100 - Ministerio de Salud de la Nación
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Redes, otra manera de pensar la salud Consolidando los proyectos provinciales #2 Cejas, Cintia Redes, otra manera de pensar la salud : consolidando los proyectos provinciales / Cintia Cejas y Gabriel González. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nación, 2014. 188 p. ; 24x17 cm. ISBN 978-950-38-0187-1 1. Salud. I. González, Gabriel II. Título CDD 614 Fecha de catalogación: 02/10/2014 autoridades Presidenta de la Nación Dra. Cristina Fernández de Kirchner Ministro de Salud de la Nación Dr. Juan Luis Manzur Secretario de Salud Comunitaria Dr. Daniel Gollan Coordinador General de Redes Dr. Gabriel González índice 07 11 61 INTRODUCCIÓN fichas técnicas 13 Buenos Aires RS VI 29 Entre Ríos 45 Río Negro 15 Buenos Aires RS XII 31 Formosa 47 Salta 17 CABA 33 Jujuy 49 San Juan 19 Catamarca 35 La Pampa 51 San Luis 21 Chaco 37 La Rioja 53 Santa Cruz 23 Chubut 39 Mendoza 55 Santa Fe 25 Córdoba 41 Misiones 57 Santiago del Estero 27 Corrientes 43 Neuquén 59 Tucumán Gestión de los servicios y coordinación asistencial de una red 65 Especialistas más cerca de la gente 69 Los Nodos de Salud 75 Atención programada y coordinación asistencial 79 Articulando esfuerzos para la búsqueda activa 83 Hacia la Historia Clínica Electrónica 89 Un sistema de información integrado para la toma de decisiones 95 Servicios especializados en el lugar más apropiado 99 Unificando y acordando procesos para una atención integral 103 La red de oftalmología: turnos protegidos para el primer nivel de atención 107 Herramientas para conocer la población a cargo: la georreferenciación 111 Las Oficinas de Referencia y Contrarreferencia 114 Una red de laboratorio en el Primer Nivel de Atención 119 Fortalecimiento de las competencias de los equipos de salud 123 Los recursos humanos como eje central de las redes 129 Estrategias para la mejora de los registros clínicos en el PNA 133 El modelo de cuidados crónicos, como estrategia de capacitación 137 Acompañamiento de la gestión clínica como estrategia de capacitación de los RRHH de la red 143 La formación de los equipos de salud del primer nivel de atención 147 Apostando a los equipos de salud 151 La importancia de priorizar el capital humano con estrategias sostenidas en el tiempo 157 abordaje comunitario: comunicación, prevención y promoción de la salud 161 Comunicar para promover la salud 165 Operativos de Salud, una estrategia de búsqueda activa de personas con riesgo cardiovascular 169 Definiendo estrategias con la comunidad 173 Construyendo redes inclusivas 177 La salud como proyecto colectivo 183 185 REFLEXIONES FINALES La clave es trabajar en equipo bibliografía Coordinación general Glosario González, Gabriel PNA Primer Nivel de Atención SNA Segundo Nivel de Atención Coordinación editorial TNA Tercer Nivel de Atención Cejas, Cintia Aldana APS Atención Primaria de la Salud Péné, María Delia R-CR Referencia y Contrarreferencia HTA Hipertensión arterial Colaboradores DBT 2 Diabetes Mellitus tipo 2 Benetti Catarineu, María Celeste RCVG Riesgo Cardiovascular Global Casabal, Andrea ECNT Enfermedades Crónicas no Transmisibles Casadei, Estefanía HC Historia Clínica Fábregas, Silvia ECG Electrocardiograma Fermoso, Inés UGP Unidad de Gestión Provincial Garzón, Carolina RISS Redes Integradas de Servicios de Salud González, Inti OPS Organización Panamericana de la Salud Goyos, Eric PAP Prueba de Papanicolau Korin, María Milena MG Microgestión L´Hopital, Cintia CAPS Centro de Atención Primaria de la Salud Olaviaga, Sofía PLP Proyecto Local Participativo Padró, Mónica Piccoli, Paula Ridao Battaglino, Marina Edición de Barrio, Lucía Inés Platero, Carolina María Noel Diseño Carnelli, María Laura Guastavino, Greta Agradecimientos El equipo de Redes agradece y reconoce el esfuerzo realizado por quienes desarrollan estrategias para mejorar la coordinación e integración del sistema de salud, favoreciendo el acceso a los servicios de salud y acercándolos a las personas. Los equipos que conforman las Unidades de Gestión Provincial contribuyen con esta visión todos los días, haciendo operativo el derecho a la salud. 6 Redes, otra manera de pensar la salud #2 introducción Redes, un proceso en permanente construcción Los rasgos básicos del derecho a la salud están configurados por tres equidades: en la atención, en la distribución de los riesgos y en la distribución del saber y del poder. Garantizar estas equidades es responsabilidad y compromiso del Estado y de este Ministerio de Salud. La Atención Primaria de la Salud (APS), como estrategia integradora del sistema, es la política pública que se lleva a adelante en ese sentido. El proceso salud-enfermedad está instalado en un escenario natural que es el lugar donde la gente vive, estudia o trabaja. Las redes están formadas por personas, son el lenguaje de los vínculos y necesitan tener múltiples nodos. No están propulsadas desde un lugar específico, sino que poseen varios espacios de articulación, es decir, nodos de mayor densidad. Las redes son los medios, el cómo hacer de la estrategia de APS (Rovere, 1999). Una red es “una forma de organización social que permite a un grupo de personas potenciar sus recursos y contribuir a la solución de problemas reales” (Ministerio de Salud de la Nación, 2010) y se construye como respuesta a situaciones que de otra forma las personas y/o las instituciones individualmente y aisladas no pueden solucionar, o lo hacen con esfuerzos mayores. En este camino de construcción colectiva, Redes, por ser un Programa de alcance nacional, se propone estimular el trabajo coordinado e integrado entre los servicios públicos de salud en todas las provincias argentinas, a través de un enfoque basado en la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) y jerarquización del Primer Nivel de Atención (PNA). Redes adopta la concepción de las RISS (Redes Integradas de Servicios de Salud), considerada como una de las principales expresiones operativas para contrarrestar la fragmentación de los sistemas de salud, contribuyendo a concretar varios de sus elementos más esenciales tales como cobertura y el acceso universal; APS como eje estructurante del sistema de salud; atención integral, integrada y continua; cuidado apropiado; organización y gestión óptimas; orientación a la acción intersectorial, entre otros (OPS, 2010). Desde esta perspectiva, Redes acompaña a las provincias argentinas en su proceso de fortalecimiento de las redes de atención así como en la mejora de los servicios brindados a la población, respetando las respectivas idiosincrasias. 7 Redes promueve 3 líneas estratégicas orientadas a las necesidades provinciales: • Fortalecimiento de las redes de servicios de salud. • Fortalecimiento de las competencias de los equipos de salud y promoción de la participación social. • Acompañamiento a la gestión clínica en los efectores del PNA. El fortalecimiento de las redes de servicios de salud se materializa a través de la implementación de proyectos provinciales en áreas geográficas definidas por cada jurisdicción en función de los problemas priorizados en diagnósticos previos. Estos proyectos de intervención se proponen fundamentalmente avanzar en la atención integral e integrada de las personas que utilizan los servicios públicos de salud. Para ello, concentran sus esfuerzos en definir circuitos de referencia y contrarreferencia; implementar sistemas de turnos programados en el primer nivel y turnos protegidos en el segundo nivel; desarrollar sistemas de información para la red; normalizar los procesos de atención en la red a través de la implementación de guías de práctica clínica; reorganizar la atención especializada en espacios extra hospitalarios para mejorar su acceso; realizar acciones de prevención, promoción y búsqueda activa de personas con vulnerabilidades; y fortalecer la capacidad resolutiva del PNA en general, para que realmente actúe como puerta de entrada a la red de servicios. Además, en todas las redes seleccionadas para la implementación de los Proyectos Provinciales se realizan acciones de nominalización, clasificación y seguimiento de personas mayores a 6 años que cuentan con cobertura pública exclusiva, las cuales no solamente facilitan el financiamiento de los proyectos de Redes, sino que permiten monitorear y evaluar el desarrollo y coordinación entre los efectores de la red, al tiempo que contribuyen a la prevención de las enfermedades cardiovasculares mediante un diagnóstico precoz, un tratamiento oportuno y un seguimiento adecuado. Por su parte, el fortalecimiento de las competencias de los equipos de salud, se concreta en acciones coordinadas de capacitación y articuladas con las jurisdicciones, adaptando los contenidos a las realidades propias de cada provincia. Esta línea estratégica se sustenta en que los recursos humanos son el capital más importante que posee una RISS. Las competencias, la cantidad y su distribución, se traducen directamente en la disponibilidad de servicios apropiados para cubrir las necesidades de la población. 8 Redes, otra manera de pensar la salud #2 En este sentido, Redes apuesta a los equipos de salud en su conjunto fortaleciendo las capacidades individuales de cada uno de sus miembros promoviendo, a su vez, el desarrollo de aptitudes para el trabajo conjunto. Para ello, se pusieron en marcha capacitaciones destinadas a personal de enfermería y agentes sanitarios y otros integrantes del PNA. Se desarrollaron líneas de capacitación estratégica en función del nuevo escenario fruto de la transición epidemiológica que genera el avance de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes, hipertensión, obesidad y de la necesidad de brindar respuestas a la comunidad desde cada efector. En esta línea, se implementaron también líneas innovadoras como los cursos de insulinización oportuna en el PNA y capacitaciones relacionadas con la planificación y gestión de los servicios de salud en red, destinadas a coordinadores de efectores de salud y demás nodos de las redes. Finalmente, el acompañamiento y supervisión de los procesos de gestión clínica en los efectores del PNA encuentra su fundamento en la importancia de la utilización coordinada de los recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos en función de un mejor cuidado de las personas. Para ello, Redes trabaja articuladamente con las jurisdicciones implementando equipos de apoyo a la microgestión para favorecer la motivación en la implementación de los procesos de mejora continua de la calidad, contribuir a la construcción de un espacio de educación y aprendizaje continuo en servicio, promover y facilitar la resolución de problemas concretos en la prestación de los servicios, vehiculizar una mejor utilización de los recursos disponibles y procurar una comunicación horizontal, favoreciendo la solución conjunta y participativa de los problemas, entre otros aspectos. El sentido de esta publicación “Redes, otra manera de pensar la salud: consolidando los proyectos provinciales”, es la segunda publicación de Redes que intenta sistematizar los avances y experiencias de las provincias en su recorrido por mejorar los procesos de atención sanitaria en red. Actualmente 24 proyectos provinciales se encuentran en marcha, algunos con más de 3 años de implementación, pero todos con la misma visión compartida: coordinar esfuerzos para brindar cuidados apropiados a la población. La primera parte presenta cada uno de los proyectos provinciales haciendo referencia a la delimitación de la red seleccionada, sus principales problemas y las líneas de acción planificadas. Además se detallan, en los casos de los proyectos con mayor tiempo de ejecución, los avances logrados en los indicadores de fortalecimiento de las redes. 9 La segunda parte se organiza en 3 ejes temáticos relacionados con: • La gestión de los servicios y coordinación asistencial de las redes • El fortalecimiento de las competencias de los equipos de salud • El abordaje comunitario: comunicación, prevención y promoción de la salud Bajo estos ejes se presentan distintas iniciativas desarrolladas en el marco de los proyectos de Redes que contribuyen a alcanzar y afianzar los objetivos planteados en la primera sección. Por último, el capítulo final reflexiona sobre los procesos que se están implementando, los desafíos que se presentan en la medida en que se avanza hacia la coordinación e integración de los servicios de salud y se resalta la importancia de la escalabilidad hacia el resto de la provincia, de aquellas acciones que han demostrado resultados exitosos en el complejo camino de reorganizar el modelo de atención. 10 FICHAs TÉCNICAS Proyectos Provinciales Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Buenos Aires RSVI Inicio del proyecto 3 de junio de 2011 Red seleccionada Región Sanitaria VI. Incluye los municipios de Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, BA Esteban Echeverría, Ezeiza, Florencio Varela, Lanús, Lomas de Zamora y Quilmes Conformación de la red 299 efectores del PNA y 20 hospitales Población objetivo de la red 3.407.415 personas, de las cuales se estima que el 48% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Debilidad en los procesos de R-CR, especialmente en lo referido a la contrarreferencia que realizan los efectores del SNA. • Dificultad de captación y nominalización, especialmente para la población adulta por parte de los efectores del PNA. • Insuficientes procesos de capacitación y comunicación, de los recursos humanos que conforman la red. • Limitaciones de los recursos informáticos, sistemas de información y gestión de turnos de la red. Objetivo general Contribuir al fortalecimiento de las redes de servicios públicos de salud en la Región Sanitaria VI de la provincia de Bs. As., considerando la estrategia de Atención Primaria de la Salud. 13 Objetivos específicos • Optimizar la gestión administrativa y financiera del proyecto. • Fortalecer los procesos de R-CR. • Mejorar los mecanismos de comunicación y capacitación de los recursos humanos integrantes de la red. • Actualizar los recursos informáticos, sistemas de información y de gestión de turnos de la red. • Desarrollar mejores prácticas para el modelo de organización y gestión dentro de la red. • Fortalecer los procesos de atención en los efectores de la red. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 81% 79% 72% 72% de la meta de población nominalizada. de la meta de consultas programadas en efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan extracciones de sangre. de la meta de efectores del PNA que realizan actividades de identificación y captación 71% de la meta de efectores del PNA que tienen servicio de guardia. de la meta de extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en área de refe- riesgo en su área de referen- rencia. de la meta de actividades realizadas de manera conjunta entre referentes del PNA y SNA en la red. 14 77% PNA con turnos programados. de grupos en situación de cia. 75% 73% 78% de la meta de efectores del 81% de la meta de R-CR documentadas en el PNA. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Buenos Aires RSXII Inicio del proyecto 25 de junio de 2012 Red seleccionada Región Sanitaria XII, municipio de La Matanza Conformación de la red BA 39 efectores del PNA y 3 hospitales correspondientes a los cordones II y III del municipio Población objetivo de la red 1.227.920 personas, de las cuales un 42% aproximadamente cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Dificultades en la articulación entre los equipos de salud de los hospitales y los efectores del PNA, impidiendo el desarrollo de una cultura organizacional que reconozca la importancia del trabajo coordinado y en red. • Efectores del PNA insuficientes, encontrándose geográficamente dispersos y con medios de comunicación inapropiados. • Recursos humanos de la red escasos y muy desiguales en su composición y formación. • Dificultades en la implementación de los procesos de R-CR con bajo grado de institucionalización y articulación entre los niveles, impidiendo la optimización del uso de los servicios y el seguimiento adecuado de los pacientes. 15 Objetivo general Contar con una red integrada para el correcto abordaje sanitario de la población. Objetivos específicos • Fortalecer las competencias de los recursos humanos de la red. • Implementar un sistema de información integrado. • Gestión integrada de los servicios de apoyo. • Fortalecer los mecanismos de coordinación integral de los servicios de la red. • Empoderar a las familias para el abordaje de los determinantes de la salud. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 65% 16 de la meta de la población nominalizada. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires Inicio del proyecto 24 de septiembre de 2013 Red seleccionada Centros Médicos Barriales (CMBs) del CABA Plan de Cobertura Porteña de Salud Conformación de la red 37 efectores del PNA (CMBs) y 12 hospitales Población objetivo de la red 540.331 personas con cobertura pública exclusiva y potencial beneficiaria del Plan Cobertura Porteña Problemas priorizados • Prevalencia de metodologías informales y voluntades personales para el funcionamiento del sistema. • Procesos poco estandarizados. • Proceso de R y CR de baja calidad, con escasa adhesión al mismo. • Registro deficiente de eventos importantes para el funcionamiento del sistema. • Utilización limitada del sistema de información, y escaso aprovechamiento de tecnologías de comunicación y transferencia de información. • Ausencia de actividades extra-muro y de promoción de la salud. 17 Objetivo general Contar con un sistema de información en salud del Plan Cobertura Porteña de Salud y sus hospitales de referencia, fortalecido y organizado. Objetivos específicos • Contar con efectores de la red equipados para el funcionamiento del sistema de información en salud. • Disponer de personal de salud de los efectores de la red capacitados en sistemas de información sanitarios y en el abordaje integral de la salud del adulto con énfasis en las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). • Contar con personal de salud de los efectores que participe activamente en encuentros de trabajo para consensuar el circuito de los datos clínicos y la operatoria del empadronamiento, clasificación y seguimiento del paciente con ECNT. • Obtener un manual de procedimiento del sistema de información en salud. • Tener una Red de Cobertura Porteña de Salud promovida en el ámbito de la comunidad. • Disponer de un sistema de monitoreo y evaluación. 18 Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Catamarca Inicio del proyecto 4 de abril de 2013 Red seleccionada Áreas Programáticas I (Departamentos Capital, parte oeste de Ambato y parte norte de Capayán) Ca y II (Departamentos de Fray Mamerto Esquiú, Valle Viejo y parte este de Ambato) Conformación de la red 57 efectores del PNA y 1 hospital Población objetivo de la red 219.389 personas, de las cuales un 38% aproximadamente cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Necesidad de promover hábitos y conductas saludables, especialmente por el incremento en la obesidad, sedentarismo, en la alimentación no saludable y demás factores de riesgo. • Debilidad en los procesos de R-CR. • Insuficientes procesos de comunicación de los recursos humanos de la red. • Ausencia de sistema de turnos programados en los efectores de la red. • Debilidad en los registros clínicos, especialmente en el PNA. • Falta de comunicación sobre los servicios, los horarios de atención, localización de los distintos efectores del PNA. • Debilidad en la articulación de programas para acciones conjuntas y coordinadas orientadas especialmente a la población adulta, por parte de los efectores del PNA. • Limitaciones de los recursos informáticos, sistemas de información y conectividad en los efectores del PNA. 19 Objetivo general Jerarquizar a los efectores del PNA, fortaleciendo su capacidad resolutiva, lo que permitirá incrementar la accesibilidad de la población a los centros de salud y optimizar la articulación con los demás niveles de atención. Objetivos específicos • Nominalizar y clasificar la población de los efectores del PNA de la red. • Estandarizar e implementar los procesos de promoción y prevención primaria y secundaria. • Estandarizar e implementar procesos de asistencia. • Actualizar los recursos de la red. • Optimizar el sistema de comunicación. • Articular la relación entre los niveles de atención. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 32% 30% 48% de la meta de población nominalizada. de la meta de efectores del PNA con extracciones de sangre. de la meta de efectores del PNA que tienen identificación cartográfica del área programática. 20 12% 17% 17% de la meta de efectores del PNA con turnos programados. de la meta de efectores del PNA que realizan electrocardiogramas. de efectores del PNA que realizan actividades comunitarias. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Chaco Inicio del proyecto 28 de abril de 2011 Red seleccionada Región Sanitaria N° VIII, Área Metropolitana del Gran Resistencia (AMGR), que incluye las Cha localidades de Resistencia, Barranqueras, Fontana, Colonia Baranda y Puerto Vilelas Conformación de la red 42 efectores del PNA y 2 hospitales Población objetivo de la red 401.836 personas, de las cuales se estima que el 34% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Ausencia de una cultura organizacional y de trabajo coordinado, a través de mecanismos formales. • Déficit en la articulación entre el PNA y SNA, que se refleja en un débil sistema de R-CR entre ambos niveles de atención. • Escaso trabajo de búsqueda activa de personas con riesgo (HTA y DBT 2), por parte de los equipos de salud del PNA. Objetivo general Fortalecer la red de servicios de APS del AMGR, con el fin de resolver el déficit en el funcionamiento de los efectores del PNA y la falta de articulación de los mismos con el SNA. 21 Objetivos específicos • Desarrollar una cultura organizacional de trabajo coordinado en red, con participación comunitaria. • Implementar un sistema de turnos programados en el PNA y SNA, garantizando la atención oportuna a personas con DBT 2, HTA y RCVG elevado. • Desarrollar un sistema de R-CR de la red de salud del AMGR. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 70% 75% 100% 100% de la meta de población nominalizada. de la meta de consultas programadas en efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan extracciones de sangre. 91% del PNA que realizan actividades comunitarias de área de referencia. programados. de la meta de extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan actividades de identificación situación de riesgo en su cartográfica del área progra- de la meta de efectores PNA con sistema de turnos y captación de grupos en PNA que tienen identificación promoción de la salud en 22 100% de la meta de efectores del mática. 91% 61% de la meta de efectores del área de referencia. 100% de la meta de actividades realizadas de manera conjunta entre referentes del PNA y SNA de la red. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Chubut Inicio del proyecto 15 de Septiembre del 2010 Red seleccionada Áreas urbanas y periurbanas de las ciudades de Rawson, Trelew y Puerto Madryn Chu Conformación de la red 26 efectores del PNA y 3 hospitales Población objetivo de la red 230.000 personas, de las cuales se estima que el 39% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Enlaces y vinculaciones de la red fragmentados. • Desigual distribución de saberes e información entre el PNA y el SNA. • R-CR ligadas a las relaciones informales de los profesionales y, por lo tanto, ausencia de canales y circuitos formales para la circulación de las personas entre los distintos niveles de atención sanitarios. • Gestión de turnos liberada a la voluntad individual de los profesionales. • Recursos humanos de la red desmotivados. • Infraestructura de la red de servicios inadecuada en relación a la demanda. Objetivo general Implementar un modelo de gestión y organización orientado a potenciar el trabajo en red de servicios de salud provinciales. 23 Objetivos específicos • Organizar y mejorar los procesos de R-CR. • Implementar un sistema de gestión integral de turnos. • Fortalecer la coordinación de procesos y recursos humanos en la red. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 100% 100% 100% 100% de la meta de población nominalizada en la red. 100% 24 de la meta de efectores del PNA que realizan actividades de identificación y de la meta de efectores del captación de grupos en situa- PNA con sistema de turnos ción de riesgo en su área de programados. referencia. de la meta de consultas programadas en efectores del PNA. 100% de la meta de efectores del PNA que realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en área de referencia. de la meta de R-CR documentadas e incluidas en los registros clínicos del PNA. 100% 100% 100% de la meta de efectores del PNA que cuentan con mecanismos periódicos que permiten realizar ecografías de la meta de efectores del PNA en donde se realizan extracciones de sangre. de la meta extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. con informe médico. 100% de la meta de PAP o test equivalente tomados en efectores del PNA. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Córdoba Inicio del proyecto 28 de Agosto de 2012 Red seleccionada 13 Departamentos que incluyen: Capital, Punilla, Cruz del Eje, San Alberto, Pocho, San Javier, Minas, Colón, Cba Ischilin, Tulumba, Totoral, Río Seco y Sobremonte (comprende la denominadas Zonas de Integración Sanitarias -ZIS- definidas como tales a partir del Pacto Sanitario Provincia Municipio 2008, Santa María, Cruz del Eje, Villa Dolores, Deán Funes y Jesús María) Conformación de la red 292 efectores, de los cuales 23 son hospitales que realizan APS, incluidos 3 hospitales regionales. Población objetivo de la red. 984.763 personas de las cuales se estima que el 25% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Superposición de tareas y funciones entre los niveles de atención de la red. • Demoras en los turnos de laboratorio en los hospitales y barreras de acceso para la extracción de sangre en los efectores del PNA. • Ausencia de un mecanismo formal para organizar el flujo de pacientes crónicos (R-CR). • Déficit en la programación de turnos en el PNA. • Insuficiente disponibilidad de recursos: humanos, sanitarios (medicamentos no provistos por Remediar, equipamiento, etc), informáticos (software, hardware, conectividad), de transporte (vehículos). • Ausencia de mecanismos de capacitación continua para los recursos humanos de la red. 25 Objetivo general Contribuir al fortalecimiento de la APS, promoviendo y operativizando la mejor accesibilidad e integración de las redes de salud en el área seleccionada. Objetivos específicos • Alcanzar un funcionamiento real y efectivo de los niveles de gestión y coordinación políticos y administrativos existentes. • Implementar un sistema de informatización y conectividad que permita a los efectores del PNA y hospitales municipales y provinciales de distinto nivel de complejidad, operar en red con interconectividad. • Favorecer la atención médica oportuna integral y de calidad en cada establecimiento de salud en los diferentes niveles que conforman las redes de las zonas sanitarias. • Garantizar la prestación de los servicios de salud en los efectores del PNA de la red seleccionada, a través de nodos operativos. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 31% 85% 42% 44% de la meta de la población nominalizada. de la meta de efectores del PNA con turnos programados. 21% de la meta de consultas programadas en efectores del PNA. de la meta de R-CR doculos registros clínicos del de la meta de efectores del PNA en donde se realizan extracciones de sangre. de sangre realizadas en los efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que tienen identificación cartográfica del área programática. 55% mentadas e incluidas en PNA. 37% 49% de la meta de extracciones de la meta de efectores del PNA que realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en área de referencia. 61% 22% de la meta de efectores del PNA que realizan ECG. de la meta de actividades realizadas de manera conjunta entre referentes del PNA y SNA en la red. 26 Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Corrientes Inicio del proyecto 13 de octubre de 2011 Red seleccionada Regiones Sanitarias I, III y IV, que incluyen las localidades de Capital, Goya, Mercedes y Paso de los Libres Co Conformación de la red 95 efectores del PNA y 5 hospitales Población objetivo de la red 539.394 personas, de las cuales se estima que el 45% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Ausencia de criterios uniformes en los efectores de salud de la red para la implementación de las actividades ligadas a los programas sanitarios. • Deficiencia en la organización del recurso humano, que repercute en la capacidad resolutiva de los efectores del PNA. • Baja capacidad operativa y resolutiva en servicios de laboratorio y anatomía patológica en el PNA. • Obsolescencia del equipo informático y necesidad de fortalecer las capacidades del recurso humano en el manejo, estructuración y utilización de la información. • Procesos de R-CR muy debilitados o prácticamente inexistentes. 27 Objetivo general Incrementar el acceso de la población a los servicios públicos de salud y a los bienes sanitarios esenciales, con especial énfasis en la calidad prestacional y en la capacidad de respuestas sanitarias de la red seleccionada, a fin de jerarquizar la APS. Objetivos específicos • Uniformar criterios, normas y procedimientos en el manejo e implementación de acciones sanitarias en la red. • Fortalecer y mejorar la articulación e integración del PNA y SNA, con inclusión de acciones comunitarias. • Reforzar la capacidad resolutiva y organizativa del PNA y de los servicios de apoyo diagnóstico para dar respuestas a los problemas de salud de la población. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 62% 42% 57% 28 de la meta de población nominalizada en la red. 100% de la meta de efectores del PNA en donde se realizan extracciones de sangre. de la meta de las extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. de la meta de actividades realizadas de manera conjunta entre referentes del PNA y SNA en la red. 78% de la meta de efectores del PNA que realizan toma de PAP en la red. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Entre Ríos Inicio del proyecto 17 de abril de 2013 Red seleccionada Concordia y Paraná Conformación de la red ER 51 efectores del PNA y 5 hospitales en Paraná. 34 efectores del PNA y 3 hospitales en Concordia Población objetivo de la red 509.963 personas, de las cuales se estima que el 29% tiene cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Funcionamiento poco eficiente de los recursos de la red. • Puerta de entrada al sistema de salud no definida. • Débil sistema de atención programada en los efectores del PNA y del SNA. • Escasa identificación por parte de los efectores del PNA de la población con HTA y DBT 2 de su área de referencia y dificultades para la implementación de actividades de búsqueda activa. • Dificultades en la implementación de la R-CR; falta de protocolos o procedimientos establecidos. • Escasa información disponible con días y horarios de atención de los servicios de los efectores de la red. 29 Objetivo general Contribuir a la consolidación y al adecuado funcionamiento del sistema de APS de la Provincia de Entre Ríos, fortaleciendo sus redes de salud. Objetivos específicos • Lograr que las personas que padecen HTA o DBT 2 experimenten una mayor y más temprana detección de su condición y que reciban un seguimiento periódico y personalizado. • Establecer una red informática que permita generar sistemas de registros de consulta informatizada en todos los niveles de atención. • Consolidar el proceso de R-CR. • Fortalecer la participación comunitaria. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 14% 30 de la meta de población nominalizada. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Formosa Inicio del proyecto 28 de diciembre de 2010 Red seleccionada Departamento Capital, que comprende los Distritos Sanitarios VIII, IX, X y XI Fo Conformación de la red 25 efectores del PNA y 2 hospitales Población objetivo de la red 241.123 personas, de las cuales se estima que el 50% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Desarticulación de la red de laboratorio. • Falta de aplicación práctica del sistema de R-CR. • Ausencia de sistema de turnos protegidos en los hospitales para los efectores del PNA. • Ausencia de turnos programados para la atención del adulto en los efectores del PNA. • Equipamiento informático insuficiente para la implementación del SIGHO (Sistema de Gestión de Información) en los efectores de la red. • Ausencia de trabajo extramuros, por parte de los equipos de salud del PNA, para identificación de redes sociales, promoción y prevención de ECNT. • Débil enfoque de la enfermedad crónica como problema de salud, en los equipos de salud y en la comunidad. • Problemas de infraestructura edilicia en algunos efectores del PNA. 31 Objetivo general Mejorar la accesibilidad y calidad del sistema de APS de la ciudad de Formosa. Objetivos específicos • Implementar un sistema de R-CR en los efectores de salud de la red. • Implementar un sistema de turnos programados y turnos protegidos en los efectores de la red. • Fortalecer la red de laboratorios. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 73% 100% 100% 40% de la meta de población nominalizada en la red. de la meta de efectores del PNA con sistema de turnos programados. 