Estrategia Invasiva en los Síndromes Coronarios Agudos sin

Estrategia Invasiva en los
Síndromes Coronarios Agudos
sin Supradesnivel del Segmento ST.
Opinión de un Cardiólogo
Intervencionista.
Oscar Mendiz, León Valdivieso
Departamento de Cardiología Intervencionista;
Instituto de Cardiolog ía y Cirugía Cardiovascular.
Fundaci ón Favaloro,
Buenos Aires, Argentina.
INTRODUCCION
La Angina Inestable (AI) como manifestación de cardiopat ía isquémica es responsable de más de un millón
de internaciones anuales en los Estados Unidos. Alrededor del 6 a 8% de los que la padecen tendrán un
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) o morirán en el primer año [1] .
El IAM Sin Supradesnivel del Segmento ST en el electrocardiograma, llamado también Infarto Sin Nueva
Onda Q (IAM No Q), presenta menor extensión de infarto y menor mortalidad que el cl ásico Infarto Con
Nuevas Ondas Q (IAM Q), pero con mayor grado de áreas en riesgo, que le confieren mayor probabilidad de
re-infarto y recurrencia de isquemia. Su fisiopatolog ía es similar a la de la AI, excepto por una mayor
extensión en la formación de trombos y de oclusión coronaria que la angina inestable [2] .
Con objeto de facilitar el manejo y la compresi ón por parte del m édico práctico, la Sociedad Europea de
Cardiología, la American Heart Association y el American College of Cardiology decidieron agrupar ambos
diagnósticos finales en un diagnóstico cl ínico inicial ("hot pursuit") denominado "Síndrome Coronario Agudo
Sin Supradesnivel del Segmento ST" (NSTE ACS), cuyos diagnósticos finales más frecuentes son Angina
Inestable o Infarto Agudo de Miocardio Sin Nuevas Ondas Q ("cold pursuit"), para diferenciarlo del "Síndrome
Coronario Agudo con Supradesnivel del Segmento ST", cuyo diagnóstico final más frecuente es el de Infarto
Agudo de Miocardio con Nuevas Ondas Q, ya que ambas entidades tienen una estrategia diagnóstica y
terapéutica bien diferenciada en las etapas iniciales.
CLASIFICACION DE LA ANGINA INESTABLE
La AI comprende un amplio espectro de situaciones clínicas con diversos síntomas y pronósticos. En 1989, el
Dr. Eugene Braunwald estableció una clasificación (Tabla 1) basada en la presentaci ón cl ínica [3] , que ha
sido validada en numerosos ensayos prospectivos. La severidad de la angina se clasifica como I, II o III, de
acuerdo a: I, su presentación es acelerada pero no en reposo; II, si se presenta en reposo, pero no en las
últimas 48 horas; y III, si se presenta en reposo en las últimas 48 horas, respectivamente.
La situación cl ínica en que se presenta es sub -clasificada en:
A, si es secundaria a un factor extracardíaco desencadenante;
B, si es primaria, es decir cuando no existen tales desencadenantes; o
C, si ocurre en los 15 días siguientes a un infarto agudo de miocardio.
Los pacientes pueden ser, a su vez, clasificados y señalados con los subíndices 1, 2 o 3, según que la
angina ocurra:
1) en ausencia de tratamiento para angina crónica estable,
2) durante tratamiento para angina crónica estable y
3) a pesar del máximo tratamiento anti -isquémico.
También deben subclasificarse de acuerdo a si presentan o no alteraciones transitorias del segmento ST -T
del electrocardiograma.
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Cuadro cl ínico
Analizando la clasificaci ón anterior, podemos identificar algunas características que se correlacionan con la
gravedad y el pronóstico de las pacientes con AI.
Los pacientes en clase "A", es decir con angina secundaria, suelen tener obstrucciones severas, fijas y
crónicas que manifiestan isquemia ante situaciones de incremento de la demanda o disminución de la oferta
de ox ígeno. Estos pacientes pueden no tener un fenómeno trombótico activo y pueden responder
satisfactoriamente al reposo, sedaci ón, drogas antianginosas y, principalmente, al control del factor
desencadenante.
Los pacientes en clases "B" y "C" representan grupos de mayor riesgo, en los cuales el mecanismo de
isquemia suele corresponder a un evento trombótico agudo, en el cual el riesgo es aún mayor si el evento es
reciente (Clase III > II > I). Calvin y cols [4] reportaron incremento del riesgo en pacientes con angina
inestable con infarto en los 14 días previos. Asimismo, se ha reportado mayor ocurrencia de muerte e IAM en
pacientes con dolor en reposo reciente (clase III) [5] y mayor frecuencia de lesiones complejas, con trombo y
hemorragia intraplaca, en pacientes con angina en reposo (clase IIB y IIIB) [6].
Si bien los pacientes internados por AI pueden estabilizarse con medicación anti-isquémica, un 50 a 60% de
ellos puede tener falta o falla de respuesta al tratamiento, definido por la recurrencia de isquemia en reposo o
provocable mediante estudios funcionales previos al alta. Estos pacientes son considerados también de
riesgo y pueden requerir un manejo invasivo temprano. En el estudio TIMI IIIB [7] , el fallo del tratamiento
médico fue más frecuente en pacientes con desviación del segmento ST, con historia de angina, con uso
previo de aspirina o heparina, con historia familiar de enfermedad coronaria prematura y en pacientes
añosos.
