recurre a la evaluación objetiva y a la verificación
empírica y, por ello, utiliza procedimientos y técnicas basados en la psicología experimental para
eliminar conductas desadaptadas, sustituyéndolas por otras, y para enseñar conductas adaptadas
cuando éstas no se han producido (Mayor y Labrador,1984).
Dentro de la psicología científica,el modelo cognitivo-conductual surge como resultado de la
insatisfacción con los modelos más tradicionales (médico-biológico e intrapsíquico) en sus
aproximaciones a la explicación,análisis,comprensión,diagnóstico e intervención sobre los
trastornos psicopatológicos.El modo de intervención propuesto por este nuevo paradigma pasará a
denominarse modificación/terapia de conducta y/o psicoterapia cognitivo-conductual.
Así pues , las técnicas de modificación de conducta surgen , en un primer momento, como una
oposición frontal a los enfoques más tradicionales en el área de la salud mental, tanto en la
psiquiatría como en la psicología clínica, a la vez que como una alternativa válida y capaz de hacer
frente y presentar soluciones más eficaces a los problemas que las orientaciones clásicas tenían
planteados y que no eran capaces de resolver satifactoriamente.
Sin embargo , esto no debería interpretarse como que la modificación de conducta es un simple
listado de técnicas ,más o menos extenso,de uso indiscriminado y correctivo para la eliminación ,
reducción o implantación de una serie de conductas determinadas.La modificación de conducta es
una tecnología educativa, que tiene un núcleo teórico y conceptual propio y un ámbito específico de
intervención,para el que ha desarrollado y aplicado con éxito numerosas estrategias de
intervención.
Por lo tanto,podemos afirmar que la modificación de conducta es una tecnología que aplica los
principios del comportamiento humano a situaciones de análisis,prevención, y corrección de
problemas de comportamiento.
Las características metodológicas de la modificación de la conducta están condicionadas por el
marco en que se inscribe,el cual es la psicología experimental,los supuestos en los que se apoya,
que son el tratamiento directo de la conducta desadaptada o ausente , y su objetivo principal ,
que es modificar la conducta indeseable y/o promover la conducta funcional y adaptativa.
No se trata de estudiar al sujeto aislado, sino de analizar su conducta en interacción con el propio
ambiente en el que se ha originado el problema.El tratamiento no consiste en aplicar una técnica
específica a un problema concreto de un sujeto determinado, sino que se trata primordialmente de
organizarse en torno a un problema terapéutico de amplio espectro que debe incluir un conjunto de
estrategias y técnicas adecuadas a las diversas conductas y situaciones del sujeto,en interacción
constante con su medio (Kazdin,1983).
Si bien en sus primeros planteamientos,la modificación de conducta se basaba
fundamentamentalmente en una aproximación esencialmente conductista al comportamiento
humano,con la eclosión a partir de los años 60 y 70 de la denominada psicología cognitiva y de las
obras de sus autores más representativos como Ellis,Beck,D'Zurilla o Meichenbaum,la modificación
de conducta ha ido progresivamente "integrando" en su corpus teórico y práctico estas
aproximaciones,siendo práctica habitual,en la actualidad,la integración de técnicas de intervención
de naturaleza conductista y cognitiva bajo el rótulo común de técnicas de terapia de
conducta,intervención cognitivo-conductual o técnicas de modificación de conducta
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(Gavino,1997;Olivares y Méndez,1997;Vallejo y Ruiz,1993).
El presente trabajo pretende ofrecer una visión global de las posibilidades terapéuticas que,
asumiendo el modelo cognitivo-conductual como marco de referencia para la intervención, están
disponibles para ser aplicadas con efectividad por el profesional de la salud mental en una amplia
variedad de trastornos psicológicos.
Las técnicas básicas son agrupadas en doce grandes bloques temáticos,siendo analizados cada
uno desde un triple punto de vista.En primer lugar se ofrece una breve introducción teórica de las
técnicas.A continuación se presenta una propuesta de clasificación de las variantes técnicas más
utilizadas y por último,a título de ejemplificación,se citan algunas de sus aplicaciones más comunes
en una variedad de trastornos psicológicos,a partir de las investigaciones realizadas en los últimos
años,tanto a nivel nacional como internacional.
I.Técnicas relajación / control activación emocional.
I.Las técnicas de relajación y la terapia cognitivo-conductual.
Durante siglos se han enseñado y se han aprendido técnicas de relajación.Son métodos que
engloban diferentes tradiciones teóricas y filosóficas así como numerosas estrategias específicas
de intervención.
A principios de siglo,la obra de Edmund Jacobson sobre relajación centró la atención de los
científicos y médicos occidentales.El uso que hizo Wolpe del método original de Jacobson,
integrándolo en su modelo terapéutico,popularizó el empleo de este tipo de técnicas dentro de la
modificación de conducta.
Las técnicas de relajación son procedimientos cuyo objetivo principal es enseñar a la persona a
controlar su propio nivel de activación,a través de la modificación directa de las condiciones
fisiológicas,sin ayuda de recursos externos.
Se trata de una de las estrategias de mayor aplicación en modificación de conducta,bien como
parte integrante de otras técnicas,como la desensibilización sistemática o la inoculación al estrés,o
bien como un procedimiento específico (Olivares y Méndez,1998).
La relajación se puede considerar como un estado de hipoactivación,que puede ser facilitado por
diversos procedimientos y técnicas.Se supone que las técnicas de relajación producen sus efectos
como resultado de una disminución del tono hipotalámico lo que conllevaría una disminución de la
activación simpática (Labrador,De la Fuente y Crespo,1995).
La modificaciones en las respuestas psicofisiológicas van acompañadas de cambios en las
respuestas motoras -estado de reposo- y en las respuestas cognitivas -percepción de tranquilidad-.
II.Clasificación de las técnicas de relajación.
Las posibilidades de alterar estados desadaptativos en los niveles de activación son muy
variadas,en este sentido se han desarrollado procedimientos de relajación diferentes en función de
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los tres niveles de activación -cognitivo,motor y psicofisiológico- (Olivares y Méndez,1998):
A.-SISTEMA DE RESPUESTA COGNITIVO
A.1.-RESOLUCIÓN PROBLEMAS.
A.2.-AUTOINSTRUCCIONES.
A.3.-DETENCIÓN PENSAMIENTO.
A.4.-TERAPIA RACIONAL EMOTIVA.
A.5.-INOCULACIÓN AL ESTRÉS.
A.6.-REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA.
B.-SISTEMA DE RESPUESTA AUTÓNOMO
B.1.-LA RELAJACIÓN PROGRESIVA DE JACOBSON.
B.2.-EL ENTRENAMIENTO AUTÓGENO.
B.3.-LA MEDITACIÓN.
B.4.-TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN.
B.5.-TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK.
B.6.-TÉCNICAS IMAGINACIÓN / VISUALIZACIÓN.
B.7.-TÉCNICAS DE YOGA.
B.8.-TÉCNICAS DE AUTO-HIPNOSIS.
B.9.-LA SOFROLOGÍA.
C.-SISTEMA DE RESPUESTA MOTOR
C.1.-CONTROL DE CONTINGENCIAS.
C.2.-TÉCNICAS DE AUTOCONTROL.
C.3.-PROCEDIMIENTOS DE MODELADO.
C.4.-ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES.
Es importante destacar que,en la práctica,estos tres sistemas de activación están profundamente
interrelacionados,y que la intervención sobre uno de ellos suele influir sobre el resto,por lo que
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deberá ser tenido en cuenta a la hora de planificar una intervención específica.
III.Ámbitos de aplicación de las técnicas de relajación.
El reciente interés por las técnicas que permiten el control sobre el nivel de activación ha surgido
en el ámbito clínico y muy especialmente dentro de las técnicas de Modificación de Conducta.
Se ha considerado a la relajación como un procedimiento especialmente adecuado en el
tratamiento de los trastornos de ansiedad,bien en combinación con otras técnicas como por
ejemplo en la Desensibilización Sistemática -Wolpe- o en la Inoculación del Estrés
-Meichenbaum-,o bien de forma independiente como en el diseño de programas para el control del
estrés.
