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ESTUDIO DE UN CASO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: EVALUACIÓN Y
PROPUESTA DE INTERVENCIÓN COGNITIVO - CONDUCTUAL.
(Research case generalized anxiety: Assesment and suggestion intervention cognitive conductual.)
Esperanza Bausela Herreras.
Doctora en Psicología y Ciencias de la Educación
Licenciada en Psicopedagogía
Diplomada en Educación Especial
Master en Terapia de Conducta
PALABRAS CLAVE: Ansiedad generalizada, Evaluación conductual, Análisis topográfico y análisis
funcional.
KEYWORDS: General anxiety, Conductual evaluation, Topographical analysis and functional
analysis.
RESUMEN:
En este articulo presentamos el caso de un adulto con un trastorno de ansiedad generalizada.
Desarrollamos una evaluación desde la corriente cognitivo - conductual, esbozamos el análisis
topográfico de la conducta problema, para analizar posteriormente los factores que explican que
estas conductas sean mantenidas, análisis funcional. Finalizamos comentando los posibles
objetivos de intervención, así, como las líneas de intervención tanto farmacológicas como
psicoterapéuticas posibles a desarrollar con esta persona.
Abstract
In this I articulate we present the case of an adult with a dysfunction of widespread anxiety. We
develop an evaluation from the average cognitivo - conductual, we sketch the topographical
analysis of the behaviour problem, to analyze the factors that explain that these behaviours are
maintained, later on functional analysis. We conclude commenting the possible intervention
objectives as well as the intervention lines so much pharmacological as psychoterphisc possible to
develop with this person.
7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com
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Análisis Topográfico
J.C. es un hombre casado desde hace cinco años, actualmente espera a una hija. Es conductor de
autobuses, también desde hace cinco años.
Su problema empezó, hace tres o cuatro años que empieza a sentirse muy ansioso relacionado
con el trabajo, se manifiesta en los tres sistemas de respuesta: (i) sistema fisiológico: pinchazos en
el corazón, sudor frío, mareos, nudo en el estómago, gran tensión en la nuca, hombros (ii) sistema
cognitivo: pensamientos irracionales obsesivos, y (iii) sistema motor: se rasca la frente, se muerde
las uñas, no puede estar quieto en el sillón.
Su problema de ansiedad comienza antes de iniciar su jornada laboral, se agudiza cuando durante
la misma y disminuye al trascurso de la misma.
Hace dos años se desmayo, nada más bajase del autobuses, esto le hizo generar una serie de
expectativas de temor;"¿Y si me sucede conduciendo el autobús?, vaya responsabilidad, no lo
soportaré". Le dieron una baja pero al poco de reincorporarse todo volvió a empezar al poco
tiempo.
El problema se ha generalizado a otras situaciones, ajenas al ámbito laboral, conducir su propio
vehículo, ir a grandes almacenes o ir al fútbol, también desde hace dos años.
Su trastorno interfiere en su vida laboral y familiar (su mujer no le comprende, se siente impotente y
se pone de "mala leche"), se repite cada vez que inicia su jornada laboral y se ha prolongado por
un espacio de cuatro años.
El autoconcepto que tiene el paciente es bastante negativo, se considera hipocondríaco, depresivo,
triste y pesimista. Es una persona con una baja autoestima, presenta déficit en la resolución de
problemas y déficit asertivos.
Los resultados de las pruebas diagnósticas aplicadas al paciente confirman baja autoestima, déficit
en la resolución de problemas déficit en asertividad y gran necesidad de perfección.
Acude a consulta tras haber sido diagnostico en un centro de Salud Mental con un trastorno de
ansiedad generalizada, la han prescrito orfidal. Ha rechazado el tratamiento farmacológico
inclinándose inicialmente a seguir tratamiento psicoterapéutico.