Electrocardiograma (ECG):
Ha sido ampliamente reportada la utilidad del ECG en la estratificación de riesgo de pacientes admitidos con
diagnóstico de AI. La presencia de un ECG normal o solamente con inversión de la onda T conllevan mejor
pronóstico que la presencia de infradesnivel del segmento ST o la presencia de bloqueo completo de rama
izquierda (BCRI). En el estudio GUSTO IIb [8] , la incidencia de muerte o infarto no fatal a 30 días fue de 5.5%
en presencia de inversión de la onda T y de 10.5% cuando el ECG mostró infradesnivel del segmento ST. En
el Registro TIMI III [9] , los mismos eventos a un año fueron 8.2%, 6.8%, 16.3% y 22.9%, cuando el ECG
mostró normalidad, inversi ón de la T, infradesnivel del ST y BCRI, respectivamente.
Reactantes de fase aguda:
Varios marcadores serológicos de inflamación han mostrado ser predictores de eventos en pacientes con AI.
Los más ampliamente estudiados son la Proteína C Reactiva (PCR), el Fibrin ógeno y el P éptido Natriurético
tipo B (PNB). En el estudio FRISC [10] se observó que la mortalidad se incrementaba en forma lineal con el
incremento de los valores de Fibrinógeno y de la PCR. Asimismo, el punto final combinado de muerte o
infarto no fatal estuvo en estrecho paralelismo con el nivel s érico de Fibrinógeno. El PNB es un indicador de
sobrecarga auricular significativa que, en el contexto de un evento coronario agudo, marca el compromiso
miocárdico extenso del evento. En el análisis de las cifras de la Troponina I (TnI), la PCR y el PNB de los
estudios OPUS-TIMI 16 y TACTICS-TIMI 18, se observ ó que la incidencia de muerte, infarto o desarrollo de
insuficiencia cardíaca a 6 meses se duplicaba con el incremento en los valores de cada uno de estos
marcadores [11] .
Troponinas:
En los últimos años, numerosos estudios han puesto de manifiesto el rol fundamental de las Troponinas en la
estratificaci ón del riesgo en pacientes con síndromes coronarios agudos. Estos marcadores cardíacos
espec íficos de necrosis pueden detectar grados mínimos de injuria miocárdica que no se manifiestan en la
determinaci ón de enzimas cardíacas espec íficas y constituyen, en la actualidad, el predictor aislado m ás
importante de eventos adversos en pacientes con síndromes coronarios agudos.
En el estudio FRISC, que comparó Deltaparina con placebo en 976 pacientes con NSTE SCA, la evoluci ón a
5 meses demostró que la ocurrencia de muerte o infarto no fatal fue 4.3% si el dosaje de Troponina T era
menor a 0.06 ug/l, 10.5% si el valor estaba entre 0.06 y 0.18 ug/l y 16.1% si la Troponina superaba los 0.18
ug/l [12] . Un análisis de los niveles de Troponina T en el estudio CAPTURE [13], que comparó Abciximab
versus placebo en pacientes con angina inestable refractaria al tratamiento médico, evidenció que la
incidencia de muerte o infarto no fatal a los 6 meses en el grupo tratado con placebo fue tres veces mayor en
los pacientes con elevación del nivel de Troponinas. Esta diferencia no se observó en los pacientes que
recibieron Abciximab, sugiriendo que la microembolia tiene un rol en la génesis de la injuria responsable del
aumento del marcador. Asimismo, se ha reportado mortalidad hasta cuatro veces superior en pacientes con
síndromes coronarios agudos con elevaci ón de la Troponina I >0.4 ng/ml, en relación a pacientes con valores
menores al mismo valor de corte [14] .
El enorme valor de las Troponinas en la estratificación de riesgo ha permitido sub-clasificar el Grupo IIIB de
Braunwald en "Troponino Positivos y Troponino Negativos" (Tabla 2), presentando los primeros una
probabilidad de eventos mayores (muerte o IAM) cinco veces superior al grupo con Troponinas negativas [15] .
De igual manera, Hamm y Braunwald sugieren un algoritmo diagnóstico para los pacientes con dolor tor ácico
agudo basado en el ECG y el nivel de Troponinas.
Estratificaci ón de Riesgo ("Scores de Riesgo")
En base a estas características clínicas, electrocardiográficas y marcadores de laboratorio, se han podido
establecer distintos grupos de pacientes con diferente riesgo de desarrollar eventos cardíacos adversos.
El TIMI Risk Score [16] determinó en los pacientes de los estudios TIMI 11B y del ESSENCE las siguientes
variables como predictoras de eventos:
l
l
l
l
l
l
l
Edad ≥ 65 años.
Presencia de, al menos, 3 factores de riesgo coronarios.
Estenosis coronaria previa ≥ 50%.
Desviación del ST en el momento de la presentación.
Al menos 2 eventos anginosos en las últimas 24 horas.
Uso de Aspirina (AAS) en los últimos 7 días.