El cambio en los patrones de enfermedad en las últimas épocas,pasando de trastornos infecciosos
a problemas derivados de los estilos de vida,en especial del constante sometimiento a situaciones
de estrés,tambien ha colaborado a que este tipo de procedimientos y estrategias haya gozado de
mayor interés en el ámbito clínico y terapéutico.
Este tipo de técnicas se han configurado como una alternativa eficaz para controlar los efectos
indeseables del estrés,en especial cuando el reiterado sometimiento a éste ha facilitado la
aparición de trastornos como en el caso de la hipertensión,las cefaleas,los trastornos
gastrointestinales,el insomnio,el dolor crónico...etc.......(Vallejo y Ruiz,1993).
Posteriormente este interés ha traspasado el ámbito de la clínica,llegando a la población en
general,siendo utilizadas este tipo de estrategias más como una herramienta preventiva o de
mejora de la calidad de vida que como un instrumento estrictamente terapéutico o correctivo.
II.Desensibilización sistemática.
I.El concepto de desensibilización sistemática.
El propio Wolpe (1982),creador y difusor máximo de esta estrategia de intervención,la define
esquemáticamente en los siguientes términos (pag.133):
"La desensibilización sistemática es uno de los mucho métodos para romper los hábitos de
respuesta de ansiedad neurótica de forma progresiva......un estado fisiológico inhibitorio de
ansiedad se induce en el paciente por medio de la relajación muscular y entonces se le expone
durante unos pocos segundos a un estímulo débil que evoca la ansiedad.Si la exposición se repite
muchas veces,el estímulo progresivamente pierde su capacidad para evocar la
ansiedad.Sucesivamente se introducen estímulos más 'fuertes' y se tratan del mismo modo."
Wolpe empezó a usar la desensibilización sistemática en 1958.Se trata,sin duda,de una de las
técnicas más representativas de la Modificación de Conducta,tanto por ser considerada como una
de las primeras técnicas en incorporarse a este paradigma como por ser una de las más
frecuentemente aplicadas y que ha generado un mayor trabajo de investigación y validación
experimental.
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El punto de partida es la consideración de que la aparición de determinadas situaciones,personas o
estímulos genera de forma automática respuestas de ansiedad en el sujeto.Razonar sobre lo
adecuado o no de esas respuestas no parece ser un procedimiento útil para conseguir que cesen
esas respuestas.Un procedimiento adecuado debe posibilitar el que se provoque,también de
manera automática,la aparición de respuestas incompatibles con la ansiedad cuando se presenten
estas situaciones,personas o estímulos.De esta forma se impide que se desarrolle la ansiedad y ,a
la vez,que se pongan en marcha las conductas de evitación (Vallejo y Ruiz,1993).
A pesar de la eficacia demostrada de la DS,sin embargo hasta la fecha dista de estar claro el
proceso o los procesos subyacentes responsables de la eficacia de esta procedimiento de
intervención.
Los constructos teóricos utilizados para tratar de explicar los mecanismos subyacentes
responsables de su eficacia han sido numerosos y,en ocasiones,opuestos entre sí. Desde las
hipótesis originales del propio Wolpe,basadas en la inhibición recíproca y el
contracondicionamiento,pasando por las explicaciones teóricas basadas en el paradigma del
condicionamiento operante, hasta llegar a las hipótesis más recientes que destacan el papel
relevante de los factores cognitivos.
Lo cierto es que estos modelos explicativos no son necesariamente incompatibles entre sí y lo más
probable es que,a la espera de una respuesta definitiva,en distintas situaciones y en función de los
casos concretos la validez explicativa de cada uno de estos mecanismos sobre los otros será de
mayor o menor relevancia.
II.Clasificación de las técnicas de desensibilización sistemática.
El procedimiento estandarizado de DS incluye cuatro pasos fundamentales:
1.-Entrenamiento en relajación.Relajación progresiva de Jacobson.
2.-Construcción de la jerarquía de los estímulos generadores de ansiedad.
3.-Evaluación y práctica en la imaginación.
4.-Proceso desensibilización.Aplicación combinada respuestas ansiedad vs relajación.
A partir del procedimiento original se han desarrollado y aplicado con eficacia diversas variaciones
técnicas:
A.-DESENSIBILIZACIÓN AUTOMATIZADA.
B.-DESENSIBILIZACIÓN AUTODIRIGIDA.
C.-DESENSIBILIZACIÓN EN GRUPO.
D.-DESENSIBILIZACIÓN EN VIVO.
E.-DESENSIBILIZACIÓN ENRIQUECIDA..
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F.-DESENSIBILIZACIÓN DE AUTOCONTROL.
G.-DESENSIBILIZACIÓN CON AUTOINSTRUCCIONES.
H.-DESENSIBILIZACIÓN MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES (EMDR).
III.Ámbitos de aplicación de la desensibilización sistemática.
Sin duda alguna,el procedimiento de la DS tiene su ámbito de aplicación más tradicional en el
tratamiento de los problemas de miedos y fobias,sobretodo en aquellos casos donde resulta
problemática o desaconsejable una exposición en vivo (Olivares y Méndez,1998).
Generalmente,la desensibilización es adecuada cuando un cliente tiene la capacidad o las
destrezas necesarias para manejar una situación o efectuar una actividad pero la evita a
consecuencia de la ansiedad.
La desensibilización se ha utilizado para tratar la ansiedad a hablar en público,los casos de fobias
múltiples en los niños,el vómito crónico,la fobia a la sangre,las pesadillas nocturnas,la fobia a la
conducción,el temor al agua,el trauma por violación y en todo tipo de fobias comunes como la
acrofobia,la agorafobia,el miedo a volar o el miedo a la muerte.
Por otro lado,la desesensibilizacion no debería pasarse por alto en otras situaciones no
directamente asociadadas con la ansiedad sino con otras emociones condicionadas.Ha sido
aplicada,por ejemplo,en intervenciones para la reducción de la agresividad o en el tratamiento de
situaciones de duelo (Cormier y Cormier,1994).
III.Técnicas de exposición.
I.El concepto de exposición.
La exposición a estímulos que producen ansiedad junto con la prevención de cualquier tipo de
respuesta de escape,se configura como la responsable de uno de los sistemas más eficaces de
extinción y en el fundamento de las técnicas de inundación (Olivares y Méndez,1998).
La clave del tratamiento de exposición es impedir que la evitación o el escape se conviertan en una
señal de seguridad,en el sentido de asociarse al comienzo de un período libre de ansiedad,más
que impedir el escape por sí mismo.
La eficacia de la terapia está en función de la exposición repetida y prolongada a la mayor parte
posible de los componentes de la configuración estimular ansiógena.Los tratamientos de
exposición requieren como condiciones previas el establecimiento de una alianza sólida
terapéutica,la toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final
del tratamiento y,al menos en algunos casos,la implicación en las tareas terapéuticas de la pareja
del paciente (Echeburúa y Corral,1991).
Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo durante la práctica de la exposición están
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relacionados con la habituación -desde una perspectiva psicofisiológica- ,con la extinción -desde
una perspectiva conductual- y con el cambio de expectativas -desde una perspectiva cognitiva(Vallejo y Ruiz,1993).
II.Clasificación de las técnicas de exposición.
Las variantes técnicas más utilizadas en la práctica clínica son las siguientes:
A.-EXPOSICIÓN EN VIVO
El paciente se enfrenta repetidamente a las situaciones que le generan miedo durante períodos
prolongados de tiempo hasta que se produzca la habituación,al mismo tiempo que se imposibilita
su respuesta de escape habitual ante la situación ansiógena (Olivares y Méndez,1998).
B.-EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN
Distintos estudios han resaltado la superioridad de la exposición en vivo sobre la imaginada
(Echeburúa,1993).No obstante,si el sujeto no aceptara la inundación en vivo o como complemento
a ésta en los estadios iniciales del tratamiento,la exposición en la imaginación puede ser
considerada potencialmente útil.