32 100% de la meta de consultas programadas en efectores del PNA. de la meta de R-CR documentadas e incluidas en los registros clínicos del PNA. 100% 61% de la meta de efectores del PNA en donde se realizan extracciones de sangre. de la meta de extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en área de referencia. 100% 100% 100% de la meta de actividades realizadas de manera conjunta entre el PNA y SNA de la red. de la meta de horas de administración en efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan ECG. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Jujuy Inicio del proyecto 24 de Septiembre del 2010 Red seleccionada Ramal I: Dpto. San Pedro y Dpto. Santa Bárbara y Ramal II: Dpto. Ledesma y Dpto. Valle Grande Jy Conformación de la red 58 efectores del PNA y 4 hospitales Población objetivo de la red 180.240 personas, de las cuales se estima que el 47% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Utilización de múltiples formularios para el relevamiento de información. • La información recolectada sobre las actividades realizadas no puede ser procesada en tiempo y forma, dificultando la toma de decisiones de políticas sanitarias. • Fragmentación e ineficiencia en el uso de los recursos. • La falta de medios para la comunicación (teléfonos, radios, conectividad) y la existencia de canales informales de comunicación. • Dificultades en la implementación de la contrarreferencia. • Ausencia de protocolos de atención y tratamiento. • Ausencia de turnos programados. 33 Objetivo general Desarrollar un modelo de organización y gestión de la información para la toma de decisiones en salud. Objetivos específicos • Generar un sistema de registro único y simplificado. • Implementar un Sistema Integrado de Gestión. • Consolidar el proceso de R-CR. • Fortalecer la participación comunitaria. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 100% 70% 50% 40% de la meta de población nominalizada en la red. de la meta de efectores del PNA con sistema de turnos programados. 34 100% de la meta de consultas programadas en los efectores del PNA. de la meta de R-CR documentadas e incluidas en los registros clínicos del PNA. 51% 100% de la meta de actividades realizadas de manera conjunta entre PNA y SNA. de los efectores del PNA realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en áreas de referencia. 100% 100% de la meta de los turnos protegidos en el SNA para ser asignados al PNA de los efectores del PNA cuentan con mecanismos periódicos que permiten rea- de la meta de efectores de lizar ecografías con informe salud del PNA que realizan médico. extracciones de sangre. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de La Pampa Inicio del proyecto 21 de noviembre del año 2013 Red seleccionada Santa Rosa Conformación de la red LP 10 efectores del PNA y 2 hospitales Población objetivo de la red 101.230 personas, de las cuales aproximadamente el 36% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Escasez de recursos humanos especializados para conformar equipos interdisciplinarios de trabajo en los efectores del PNA. • Debilidad en el proceso de R-CR. • Falta de equipamiento en la zona norte de la red. • Problemas en el acceso a los estudios de laboratorio desde el PNA de la red. Objetivo general Contribuir al fortalecimiento de la red de servicios de salud del Área Programática y mejorar la calidad de atención del sistema público de salud de Santa Rosa. 35 Objetivo general Contribuir al fortalecimiento de la red de servicios de salud del Área Programática y mejorar la calidad de atención del sistema público de salud de Santa Rosa. Objetivos específicos • Aumentar la capacidad de resolución y seguimiento de la red. • Mejorar la accesibilidad de la población al sistema de salud. • Fortalecer la capacidad de logística del Área Programática. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 26% 36 de la meta de población nominalizada en la red. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de La Rioja Inicio del proyecto 29 de marzo de 2012 Red seleccionada Área urbana de Zona Sanitaria 1, Ciudad de La Rioja Conformación de la red LR 21 efectores del PNA y 1 hospital Población objetivo de la red 180.219 personas, de las cuales se estima que el 45% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Informalidad en el sistema de R-CR entre el PNA y SNA, con escasa articulación entre los efectores. • Deficiente comunicación entre los distintos niveles de atención. • Limitada información de los servicios que brinda y programas que ejecuta cada efector de la red. • Duplicación de gastos. • Ausencia de atención programada tanto en el PNA como en el SNA. • Sectores descubiertos con población sin nominalizar. • Limitado seguimiento de personas con DBT e HTA. • Débil funcionamiento de la red de laboratorio. • Falta de sistema informático unificado entre los efectores del PNA y el hospital. 37 Objetivo general Lograr la coordinación y articulación asistencial e institucional entre el PNA y SNA, en la ciudad de La Rioja. Objetivos específicos • Desarrollar un sistema de R-CR favoreciendo los procesos de una red integral del sistema público de salud. • Generar la integración y coordinación de procesos institucionales, mejorando la comunicación y relación interinstitucional entre los efectores de salud del PNA y SNA. • Facilitar el acceso de la población al sistema público de salud, fortaleciendo el ingreso al sistema público mediante el PNA. • Fortalecer la red de laboratorio de los efectores de la red, mediante el ordenamiento del trabajo y la mejora del equipamiento. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 70% 44% 86% 41% 35% 100% 38 de la meta de población nominalizada en la red. 60% de la meta de efectores de de la meta de consultas programadas en los efecto- mentadas en el PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan extracciones de sangre. de la meta de extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. mación sociodemográfica y del área de referencia. 100% res del PNA. de la meta de R-CR docu- PNA que cuentan con inforsanitaria sobre la población salud del PNA con sistema de turnos programados. de la meta de efectores del de la meta de efectores del PNA que realizan actividades para la actualización del registro de la población. 78% 71% de la meta efectores de salud del PNA realizan ECG. de la meta de actividades realizadas de manera conjunta entre referentes del PNA y SNA en la red. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Mendoza Inicio del proyecto 25 de julio de 2012 Red seleccionada Áreas departamentales de salud de Luján, Guaymallén y Maipú Mz Conformación de la red 70 efectores del PNA y 4 hospitales Población objetivo de la red 576.023 personas, de las cuales el 45% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Debilidad para establecer procesos de R-CR en la red, especialmente en lo referido a población adulta. • Insuficientes recursos de transporte para la búsqueda activa de personas con riesgo (HTA y DBT 2) por parte de los equipos de salud del PNA. • Ausencia de una práctica coordinada a través de la implementación de guías y recomendaciones de práctica clínica por parte de los equipos de salud. • Limitaciones en los recursos para mejorar la atención oftalmológica en el PNA. 39 Objetivo general Coordinar las acciones de todos los actores de los efectores de salud y de la comunidad de las áreas seleccionadas en una red que priorice la atención de los problemas de salud prevalentes de la población, teniendo como base las estrategias de APS y logrando una red de contención organizada en todos los niveles del sistema de salud. Objetivos específicos • Identificar y caracterizar la población del área de cobertura de los efectores del PNA. • Capacitar a los servicios de modo continuo. • Realizar la promoción y educación para la salud. • Mejorar y aumentar la capacidad resolutiva del PNA. • Gestionar y articular la red seleccionada. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 35% 93% 80% 100% de la meta de población nominalizada en la red. de la meta de efectores del PNA con sistema de turnos programados. de la meta de extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. de los efectores del PNA tienen identificación cartográfica del área programática. 40 23% de la meta de los efectores del PNA realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en área de referencia. 100% de la meta de los efectores del PNA realizan actividades para la actualización del registro de la población. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto de la Provincia de Misiones Inicio del proyecto 22 de diciembre de 2010 Red seleccionada Zonas norte y centro Paraná Conformación de la red Mi 104 efectores del PNA y 15 hospitales efectores del PNA y 3 hospitales Población objetivo de la red 281.230 personas, de las cuales se estima que el 57,8% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Falta de coordinación, gestión formal, protocolos del trabajo en red. • Escasa articulación entre actores y niveles de atención. • Ausencia de un circuito definido y formal de R-CR. Falta de turnos programados y protegidos. • Dificultad para completar los registros clínicos (formularios, historias clínicas). • Ausencia de capacitación continua de los recursos humanos en APS, desmotivación de los equipos de salud del PNA. • Ausencia de acciones focalizadas en las temáticas de riesgo cardiovascular y diabetes. • Problemas en los sistemas de comunicación y transporte de la red. • Falta de equipamiento que favorezca la descentralización y priorización del PNA. 41 Objetivo general Fortalecer las redes de servicios de salud pública de las Zonas norte y centro Paraná. Implementar un modelo de gestión y organización para fortalecer el trabajo en Red, basado en la Ley Provincial de Salud. Objetivos específicos • Fortalecer la coordinación y gestión de la red incorporando dispositivos organizacionales. • Organizar los procesos de R-CR con normativas y protocolos para la nominalización, clasificación y seguimiento de la población objetivo. • Capacitar y motivar a los recursos humanos. • Incrementar acciones de promoción de la salud y prevención relacionadas con RCVG y DBT y otros problemas sanitarios importantes. • Mejorar los sistemas de comunicación y transporte para las redes cotidianas. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 84% 73% 40% 40% de la meta de población nominalizada en la red. de la meta de efectores del PNA con turnos programados. 42 40% de la meta de consultas programadas en los efectores del PNA. de la meta de R-CR documentadas e incluidas en los registros clínicos del PNA. 62% 78% de la meta de efectores del PNA que realizan extracciones de sangre. de la meta extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. de la meta efectores del PNA que realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en área de referencia. 40% 41% 43% de la meta turnos protegidos en el SNA de la red para ser asignados al PNA. de la meta efectores del PNA que realizan ECG. de la meta efectores del PNA que realizan toma de PAP o equivalente. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Neuquén Inicio del proyecto 27 de diciembre del 2010 Red seleccionada Neuquén Capital, Red Metropolitana Conformación de la red Nq 16 efectores del PNA y 3 hospitales Población objetivo de la red 158.552 personas, de las cuales se estima que el 48% posee cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Dificultades en la gestión de la R-CR y en la gestión de turnos en los efectores del PNA. • Déficit funcional de los recursos humanos de la red: ausencia de promotores de salud comunitaria, personal administrativo sin capacitación, déficit de capacitación de las personas con cargos de conducción, falta de disponibilidad de especialistas para interconsultas, entre otros. • Déficit de la estructura física: edificios deteriorados y con espacios insuficientes para las actividades ofrecidas. • Déficit de insumos: equipamiento básico, de informatización (software y hardware) y de conectividad en los efectores del PNA. • Dificultades en la comunicación, especialmente entre el PNA y el SNA: falta de utilización de espacio de encuentro de niveles operativos con conducción para la programación, monitoreo y evaluación de actividades. • Desconocimiento por parte del SNA del funcionamiento del PNA, generándose descalificación entre los mismos por diversas causas. 43 Objetivo general Fortalecer la red del sistema de salud de Neuquén Capital, con énfasis en la atención de las personas con ECNT. Objetivos específicos • Reformular el sistema de R-CR. • Constituir un equipo de gestión de la red, con coordinación central, para el monitoreo y evaluación de la misma. • Capacitar a los equipos de salud de los efectores de la red. • Normatizar la atención de las personas en los efectores de salud de la red, a través de la implementación de Guías de Práctica Clínica. • Equipar e informatizar a los efectores de salud de la red. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 100% 100% 100% 100% de la meta de población nominalizada en la red. de la meta de efectores del PNA con sistema de turnos programados. de la meta de consultas programadas en efectores del PNA. de la meta de R-CR documentadas e incluidas en los registros clínicos del PNA. 100% 44 de la meta de efectores del PNA que realizan extracciones de sangre. 100% 100% 44% 100% de la meta de extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. de la meta de agentes sanitarios en efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan ECG. de la meta de turnos protegidos en el SNA de la red para ser asignados al PNA. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Río Negro Inicio del proyecto 27 de diciembre del 2010 Red seleccionada Área Programa Cipolletti y Áreas Programa de la Zona Atlántica (Gral. Conesa, Guardia Mitre, San Antonio RN Oeste, Valcheta, Las Grutas, Sierra Grande) Conformación de la red 34 efectores del PNA y 5 hospitales Población objetivo de la red 125.188 personas (85.245 Área Cipolletti, 39.943 Área Zona Atlántica), de las cuales se estima que el 45% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Deficiencias de comunicación dentro de los efectores del PNA y de los mismos con sus hospitales de referencia. Falta de radios, teléfonos, computadoras interconectadas, vehículos para la conexión de la red. • Escaso desarrollo de canales de comunicación con las comunidades, especialmente en el abordaje de temáticas referidas a ECNT. • Déficit de equipamiento médico y diagnóstico que permita el fortalecimiento del PNA: equipos para laboratorio, electrocardiógrafos portátiles, tensiómetros, etc. • Deficiencia en el sistema de R-CR y de la red de derivaciones: ausencia de un protocolo único, falta de conocimiento en los equipos de salud sobre los circuitos de derivación, escasa articulación entre los distintos niveles y los efectores. • Fragmentación del sistema de información a lo largo de la red de salud de la provincia. • Dificultades en la logística de distribución de medicamentos. • Dificultad en la conformación de equipos de salud estables (alta rotación). 45 Objetivo general Mejorar la calidad de la organización y del desarrollo de la red sanitaria para responder satisfactoriamente a las necesidades de salud de las comunidades bajo responsabilidad, en términos de cobertura, accesibilidad y oportunidad. Objetivos específicos • Reformular el sistema de R-CR. • Constituir un equipo de gestión de la red, con coordinación central, para el monitoreo y evaluación de la misma. • Capacitar a los equipos de salud de los efectores de la red. • Normatizar la atención de las personas en los efectores de salud de la red, a través de la implementación de Guías de Práctica Clínica. • Equipar e informatizar a los efectores de salud de la red. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 90% 100% 100% 34% 100% 75% 46 de la meta de población nominalizada en la red. de la meta de efectores del PNA con turnos programados. de la meta de consultas 100% 100% programadas en los efectores del PNA. de la meta de R-CR documentadas en el PNA. de la meta de efectores del PNA con extracciones de sangre. de la meta de extracciones de sangre realizadas en efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en área de referencia. 48% 75% de la meta de turnos protegidos en el SNA de la red para ser asignados al PNA. de la meta de actividades realizadas de manera conjunta entre referentes del PNA y SNA en la red. de la meta de efectores del PNA que realizan ECG. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Salta Inicio del proyecto 17 de julio de 2013 Red seleccionada Salta Capital Conformación de la red Sa 64 efectores del PNA y 6 hospitales Población objetivo de la red 150.000 personas, de las cuales un 60% tiene cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • La mayoría de los efectores del PNA no tiene nominalizada a su población. • Los mecanismos de referencia son más utilizados que los de contrarreferencia en el PNA. • Ausencia de mecanismo formal de comunicación entre los distintos efectores de la red. • Ausencia de un circuito a seguir por los pacientes en función de la capacidad resolutiva de los servicios asistenciales. • Problemas de registro en las historias clínicas. Objetivo general Lograr el fortalecimiento y consolidación de las RISS de la Provincia de Salta Capital implementando un sistema de R-CR entre los distintos niveles de salud y el fortalecimiento del PNA. 47 Objetivos específicos • Brindar acciones de prevención y promoción de la salud a la población objetivo. • Optimizar el sistema de registro de los pacientes en el PNA. • Mejorar la infraestructura de los Centros de Salud del Área Capital. • Optimizar en los servicios de salud de Salta Capital un sistema de R-CR. • Brindar capacitación al equipo de salud. 48 Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de San Juan Inicio del proyecto 29 de junio de 2012 Red seleccionada Zona Sanitaria V (Departamentos de Rawson, Pocito y Sarmiento) y Área oeste de Zona Sanitaria IV SJ (Departamento Rivadavia, centros de salud de San Justo y Rodríguez Pinto exclusivamente) Conformación de la red 33 efectores del PNA y 2 hospitales Población objetivo de la red 199.161 personas, de las cuales el 52% aproximadamente cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Déficit en el acceso a infraestructura de conectividad y comunicación entre los efectores de la red. Escaso acceso a líneas telefónicas, internet y a un sistema computarizado de HC. • Ausencia de un sistema de turnos programados en los efectores de la red. • Dificultades en la organización de las farmacias de algunos efectores del PNA. • Baja disponibilidad de recurso humano en algunos centros de salud. • Escasa formación del recurso humano orientado a la APS y salud comunitaria. 49 Objetivo general Jerarquizar el modelo de atención de la salud, basado en los principios de la APS que permitirá la accesibilidad de las personas a los servicios de salud concernientes a: seguimiento, acompañamiento, monitoreo a partir de equipos multidisciplinarios. Objetivos específicos • Implementar un sistema de telecomunicación entre los servicios de salud de la red. • Identificar y nominalizar la población del área de los efectores del PNA de la red seleccionada. • Implementar un sistema de R-CR entre los diferentes servicios de salud. • Ampliar la red de laboratorio. • Implementar acciones de promoción de la salud, prevención primaria, secundaria y terciaria de ECNT y sus seguimientos, a partir de estrategias de difusión y capacitación. • Implementar una sistematización de procesos. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 55% 18% 47% 30% 100% 50 de la meta de población nominalizada en la red. 56% de la meta de efectores del de la meta de efectores del PNA que cuentan con información sociodemográfica y sanitaria. PNA con sistema de turnos programados. de la meta de consultas 33% programadas en los efecto- de la meta de efectores del PNA que realizan actividades para la actualización del registro de la población. res del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan extracciones de sangre. 18% de la meta de efectores del PNA que realizan actividades de identificación y captación de grupos de situación de riesgo en área de referencia. de la meta de extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de San Luis Inicio del proyecto 7 de noviembre de 2012 Red seleccionada San Luis Capital, Departamento Juan Martín de Pueyrredón SL Conformación de la red 22 efectores del PNA y 5 hospitales. Población objetivo de la red 204.512 personas, de las cuales el 34% cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Debilidad en la articulación de tareas y entre los diferentes niveles de atención (PNA y SNA). • Inexistencia de sistema de registro de la R-CR en la red. Ausencia de atención programada tanto en el PNA como en el SNA. • Ausencia de protocolos de atención que unifiquen la identificación, atención y seguimiento de pacientes de ECNT. • Débil difusión de los servicios de salud a la comunidad así como de sistematización de las acciones extramuro. • Necesidad de fortalecer las competencias de los equipos de salud en APS y en el abordaje de las condiciones crónicas, de acuerdo a sus roles dentro de los efectores de salud. • Equipamiento insuficiente para la Red de Laboratorio que posibilite descentralizar la toma de extracciones a todos los efectores del PNA de la red y necesidad de mejorar la coordinación. • Problemas de acceso a la atención especializada desde el PNA. 51 Objetivo general Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de las personas en relación al sistema de salud del área APS San Luis del Depto. Juan Martín de Pueyrredón. Implementar procesos que incrementen la calidad de los servicios de salud de la red. Objetivos específicos • Incorporar mecanismos que posibiliten a las personas una mejor accesibilidad y tránsito al sistema de salud. • Desarrollar procesos que posibiliten estandarizar prácticas y mejorar los servicios en relación a ECNT. • Adecuar, reacondicionar y adquirir infraestructura, transportes, equipamientos e insumos. 52 Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Santa Cruz Inicio del proyecto 13 de junio de 2013 Red seleccionada Ciudad de Río Gallegos Conformación de la red SC 7 efectores del PNA Población objetivo de la red 97.742 personas, de las cuales el 60% posee cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Debilidad en la coordinación asistencial entre los efectores de salud de distinta complejidad. • Ausencia de atención programada para la población adulta con condiciones crónicas. • Problemas de conectividad en los efectores del PNA así como subutilización del sistema informático por desconocimiento del personal. • Acceso limitado a los servicios de extracción de sangre en los efectores del PNA debido a la falta de personal de laboratorio y móviles para el traslado de muestras • Debilidad en la difusión de los servicios de salud a la comunidad disponibles en el PNA. • Falta de mantenimiento de la infraestructura en los efectores del PNA. • Debilidad en la implementación de protocolos que posibiliten mejorar la coordinación asistencial ante brotes de epidemia 53 Objetivo general Promover el fortalecimiento y la consolidación de la red de atención primaria, con miras a incrementar los niveles de accesibilidad al PNA, optimizando su poder resolutivo y jerarquizándolo como puerta de ingreso al sistema formal de salud. Objetivos específicos • Fortalecer los procesos de nominalización y empadronamiento de la población de referencia. • Asegurar el acceso y el seguimiento de la población sin cobertura y con ECNT, de la red seleccionada. • Desarrollar los procesos de R-CR de la red. • Desarrollar acciones de comunicación y capacitación de los recursos humanos integrantes de la red. • Actualizar los recursos informáticos y sistemas de información. • Generar un sistema de turnos programados en el PNA, ampliando los diferentes servicios brindados. • Desarrollar guías de “mejores prácticas” para el modelo de organización y gestión dentro de la red. • Fortalecer los procesos de atención en los efectores de la red. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 37% 86% 43% 54 de la meta de población nominalizada en la red. 100% de la meta de efectores del PNA con turnos programados. de la meta de efectores del PNA que realizan actividades de la meta de efectores del PNA que cuentan con información socio demográfica y sanitaria. 57% de la meta de efectores del PNA que realizan actividades de identificación y captación comunitarias en sus áreas de de grupos en situación de referencia. riesgo. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Santa Fe Inicio del proyecto 11 de noviembre del año 2013 Red seleccionada Región Santa Fe y Región Reconquista Conformación de la red SF 223 efectores del PNA y 46 hospitales Población objetivo de la red 957.759, personas de las cuales el 39% aproximadamente cuenta con cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Dificultad en el registro y sistematización de datos, que impactan en la implementación del sistema de información provincial. • Ausencia de criterios unificados y adhesión al uso de herramientas de gestión de trabajo en red (por ejemplo, los formularios de R-CR). • Escaso reconocimiento del PNA para adscribir personas y acompañar el proceso de cuidados desde el territorio. Objetivo general Propiciar la adscripción de ciudadanos que padecen enfermedades crónicas a la Red Provincial de Servicios de Salud a efectos de garantizar la integralidad del proceso de atención con base en la APS como estrategia organizadora del sistema. 55 Objetivos específicos • Nominalizar la población usuaria de la Red de Servicios en las regiones seleccionadas en una base de datos única. • Rediseñar el Sistema de Gestión de Turnos en los centros de salud del área seleccionada a efectos de garantizar acceso a las consultas programadas y emergentes. • Implementar el uso de protocolos y guías clínicas para el abordaje de ECNT en perspectiva de redes. • Establecer acuerdos entre los efectores de distintos niveles de atención del área seleccionada con el objeto de asegurar acceso oportuno y referenciado a interconsultas, estudios complementarios y prácticos que requieren los ciudadanos. 56 Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Santiago del Estero Inicio del proyecto 29 de septiembre de 2010 Red seleccionada Santiago Capital y La Banda Conformación de la red SE 50 efectores del PNA, 6 hospitales del SNA y 5 laboratorios Población objetivo de la red 409.404 personas, de las cuales el 52% posee cobertura pública exclusiva Problemas priorizados • Recursos Humanos: personal administrativo sin capacitación en el uso de PC; problemas en la distribución y organización de los recursos humanos; técnicos de laboratorio débilmente capacitados en procesos. • Infraestructura y equipamiento: déficit en la cantidad de consultorios, salas de espera, oficina de admisión, administración; equipamiento informático (hard y soft) insuficiente, sobre todo en la red nueva (Banda). • Gestión: aplicación heterogénea de las Guías de Práctica Clínica en la red; dificultades en la comunicación entre los efectores de la red; falta de apropiación de los procesos de turnos protegidos; necesidad de fortalecer el sistema de R-CR instrumentado, sobre todo en el SNA y orientar mejor a las personas que acceden desde el PNA al SNA. • Comunidad desinformada sobre los servicios de los efectores; déficit de actividades de promoción de la salud y de empoderamiento de la comunidad en ECNT. 57 Objetivo general Contribuir al fortalecimiento de la red de servicios de salud de Capital y Banda de Santiago del Estero Objetivos específicos • Mejorar la accesibilidad al PNA de la red. • Aumentar la capacidad resolutiva de los efectores del la red. • Fortalecer el modelo de atención integral y coordinado. • Desarrollar acciones de promoción de la salud y actividades comunitarias. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 72% 89% 100% 93% de la meta de población nominalizada en la red. 100% 58 PNA que realizan actividades de identificación y captación de la meta de efectores del de grupos en situación de PNA con sistema de turnos riesgo en su área de referen- programados. cia. de la meta de consultas programadas en efectores del PNA. 83% de la meta de efectores del PNA que realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en área de referencia. de la meta de R-CR documentadas e incluidas en los registros clínicos del PNA. 93% 77% de la meta de efectores del de la meta de efectores del PNA que realizan extracciones de sangre. de la meta de extracciones de sangre realizadas en los efectores del PNA. 100% 75% de la meta de turnos protegidos en el SNA de la Red para ser asignados al PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan ECG. Redes, otra manera de pensar la salud #2 ficha técnica Proyecto Provincial de Tucumán Inicio del proyecto 9 de junio de 2010 Red seleccionada Área Programática Centro (APC) y Área Programática Este (APE) que, en conjunto, abarcan 9 áreas Tu operativas Conformación de la red 83 efectores del PNA y 9 hospitales Población objetivo de la red 794. 500 personas, de las cuales un 36% posee cobertura pública exclusiva Problemas priorizados Área Programática Centro • Debilidad en el proceso de seguimiento de los pacientes clasificados. • Necesidad de ajustar el circuito de R-CR. • Necesidad de fortalecer las rondas de laboratorio y ajustar procesos de extracciones de sangre en el PNA. • Necesidad de RRHH y móviles para laboratorios. • Falta de motivación y compromiso de RRHH. Área Programática Este • Alta tasa de morbi mortalidad cardiovascular. • Alta prevalencia de pacientes con ECNT que aun no se encuentran bajo programa. • Falta de atención programada, especialmente para personas con ECNT. • Ausencia de contrarreferencia al PNA. • Actividades de promoción de la salud no formalizadas y esporádicas. • Problemas en la calidad del registro en las historias clínicas. • Falta de informatización de efectores. • Laboratorios con equipamiento insuficiente para las prestaciones de adultos • Escasos RRHH para atención de adultos y de especialidades para ECNT. 59 Objetivo general Contribuir al fortalecimiento de las redes de servicios públicos de salud de la Provincia de Tucumán, localizados en el Área Programática Centro, y en las Áreas Operativas Alderetes, Bella Vista y Banda dependientes del Área Programática Este, consolidando la estrategia de APS. Objetivos específicos • Nominalizar la población de referencia. Empadronamiento. • Implementar turnos programados en los efectores del PNA. • Fortalecer el sistema de R-CR. • Fortalecer la gestión provincial de redes de servicios de salud. Fortalecimiento de la red: avances en los indicadores 77% 100% 100% 100% 89% 100% 60 de la meta de población nominalizada en la red. 98% de la meta de efectores del PNA con turnos programados. de la meta de consultas programadas en efectores del PNA. de la meta de R-CR documentadas en el PNA. de la meta de efectores del PNA con extracciones de sangre. de la meta de extracciones de sangre descentralizadas en efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan actividades comunitarias de promoción de la salud en área de referencia 100% 100% 100% de la meta de turnos protegidos en el SNA de la red para ser asignados al PNA. de la meta de horas médico en efectores del PNA. de la meta de efectores del PNA que realizan electrocardiogramas. EXPERIENCIAS Gestión de los servicios y coordinación asistencial de una red introducción Gestión de los servicios y coordinación asistencial de una red Una de las acepciones del vocablo “red” es la de ser un “conjunto de elementos organizados para determinado fin”. En el ámbito social, una red es “una forma de organización social que permite a un grupo de personas potenciar sus recursos y contribuir a la solución de problemas reales” (Ministerio de Salud de la Nación, 2010). Desde la perspectiva de su funcionalidad, la esencia de una red la constituye el desarrollo de una tarea en común entre dos o más personas, instituciones o áreas institucionales, en procura de objetivos compartidos explícitos, manteniendo la propia identidad. En cuanto a su estructura, las redes sociales son conjuntos de vínculos entre nodos y se distinguen 5 componentes fundamentales (Yánez, 1999): Nodos: son los núcleos que conforman la red entre los cuales se establecen los vínculos. Se refiere a los actores sociales (personas, grupos, organizaciones), capaces de transformar activamente su entorno al tiempo que se transforman a sí mismos (Dabas y Perrone, 1999). Lazos o vínculos: es la relación o comunicación que se establece entre los nodos. Existen nodos centrales y otros periféricos, entre los que circulan diferentes flujos. Sistema de vínculos: el conjunto de relaciones entre los nodos es lo central en la red. La red no es un conjunto de nodos, sino un sistema de vínculos. Intercambio: en la relación entre los nodos se produce un intercambio que se manifiesta en flujos de recursos que se disponen en la red. Apoyo social: el proceso de intercambio o flujo, las vinculaciones o relaciones con otros actores, constituyen soportes tanto para los nodos como para la red en su conjunto. A su vez, las redes están constituidas por algunos lugares de intercambio que desempeñan la función de coordinación para lograr la interacción perfecta entre todos los elementos integrados en la red; estos son los centros de comunicación. En este sentido, la gestión de los nodos así como la coordinación de los flujos de intercambio se tornan fundamentales para que las redes alcancen sus objetivos. Trasladando estos conceptos a las redes de servicios de salud, la gestión de los diversos efectores que brindan servicios de salud (hospitales, centros de atención primaria de la salud, laboratorios, etc.) así como la coordinación entre ellos, es clave para que la red brinde una respuesta conjunta al cuidado de la salud de las personas. 