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Análisis Funcional
1. Respuesta
1.1. Función de la respuesta
La angustia es vivenciada como una emoción de tonalidad básicamente displacentera, sin causa, y
dirigida al porvenir. Se trata de un sentimiento de aprehensión y una expectativa permanente frente
a la posibilidad de que ocurra algo grave: realizar un acto incontrolable. Así mismo, la angustia se
exterioriza habitualmente con inquietud y desasosiego junto a manifestaciones físicas que van
desde los síntomas cardiovasculares y respiratorios hasta las sensaciones de mareo, temblor y
escalofríos. Desde el punto de vista fisiológico, el estado de alertización del organismo implica una
activación a nivel del sistema nervioso central de los mecanismos de control córtico-subcortical y a
nivel periférico, una incrementada actividad del sistema nervioso simpático, activación que puede
constatarse mediante diversos parámetros fisiológicos.
Es una respuesta aprendida, no por su morfología, sino porque aparece ante una determinada
situación ambiental que fue neutra (cuando se incorporo de nuevo al trabajo todo volvió a empezar
al poco tiempo).
1.1.2. Las funciones de la respuesta
- No es la reacción ante incidencias fisicoquímicas del entorno.
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- No es un reflejo.
- Es una respuesta aprendida
- Que cumple una función, en concreto operante, puede ser, aumentar la estimulación social y
lograr mayor atención por parte de las personas más próximas.
1.2. Función del estímulo
Situación estimular antecedente y estímulo o cambio consecuente.
1.2.1. Estímulo antecedente
1.2.1.1. Estimulo externo
- Objeto; autobús
- Situación completa; un día de diario, tener que levantarse e iniciar su jornada laboral.
1.2.1.2. Estimulo interno
Respuestas anteriormente condicionadas de forma respondente ante estímulos externos
(intranquilidad, distorsiones cognitivas, alteraciones fisiológicas, al estar en el autobús).
1.2.1.2.1. Hechos biológicos como estímulos internos
La persona hace dos años se mareo según bajaba del autobús, probablemente por una bajada de
tensión (estímulo interno), se desmaya (respuesta abierta)
1.2.1.2.2. Respuestas condicionadas como estímulos internos.
Durante su trabajo (situación externa) se siente muy nervioso e intranquilo (respuesta condicionada
que actúa como estímulo interno) aunque no llega a desmayarse (no respuesta abierta).
1.2.1.3. Estímulos sustitutos
El paciente mientras esta conduciendo el autobús (estímulo actual no amenazante), lo asocia con
las imágenes de desmayarse en el autobús (estímulo imaginario no actual), tras unos segundo
esas imágenes le hacen sentirse mareado con la sensación de desmayarse (respuesta abierta). En
esta situación el estímulo externo presente es totalmente inofensivo para el paciente (nula
probabilidad de elicitar la respuesta) pero a él se suma un estímulo externo actual muy amenazante
que hace muy probable que se de la respuesta de marearse. Esta explicación la hacemos
extensiva a la que se produce cuando va a grandes almacenes o visita un estadio de fútbol.
1.2.2.1. Cambios externos como estimulación consecuente
Estímulo consecuente es el malestar por parte de su esposa (estimulo consecuente por un
aumento de la atención social y estimulación social). Es de prever que en futuro ante exigencias
parecidas, el sujeto actúe de forma parecida, también.
1.2.2.2. Cambios internos como estimulación consecuente
Tras haber terminado su jornada laboral, disminuyen trascurridas cinco horas, pero este alivio es a
corto plazo, ya que se genera más miedo a largo plazo, repitiéndose la misma situación cada vez
que debe iniciar su jornada laboral al día siguiente. Estos cambios internos no se producen durante
los días no laborales sintiéndose tranquilo.
1.2.2.3. Cambios respuestas condicionada como estimulación consecuente.
Ante un autobús (estimulación externa) el paciente ha condicionado la respuesta de intranquilidad,
mareos y sensación de desmayo, de manera que cuando esta en el autobús se siente mareado, no
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puede estar tranquilo. Esta deseando de terminar, momento en el que se marcha del autobús
(respuesta abierta) evitando con el fin de la jornada laboral el malestar e intranquilidad
(estimulación consecuente por disminución de la respuesta respondente que actuaba como
estímulo).