C.-EXPOSICIÓN EN GRUPO
La exposición en grupo ofrece unas perspectivas muy interesantes desde el punto de vista del
rendimiento de la terapia,obteniendo unos resultados comparables con los obtenidos con la
exposición individual (Vallejo y Ruiz,1993).
D.-AUTOEXPOSICIÓN
La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo y la constatación de que la
práctica entre sesiones es una variable crucial en el éxito final del tratamiento han conducido al
desarrollo de la autoexposición y el uso de diarios,que funcionan tanto como un complemento del
tratamiento como una medida de los resultados terapéuticos alcanzados (Vallejo y Ruiz,1993).
III.Ámbitos de aplicación de las técnicas de exposición.
Los tratamientos psicológicos con más éxito empleados en el tratamiento del trastorno obsesivo
-compulsivo han consistido,fundamentalmente,en el uso de la exposición junto a la prevención de
respuesta (Riggs y Foa,1993).
El ingrediente esencial es la exposición directa del paciente a las situaciones que provocan sus
rituales obsesivos y compulsivos.Esta técnica es conocida como exposición.La simple exposición al
estímulo desencadenante,bien directamente o a través de la imaginación, no suele ser suficiente
con este tipo de pacientes.Además de la exposición es necesario "bloquear" cualquier ritual usado
habitualmente por el paciente para reducir la ansiedad que le genera la situación -prevención de
respuesta- (Abramowitz ,1997).
Se trata,en definitiva,de exponer al sujeto a aquellos estímulos que provocan las compulsiones o
rituales pero sin permitirle su ejecución,al objeto de que se produzca una habituación a los niveles
de ansiedad hasta su desaparición.De este modo,el objetivo primordial de la prevención de
respuestas es lograr la extinción de los componentes motores de la respuesta de ansiedad
(Gavino,1997).
Además de su aplicación en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo,destaca su eficacia
en el tratamiento de los trastornos fóbicos.La característica más común de los trastornos fóbicos es
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la conducta de evitación de los estímulos ansiógenos,que imposibilita indefinidamente el
reaprendizaje del manejo apropiado de la situación por parte del sujeto.De ahí que los tratamientos
psicológicos se hayan centrado,en buena medida,en las técnicas de exposición (Vallejo y
Ruiz,1993).
La exposición en vivo a los estímulos fóbicos,sin la conducta de escape característica, hasta que la
ansiedad remita de forma significativa es el tratamiento conductual más eficaz actualmente
disponible para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos (Marks y
Marks,1990).
IV.Técnicas operantes.
I.El paradigma del condicionamiento operante.
Las técnicas de condicionamiento operante utilizadas en Modificación de Conducta se derivan de
los principos del análisis conductual desarrollados por Skinner.De acuerdo con este enfoque se
considera que la mayor parte de la conducta humana se emite libremente por parte de la
persona,en vez de responder de forma automática a una estimulación puntual.Ahora bien,la
conducta,aunque emitada libremente,se encuentra regulada por sus consecuencias,por los efectos
que su emisión produce en el medio ambiente,de ahí el nombre de conducta operante.Se
denomina operante a cualquier clase de conducta que altera de una u otra forma el medio (Vallejo
y Ruiz,1993).
La premisa básica de las técnicas operantes señala que la conducta puede ser modificada
mediante una tecnología que disponga estímulos antecedentes y consecuencias ordenadamente
para producir una cambio en la probabilidad de aparición de ésta,de forma que la conducta se
modifique en la dirección deseada,siendo esencial,previa a la aplicación de cualquier técnica
operante el estudio de la conducta desde una perspectiva funcional,es decir,atendiendo tanto a la
propia conducta como a sus antecedentes y consecuentes,factores que en última instancia la
determinan.
II.Clasificación de las técnicas operantes
A partir del paradigma del condicionamiento operante se han desarrollado un amplio conjunto de
técnicas de intervención,englobadas bajo diversas denominaciones como técnicas operantes
(Olivares y Méndez,1998),técnicas de control de contingencias (Vallejo y Ruiz,1993) o técnicas
para el aumento/disminución de conductas (Gavino,1997).
A continuación se presenta una clasificación de las variantes técnicas fundamentales,basándome
en el trabajo de Olivares y Méndez (1998):
A.-PROCEDIMIENTOS OPERANTES BÁSICOS
A.1.-REFORZAMIENTO POSITIVO.
A.2.-REFORZAMIENTO NEGATIVO.
A.3.-CASTIGO POSITIVO.
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A.4.-CASTIGO NEGATIVO.
A.5.-EXTINCIÓN.
B.-TÉCNICAS OPERANTES DESARROLLAR Y MANTENER CONDUCTAS
B.1.-MOLDEAMIENTO.
B.2.-DESVANECIMIENTO.
B.3.-ENCADENAMIENTO.
C.-TÉCNICAS PARA REDUCIR Y ELIMINAR CONDUCTAS
C.1.-REFORZAMIENTO DIFERENCIAL.
C.2.-COSTE DE RESPUESTA.
C.3.-TIEMPO FUERA.
C.4.-SACIACIÓN.
C.5.-SOBRECORRECCIÓN.
D.-SISTEMAS DE ORGANIZACIÓN DE CONTINGENCIAS
D.1.-ECONOMÍA DE FICHAS.
D.2.-CONTRATOS DE CONTINGENCIAS.
III.Ámbitos de la aplicación de las técnicas operantes.
Las técnicas operantes,junto con la desensibilización sistemática de Wolpe,se encuentran entre las
técnicas pioneras de la Modificacíón de Conducta,así como entre las más ampliamente utilizadas
en una variedad de trastornos en diversos ámbitos,tanto clínicos como educativos.
Las técnicas operantes se han aplicado,entre otros,en programas dirigidos a instalar hábitos de
auto-cuidado,en el aprendizaje del lenguaje,en la mejora de las habilidades sociales,en el
aprendizaje de tareas en psicóticos y personas con deficiencia mental,para la eliminación de
conductas desadaptativas,en la disminución de la delincuencia juvenil,para lograr mejoras de la
conducta infantil y del rendimiento escolar,como estrategia de intervención sobre los
comportamientos desadaptativos y problemáticos en el aula,como mecanismo de control de la
conducta en instituciones como hospitales o prisiones,así como en la mejora del rendimiento
laboral y deportivo (Vallejo y Ruiz,1993).
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V.Técnicas de condicionamiento encubierto.
I.El concepto de condicionamiento encubierto.
Se consideran antecedentes del condicionamiento encubierto a todos aquellos estudios sobre la
imaginación que subrayaban el papel relevante de las imágenes relacionadas con la memoria,el
pensamiento y la propia conducta verbal y la utilización de la imaginación en el ámbito
terapéutico,con resultados satisfactorios,en el tratamiento de una gama variada de problemas
psicológicos que incluyen desde los problemas propios de la psicopatología hasta los específicos
de salud física (Olivares y Méndez,1998).
El punto de partida formal de este conjunto de técnicas en el ámbito terapéutico hay que
atribuírselo al trabajo de Cautela (1966) sobre el tratamiento de la conducta compulsiva mediante
un nuevo procedimiento denominado sensibilización encubierta.
Bajo la etiqueta de Condicionamiento Encubierto se engloban un conjunto amplio de técnicas
procedentes de diversos modelos teóricos (fundamentalmente del condicionamiento operante y del
aprendizaje social) y que persiguen cambios en el comportamiento del sujeto a través de la
manipulación del proceso de imaginación de la conducta objeto de consulta y de sus
consecuencias a partir de la asunción como ciertos de tres presupuestos básicos (Olivares y
Méndez,1998):
1.La homogeneidad entre las conductas observables y las manifiestas.Las conclusiones derivadas
empíricamente sobre las conductas manifiestas son transferibles a los comportamientos
encubiertos.
2.La conducta humana observable y encubierta se hayan regidas por los mismos principios
derivados de las leyes de aprendizaje social y operante.