Marcadores séricos cardíacos elevados
En base al número presente de las mismas, se establecieron diferentes grupos de riesgo para eventos tales
como: muerte, infarto nuevo o recurrente, o isquemia severa que requiriera revascularización urgente dentro
de los 14 días:
En base al escore de riesgo del estudio TIMI (TIMI Risk Score), muchos autores consideran de bajo riesgo a
los grupos 0-2, de moderado riesgo a los grupos 3- 4 y de alto riesgo a los grupos 5-7.
También, en base a la presentaci ón clínica, se han propuesto otras características para clasificar a los
pacientes, de acuerdo a la probabilidad de eventos, en tres grupos [1] . De este modo, han sido considerados
de bajo riesgo los pacientes sin angina previa ni continua, con nulo o escaso uso de medicación antiisquémica, con ECG normal o sin cambios respecto a los previos, jóvenes y sin elevaci ón de enzimas
cardíacas. Se incluyen en un grupo de riesgo intermedio los pacientes con angina de reciente comienzo o
acelerada, los pacientes con angina en reposo o continua (mayor a 20 minutos) pero sin desviaciones del
segmento ST ni elevación de enzimas cardíacas. Los pacientes de alto riesgo son aquellos que tienen
angina en reposo, acelerada o continua, angina post -infarto, uso previo de un intenso régimen antiisquémico, añosos, con cambios dinámicos del segmento ST, con elevación de enzimas cardíacas o con
inestabilidad hemodinámica.
TRATAMIENTO MEDICO INICIAL
Terapia anti-isquémica convencional:
Los Betabloqueantes actúan disminuyendo la demanda miocárdica de oxígeno. Han mostrado beneficios al
reducir la mortalidad del IAM, pero la evidencia de su beneficio en la angina inestable es limitada. En un
meta-análisis, el Dr Yusuf [17] encontró un 13% de reducción en la ocurrencia de IAM en pacientes con AI
tratados con betabloqueantes y, en base a la similitud en la patogenia de los s índromes coronarios agudos
con el IAM, su uso es ampliamente recomendado como terapia de primera l ínea.
El uso de Nitratos es también considerado de primera elección, aún cuando no existe evidencia convincente
de beneficio sobre mortalidad o en el desarrollo de IAM. No obstante, su efecto vasodilatador disminuye la
precarga y poscarga del ventrículo izquierdo y, por ende, la demanda de oxígeno, aumenta el flujo coronario
colateral y disminuye el componente de espasmo asociado. Todos ellos, efectos considerados beneficiosos
en el curso de un evento coronario inestable.
Los Bloqueantes de los Canales del Calcio (Calcioantagonistas) tienen también efectos vasodilatadores
coronarios y periféricos de utilidad en el manejo agudo de pacientes con síndromes coronarios agudos, en
especial el Diltiazen y el Verapamilo, que mostraron una reducción del 30% en mortalidad y reinfarto en
pacientes con IAM sin deterioro de la función ventricular y sin evidencia radiográfica de congesti ón pulmonar.
Terapia antiagregante plaquetaria:
La Aspirina provoca una acetilación irreversible de la Ciclooxigenasa, por lo tanto inhibe la formación de
Tromboxano A2 y la agregación plaquetaria. Varios estudios han mostrado fehacientemente su eficacia en
disminuir, en alrededor de un 50%, la mortalidad y la ocurrencia de infarto en pacientes con angina inestable.
Estos estudios han sido concordantes en sus resultados, aún utilizando diferentes dosis y tiempo de
tratamiento [18,19] .
La Ticlopidina inhibe la agregación plaquetaria mediada por ADP y puede usarse como antiagregante de
segunda l ínea en pacientes que no pueden recibir Aspirina. En un estudio aleatorio con placebo, en más de
600 pacientes, la Ticlopidina mostró reducir en un 46% la probabilidad de infarto y de muerte cardiovascular
[20] . Ha demostrado también ser capaz de prevenir la trombosis aguda y subaguda luego del implante de
stents coronarios. Su uso está limitado por su potencial de ocasionar neutropenia, lo cual ocurre en alrededor
del 1% de los pacientes y, por lo tanto, requiere un estricto monitoreo del recuento de células sanguíneas,
sobre todo en los primeros meses de tratamiento, en especial de los Glóbulos Blancos.
El Clopidogrel posee similar efecto antiagregante que la Ticlopidina, con menos efectos colaterales. Ha
demostrado también ser de suma utilidad en la prevención de la trombosis post-implante de stents. El estudio
CURE [21] demostró que la adición de Clopidogrel al tratamiento con Aspirina se asoció con una menor
incidencia de muerte de causa cardiovascular, infarto no fatal, stroke e isquemia refractaria. También fue
menor el desarrollo de insuficiencia cardíaca y la necesidad de procedimientos de revascularización. No
obstante, se observó una mayor incidencia de sangrados mayores, aunque no de sangrados que
amenazaran la vida. Sus efectos beneficiosos sobre los eventos cardíacos mayores fueron aún mejores en
pacientes que recibieron una revascularización coronaria mediante angioplastía [22] .