62 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Un aspecto de singular importancia al momento de analizar la relación entre los servicios de salud es la distinción entre coordinación e integración. “Mientras que la coordinación es la articulación de diferentes partes para mejorar la efectividad, la integración es la combinación de las partes formando un todo” (Vilaça Mendes, 2007). Independientemente de los modelos de redes que se analicen, la gestión de los servicios de salud (ya sean primarios, secundarios, terciarios, de apoyo, logísticos, etc.), al igual que el desarrollo de mecanismos de coordinación, son elementos imprescindibles para el éxito o fracaso del objetivo que se asuma en la red. De acuerdo con el esquema de Redes Integradas de Servicios de Salud de la Organización Panamericana de la Salud, la existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios así como la gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico, son dos de los atributos esenciales que caracterizan a las redes y hacen referencia a los aspectos antes mencionados. No obstante, existen otros atributos tales como la prestación de servicios especializados en el lugar más adecuado o la atención centrada en la persona, la familia y la comunidad que también resaltan la importancia de la gestión de los servicios o nodos de la red (OPS, 2010). Por su parte, Vilaça Mendes (2013) quien introduce el concepto de redes de atención de la salud (RAS), señala que su centro es el nodo intercambiador en el cual se coordinan los flujos y los contraflujos del sistema de atención de salud y está constituido por la Atención Primaria de la Salud. Si se analiza el modelo propuesto por Wagner para el Cuidado de Crónicos (Chronic Care Model), en el que se presenta cómo deberían reorientarse los servicios de salud para mejorar el cuidado de las personas con enfermedades crónicas, al momento de analizar la organización de la atención, se señala la necesidad de establecer acuerdos que faciliten la coordinación de la atención de salud dentro y entre organizaciones, entre otras cuestiones. Por la importancia de estos elementos en el funcionamiento de las redes, se eligió resaltar en el marco de los Proyectos Provinciales de Redes, aquellas iniciativas que privilegiaran la gestión de los servicios de salud de una manera diferente y orientada al trabajo en red. Bajo este eje, se presentan a continuación experiencias de gestión entre efectores de salud, ya sea de intercambio de información, como de gestión de pacientes y de gestión de servicios. 63 Redes, otra manera de pensar la salud #2 chaco Especialistas más cerca de la gente En una red integrada se espera dar respuesta a las necesidades y demandas de las personas a lo largo de un continuo de cuidados. Esto requiere la existencia de una fluida coordinación entre los servicios de salud para que cada uno logre resolver lo que le corresponde según la complejidad del caso. En este marco, garantizar la articulación entre el PNA y SNA y contar con prestaciones especializadas en entornos apropiados, son aspectos clave que aseguran que la atención de la salud no se interrumpa y que las personas obtengan un cuidado adecuado. Antecedentes de la iniciativa A partir del diagnóstico realizado en el año 2010, la provincia de Chaco identificó la escasa articulación existente entre efectores del PNA y SNA de la red seleccionada. En este sentido, señalaron la falta de asignación de turnos con especialistas para las personas derivadas del PNA; y la poca comunicación entre los médicos que atienden al mismo paciente, especialmente en lo que respecta a la contrarreferencia. Asimismo, mencionaron la ausencia de búsqueda activa de casos de hipertensión y diabetes, y de intervenciones orientadas a su correspondiente seguimiento en el área programática. Para abordar esta problemática la provincia propuso a través del Proyecto de Redes, fortalecer la interrelación entre los niveles de atención, y en este marco, una de sus iniciativas fue la Oficina de Referencia y Contrarreferencia (R-CR) en el Hospital Perrando. La Oficina representa el vínculo formal entre los efectores de PNA y SNA de la red. Recibe a las personas derivadas de los efectores del PNA, los orienta y otorga los turnos programados para las especialidades correspondientes, y también audita las derivaciones. De manera complementaria, surgió la iniciativa de acercar a los especialistas al PNA mediante las Jornadas Interdisciplinarias, que además se constituye como una estrategia de búsqueda activa de personas diagnosticadas con escaso control y adherencia al tratamiento. 65 La puesta en marcha A partir del año 2013, en el marco del proyecto Redes, se comenzó a implementar un esquema rotativo de prestaciones especializadas en los efectores del PNA, denominado Jornadas Interdisciplinarias, con el objeto de reforzar el vínculo entre el PNA y SNA, así como de facilitar el acceso y acercar los servicios de salud a la población. El desarrollo de esta estrategia está a cargo del equipo de Redes de la provincia junto con la Oficina de R-CR del Hospital Perrando. La actividad comienza mediante la selección de un centro de salud del Área Metropolitana Gran Resistencia (AMGR), la cual se realiza considerando el grado de participación del efector en las actividades del Programa Redes. Con un mes de anticipación se consensúa la fecha, duración y forma de trabajo de la Jornada Interdisciplinaria. Asimismo, se envía por nota escrita la confirmación y se anexa un instructivo para selección de personas a convocar, preferentemente sin obra social y con falta de control. El equipo de salud del efector es el responsable de convocar a las personas para esa fecha. Algunos días previos a la Jornada, la Oficina de R-CR chequea con el efector la cantidad de pacientes y especialidades requeridas para definir la asistencia de los profesionales médicos. El día de la Jornada, el equipo del centro de salud (enfermeros, agentes sanitarios y médicos) realiza un examen a las personas convocadas que incluye antropometría (peso, talla y medición de perímetro abdominal), toma de tensión arterial y medición de la glucemia en ayunas. Luego, un equipo interdisciplinario con algunos especialistas del SNA realizan controles de oftalmología, cardiología, odontología y nefrología. Paralelamente, mientras las personas están siendo atendidas, en la sala de espera se realizan actividades educativas referentes a la prevención y promoción de la salud que incluyen temáticas como el cuidado del paciente con ECNT, la relevancia de la actividad física, las posibles complicaciones en la diabetes, cesación tabáquica y alimentación saludable, entre otros. Esto incluye la proyección de audiovisuales sobre el tema tratado y la entrega de material educativo (folletos) a las personas presentes. Luego de que las personas fueron revisadas y del análisis de sus resultados, se emiten turnos programados en el SNA para las especialidades de oftalmología, cardiología, odontología a aquellos que los requieran. La Oficina de R-CR es quien coordina esta tarea y controla la asistencia de los pacientes a los turnos. 66 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Por último, los profesionales de salud asientan en la historia clínica todos los controles realizados, la prescripción de medicación, la solicitud de estudios, interconsultas solicitadas, etc. Resultados y desafíos Las Jornadas Interdisciplinarias están orientadas a fortalecer la interrelación entre los distintos niveles de complejidad, facilitando la continuidad de cuidados que requieren las personas, especialmente aquellos con ECNT. En esta dirección, se contribuye al fortalecimiento de dispositivos de la red como la R-CR, los turnos programados y el acceso a especialistas. Asimismo, se constituye como una estrategia de búsqueda activa de pacientes diagnosticados que tienen una débil adherencia al tratamiento y que no se realizan controles. Desde abril de 2013 se llevaron a cabo Jornadas Interdisciplinarias en 29 efectores de salud del AMGR, donde se atendieron 1000 personas, en su mayoría con riesgo y sin controles de salud. Estas personas fueron atendidas, informadas y capacitadas en la prevención y el control de ECNT. Además se les facilitó la circulación en la red mediante el acceso a especialistas y turnos programados en caso de necesitarlos. Para próximas Jornadas se proyectó incorporar en el espacio educativo a los profesores de educación física que brindan clases en el efector durante el año, para que promocionen sus actividades y sensibilicen a los participantes acerca de la importancia de la actividad física. Esta intervención representa una respuesta adecuada, aunque no suficiente frente a ciertas debilidades propias de los procesos de R-CR, la interrelación entre el PNA y el SNA, la existencia de turnos protegidos y el acceso a especialistas. El desafío de la provincia es sistematizar y continuar con esta modalidad, a la vez que se avanza en el fortalecimiento de los otros aspectos mencionados. 67 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Córdoba Los Nodos de Salud El trabajo en redes de salud supone la vinculación y el intercambio entre los distintos actores involucrados en el proceso de salud - enfermedad - atención. Es a través de esta asociación de esfuerzos, experiencias y conocimientos que se alcanzan los objetivos definidos en un proceso de toma de decisiones conjunto. Supone un modelo de administración del sistema sanitario que tiene como pilares la participación, la interdisciplina y la articulación intersectorial. Deja de lado la estructura piramidal, con un centro único, para avanzar hacia una modalidad de gestión multicéntrica que favorezca la cooperación y coordinación de los distintos actores para una toma de decisión horizontal e inclusiva. Los Nodos de Salud son una alternativa para la implementación de esta propuesta de gestión. En primer lugar, promueven la descentralización y regionalización, fortaleciendo la accesibilidad de los servicios de salud gracias a su anclaje territorial. Además, conforman un espacio formal de toma de decisiones, donde todos los actores que participan (autoridades de gobierno, equipos de salud, representantes de otras áreas como por ejemplo educación, miembros de organizaciones de la sociedad civil, miembros de la comunidad) son protagonistas de la definición de los problemas y de las posibles soluciones, aportando desde sus experiencias y saberes propios. Esto aumenta el grado de compromiso y de transparencia, favoreciendo la sostenibilidad en el tiempo de las acciones que se deciden llevar a cabo. En síntesis, los Nodos se constituyen como un eje estructural de salud pública con enfoque regional. En primer lugar, concentran cuestiones específicas de los servicios sanitarios: acceso equitativo, articulación entre los distintos niveles del sistema a través de la organización de los turnos protegidos y del proceso de referencia y contrarreferencia, entre otros. Pero además promueven la consolidación de comunidades saludables a través de acciones de capacitación, promoción de la salud y prevención de enfermedades, trabajo comunitario, participación y comunicación. Es decir, son puntos de articulación de la red que permiten un acompañamiento integral del proceso de salud - enfermedad - atención de la población. La experiencia que se presenta a continuación es el comienzo de un trabajo con mucho potencial que pretende fortalecer las redes desde esta perspectiva. 69 Una estrategia para avanzar hacia la integración El Proyecto de Fortalecimiento de Redes de Salud se desarrolla en 12 departamentos del noroeste provincial, incluyendo el área norte de Córdoba Capital que se encuentra dividida por el Río Suquía. Esta red de servicios de salud está compuesta por 292 efectores del PNA (de los cuales 10 son provinciales) y 6 hospitales regionales. Por la amplitud del territorio, su dispersión geográfica y la presencia de efectores de diversas dependencias, se podría afirmar que se trata de una red especialmente compleja en la cual la estrategia de organización es clave para garantizar la atención integral de las personas. En esta dirección, una de las principales estrategias adoptadas por el proyecto de Redes en Córdoba para enfrentar la fragmentación del sistema público de salud y sus servicios fue la creación de los Nodos de Salud. El principal objetivo de los Nodos de Salud es dinamizar encuentros entre ciudadanos, equipos de salud y diversos actores sociales a los fines de alcanzar consensos para formalizar procesos y acciones que permitan a las personas el acceso y la atención oportuna a los servicios de salud disponibles en el espacio local y regional. En tal sentido, se proponen varias líneas de acción complementarias tales como la participación comunitaria para la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, estimulando la problematización de los procesos de trabajo y estableciendo como prioritarias la programación de la atención y el cuidado sanitario de las personas, obteniendo como resultado la coordinación de los esfuerzos locales y regionales de actores involucrados en el trabajo en salud. Para la conformación de los 3 Nodos de Salud, se seleccionaron los Departamentos de San Javier, San Alberto, Pocho, Minas y Cruz del Eje. En ellos participan autoridades locales (intendentes, secretarios de salud, legisladores), integrantes de los efectores del PNA y SNA, como así también representantes de otras instituciones de la comunidad. Experiencias de trabajo en los Nodos El Nodo de Cruz del Eje/Minas cuenta con 19 efectores de salud del PNA y SNA, en los que se encuentran representados los 5 municipios y 10 de las 12 comunas del Departamento. También participan de este espacio miembros de 2 centros educativos e integrantes del Movimiento Campesino de la zona. Además, se coordinan las acciones con la referente del 70 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Programa Nacer/Sumar en la región y con el Programa de Familia Rural Sana, que desarrolla sus acciones en las llamadas zonas grises con aislamiento geográfico. Por su parte el Nodo de San Alberto está compuesto por integrantes de 30 centros de salud pertenecientes a los departamentos de San Alberto y de Pocho y el referente del Programa Nacer/Sumar. El Nodo de San Javier está integrado por representantes de 25 centros de salud, el Movimiento Campesino y el referente del Programa Nacer/Sumar. La regionalización de los Nodos se hizo teniendo en cuenta la cercanía territorial y el acceso de las personas y el equipo de salud a la localidad cabecera del Nodo, donde se encuentra el hospital regional y por lo tanto el de mayor complejidad. En este sentido, los nodos quedan conformados de la siguiente manera: • Nodo Cruz del Eje: Todos los efectores pertenecientes al Dpto. de Cruz del Eje y al Dpto. Minas, con cabecera en el hospital regional Aurelio Crespo, ubicado en la ciudad de Cruz del Eje. • Nodo San Alberto: Todos los efectores pertenecientes al Dpto. de Pocho y al Dpto. de San Alberto, a excepción de los efectores de las localidades de San Vicente, Villa Sarmiento y Sauce Arriba, que por cercanía y accesibilidad forman parte del nodo San Javier. Se toma como cabecera el hospital regional José Maria Bellodi de la localidad de Mina Clavero. • Nodo San Javier: Todos los efectores pertenecientes al Dpto. de San Javier más los efectores pertenecientes a las localidades de San Vicente, Villa Sarmiento y Sauce Arriba, que pertenecen al Dpto. San Alberto. El hospital regional de cabecera del nodo es el Centro de Salud Ambulatorio Virgen de los Dolores de la localidad de Villa Dolores. Como propuesta de evaluación comparativa de acciones y resultados, sólo los Nodos San Javier y San Alberto cuentan para su implementación con un facilitador local que acompaña las actividades y realiza tareas de microgestión. Este facilitador local es miembro del equipo de trabajo de Redes de Córdoba y pertenece a la localidad de Villa Dolores. Por su conocimiento intrínseco de la región, tiene asignadas funciones específicas: • Promoción y colaboración en las tareas de empadronamiento, clasificación y seguimiento, fortaleciendo el registro clínico y la capacitación en servicio de los equipos de salud. • Conformación de Nodos: contacto con actores de salud de la región para fomentar la 71 comunicación y el trabajo articulado, convocatoria de personas del sector salud para eventos y capacitaciones, identificación y registro de las necesidades y problemas de la región. • Asesoramiento al equipo de salud sobre operatoria de medicamentos y documentación Remediar. El eje central de la estrategia tiene como base las reuniones de consenso con las autoridades locales de cada Nodo: intendentes, secretarios de salud, directores de hospitales, responsables de los efectores del PNA, con el objetivo de potenciar el trabajo a nivel regional. Allí se identifican y registran problemáticas, fortalezas y debilidades de la región para poder actuar mancomunadamente como Área Sanitaria. Estas reuniones se constituyen como un insumo para la toma de decisiones y el abordaje de problemas de manera colectiva, visibilizando y dando identidad a la red de salud. Articulación entre niveles en el Nodo “Cruz del Eje” Un ejemplo concreto del trabajo en los Nodos es el abordaje de la dificultad en la articulación entre niveles, ya que existe una distorsión de las prácticas que se realizan en cada nivel. El Hospital Regional Aurelio Crespo de la localidad de Cruz del Eje recibe la mayoría de las demandas en cuestiones que corresponden al PNA, y algunos de los centros plantean no poder resolver cuestiones de mayor complejidad (como complicaciones en los partos). Desde el equipo de Redes se trabaja sobre la idea de fortalecer la comunicación entre niveles para lograr una adecuada derivación cuando sea necesario. Por esta razón, surgió como problema la cuestión de los turnos protegidos en el Hospital. Luego de este contacto directo con el Hospital, y de posteriores visitas del equipo de apoyo a la microgestión en la zona, se decidió desde el Nodo la provisión del instrumental necesario para reforzar el laboratorio del Hospital y de este modo promover la relación entre los diversos sectores. Además, se inició la coordinación para el establecimiento de turnos protegidos. 72 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Capacitaciones A partir de la organización en Nodos, se llevan a cabo distintas capacitaciones sobre ECNT, procesos y circuitos para el trabajo articulado en red y participación comunitaria a través de la implementación de Proyectos Locales Participativos. Hasta el momento han participado en estas capacitaciones, 284 personas en modalidad presencial. Las mismas se llevaron a cabo en las cabezas departamentales, con la presencia de las autoridades de salud e intendentes. El proceso para los encuentros de Nodos comenzó con reuniones de sensibilización con las autoridades para proponer el marco de trabajo en la región y acordar la autorización de participación de los centros. En los encuentros siguientes se trabajó sobre el concepto de redes de salud, la identificación de problemas del Departamento y propuestas de estrategias para su resolución. Aquellas problemáticas que escapen a una estrategia global, por su nivel de especificidad, serán encauzadas a través de la elaboración de Proyectos Locales Participativos. De un total de 5 encuentros que componen el ciclo, el Nodo de “Cruz del Eje” lleva realizados 4 y los de San Alberto y San Javier, 2. Como resultado del trabajo en los Nodos se logró un alto porcentaje de asistencia a los encuentros y reuniones. En el Nodo de San Javier asistieron representantes del 100% de las localidades que lo conforman, y en los Nodos de San Alberto y Cruz del Eje fueron representantes del 80% de las localidades. En los tres Nodos se observó un aumento en el interés sobre la realización de reuniones periódicas que permitan debatir y tomar decisiones acerca de las problemáticas de salud en la región. 73 Desafíos Además de continuar con los encuentros y capacitaciones planificados, desde el equipo de Redes se plantea el desafío de promover la comunicación entre los efectores de salud de la región a través de la creación de una Agenda de Nodo, con la descripción de fechas y actividades propias del Nodo y una Cartilla de Red, con datos de profesionales, horarios de atención y servicios ofrecidos por cada efector. También se acompañará a los equipos de salud en el proceso de conformación de un Consejo Regional de Salud que pueda reunirse y tomar decisiones con cierta regularidad. Se apunta a que con una red de salud fortalecida, el Nodo pueda auto-regular fondos para la mejora de la cartera sanitaria del territorio en su totalidad. 74 Redes, otra manera de pensar la salud #2 entre ríos Atención programada y coordinación asistencial En la tarea de fortalecer el modelo de atención de la salud que asume Redes, la articulación entre los diferentes niveles se impone como una de las prioridades. Contrarrestar la fragmentación del sistema de salud a través de mecanismos de coordinación asistencial es uno de los objetivos que el Programa persigue, constituyendo además uno de los atributos fundamentales de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud. Esto implica el desafío de gestionar procesos de atención que interconecten los servicios, como por ejemplo el establecimiento de procesos de referencia y contrarreferencia (R-CR). A su vez, es lógico que el tratamiento de los eventos agudos encuentre su respuesta en la atención no programada porque, generalmente, no es posible prever cuándo van a ocurrir. Sin embargo, las condiciones crónicas, debido a su largo curso y la frecuencia con la que se deben visitar los servicios de salud, deben ser manejadas a través de una atención programada, la cual constituye un elemento fundamental en la coordinación asistencial. Los antecedentes Como resultado del diagnóstico realizado por la provincia en las zonas de Paraná y Concordia, se pudo obtener que si bien en el subsector público se desarrollaban prácticas de R-CR, las mismas en muy pocas ocasiones eran realizadas teniendo en cuenta los protocolos o los procedimientos formales existentes. Solamente 1 de cada 5 efectores del PNA afirmaba entregar a las personas un formulario de R-CR para llevar al siguiente nivel de atención. A su vez, la falta de disponibilidad de turnos programados, especialmente para las personas derivadas del PNA, operaba como obstaculizador al momento de definir la factibilidad de los procesos de comunicación entre los distintos niveles de atención. En el Hospital Masvernat situado en Concordia, como en muchos otros efectores de salud de nuestro país, la obtención de turnos resultaba un proceso dificultoso y desgastante para aquellas personas que necesitan hacer consultas. En numerosas oportunidades, esta realidad opera como barrera al acceso de la atención ya que las personas terminan por no realizar la consulta requerida. Como respuesta para revertir esta situación, se decidió la implementación de un sistema informático que facilitara la asignación de turnos y los procesos de R-CR entre el Hospital y los efectores del PNA de la red de Concordia. 75 Definiendo la red Esta iniciativa, que se desarrolla desde el 2013, se propone ordenar los procesos y disponer de un marco de procedimientos para la obtención de turnos para las especialidades que el Hospital Masvernat brinda en el PNA. A partir de la adaptación de un software con el que previamente contaba el Hospital, el área de Informática desarrolló un sistema que permite organizar la adjudicación de turnos desde los efectores del PNA. Es decir, esto brinda la posibilidad de que las personas que asisten a los efectores del PNA y, de acuerdo con la evaluación del profesional de la salud, requieren de una consulta con un especialista del Hospital, pueden obtener el turno desde el propio efector del PNA. Sin embargo, la disponibilidad de un software fue instrumental a los efectos de darle operatividad a una definición previa que fue la de ordenar la oferta de servicios del Hospital y programarla en función de las necesidades identificadas en el PNA. La definición de qué servicios, cuántos turnos, cómo se distribuyen por efector, cómo se gestionan, con cuánto tiempo de anticipación se planifican las agendas, etc. fueron decisiones que se tomaron en conjunto entre los referentes del PNA, representado por la Directora de Atención Primaria, el Director del Hospital y su equipo, el equipo de Redes, y el Director de Informática, tras varias rondas de reuniones y discusiones. Otro desafío lo constituyó el acuerdo con los profesionales del Hospital, los cuales asumieron el compromiso de cumplir con la agenda pautada con 60 días de anticipación y ante una ausencia comunicarlo con 2 días de antelación al Jefe del Servicio para reasignar otro médico de su especialidad o buscar una solución alternativa. Paso a paso del proceso 1) El proceso comienza cuando una persona concurre al efector del PNA y luego de la consulta médica, debe ser derivado a un especialista. A través del sistema informático, se cargan los datos del diagnóstico, se asigna un turno con un médico del Hospital Masvernat, y se constituye así la referencia. Luego, se imprime un ticket con el que la persona concurre al efector del segundo nivel en la fecha estipulada. 2) La persona recibe la atención por parte del médico especialista. Una vez completado este proceso es derivada nuevamente a su médico de cabecera en el efector del PNA a través de una contrarreferencia. La misma implica también la carga de los datos de la persona en el 76 Redes, otra manera de pensar la salud #2 sistema por parte del especialista, de modo que en el efector del PNA tienen la posibilidad de contar con información sobre el tratamiento recibido. El acceso a los turnos del Hospital Masvernat se realiza mediante un sistema informático que se denomina “Servidor de Turnos”. Para ello, se dotó a cada efector del PNA de un equipo y se aseguró la conexión a Internet, así como se llevaron a cabo varias rondas de capacitaciones para el uso del software. Actualmente, 25 efectores del PNA (provinciales y municipales) se encuentran trabajando bajo esta modalidad con el Hospital. Se debe tener en cuenta que la demanda de consultas a los especialistas por auto derivación -post internación- es elevada, por lo que se decidió reservar un porcentaje adecuado para responder a esa demanda. A su vez, el Hospital Masvernat cuenta con una Oficina de Referencia y Contrarreferencia destinada a la gestión de las derivaciones y que además es la responsable de implementar el sistema de turnos. Desde la Oficina además se monitorean los procesos trimestralmente a través de algunos indicadores de proceso, tales como: • Cantidad de turnos obtenidos /total de turnos ofrecidos • Cantidad de consultas pedidas/total de turnos obtenidos • Cantidad de planillas de referencia/total de turnos atendidos • Cantidad de planillas de contrarreferencia/total de turnos atendidos • Cantidad de efectores que extraen turnos/total de efectores de Concordia que integran la red de salud De acuerdo con el informe correspondiente al periodo abril-junio de 2014, de 4.196 turnos ofrecidos por el Hospital, se han obtenido 1.692 turnos por parte de los efectores del PNA. De esos turnos tomados, se han realizado 1.032 consultas, lo que deriva en un 60% de presentismo. A su vez se identificó que no todos los turnos pedidos tenían completa la referencia, ya que apenas un 21% de los turnos tenían definidos los motivos. Sin embargo, si se compara con las consultas efectivamente realizadas, la cantidad de referencias asciende a 35%. De acuerdo con estos números se está evaluando realizar un cambio en el sistema, exigiendo como obligatorio el llenado del campo “Referencia” como condición para obtener el turno. En cada trimestre se actualizan los indicadores, se analiza la información y se reformulan los procesos de acuerdo a los resultados que se desean obtener. 77 La importancia de los consensos La implementación de este sistema de R-CR con programación de la atención, es el resultado de un proceso previo de consensos generado entre los distintos actores de la red de servicios de salud de Concordia en donde conviven efectores de salud provinciales y municipales. Pero también el éxito en el funcionamiento de esta iniciativa, se encuentra íntimamente relacionado con el compromiso que los equipos de salud tienen con esta modalidad de trabajo. El proceso de incorporación de los efectores del PNA ha sido paulatino, y actualmente se siguen sumando. En una primera instancia se trabajó con instituciones dependientes del nivel provincial, y actualmente se están sumando efectores que dependen del Municipio. Además, se proyecta la incorporación de más hospitales, lo cual redundará no solo en una ampliación de la oferta de turnos, sino en la incorporación de especialidades. Además, es necesario incrementar la oferta de algunas especialidades en el Hospital, como neurología; otorrinolaringología; cardiología infantil, en donde la demanda es muy superior a la oferta. El alto porcentaje de ausencia a las consultas, es otro tema a trabajar, por lo cual se prevé la aplicación de un sistema de recordatorio de turnos mediante SMS. Otro aspecto a fortalecer es la comunicación a la población acerca de las nuevas posibilidades que brinda el sistema de salud en cuanto a acceso programado desde el PNA al SNA. Es factible entonces avanzar a través de spots publicitarios, radiales, escritos o televisivos. Esta experiencia, liderada por un hospital enmarcado en la lógica de RISS, implica grandes avances hacia un nuevo modelo asistencial. La figura del Hospital en RISS requiere de un modelo de organización y gestión diferente al de un establecimiento autónomo que no tiene compromisos compartidos con otros establecimientos, con el objeto de lograr mancomunadamente, ciertas metas e impactos en una población determinada. 78 Redes, otra manera de pensar la salud #2 formosa Articulando esfuerzos para la búsqueda activa La función principal de las Redes Integradas de Servicios de Salud es proveer servicios integrales a la población, de forma equitativa, con el objetivo de promover, preservar y/o recuperar la salud de las personas y de la comunidad en general. Para lograr lo anterior, las RISS deben ser capaces de identificar claramente a las poblaciones y a las áreas geográficas bajo su responsabilidad. El conocimiento de la población y el territorio a cargo permite elaborar perfiles de la situación de salud de la población, en particular de los grupos más vulnerables (OPS, 2010). En este contexto, la importancia de realizar búsquedas activas en la comunidad radica en recabar información para elaborar perfiles de salud, pero también mejorar la identificación y seguimiento de personas con plausibles problemas crónicos a fin de aumentar la detección temprana de las patologías para prevenirlas, brindarle un plan de cuidados como así también disminuir las co-morbilidad y las complicaciones de cada una de estas condiciones. La mayoría de las personas con patologías crónicas no tiene ningún síntoma que permita sospecharlas, por lo cual se torna fundamental el desarrollo de estrategias de este tipo, principalmente a través de acciones comunitarias. Necesidad de colaboración mutua De acuerdo con el diagnóstico de la red realizado por el equipo de Redes de Formosa en 2010, se identificó como una debilidad las limitadas acciones de terreno para la promoción y prevención de enfermedades crónicas. En esta dirección, una de las acciones nodales que se planteó en el Proyecto de Redes fue la articulación entre los efectores del PNA de la red con la Universidad Nacional de Formosa (UNAF) con el objetivo de incorporar pasantes de la carrera de Enfermería para colaborar en la búsqueda activa en terreno de personas con riesgo cardiovascular. Esta iniciativa tiene varias externalidades positivas en tanto que los estudiantes pueden realizar sus prácticas en terreno de las áreas programáticas de cada centro de salud, afianzando el vínculo entre los contenidos dictados desde la universidad y la gestión en terreno de los servicios, al mismo tiempo que se suman esfuerzos para tener una mayor llegada local y potenciar el trabajo que realizan actualmente los agentes sanitarios. 