Terapias para el bruxismo - Dental Tribune International

24 Clínica
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Terapias para el bruxismo
Por Arola Pérez Gallar*
E
l bruxismo es una actividad parafuncional que consiste en el apriete
y rechinamiento dentario, es de etiología multifactorial y está asociado principalmente con estrés y alteraciones del sueño.
De acuerdo a las características clínicas particulares, se presentan diferentes tipos de bruxismo, asociándose principalmente con adultos.
Aunque se presenta escasamente en
niños, se debe diferenciar del desgaste fisiológico en dicha población.
El bruxismo es el hábito involuntario
de apretar o rechinar los dientes sin
propósitos funcionales. En nuestra
sociedad moderna, debido al ritmo
de vida que llevamos, el bruxismo es
un problema que afecta cada vez a
más personas, tanto a adultos como
a niños, y a ambos sexos por igual,
aunque la edad más frecuente de inicio es entre los 17 y los 20 años, la
remisión espontánea se suele producir después de los 40 años de edad,
en los casos de bruxismo crónico. El
bruxismo puede desaparecer solo en
cualquier momento.
Aparte del desgaste de las piezas
dentales, el bruxismo puede provocar dolor de cabeza y molestias a
nivel de los músculos mandibulares,
cuello y oído.
Existen 2 tipos de bruxismo: céntrico
(apretamiento) y excéntrico (rechinamiento) y puede ser nocturno o
diurno, aunque generalmente se da
por las noches, durante el sueño. Por
lo general, el paciente bruxista nocturno no es consciente del problema,
y suelen ser los compañeros de cama
o habitación los que alertan al paciente alarmados por el ruido de sus
dientes, y los odontólogos, que observarán la destrucción del esmalte y la dentina.
El bruxismo puede ser crónico, o
puede cursar con periodos de exacerbación según las circunstancias
del paciente (ejemplo, períodos de
trabajo estresantes, o estudiantes en
exámenes).
El bruxismo es un movimiento parafuncional, es decir, es un contacto
dentario distinto de los de la masticación y deglución.
Según el grado de afectación, el
bruxismo se divide en tres grados diferentes:
Grado I (Hábito incipiente): la presentación no es agresiva, su reproducción es por un corto periodo de
tiempo y a veces de forma ocasional;
aunque puede ser inconsciente para
el paciente, es reversible ya que aparece y se desvanece por sí solo. Puede desaparecer cuando el sujeto lo
hace consciente, puede estar condicionado a factores locales dentro de
la boca, que al ser detectados y eliminados con prontitud permiten la
prevención y eliminación del mismo.
La ansiedad puede estar ausente en
el paciente.
Grado II (Hábito establecido): la
ansiedad ya se encuentra presente,
la reproducción está condicionada a
los factores facilitadores, la presentación es inconsciente y desaparece
cuando el sujeto lo vuelve consciente; en esta etapa pueden encontrarse
presente lesiones en las estructuras
dentofaciales, por lo que se requiere
de un tratamiento integral para asegurar su eliminación. El hábito grado II puede ser reversible, pero si no
es tratado puede desarrollarse en un
hábito Grado III.
Grado III (Hábito poderoso): la
presentación se encuentra fortalecida y bien establecida, es excesiva
e irresistible para el sujeto, que la
padece aún siendo consciente. Las
lesiones en las estructuras dentofaciales son de considerable magnitud
y en algunos casos son permanentes.
El hábito poderoso es de difícil manejo y los resultados del tratamiento
son insatisfactorios, por lo que se requiere de mayor atención y dedicación en el desarrollo de técnicas por
parte del dentista.