1.2.2.4. Cambios en los estímulos sustitutos como estimulación consecuente.
Al conducir el coche particular (estímulos sustitutos) se siente, también nervioso,
intranquilo..(respuesta respondente). No hay una respuesta operante con la que logre olvidarse y
tranquilizarse (estimulación consecuente por anulación del estímulo sustituto en su totalidad;
estimulo externo + estimulo cognitivo, y por desaparición del respondente). El paciente no evita
ninguna situación.
1.2.3. La función de los estímulos
1.2.3.1. Función de los estímulos antecedentes
Función de señal, anuncio o representación
1.2.3.2. Función de los estímulos consecuentes
No hay respuestas de evitación o escape de las situaciones generadoras de ansiedad
Alivio inmediato, efecto a corto plazo R Más miedo, efecto a largo plazo (Se siente deprimido con la sensación de no poder controlar el
problema) C+
1.3. La secuencia conductual
1.3.1. Secuencia simple respondente
Al conducir el coche particular (estímulos sustitutos) se siente, también nervioso,
intranquilo..(respuesta respondente). Respuesta motora, o respuesta respondente, cambios en la
posición y/o movimiento- hipermotilidad, rascarse la frente, hiperfagia (morderse las uñas),
hiperactividad (no puede estar quieto en el sofá).
No evita ni escapa de ninguna de las situaciones estímulos externos generadores de ansiedad.
1.3.2. Secuencia simple operante
Las respuestas operantes son aquellas respuestas aprendida que producen cambios en las
constantes fisiológicas, pinchazos en le corazón, sudor frío, mareos y nudo en el estómago,. Se
acompañan además de temor, respuesta cognitiva.
1.3.3. Secuencia compuesta
Desconozco si se puede haber establecido una secuencia compleja o bifactorial.
2. Variables disposicionales
Desconocemos como se origino la conducta de ansiedad hace tres o cuatro años así como las
contingencias ambientales que han podido mantener dicha conducta, hasta el momento previo de
que se produjera la situación de desmayo en el autobús.
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La ansiedad puede estar influenciadas por una serie de factores, como es el acontecimiento
externo del nacimiento de su hija, o por el propio diálogo interno del sujeto, lo que se dice el propio
sujeto ante estas situaciones externas.
Podemos pensar que la conducta es desencadena por la interacción de estímulos externos y
estímulos internos, en este caso al evocar la situación acontecida hace dos años, cuando se
desmayo al bajar del autobús. Este episodio lo ha asociado por condicionamiento operante a una
situación neutral, su ámbito laboral. Como consecuencia, cada vez que va a su trabajo le recuerda
ese episodio desagradable, se generan respuestas respondentes y no respuestas operantes.
La situación de ansiedad se ha generalizado a otras situaciones; conducir su coche, ir a grandes
almacenes, ir al fútbol. La conducta de conducir actúa como estimulo discriminativo, probablemente
ha tenido que realizar algún trayecto con el autobús a unos grandes almacenes, o al estadio de
fútbol, es una posible hipótesis de porque se ha generalizado a otras situaciones que anteriormente
realizaba con agrado.
En el anexo I hemos intentando esquematizar el análisis funcional, con el objeto no sólo de explicar
la conducta sino y más importante con el objeto de poder predecir dicha conducta y poder diseñar
un tratamiento lo más ajustado posible.
3. Objetivos de intervención
Los objetivos de la intervención se centrarían en los tres sistemas de respuesta, empezando por lo
que es más fácil de modificar y el que es menos costoso para el paciente, el componente motor.
Básicamente el objetivo de la intervención se centraría en tres dimensiones: Reducir la ansiedad,
aumentar el autocontrol y cambiar algunos pensamientos y creencias.
Otros objetivos de la intervención irían dirigidos a:
- Implementar operantes adaptativos
- Control del estímulo interno; extinción o disminución significativa de las respuestas operantes.
- Aumentar la estimulación reforzante.
Con relación a los tres sistemas de respuesta, la intervención tendría como objetivo;
i. Sistema motor -> Reducir el nivel de actividad
ii. Sistema fisiológico -> Reducir y disminuir las manifestaciones fisiológicas que experimenta el
paciente
iii. Sistema cognitivo -> Reestructuración cognitiva de las cogniciones alteradas
4. Técnicas de intervención
El tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizado siempre va a depender del análisis
funcional que le hagamos a la persona que lo padece: de la función que cumple cada síntoma en el
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sujeto.