Terapia antitrombínica:
La Heparina no fraccionada o regular es un agonista de la Antitrombina III y acelera la inhibici ón de ésta
sobre la Trombina y el Factor Xa. La adici ón de Heparina regular al tratamiento con Aspirina en pacientes con
angina inestable reduce la incidencia de muerte o infarto en relación al uso aislado de Aspirina [23]. La
Heparina no fraccionada tiene la desventaja de su amplia variabilidad en la curva dosis-respuesta, lo que
requiere de un continuo monitoreo de la coagulaci ón para mantener el rango terapéutico efectivo y la
posibilidad del desarrollo de trombocitopenia inducida por Heparina, efecto adverso que puede ser grave.
Las Heparinas de bajo peso molecular tienen una farmacocinética más predecible, vida media más larga,
mayor biodisponibilidad y no requieren un monitoreo continuo del tiempo parcial de tromboplastina activada
(APTT). Pueden, además, ser administradas por vía subcutánea. Tienen efecto anti Xa y anti IIa. La
superioridad frente a la Heparina no fraccionada parece estar en relación directa a la relaci ón anti Xa/anti IIa.
El estudio ESSENCE, que comparó la Enoxaparina con la heparina no fraccionada en 3171 pacientes con
NSTE ACS, mostró la superioridad de la Enoxaparina sobre la Heparina no fraccionada en reducir el punto
final combinado de muerte, infarto o angina recurrente [24]. El estudio TIMI 11B también mostró la
superioridad de Enoxaparina para reducir la incidencia de infarto y revascularización de urgencia, sin un
incremento sustancial en la ocurrencia de sangrado mayor, en relación a la heparina regular [25]. La figura 1
ilustra la superioridad de la Enoxaparina sobre la Heparina no fraccionada.
Recientemente se ha reportado que, en pacientes con síndrome coronario agudo, la administración de
Enoxaparina en dosis de 1mg/Kg cada 12 horas por 48 horas permitió la cateterización seguida de
revascularización percutánea sin la necesidad de anticoagulaci ón adicional con heparina regular. En este
reporte, la anticoagulación con enoxaparina no increment ó la incidencia de sangrado y no se reportaron
oclusiones coronarias agudas ni revascularizaciones de urgencia. Además, la incidencia de muerte o infarto a
30 días fue más baja en los pacientes con revascularizaci ón percut ánea que en aquellos que no fueron
sometidos a cateterismo [26] .
La Deltaparina mostró en el estudio FRISC (que la comparó con placebo en 1506 pacientes con NSTE
ACS), un beneficio a seis días en el punto final combinado de muerte e infarto en relación al placebo, pero el
mismo no se mantuvo en el seguimiento más alejado y el beneficio se limitó al mes s ólo a la rama
conservadora en el estudio FRISC II [27]. Sin embargo, el estudio FRIC, que la compar ó con heparina regular
en 1482 pacientes con el mismo cuadro clínico, mostró equivalencia entre ambas en la prevenci ón de
muerte, infarto y angina recurrente [28] .
El estudio FRAXIS, que comparó Nadroparina con heparina regular en 3468 pacientes con NSTE ACS, no
mostró diferencias entre ambas en el punto final de muerte, infarto, angina refractaria y recurrencia de angina
inestable [29] .
Los inhibidores directos de la trombina tendrían ventajas sobre las heparinas ya que no sólo bloquean la
trombina circulante, sino también aquella ligada al co águlo. El estudio GUSTO 2B mostró una reducción de la
incidencia del punto final combinado de muerte o infarto a 30 días con Hirudina en relación a la Heparina no
fraccionada en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST [30] . Asimismo, el
estudio OASIS-2, que randomiz ó 10141 pacientes con NSTE ACS a tratamiento con hirudina versus heparina
regular, mostró efectos similares de ambas al momento de completada la infusión de la droga, aunque la
diferencia no fue significativa a los 7 días [31]. La Bivalirudina , un antagonista específico de la trombina
análogo de la Hirudina, mostró también, una reducci ón de la incidencia de muerte e infarto a 14 días en
relaci ón a la heparina no fraccionada [32] . En el estudio REPLACE-2, que comparó Bivalirudina con un
inhibidor de la GP IIb/IIIa en forma provisional (usado en el 7.2% de los casos) versus heparina regular junto
a un inhibidor IIb/IIIa en más de 6000 enfermos sometidos a intervenciones percutáneas urgentes o electivas,
el grupo Bivalirudina no fue inferior al esquema opuesto en la incidencia a 30 días de muerte, infarto o nueva
revascularización urgente, asoci ándose, en cambio, a menor frecuencia de sangrados mayores
intrahospitalarios [33].
Inhibidores del receptor de la Glicoproteína (GP) IIb/IIIa:
Varios estudios han mostrado el beneficio de los bloqueantes de los receptores de la GP IIb/IIIa en el manejo
de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST. Estos beneficios han sido consistentes,
tanto en el manejo médico como en el manejo intervencionista temprano.
El estudio PRISM-PLUS mostró que la adición de Tirofiban al tratamiento con Aspirina y Heparina regular,
en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, redujo significativamente la
incidencia de muerte, infarto e isquemia refractaria a 30 días [34]. Esta reducci ón se mantuvo en pacientes
bajo tratamiento médico (25%), angioplastía (35%) y cirugía de revascularizaci ón miocárdica (30%). El
estudio RESTORE mostró también un mejor resultado a 30 d ías, con la adición de Tirofiban, en la reducción
del punto final combinado de muerte, infarto y revascularización de urgencia, aunque dicho beneficio no se
mantuvo a los 6 meses [35].