3.La existencia de una interacción entre los fenómenos encubiertos y los manifiestos,por lo que
toda conducta encubierta tiene capacidad para influir sobre el comportamiento manifiesto y
viceversa.
II.Clasificación de las técnicas de condicionamiento encubierto.
El procedimiento estandarizado para la aplicación de la técnicas de intervención basadas en el
condicionamiento encubierto implica generalmente el desarrollo de las siguientes fases:
1.-Fase educativa.Explicación al cliente de las técnicas encubiertas.
2.-Fase de evaluación y entrenamiento del cliente en imaginación.
3.-Fase entrenamiento y aplicación técnicas condicionamiento encubierto:
A.-REFORZAMIENTO POSITIVO ENCUBIERTO.
B.-REFORZAMIENTO NEGATIVO ENCUBIERTO.
C.-SENSIBILIZACIÓN ENCUBIERTA.
D.-COSTE DE RESPUESTA ENCUBIERTO.
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E.-EXTINCIÓN ENCUBIERTA.
F.-MODELADO ENCUBIERTO.
G.-ENSAYO CONDUCTA ENCUBIERTO.
H.-ASERCIÓN ENCUBIERTA.
I.-DETENCIÓN PENSAMIENTO.
4.-Fase transferencia aprendizaje:Tareas para casa
III.Ámbitos de aplicación de las técnicas de condic. encubierto.
La mayoría de las aplicaciones del condicionamiento encubierto se han realizado en el marco de
programas de intervención multicomponente,junto a otras técnicas de Modificación de Conducta,si
bien por razones de claridad expositiva pasaré a enunciar algunas de sus aplicaciones de forma
individual.
Así por ejemplo,el reforzamiento positivo encubierto se ha mostrado como una técnica
especialmente eficaz en el tratamiento de los problemas de ansiedad,como en el miedo a los
exámenes,la fobia a los roedores y la agorafobia (Upper y Cautela,1983).
El modelado encubierto se ha empleado con buenos resultados en el tratamiento de las fobias y en
los déficits de asertividad.La detención del pensamiento y la aserción encubierta han sido utilizadas
en el tratamiento de problemas cuyo antecedente es una respuesta cognitiva o psicofisiológica
(Olivares y Méndez,1998).
Hay que reconocer que el apoyo y validación experimental y clínico de este tipo de técnicas es muy
desigual.El modelado encubierto goza de notable apoyo experimental respecto al papel de las
variables que en él intervienen.La sensibilización encubierta cuenta con un amplio sostén empírico
respecto a su eficacia.El refuerzo positivo encubierto se halla en una posición intermedia.El resto
de técnicas parecen no haber despertado excesivo interés,ni clínico ni experimental,entre los
psicólogos (Olivares y Méndez,1998).
VI.Técnicas de autocontrol.
I.Concepto de técnicas de autocontrol.
Podemos definir las técnicas de autocontrol como el conjunto de conocimientos a través de los
cuales el terapeuta enseña a los sujetos estrategias que le permiten diseñar (auto)intervenciones
con los objetivos de (Olivares y Méndez,1998):
a)Modificar la frecuencia,intensidad y duración,de sus propias conductas en distintos contextos por
medio de la manipuación de las consecuencias o la reorganización de las situaciones antecedentes
(objetivo específico).
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b)Alcanzar metas a corto y largo plazo (objetivo general).
Los programas de autocontrol,cuando son debidamente diseñados por el terapeuta y aplicados por
el propio paciente,presentan indudables ventajas.Entre las ventajas destacan su sencillez y
carácter práctico,la capacidad de otorgar al sujeto una mayor sensación de control sobre su
medio,la posibilidad de ajustar el programa de intervención a las características específicas del
paciente,la asunción por parte del cliente de la responsabilidad del cambio terapéutico y la
facilitación de la transferencia de los aprendizajes realizados en la consulta al contexto diario del
cliente.
II.Clasificación de las técnicas de autocontrol
La siguiente clasificación integra al conjunto de técnicas que en el ámbito de la evaluación y la
modificación de conducta delimitan el arsenal conductual del que puede disponer un sujeto para el
control de su propia conducta y constituyen,por sí mismas,variantes en la aplicación de los
métodos de autocontrol (Olivares y Méndez,1998):
A.-Técnicas de planificación ambiental.Facilitan la revisión y replanteamiento de los antecedentes
de la conducta objeto de modificación.
1.-CONTROL DE ESTÍMULOS.
2.-CONTRATOS DE CONTINGENCIAS.
3.-ENTRENAMIENTO EMPLEO RESPUESTAS ALTERNATIVAS.
B.-Técnicas de programación conductual.El objetivo es reestructurar las consecuencias de la
conducta una vez esta se haya producido.
1.-AUTORREFUERZO.
2.-AUTOCASTIGO.
C.-Técnicas para facilitar el cambio de conducta.Aumentan la motivación del sujeto para colaborar
en el proceso terapéutico.
1.-AUTOOBSERVACIÓN
2.-AUTORREGISTRO.
3.-TAREAS TERAPÉUTICAS ENTRE SESIONES.
III.Ámbitos de aplicación de las técnicas de autocontrol
Su ámbito de aplicación es especialmente amplio.Olivares y Méndez (1998) destacan las
siguientes aplicaciones:
1.-Problemas de alimentación.
2.-Problemas de ludopatía.
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3.-Problemas de adicción al tabaco.
4.-Problemas de salud.
Otras aplicación de interés de este tipo de técnicas son las efectuadas sobre los niños con
trastornos de hiperactividad,la corrección de deficientes hábitos de estudio,el tratamiento de la
excesiva dependencia interpersonal -junto con el entrenamiento en solución de problemas- y como
estrategia para la prevención de recaídas y fortalecimiento de los resultados terapéuticos obtenidos
tras la aplicación de otras técnicas cognitivo-conductuales (Gavino,1997).
VII.Técnicas aversivas.
I.El concepto de técnicas aversivas.
El empleo de técnicas aversivas es tan antiguo como controvertido.De hecho,en el campo
científico,su aplicación y popularidad ha sufrido profundas oscilaciones desde su primera aplicación
en los trabajos de Paulov y Bechterev.
Las técnicas aversivas se emplean para la modificación de comportamientos desadaptativos que
están mantenidos por las poderosas consecuencias reforzantes que obtiene el sujeto con carácter
inmediato,a pesar del evidente daño físico que éstas pueden originar a largo plazo,como por
ejemplo en el caso de las toxicomanías.
Las técnicas aversivas han cobrado una relativa importancia debido a su aplicación eficaz en
aquellas áreas en las que otras técnicas no han obtenido los resultados deseados.
Las técnicas aversivas se basan en la asociación de una estimulación desagradable,de carácter
interno o externo,a un patrón de comportamiento no deseado,desadaptativo y socialmente
sancionado.
El objetivo pretendido con la utilización de este tipo de técnicas es que la conducta desadaptativa
pierda las connotaciones positivas asociadas por el sujeto y que los estímulos desencadenantes
adquieran un valor negativo.(Olivares y Méndez,1998).
II.Clasificación de las técnicas aversivas.
Las distintas técnicas aversivas se pueden categorizar a partir de dos dimensiones básicas:
1.-Tipo de estímulos empleados:
-Aversión química:Fármacos eméticos -provocadores de náuseas y vómitos-Aversión eléctrica:Descargas eléctricas.
-Aversión olfativa:Aplicación de olores desagradables.
-Aversión gustativa:Sustancias como la apomorfina,el antabuse o el litio.
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-Otros estímulos:Estimulación auditiva,cognitiva,táctil o reestricción física.
2.-Forma de presentación de los estímulos:
-Presentación real.
-Presentación encubierta.
-Presentación encubierta-complementada.
III.Ámbitos de aplicación de las técnicas aversivas.
Las técnicas aversivas se han aplicado a conductas tales como la tricotilomanía,autolesiones en
niños psicóticos y retrasados mentales (morderse,arañarse,autoprovocación de vómitos,etc)
empleándose estímulos gustativos,táctiles,auditivos y de restricción física.