Los signos y síntomas más comunes
que los pacientes perciben son los siguientes:
•฀Trastornos฀dentales:
-Desgastes de las piezas dentales
-Fracturas dentales
•฀ Trastornos฀ auditivos฀ como฀ infecciones del oído
•฀ Problemas฀ de฀ la฀ articulación฀ temporomandibular (ATM)
•฀Ansiedad,฀estrés฀y฀tensión:
-Se tienen dolores de cabeza
recurrentes o continuos
•฀Depresión
•฀ Dolor de oído (debido en parte a
que las estructuras de la articulación
temporomandibular están muy cerca del conducto auditivo externo y
se puede percibir dolor en un lugar
diferente de su fuente, lo cual se de-
nomina dolor referido)
•฀Trastornos฀alimentarios
•฀Sensibilidad฀a฀alimentos฀calientes,฀
fríos o dulces en los dientes
•฀Insomnio:
-El paciente duerme pero no
descansa
•฀ Dolor฀ o฀ inflamación฀ de฀ la฀ mandíbula:
-Se percibe la hipertrofia de los
músculos maseteros
•฀Apretamiento฀de฀la฀mandíbula฀durante el día y/o la noche
•฀Rechinamiento฀de฀฀los฀dientes฀durante la noche
•฀ Fatiga฀ muscular฀ en฀ el฀ segmento฀
hombros-cuello-cabeza
•฀ Dolor฀ en฀ el฀ cuello,฀ la฀ cara฀ y/o฀ la฀
parte superior de la espalda.
Cuando el bruxismo no se trata adecuadamente, aparecen otros problemas asociados, además del desgaste
de las piezas dentales. Por ejemplo,
sensibilidad en los dientes al frío o al
calor; tensión muscular en cuello y
espalda; dolores de cabeza e insomnio, entre otros síntomas. Es comprensible que la persona que padece
bruxismo termine generando cuadros de irritación, ansiedad o incluso
depresión.
En algunas personas, sólo la relajación, incluyendo biorretroalimentación, autohipnosis y otras terapias alternativas, y la modificación de comportamientos diurnos son suficientes
para reducir el bruxismo nocturno.
Se suele implementar la relajación
de la musculatura corporal como alternativa viable para la reducción y
eliminación de los estados de nerviosismo, estrés y ansiedad.
La etiología del bruxismo no está
clara, existiendo diversas opiniones
contrapuestas al respecto. Sin embargo, diferentes investigaciones
han establecido una correlación entre estrés y bruxismo.
Lo que sí sabe es que determinados
factores han demostrado aumentar
el riesgo de bruxismo nocturno:
-Estrés o ansiedad psicológica.
-Apnea del sueño.
-Tabaquismo.
-Cafeína.
-Alcohol.
-Abuso de drogas (cocaína, anfetaminas, etc).
-Desórdenes temporomandibulares
(se cree que el bruxismo es uno de
los factores de riesgo para los desórdenes temporomandibulares).
-Edad. Es común en niños pero
usualmente desaparece alrededor de
los 10 años. En adultos, la condición
es común antes de los 20 hasta mediados los 40 años. Tiende a decrecer
con la edad.
-Factores genéticos/familiares.
-Factores oclusales.
-Factores del sueño.
Por lo que respecta al tratamiento
del bruxismo, veremos algunos de
los modelos de intervención que se
han puesto en práctica:
1. Modelos odontológicos
2. Modelos psicológicos (conductuales)
1. El MODELO ODONTOLÓGICO
o estructural, que atribuye al bruxismo una etiología orgánica, ha utilizado tres tipos de tratamientos:
1.1 El ajuste oclusal, consistente en
la restauración de la oclusión por
medio de la equilibración de los
dientes, a través del limado selectivo de los mismos, ante el cual se ha
criticado que no existe evidencia de
que el bruxismo sea causado por un
desajuste oclusal.
1.2 La utilización de relajantes musculares, tales como el diazepam, entre otros.
1.3 La utilización de ajustes oclusales, como férulas y dispositivos interoclusales, construidos en material
acrílico que previenen el contacto
entre los dientes mandibulares y
maxilares.
El tratamiento está relacionado con
el riesgo de lesión dentaria y su posible afección muscular. Si las lesiones
son mínimas, el odontólogo instará
al paciente a buscar los factores que
causen el problema, generalmente
de tipo emocional, con el fin de intentar controlarlos.