El Eptifibatide también mostró reducir la incidencia de muerte e infarto a 30 d ías; este beneficio fue m ás
manifiesto en pacientes que recibieron una angioplastía temprana [36].
El Abciximab ha mostrado beneficios en la reducci ón de eventos en pacientes con angina inestable, sobre
todo en aquellos de alto riesgo y que son tratados mediante una angioplastía temprana. En los enfermos con
angina inestable del estudio EPIC, el Abciximab redujo significativamente a 6 meses el punto final combinado
de muerte, infarto y revascularizaci ón urgente a expensas, sobre todo, de reducir la ocurrencia de infarto [37].
Similares beneficios fueron obtenidos con Abciximab en pacientes con angina refractaria tratados mediante
angioplastía [38]. En el estudio EPISTENT, el punto final combinado de muerte, infarto y revascularizaci ón
urgente del vaso responsable a 6 meses fue 12.6% en el grupo STENT - placebo y se redujo a 5.0% en el
grupo STENT - Abciximab [39].
El análisis de éstas y otras publicaciones sugiere que los pacientes con síndromes coronarios agudos sin
elevación del ST de moderado y alto riesgo, que no requieren angioplastía de urgencia, pueden beneficiarse
con la infusión de Tirofiban o Eptifibatide. En pacientes de alto riesgo que requieren angioplastía con stent en
forma inmediata, el Abciximab ofrecería los mejores beneficios. En la figura 2 se presentan los resultados de
varios estudios que han mostrado beneficios con el uso de inhibidores de la GP IIb/IIIa.
ESTRATEGIA CONSERVADORA Vs. INVASIVA TEMPRANA
Dos estrategias generales han sido evocadas para el manejo de los pacientes con síndromes coronarios
agudos sin supradesnivel del ST en la etapa inicial del cuadro.
Quienes defienden la estrategia conservadora, sostienen que el tratamiento médico inicial con
antiplaquetarios, anti-iquémicos, antitrombóticos e hipolipemiantes puede lograr una rápida estabilización
cl ínica en la mayoría de pacientes y reservan el cateterismo y eventual intervenci ón percutánea o quirúrgica
(de acuerdo a los hallazgos anatómicos del cateterismo) para aquellos enfermos que no responden al
tratamiento médico inicial (ej: recurrencia de angina) y para aquellos en que puede demostrarse isquemia
mediante estudios funcionales.
Esta estrategia, de acuerdo a sus defensores, optimizaría la eficacia clínica y la relación costo-beneficio,
permitiendo identificar pacientes de alto riesgo que se beneficiarían de una intervención y, al mismo tiempo,
la evitarían en pacientes de bajo riesgo, con el consiguiente ahorro en los recursos.
La estrategia invasiva temprana propone el cateterismo y revascularización temprana, en base a los
hallazgos angiográficos, en todos los pacientes. Esto permitiría definir la anatomía coronaria, reducir el
período de internaci ón y evitar los resultados ambiguos que pueden observarse con los estudios funcionales.
Con esta estrategia, se pueden identificar y tratar subgrupos espec íficos: pacientes sin lesiones significativas
(que podrían externarse rápidamente) y pacientes con lesiones del tronco de la coronaria izquierda o con
enfermedad de múltiples vasos y deterioro de la funci ón ventricular izquierda (que pueden beneficiarse con
cirugía de revascularización miocárdica). Los restantes enfermos pueden re-estratificarse en base a los datos
anatómicos y revascularizarlos en forma percutánea.
Cuatro estudios randomizados a gran escala han comparado estas modalidades de tratamiento con
resultados que generan mayor sustento a quienes defienden cada estrategia. Las conclusiones han sido
favorables a la estrategia conservadora en los estudios TIMI IIIB y VANQWISH y a la estrategia invasiva
temprana en los estudios FRISC II y TACTICS TIMI-18.
El estudio TIMI IIIB [40] publicado en 1994, incluyó 1473 pacientes con angina inestable o infarto no-Q entre
1989 y 1992. Los pacientes fueron randomizados a t -PA versus placebo y a una estrategia invasiva temprana
(cateterismo temprano seguido de revascularización de acuerdo a los hallazgos angiográficos) versus una
estrategia conservadora temprana (cateterismo seguido de revascularización sólo en caso de falla de
tratamiento médico). En la comparaci ón de ambas estrategias, el punto final fue muerte, infarto o un estudio
funcional limitado por síntomas con resultado anormal a 6 semanas. En la estrategia invasiva se cateterizó el
98% de los pacientes, se revascularizó el 61% (angioplastía: 38%, cirugía: 25%) y el punto final se alcanzó
en el 16.2% de los pacientes (muerte 2.4%, infarto 5.1%, test funcional anormal 8.6%). En la estrategia
conservadora se cateterizó el 64%, se revascularizó el 49% (angioplastía: 26%, cirugía: 24%) y el punto final
se alcanzó en el 18.1% de los pacientes (muerte 2.5%, infarto 5.7%, test funcional anormal 10.0%). Estas
diferencias no fueron significativas, excepto que el grupo invasivo tuvo más frecuencia de revascularización,
a expensas de mayor cantidad de angioplast ías. En el análisis de subgrupos, se observó que solamente los
pacientes de 65 años o mayores se beneficiarían con la estrategia invasiva temprana. En la estrategia
invasiva se obtuvo, significativamente, menor estadía hospitalaria, menor tasa de reinternación, de días de
reinternación y menor uso de medicación antianginosa, sin diferencia en la clase funcional de angina.