De los distintos tipos de tratamiento utilizados en los problemas de ansiedad: (i) tratamientos por
exposición directa (ii) tratamientos por exposición indirecta y (iii) tratamientos sin exposición y
partiendo de los datos proporcionados por el análisis funcional, anteriormente comentado,
estimamos que en este caso puede ser adecuado optar por tratamientos sin exposición, ya que el
paciente no evita ni escapa de ninguna de las situaciones generados de ansiedad.
A) Tratamiento farmacológico
Lo idóneo es prescribir agentes ansiolíticos durante la fase inicial del tratamiento, estos fármacos
no curan; más bien tranquilizan al paciente lo suficiente como para permitirles encajar en terapias
que puedan ser beneficiosas, si no curativas en algunos casos, y beneficiarse de ellas.
Puede ser aconsejable la prescripción por parte de un psiquiatra de algún subtipo de
benzodiacepina, ya que son eficaces en el tratamiento a corto plazo de la ansiedad generalizada y
en ataques de pánico. Otros psicofármacos como los antidepresivo heterocíclicos, IMAO, y
antidepresivos ISRS, han demostrado ser eficaces en la prevención de los ataques de pánico. Ante
el problema de sueño, las bezodiacepinas son los psicofármacos más seguros tanto para la
inducción como para el mantenimiento del sueño. En general las benzodiacepinas son fármacos
seguros, efectivos y bien tolerados.
En este caso concreto, al paciente ya se le había recomendado un medicamento utilizado para
aliviar el nerviosismo o ansiedad (ansiolítico) y facilitar el sueño (hipnótico), cuya composición
química es lorazepam, llamado orfidal.
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B) Tratamiento conductual
Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas amenazantes y
su percepción de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las expectativas de
autoeficacia). Manejo de contingencias ambientales, fomentar el autoreforzamiento +. Con la
participación de personas próximas a su entorno, como son su mujer y amigos, se desarrollará la
extinción de todas los reforzadores que mantienen la conducta, mareos, quejas - reforzamiento
diferencial de otras conductas -.
También se desarrollará entrenamiento en Técnicas de relajación, induciendo al paciente a la
distracción cognitiva y desarrollando habilidades para la reducción de la activación ansiógena.
C)Tratamiento cognitivo
En los trastornos de ansiedad generalizada se ha puesto un gran énfasis en los tratamientos
cognitivos. No obstante, los resultados a largo plazo con un enfoque meramente cognitivo son
mucho más modestos que los obtenidos con un enfoque cognitivo - conductual, centrado, por un
lado, en la reestructuración cognitivo de las cogniciones alteradas y, por otro lado, en la exposición
a los estímulos internos y externos evitados por el paciente.
En el caso que nos ocupa el tratamiento se centrara solamente en la reestructuración de las
cogniciones alteradas inclinándonos a desarrollar la técnica de Inoculación de Estrés, que permitirá
reducir la activación fisiológica y sustituir los pensamientos o autoinstrucciones negativas por
positivas. No descartamos emplea tampoco la Terapia Racional Emotiva de Ellis, optaríamos por
ésta en el supuesto de que el paciente tuviera una gran capacidad introspectiva, y de que no
manifestase alteraciones en las repuestas motoras y fisiológicas.
· Detección del pensamiento, en el supuesto de que los pensamientos lleguen a ser repetitivos y
obsesivos interfiriendo en el rendimiento habitual y provocando ansiedad.
· Otras técnicas complementarias:
1. Entrenamiento asertivo: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la
reducción de inhibiciones conductuales.
2. Entrenamiento en habilidades sociales, con un doble objetivo:
a. Vincularse con el otro: Crear nuevos vínculos, reforzar los existentes, disfrutar y compartir el
afecto (amigos, pareja, familia, etc.).
b. Manifestar necesidades y resolver conflictos: Pedir lo que uno desea, poder decir que no,
expresar opiniones, defender los derechos, pedir que el otro cambie su conducta, enfrentar críticas
y hostilidad.
ANEXO I
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