En casos más severos, será necesaria
la colocación de una protección dental de resina, conocida como férula
de descarga, para impedir la lesión
permanente y afección de los dientes.
El mecanismo de la férula de descarga consiste en llevar la mandíbula a
una posición de relajación, de modo
que el paciente no pueda apretar con
fuerza. Esto, aparte de prevenir el
avance de la destrucción dentaria,
también elimina el dolor de mandíbula, de cabeza o de oídos que se
produce como consecuencia de la
sobrecarga muscular de los músculos masticadores.
La férula trata el síntoma y no la causa. Es el tratamiento por tradición y
más comúnmente implementado por
los odontólogos generales. El paciente la utiliza de día (diurno), de noche
(nocturno) o todo el día en los casos
de bruxismo intenso.
Es importante señalar que las férulas no eliminan el bruxismo: su función en el tratamiento es de evitar el
contacto brusco entre las estructuras
dentales, desprogramar la articulación temporomandibular para un
ajuste de la oclusión, acompañado
de una posterior programación propioceptiva, reducir la afección de los
músculos masticatorios (miorrelajante) y otras querencias.
Una vez diagnosticado el problema,
el odontólogo mandará fabricar la
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férula y realizará los ajustes necesarios para que el paciente la
utilice, generalmente por las noches. Al principio del tratamiento
es normal que los pacientes noten
presión sobre sus dientes, e incluso algunos llegan a quitarse la férula en mitad de la noche.
Esto forma parte de proceso de
adaptación; sin embargo, es importante que los pacientes tomen
conciencia de la importancia de
utilizar la férula a diario y de acudir a las revisiones periódicas que
les indique su odontólogo.
Estas técnicas, aunque presentan
una eficacia inmediata, si se abandona el tratamiento, normalmente
las personas vuelven a sufrir los
episodios bruxísticos, por lo que
constituyen una solución paliativa
pero no permanente.
2. El MODELO CONDUCTUAL
pone de relieve la importancia de
los factores psicológicos en la
etiología del bruxismo.
Entre estos se encuentra la entrevista, donde es importante obtener
datos acerca del problema, viendo
inicio, duración, severidad, localización del dolor, factores precipitantes, factores modificadores,
antecedentes familiares, curso
del trastorno durante todo el día y
otros síntomas relacionados; además de explorar la situación laboral, familiar y social del paciente y
revisar su historial médico.
Por su lado, los tratamientos conductuales, en consonancia con la
comprensión del modelo funcional, han dividido sus intervenciones según fuera el tipo de bruxismo, ya sea nocturno o diurno. En
el caso del bruxismo nocturno se
han utilizado:
2.1 El biofeedback asociado con
relajación facial basado en el hecho de que uno de los aspectos
más característicos del bruxismo
es el incremento en la actividad
eletromiográfica de determinados
grupos musculares, fundamental-
mente los maseteros. Puesto que
la actividad electromiográfica del
masetero puede ser controlada
voluntariamente cuando se recibe feedback visual y/o auditivo
de la misma, el principal objetivo
de entrenamiento en biofeedbak
es que el paciente aprende a diferenciar entre niveles altos y bajos
de tensión del músculo masetero,
a través de la información que le
proporciona el aparato de biofeedback. Algunos autores combinan
esta práctica con el entrenamiento
en relajación de los músculos faciales, para mejorar la eficacia del
biofeedback. En este sentido, son
varios los estudios que han señalado le eficacia de este tratamiento
en la reducción significativa de los
niveles de dolor facial
2.1.2 El feedback electromiográfico con alarma, se usa en el paciente
dormido, de tal manera que el aparato de biofeedback dispare una
alarma que despertará al paciente,
sometiéndole a un tipo de condicionamiento operante de castigo.
Una vez despertado, el paciente
debe apagar la alarma y levantarse
para anotar diversos aspectos relacionados con la calidad del sueño.
Los resultados obtenidos con esta
técnica, según diversos estudios,
parecen prometedores.