79 Preparando el terreno A partir de un convenio marco de cooperación entre la UNAF y el Ministerio de Desarrollo Humano del año 2008, ambas instituciones se comprometían a: • Articular en la medida de sus posibilidades institucionales, un sistema de colaboración amplia entre ambas, el que podrá abarcar todos los ámbitos de sus actividades específicas. • Promover el desarrollo de actividades científicas, educativas, preventivas y curativas. • Articular acciones de capacitación y perfeccionamiento de profesionales técnicos y auxiliares en todas las disciplinas que el Ministerio lo solicite o lo autorice. • Facilitar acciones para lograr que profesionales, técnicos, auxiliares, investigadores, conferencistas e invitados cumplan con el fin de asesorar, supervisar, dictar cursos, simposios, seminarios, conferencias, realizar pasantías, residencias médicas integrar equipos de investigaciones y otras actividades científicas. • Facilitar el intercambio de acceso al equipamiento e infraestructura que permita concretar propuestas, planes, proyectos o trabajos de interés común. Se procedió a planificar las acciones de empadronamiento y clasificación por RCVG de personas en terreno con la participación de estudiantes de la carrera de Enfermería trabajando en articulación con los equipos de los centros de salud. En una primera instancia se organizó una capacitación a la que asistieron 90 estudiantes de enfermería de los últimos años y los docentes de la cátedra, dictada por el equipo técnico de Redes, en la que se abordaron los siguientes ejes temáticos: promoción y prevención de ECNT, objetivos de la nominalización, tipos de clasificación de riesgo cardiovascular, utilización de formularios, asignación de turnos programados para personas que presenten riesgo moderado, alto o muy alto y circuito de la información dentro del efector de salud. Luego, se organizaron los equipos de trabajo en base a la cercanía al domicilio de los alumnos y se realizaron las presentaciones formales con los equipos de salud. Se formaron 25 grupos, uno por cada Área Programática de responsabilidad de cada efector de salud, integrados en la mayoría de los casos por 3 estudiantes. Para los casos de Áreas Programáticas de mayor extensión, el grupo estaba compuesto por 5 alumnos. 80 Redes, otra manera de pensar la salud #2 La incorporación de los pasantes al equipo de salud tuvo un carácter temporario, ya que se extendió durante 4 meses en 2013. La coordinación, dirección y supervisión de las tareas estuvo a cargo de los directores de los efectores del PNA. Modalidad de trabajo Cada director entrega un mapa o plano del área programática al equipo de estudiantes compuesto por 3 a 5 personas, así como una indicación de los lugares menos visitados. Además se los provee de un kit compuesto por formularios de empadronamiento y clasificación de RCVG, tabla de clasificación por RCVG sin colesterol; cinta para medición de perímetro abdominal, tensiómetro y un cuaderno con turnos disponibles para consulta médica. Los estudiantes realizan el recorrido casa por casa, explicando el motivo de su visita, solicitan y registran en la planilla de empadronamiento + clasificación los datos filiatorios, toman la tensión arterial y perímetro abdominal y en los casos en que detecten personas que poseen un RCVG muy alto, alto o moderado, se les programa una consulta para médico generalista, adecuada a la disponibilidad horaria de la persona. Estos turnos programados son entregados en el efector del PNA al responsable de la admisión, quien registra en el Sistema Informático (SIGHo) dichos turnos; procede a la búsqueda de la historia clínica correspondiente, y en el caso en que no tuviera la habilita. Resultados Uno de los aspectos positivos que se desprenden de esta experiencia es el aumento significativo del número de personas clasificadas, lo que implica una ampliación del espectro de personas con riesgo identificadas. Asimismo, permitió a los estudiantes acceder temporariamente al equipo de salud de los efectores del PNA, adquirir experiencia en la labor realizada y tener contacto con la población de la red, y cumplir con su programa de formación académica. 81 Redes, otra manera de pensar la salud #2 jujuy Hacia la Historia Clínica Electrónica Contar con un “sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes” es uno de los 14 atributos que caracterizan a las Redes Integradas de Servicios de Salud, de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud. El sistema de información debe proporcionar datos sobre la situación de salud de la población a cargo (incluidos aquellos vinculados a los determinantes de la salud), la demanda y la utilización de los servicios; información operacional sobre la trayectoria del paciente independiente del sitio de atención (admisión, alta, derivación); información clínica; información sobre la satisfacción de los usuarios; e información económica (facturación, tipo de afiliación, costos, etc.). En esta dirección, el Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy comenzó en el año 2011 un proceso de informatización paulatino, progresivo y generalizado de un sistema informático unificado de salud denominado Mas Salud Jujuy. Este sistema permitió homogeneizar la estructura de datos y sistemas de información de los distintos hospitales y puestos de salud. Antecedentes Como resultado del diagnóstico de la red realizado por la provincia, se priorizó la problemática relacionada con la multiplicidad de planillas y formularios utilizados para el relevamiento de la información requerida por los distintos programas y áreas del Ministerio de Salud provincial y nacional, en el PNA. Esta fragmentación obstaculizaba la generación y disponibilidad de la información oportuna para la toma de decisiones sanitarias, tanto a nivel de los equipos de salud, como de los servicios y autoridades sanitarias. En este sentido, el Proyecto Provincial de Redes planteado por la provincia de Jujuy, se concentró principalmente en la necesidad de conformar una red de información en salud para los Ramales I y II. 83 Las acciones se focalizaron en dos aspectos principales: • La simplificación y unificación de los registros en los efectores de salud, a partir del consenso de un Conjunto Mínimo de Datos Básicos y la creación de la ODA (Orden de Prestación Ambulatoria). • La implementación de un sistema informático de gestión en la red, a partir de la una adaptación de los sistemas anteriores, adecuándolo a las distintas capacidades resolutivas de las instituciones. Paralelamente al desarrollo y/o adaptación del mismo, y sobre la base de un diagnóstico de necesidades, se adquirió el equipamiento necesario para la implementación del sistema en cada efector de la red: notebooks, conectividad inalámbrica, antenas, impresoras, teléfonos/ FAX, radio (para lugares con dificultades de conectividad), entre otros. A su vez, se avanzó con la contratación de personal administrativo con perfil en ingreso de datos para los efectores del PNA y los hospitales de los Ramales I y II. También, se capacitó al personal que desempeña funciones en la gestión de atención de pacientes de los efectores de la red, para que desarrollen destrezas en el manejo del software para la gestión de la información de salud. A partir de esta iniciativa, se centralizó la información en una base de datos, lo que posibilitó la integración de los distintos efectores de la red de manera trasparente. Con esta base existía la posibilidad de iniciar un proceso centralizado de generación de datos clínicos-médicos, que complementaran los datos recabados en la actualidad y que posibilitaran avanzar sobre algo más ambicioso: el proyecto de Historia Clínica Electrónica (HCE). 84 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Además, otro tema clave fue la utilización de la codificación CIE10 para los registros en la Orden de Prestación Ambulatoria (ODA) y en las Órdenes de Internación (ODI). Si bien a los fines estadísticos aquella es realizada de manera óptima, no se traduce apropiadamente la registración médica. El problema radica en los inconvenientes que se generan al interpretar la transcripción manual y, si bien CIE10 es un sistema de codificación estandarizado, no es el más apropiado para reflejar la realidad médica por ser jerárquico. Por ejemplo, la neumonía puede registrarse con más de una codificación dependiendo de si se trata de un varón o mujer (J.18.9), mujer embarazada (O.99.5) o neonato (P.24), situación que CIE10 reflejaría mediante tres códigos distintos, dependiendo del sujeto en estudio. Teniendo en cuenta la situación precedente, surgió la pregunta sobre cuál sería el sistema más apropiado para capturar el registro médico y se llegó a la conclusión de que debería partir del lenguaje natural (incluso conservando sus jergas propias), y que permitiera, en caso de ser necesario generar posteriormente la codificación en el lenguaje que se solicitara o fuera necesario (CIE10, CIAP, etc.). Entonces se ideó la propuesta de complementar al sistema actual con una nueva opción, que no interfiera con las preexistentes y aprovechar lo ambicioso del objetivo de generar una salida automática de la codificación, que actualmente se está desarrollando. La misma consiste en la captura del lenguaje natural de los médicos a través de un servidor de terminologías creado especialmente y luego de realizar un análisis semántico para obtener la codificación apropiada. Este tipo de desarrollo exige usar algún estándar que permita encapsular el conocimiento médico, que sea transmisible, replicable, almacenable de manera óptima y que tenga la versatilidad de proporcionar distintas “vistas” de la información médica ya que el grado de detalle de la información de un especialista no es el mismo que el del generalista. ¿En qué consiste la Historia Clínica on line o Electrónica (HCE)? La HCE tiene su origen en el nuevo paradigma de la medicina que considera a la persona que utiliza los servicios de salud como un todo, integrando las ciencias biomédicas, conductuales y sociales, proporcionando cuidados continuos e integrales al individuo, su familia y su comunidad. Partiendo de este concepto, la HCE tiene la finalidad de brindar información de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de una persona a lo largo del proceso asistencial, 85 haciendo referencia a todos los episodios de salud y enfermedad y la actividad sanitaria que se genera con motivo de estos episodios, en el lugar de origen de la consulta como así también todas sus derivaciones en las diferentes instituciones sanitarias. La HCE permite a la red, visualizar todos los recursos, procesos, procedimientos, flujo, instrumentos y normas técnico administrativas que posibilitan prestar servicios de salud a las personas acorde a sus necesidades, dando respuestas con oportunidad, eficiencia y eficacia. La HCE incluye toda la información de salud de un ciudadano, con independencia de dónde y cuándo haya sido generada. Además, este sistema clínico debe (puede) formar parte del sistema de información del servicio de salud correspondiente, relacionándose con los sistemas de gestión económico financiera, planificación estratégica y control de gestión. Permite la actualización desde cualquier puesto de trabajo y desde cualquier lugar, evitando los tiempos de traslado por el centro sanitario. Además, • Facilita la exportación de datos para medir y mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. • Imposibilita la alteración o manipulación por parte de personas no autorizadas. • Evita la pérdida de la información por extravíos. • Ofrece disponibilidad de uso para varios profesionales a la vez. El proyecto Al perseguir un objetivo muy ambicioso, esta iniciativa está planificada en varias etapas de manera paulatina e incremental. En primera instancia se están desarrollando y diseñando las estructuras contenedoras de la información (etapa de diseño y prototipado de sistemas) para ponerla a consideración de los referentes médicos provinciales que se invitaron a participar en el diseño del sistema, con el asesoramiento del Presidente de la Asociación Argentina de Informática Médica (AAIM). 86 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Debido a esta situación es que se analiza la factibilidad de basar el nuevo desarrollo en el estándar OPENEHR, que es un estándar abierto que describe la administración y almacenamiento de información sanitaria en forma de informes de HCE. Una vez superado este prototipo se estará en condiciones de implementar la experiencia para capturar los datos médicos de forma tal de posibilitar un estudio semántico para generar el servidor de terminologías y acercar al profesional médico a la registración electrónica. Para esto es fundamental que dicha experiencia se lleve a cabo en efectores de salud que cuenten con conectividad entre los distintos niveles de atención. Por ello, el área piloto seleccionada es San Pedro (que forma parte del Proyecto de Redes). La prueba piloto permitirá acercar al profesional médico a la registración médica en un lenguaje natural que internamente deberá ser almacenada de forma tal de posibilitar el análisis de la información. Al momento, se está trabajando en la reformulación de estructuras diseño de sistemas y desarrollando propuestas de alteración del circuito actual de registración de la información. La provincia de Jujuy está empezando a transitar un largo camino hasta alcanzar el objetivo propuesto y debe ser realizado con sumo cuidado para no obstaculizar el funcionamiento actual del sistema y a la vez interactuar con este nuevo desarrollo, de manera trasparente para evolucionar hacia el objetivo propuesto. 87 Redes, otra manera de pensar la salud #2 neuquén Un sistema de información integrado para la toma de decisiones En una red integrada de salud, la puerta de entrada a los servicios debe ser el primer nivel de atención (PNA), y este no solamente debe funcionar como tal, sino que las personas deben poder retornar a él para su seguimiento cada vez que hubieran requerido atención o cuidados por parte de otros niveles y servicios (OPS, 2010). Esto demanda mecanismos de coordinación eficientes y uno de ellos es la utilización de sistemas de referencia y contrarreferencia (R-CR) que sean consensuados, respetados y vigentes para los actores y equipos de salud de todos los niveles. Por otra parte, las redes necesitan para su funcionamiento, sistemas de apoyo eficiente y disponible para todos sus efectores. Prestar servicios de buena calidad requiere que exista coordinación entre actores de los diferentes niveles de complejidad. Por otro lado, el apoyo desde otras áreas debe estar coordinado y gestionado de manera integrada. La asignación de turnos para consultas programadas, es un buen ejemplo de ello. Los sistemas de información, con mayor o menor grado de informatización, representan un aspecto crítico en la gestión de las redes. Ellos pueden ser instrumentos con gran potencial para reducir la fragmentación. En esta línea, la provincia de Neuquén desde 2010 se encuentra trabajando en 2 aspectos centrales para articular los efectores de salud y brindar continuidad en la atención: la coordinación asistencial y un sistema de información integrado. Los antecedentes La provincia de Neuquén, en su diagnóstico de la red seleccionada para su Proyecto de Redes identificó la informalidad de los canales de comunicación y mecanismos de coordinación entre los distintos niveles de atención, que se manifestaban en la inexistencia de un sistema de obtención de turnos; el desconocimiento por parte del SNA de la capacidad de resolución de los efectores del PNA y la falta de coordinación, monitoreo y evaluación del sistema de R-CR. 89 Considerando este diagnóstico el Proyecto de Redes facilitó la elaboración de un Manual de Procedimientos para la Gestión de la Red de Atención Ambulatoria del Adulto de la ciudad de Neuquén. A su vez, se trabajó en el diseño de un sistema de turnos programados para mejorar el acceso al PNA. Para ello se organizaron equipos de trabajo con la competencia para confeccionar las agendas de los profesionales que brindan las consultas ambulatorias, gestionar las listas de espera y mantener actualizada la agenda de los profesionales que prestan asistencia en consultorios externos. Asimismo, participan en la planificación de la R-CR, gestionando instancias administrativas. También, se está desarrollando un sistema de turnos protegidos en el SNA, que son otorgados por las Oficinas de Gestión Integral en los hospitales de la red. El segundo paso para llevar a cabo estos cambios involucró el diseño de un Sistema Integral Provincial de Salud (SIPS) que incluye el otorgamiento de turnos en el PNA y el acceso a las agendas de los hospitales para la obtención de turnos para pacientes de riesgo moderado y alto, entre otros aspectos. Esta iniciativa fue impulsada por la Dirección General de Información, a través de la Dirección de Informática Sanitaria. El SIPS permitió que los efectores de la red tuvieran acceso a la información de su población nominalizada, clasificada por RCVG y en seguimiento, en un sistema de tecnología web. Por su parte, la revisión del proceso de solicitud y entrega de turnos programados en los efectores del PNA fue acompañada con el desarrollo informático del módulo de “agendas y turnos” en el SIPS que logró implementarse en toda la red. Este módulo facilita la dación- 90 Redes, otra manera de pensar la salud #2 de turnos programados para agendas médicas y no médicas planificadas como mínimo a quince días, protegiendo el 50% de los turnos para ser programados y el otro 50% para demanda espontánea, en medicina general. En otras especialidades, entre un 80% y 100% de los turnos son programados, quedando un mínimo de turnos disponibles para la demanda espontánea. Además, se está trabajando en la posibilidad de que los turnos protegidos se puedan visualizar y otorgar desde los efectores del PNA, ingresando al sistema de agendas y turnos del SIPS. Por su parte, la Dirección General de Informática se encuentra trabajando en el desarrollo del sistema de registro de R-CR (módulo interconsultas), que permite que el médico registre tanto la referencia como la contrarreferencia. A su vez permite consultar las agendas de los hospitales de referencia en los centros de salud, solo las de aquellas especialidades necesarias para el seguimiento de los pacientes crónicos cardiovasculares de moderado y alto riesgo. Complementariamente y como parte del proceso de R-CR, se implementó el funcionamiento de la Oficina de Comunicación a Distancia para la Atención del Adulto (OCADU) a nivel provincial. La OCADU intenta mejorar la accesibilidad de las personas que requieran una 91 interconsulta de cualquier índole, facilitando la oportunidad y la comunicación entre los profesionales de los diferentes efectores. Más consensos entre el PNA y SNA Como en todos los procesos de integración, la clave es el tiempo y la evaluación permanente para poder reformular aquello que no resulta funcional. • Módulo “Agendas y turnos” Se continuó monitoreando y revisando el proceso de solicitud y entrega de turnos y aplicaciones del módulo “agendas y turnos” del SIPS en los centros de salud de la red. Se llevaron a cabo jornadas de trabajo con los referentes de gestión de pacientes, los jefes de centros de salud y los coordinadores de zona metropolitana. Además se imprimieron y distribuyeron 25 banners del flujograma del proceso de dación turnos en los centros de salud. A su vez, se realiza el monitoreo constante del proceso de solicitud y entrega de turnos en los centros de salud. Esta actividad es llevada a cabo en terreno por el equipo de apoyo a la microgestión de Redes, utilizando como guía la plantilla de evaluación del proceso de solicitud y entrega de turnos. Se analizan algunos aspectos tales como: porcentaje de la agenda con turnos programados; franja horaria en que se otorgan los turnos programados; franja horaria en que se otorgan los turnos para demanda espontanea; análisis de la demanda insatisfecha; registro de las personas al tomar los turnos y recepción de las personas con turnos en los efectores. También se monitorea este proceso mediante los indicadores que forman parte del tablero de mando provincial. • Módulo “Interconsultas” Se continuó trabajando en el Hospital Castro Rendón y en el Hospital Horacio Heller en la revisión de procesos de R-CR. Como resultado, se logró implementar en el servidor en producción, el módulo de “interconsultas” del SIPS, con la potencialidad de ser utilizado para comunicarse con la Oficina de Comunicación a Distancia para la Atención del Adulto (OCADU). 92 Redes, otra manera de pensar la salud #2 • Módulo “Consultorio” La Dirección de Informática inició el desarrollo del módulo de “Consultorio” lo que permitirá integrar en una misma pantalla las prestaciones de las personas registradas en los diferentes módulos ya desarrollados (empadronamiento, laboratorio, anatomía patológica, RCVG, emergencias, interconsultas, registro mamografías, pesquisa hidatidosis, embarazo) y donde el profesional puede registrar online datos de la consulta (peso - talla - IMC - TA - RCVG - diagnóstico - interconsultas - control de embarazo). Actualmente el SIPS cuenta con un Padrón Único de Pacientes y módulos para la administración de agendas y turnos, internaciones, laboratorio, seguimiento de RCVG, control perinatal, emergencias, prestaciones y estudios complementarios, reporte de insumos, derivaciones de actividad física, interconsultas, entre otros. Todos estos avances fueron acompañados por capacitaciones sobre “Calidad en la Atención Pública” destinadas a las personas responsables de la gestión de pacientes de los efectores de la red, en las que se abordaron temas tales como la relevancia del puesto de trabajo, derechos humanos y valor público, proceso de cambio y resistencia, resolución de situaciones críticas y comunicación efectiva. Además, se concretó la compra de 16 computadoras para equipar consultorios. Esto permitió que actualmente 6 efectores de salud de PNA de la red cuenten con equipamiento en los consultorios para registro on line de las consultas. • Monitoreo permanente Se comenzaron a monitorear los indicadores del Proyecto de Redes utilizando la herramienta de Tablero de Mando Provincial que posibilita el análisis en tiempo real de la información. También permite compartir fácilmente la información con otros decisores y desde el Ministerio se está avanzando para que otros proyectos y áreas utilicen esta herramienta. 93 Reflexiones y desafíos La visión de la red de Neuquén es lograr implementar un sistema de información que asegure la confidencialidad, integridad, disponibilidad, autenticidad, auditabilidad, legalidad de la información. Esto permitirá a los gestores de todos los niveles de la red acceder a información (tablero de mando) que le permita tomar decisiones basadas en evidencia. Los resultados alcanzados hasta el momento se deben fundamentalmente a la articulación de varias áreas clave del Ministerio: equipo de Redes, Dirección de Información, Dirección de TICS, Dirección de Programas Nacionales, Zona Sanitaria Metropolitana, Ministerio de Gobierno, Dirección Provincial de Capacitación y Formación de Recursos Humanos Cada avance requirió de reuniones periódicas del grupo de conducción central de evaluación del proyecto en la zona sanitaria (coordinado por el Jefe de Zona y Subjefes). Como todo proceso que evoluciona, muchos son los desafíos. Continuar articulando con los sistemas informáticos existentes en los hospitales, para que la información esté disponible en los diferentes niveles de gestión garantizando el funcionamiento de la red, es uno de ellos. Además, continuar equipando los puestos de trabajo de PNA y SNA y dotándolos de conectividad para que sea posible el registro de los datos on line. 94 Redes, otra manera de pensar la salud #2 salta Servicios especializados en el lugar más apropiado El desarrollo de las Redes Integradas de Servicios de Salud requiere de ajustes continuos en la oferta de servicios de salud como consecuencia de los cambios en las necesidades de la población, en los niveles de recursos del sector y en los avances en materia de conocimientos científicos y tecnológicos. El cuidado apropiado de las personas implica que la atención prestada se ajuste a las necesidades comunes de toda la población; que sea efectiva y basada en los mejores datos científicos disponibles; que las intervenciones sean seguras; y que las prioridades respecto a la asignación y organización de los recursos se establezcan según criterios de equidad y de eficiencia económica. Considerando estos aspectos, la provincia de Salta emprendió una iniciativa con el objetivo de descentralizar la atención en función de la cercanía a las personas que requieren cuidados crónicos. Esto facilita el acceso a los servicios de salud y favorece la adherencia a los tratamientos, lo cual redunda en un mejor cuidado de las personas. Organizando la red En el marco del desarrollo del Proyecto de Redes y en la búsqueda de fortalecer el abordaje integrado de la salud entre los diferentes niveles de atención de la red de Salta Capital, se firmó en 2013, un convenio de trabajo conjunto entre la Dirección General de Primer Nivel de Atención y el Hospital Arturo Oñativia, referente en patologías endocrinometabólicas. Con la misión de fortalecer el modelo de gestión y de atención de la salud a través de la implementación efectiva de redes, se conformó una microred operativa, dividiéndose los 64 efectores del PNA en 5 Nodos con efectores base. Para ello se categorizaron los efectores de acuerdo a niveles de decreciente (1 al 4) donde los de mayor complejidad son los centros cabecera. Como parte de este proyecto se incorporó el trabajo en una macrored para establecer servicios de referencia y contrarreferencia adecuados para la atención de la población a cargo. En este marco de organización y regionalización de los efectores, surgió la necesidad de formalizar el trabajo que se venía realizando años anteriores entre los efectores del PNA y el Hospital Oñativia. 95 De acuerdo con el análisis de los resultados de las evaluaciones que se realizan periódicamente en el PNA, se decidió reforzar la atención de personas con diabetes, obesidad y enfermedades endocrinológicas prevalentes como el hipotiroidismo. Como las enfermedades crónicas no trasmisibles generan un alto impacto en la morbimortalidad de la población, los servicios actualmente necesitan contar con mayores y mejores herramientas para abordarlas. Considerando estos argumentos, se definió la creación de consultorios de atención de diabetes y obesidad en centros de complejidad 1 o 2 de los 5 nodos: Centro Nº 47 Bº Roberto Romero (Nodo Primavera), Centro Nº 15 Barrio Castañares (Nodo Castañares), Centro Nº 6 Barrio Manjón (Nodo Manjón), Centro Nº 63 (Nodo Centro), Centro Nº 2 Bº Campo Caseros (Nodo Centro), Centro Nº 17 Bº San Remo (Nodo Intersindical). Las personas acceden a los turnos a través del Hospital Oñativia (por ventanilla o por teléfono) o en el mismo efector del PNA donde se atienden. De esta manera se descentraliza la atención y se accede a la misma en el lugar cercano al domicilio de las personas con profesionales especialistas que pertenecen al Hospital. Además, se inició a fines de 2013, la atención de personas con diagnóstico de pie diabético de bajo riesgo que pertenecen al área capital, en un consultorio que también funciona en el Centro Nº 63 y es atendido por enfermeros del Hospital con supervisión semanal de un profesional especialista en Patología Vascular Periférica dependiente del PNA. Durante el mes de Abril de 2014, se agregó la atención de oftalmología con la presentación de un proyecto de “Prevención y tratamiento oportuno de retinopatía diabética e hipertensiva” con atención itinerante del oftalmólogo en diferentes servicios para mejorar la accesibilidad a dicha atención, siendo referido en forma mensual y coordinada al Hospital Oñativia aquella persona que lo necesite. Estas acciones se sustentan en una definición más profunda que es la implementación de un abordaje integral en el Primer Nivel de Atención, mediante equipos interdisciplinarios trabajando en los centros de salud. De esta manera las personas acceden mediante los efectores del PNA y según el nivel de complejidad de su servicio de cabecera, a la atención de servicios de enfermería, nutrición, psicología, trabajo social, kinesiología, odontología, fonoaudiología y además de acciones de promoción y prevención lideradas por los agentes sanitarios. 96 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Sumando especialidades en el PNA A partir de la implementación de las Guías de Abordaje de Pacientes con Enfermedad Renal y bajo la perspectiva de continuar descentralizando los servicios, se planifica la posibilidad de sumar la atención de especialistas en Nefrología en los servicios del PNA. De esta manera, con el desarrollo del trabajo coordinado y en red logrado hasta el momento se favorece el abordaje del Modelo de Atención de personas con Enfermedades Crónicas con el propósito de mejorar la calidad de atención de las comunidades a cargo. 97 Redes, otra manera de pensar la salud #2 san juan Unificando y acordando procesos para una atención integral “Un primer nivel de atención multidisciplinario que abarca a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población” es uno de los atributos que hace posible pensar en Redes Integradas de Servicios de Salud (OPS, 2010). En un sistema de salud, el primer nivel de atención (PNA) no solo constituye el contacto más directo con las personas, la familia y la comunidad, sino también desempeña un papel muy importante en la coordinación del continuo de servicios y del flujo de información a través de toda la red. También es el nivel más crítico para lograr la integración operativa de los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones. En esta dirección, lo que suceda en el PNA impactará a lo largo de toda la red de servicios de la salud. Por lo cual invertir recursos y coordinar esfuerzos para aumentar su capacidad resolutiva, es clave para una atención integral de las personas. La experiencia que se presenta a continuación intenta describir algunos de los procesos sustanciales a los que deben aspirar los efectores del PNA en el subsector público argentino. ¿Por qué las personas con ECNT? Las personas que padecen de condiciones crónicas en su salud requieren de atención frecuente y sistemática en el sistema sanitario. En este sentido, la atención programada y la coordinación asistencial (necesidad de consultas interdisciplinarias, estudios de laboratorio, de diagnóstico, etc.) son fundamentales para garantizarles un mejor acceso a los servicios. Como resultado de un diagnóstico realizado en los efectores del PNA que componen la red (realizado a partir de la inserción del equipo de apoyo a la microgestión a la Unidad de Gestión Provincial -UGP-), a partir del cual se analizaron procesos de gestión clínica a través de historias clínicas, se pudieron observar algunas debilidades relacionadas con la falta de continuidad en las consultas, el acceso oportuno (atención no programada, por ejemplo). Por otro lado, se identificaron dificultades relacionadas con el abordaje clínico, tales como falta de rastreo de enfermedad renal en personas con hipertensión y diabetes; solicitud de estudios de urea en lugar de creatinina, fracciones de colesterol indispensables para la 99 valoración del estado metabólico no solicitadas, exámenes complementarios y laboratorio. Por último, se pudo identificar la desactualización de profesionales en el manejo de las enfermedades crónicas. En esta dirección, el Proyecto de Redes en la provincia de San Juan, estableció como uno de sus objetivos lograr un abordaje integral de las personas con ECNT, mediante la gestión de turnos programados, turnos protegidos, referencia-contrarreferencia (R-CR), calidad de los registros en las historias clínicas y utilización de Guías de Práctica Clínica. Coordinando esfuerzos Desde el equipo de Redes se promovió la articulación con instituciones existentes para mejorar la performance de los equipos del PNA. Se acordó con el Programa Sanjuanino de Diabetes (PROSADIA) incorporar algunos análisis que hacen al buen seguimiento de los pacientes de manera de obtener: glucemia, creatinina, filtrado glomerular, índice proteinuria/creatininuria (con HTA), índice albuminuria/creatininuria, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, microalbuminuria y hemoglobina glicosilada. Estos criterios, fueron resultado de un diálogo más amplio que incluyó también a PAIERC (Programa de Abordaje Integral de Enfermedad Renal Crónica) y la Dirección de APS, logrando así consensos y recomendaciones para el manejo de buenas prácticas. De esta forma y en representación de todos los programas, se conformó un equipo central de enfermedades crónicas con el apoyo del Secretario Técnico del Ministerio de Salud, de la jefa de zona sanitaria V y los jefes del área programática de la red seleccionada para el Proyecto Provincial Redes. El equipo conformado cumple la función de visitar a los efectores del PNA de la red para trabajar con los equipos de salud en los procesos internos de atención y además entregan un Kit de Atención de Personas con enfermedades crónicas, el cual consta de: tensiómetro para obesos, cinta métrica para medir el perímetro abdominal e índice de masa corporal, diapasón, monofilamento para evaluación del pie diabético, guía de bolsillo, guía de diabetes, guía para pacientes con enfermedades renales, tabla para medir RCVG con colesterol, cuadernos de turnos, carnet de identificación para el paciente. 