En el estudio VANQWISH [41] , publicado en 1998, se incluyeron 920 pacientes con infarto no-Q. Los
pacientes fueron randomizados a una estrategia invasiva temprana (similar al estudio TIMI IIIB) o a una
estrategia conservadora (cateterismo y revascularización sólo en casos de isquemia espontánea o inducible).
El punto final primario fue muerte o infarto no fatal a 1 año. En la estrategia invasiva, se cateterizó el 96% de
los pacientes, se revascularizó el 44% (angioplastía: 21%, cirugía: 21%, ambas: 2%) y el punto final primario
se alcanzó en 24% de los pacientes (mortalidad 12.5%). En la estrategia conservadora se cateterizó al 48%,
se revascularizó al 33% (angioplastía: 12%, cirugía: 19%, ambas: 2%) y se alcanz ó el punto final primario en
el 18.6% de los pacientes (mortalidad 7.8%). Tanto la diferencia en el punto final primario como en la
mortalidad a 1 año fueron estadísticamente significativas a favor de la estrategia conservadora.
El estudio FRISC II [42] , publicado en 1999, incluyó 2457 pacientes con angina inestable y los randomizó a
una estrategia invasiva temprana versus estrategia conservadora, en la cual el cateterismo y la intervenci ón
se efectuaba a pacientes con síntomas recurrentes, angina refractaria o isquemia severa inducida en un
estudio funcional previo al alta. También comparó el uso de Deltaparina versus placebo. El punto final
primario fue muerte o infarto a 6 meses. En la estrategia invasiva se cateterizó el 98%, se revascularizó el
78% (angioplast ía: 44%, cirugía: 34%) y se alcanzó el punto final primario en el 9.4% de los pacientes
(mortalidad 1.9%, infarto 7.8%). En la estrategia conservadora se cateterizó el 48%, se revascularizó el 37%
(angioplastía: 18%, cirugía: 19%) y se alcanz ó el punto final primario en el 12.1% de los pacientes
(mortalidad 2.9%, infarto 10.1%). Estas diferencias fueron estadísticamente favorables a la estrategia
invasiva en el punto final primario y en la tasa de infarto, pero no en la mortalidad. El estudio identificó un
mayor beneficio en pacientes de 65 ó más años, hombres, con historia de angina mayor a 3 meses, en no
fumadores, con angina de reposo y con infradesnivel del ST, es decir, pacientes de alto riesgo. También fue
favorable a la estrategia invasiva la menor clase funcional para angina, menor rehospitalización y menor
requerimiento de drogas anti -isquémicas. La Deltaparina no tuvo beneficios notorios y no influyó en el
resultado de ambas estrategias. En este estudio, el uso de stents fue alrededor del 60 - 70% y el uso de
inhibidores de la GP IIb/IIIa de alrededor del 10%, en las angioplastías de ambas estrategias. Los resultados
a 1 año de seguimiento muestran también, un claro beneficio de la estrategia invasiva en el punto final
combinado, en mortalidad, infarto, reinternaciones y reintervenciones [43] .
En el estudio TACTICS -TIMI 18 [44] se incluyeron 2220 pacientes con síndromes coronarios agudos sin
elevación del ST y se los randomizó a estrategias invasiva versus conservadora (invasiva ante la evidencia
de isquemia recurrente o un test funcional anormal). Todos los pacientes fueron tratados con Tirofiban. El
punto final primario estuvo compuesto de muerte, infarto no fatal y rehospitalización por un síndrome
coronario agudo a 6 meses. En la estrategia invasiva se cateterizó el 98%, se revascularizó el 62%
(angioplastía: 42%, cirugía: 22%) y el punto final primario se present ó en el 15.9% de los pacientes
(mortalidad 3.3%, infarto 4.8%). En la estrategia conservadora se cateterizó el 61%, se revascularizó el 44%
(angioplastía: 29%, cirugía: 16%) y el punto final primario se present ó en el 19.4% de los pacientes
(mortalidad 3.5%, infarto 6.9%). Estas diferencias fueron favorables a la estrategia invasiva en el punto final
combinado, en infarto y en rehospitalización, pero no en mortalidad. Se observó un beneficio mayor en
pacientes con infarto previo, sin uso previo de aspirina, diabéticos, con cambios en el segmento ST, con CKMB elevada, con Troponina T elevada y con TIMI Risk Score intermedio y alto. En los pacientes con
angioplastía se utilizaron stents en alrededor del 85%, en ambas estrategias.