Las técnicas aversivas se han empleado tambien en comportamientos problemáticos tales como la
obesidad,la pica,las rumiaciones obsesivas,las toxicomanías o los berrinches infantiles (Olivares y
Méndez,1998).
Existe un importante rechazo popular hacia el empleo de estas técnicas así como importantes
reticencias éticas y morales por parte de los propios profesionales encargados de aplicarlas.
La terapia aversiva ha producido efectos muy controvertidos que hacen necesario desarrollar
investigaciones que aporten mayor evidencia teórica y experimental,ya que en la actualidad la
fundamentación psicológica y la verificación experimental es débil (Labrador y Cruzado,1993).
VIII.Técnicas de modelado.
I.El concepto de modelado.
El modelado,tambien denominado aprendizaje vicario,observacional o imitación,es una técnica
basada en la teoría del aprendizaje social,la cual encuentra sus primeros antecedentes históricos
científicos en los trabajos de Miller y Dollard.En el año 1969,con la publicación del libro de Albert
Bandura 'Principles of behavior modification' se sientan las bases para operativizar en la teoría del
aprendizaje social las técnicas de modelado (Olivares y Méndez,1998).
La premisa fundamental,subyacente en todas las técnicas,establece que cualquier comportamiento
que se pueda adquirir o modificar por medio de una experiencia directa es,en principio,susceptible
de aprenderse o modificarse por la observación de la conducta de los demás y de las
consecuencias que se derivan.
Bandura y Jeffery (1973) distinguen cuatro procesos básicos implicados en el modelado:
1.La atención.La actividad del observador consiste en concentrarse en lo que se modela.
2.La retención.Hace referencia a la codificación simbólica o lingüística,organización cognitiva y
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ensayo encubierto del modelo presentado.
3.La reproducción.La capacidad del observador para reproducir,ensayar o practicar la conducta
cuyo modelo se ha observado.
4.La motivación del observador para asumir como propios los objetivos propuestos a través del uso
de las técnicas de modelado.
Todos y cada uno de estos procesos básicos,comunes en todos los procedimientos de
modelado,se encuentran profundamentamente interrelacionados y son factores clave
(prerrequisitos) para el éxito de cualquier proceso terapéutico que utilice el modelado como
estrategia de intervención.
En algunos momentos,el modelado se aplica como única estrategia terapéutica para ayudar al
cliente a adquirir respuestas o a extinguir temores.En otras circunstancias,el modelado es un
componente de una estrategia de intervención global.(Cormier y Cormier,1994).
II.Clasificación de las técnicas de modelado.
La técnica del MODELADO presenta un gran número de variantes técnicas,clasificables en función
de una serie de dimensiones básicas (Olivares y Méndez,1998):
1.-LA CONDUCTA DEL OBSERVADOR:
-Modelado Pasivo / Modelado Activo.
2.-EL GRADO DIFICULTAD DE LA CONDUCTA A MODELAR:
-Modelado de conductas intermedias / Modelado conductas-objetivo.
3.-LA ADECUACIÓN DE LA CONDUCTA DEL MODELO:
-Modelado positivo / negativo / mixto.
4.-LA PRESENTACIÓN DEL MODELO:
-Modelado simbólico / En vivo / Encubierto.
5.-NÚMERO DE OBSERVADORES:
-Modelado individual / Modelado en grupo.
6.-NÚMERO DE MODELOS:
-Modelado simple / Modelado múltiple.
7.-DOMINIO DEL MODELO:
-Modelado Mastery / Modelado Afrontamiento.
8.-IDENTIDAD MODELO:
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-Automodelado / Modelado.
9.-NATURALEZA DEL MODELO:
-Modelado Humano / Modelado no Humano.
III.Ámbitos de aplicación de las técnicas de modelado.
Tomando como referencia los efectos perseguidos con su aplicación podemos dividir los ámbitos
de aplicación en cuatro grandes categorías:
1.-EFECTO DE ADQUISICIÓN.El modelado es una estrategia fundamental dentro del paquete de
técnicas comunmente utilizadas en Modificación de Conducta para el entrenamiento de las
habilidades sociales (Caballo,1993).
2.-EFECTO INHIBITORIO.En el ámbito de la salud,el modelado es utilizado para inhibir hábitos
insanos,como por ejemplo en los programas de prevención de drogodependencias (Fraga y
cols,1996).
3.-EFECTO DESINHIBITORIO.El modelado se aplica en los problemas fóbicos,por sus efectos
desinhibitorios,dentro del campo de la psicología de la Salud en aspectos como la reducción de los
miedos a las intervenciones quirúrgicas o los tratamientos odontológicos (Ortigosa y cols.,1996).
4.-EFECTO DE FACILITACIÓN.Reinstalación en adultos psicóticos de conductas ya existentes con
anterioridad en su repertorio como las habilidades de autocuidado o el lenguaje o para la
promoción de conductas prosociales y altruistas (Otero-Lopez y cols.,1994).
IX.Técnicas de reestructuración cognitiva.
I.El concepto de reestructuración cognitiva.
Cuando se habla genéricamente de REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA en realidad se alude a un
conjunto heterogéneo de enfoques y técnicas que conviven hoy en día,cada uno con sus
peculiariedades y puntos distintivos,pero con un elemento clave en común:El reconocimiento del
papel de la cognición en la regulación del comportamiento.
Esta orientación supone un desplazamiento desde los enfoques más clásicos,basados en los
paradigmas del condicionamiento clásico y operante,hasta otros que resaltan la importancia de las
variables cognitivas en el control de la conducta humana (Olivares y Méndez,1998).
El presupuesto básico asumido por estos enfoques se basa en la creencia de que las conductas
desadaptativas del sujeto están influidas o mediatizadas por las creencias,actitudes y percepciones
de uno mismo (las cogniciones de la persona).
Estas técnicas ayudan al cliente a determinar la relación existente entre sus percepciones y
cogniciones y las emociones y conductas resultantes,a identificar las cogniciones o percepciones
autopunitivas o defectuosas y a sustituir estas cogniciones por patrones de pensamiento más
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adaptativos y funcionales.En todas las técnicas,un objetivo fundamental es aprender a identificar y
manejar esas cogniciones (Cormier y Cormier,1994).
II.Clasificación de las técnicas de reestructuración cognitiva.
Desde su surgimiento en la década de los 70 el interés y expansión de este tipo de terapias ha sido
incesante.Durante la década de los 80 y los 90 se ha incrementado de forma exponencial el interés
y reconocimiento hacia las terapias de naturaleza cognitiva.
A lo largo de los últimos años han aparecido multitud de libros y artículos en los que se informa de
distintos procedimientos de intervención basados en este tipo de técnicas.De igual forma las
explicaciones teóricas basadas en el paradigma de la psicología cognitiva (cada vez más alejado
del conductismo mediacional) crecen de forma proporcional.
Se están haciendo diversos intentos de integración de los conceptos fundamentales procedentes
de las distintas psicoterapias,que han generado diversas terapias cognitivas que van más allá de la
aplicación de técnicas concretas e incluyen procedimientos de intervención globales que
abarcan:explicaciones teóricas sobre los trastornos emocionales,técnicas específicas de
intervención ,estrategias de relación terapeuta-paciente y técnicas que deben utilizarse cuando se
producen problemas de resistencia en el transcurso de la terapia (Vallejo y Ruiz,1993).
Este crecimiento inparable de modelos y teorías,estrategias y técnicas ha provocado no pocas
dificultades a la hora de intentar categorizar los distintos modelos que se pueden etiquetar bajo el
rótulo de técnicas de reestructuración cognitiva.