100 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Además, se realizaron acciones para: • Unificar criterios en la atención de pacientes con ECNT, basados en las Guías de Práctica Clínica para el manejo adecuado de las enfermedades crónicas por parte del equipo de salud, fortaleciendo el trabajo interdisciplinario en actividades preventivas y de promoción. • Capacitar a 5 efectores del PNA de la red, (Villa Angélica, San Justo, Municipal, Villa Constitución, CARF) que representan 20 profesionales. Las acciones implementadas fueron: - Difundir las estadísticas de pacientes crónicos por cada zona; - Trabajar en torno a la falta de registro en las HC; - Reactivar el trabajo de búsqueda de pacientes en terreno; - Aunar criterios para mejorar el seguimiento de dichas personas; - Entregar folletería, diferentes guías de práctica clínica, guías de bolsillo, tablas de RCVG, historias clínicas para adultos. • Fortalecer el sistema de R-CR, propiciando el buen seguimiento de estos pacientes. • Se elaboró una planilla de R-CR en consenso entre el equipo de Redes y de Enfermedades Crónicas y aprobada desde la Dirección de APS, que actualmente se distribuye a toda la provincia. • Concientización en el uso y buen manejo de Guías de Práctica Clínica para: - Diseminación de las GPC para cada efector; - Capacitación en terreno con cada profesional médico; - Generación de postas de extracción de sangre; - Difusión e información del buen seguimiento de pacientes a partir de un flujograma de acción; - Diseminación de las planillas de R-CR, para exámenes complementarios e interconsultas. • Programar la atención de las personas con ECNT. Por cada efector de la red, se articuló el manejo de un cuaderno para el registro de turnos. Cada efector planifica según sus demandas internas, la ejecución de turnos a pacientes con RCVG. 101 Algunos resultados de procesos Como conclusiones de las acciones anteriormente expuestas se logró: • Confeccionar de una planilla única para la atención y registro de las personas. • Consolidar el flujograma de acción para el manejo de pacientes con ECNT, lo que refleja el valioso trabajo de adaptación de las GPC que facilita la adopción de las recomendaciones. • Consensuar indicadores de medición para poder evaluar resultados. Si bien se trata de una experiencia de trabajo reciente que aún no puede evaluar los efectos sobre la calidad de los procesos de atención, el esfuerzo realizado desde el nivel central por coordinar las acciones de los distintos programas en función de las personas con ECNT es uno de los principales logros de esta iniciativa. 102 Redes, otra manera de pensar la salud #2 san luis La red de oftalmología: turnos protegidos para el primer nivel de atención La prestación de los servicios especializados en el lugar más apropiado así como la existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo del continuo de servicios son 2 de los 14 atributos que caracterizan a las Redes Integradas de Servicios de Salud, de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2010). En una red de atención de salud, con una Atención Primaria de la Salud (APS) como eje estructurante y un primer nivel de atención (PNA) con capacidad de respuesta, los puntos de atención secundaria y terciaria son nodos de las redes en los que se ofertan determinados servicios especializados. Desde esta perspectiva teórica de las redes, no debiera existir entre los distintos niveles de atención relaciones de principalidad o subordinación, ya que todos son igualmente importantes para alcanzar los objetivos comunes de las redes (Vilaça Mendes, 2013). En los sistemas de salud fragmentados, la atención secundaria así como la terciaria actúan de forma aislada, sin una comunicación ordenada con los demás componentes de la red y sin la coordinación de la APS. En esta dirección, la experiencia que se presenta a continuación representa una iniciativa que se propone integrar el nivel primario con el secundario, dando forma a la red de oftalmología a través del desarrollo de mecanismos de coordinación asistencial, como son los turnos protegidos. Esta modalidad en el segundo nivel para aquellos que los solicitan desde el primero, requiere coordinación y comunicación fluida entre efectores, entre niveles de complejidad y entre tomadores de decisión dentro de las redes (Remediar+Redes, 2011). Antecedentes de la iniciativa Analizada la situación acerca del cuidado de las personas con diabetes tipo 2 en los efectores del PNA, se comprobó la imperiosa necesidad de contrarrestar las barreras de acceso al Servicio de Oftalmología del Complejo Sanitario San Luis (Hospital San Luis), debido a que los turnos eran otorgados el último día de cada mes para todo el mes siguiente, por lo que se podía esperar una demora de hasta 30 días para acceder a la consulta. A su vez, siguiendo las pautas de cuidado de las personas que padecen esta patología, se definió la necesidad de realizarles un control oftalmológico anual, para poder completar su seguimiento. 103 En esta dirección, y en el marco del Proyecto de Redes, se desarrolló en junio del año 2013 el sistema de turnos protegidos de Oftalmología en el Complejo Sanitario San Luis comenzando a resolver un problema crítico de la oferta de servicios, sobre todo para las personas con hipertensión arterial y diabetes. Para llegar a la puesta en marcha de esta idea, se realizaron reuniones en las que participaron diferentes actores involucrados en la atención de personas con la patología mencionada, facilitando el conocimiento de los equipos, de las necesidades y las capacidades de cada uno. La primera reunión estuvo orientada a lograr un acuerdo de cooperación entre el PNA y SNA. Estuvieron representes los responsables de APS; de la Unidad de Gestión Provincial de Redes y el responsable del Servicio de Oftalmología del Hospital. En una segunda reunión, participaron los referentes en atención de personas con Enfermedades Crónicas no Transmisibles de APS y el personal del Servicio de Oftalmología. El objetivo fue intercambiar en cuanto a la problemática de los sectores, la disponibilidad de infraestructura, equipamiento y recursos humanos de los servicios de Oftalmología. Como resultado, se acordaron los siguientes puntos: • Otorgar 15 turnos semanales, los días jueves, para las personas con patologías crónicas referenciadas por los efectores del PNA. • La consulta implicaría una valoración oftalmológica completa de la persona. Esta incluye fondo de ojo y agudeza visual. • Trabajar con referencia y contrarreferencia para cada persona. • Aunar esfuerzos en las gestiones para dotar al servicio de oftalmología de los recursos necesarios. • Realizar reuniones periódicas entre los niveles para detectar oportunidades de mejora. 104 Redes, otra manera de pensar la salud #2 La puesta en marcha En las dos localidades principales de la provincia de San Luis, el PNA está dividido en Hospitales de Referencia (HR) y Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), siendo los últimos efectores descentralizados de los primeros. Estos HR se consideran efectores de PNA dentro de su área de cobertura dado que, si bien se encuentran rodeados de CAPS que permiten la descentralización, también cuentan con una población a cargo que accede a los servicios básicos de salud en esta instancia. En el área donde se localiza la red existen 5 HR donde se prestan servicios asistenciales y algunas especialidades como radiología, ecografía, laboratorio; y 22 CAPS, donde existe un equipo de salud básico, compuesto al menos por un médico generalista o especializado en familia, un enfermero, un agente sanitario y, de forma periódica algunas especialidades como obstetricia, psicología, nutricionista, odontología, extracciones descentralizadas. Considerando esta estructura, a fin de fortalecer la red existente, se coordinó que cada HR administre los 15 turnos que le corresponden, otorgándole lugares a los CAPS que tienen dentro de su área programática. A su vez, se distribuyó un instructivo y un cronograma que se envía cada 6 meses donde figura la fecha del día jueves que cada HR tiene asignado sus 15 turnos protegidos, teniendo que entregar la nómina de personas el día viernes anterior. El envío de los listados de las personas que asistirán a la consulta de oftalmológica, debe cumplir con los siguientes requisitos: 1. La persona que necesita la consulta deberá estar empadronada y clasificada por riesgo cardiovascular global, según pautas de Redes y cargados estos registros en el sistema SUMAR para Remediar + Redes, el que constituye la base provincial de datos. La referencia y posterior contrarreferencia debe quedar debidamente registrada en la Historia Clínica de la persona, en el efector del PNA. 2. Cada CAPS debe enviar el listado de las personas que requieren interconsulta al hospital que referencia, de acuerdo a lo convenido con el mismo y según el cronograma de turnos. 3. El HR debe enviar la lista completa al Programa Redes, de acuerdo a un formato establecido, conteniendo todos los datos que se mencionan en este y que son, en su totalidad, de suma importancia para los registros del Hospital San Luis y para el control que se hace desde el Ministerio de Salud provincial. 4. Cada listado debe incluir personas que pertenezcan a los CAPS que forman parte de la zona de referencia del hospital. 105 5. Cada efector del PNA es el responsable de comunicarle a la persona la importancia de la asistencia para evitar que a futuro, a causa del ausentismo, disminuya la cantidad de turnos protegidos que el Servicio de Oftalmología pone a disposición. Los primeros resultados y desafíos Además de haber dado un gran paso en cuanto a coordinación entre los equipos de salud, hasta el momento se logró: • Más de 600 personas controladas. • Ampliación de las prestaciones a estudios de mayor complejidad, haciendo un convenio con el Segundo Nivel de la localidad de Villa Mercedes. • Uso del Sistema de referencia y contrarreferencia. • Identificación de la red del PNA, entre los CAPS y el HR de su área. Como todo proceso recién iniciado, aún quedan pendientes varios desafíos. Entre ellos se pueden mencionar: • Consolidar la apropiación de este sistema entre los efectores de la red, para que el equipo de Redes se desvincule gradualmente y pueda ser sustentable en el tiempo y ampliarlo a otras especialidades. • Fortalecer el cumplimiento de las pautas para la referencia de las personas, dado que como resultado de las auditorías de historias clínicas se identificaron personas sin clasificar y sin la contrarreferencia, además de que algunos hospitales de referencia no siempre comparten los turnos disponibles con los CAPS de su área. • Reevaluar la disponibilidad de turnos en función del número de personas clasificadas como diabéticas en el PNA. Esta iniciativa es el puntapié para ampliarla a otros servicios, consolidando el trabajo en red: la APS como la puerta de entrada que integra y coordina el cuidado de las personas y el SNA resolviendo los requerimientos específicos derivados del PNA. 106 Redes, otra manera de pensar la salud #2 santa fe Herramientas para conocer la población a cargo: la georreferenciación Un atributo esencial de las Redes Integradas de Servicios de Salud es el reconocimiento de la responsabilidad que tienen los equipos de salud sobre la población a la que asisten y que, a su vez, esta población esté referenciada a un determinado efector y equipo de salud. El proceso de reconocimiento mutuo comienza por un lado, cuando el equipo identifica a las personas según su nombre y apellido, y puede incluir otros datos como edad, género, nivel de educación, lugar donde vive o composición de su grupo familiar, como elementos para ampliar el abordaje clínico. Por otro lado, el proceso continúa cuando el ciudadano identifica al profesional o equipo que está disponible para su cuidado en el centro de salud más cercano a su domicilio. El vínculo que surge a partir de este reconocimiento recíproco se denomina proceso de adscripción, y permite garantizar una atención clínica humanizada, amplia y con abordajes longitudinales para los problemas de salud que presenta una población. En este contexto, los sistemas de información y la informatización de los establecimientos de salud constituyen un elemento estratégico que favorece los procesos de identificación, y que puede contribuir en el fortalecimiento del proceso de adscripción de ciudadanos de determinadas áreas a los efectores de referencia. Antecedentes de la iniciativa El Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe comenzó a desarrollar desde hace un tiempo una Red de Información en Salud informatizada para unificar variables y simplificar registros, pero sobre todo, para facilitar la integración de datos nominales de personas y trabajadores, y consolidar una base única de usuarios del sistema de salud provincial permitiendo valorar los resultados para la situación de salud individual y/o colectiva. Esta iniciativa implicó un arduo trabajo de rediseño de registros, más simples para el llenado pero más complejos en cuanto a la calidad, cantidad y tipo de información contenida. Asimismo, involucró la generación de flujos para la circulación de la información y de nuevos indicadores para el monitoreo de los procesos y los resultados, tanto a nivel central como local. En este proceso, por ejemplo, se creó la “planilla única” como herramienta básica de relevamiento de información en los efectores. 107 Paralelamente se puso en marcha una estrategia para avanzar en la informatización del sistema de salud, procurando la minimización de los registros en papel y permitiendo obtener información en tiempo real. En la actualidad, la Provincia de Santa Fe cuenta con el Sistema de Información Integrado de Salud (SIS) que acompaña el proceso de atención y la toma de decisiones en todos los niveles. Los datos básicos son producidos en los servicios de salud y luego circulan por distintos flujos, con nodos de concentración y análisis en las regiones y en áreas centrales del Ministerio de Salud como Epidemiología, Estadística, programas provinciales y proyectos especiales. Varias son las áreas del Ministerio de Salud involucradas en sostener este proceso de manera articulada. Así es como la Sectorial de Informática lidera la tecnología dura, mientras que las áreas de Planificación, Estadística, Epidemiología, Sala de Situación, y las unidades de gestión de los Programas Redes, Fesp, Sumar y Programas de Vacunas implementan el sistema. En el marco del SIS se destaca el desarrollo del Sistema de Información de Centros de Atención Primaria de la Salud (SICAP). El SICAP permite la automatización de diversos procesos administrativos y asistenciales llevados a cabo en los efectores del PNA, que constituyen generalmente el primer contacto de las personas con la red. La provincia de Santa Fe identificó en el diagnóstico de las redes seleccionadas, realizado en 2012, dificultades en la recolección de registros en el proceso de adscripción de la población, y propuso en el Proyecto Provincial apoyar este trabajo en construcción. La puesta en marcha Desde el Proyecto Provincial de Fortalecimiento de Redes de Salud la provincia de Santa Fe definió fortalecer el proceso de adscripción de la población a los efectores de la red provincial seleccionada (Ciudad de Santa Fe y Reconquista), especialmente aquella con riesgo de padecer ECNT. Para ello destina parte de las acciones a fortalecer algunos aspectos del SICAP, como por ejemplo el dispositivo de georreferenciamiento. Uno de los procesos principales que conllevó la puesta en marcha del SICAP y sus diferentes dispositivos, fue el consenso de las áreas centrales del Ministerio respecto al rediseño e integración de formularios. Esto fue importante en tanto determinó el proceso de relevamiento de datos y su calidad, insumo esencial para el efectivo funcionamiento del SICAP. De la articulación lograda se obtuvo la implementación del “Registro Diario de Consultas Ambulatorias”, también conocido como “Planilla Única Ambulatoria”. Este formulario se 108 Redes, otra manera de pensar la salud #2 constituyó en la herramienta básica del registro de todos los actores intervinientes en el proceso de atención, tanto en efectores del PNA como en hospitales. A partir de este registro se alimenta la base de personas y prestaciones del SICAP, y se generan los reportes para la mayoría de los programas. Este formulario es una plataforma que contiene un Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMDB), relacionados con variables de identificación de usuarios y prestaciones recibidas en la consulta ambulatoria. Entre los diversos reportes que incluye el SICAP, se encuentran aquellos que permiten determinar aspectos centrales como: • Identificación de personas y grupo familiar • Georreferenciación • Identificación de equipos responsables • Seguimiento de los procesos de salud-enfermedad-atención A partir del análisis de esos datos se ofrecen informes de situación, cuyo objetivo principal es detectar logros y dificultades que se presentan en los procesos de trabajo en salud, aportando a la toma de decisiones. La novedad es que la información está disponible para el equipo de salud que la produce, y con el valor agregado de poder contextualizarla según características territoriales. La georreferenciación es uno de los dispositivos recientemente incluidos que colabora en esta dirección. El avance en el proceso de nominalización de la población y la incorporación de los datos básicos en el SICAP, posibilitó el diseño de un aplicativo del sistema de información que permite mapear la población adscripta (Figura 1) y las prestaciones según servicios (Figura 2) de cada centro de salud. La identificación del domicilio de los usuarios del sistema permite obtener el mapa de referencia de la población de cada efector de la red de servicios. Estas consultas se pueden realizar abarcando diferentes períodos de tiempo, que permite visibilizar la dinámica de la población en su interacción con la Red. Asimismo, existe una amplia variedad de reportes que se pueden realizar asociando la población a diferentes variables (jurisdicción, grupo etareo, sexo, tipo de servicios, entre otros). Esta herramienta, por ejemplo, permite realizar la valoración de distribución de la población atendida en los centros de salud de una localidad (Figura 3). 109 Figura 1: Mapa Población adscripta. Figura 2: Mapa población atendi- Figura 3: Población atendida en Centro de Salud Padre Cobo, ciudad da por el Servicio Clínica Médica. Centros de Salud de la ciudad de de Santa Fe Santa Fe Reconquista. Santa Fe Resultados y desafíos Los avances en el SIS y el SICAP lograron, entre otras cosas, la delimitación del área de responsabilidad de cada efector del PNA, a partir de la georreferenciación de los usuarios registrados en la base de datos. Esta es una herramienta fundamental que permite conocer el área geográfica en donde vive la población a cargo del equipo de salud y, a partir de allí, planificar las acciones en un territorio concreto. La herramienta de georreferenciación está disponible para todos los efectores de la red de servicios, aunque resta trabajar en algunos aspectos para aprovechar su potencial al máximo. Entre los desafíos pendientes se encuentra mejorar la calidad del dato en el proceso de nominalización, por ejemplo, en el domicilio de la persona. El mapeo que brinda el dispositivo sólo ocurre cuando se registra el domicilio del usuario según calle y altura, por ello se está trabajando para completar los datos de la población adscripta. Esto es más complejo en localidades rurales, donde es necesario consensuar con el equipo de salud una referencia geográfica que permita localizar a esta población. Otro aspecto fundamental en el que se está trabajando, es la capacitación a los equipos de salud para la utilización de la herramienta. La información sólo cobra relevancia en la medida que los propios equipos de salud que generan la información pueden utilizarla para la toma de decisiones y la planificación de las acciones futuras. 110 Redes, otra manera de pensar la salud #2 tucumán Las Oficinas de Referencia y Contrarreferencia La existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud es otro de los atributos de las Redes Integradas de Servicios de Salud, de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud. Resulta un elemento clave la adopción de criterios comunes, sostenidos en guías de práctica clínica o protocolos que definan claramente los roles y responsabilidades de cada efector de salud en el marco de las redes. A su vez, el desarrollo de dispositivos que faciliten el tránsito de las personas por la red de cuidados, es otro de los elementos para lograr la coordinación asistencial. En esta dirección, la iniciativa que se presenta a continuación, representa un ejemplo de cómo los procesos coordinados mejoran el acceso de las personas al sistema de salud. Los antecedentes Como fuera mencionado en “Redes: Otra manera de pensar la salud: primeros logros de los proyectos provinciales” (Remediar+Redes, 2013), la informalidad de las referencias al Tercer Nivel de Atención (TNA) así como la ausencia de contrarreferencia al Primer Nivel de Atención, constituyeron las principales debilidades identificadas en el diagnóstico de la red del Área Programática Centro. También, la autoderivación de las personas al TNA, la saturación de turnos en el SNA y PNA, las dificultades para la resolución de eventos en tiempo y forma y la pérdida de información de la atención, fueron claves al momento de diseñar la estrategia. La estrategia Se creó una Oficina Central de Referencia y Contrarreferencia (R-CR) ubicada en la Dirección General de Red de Servicios (DGRS) que trabaja en coordinación con las áreas operativas a través de sus oficinas nodo, que funcionan en los hospitales del TNA. Estas oficinas, que cuentan con personal administrativo y profesionales de la salud, favorecen la organización y comunicación entre los servicios, los equipos de salud y áreas que intervienen en un mismo proceso asistencial. 111 Además, se consensuó un formulario de R-CR para el seguimiento continuo de las personas desde su ingreso en cualquiera de los niveles hasta la resolución de su patología. Este instrumento destaca que el destinatario de la atención es la persona en seguimiento ambulatorio programado, excluyendo urgencias y emergencias. El mecanismo de coordinación diseñado tiene establecido los criterios y circuitos de R-CR entre todos sus niveles. El proceso comienza cuando una persona realiza la consulta en el efector del PNA más cercano a su domicilio y allí, si éste requiere consulta en otro efector, se genera el formulario de referencia. Desde la oficina central se procesa dicho pedido, verificando en cuál efector se puede satisfacer la demanda según complejidad y accesibilidad y comunicando al efector del PNA la generación del turno protegido. Éste se efectúa mediante la reserva del día y horario de consulta para el paciente proveniente del PNA. Una vez finalizada la consulta, el usuario es contrarreferenciado al efector del PNA de origen para la continuidad del tratamiento o seguimiento. La documentación de la atención queda archivada tanto en la oficina como en los servicios intervinientes. Este mismo sistema se utiliza para interconectar servicios de diferente nivel de complejidad así como efectores de similar complejidad pero que difieran en las especialidades brindadas. Además, la Oficina de R-CR también realiza el monitoreo de personas referidas desde los efectores del TNA a los de menor complejidad y del seguimiento de aquellos que fueron dados de alta por patologías graves. Para mayor información del proceso de creación de las Oficias de R y CR, ver “Redes: Otra manera de pensar la salud: primeros logros de los proyectos provinciales” (Remediar+Redes, 2013). Consolidando las Oficinas Luego de casi 3 años de implementación, se encuentran en funcionamiento 11 nodos de R-CR: Hospitales Centro de Salud, Ángel C. Padilla, Nicolás Avellaneda, Néstor Kirchner, Eva Perón, Juan Obarrio y Ntra. Sra. del Carmen y Maternidad Ntra. Sra. de la Merced Área Programática Sur, Áreas Operativas Alderetes y Banda de Río Salí. También se ha logrado no solo ordenar los circuitos de derivación, sino incrementar enormemente las contrarreferencias al PNA. Los siguientes gráficos demuestran el avance: 112 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Gráfico 1: Distribución de referencias de patologías crónicas no transmisibles (Año 20112014). Los resultados globales de la gestión de la R-CR de la oficina son los siguientes: Gráfico 2: Distribución de R-CR por hospitales. (Año 2011-2014). 113 Esta iniciativa cuenta con el monitoreo permanente de los actores que participan en su desarrollo, a los fines de reformular los procesos que no permiten alcanzar los resultados esperados. En este sentido, se ha observado un elevado nivel de ausentismo de los pacientes a turnos protegidos y las dificultades en la implementación de contrarreferencia continúan. No obstante, se han señalado algunas cuestiones muy alentadoras como el reconocimiento de la importancia de la R-CR por parte de los servicios del tercer nivel de atención y fundamentalmente un gran avance en cuanto a la informatización de servicios y procesos y un equipo humano comprometido y motivado hacia la mejora. tucumán Una red de laboratorio en el Primer Nivel de Atención Uno de los atributos esenciales de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) es la gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico. Desde esta perspectiva, las RISS buscan centralizar e integrar las funciones de apoyo clínico (por ejemplo, servicios de laboratorio clínico y radiología) y de compra, almacenamiento y entrega de medicamentos e insumos médicos para promover la eficiencia global de la red, al mismo tiempo que implementan mecanismos de gestión y evaluación de tecnologías médicas para racionalizar su incorporación (OPS, 2010). En los sistemas de salud fragmentados, los sistemas de apoyo se instituyen de forma aislada, sin una comunicación fluida con los distintos nodos de la red (niveles de atención), provocando por ejemplo que un mismo estudio diagnóstico o de laboratorio sea solicitado en cada punto de atención de salud, generando barreras de acceso para las personas y aumentando el gasto para el sistema. Antecedentes de la iniciativa A partir del diagnóstico realizado por la provincia de Tucumán en el año 2009, se detectó una limitada oferta de estudios de diagnóstico así como escasos turnos disponibles para la 114 Redes, otra manera de pensar la salud #2 realización de prácticas de laboratorio en adultos en el Primer Nivel de Atención (PNA). Si bien existían efectores del PNA de la red con laboratorio, el equipamiento era escaso, obsoleto y limitada la disponibilidad de reactivos. Además, esta situación dificultaba la realización de algunos estudios de mediana y alta complejidad para la atención de las personas con Diabetes, como por ejemplo la determinación de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y microalbuminuria. Los laboratorios se encuentran instalados en 8 policlínicos (San Cayetano, San Felipe, Villalonga, San Rafael, Gines G. García, Ramón Carrillo, San José, CAM Parque Independencia y Villa M. Moreno) y realizaban un promedio mensual de 300 extracciones en cada uno, además de las rondas de extracciones en algunos de los efectores del PNA de su área de influencia en determinados días y horarios, con un cupo de 10 extracciones en las que se priorizaban a las embarazadas y a los niños. La puesta en marcha El Proyecto Provincial de Redes se propuso fortalecer al PNA con recursos e insumos que permitan jerarquizarlo, mejorar su capacidad resolutiva y garantizar la calidad de las prestaciones. En esta dirección, se definió fortalecer la Red de Laboratorios del Área Programática Centro (APC), apostando a mejorar el proceso de descentralización de los laboratorios ya iniciado. Dadas las características de la gobernanza de la red del PNA de la Provincia, se desarrolló un trabajo en conjunto con la Dirección General de la Red de Servicios (DGRIS), las áreas programáticas y operativas que tienen a cargo los efectores donde se encuentran los laboratorios, y la División Bioquímica como área de normativa. En consenso con dichos actores, se definieron dos grandes líneas de trabajo. Por un lado, facilitar los recursos e insumos necesarios, y por el otro, reforzar la capacitación a los equipo de salud de los laboratorios. En acuerdo de partes, se establecieron las necesidades y prioridades en la dotación del equipamiento e insumos y se trabajó para fijar metas y objetivos para la capacitación y el fortalecimiento de la red de laboratorio y sus rondas. Los laboratorios fueron equipados con autoanalizadores, contadores hematológicos, heladeras, microscopios, pipetas automáticas y equipamiento informático. La provisión de reactivos se realiza a través de diferentes fuentes: fondos de SUMAR, fondo de funcionamiento de cada área operativa, y en los últimos dos años a través del Proyecto 115 Provincial de Redes con la compra de reactivos HbA1c y Microalbuminuria (de alto costo), asegurando estas prestaciones para los pacientes con RCVG. En cuanto a la estrategia de fortalecimiento de las competencias del recurso humano, el equipo de Redes, elaboró un plan de capacitación para la red, incluyendo a bioquímicos y personal técnico de laboratorio del PNA. Se planificaron y desarrollaron actividades dirigidas específicamente al público mencionado sobre Enfermedades No Transmisibles y su abordaje en el PNA. En total se capacitaron a 45 bioquímicos en el abordaje de la enfermedad renal, a 57 en control de calidad en el laboratorio y 59 técnicos de laboratorio en la etapa pre-analítica en el laboratorio. Desde dichos laboratorios se realizan rondas de extracción a los efectores del PNA del área de influencia (alcanzando entre 8 y 10 efectores en promedio por laboratorio). Actualmente, se realizan un promedio de 20 extracciones por día en cada servicio, a las que se suman las muestras provenientes de las rondas (o itinerancia) que realiza un técnico todos los días de la semana, según un cronograma establecido por los distintos servicios. El número de muestras asignado a cada efector es entre 10 y 12, donde se incluyen también las muestras para los adultos. 116 Redes, otra manera de pensar la salud #2 el laboratorio del PNA, las tareas llevadas a cabo incluyen, además del procesamiento de las muestras provenientes de las rondas, la asignación de turnos para los casos de extracciones en dicho servicio, admisión y registro de la prestación, toma de muestras, procesamiento e informe de resultados. Los laboratorios realizan además la notificación al sistema de vigilancia de laboratorios (SIVILA) y presentan el informe estadístico requerido por los diferentes programas y a nivel central. Las determinaciones que se realizan, en relación al seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas son: Hemograma, Eritrosedimentación, Glucemia, Prueba de Tolerancia a la Glucosa, Hemoglobina glicosilada, Colesterol total, Colesterol HDL, Colesterol LDL, Triglicéridos, Urea, Creatinina en sangre y orina, Clearence de Creatinina, Uricemia, Proteínas totales en sangre, Proteinuria, Microalbuminuria y Orina completa. Los informes de los análisis de los pacientes son entregados en los efectores del PNA donde se llevó a cabo la extracción a los 7 días aproximadamente, cuando se realiza la siguiente ronda de extracciones. Resultados y desafíos Luego de 3 años de implementación de esta iniciativa, la red de laboratorios, quedó conformada por 9 laboratorios, distribuidos en las 6 áreas operativas, que responden al Nivel I de complejidad. Siete de ellos están automatizados, es decir tienen autoanalizador y contador hematolólogico, y se constituyeron como nodos de referencia de los efectores del PNA del área operativa a la que pertenecen; además de contar con equipamiento informático para el procesamiento de la información y los resultados. En cuanto a la cantidad de extracciones descentralizadas, la Provincia reportó un aumento significativo de la producción de la Red de Laboratorio del PNA del APC como resultado del desarrollo de la estrategia, de tal forma las personas con cobertura pública exclusiva pudieron acceder a un exámen de laboratorio cerca de sus hogares, evitando tiempos de espera agotadores y grandes traslados a centros hospitalarios del segundo nivel. De acuerdo con lo reportado en la línea de base del Proyecto Provincial de Redes, en el año 2010 se realizaban unas 8.000 extracciones cuatrimestrales en los efectores del PNA mientras que para diciembre de 2013 se reportaron unas 19.236 con la misma periodicidad. 117 A partir de la extensión y ampliación del Proyecto de Redes, la Provincia se propone continuar fortaleciendo la Red de Laboratorio a partir de las siguientes actividades: • Elaborar una normativa de los procesos de rondas de extracción. • Aumentar la cantidad de efectores del APC con extracciones e implementar el sistema de rondas de extracción en el APE (Operativas Banda, Alderete y Bella Vista) . • Normalizar mejoras en los circuitos de rondas establecidas. • Implementar sistemas o modelos de gestión de calidad. • Mejorar el sistema de entrega de resultados de los análisis realizados en las rondas, para dar una respuesta más rápida y efectiva. A su vez, el equipo de Redes participará y promoverá reuniones de consenso con la División Bioquímica y la Dirección General de Red de Servicios, con el objetivo de elaborar un instrumento normativo para las tomas de muestra en las rondas, que incluya preparación del paciente, condiciones y tiempo de traslado al laboratorio. Se propone además realizar reuniones con los responsables de las Áreas Operativas, jefes de servicios con laboratorios y bioquímicos de los mismos, a fin de evaluar el flujograma de los circuitos de rondas establecidas y reorganizar frecuencias. En conclusión, la provincia de Tucumán comenzó un proceso de reorganización de su Red de Laboratorios, centralizando sus unidades de procesamiento y descentralizando la recolección de las muestras en los efectores del PNA, mejorando la conexión entre esos nodos a través de un sistema logístico organizado a la medida de la red y de las posibilidades de la Provincia. Todo esto mejorará la calidad de los servicios de laboratorio y por lo tanto el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades de los pacientes, apuntalando los objetivos sanitarios de la Provincia, jerarquizando el PNA, y facilitando el acceso a servicios de las poblaciones mas vulnerables. De dicho trabajo se espera generar circuitos normalizados, e incluso reingeniería, teniendo en cuenta demanda, capacidad instalada, turnos protegidos, priorización de urgencias y devolución de resultados. 