2.3 Técnicas de relajación. Se conoce que los elevados niveles
de tensión diurna incrementan
el comportamiento disfuncional
bruxístico durante la noche. Por
tanto, el entrenamiento en la relajación suele aportar una mejoría
notable a estas personas.
2.4 Práctica masiva. Esta es una
técnica ampliamente utilizada
para controlar hábitos nerviosos
como los tics. Se fundamenta en
la idea de que el comportamiento
bruxista es una respuesta aprendida para aliviar las tensiones. Así,
se somete a la persona a que realice de manera consciente el movimiento bruxístico infinidad de
veces. Esta «sobredosis» provoca
la fatiga o inhibición reactiva, de
forma que la persona es físicamente incapaz de continuar realizando
el movimiento. A partir de ese momento se producirá un proceso inverso: el comportamiento bruxista
irá desapareciendo. Hay que puntualizar que, si bien esta técnica ha
sido muy efectiva en el tratamiento
de los tics, en el caso del bruxismo
los datos sobre su eficacia resultan
muy contradictorios.
Respecto al bruxismo diurno se
han empleado dos técnicas de intervención:
2.1 La reversión del hábito, consistente en dos fases. En la primera
se enseña al paciente a ser consciente de la ocurrencia del hábito y
a emitir una respuesta opuesta. En
la segunda fase se entrena al paciente para que pueda identificar
qué situaciones o personas pueden
provocar que el hábito se dispare.
El objetivo básico es la interrupción de la respuesta del bruxismo,
y la emisión de una respuesta incompatible, reforzando conductas
adaptativas y funcionales.
2.2 El uso de procedimientos de
condicionamiento aversivo, que
consisten en tratar de asociar de
forma contingente el estímulo que
estimula el bruxismo con alguna
experiencia desagradable, con el
fin de que disminuya su frecuencia. Este procedimiento se ha usado preferentemente con pacientes
que no pueden hacer uso de otros
tratamientos, tal es el caso principalmente de pacientes con déficits
intelectuales profundos, comprobándose que este procedimiento
ejercicio, escuchar música, etc. Si
el estrés es muy fuerte o frente a
ciertos problemas emocionales, es
útil conseguir ayuda profesional
para lograr un mejor manejo de
estos problemas.
Hoy en día está alcanzando gran
éxito la aplicación de Botox (toxina botulínica tipo A) en los músculos masticadores. Ha probado ser
una excelente herramienta para
ayudar a combatir las secuelas y
alteraciones del bruxismo. Este
fármaco es un potente e inocuo
relajante muscular local que actúa
por un largo plazo de tiempo (3 a
6 meses), relajando sólo los músculos masticadores afectados, sin
producir los indeseables efectos
secundarios de los relajantes musculares sistémicos (somnolencia,
relajación de musculatura no afectada, disminución de reflejos, etc.).
El Botox es utilizado en forma estratégica en la terapia, reduciendo
radicalmente y en corto tiempo los
puntos dolorosos en los músculos,
permitiendo así un mejor desempeño de la terapia convencional
(estabilización de la mordida a través de un plano de relajación, fisioterapia y kinesiología).
Existen dos tipos de bruxismo
Céntrico (apretamiento)
Excéntrico (rechinamiento)
El bruxismo puede ser
Nocturno (el más común)
Diurno
Crónico
Puntual
De ttiología multifactorial
Los signos y síntomas más comunes
Trastornos dentales
Patología de la ATM
Sensibilidad dental
Dolor mandibular
Los factores de riesgo comunes
Estrés
Apnea del sueño
Cafeína, tabaco, alcohol.
Tratamientos para el bruxismo
Odontológicos (férula de descarga)
Conductuales(biofeedback)
Toxina botulínica (Botox)
consigue reducir considerablemente los episodios bruxísticos.
2.3 Manejo del estrés: cualquier
estrategia que promueva la relajación será útil, ya sea leer, hacer
Conclusión
El tratamiento del bruxismo requiere un diagnóstico correcto de
las causas de esta condición que,
en muchas ocasiones puede ser reducido o eliminado.