Otras publicaciones también han valorado el uso de ambas estrategias en pacientes con s índromes
coronarios agudos. El registro MITI [45] evaluó, en forma retrospectiva, la incidencia de muerte a 30 días y 4
años, reinfarto y nueva aparici ón de insuficiencia cardíaca congestiva en 1635 enfermos con NSTE ACS y
obtuvo resultados favorables a la estrategia invasiva en cada uno de los puntos evaluados. El registro OASIS
[46] , en 7987 pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST, no observ ó diferencias en
muerte cardiovascular ni infarto entre países con alta versus baja tasa de intervenciones; no obstante, s í se
observó una menor incidencia de angina refractaria y de reinternaciones por angina inestable en los países
con alta tasa de intervenciones.
El estudio VINO [47] evaluó en forma randomizada la incidencia de muerte y reinfarto no fatal a 6 meses en
131 pacientes con infarto sin elevación del ST. Obtuvo resultados favorables a la estrategia invasiva en el
punto final combinado y en cada uno de sus componentes, tanto a 30 días como a 6 meses. El estudio RITA
3 [48] evaluó la incidencia de muerte, infarto y angina refractaria a 4 meses y de muerte e infarto a 1 año, en
1810 pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST. A los 4 meses, el punto final
combinado fue favorable a la estrategia invasiva a expensas de menor tasa de angina refractaria. Al año, el
punto final no fue diferente, pero la estrategia invasiva siguió presentando tasa más baja de angina
refractaria.
DISCUSION
Los objetivos primarios de la asistencia m édica en estos pacientes es reducir la probabilidad de muerte e
infarto y constituye el principal punto de evaluaci ón en todos los estudios. No obstante, debemos reconocer
que, para el paciente individual y, por ende, para el médico también, la calidad de vida, la ausencia de
síntomas, una buena capacidad funcional, un menor número de medicamentos, una menor tasa de
reinternaciones y de reintervenciones son puntos importantes, a tener en consideraci ón cuando se ha
satisfecho el objetivo principal.
Los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST representan un grupo
heterogéneo de situaciones clínicas y factores asociados, que determinan grupos de distintos niveles de
riesgo y que pueden requerir distintas estrategias de tratamiento. Probablemente, el mayor desafío del
cardiólogo que asiste inicialmente a uno de estos pacientes es determinar o estratificar el riesgo en cada
paciente, para elegir la estrategia m ás adecuada al caso.
Muchos factores han sido asociados a incremento del riesgo. Algunos se han repetido en la mayoría de
estudios publicados y otros han marcado poblaciones de riesgo sólo en estudios aislados. Entre los factores
asociados a incremento de riesgo se encuentran: la edad avanzada (igual o mayor a 65 años), la presencia
de síntomas en reposo al ingreso o en las últimas 48 horas, la recurrencia de síntomas bajo tratamiento
médico, la inestabilidad hemodinámica, la presencia de desniveles del ST o BCRI en el ECG, la elevaci ón de
marcadores séricos (enzimas o troponinas, reactantes de fase aguda), antecedentes de angina crónica, uso
previo de aspirina, infarto previo, cirugía de revascularizaci ón miocárdica previa, presencia de múltiples
factores de riesgo coronario, etc. Algunos de ellos marcan por sí solos un alto riesgo y, por ende, su
presencia debería determinar que el paciente sea considerado de riesgo elevado. Otros, no tienen un peso
propio de tanta magnitud, pero su presencia contribuye a elevar el riesgo. En estos últimos casos, cobran
mayor relevancia los "scores" que establecen el peso específico de cada factor presente y establecen
criterios en los cuales la sumatoria de los mismos puede identificar pacientes de riesgo intermedio o elevado.
El tratamiento inicial debe incluir antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel), anti -isquémicos (nitratos,
betabloqueantes, calcio-antagonistas), vasodilatadores (en casos de disfunción ventricular), antitrombínicos
(heparina regular, heparinas de bajo peso molecular, antitrombínicos directos). En paciente de riesgo
intermedio o elevado, la infusión de inhibidores de la GP IIb/IIIa han mostrado beneficio, reciban o no
intervenciones; sin embargo, no se observa en la practica diaria en nuestro medio el uso frecuente de los
mismos, aún en poblaciones de riesgo elevado.
La Estrategia Invasiva
La mayoría de los estudios que comparan estrategia invasiva versus conservadora temprana muestran algún
beneficio hacia la primera, ya sea en puntos finales duros, como muerte e infarto, o en puntos más blandos,
como angina, reintervenci ón, reinternación o uso de menos medicamentos. En estos últimos, la estrategia
invasiva fue similar a la conservadora en cuanto muerte e infarto, excepto en el Estudio VANQWISH, en el
cual el resultado de la estrategia invasiva fue peor (Figuras 3 y 4). Varias consideraciones pueden hacerse al
respecto.
En primer lugar, este estudio (al igual que el TIMI IIIB) se realizó en momentos en que el uso de stents y de
los inhibidores de la GP IIb/IIIa era limitado. El uso de ambos ha mejorado los resultados en pacientes
tratados con angioplastía, lo cual puede explicar la mejor evolución de la estrategia invasiva en estudios m ás
actuales, en los que stent e inhibidores IIb/IIIa eran de uso frecuente.