118 EXPERIENCIAS Fortalecimiento de las competencias de los equipos de salud INTRODUCCIÓN Fortalecimiento de las competencias de los equipos de salud Los recursos humanos son el capital más importante que posee una Red Integrada de Servicios de Salud (RISS). La cantidad, calidad, distribución y competencias se traducen directamente en la disponibilidad de servicios apropiados para cubrir las necesidades de la población. Numerosos documentos señalan que para avanzar en el desarrollo de la Atención Primaria de la Salud (APS) como estrategia integradora del sistema es fundamental una transformación en la formación y educación permanente de los trabajadores de la salud. Esto implica redefinir los perfiles de los equipos, las nuevas competencias, los aspectos teóricos y prácticos de los programas educativos, los espacios de aprendizaje, las modalidades educativas y la educación permanente de los equipos de salud. Asumir la APS como estrategia central de los programas educativos también requiere acordar nuevos compromisos entre las entidades rectoras de salud y educación, entre los servicios de salud y las universidades, y establecer planes de trabajo para incluir la docencia universitaria en las RISS. También resulta clave analizar las condiciones por las cuales una persona decide incorporar nuevos elementos y conceptos a sus prácticas lo cual, en general, sucede cuando existe una auto-percepción de que su trabajo cotidiano es insuficiente para dar respuesta a las necesidades que se le presentan. En este camino, la educación continua y la capacitación permanente, son estrategias que, en conjunto, permiten alcanzar los mejores resultados. El objetivo de la primera es la actualización de conocimientos específicos; está dirigida a profesionales determinados; es de tipo descendente; se realiza con cursos estandarizados; y apunta a la acumulación cognitiva, erudición y a la racionalidad instrumental. En la segunda, el objetivo es la transformación de las prácticas; está dirigida a equipos de trabajo; es de tipo ascendente; se organiza a partir de los procesos de trabajo con temáticas que responden a problemas; y apunta a la constitución de equipos para apoyos técnicos en temáticas específicas prioritarias. 120 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Redes estimula y apoya ambas estrategias mediante líneas de capacitación que priorizan a los trabajadores no médicos del equipo de salud, las temáticas innovadoras para los médicos que hasta ahora no fueron abordadas desde el PNA y la implementación de equipos de apoyo a la gestión clínica o microgestión sanitaria. La estrategia de apoyo a la microgestión es el proceso a partir del cual se fortalece y optimiza la aplicación de conceptos, métodos y técnicas de organización y gestión clínica a fin de coordinar y motivar a los recursos humanos de manera que los servicios sanitarios que se prestan a las personas tengan la máxima seguridad, efectividad, calidad y eficiencia alcanzable reduciendo la brecha entre lo que se hace (efectividad) y se podría hacer (eficacia). Para el logro de esos principios, es conveniente: • Encontrar las formas más adecuadas de favorecer una organización en la cual predomine la cooperación, la horizontalidad y el trabajo por procesos. • Fomentar liderazgos a fin de institucionalizar los proyectos de cambio necesarios para favorecer la gestión del conocimiento, fortaleciendo el desarrollo de instrumentos de apoyo a las mejores prácticas. • Mejorar y racionalizar las decisiones considerando las dimensiones de efectividad, calidad y satisfacción de las personas. Con la visión de contar con equipos de salud que dispongan de habilidades y líneas de responsabilidades distintas a las requeridas por los servicios de salud tradicionales, y fomentar una cultura organizacional que influya en la coordinación intra e inter efectores de salud, se presentan a continuación las experiencias que, en el marco de los proyectos de Redes, han priorizado líneas de acción relacionadas con esta mirada. 121 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Buenos Aires (RS VI) Los recursos humanos como eje central de las redes El cambio del perfil epidemiológico y la transición demográfica hacia una población más envejecida, constituyen un gran desafío para la salud pública del siglo XXI. En este contexto, se comprendió que el modelo organizacional del sistema actual encuentra ciertas limitaciones para dar respuesta a las personas con enfermedades crónicas, representadas fundamentalmente por la fragmentación de la atención y su orientación episódica. Considerando que los recursos humanos son el capital más importante que posee una Red Integrada de Servicios de Salud, la capacidad comunicativa de las personas es el elemento primordial para la construcción de los vínculos que hacen a una red y sobre la base de este postulado se sostiene el Proyecto de Redes en la Región Sanitaria VI. Contar con equipos de salud que trabajen de manera proactiva e integrada, requiere de trabajadores capacitados (y motivados) para lograr tal fin. La Región Sanitaria VI de provincia de Buenos Aires, se encuentra recorriendo el camino hacia el fortalecimiento de sus redes de servicios de salud como respuesta al cambio organizacional necesario para mejorar el abordaje de las personas que asisten al subsector público. Comunicación y capacitación, las dos líneas de acción priorizadas La transformación del modelo de atención se plantea como un proceso de largo plazo por lo que el equipo de Redes diseñó actividades destinadas a dejar capacidad instalada que posibilite la continuación de dicho proceso. Como consecuencia del diagnóstico de las redes de la Región Sanitaria VI realizado en 2011, se elaboró un proyecto que se orienta, entre otros aspectos, a generar instancias de capacitación permanente para el fortalecimiento y la actualización de aquellos conocimientos que redunden en mejores prácticas en relación a las enfermedades crónicas. Las redes de gran tamaño y mayor complejidad, requieren de diseños organizacionales propicios para la delegación del poder de decisión y la coordinación. Considerando que en la provincia de Buenos Aires la salud se encuentra descentralizada y que la Región Sanitaria VI 123 incluye 9 municipios con casi 300 efectores de salud, fue necesario crear una masa crítica que permitiera avanzar en la implementación del proyecto, mediante la articulación entre sus integrantes. En este sentido el Proyecto de Redes se planteó sobre la base de la existencia de una cultura de trabajo que contemplaba iniciativas de capacitación, pero que demandaba la unificación de criterios que permitieran funcionar a la red de una manera integrada y coherente. Una de las estrategias más importantes desarrolladas fue el diseño e implementación de un Ciclo de Capacitaciones en Gestión del Paciente Crónico. Los cursos que formaron parte de este Ciclo se planificaron de acuerdo al perfil de sus destinatarios. A su vez, los aspectos ideológicos de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) fueron comunes a todos los cursos y se integraron en un encuentro realizado a fin del 2013 resaltando la importancia del trabajo proactivo, integrado, interdisciplinario y conjunto, como base del modelo de atención centrado en la persona. Las tres líneas de capacitación estuvieron destinadas a fortalecer las competencias del personal de enfermería, administrativos y médicos: • Curso en Enfermería para la Atención de Pacientes Crónicos (CEAPAC) Destinado al personal de enfermería de los efectores del PNA, tuvo una modalidad presencial de tres encuentros en cada municipio de la región y operativa en el propio lugar de trabajo, con un encuentro final de cierre. Los contenidos estuvieron vinculados al proceso salud/enfermedad de las personas con patologías crónicas, fundamentos de los tratamientos y protocolos de registro; intervención en la historia clínica a partir de la Ley del Paciente; características clínicas socioculturales y psicológicas del paciente crónico, gestión de pacientes, clasificación de pacientes con riesgo cardiovascular global; dinámica del trabajo colaborativo; aspectos relacionados con hábitos saludables; comunicación interpersonal y hacia la comunidad. • Capacitación en Administración para la Atención de Pacientes Crónicos (CAAPAC) Otro de los perfiles priorizados para la capacitación fue el personal administrativo de los efectores del PNA. El agente administrativo constituye la puerta de entrada al Centro de Salud, ya que suele ser quien primero recibe a las personas. Por lo cual, resultaba pertinente ampliar su competencia comunicativa para tender puentes en la interacción tanto con el 124 Redes, otra manera de pensar la salud #2 paciente crónico, como con el equipo de salud del efector del PNA y personal de las oficinas de referencia y contrarreferencia. También se profundizó sobre la importancia del correcto registro de datos, explicitando que a partir del dato generado por el administrativo en el efector del PNA se desarrolla un sistema de información que repercute en la decisión de una política pública de salud determinada. De esta manera, se buscó empoderar al administrativo en el sistema de relaciones de poder que se ejercen entre los distintos agentes de los efectores del PNA. El curso se llevó a cabo bajo una modalidad de taller presencial y se realizaron 4 encuentros. Los contenidos abarcaron las aplicaciones e implementación del Programa Redes, sistemas de información, registro de datos y uso de estadística básica, características y gestión del paciente crónico, comunicación interpersonal y hacia la comunidad. • Terapéutica Racional en APS (TRAPS) Destinado a los médicos de los efectores del PNA y en articulación con los Cursos TRAPS promovidos por Remediar+Redes, se logró la adaptación de las Guías de Práctica Clínica (GPC) a la realidad local. A la programación habitual de los Cursos TRAPS se sumaron 2 encuentros más destinados a la adaptación de una GPC por municipio para luego integrarlas en un protocolo del circuito del paciente crónico regional. El coordinador del Programa de Evaluación Tecnológica Sanitaria del Ministerio de Salud provincial explicó el modo de adaptación de una GPC al medio local y las distinciones entre recomendaciones, algoritmos, protocolos y GPC. Para el desarrollo de los cursos se acordó con las universidades de El Salvador, Maimónides, Hospital Italiano y el CEMIC. A la vez, se dispuso que se ejercitara la clasificación con RCVG utilizando como insumo la historia clínica de pacientes que son atendidos en los efectores del PNA por los equipos de salud. De esta manera, se pretendió que la capacitación teórica se traduzca directamente en clasificaciones que aportaron al trabajo de Redes. 125 Resultados y reflexiones Se logró capacitar al 73% de los profesionales del PNA de la red, que representan un total de 200. Además recibieron capacitación 35 agentes sanitarios de establecimientos de salud por fuera de la red. Para evaluar el resultado se aplicó una encuesta. Los resultados mostraron que el 99% de los equipos de salud encuestados indicó haber incorporado nuevos conocimientos a partir de las capacitaciones que efectuó Redes. El ambicioso proyecto de desarrollar un Ciclo de Capacitaciones para todos los agentes de salud del PNA con los que trabaja el Programa, satisfizo por demás las expectativas. Por un lado, la amplia convocatoria de la que participaron más de 800 efectores del PNA de los nueve municipios de la Región Sanitaria VI, valió el esfuerzo de organización, traslados y la consecución de las 85 jornadas de capacitación llevadas a cabo. A su vez, la inclusión de los agentes administrativos en el ciclo, conformó uno de los mayores provechos ya que visibilizó a un sector generalmente relegado. El sólo hecho de convocarlos fue recibido por los agentes como una demostración de reconocimiento y de valoración de su trabajo, entendido por Redes como fundamental en el desempeño del efector, lo cual se vio reflejado en el aporte y la participación de los mismos. En el caso del sector de enfermería, los cursos dieron cuenta de la voluntad transformadora y proactiva del sector, así como de su profesionalización acontecida en los últimos años. Las capacitaciones en clasificación del RCVG mostraron el poder de aprehensión de los conceptos técnicos e ideológicos que hacen a la atención de un paciente crónico. Esto hace pensar el rol del enfermero como medular en la gestión de estos pacientes. Por otro lado, la inserción de dos jornadas dentro del Curso TRAPS generó el hecho innovador de acercar a las universidades nacionales a los efectores del PNA, ya que en uno de los encuentros se trabajó la clasificación de pacientes con RCVG en un efector de la RS VI. Además de la trascendencia que significó la realización de protocolos de actuación en pos de la unificación de criterios, que contengan las realidades regionales. El otro elemento importante de las capacitaciones tuvo que ver con la incorporación del componente comunicación entre sus contenidos. Entendiendo a la comunicación no como una mera transmisión de información, sino desde su aspecto relacional, capaz de construir y/o fortalecer los vínculos dentro del equipo de 126 Redes, otra manera de pensar la salud #2 salud y de éste hacia la comunidad, se realizaron ejercicios de dramatización de casos cotidianos de los efectores del PNA. Mediante éstos, salieron a la luz las distintas tensiones que se producen dentro de los equipos de salud, lo que permitió pensarlas y reflexionarlas conjuntamente. Se visibilizaron las relaciones de poder, las relaciones médico-“subalternos”; la guardia celosa de las historias clínicas por parte de los administrativos, incluso a veces bajo llave; la no intervención de los enfermeros sobre las historias clínicas; además del no entendimiento de la relevancia del registro, tanto de los pacientes como dentro de los sistemas de información y de entrega de botiquines. Dichas intervenciones fueron por demás valiosas ya que permitieron dilucidar esas tensiones y reflexionar en torno a la Ley del Paciente, que indica que la historia clínica le pertenece. Por último, más allá de los aspectos puntuales, el Ciclo de Capacitaciones logró la promoción de un nuevo modelo de atención y gestión del paciente crónico: que sea activo, centrado en el paciente y conformado por un equipo que trabaje con población a cargo en la prevención y promoción de la salud. A partir de la búsqueda de sistematizar el trabajo cotidiano y fortalecer la estrategia de APS, el ciclo consiguió apuntalar el proceso de conformación de un circuito para el paciente crónico. En este camino incipiente, se demostró la importancia de la educación/comunicación en la implementación de políticas públicas de salud. 127 Redes, otra manera de pensar la salud #2 catamarca Estrategias para la mejora de los registros clínicos en el PNA En un sistema de salud basado en Atención Primaria de la Salud, lo que suceda en el primer nivel de atención (PNA) impactará a lo largo de toda la red de servicios de la salud. Por ello, mejorar la calidad de atención y fortalecer las capacidades organizativas de gestión y clínicas al interior de los efectores, trabajando con las fortalezas y debilidades, resultan dos acciones clave para lograr una atención integral de las personas. La ausencia de registros constituye un problema de gran relevancia, pues obstaculiza la disponibilidad de información oportuna para la gestión clínica y su consecuente toma de decisiones sanitarias, tanto a nivel de los equipos de salud, como de los servicios y autoridades. La siguiente experiencia da cuenta de los logros alcanzados al impulsar dispositivos que conforman herramientas indispensables de la gestión sanitaria y clínica, con el objetivo de contribuir a la calidad de la cultura organizacional de trabajo en una red, que tienda a acciones coordinadas. Revisitando el registro clínico Como resultado del diagnóstico de la red realizado por la Provincia, se priorizó la problemática relacionada con la ausencia de herramientas para el registro de la información clínica en el PNA. Si bien, históricamente puede resaltarse que la atención pediátrica y de la madre contaron con amplio desarrollo y una buena calidad de registro, en Catamarca se propuso extender esta lógica a la población adulta. En este sentido, desde el Proyecto Provincial de Redes se impulsó fuertemente, en una primera etapa, la implementación y utilización de la Historia Clínica (HC) como herramienta indispensable de la gestión clínica de personas. Este instrumento facilita a cada persona el acceso a información relevante sobre su historia sanitaria. Por otro lado, sirve como dispositivo para reforzar la responsabilidad de las personas y de los equipos en el control de su salud. 129 Como resultado del relevamiento de datos que se llevó a cabo en 57 efectores del PNA de la red, pudo observarse en más del 60% una gran debilidad en el registro clínico de los adultos, ya sea por ausencia de HC o por registros incompletos. En los efectores que se identificó algún tipo de registro, en general se trataba de información organizada en ficheros y en menor porcentaje, en HC familiares. En ambas variantes, no se encontraron datos relevantes como son el domicilio, la fecha de nacimiento, el documento de identidad, las medidas antropométricas, presión arterial., los cuales hacen a un control adecuado y posterior registro en las HC. Fortaleciendo los procesos En consecuencia, por lo observado en terreno y teniendo en cuenta el horizonte trazado en el Proyecto Provincial, se comenzó a trabajar en la unificación y sistematización de procesos, a través de capacitaciones -tipo talleres- destinadas a los equipos de salud. Surgió entonces la necesidad de organizar un método que facilite el registro y control de personas con diabetes (DBT) e hipertensión (HTA), y la propuesta fue la creación de Cajas Clínicas. Luego de las reiteradas visitas y jornadas de trabajo conjuntas con los equipos de salud, se observó un escaso registro de HC y una casi nula sistematización de la atención al paciente adulto. Fue para revertir esta situación que se diseñaron estas Cajas Clínicas, las cuales contienen herramientas que permiten identificar a las personas bajo los Programas de DBT e HTA así como monitorear su seguimiento clínico. Las Cajas Clínicas contienen: • Historias clínicas • Planillas de empadronamiento • Tres cuadernos: uno destinado a farmacia, para el registro de pacientes HTA y DBT que retiran la medicación en el centro; y dos cuadernos destinados a la administración, uno de R-CR y otro de turnos programados, para el correspondiente registro • Folletería • Afiches para la sala de espera 130 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Para mejorar el proceso de instalación de estos dispositivos, se llevaron a cabo 6 encuentros, en 27 de los 56 efectores de salud que incluye la red. Los mismos estuvieron dirigidos a los coordinadores, administrativos/as y enfermeras/os de los efectores, organizados por sectores de la red: norte, sur, este y oeste, y alcanzaron aproximadamente a 128 personas. Uno de los hechos destacados de estos encuentros fue la participación activa de los equipos de cada efector. A partir de la exposición grupal del modelo de atención de pacientes adultos, se realizó un repaso del recorrido de los mismos desde su ingreso al efector del PNA hasta su próxima visita o derivación a otro nivel de atención. Estas jornadas permitieron el intercambio y conocimiento entre los distintos integrantes de los equipos de salud de la red, exponiendo sus fortalezas y debilidades, además de relevar sus necesidades, ya sea en lo estructural, como en el recurso humano. Resultados Si bien el armado y distribución de las Cajas Clínicas pareciera ser una acción relativamente sencilla, lo relevante del proceso tiene que ver con la externalidad que esta estrategia generó en términos de acompañamiento a la gestión clínica dentro del propio efector, como también la posibilidad de disponer de información adecuada para impulsar procesos trascendentales que tiendan a mejorar el cuidado de las personas con condiciones crónicas. La búsqueda activa de personas que no asistieron oportunamente a una consulta pautada, a retirar su medicación mensual o recibir algún servicio indicado, es un ejemplo de ello. Hasta el momento, mediante las 6 capacitaciones, se entregaron 20 cajas para una mejor organización en el control y seguimiento de personas con HTA y DBT. El acercamiento desde el nivel central con los equipos de salud del PNA y la posibilidad de pensar colectivamente cómo mejorar el proceso, constituye uno de los primeros logros. Esto se tradujo en la elaboración de un flujograma de atención del paciente adulto que se presenta a continuación: 131 A su vez, en el corto tiempo de existencia que tiene esta iniciativa, que comenzó en mayo de 2014, se evidenció una notable mejoría de registro en las HC de las personas adultas, en la organización de turnos programados de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), en el aumento del registro de R-CR, así como en la creación en el sector de farmacia de un registro exclusivo para personas con DBT e HTA que retiran medicamentos. En la semana posterior a la capacitación se realizaron visitas a los efectores del PNA a los fines de observar el uso e implementación del material entregado. Como respuesta favorable se observó que el 80% logró incorporar el uso de las cajas con el armado de las HC y en menor porcentaje (40%) el llenado de las mismas. Con respecto a los cuadernos de los turnos programados, R-CR y listados de pacientes HTA y DBT para farmacia, continúa siendo una estrategia difícil de incorporar. Desde ya que existe un largo camino por recorrer en relación al fortalecimiento de los registros. Los principales obstáculos a superar se relacionan con algunos aspectos estructurales de orden edilicio, recursos materiales y humanos, además del compromiso de cada equipo de salud. No obstante, a partir de esta iniciativa se asumió el compromiso de continuar con las capacitaciones y el apoyo al equipo de salud, brindando estrategias que permitan el crecimiento en la calidad de atención y accesibilidad de las personas del área de cobertura que asiste a cada efector de salud. 132 Redes, otra manera de pensar la salud #2 La RIOJA El modelo de cuidados crónicos, como estrategia de capacitación Las enfermedades no transmisibles avanzan a nivel mundial y representan un gran desafío para los sistemas de salud. “Los sistemas de atención de salud constituyen respuestas sociales, deliberadamente organizadas, para responder a las necesidades, demandas y preferencias de las sociedades. En ese sentido, ellos deben ser articulados a partir de las necesidades de salud de la población, expresadas en gran parte, en situaciones demográficas y epidemiológicas singulares” (Vilaça Mendes, 2013). En este sentido, el abordaje de los problemas crónicos requiere contar un modelo de atención, que además de dar respuesta a los eventos agudos, promueva el autocuidado y facilite la adherencia a los tratamientos. El Modelo de Cuidados Crónicos (MCC) desarrollado por Wagner (2003) constituye una manera de pensar el sistema de salud dando respuesta a esta problemática. Este Modelo comprende una serie de características que debieran desarrollar los sistemas de salud, entre las que se encuentran: a) atención planificada, continua, segura, y de alta calidad; b) sistema de atención que asegure una atención clínica efectiva y eficiente, que fomente y apoye el autocuidado de las personas, asignando roles y tareas al personal sanitario y facilitando las interacciones, con un abordaje culturalmente apropiado; c) Guías de Práctica Clínica (GCP), basadas en evidencia incorporadas en la práctica cotidiana; d) sistemas de información clínica que permitan organizar los datos clínicos de los personas y de la población de referencia para proveer atención eficiente y efectiva, facilitando la planificación, la identificación de necesidades especiales, y la coordinación de la atención clínica integral. Además, que genere recordatorios oportunos para las personas y los servicios y con ello apoye al cumplimiento de las directrices clínicas y las estrategias de mejora; e) apoyo al automanejo o empoderamiento de las personas en el cuidado de su propia salud; f) movilización de los recursos comunitarios para apoyar la satisfacción de las necesidades de los pacientes que participan en programas comunitarios efectivos (OPS, 2012). 133 Considerando estos postulados, se presenta la experiencia de Redes en La Rioja que intenta convertir la teoría en una herramienta concreta de trabajo en los efectores de salud de la red. Identificando los obstáculos Durante el diagnóstico realizado por el equipo de Redes en 2012, se identificó que en los efectores del PNA de la red no existía un adecuado seguimiento de las personas con hipertensión y diabetes. Tampoco existía metodología de trabajo para la atención de las personas adultas, ni protocolo para llevar adelante dicha labor. En cuanto a los recursos humanos de la red se identificó la necesidad de obtener un mayor compromiso y desarrollo de competencias; ausencia de un sistema de referencia y contrarreferencia formalizado; uso limitado de protocolos; carencias en la comunicación y deficiente trabajo extramuros. Como respuesta a estos problemas, el Proyecto Provincial de Redes incluyó la capacitación continua de los recursos humanos de la red con el objetivo de promover e instalar el modelo de atención del adulto. El mismo intenta dar respuesta a los problemas identificados, apuntando a generar la integración y coordinación de procesos institucionales, mejorando la comunicación y relación interinstitucional entre los efectores del PNA y SNA. Sensibilizando a las partes El eje de trabajo para la implementación de procesos fue el MCC y la coherencia de transmisión en conjunto con la Dirección de Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT) de la Provincia, con la firme convicción que la propuesta del Modelo incluye a todos los actores: médicos, kinesiólogos, trabajadores sociales, agentes sanitarios, administrativos, nutricionistas, etc. Esta iniciativa se propuso mejorar la capacidad resolutiva de cada efector de la red en el abordaje integral de la población mayor de 18 años, para la promoción de hábitos saludables, prevención de enfermedades crónicas y diagnóstico precoz. El equipo de apoyo a la microgestión de Redes, integrado por una profesional médica, una enfermera y una agente sanitario, asumió la tarea de acompañar a todos los equipos de salud de los efectores de la red. 134 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Las acciones que se realizaron fueron: • Capacitación en el MCC mediante el Curso Virtual dictado por la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ECNT del Ministerio de Salud de la Nación. • Talleres de sensibilización en servicio, realizados conjuntamente entre el equipo de Redes y la Dirección de ECNT provincial. • Curso Virtual de MCC: luego del primer contacto con el Modelo en los talleres de sensibilización se los convocó a profundizar a través de la participación en el Curso Virtual provincial cuya tutoría está a cargo de la Coordinadora de Redes en la Provincia y la Directora de ECNT. Dicho curso se dicta desde la plataforma virtual de la Unidad de Capacitación de la Provincia de La Rioja. Las acciones que se implementaron tuvieron como principales destinatarios a los equipos de salud que se desempeñan en los efectores del PNA y Hospital “Dr. Enrique Vera Barros” como así también a las distintas áreas del Ministerio de Salud de la Provincia de La Rioja, como Dirección de APS, Dirección de ECNT. A su vez la capacitación se complementó con la promoción del uso de diferentes instrumentos como: historias clínicas, planillas de monitoreo, ficheros cronológicos, etc. Dentro de las actividades implementadas se planificó la realización de una sensibilización y capacitación del abordaje en Redes Integradas, organizada según niveles de responsabilidad y funciones dentro del PNA y SNA. Durante estos encuentros se presentó el Modelo y se debatió con cada equipo de salud acerca de la necesidad de atención y cuidado de las personas adultas, intentando promover su factibilidad desde el lugar de trabajo. Luego de los encuentros se les ofreció a los equipos de salud el material para la implementación de ficheros cronológicos para RCVG, apertura de HC, planilla de monitoreo, libreta de automanejo, lo cual facilita el proceso de seguimiento y control; como así también la posibilidad de contar con GPC y diferentes materiales para los profesionales y pacientes. También se reforzó la implementación de esta estrategia mediante capacitaciones de agentes sanitarios para la realización de clasificaciones sin colesterol y de búsqueda activa de las personas vulnerables. Además se incorporó al personal administrativo para el proceso de la clasificación. Paralelamente el equipo de Redes se capacitó conjuntamente con profesionales de la Dirección de ECNT, en Tutoría Virtual con el objetivo de dictar el “Curso Virtual de MCC “, usando 135 la plataforma de la Unidad de Capacitación del Estado dependiente de la Secretaría General y Legal de la Gobernación. Este curso consideró la propuesta del “Manual de Atención de Personas con Enfermedades Crónicas (MAPEC)”, adaptando sus contenidos a la realidad del PNA de la Provincia y habilitando la posibilidad de que pudiera ser cursado por todo el equipo de salud. Este curso ya tuvo 2 ediciones: la primera de octubre a diciembre 2013, y la segunda de abril a junio 2014, en las cuales se capacitaron 25 personas, entre ellos médicos, enfermeros, administrativos, nutricionistas y agentes sanitarios de la red. Resultados El mayor logro lo constituyó el hecho de que todos los equipos de salud de los efectores de la red hayan conocido y/o tomado contacto con el MCC a través de una o varias de las diferentes líneas implementadas. Sumado a las capacitaciones, el equipo de apoyo a la microgestión de Redes acompañó a los equipos de salud y se logró el uso del fichero cronológico en todos los efectores del PNA. Si bien aún queda mucho trabajo por delante existe un gran compromiso para lograr un buen uso del fichero cronológico y otorgar turnos programados. Por parte del personal de enfermería se logró que registren la tensión arterial, talla, peso, IMC y perímetro abdominal así como los agentes sanitarios asumieron la función de realizar la búsqueda activa del paciente cuando no asista a su turno programado, empoderando a las personas para que el compromiso sea mutuo. A partir de esta iniciativa, todos los efectores del PNA de la red realizan apertura de HC para adultos, clasifican en RCVG utilizando la planilla de monitoreo y la libreta de autocuidados. En el 80% de los efectores del PNA se realiza actividad física estimulando a la mejora de calidad de vida en pacientes con enfermedad crónica y en el 90% se otorgan turnos programados. También, se generaron actividades extra muros promovidas por Redes y trabajando de manera articulada con otros sectores como los centros vecinales y clubes. Aunque aún queda camino por recorrer el equipo de Redes de La Rioja considera que “el éxito no se logra sólo con cualidades especiales. Es sobre todo un trabajo de constancia, de método y de organización”. 136 Redes, otra manera de pensar la salud #2 misiones Acompañamiento de la gestión clínica como estrategia de capacitación de los RRHH de la red La cultura organizacional es uno de los factores básicos que influye en la coordinación al interior de los efectores de salud, ya que contribuye a la coordinación asistencial, siendo un elemento de cohesión y de identificación entre sus miembros, especialmente si promueve valores y actitudes de colaboración, trabajo en equipo y orientación hacia resultados. En este marco, una de las líneas de acción troncales definidas en el Proyecto de Redes de Misiones fue la capacitación, la inclusión y motivación de los recursos humanos. Fortalecer los contenidos y promover una cultura organizacional perfilada al trabajo en equipo y en red, fue la visión que guió esta estrategia. Planificando acciones Bajo el objetivo de fortalecer las redes de servicios de salud pública de las zonas norte y centro Paraná, el equipo de Redes de Misiones desarrolló un plan de capacitación permanente, buscando sensibilizar, formar y comprometer a los distintos actores del sector en el trabajo en red y en los cuidados de personas con enfermedades crónicas no transmisibles. Para operativizar esta estrategia se conformó un equipo integrado por una trabajadora social, una enfermera y una médica, con el objetivo de reflejar los roles de los trabajadores de la salud de los efectores del PNA y dar apoyo a las tareas de gestión clínica o microgestión. Este equipo no solo permitió obtener la visión de terreno y multidisciplinaria al momento de elaborar la planificación de capacitaciones, sino que además tuvo un rol significativo en la implementación de las mismas directamente en los servicios de salud. Teniendo en cuenta los objetivos y actividades del plan provincial, el equipo de apoyo a la microgestión identificó situaciones-problema, para las cuales definió y realizó estrategias de capacitación tendientes a resolverlas o mejorarlas. 