No obstante y tomando como referencia la categorización clásica propuesta por Mahoney y
Arnkoff,podemos clasificar como técnicas de reestructuración cognitiva las siguientes:
A.-LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS
B.-LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK
C.-EL ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM
D.-LA REESTRUCT.RACIONAL SISTEMÁTICA DE GOLDFRIED Y GOLDFRIED
En síntesis,las técnicas de reestructuración cognitiva comparten un objetivo común.Se encaminan
fundamentalmente a identificar y modificar los patrones de pensamiento desadaptativo del
cliente.Se intenta poner de relieve el impacto perjudicial que son capaces de ejercer sobre la
conducta y las emociones del cliente para tratar de sustituirlos,a continuación,por otras cogniciones
más adecuadas,racionales y funcionales.Este objetivo se logra a través del empleo de una serie de
técnicas de naturaleza fundamentalmente cognitiva (aunque no se descartan otras técnicas de
carácter conductual y emocional utilizadas de forma complementaria) y que constituyen los rasgos
diferenciadores junto a otros aspectos,como el énfasis en determinados procesos o la
fundamentación teórica,de los diversos enfoques enumerados anteriormente.
III.Ámbitos de aplicación de las técnicas de reestruct. cognitiva.
De entre las técnicas de reestructuración cognitiva,la TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS y
LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK,destacan con luz propia sobre el resto,tanto por el papel
primordial que ejercieron en el desarrollo histórico de las técnicas de carácter cognitivo como por el
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número y efectividad de las aplicaciones realizadas a partir de los trabajos originales de estos
autores.
La TERAPIA RACIONAL EMOTIVA desde sus propios orígenes ha sido aplicada,por su
naturaleza,en un gran número de problemas emocionales.Puesto que su objeto prioritario de
intervención se centra en la modificación de las creencias y los patrones de pensamiento
disfuncionales y/o irracionales,cualquier situación susceptible de generar en el paciente
sensaciones de malestar y desadaptación originadas por sus creencias irracionales al respecto es
susceptible de ser tratada a través de la TRE de Ellis.
Entre sus aplicaciones más comunes detacan los problemas de pareja,el control de la ira,los
problemas sexuales,la promoción de hábitos saludables,los trastornos de adicción,el entrenamiento
asertivo y el control de la ansiedad (Vallejo y Ruiz,1993).
Olivares y Méndez (1998) ,por su parte destacan la aplicación de la Terapia Racional Emotiva de
Ellis no sólo en el ámbito de la salud sino que amplian su radio de acción a otros ámbitos como el
deporte o la educación.
En cuanto a la TERAPIA COGNITIVA DE BECK,si bien inicialmente fue aplicada
fundamentalmente en los trastornos depresivos (Beck y cols.,1979),en la actualidad existen
numerosos manuales en los que se recoge la aplicación de la terapia cognitiva a un gran número
de trastornos (Beck y cols.,1990) entre los que destacan los problemas de ansiedad,desordenes de
pánico,trastornos de personalidad,problemas con la comida,relaciones de pareja....etc...
Olivares y Méndez (1998) destacan su aplicación en las siguientes áreas:
1.-Depresión unipolar no psicótica.
2.-Trastornos por ansiedad.
3.-Trastornos de personalidad.
4.-Problemas de pareja.
5.-Conducta Suicida.
De igual forma este tipo de terapia ha sido aplicada con todo tipo de poblaciones -niños,
adolescentes,adultos y personas mayores- y tanto en un formato individual como grupal (Vallejo y
Ruiz,1993).
X.Técnicas de habilidades de enfrentamiento.
I.Las habilidades de enfrentamiento.
Históricamente las técnicas para el entrenamiento en habilidades de enfrentamiento surgen como
una alternativa al principio de contracondicionamiento y a la desensibilización sistemática.Esta
alternativa pretendía serlo tanto desde el punto de vista teórico como a la hora de diseñar
estrategias de intervención eficaces frente a situaciones ansiógenas o generadoras de estrés para
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el sujeto.
El estrés se operacionaliza como una función del resultado de la evaluación que el sujeto realiza en
relación a las demandas de la situación y a los recursos que él cree poseer para manejarlas.Si el
resultado de esta evaluación es negativo para el sujeto,es decir,si las demandas resultan
percibidas como desproporcionadamente superiores a los recursos propios para hacerles
frente,entonces se generarán las respuestas de estrés.
En consecuencia,lo que el paciente precisaría es incrementar su repertorio de habilidades y/o
desinhibir las existentes para evitar percibir tal desproporción o descompensación y poder hacer
frente con éxito a tales situaciones ansiógenas. (Olivares y Méndez,1998).
II.Clasificación de las técnicas de habilidades enfrentamiento.
De acuerdo con Avia (1990),lo que caracteriza las distintas técnicas que se engloban dentro de
este apartado es el hecho de compartir las siguientes características:
1.-Presentarse como medios activos para manejar distintas situaciones.
2.-Poder ser utilizadas ante los indicios externos y/o internos anticipadores de ansiedad.
3.-Ser consideradas como habilidades de autocontrol,utilizables en situaciones reales.
Entre las estrategias que comparten las citadas características,de acuerdo con la clasificación
propuesta por Mahoney y Arnkoff ,destacan:
A.-LA INOCULACIÓN AL ESTRESS DE MEICHENBAUM.
B.-EL ENTRENAMIENTO MANEJO DE ANSIEDAD DE SUINN Y RICHARDSON.
C.-LA DESENSIBILIZACIÓN DE AUTOCONTROL DE GOLDFRIED.
D.-EL MODELADO ENCUBIERTO DE CAUTELA.
En síntesis,este grupo de técnicas pueden ser definidas como aquellas que tienen por objetivo
básico que el paciente desarrolle ciertas habilidades,a fin de que estas puedan ser utilizadas en
futuras situaciones evocadoras de ansiedad o generadoras de estrés para el sujeto (Olivares y
Méndez,1998).
III.Ámbitos de aplicación de las habilidades de enfrentamiento.
De entre las técnicas para el desarrollo de habilidades de enfrentamiento,probablemente la que
mayor volumen de investigación y popularidad ha cosechado ha sido la INOCULACIÓN AL
ESTRÉS DE MEICHENBAUM.
Según el propio Meichenbaum (1985) la INOCULACIÓN AL ESTRÉS "proporciona a la persona
una defensa futura o una muestra de destrezas para manejar las futuras situaciones
estresantes.Del mismo modo que con las vacunas médicas,la resitencia de una persona se
fortalece mediante la exposición a estímulos suficientemente fuertes que activan las defensas pero
no las sobrepasan."
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Aunque el procedimiento se haya utilizado como estrategia terapéutica/correctiva ,como su mismo
nombre indica también puede ser utilizado con efectividad como estrategia de prevención y
desarrollo personal.(Cormier y Cormier,1994).
Si bien las primeras aplicaciones de LA INOCULACIÓN AL ESTRÉS se realizaron con problemas
de ansiedad y para el control de la ira,el hecho de que este tipo de procedimiento terapéutico
pueda considerarse como una metodología de intervención,ha facilitado que en la actualidad se
haya aplicado con éxito en una amplio conjunto de problemas y en diversos ámbitos.
Se podría resaltar,como ejemplificación,su utilización en la mayoría de los problemas relacionados
con la ansiedad (ansiedad generalizada,timidez,fobia social,miedo a hablar en público...)o el
estrés.De igual forma se ha aplicado a distintos problemas de salud, afrontamiento del dolor
crónico,enfermedades terminales,intervenciones quirúrgicas,patrón de conducta tipo A o
hipertensión.También se ha aplicado a distintos problemas de autocontrol como los relacionados
con el control de la comida o le juego patológico (Vallejo y Ruiz,1993).
XI.Técnicas de solución de problemas.
I.La terapia de resolución de problemas.
La terapia de resolución de problemas o el entrenamiento en resolución de problemas surgió a
finales de los 60 y principios de los 70 como una tendencia en el desarrollo de estrategias de
prevención e intervención para fortalecer la competencia del sujeto ante situaciones específicas.
El propio D'Zurilla,pionero en la intervención en este campo,lo define como un "proceso
cognitivo-afectivo y conductual a través del cual un individuo (o grupo) trata de identificar,descubrir
o inventar medios efectivos para manejar los problemas que encuentra en su vida diaria"
(D'Zurilla,1988).