En segundo lugar, la mayor mortalidad de la estrategia invasiva en el VANQWISH se relacionó con una alta
mortalidad en el grupo que recibió cirugía como parte de la estrategia invasiva (11.6%), en relaci ón a los que
tuvieron cirugía en la rama conservadora (3.4%), ya que la angioplastía mostró siempre baja tasa de
mortalidad (0% en invasiva, 1.3% en conservadora). Estudios más recientes, que favorecen la estrategia
invasiva, muestran mortalidades relacionadas a la cirugía mucho m ás bajas que las reportadas en el
VANQWISH y todos coinciden en mostrar mortalidad ínfima en los pacientes sometidos a angioplastía en
cualquiera de las dos estrategias.
En nuestra experiencia, la angioplastía en pacientes con angina inestable o infarto sin elevaci ón del
segmento ST ha demostrado tener muy buenos resultados hospitalarios. Un análisis de subgrupos muestra
resultados ligeramente menos favorables en mayores de 70 años y diabéticos; y claramente menos
favorables en aquellos con angina refractaria al tratamiento médico (Tabla 3). Estos resultados
(especialmente los del subgrupo de angina refractaria que sigue siendo el menos favorable), han mejorado
significativamente en los últimos años, lo que atribuimos a una combinaci ón de eventos tales como: un mejor
tratamiento médico (que permite estabilizar a los enfermos) y un cambio hacia intervenciones más seguras, a
pesar de que se realicen precozmente.
En este sentido, el uso sistemático de stents y el uso, aunque limitado, de inhibidores IIb/IIIa, han colaborado
para marcar esa diferencia en los resultados. La tabla 4 muestra los resultados hospitalarios de nuestra
experiencia en el implante de stents en pacientes con SCA desde 1992 a la actualidad.
En todos los estudios, y en base a los buenos resultados de los estudios randomizados previos, los pacientes
con lesión del tronco de la coronaria izquierda o con enfermedad de 3 vasos y mala función ventricular
recibieron revascularización miocárdica mediante cirugía. En el resto de los pacientes, hubo una tendencia a
ofrecer angioplastía a los que tenían enfermedad de un vaso y cirugía a pacientes con enfermedad de
múltiples vasos. En pacientes con enfermedad de múltiples vasos tratados con angioplastía, en muchos
casos, se indicó revascularización completa (angioplastía de múltiples vasos).
Pese a los resultados tan dispares entre complicaciones relacionadas a cada uno de estos tipos de
intervención, se los reporta juntos, ya que el objetivo inicial de los estudios era valorar estrategias iniciales de
acuerdo al principio de intención de tratar y no a la intervenci ón final.
La baja tasa de complicaciones reportadas relacionadas a la angioplast ía en relación a la cirug ía en este tipo
de pacientes (enfermedad de múltiples vasos sin deterioro de la función ventricular), nos plantea el
interrogante acerca de si la angioplastía inicial, s ólo de la arteria responsable de la isquemia aguda, seguida
o no de revascularización de otros vasos en forma electiva una vez estabilizado el cuadro clínico, podría ser
una alternativa interesante. Sin embargo, estudios randomizados deberán realizarse para determinar si todas
las intervenciones son iguales o si existe una forma de intervención apropiada a cada subgrupo de pacientes.
CONCLUSIONES
La estratificación del riesgo mediante marcadores clínicos y de exámenes complementarios no invasivos en
pacientes con síndromes coronarios agudos tiene enorme relevancia en la determinaci ón de la estrategia
terapéutica.
La estrategia invasiva temprana ha demostrado beneficios en los subgrupos de pacientes con riesgo
intermedio o elevado.
La coronariografía seguida de angioplastía mostró mejores resultados en los estudios más recientes, donde
se la realizó asociada al implante de stents y al uso de inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa. Los resultados
del uso de stents liberadores de drogas son promisorios, pero deben ser probados en subgrupos espec íficos
de pacientes y, debe esperarse que esos mejores resultados sean relacionados al fenómeno de reestenosis
y no a las complicaciones agudas o sub-agudas.
La angioplastía y la cirugía ofrecen alternativas distintas, con diferentes resultados. Dentro de las m últiples
estrategias invasivas debería determinarse la adecuada a cada subgrupo de pacientes.
En nuestra opinión, en base a los estudios publicados y a nuestra experiencia a lo largo de estos más de 10
años interviniendo este grupo de pacientes, creemos que una estrategia invasiva (entendida como una
coronariograf ía precoz - dentro de las 24-48 horas - seguida de una estrategia de revascularizaci ón de
acuerdo a la anatomía y a otros criterios clínicos) debe ser aplicada en todos los pacientes de alto riesgo y en
un número importante de aquellos con riesgo intermedio, reservándola, en los de bajo riesgo, sólo para los
que presentan isquemia recurrente o inducible.
Cuando decidimos la estrategia de revascularización, tenemos una tendencia a elegir la vía percutánea, que
ha demostrado también en los estudios referidos y en nuestra experiencia ser segura y efectiva, con una
importante mejoría de los resultados en los últimos años. A diferencia de alguno de los estudios
randomizados, nuestro uso de inhibidores IIb/IIIa sigue siendo bajo, pero nuestra tasa de uso de stents es
alta (>95%).
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Actualización: 19-Sep-2003
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