137 Cambiar el modelo de la atención centrada en la urgencia Considerando que la estrategia del Proyecto de Redes se propone generar la capacidad para la identificación de la población a cargo por parte de los efectores del PNA y, consecuentemente, la detección temprana de personas con riesgo cardiovascular global, se capacita en servicio al personal que desarrolla actividades con la comunidad en el uso de herramientas que facilitan la búsqueda activa: la ronda sanitaria, el fichero de búsqueda activa (ampliando el uso actual centrado en lo materno-infantil e incluyendo a todos los adultos), la tabla de clasificación sin colesterol (uso correcto del tensiómetro, lectura de la tabla), la cartografía, las consejerías, material de soporte (por ejemplo, afiche sobre alimentación para efectores del PNA, escuelas, comisarías, etc.) y la RUSMI (Registro Único Sanitario de Misiones). Se trata de técnicas participativas, con juegos de rol que facilitan la apropiación de las herramientas y crean un clima ameno de trabajo. Luego de la capacitación, se desarrollan actividades donde se aplica lo aprendido: búsqueda en sala de espera, eventos como el Día Mundial de la Diabetes, etc. La finalidad a corto plazo es mejorar la eficiencia en la nominalización y clasificación, resultando a mediano y largo plazo en una mejora en el acceso de la población al sistema de salud, en tanto es el equipo quien sale a su encuentro. Conocer los objetivos de trabajo El trabajo en red requiere de habilidades y líneas de responsabilidades distintas a las demandadas por los servicios de salud tradicionales. Se requiere de nuevas competencias y nuevos roles. En esta dirección, Redes se propuso organizar encuentros en los que participan todos los integrantes de los equipos de salud de un área programática determinada (administrativos, enfermeros, promotores, médicos, trabajadores sociales, psicólogos, etc.). Se trabaja con técnicas participativas de educación popular que brindan la posibilidad de conocer a los compañeros de trabajo y valorar la importancia de las funciones que realizan, así como despejar dudas y obstáculos en la definición de los roles y tareas de cada uno. El hecho de que participe el equipo en su totalidad ayuda a visibilizar los obstáculos en la interacción (de comunicación, de poder) y da la posibilidad de accionar sobre ellos en el momento. Una atención coordinada es la mejor respuesta que pueden dar los servicios de salud a su población. La definición de circuitos y procesos para la mejor organización de los servicios resulta clave. En este sentido se llevan a cabo las siguientes líneas de acción: 138 Redes, otra manera de pensar la salud #2 • Historia Clínica: Redes decidió sumar esfuerzos en la difusión e implementación de las HC promovidas por la Dirección de Promoción y Prevención de Enfermedades No Transmisibles, para evitar el doble registro en los efectores. Para ello, se capacita a todo el equipo de los efectores del PNA en la responsabilidad conjunta del seguimiento del paciente, específicamente en el registro de los datos en las HC. Para reforzar esta idea, se realizó un recordatorio escrito donde se define qué campo debe o puede completar cada área y cómo se debe hacer. • Guías de práctica clínica (GPC): se capacita tanto a los médicos como a los equipos no médicos. En el caso de las capacitaciones para médicos, se seleccionó un grupo colaborador. Con ese grupo se realizó el primer taller, evaluando la metodología. Luego se agruparon los especialistas por un lado (terapistas, cardiólogos, nefrólogos, etc.) y los no especialistas por otro. La motivación de esta separación fue que se identificó que el primer grupo cuestiona más las guías, haciendo necesario encarar las capacitaciones con foco en la evidencia, el proceso de elaboración de las guías, el grado de recomendación, etc. Con el grupo médico no especialista, de mayor recepción, se trabaja directamente en conceptos fundamentales y prácticos para la actividad diaria. En ambos casos se hace uso de las herramientas de apoyo para la implementación de las GPC: afiches de consultorios, guías breves, fichas de actividad física y plato de orientación alimentaria para facilitar la consejería. Para la organización, se coordina con los jefes de área programática, teniendo en cuenta la disponibilidad horaria de los profesionales. Con el equipo no médico se trabaja en los aspectos de la guía que sirven para fortalecer su práctica en consejería, talleres en sala de espera, etc. 139 • Circuito de atención: el objetivo de este eje es unificar e implementar en cada efector del PNA el circuito de seguimiento de las personas: a dónde derivarlo luego de la clasificación, cómo cargarlo en el sistema de información considerando los nodos de carga definidos por el Proyecto, cómo archivar las planillas, etc. Se priorizó para la primera etapa el circuito para personas con riesgo mayor al 10%, trabajando en la apertura y registro de la historia clínica, armado del fichero de búsqueda activa, generación de turnos. Para una mejor aprehensión, se realizó un algoritmo de atención que se imprimió en afiches y se distribuyó en los efectores. Los destinatarios son los miembros del equipo no médico: administrativos, enfermeros y promotores, en tanto son quienes salen a la búsqueda de las personas ya identificadas con riesgo. En los talleres trabajan todos juntos para favorecer la articulación dentro del equipo. 140 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Acceso a estudios complementarios Una debilidad detectada fue la dificultad en el acceso a estudios complementarios necesarios para el adecuado seguimiento de las personas, que se profundiza en el caso de la red misionera por las grandes distancias en áreas rurales. La propuesta desde el Proyecto Provincial de Redes, entonces, es fortalecer la realización descentralizada de laboratorios y de electrocardiogramas. Para el caso de laboratorio, ante la falta de técnicos extraccionistas, se capacita a los enfermeros del PNA para que puedan realizar las extracciones. En el caso de los electrocardiogramas (ECG), el Proyecto proveyó a las zonas sanitarias con equipamiento portátil. Pero el equipo de microgestión identificó que no había suficiente personal capacitado para utilizarlos. Se diseñó entonces, una capacitación teórico-práctica para que los enfermeros del PNA puedan realizar los ECG y reconocer las arritmias graves. El curso de electrografía básica para enfermería fue aprobado por resolución ministerial y se está dictando en todas las áreas involucradas en la red. Cabe destacar tres características que han facilitado y sostenido esta estrategia de capacitación: • La coordinación con los jefes de zona y área programática correspondientes. • La convocatoria personalizada: adecuación del horario según disponibilidad de los participantes, recordatorios telefónicos y en los mismos efectores, respeto del día pautado aunque la asistencia no fuera masiva, etc. • La provisión de los insumos necesarios para la puesta en práctica de la capacidad instalada: tensiómetros, electrocardiógrafos portátiles, equipo de laboratorio, móviles, etc. 141 Primeros resultados Muchas han sido las externalidades positivas de esta iniciativa, ya que el incursionar en los procesos internos de cada efector permite no sólo conocer prácticas cotidianas que pueden ser mejoradas sino también detectar aquellas que valen la pena replicar. También el hecho de simplemente acompañar los procesos es un aspecto valorable a la hora de motivar a los equipos de salud. Hasta el momento se ha logrado: • 69% de los médicos del PNA capacitados (el 98% opinó que la metodología fue la adecuada). Además se capacitaron 4 nutricionistas, 2 odontólogos y un farmacéutico. • 95% de los promotores y 80% de enfermeros capacitados en el uso de las distintas herramientas que favorecen el trabajo en red. • 130 personas capacitadas en toma de ECG. • Mejora en la calidad de los registros. • Aumento significativo en el número de personas clasificadas y en seguimiento, lo que posibilitó el paso a Redes 2 a fines del 2013. 142 Redes, otra manera de pensar la salud #2 rÍo negro La formación de los equipos de salud del primer nivel de atención El Proyecto Provincial de Redes de Río Negro tiene como uno de sus objetivos la capacitación de los equipos de salud de la red, entendiendo que la creación de espacios de formación continua que empoderen a los trabajadores de la salud redunda en el fortalecimiento del PNA. La incorporación del equipo de microgestión (MG) ha facilitado la implementación de esta estrategia, en tanto supone una presencia constante en terreno que permite identificar las necesidades de los equipos y darles una rápida respuesta, con un doble resultado: mejora en la calidad de la atención de la comunidad y motivación de los equipos. Como resultado del diagnóstico de la red, se elaboró una planificación que abordó distintas modalidades de capacitación para dar respuesta a los problemas identificados, que se desarrollan a continuación: 1) Registro de pacientes crónicos Si bien los equipos de salud tienen delimitadas sus áreas de referencia e identificadas a las personas con patologías crónicas en particular, se observan ciertas limitaciones en los registros al interior de los efectores del PNA, lo cual se convierte en un obstáculo al momento de cuantificar a esa población, planificar visitas domiciliarias, solicitar la provisión de insumos específicos, etc. En esta dirección, el equipo de apoyo a la MG de Redes propuso trabajar en la identificación de las historias clínicas, diferenciando con colores y etiquetas las que corresponden a personas hipertensas y/o diabéticas, además de promover el uso del fichero cronológico (conocido ya por el equipo porque se utiliza para los registros materno-infantiles). En este trabajo participaron administrativos, agentes sanitarios y enfermeros. La actividad permitió avanzar en la creación de un padrón provincial de hipertensos y en la actualización del universo de personas diabéticas. También facilitó la organización de las visitas domiciliarias y el trabajo cotidiano en los efectores del PNA. 2) Búsqueda activa en actividades de promoción de la salud La incorporación del instrumento de clasificación por tabla sin colesterol generó la posibilidad de identificar a población con RCVG, a través de actividades de promoción de la salud. 143 El equipo de MG capacitó principalmente a enfermeros y agentes sanitarios para que puedieran aplicar la herramienta de forma apropiada y mejorar así la calidad de la información sobre la población a cargo. Cabe destacar que también participaron de estos encuentros médicos y personal administrativo, fomentando el trabajo en equipo. Asimismo, el Proyecto Provincial de Redes dotó a los equipos con los insumos necesarios para un trabajo adecuado: tensiómetros, cintas métricas, etc. Estas capacitaciones tuvieron un impacto directo en el desarrollo del Proyecto Provincial, ya que contribuyeron a aumentar de forma considerable el número de personas clasificadas y en seguimiento por RCVG. Además, los integrantes no médicos del PNA se mostraron entusiasmados al ser capacitados y poner en práctica lo aprendido. 3) Capacitación en Actividad Física El objetivo de esta actividad fue ofrecer herramientas educativas que favorecieran los cuidados del paciente crónico, específicamente en lo que concierne a promoción de la actividad física. La capacitación se llevó a cabo en el hospital de Sierra Grande y en el CAPS Barrio Industrial. Fue organizada por el equipo de Redes en conjunto con la Jefa del Departamento de Actividades Programadas para el Área (DAPA). Los destinatarios fueron los integrantes del equipo de salud (médicos y no médicos) pero también miembros de organizaciones locales que fomentan la actividad física del adulto. Los contenidos abordados se relacionaron con los beneficios de la actividad física, las formas de realizarla sin provocar daños y las estrategias que pueden desarrollarse desde el sector de la salud y otros sectores relacionados. 144 Redes, otra manera de pensar la salud #2 El interés despertado por la actividad llevó a los participantes a replicarla en las salas de espera del área, comprometiéndose en su tarea de educadores para la salud. 4) Implementación de Ficha Control En el relevamiento de los efectores surgió como debilidad la falta de datos sobre los signos vitales en las historias clínicas (HC), a pesar de que son registrados en cada visita de la persona al efector del PNA. Se observó una pérdida de esta información durante el recorrido del persona desde la enfermería (donde generalmente se toman los signos vitales) hasta la consulta con el médico. Para mejorar el registro el equipo de apoyo a la MG creó una Ficha Control que se archiva dentro de la HC, para ser utilizada en todos los efectores del PNA. Su implementación tiene las siguientes características: Cuando un paciente llega al efector del PNA con una consulta programada, el área de Enfermería completa la planilla de la HC (que previamente retiró) con una serie de datos: signos vitales, hemoglucotest en caso de diabéticos mal controlados, cantidad de cigarrillos/día, etc. El propio paciente entrega la ficha en mano al profesional médico cuando ingresa a la consulta. Este último completa los datos que le corresponden y ubica la ficha nuevamente en la HC. El objetivo de este circuito es que todos los datos de la visita queden debidamente registrados y centralizados en la HC. Asimismo, brinda información oportuna y actualizada tanto al enfermero como al médico (por ejemplo, poder evaluar el aumento o disminución de consumo de tabaco y efectuar consejería). 145 Hasta el momento, la Ficha se está implementando en el área de Cipolletti, habiéndose realizado 6 capacitaciones sobre su uso. Pensando en el futuro El Proyecto Provincial se encuentra actualmente próximo a ampliar su área de intervención, en la cual continuará implementando estas estrategias de formación. Pero además tiene el objetivo desarrollar otras nuevas. Entre ellas, han comenzado a trabajar con algunas de las universidades presentes en la red para favorecer la articulación entre la accesibilidad del sistema de salud y la formación académica de grado de los futuros profesionales de dicho sistema. El objetivo es que los estudiantes de Medicina y de Enfermería puedan cumplir las horas de trabajo de campo que la currícula propone (enfocadas a patologías crónicas) en los efectores de la red. Esto permitirá a los estudiantes tener un contacto directo con el trabajo cotidiano en el PNA, realizando actividades de búsqueda activa e identificación de población en riesgo, participando en acciones de promoción de la salud (por ejemplo, en la Fiesta Nacional del Deporte que se realiza en la ciudad o en el Día de la Diabetes), organizando talleres de prevención y promoción, etc. Si bien es una propuesta que se encuentra en una fase incipiente, posee un gran potencial y constituye una de las apuestas por el fortalecimiento de los equipos del PNA. Las estrategias implementadas permitieron que los equipos locales adquieran herramientas y potencien sus capacidades, mejorando la calidad del trabajo con la comunidad con la que se vinculan. Asimismo, fortalecieron los vínculos entre sus miembros, al favorecer el trabajo en equipo y valorizar a todos los actores involucrados en el proceso de atención de los efectores del PNA. 146 Redes, otra manera de pensar la salud #2 santa cruz Apostando a los equipos de salud El número, distribución y competencias de estos recursos humanos se traducen directamente en la disponibilidad de servicios apropiados para cubrir las necesidades de la población y el territorio (OPS, 2010). A su vez, la constitución de un equipo de salud no se logra mediante la yuxtaposición física de sus componentes y actividades; sino que es necesario que asuman objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la capacitación técnica de los profesionales de salud que lo integran (OPS, 2008). En esta dirección, el proyecto encarado por la provincia de Santa Cruz, prioriza a los equipos de salud como un eje central en la construcción de la red de servicios de salud. Planificar las competencias El diagnóstico del Proyecto Provincial de Redes plantea la necesidad de capacitación de los recursos humanos integrantes de la red. Para dar respuesta a esto, la provincia de Santa Cruz elaboró un Plan de Capacitación 2013-2014, que posee un enfoque en el modelo integral de prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles, y que se concentra en el diagnóstico oportuno y en la atención y rehabilitación de los casos detectados. Con este Plan, se pretendió motivar la participación comunitaria, empoderar a la población en el autocuidado y promover el trabajo articulado entre los distintos actores del equipo de salud dentro del efector para mejorar su eficacia. Durante los primeros meses de implementación del Plan, se llevaron a cabo 2 cursos de capacitación dirigidos a los equipos de salud del Primer Nivel de Atención (PNA) de la red, donde se incluyeron actividades para personal administrativo, agentes sanitarios, enfermeras, médicos, trabajadores sociales y asistentes dentales. Estos son: 147 1) Taller de capacitación en Riesgo Cardiovascular del Proyecto de Fortalecimiento de Redes de Salud de Río Gallegos: 1º Modulo: Riesgo Cardiovascular Global - 14/08/2013 Objetivo: - Presentación del Proyecto Provincial de Fortalecimiento de Redes de Salud – Riesgo Cardiovascular Global. - Presentación de Fichas de empadronamiento y clasificación de Riesgo Cardiovascular. - Estrategias de trabajos en los efectores de la red. 51 participantes 2º Módulo: Hipertensión arterial y nutrición - 18/09/2013 Objetivo: Taller teórico-práctico sobre hipertensión arterial, aspectos nutricionales y hábitos saludables. 40 participantes 3º Módulo: Prevención de factores de riesgo cardiovascular – diabetes - obesidad - aspectos nutricionales - 03/04/2014 Objetivo: Capacitar en Prevención de Riesgo Cardiovascular Global – diabetes- obesidad y aspectos nutricionales. 53 participantes 148 Redes, otra manera de pensar la salud #2 2) Curso de reanimación cardio-pulmonar básico Destinado a agentes sanitarios, enfermeros, y demás personal de los efectores del PNA que se constituyan como multiplicadores en la comunidad, se llevó a cabo con el propósito de continuar la capacitación en RCVG que comenzó en el marco del Proyecto Provincial de Redes. A los fines de favorecer la dinámica grupal se decidió realizar este taller en 5 encuentros, participando de cada encuentro 2 o 3 personas por efector, habiéndose implementado a la fecha dos encuentros: 1º Jornada: 25/06/2014. 16 Participantes. 2º Jornada: 02/07/2014. 17 Participantes. La opinión de los participantes -“Estas capacitaciones han sido muy provechosas... son importantes para la labor diaria”. -“Bien elegidos los temas, son temas que vemos cotidianamente”. -“Son algunos beneficios que obtuvimos en el centro, para nuestro lugar de trabajo, a partir que comenzó Redes...La calidad de contenidos fue muy buena”. - “El contagio de ganas de trabajo que generó en el grupo, se generaron proyectos de trabajo en el barrio”. - “Creo que se generó un compromiso de trabajo a través de los encuentros”. 149 Resultados de los avances Estas capacitaciones han sido muy productivas, ya que se encontró un grupo de trabajo abierto y receptivo. No sólo sirvieron como instancia de capacitación, sino que se generaron propuestas para realizar actividades, vinculadas a la captación de pacientes y a la prevención cardiovascular en diferentes centros comerciales y puntos de la ciudad. Durante el 2014 se continúa implementando el Plan de Capacitación, incorporando nuevas competencias y habilidades para todo el equipo. 150 Redes, otra manera de pensar la salud #2 santiago del estero La importancia de priorizar el capital humano con estrategias sostenidas en el tiempo “Mucho depende de la relación que puedas tener en el centro de salud, sentarse y ver su realidad, y a partir de eso trabajar junto con ellos. Hacerles sentir que los acompañamos” (Equipo de Redes, Santiago del Estero). Como ya se mencionó, el capital humano es el recurso más importante de las redes de servicios de salud. Las estrategias desarrolladas para promover una cultura organizacional de trabajo en equipo, actualizar contenidos y fomentar mejores prácticas que se adapten a las realidades locales, son aspectos clave a tener en cuenta. En este marco, la capacitación permanente es una metodología de trabajo orientada a transformar las prácticas, está dirigida a equipos de trabajo, es de tipo ascendente, se organiza a partir de los procesos de trabajo con temáticas que responden a los problemas y apunta a la constitución de equipos para apoyo técnico en temáticas específicas prioritarias. Esta estrategia es una propuesta pedagógica orientada a la problematización, ya que no se trata de la transmisión de conocimientos sino de la interacción de experiencias entre las personas en las que intervienen tanto el nivel consciente de sus conocimientos, como la afectividad y otros aspectos de la psicología cuyo fin último es una modificación profunda de las actitudes ligada a un enriquecimiento de los conocimientos. Tiene como objetivo producir cambios en las concepciones, actitudes y desempeños de todos los actores locales involucrados, con especial énfasis en el personal de los niveles operativos de los efectores de salud. Para lograrlo desarrolla modalidades innovadoras y flexibles de enseñanza y aprendizaje que permiten el protagonismo activo de los equipos de salud, conduce a un cambio significativo en su autonomía, motivación y responsabilidad en su desempeño, contribuyendo a mejorar la calidad de la atención de la población. La iniciativa que se presenta a continuación se enmarca en esta concepción de capacitación permanente y acompañamiento de los equipos de salud, en donde la continuidad y un rumbo claro y definido, fueron fundamentales. 151 La definición Entre los problemas que se identificaron al inicio de la implementación del Proyecto Provincial de Redes en Santiago del Estero, se destacó la percepción de que las actividades del Programa constituían algo ajeno y que existía muy poca adherencia, falta de familiaridad con la operatoria y muchos errores en el relevamiento y carga de datos relacionados en el empadronamiento, clasificación y seguimiento de personas. Así es que al año de iniciada la ejecución, se decidió implementar la estrategia de supervisión capacitante, para recorrer con periodicidad los efectores de salud del PNA como forma de acortar la “distancia operativa” con los equipos de salud. Este equipo se conformó por 2 educadores sanitarios, 1 agente sanitario, farmacéutico y una Lic. en enfermería y se focalizó fundamentalmente en la reorientación de los equipos de salud al abordaje de adultos con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como población de riesgo, haciendo hincapié en la prevención y el monitoreo de las ECNT en el PNA y registro en las historias clínicas (HC). Las principales tareas fueron: • Acompañar en la implementación de cartografías con la población georreferenciada, identificándola según riesgo cardiovascular global (RCVG). • Revisar el correcto llenado de los formularios de Redes. • Monitorear las actividades de empadronamiento y preclasificación. Se elaboraron actas especificando acuerdos alcanzados con respecto a metas por efector relacionadas a la nominalización de la población a cargo. • Procurar el cumplimiento de las visitas de búsqueda activa del agente sanitario y desarrollar estrategias de re-captación. • Promover el registro en la HC. • Organizar los operativos de extracción de sangre en aquellos efectores que no tenían laboratorio propio. La revisión de HC representó un fuerte desafío para el equipo de supervisión capacitante que era fundamentalmente no médico. Es por ello que se decidió la incorporación 3 médicos (2 cardiólogos y 1 diabetólogo), los cuales contaban con una amplia experiencia en APS así como en la organización y coordinación de efectores de salud. 152 Redes, otra manera de pensar la salud #2 La organización del trabajo A efectos de asignar responsabilidades sobre los efectores a trabajar, se dividió la red en 3 zonas: norte, centro y sur, distribuyéndose los efectores de forma equitativa y conformando 3 equipos de trabajo. En una primera instancia, se realizaron visitas a los 34 efectores del PNA de la red, mediante las cuales se realizó un diagnóstico de situación y se identificaron referentes de ECNT, en cada efector. Posteriormente, se estableció un mínimo de 1 visita por mes por efector, aumentando la frecuencia en caso de ser necesaria. Se realizaron reuniones, charlas informativas, motivacionales y talleres interactivos con personal administrativo, agentes sanitarios, educadores sanitarios, encargados de farmacia, enfermeros y médicos, abordando diversos temas. Se focalizó también en acompañar a los equipos de salud en la instalación del modelo de atención al adulto mayor, sobre todo en la implementación de guías de práctica clínica (GPC), especialmente de hipertensión, diabetes y riesgo cardiovascular global; en la importancia del registro en la HC, de los turnos programados, del trabajo en equipo y en red, de la referencia-contrarreferencia y del seguimiento adecuado y oportuno de las personas con algún tipo de vulnerabilidad. Cabe destacar que todo este trabajo fue facilitado por la estrategia implementada por el equipo provincial, que incluye la devolución de la información al efector. Al final de cada cuatrimestre, se distribuye a todos los efectores de la red el listado de empadronados por efector sin clasificar, el de personas clasificadas con la cantidad de seguimientos por cuatrimestre y una planilla con las prácticas que requiere cada usuario, a efectos de cumplir con las pautas de cuidados apropiados que surgen de la implementación de recomendaciones de las GPC. Esta información permite ordenar el trabajo de búsqueda activa, la reorientación de los servicios y la organización de los operativos de extracción de sangre, aportando a la capacidad de resolución operativa de los efectores. Complementariamente, a través del equipo de supervisión capacitante, se organizan operativos de extracción de sangre en aquellos efectores que no cuentan con laboratorio, en los que se cita previamente a las personas sobre la base de los listados mencionados. 153 Además, se acude a los efectores con los extraccionistas y se acompaña al equipo de salud en la implementación de circuitos de toma y registro de datos de presión, peso, talla y antecedentes familiares. También participan en la atención de adultos para clasificación y seguimiento en los efectores que no cuentan con servicio de cardiología, sobre todo en las zonas rurales. A estos operativos también se moviliza a un técnico para hacer electrocardiogramas a las personas que lo requieren. Resultados y desafíos Si bien los procesos se desarrollarán a mediano plazo, y falta mucho camino para recorrer, el acompañamiento constante a los equipos de salud ha permitido: • Instalar pautas para la atención del adulto en el PNA. • Reconocerse como equipos, “el médico acepta la intervención del administrativo, del enfermero, entienden que el seguimiento de ese paciente no depende de una sola persona sino de varios, se conocen más las caras, se integran de a poco”, mencionó un integrante del equipo de Redes. • Que la comunidad conozca y utilice los recursos que está brindando la salud pública, tales como las plazas saludables, las clases de gimnasia en los efectores, etc. • Instalar turnos programados para el control del adulto. • Mejorar la utilización de la HC: “Están poniendo en la HC el IMC (índice de masa corporal) en los seguimientos y estamos viendo que los enfermeros están escribiendo en la HC y algunos se están animando a firmar, están registrando el peso, la talla, la tensión arterial. Esto es algo nuevo”, destacó un miembro del equipo de Redes. • Se vislumbra un mayor empoderamiento de la comunidad: “La comunidad se está acercando a los centros y exige más”. • Integración de las poblaciones objetivo de los distintos programas al interior de los efectores. Entre los desafíos que se enfrenta el equipo de Redes, en esta terea de acompañamiento a los equipos de salud, se debe destacar: • La consolidación de la estrategia de capacitación permanente para que los equipos de salud se sostengan motivados. • La implementación de un sistema de información que integre a todos los efectores de la red. • El fomento y la consolidación del uso del sistema de referencia y contrarreferencia, sobre todo de esta última. • La mejora de la articulación entre los distintos programas.”Si bien articulamos a veces nos 154 Redes, otra manera de pensar la salud #2 damos cuenta que estamos capacitando en los mismos temas, duplicando registros”. • La medición del impacto en la comunidad. • El fomento del autocuidado en las personas. • La continuidad de la acción con búsqueda activa para clasificación y seguimiento. • La implementación de un sistema de turnos programados. Como se mencionó al principio, la clave de todas las estrategias relacionadas con el capital humano que trabaja en las redes de servicios de salud, es su visión definida y sostenida en el tiempo. Por ello, la provincia de Santiago del Estero, en el marco del Proyecto de Redes, puede dar cuenta de estrategias que ya llevan más de 3 años de implementación, entre las cuales no puede dejarse de mencionar: • Sábados Saludables Santiagueños: iniciados en 2011, participan los efectores de salud y sus comunidades, se promueven la salud y se realizan controles. • Plazas Saludables: iniciadas en 2012, cada efector es el responsable de organizar su Plaza Saludable, y que se lleven a cabo en los lugares, días y horarios estipulados. Adicionalmente, el equipo de salud realiza antes de la actividad toma de tensión arterial, control de glucemia, asistencia y actividades de educación física. Se difunde por envío de SMS. • Clases de educación física: Iniciadas en 2011, se dictan clases de gimnasia 2 veces por semana en los 34 efectores de la red. • Mensajes por SMS: se continúan las campañas de envío de mensajes de textos como recordatorio de Plazas Saludables, de operativos de extracción, de prevención y de recordatorio de turno médico y de estudios. 155 EXPERIENCIAS Abordaje comunitario: comunicación, prevención y promoción de la salud INTRODUCCIÓN Abordaje comunitario: comunicación, prevención y promoción de la salud La noción de red social implica un “proceso de construcción permanente tanto individual como colectivo. Es un sistema abierto, multicéntrico, que a través de un intercambio dinámico entre los integrantes de un colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organización, tal como el hospital, la escuela, la asociación de profesionales, el centro comunitario, entre otros) y con integrantes de otros colectivos, posibilita la potencialización de los recursos que poseen y la creación de alternativas novedosas para la resolución de problemas o la satisfacción de necesidades. Cada miembro del colectivo se enriquece a través de las múltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los aprendizajes al ser éstos socialmente compartidos” (Dabas, 1998). Las nociones de red social y de participación social están íntimamente relacionadas y no se pueden pensar una sin la otra, incluso si se las traslada al ámbito de la salud. En 1978, cuando se establecen los principios esenciales de la Atención Primaria de la Salud (Alma Ata) se señala que la participación comunitaria implica “alentar y dar oportunidad a las personas de involucrarse de manera activa en las decisiones sobre su propia salud y sobre los servicios de salud para su comunidad”. También se afirma que “la mejora de las condiciones de salud requiere una mayor participación de la población –individuos, familias y comunidades-, adoptando conductas y hábitos más saludables y asegurando un ambiente favorable para la salud”. Desde la perspectiva de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), existen 2 atributos esenciales, que en conjunto con otros 12 permitirían fortalecer las RISS y materializar o profundizar la estrategia de Atención Primaria de la Salud. Estos son: • Atención centrada en la familia y en la comunidad: se refiere a trasladar al centro de la escena a las personas en estado de aparente salud y trabajar intersectorialmente con ellas, con sus familias y con la comunidad. • Participación social amplia: refiere a la inclusión de otros sectores y al abordaje con ellos de los determinantes sociales de la salud. 