En cuanto a los objetivos que persiguen las técnicas de resolución de problemas,siguiendo a
Goldfried y Davidson (1981),podemos distinguir:
1.-FINALIDAD TERAPÉUTICA.Tratamiento problemas psicológicos relacionados con un déficit en
la habilidades de resolución de conflictos como ansiedad,depresión o abuso de sustancias.
2.-FINALIDAD PREVENTIVA.Estrategia efectiva para hacer frente a situaciones cotidianas
presentes o futuras,como encontrar trabajo o mejorar la adaptación social.
II.Clasificación de las técnicas de solución de problemas.
El denominador común presente en la mayoria de las técnicas,según Meichenbaum (1985),es su
carácter procesual,que incluye el desarrollo de las siguientes fases:
1.-Definición adecuado del estresor / situación problemática.
2.-Establecimiento objetivos realistas.
3.-Generación de una amplia gama de soluciones alternativas.
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4.-Imaginar y considerar la reacción de otros sujetos ante un problema similar.
5.-Evaluar los pros y contras de cada solución y secuenciarlas en función de su utilidad.
6.-Ensayo conductas/estrategias a través de ensayo conducta,imaginac.o práctica guiada.
7.-Poner en práctica la solución más aceptable y viable.
8.-Esperar algunos fracasos,pero autorreforzarse por haberlo intentado.
9.-Reconsiderar el problema original a la luz de los resultados obtenidos.
A partir de las premisas definidas anteriormente,se han desarrollado modelos,técnicas y estrategias
específicas para la solución de problemas y entre los que destacan:
A-TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE D'ZURILLA Y GOLDFRIED
B.-TEC.RESOLUC.PROBLEMAS INTERPERSONALES DE SPIVACK Y SHURE
C.-LA CIENCIA PERSONAL DE MAHONEY
Las variaciones que cada uno de ellos puede presentar responde a variables como el mayor o
menor enfasis en los pasos definidios anteriormente,los métodos empleados para su enseñanza,el
tipo de tratamiento utilizado,la combinación con otras técnicas,el ámbito específico de actuación o
la finalidad del programa de intervención (preventivo o terapéutico).
III.Ámbitos de aplicación de las técnicas solución de problemas.
La terapia de resolución de problemas ha sido aplicada en una gran variedad de problemas,en
ámbitos tanto escolares e industriales como clínicos y en su doble vertiente preventiva y
terapéutica.
La terapia de resolución de problemas se ha usado con efectividad para el tratamiento de déficits
en habilidades sociales,la agorafobia,el abuso del alcohol,la timidez adolescente,la depresión,la
prevención de recaídas en el tratamiento para dejar de fumar ,en los problemas maritales y
familiares,en problemas relacionados con el estrés y la ansiedad y en los programas de control de
peso (Cormier y Cormier,1994).
Este tipo de técnicas,proporciona al cliente un sistema formal y efectivo de abordar los problemas
más constructivamente.Como estrategia de intervención puede aplicarse en solitario o en
conjunción con otras estrategias cognitivo-conductuales,siendo esta última opción la más habitual
en la medida que es común observar en la práctica clínica como el sujeto que presenta un déficit
en la habilidades de resolución de problemas suele venir acompañado de otros problemas
asociados como ansiedad y depresión,que deben ser tratados con técnicas específicas (Olivares y
Méndez,1998).
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XII.La intención paradójica.
I.Concepto de intención paradójica.
Las intervenciones paradójicas se han utilizado de diversas formas y bajo diferentes etiquetas
durante muchos años.La práctica negativa o masiva de Dunlap (1928),por citar un ejemplo,donde
la conducta disminuye o cesa por efecto de la saciedad es un buen ejemplo de ello.Otros
autores,de diversas escuelas terapéuticas,especialmente reconocidos por la utilización de esta
forma de intervención son Erickson,Haley,O'Hanlon o Frankl por citar algunos de los más
representativos.
En el marco de la Modificación de Conducta esta estrategia de intervención es incorporada por
algunos autores (Cormier y Cormier,1994;Gavino,1997,) como una estrategia de intervención
especialmente eficaz con aquellos pacientes etiquetados tradicionalmente como especialmente
"resistentes" o "difíciles" y que no responden a otras técnicas de intervención más tradicionales.
Haley (1973) asemeja la resistencia a un río.Si el terapeuta se enfrenta al río,deteniéndolo,el río
simplemente pasa por encima y por sus alrededores.Sin embargo si el terapeuta acepta la fuerza
del río y la reconduce en una nueva dirección,la fuerza del río creará un canal nuevo.
Independientemente de los orígenes de las intervenciones paradójicas,todas las formas coinciden
en una característica.Se anima al cliente para producir las conductas sintomáticas según le
apetezca o para evitar los esfuerzos de mejoría (Omer,1981).
Básicamente,la técnica parte del planteamiento de que el cliente intente llevar a cabo aquellas
conductas que son precisamente aquellas que está evitando por la ansiedad que le producen.El
objetivo es sorprender al sujeto,sobre la base del principio de incompatibilidad,en tanto que se
anima al sujeto a hacer lo contrario de lo que hasta ahora ha venido realizando ante el problema.Su
utilización suele realizarse en conjunción con otras estrategias y es especialmente eficaz para
mejorar la cooperación del paciente durante el proceso terapéutico (Gavino,1997).
II.Clasificación de las intervenciones paradójicas.
Es importante destacar que las intervenciones paradójicas son estrategias,por definición, complejas
y que requieren mucha habilidad,experiencia y energía para que su aplicación sea efectiva.
Birchler (1981) cita tres criterios que deberán cumplirse antes de aplicar una intervención
paradójica:
1.La conductas resistentes del cliente son repetitivas y persistentes.
2. La conductas resistentes del cliente obstruyen visiblemente el progreso terapéutico.
3. La conductas resistentes del cliente no responden a intervenciones directas comunes.
A continuación se presenta una taxonomía clásica ,tomando como referencia tres dimensiones
básicas,a partir del trabajo de Cormier y Cormier (1994) :
1.-SEGÚN EL CENTRO DE LAS INTERVENCIÓN PARADÓJICA
1.1.-Individual.
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1.2.-Diádico.
1.3.-Sistemático.
2.-SEGÚN EL PROPÓSITO DE LA INTERVENCIÓN PARADÓJICA
2.1.-Seguimiento.
2.2.-Desafio.
3.-SEGÚN EL TIPO DE INTERVENCIÓN PARADÓJICA
3.1.-Prescriptiva.
3.2.-Restrictiva.
III.Ámbito de aplicación de las intervenciones paradójicas.
Se ha evaluado la efectividad de las intervenciones paradójicas en la terapia y ,en general,su
efectividad se ha mostrado similar a otras estrategias de intervención más tradicionales.
Se han empleado de forma efectiva en el tratamiento del insomnio,la retención urinaria y la
agorafobia.Tambien se han empleado con éxito en la reducción de la conducta de dilación en los
estudiantes y en terapia marital.Se muestra especialmente eficaz para facilitar el control voluntario
de las conductas específicas,habituales o "involuntarias" (Cormier y Cormier,1994).
Puede ser especialmente útil para aquellos clientes en los que la conducta problema se caracteriza
por una ansiedad recurrente,donde las cogniciones centradas en las consecuencias de sus
reacciones de temor -por ejemplo,pérdida de control- juegan un papel predominante -frente a
síntomas motores o psicofisiológicos- en el mantenimiento de la conducta problema (Gavino,1997).
Las intervenciones paradójicas deben evitarse con clientes que dudan mucho de sí mismos,con los
homicidas o suicidas o con los muy dependientes así como con aquellos que se encuentran en
situaciones de crisis o inestabilidad extrema (Cormier y Cormier,1994).
La aplicación adecuada y efectiva de las intervenciones paradójicas revisten especial dificultad
para el terapeuta,que debe valorar la conveniencia de su aplicación frente a otras estrategias de
intervención menos "complejas" y siempre a partir del conocimiento profundo de las circunstancias
personales del cliente y de su propia habilidad y experiencia en su aplicación.
Conclusión.
Tanto por su versatilidad como por su sólida fundamentación teórica y práctica,la psicoterapia
cognitivo-conductual se ha configurado en los últimos años como una alternativa terapéutica
especialmente eficaz en un gran número de transtornos emocionales.
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Por razones de claridad expositiva,las técnicas de intervención han sido presentadas y analizadas
de forma independiente.Sin embargo,su forma de presentación y variedad no debería hacernos
caer en el error,en mi opinión,de concebir a la psicoterapia cognitivo-conductual como la mera
aplicación mecánica y aislada de una serie de técnicas más o menos estandarizadas y validadas
experimentalmente.
En la práctica,pocas veces ocurre así,y el psicoterapeuta debe entender la aplicación de una
técnica en el marco concreto del proceso terapéutico,a partir de una evaluación rigurosa y
multidimensional del problema ,adaptándose a las características específicas del cliente y en
función de los objetivos diseñados.
Solo así,en mi opinión,adquieren su pleno sentido y efectividad,cuando se integran dentro de una
relación terapéutica,convertidas en un instrumento y no en un fin en sí mismas,y aplicadas con el
objeto último de contribuir a la resolución de los problemas emocionales del cliente.
Referencias bibliográficas.
Abramowitz,J.S.(1997).Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for
obsessive-compulsive disorder: a quantitative review. J Consult Clin Psychol 65:44-52.
Avia,M.D.(1990).Técnicas cognitivas y de autocontrol en J.Mayor y E.J.Labrador (eds.).Manual de
Técnicas de Modificación de Conducta.pags 330-360.Madrid.Alhambra.
Bandura,A. (1969).Principles of behavior modification.New York.Holt,Rinehart and Winston.
Bandura,A., y Jeffery,R.(1973).Role of symbolic coding and rehersal processes in observational
learning.Journal of personality and social psychology,26,122-130.
Beck, A.; Rush, A.;Shaw,B.y Emery, G.(1979).Cognitive Therapy of Depression. New York:
Guilford.
Beck,A.,Freeman,A. y cols.(1990).Cognitive Therapy of Personality Disorders.New York.Guilford.
Bellack,A. y Hersen,M.(1993).Handbook of behavior therapy in the psychiatric setting.New York
.Plenum Press.
Bernard,M.(1991).Using Rational-Emotive Therapy Effectively:A Practitioner's Guide.New
York.Plenum Press.
Bernard,M.;Michael E. y Wolfe,J.(1993).The RET Resource Book for Practitioners.New
York.Institute for Rational-Emotive Therapy.
Birchler,G.(1981).Paradox and behavioral marital therapy.En Gurman,A.S.(ed.).Questions and
answers in the practice of family therapy (Vol.1).pags.123-127.New York.Brunner/Mazel.
Buendia, J.(1999).Psicología clínica perspectivas actuales.Madrid.Pirámide .
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-25-
Caballo,V.(1993).Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales Madrid.Siglo
XXI.
Caballo,V.(1997).Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos
psicológicos.Vol.1.Madrid.Siglo XXI
Cautela,J.(1966).Treatment of compulsive behavior by cover sensitization.En Psychological
Record,16,pags.33-41.
Cormier,W.H. y Cormier,L.S.(1994).Estrategias de entrevista para terapeutas.Bilbao.Desclee de
Brouwer.
Dryden,W. y William,L.(1987).Cognitive-behavioural approaches to psychotherapy. New
York.Hemisphere Publishing Corp.
Dunlap,K.(1928).A revision of the fundamental law of habit formation.Science 57,pags.360-362
D'Zurilla,T.(1988).Problem-solving therapies.En K.D.Dobson (Ed.).Handbook of cognitive-behavioral
therapies.pags.85-135.New York.Guildford Press.
Echeburúa,E. y Corral,P.(1991).Tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad.En G.Buela
y V.Caballo (eds.):Psicología clínica aplicada.Madrid,Siglo XXI.
Echeburúa,E.(1993).Avances en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.Madrid.Pirámide.
Ellis,A. y Bernard, M.(1985).Clinical Applications Of Rational-Emotive Therapy New York.Plenum.
Ellis,A.(1992).Group rational-emotive and cognitive-behavioral therapy.International Journal of
Group Psychotherapy, 42(1):63-80.
Fraga,Y.;Mendez,C. y Peralbo,M.(1996).Efectos del modelado sobre la conducta de fumar:el papel
de las consecuencias de la conducta del modelado.En Análisis y modificación de
conducta,81,pags.137-172.
Gavino,A.(1997).Técnicas de terapia de conducta.Barcelona.Martinez Roca.
Goldfried,M. y Davison,G.(1981).Técnicas terapéuticas conductistas,Buenos Aires.Paidós.
Haley,J.(1973).Uncommon therapy:The psychiatric techniques of Milton Erickson.New York.Norton.
Hawton,K.; Salkovskis,P. ; Kirk, J. y Clark,D.(1989).Cognitive-Behaviour Therapy for Psychiatric
Problems.Oxford..Oxford University Press.
Hollon, S. y Beck, A.(1994).Cognitive and cognitive-behavioral therapies En Bergin, A. E., and
Garfield, S. L. (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th Edition.
Kazdin, A..(1983).Historia de la Modificación de Conducta. Bilbao.D.D.B.
Labrador,F.(1992).Técnicas de Relajación y Desensibilización Sistemática Madrid Fundación
Universidad Empresa.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-26-
Labrador,F. y Cruzado,J..(1993).Técnicas de control de contingencias.En M.A.Vallejo; M.A. Pareja
y F.Ruiz (comps.).Manual práctico de modificación de conducta Madrid,Fundación
Universidad-Empresa.
Labrador,F..;De la Fuente,M..y Crespo,M.(1995).Técnicas de control de la activación:relajación y
respiración.En F.J.Labrador;J.A.Cruzado y M.Muñoz (eds.),Manual de técnicas de modificación y
terapia de conducta.pags 367-395.Madrid.Pirámide.
Mahoney,M.. y Arnkoff,D..(1978).Cognitive and self control therapies.En S.L.Garfield y A.E. Bergin
(eds.).Handbook of psychotherapy and behavior change:An empirical analysis.pags.689-722.Nueva
York.Wiley.
Marks,I. y Marks,M.(1990).Exposure treatment of agoraphobia/panic.En R.Noyes.Handbook of
anxiety disorders,New York,Elsevier.
Mayor,Y.y Labrador,F.(Eds.) (1984).Manual de modificación de conducta. Madrid. Alhambra.
Meichenbaum,D.(1985).Manual de Inoculación al estrés.Barcelona.Martinez Roca.
Olivares,J. y Méndez,F.(1998).Técnicas de Modificación de conducta.Madrid.Ed.Biblioteca Nueva.
Omer,H.(1981).Paradoxical treatments:A unified concept.En Psychotherapy:Theory,Research and
Practice,18.pags.320-324.
Ortigosa,J.;Méndez,F. y Quiles,M.(1996).Preparación a la hospitalización infantil (II):Modelado
filmado.En Psicología Conductual,4,211-230.
Otero-Lopez,J.;Romero,E. y Luengo,A.(1994).Identificación de factores de riesgo de la conducta
delictiva:hacia un modelo integrador.En Análisis y modificación de conducta,20,675-709.
Riggs,D. y Foa,E.(1993).Obsessive-compulsive disorder.En Barlow DH, ed. Clinical handbook of
psychological disorders. 2d ed. New York: Guilford:189-239.
Sumich,H., Andrews, G. y Hunt, C.(1995).The Management of Mental Disorders (Volumes
1-5).Sydney.World Health Organisation.
Scott,C.;Michael,J.;Stradling,G. y Dryden,W.(1995).Developing Cognitive-Behavioural
Counselling.London.Sage Publications.
Upper,D. y Cautela,J.(1983).Condicionamiento encubierto.Bilbao.DDB.
Vallejo,M..y Ruiz,M..(1993).Manual práctico de Modificación de Conducta.vol.1 y
2.Madrid.Fundación Universidad-Empresa.
Wolpe, J. (1982).The practice of behavior therapy.New York.Pergamon Press.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-27-