158 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Si bien existen innumerables definiciones de participación social que varían de acuerdo con la perspectiva que se las analice o con el momento histórico, es posible argumentar que en las sociedades fragmentadas así como en los sistemas de salud fragmentados, existen graves dificultades de algunos grupos sociales para acceder a la información y a la toma de decisiones sobre la propia salud y la de su comunidad. Como en todos los procesos, la participación social en los sistemas de salud tiene un gradiente que puede ir desde la consulta y relevamiento de información hasta la planificación, toma de decisiones, implementación y/o evaluación de programas y servicios públicos y es allí donde se llega al verdadero empoderamiento de la comunidad. Sin embargo, para que esto suceda, deben existir canales, mecanismos, voluntad y ciertas capacidades en los equipos de salud para trabajar en conjunto. Allí la importancia de las estrategias de abordaje comunitario que se intentarán transmitir en este capítulo. Por ejemplo, en el abordaje de las enfermedades crónicas, el rol de la comunidad es clave en cuanto a la acción sobre los factores de riesgo, la detección temprana de la enfermedad, el apoyo para sobrellevarlas, entre otros aspectos. A su vez, los equipos de salud deben conocer las realidades locales, vincularse con las posibilidades de las personas e intentar comprender las condiciones sociales de las comunidades a las que se les brinda servicios de salud. Colaborar para que las personas de la comunidad se sumen a un proyecto colectivo y se transformen en actores sociales capaces de transformar activamente su entorno al mismo tiempo que se transforman a sí mismos, debería ser uno de los objetivos de cualquier abordaje social y/o sanitario. Los proyectos de Redes promovidos por el Ministerio de Salud de la Nación, son proyectos de fortalecimiento porque parten de la premisa que las redes existen previamente. Un primer paso para fortalecerlas es reconocerlas y saber cuáles son sus características. Por ello, en este capítulo se presentan experiencias de abordaje comunitario y acercamiento de los equipos de salud con las comunidades a través de distintas estrategias, tales como campañas de comunicación e implementación de acciones conjuntas. 159 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Córdoba Comunicar para promover la salud Las redes de salud son, ante todo, vínculos entre los distintos actores que las integran: los equipos de salud, los gestores y decisores, las organizaciones, la comunidad en general. La comunicación atraviesa las redes, las constituye en tanto define y cristaliza modelos de interacción, de relación entre dichos actores. Focalizar en estos vínculos y potenciar las competencias comunicacionales es, entonces, una de las estrategias clave para fortalecer el trabajo en red. Para ello, es necesario identificar estos patrones comunicacionales, visibilizando los hábitos y costumbres instituidos y respetando las identidades y saberes locales (tanto a nivel institucional como comunitario y regional). Se trata de empoderar a los equipos de salud y a las comunidades a través de la reflexión sobre las propias prácticas, las modalidades de articulación y los saberes construidos acerca de la salud, la enfermedad y las formas de cuidado. Asimismo, es necesario promover el acceso al conocimiento específico y pertinente y a la información adecuada. Esto supone problematizar el rol de las nuevas tecnologías y de los medios masivos de comunicación en la construcción de las redes. El desarrollo de esta propuesta de comunicación para la salud permite la coordinación asistencial de la red en todos sus niveles, facilitando el circuito de las personas por el sistema de salud. Pero además persigue como objetivo final la construcción de una comunidad protagonista de su propio proceso de salud-enfermedad-atención. Es decir, de sujetos que ejerzan, a nivel individual y colectivo, su derecho a la salud. La Diplomatura en Comunicación para la Salud Uno de los ejes sustanciales del Proyecto de Fortalecimiento de las Redes de Salud en Córdoba es la implementación y ejecución de una estrategia integral de comunicación para la salud con el objetivo de facilitar el acceso a los servicios de salud, promover conductas 161 saludables, informar y mejorar la gestión de los servicios fortaleciendo el vínculo con la comunidad. Dentro de este marco, el equipo de Redes de Córdoba decidió acompañar y financiar la cuarta cohorte de la Diplomatura en Comunicación y Salud, curso de post-grado que lleva adelante la Escuela de Ciencias de la Información de la Universidad Nacional de Córdoba. Entendiendo que la promoción de la salud sólo es posible si se vincula con acciones de educación y comunicación, la Diplomatura busca crear condiciones en los equipos de salud y en las comunidades para la apropiación del proceso de participación y la toma de decisiones, además de la formación de profesionales para llevar a cabo las acciones de promoción del Proyecto de Redes. A su vez, pretende contribuir en la comprensión de los procesos de planificación de estrategias en el campo de la salud y propiciar el mejor aprovechamiento de acciones y herramientas de comunicación a nivel organizacional en los distintos niveles de atención. Si bien se trata de una Diplomatura que ya tiene 3 cohortes, en esta instancia Redes ha colaborado a través de la participación en el diseño programático con sus respectivas materias y módulos obligatorios, definiendo el cuerpo académico (formado por profesores universitarios y profesionales reconocidos en el ámbito de la salud y la comunicación) y planteando distintas instancias de evaluación hasta el trabajo final de graduación. La duración de la cursada es de 6 meses y se estructura en 10 módulos de 20 hs. cada uno: Módulos 1. Introducción a la problemática de la comunicación y la salud. 2. Políticas de salud y el sistema de salud en Argentina. Programas de salud: su dinámica, funcionamiento y objetivos. 3. Modelos y políticas de comunicación en salud. 4. Promoción y educación para la salud. 5. Planificación estratégica en salud. Planificación local participativa. Redes de salud. 6. Atención primaria de la salud. Comunicación y salud en el primer nivel de atención. 7. Comunicación organizacional/institucional. 8. Planificación, gestión y evaluación de la comunicación en las instituciones. 9. Campañas y estrategias comunicacionales en salud. Marketing social en salud. 10. Medios masivos, periodismo y salud. 162 Redes, otra manera de pensar la salud #2 A su vez, para asegurar que la Diplomatura llegue a toda la red, se decidió becar a aquellas personas egresadas de carreras de comunicación social y otras afines, personal directivo y miembros de equipos de salud, integrantes de instituciones públicas, privadas y del tercer sector relacionados con la salud y cualquier persona de la comunidad que tenga como proyecto trabajar en comunicación y salud en su localidad. La intención es potenciar los Nodos de Salud (estrategia de organización de la red de Córdoba) brindando otra herramienta más para hacer efectiva su constitución. La difusión de las becas se lleva adelante a través de los medios locales intentando así instalar en la agenda, las temáticas de salud en los distintos departamentos. Entendiendo que el espacio que se genera es único y tiene que ser aprovechado, el trabajo final debe constituirse como un proyecto de comunicación y salud que pueda ser llevado a cabo en la red. Todos aquellos proyectos que sean pertinentes al área y respondan a las problemáticas que Redes considera relevantes, tendrán posibilidades de ser financiados para su ejecución. De esta manera, la Diplomatura finalizaría con acciones concretas en el territorio y con el retorno a la comunidad por la implementación efectiva de los proyectos. 163 Escuela de Ciencias de la Información de la Universidad Nacional de Córdoba. 164 Redes, otra manera de pensar la salud #2 corrientes Operativos de Salud, una estrategia de búsqueda activa de personas con riesgo cardiovascular La atención de personas con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) requiere pasar del modelo reactivo, centrado en la enfermedad, a uno proactivo, que priorice la persona y su contexto. Un modelo que garantice una buena calidad de atención, facilite el seguimiento a lo largo del tiempo, favorezca la participación de la persona y promueva la adherencia al tratamiento. Generalmente, las personas con ECNT son las que encuentran mayores dificultades para circular por la red de servicios de salud. A esta situación se suma el hecho de que los estadios iniciales de estas patologías son silentes, concurriendo las personas al centro de salud al momento de presentar síntomas, siendo muchas veces tarde para revertir las complicaciones que genera la enfermedad. En este contexto cobran relevancia las estrategias de búsqueda activa que permiten caracterizar el perfil socio-sanitario de la población a cargo de los centros de salud. Asimismo, facilitan el acceso real al sistema de salud para personas y grupos de la comunidad que por diversas razones (geográficas, culturales, restricciones físicas, económicas, etc.) no logran acceder. Antecedentes de la iniciativa A partir del diagnóstico realizado en el año 2010, la provincia de Corrientes identificó la ausencia de estrategias institucionalizadas de búsqueda activa de personas con riesgo cardiovascular, junto a un escaso desarrollo y sistematización de las actividades extramuros en el primer nivel de atención (PNA). En este contexto, los centros de salud trabajaban únicamente con la demanda espontánea, quedando fuera del sistema de salud personas que por diversos motivos no concurren a los efectores y desconocen los servicios que prestan. Esta situación se profundizaba en zonas periféricas donde residen poblaciones con amplias necesidades socio-sanitarias, y se tornaba aun más crítica en aquellas personas con riesgo cardiovascular que, en la mayoría de los casos, nunca se habían realizado un control. 165 En el marco del Proyecto de Redes, Corrientes priorizó incrementar los niveles de accesibilidad al PNA, aumentando su capacidad resolutiva y jerarquizándolo como puerta de ingreso al sistema de salud. Para ello se propuso, entre otras intervenciones, organizar las actividades extramuros de acuerdo a la realidad de las localidades que componen la red seleccionada. Los Operativos de Salud, en este contexto, constituyen una pieza fundamental en la estrategia para facilitar el acceso de la población a una atención adecuada. La puesta en marcha A partir del 2013, la provincia de Corrientes comenzó a implementar una estrategia de búsqueda activa de personas con riesgo cardiovascular denominada Operativos de Salud, con el objetivo de identificar y captar a la población que por distintas razones se le dificulta el acceso a los efectores del PNA. Empezaron trabajando en zonas periféricas del norte de la capital provincial, linderas a las costas del río Paraná y, actualmente, extendieron esta modalidad a las localidades del interior de la Provincia que componen la red (Goya, Mercedes y Paso de los Libres). El proceso de cada Operativo comienza los primeros días de la semana con el recorrido del barrio seleccionado para convocar a la comunidad. Un equipo conformado por agentes sanitarios, estudiantes de nutrición y enfermería e integrantes del equipo de Redes visita las casas del barrio para invitar a la población al Operativo, y para empadronar e identificar personas con riesgo cardiovascular. Allí se les toma la presión arterial, se mide perímetro ab- 166 Redes, otra manera de pensar la salud #2 dominal, se detecta si se trata de personas con HTA o DBT 2 bajo tratamiento o sin tratamiento, y se refuerza la invitación especialmente en los casos donde se identifica riesgo moderado, alto o muy alto. Asimismo, se informa sobre los servicios que se brindarán en el operativo y se distribuye folletería con información para la promoción de la salud y de los servicios del efector del PNA más cercano. Paralelamente, la difusión y la convocatoria a la población a participar del Operativo se realiza mediante afiches que se colocan en diferentes instituciones de la comunidad (escuelas, clubes, efectores del PNA, comedores, etc.). El día del Operativo de Salud se instalan carpas o busca un espacio físico amplio (comedor, centro de jubilados, club u otros) para que las personas accedan a un circuito de atención donde: 1. Los agentes o administrativos les abren una historia clínica. 2. El servicio de enfermería los pesa, mide, calcula el IMC y toma la presión arterial. 3. Los médicos, que pertenecen a la Facultad de Medicina, los revisan y atienden. 4. Se cuenta con un servicio de botiquín con insumos Remediar y del Programa Provincial de Medicamentos (PLAMECOR) que facilita la entrega de medicamentos, en caso de que el médico lo prescriba. 5. Se les realiza extracción de sangre con el apoyo de personal del Ministerio de Salud provincial y un laboratorio móvil de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Noreste, con la que se celebró un convenio. Anteriormente, en los operativos se obtenían las muestras y los resultados se entregaban a los 15 días en el centro de salud 167 más cercano. En la actualidad la Provincia adquirió un autoanalizador portable que redujo significativamente los tiempos del proceso. Esto facilita el diagnóstico y posibilita que los pacientes puedan comenzar a recibir el tratamiento que necesitan. 6. Por último, se les brinda un servicio de nutrición, donde los profesionales implementan una guía nutricional para pacientes con riesgo cardiovascular. Con la misma lógica de trabajo se montaron operativos similares en el contexto de torneos de fútbol de veteranos, que constituyen un grupo poblacional de difícil captación. Resultados y desafíos Los Operativos de Salud constituyen básicamente una estrategia de búsqueda activa de personas con riesgo, para la prevención y control de ECNT, que apuntan a romper las barreras de acceso de aquellos que tienen mayores dificultades para llegar a los efectores. Hasta el momento realizaron 10 Operativos en los barrios de 1000 Viviendas, Bañado Norte, Celia, Itatí, Laguna Brava, Ongay, Quinta Ferre, Sol de Mayo, Apipe, Laguna Seca y Esperanza de Corrientes Capital; y en el paraje Boquerón de la localidad de Mercedes, donde se logró nominalizar y brindar cobertura a cerca de 1100 personas. Desde que comenzaron a implementarse los Operativos, se realizaron grandes avances para mejorar la modalidad. Entre ellos, se concretaron alianzas fructíferas (Facultades de Medicina y Farmacia, y el PLAMECOR); se proveyó de aparatología e insumos médicos que garantizan y acortan los tiempos de diagnóstico; y se extendió la modalidad a otras localidades del interior. Durante los Operativos se identificaron muchas personas con hipertensión o diabetes, a las que se intenta comprometer con el tratamiento, facilitando turnos programados en el efector que les corresponde. Esta experiencia denota además, la participación y compromiso de los equipos de salud trabajando por ampliar el acceso y mejorar el cuidado de las personas. 168 Redes, otra manera de pensar la salud #2 jujuy Definiendo estrategias con la comunidad Una de las funciones de las Redes Integradas de Servicios de Salud es facilitar y potenciar las capacidades de las comunidades para convertirse en parte de las redes. La participación social puede tener distintos niveles de expresión, ya sea: i) el intercambio de información, es decir, proporcionar información equilibrada a las personas que las ayude a entender el problema, las alternativas, las oportunidades y/o las soluciones; ii) la consulta, es decir obtener retroalimentación de las comunidades afectadas con relación al análisis, alternativas y/o decisiones; iii) el involucramiento, que implica trabajar directamente con las comunidades a través de un proceso que asegure que las inquietudes y aspiraciones del público sean consistentemente entendidas y consideradas; iv) la colaboración, es decir asociarse con las comunidades afectadas en cada aspecto de las decisiones, incluido el desarrollo de alternativas y la identificación de la solución preferida, y, finalmente, v) el empoderamiento, es decir asegurar que las comunidades tengan completo control sobre las decisiones claves que afectan su bienestar (OPS, 2010). Desde esta perspectiva, la iniciativa que se presenta a continuación, es una estrategia que sigue la línea colaborativa ya que desde los servicios de salud se fomentan y apoyan alternativas conjuntas de abordaje a problemáticas, en este caso, relacionadas con el riesgo cardiovascular global (RCVG) de los hombres. El problema disparador Mientras se implementaba el Proyecto Provincial de Fortalecimiento de las Redes de Servicios de Salud en los Ramales 1 y 2 de Jujuy, se detectó una prevalencia de hombres mayores de 35 años con RCVG y problemas asociados (diabetes, sobrepeso). Esta situación motivó al equipo de Redes a repensar la participación del hombre en los servicios de salud y cuáles son las circunstancias que lo acercan a realizar consultas por su salud. Se entiende que son múltiples los factores que intervienen en la concurrencia del hombre al sistema de salud. Si bien en la provincia existen numerosos programas de promoción de salud, con información acerca de prevención de las enfermedades no transmisibles, en general, los hombres no adoptan conductas de consulta y/o cuidado frente a las mismas. 169 En este marco, se decidió a través de su Proyecto Provincial desarrollar Proyectos Locales Participativos para promover en los hombres adultos, hábitos saludables y de consulta en los servicios de salud. La iniciativa Se planteó como objetivo general, promover conductas saludables y realizar prevención primaria, favoreciendo el acercamiento de población masculina mayor de 50 años a los efectores del PNA de los Ramales 1 y 2 de la provincia de Jujuy. Como existían antecedentes de convocatorias y presentación de proyectos por parte de los equipos de salud, se adoptó el criterio de optimizar los recursos y contacto con los antiguos participantes, pero también se convocó a otros actores territoriales. De este modo se generó una red de alianzas estratégicas con otros programas, con otros actores y con la población beneficiaria. Ampliar la participación y hacerla efectiva, debía ser la forma que permitiera en cada momento del proceso, lograr el involucramiento de estos líderes locales. El proceso de trabajo se desarrolló en los Ramales 1 y 2 de zonas sanitarias de Jujuy, conformando 2 sedes de los encuentros, favoreciendo la asistencia de los participantes, por distancia y transporte. Estas fueron: San Pedro y Libertador General San Martín. Allí se desarrollaron las siguientes actividades: • Convocatoria, con difusión e información sobre la propuesta de Redes. • Capacitación y acuerdos de trabajo conjunto entre equipos de salud de los efectores del PNA, referentes locales del Programa Municipios y Comunidades Saludables, miembros de las Mesas de Trabajo Intersectorial de cada territorio, organizaciones civiles, dedicadas a diferentes actividades físicas, empresas de servicios y/o productivas, etc., con los cuales se realizaron reuniones y talleres. • Asistencia técnica y acompañamiento a los equipos conformados, para el diseño y elaboración de los proyectos. • Elaboración de acuerdos y convenios con hospitales cabecera, de manera que faciliten la gestión administrativa-contable de los fondos asignados por cada proyecto. • Conformación de un equipo evaluador de los proyectos, con incorporación de técnicos 170 Redes, otra manera de pensar la salud #2 externos, con conocimiento en la temática abordada. • Reuniones de devolución conjunta a los equipos cuyos proyectos fueran seleccionados, como así también a aquellos que no, fundamentando la decisión. • Gestión de fondos, capacitación y asistencia técnica a directores y administradores de hospitales para la rendición de cuentas. • Gestión y ejecución del Proyecto, asistencia técnica a los equipos ganadores para la sistematización del proceso, mediante informes de avance y finales. • Seguimiento y monitoreo en la ejecución de proyectos. • Evaluación y sistematización de los equipos, tanto del técnico como del de los proyectos. En primera instancia, ya definidas las estrategias, se realizó la convocatoria a partir de reuniones de sensibilización e información en las áreas programáticas de los Ramales 1 y 2. Posteriormente se planificaron las capacitaciones, en las que los referentes municipales facilitaron el audio, espacio, mobiliario, etc. Las capacitaciones se estructuraron en 2 instancias, de acuerdo al Ramal en que se realizara y asistieron un total de 120 personas, entre equipos de salud y comunidad. En las capacitaciones se abordaron temáticas tales como la promoción de la salud y la prevención de enfermedades cardiovasculares, el abordaje de los determinantes y condicionantes de la salud, el rol de la actividad física y de la alimentación saludable para la prevención del RCVG. Además se explicitaron lineamientos generales para la formulación de los proyectos (definición del problema, diagnóstico de la situación-problema identificado), estrategias para medir la factibilidad y sustentabilidad de los mismos, elaboración del cronograma de actividades. Se conformaron 9 equipos con perfil interdisciplinario e intersectorial, siendo base los agentes de salud de los efectores del PNA. En esta fase o momento, se dio libertad de acción a los equipos para problematizar el tema de las enfermedades cardiovasculares en población masculina, construyendo de este modo el árbol de problemas, evidenciándose causas y consecuencias. Una vez analizadas las causas, los equipos elaboraron intersectorial y comunitariamente los proyectos, con la asistencia técnica de la UGP de Jujuy. Finalmente se presentaron 9 proyectos de los cuales se seleccionaron 6, que recibieron financiación y el reconocimiento de sus directivos y funcionarios locales. La evaluación y selección de los proyectos fue realizada por el Comité evaluador siguiendo los criterios de la “Guía para Proyectos Locales Participativos” de Remediar + Redes. Los proyectos seleccionados fueron: “Mejores hábitos, mejor vida”, “En busca de los hombres”, “Más deporte, más salud”, “Por hombres más sanos”, “Salud en movimiento” y “Actúa Sanamente”. Por último, se consideró muy importante visibilizar el esfuerzo de los participantes (tanto de 171 los seleccionados como del resto), para lo cual se realizó un evento con entrega de certificados y proclamación de los proyectos ganadores, lo que implicó brindar el reconocimiento por la labor realizada. Pensar con el otro Si bien estos proyectos recién están comenzando su fase de ejecución, la provincia de Jujuy tiene amplia experiencia en trabajar bajo esta modalidad participativa. Asimismo, las fases de sensibilización, discusión de problemas y elaboración de proyectos arrojan resultados positivos en cuanto a reconocimiento del otro y la colaboración para resolver problemas. Trabajar intersectorialmente, no sólo permite optimizar creatividad, ideas innovadoras y recursos, sino fundamentalmente facilita a los equipos de salud compartir esfuerzos y responsabilidades. La salud es una construcción individual y colectiva, y en ese marco, las políticas sociales y sanitarias deben pensarse de modo que incluya al hombre en su complejidad y no fragmentado, en un contexto cultural que debe respetarse y conservarse. Ese es el mejor modo de promover participación comunitaria. 172 Redes, otra manera de pensar la salud #2 mendoza Construyendo redes inclusivas Uno de los atributos centrales que caracterizan a las Redes Integradas de Servicios de Salud es la atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población (OPS, 2010). El cuidado centrado en la persona significa que este se enfoca en la “persona como un todo”, es decir, el cuidado considera las dimensiones físicas, mentales, emocionales y sociales a lo largo de todo su curso de vida. Lo anterior significa también que los servicios de salud incorporan los enfoques interculturales y de género en el cuidado de la salud. El cuidado centrado en la persona se vincula también al enfoque centrado en los derechos (y en ocasiones deberes) de las personas con respecto a la atención sanitaria. Por otra parte, el enfoque familiar y comunitario supone que el cuidado aborda los problemas del individuo en el contexto de sus circunstancias familiares, de sus redes sociales y culturales, y de las circunstancias en las cuales las personas viven y trabajan. En esta dirección, la iniciativa que se presenta a continuación forma parte de una estrategia en la que se prioriza el abordaje territorial brindando cuidados donde se encuentra la población más vulnerable. 173 Potenciar acciones, promover salud La estrategia que se propuso en primera instancia, fue mejorar el acceso de la población objetivo de los efectores del PNA, especialmente aquellas poblaciones con niveles altos de vulnerabilidad y/o inequidad como son las personas en situación de calle, con capacidades psicofísicas disminuidas y también las que están en contexto de encierro. El Proyecto Provincial, en este sentido, se encuentra generando estrategias horizontales de salud pensado desde el territorio “salud en todas las políticas”, con un modelo de construcción de la salud que abarque comunidad organizada - municipio - provincia - nación y haciendo hincapié en el auto cuidado de las personas, como sujeto activo de su salud. Se planteó, desde el inicio, contribuir a la conformación de redes que fortalezcan el sistema de salud, adhiriendo a los principios rectores de la Provincia: la accesibilidad, la atención integral e integrada, el énfasis en la promoción y en la prevención, la atención apropiada, la orientación familiar y comunitaria, con recurso humano capacitado. Con esa misión y visión, se emprendieron tareas de promoción, prevención y asistencia a la población de la Red. Se encaró una estrategia de trabajo más inclusivo, articulando con otros componentes del territorio de la red como protagonistas. En tal sentido, se operativizó a través de Talleres Saludables Itinerantes, desarrollando acciones que construyen salud para todos junto con las ONGs, los efectores del PNA y muchos otros actores. Esto permitió ampliar las zonas de influencia de los efectores de la red y obtener al mismo tiempo, una cobertura extensa en actividades de educación para la salud. Se trabajó en articulación con el Ministerio de Desarrollo Social y con los Municipios en las comunidades instaladas en los alrededores de un basural, de los Barrios Nebot, Los Angelitos y Cambiaggi. Allí se llevaron a cabo acciones de prevención y promoción en temas como: sobrepeso y obesidad, alimentación e hipertensión arterial y clasificación por RCVG. 174 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Las personas hipertensas con sobrepeso u obesidad así como diabéticos tipo 1 y 2 que se identificaron, recibieron asesoramiento y fueron derivadas al efector del PNA más cercano con un turno programado. Para cerrar el ciclo de promoción y prevención en salud se realizaron pausas activas y se presentó a los niños y niñas de esas poblaciones, una obra de títeres sobre alimentación saludable. También se realizaron tareas de inmunizaciones, control de TA, glucemia. prevención de accidentes y llenado de libretas de asignación universal. Por su parte, en el Refugio El Camino, ubicado en el departamento de Guaymallén, se realizaron operativos con personas en situación de calle, donde se realizaron controles completos de salud con inmunizaciones, laboratorio (rutina completa con colesterol incluyéndose además HIV, Hepatitis B, Toxoplasmosis y Chagas) y PAP a las mujeres presentes. Se asistió a un total de 60 personas. En el Instituto Jorba de Funes, se realizaron chequeos odontológicos y rutinas de laboratorio completas a 50 personas con capacidades psicofísicas disminuidas que permitió luego completar su control de salud. Finalmente, en el Servicio Penitenciario Almafuerte, se está implementando una estrategia de trabajo continua en articulación con el responsable médico de la penitenciaría y con la subdirectora de la misma para desarrollar cuidados integrales de salud (odontología, oftalmología, laboratorio y otras especialidades que se determinarán a posteriori). 175 Resultados iniciales del proceso Estas acciones tienen un objetivo común y es el de orientarse hacia el desarrollo de “Redes Inclusivas”, lo cual amplía el enfoque existente del territorio incluyendo las comunidades y rompiendo con la barrera del concepto “el adentro y el afuera” del centro de salud. Las Redes Inclusivas permiten el encuentro con el otro, en la unión entre los servicios de salud y los territorios, respetando las diversidades de género, culturales, étnicas y de otro tipo que pudieran existir dentro de la comunidad. 176 Redes, otra manera de pensar la salud #2 misiones La salud como proyecto colectivo La consolidación de un sistema basado en Atención Primaria de la Salud implica acceso universal orientado prioritariamente a promover la salud, entendiendo que sólo se construye un sistema sólido y justo si se facilitan los medios para profundizar la participación ciudadana y su real accionar en la construcción colectiva. En este camino, los Proyectos Locales Participativos (PLP) resultan una herramienta válida y genuina para favorecer la participación de la comunidad y potenciar las redes. Su formulación implica el acercamiento e intercambio de las visiones de la comunidad y los equipos de salud sobre las problemáticas locales y las posibilidades de abordaje de las mismas, generando conciencia en la población que la lleve a involucrarse en los procesos y políticas de salud. Desde esta concepción, el Proyecto Provincial de Redes de Misiones reservó una línea de acción para la elaboración e implementación de PLP en consonancia con uno de sus objetivos: generar estrategias de prevención y promoción de la salud. El primer paso fue la realización de talleres participativos en las distintas áreas de salud de la red. El objetivo de estos fue relevar propuestas de promoción y acompañar en la elaboración de los proyectos. Participaron de los encuentros todos los impulsores de las propuestas: promotores y trabajadores de salud, pero también educadores de distintos espacios (centros de educación física, escuelas de títeres, etc.) que expresaron su compromiso para elaborar proyectos en conjunto con los trabajadores de los centros de salud en pos de disminuir hábitos insalubres. Los proyectos fueron finalmente evaluados en base a las necesidades sociales que abordaban y la pertinencia de la metodología propuesta. Además, se realizaron entrevistas en terreno para rescatar los resultados de experiencias anteriores en relación a la detección de necesidades y la articulación con otros actores, para asegurar la continuidad de los proyectos. Es así que para la implementación de los PLPs se trabajó en conjunto con el Programa Pro-Huerta del Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA) para la evaluación, seguimiento y acompañamiento de los proyectos que perseguían la buena nutrición y fortalecimiento de vínculos comunitarios a través del desarrollo de huertas comunitarias o familiares. Se establecieron acuerdos con los Centros de Educación Física de la provincia para la elaboración de proyectos de concientización de la población en hábitos a través de actividades recreativas; y se articuló con el Plan FinEs para trabajar en la alfabetización de la población. 177 Durante el año 2013 fueron seleccionados 8 PLP, considerando especialmente aquellos que profundizaban y ampliaban los proyectos promovidos por el Programa Remediar+Redes durante 2010 y 2011. Para el 2014 fueron seleccionados 10 PLP y se sumarán otros 4 que se encuentran en etapa de elaboración. Las propuestas se ejecutarán en las zonas de Centro y Norte Paraná, con un presupuesto de 15.000 pesos cada una, y serán financiadas por el Proyecto Provincial de Redes. A continuación, se describen algunas iniciativas: • Creación del Área de Violencia Familiar y de Género (CAPS Fátima, Puerto Rico, 2013) La creación del Área de Violencia Familiar y de Género se planteó como un recurso para asesorar y proteger a la población víctima de la violencia, dando respuesta a sus necesidades desde un enfoque integral, y promoviendo la transformación de las acciones violentas, sosteniendo además la hipótesis de que, en tanto causan estrés, se constituyen como factores de riesgo cardiovascular. El objetivo general de este proyecto fue otorgar condiciones efectivas de protección, apoyo, atención y reparación a las víctimas de violencia familiar y de género. Entre los objetivos específicos se encontraban: asistir, asesorar, acompañar y contener a personas en situaciones de maltrato; ofrecer una respuesta integral (médica, psicológica, psiquiátrica y social) que incluya a toda la familia en caso de que fuera necesario; acompañar la revinculación social y económica de las mujeres que sufren violencia intrafamiliar; facilitar la capacitación perma- 178 Redes, otra manera de pensar la salud #2 nente de las personas ligadas a la atención de víctimas; y sensibilizar y concientizar a la comunidad en relación al problema de la violencia de género. Las actividades del proyecto incluyeron encuentros de cine-debate con la intención de concientizar a la población sobre relaciones familiares saludables; una semana de promoción y prevención, en donde se difundió material gráfico y se dictaron clases de yoga como forma de contención. Concluido el proyecto, el CAPS sigue sosteniendo actividades del área. Se continúan realizando reuniones de re-educación de mujeres víctimas de violencia doméstica trabajando sobre las situaciones que vivieron, buscando que puedan ser identificadas y abordadas como casos de violencia. • Red de distribución de agua (Profundidad, 2013) El municipio de Profundidad se encuentra ubicado sobre la ruta 204, a 30 km de Posadas y 13 Km de Candelaria; y cuenta con 654 habitantes (Censo 2010). La población se dedica al cultivo de la caña de azúcar, y a la producción de carbón y leña. Además, una porción de los habitantes subsiste gracias a políticas municipales o planes sociales. Uno de los principales problemas identificados por el equipo de salud fueron las precarias condiciones del lugar. Así, un primer PLP tuvo como objetivo la separación y el procesamiento de residuos. Una vez implementado, se elaboró un segundo proyecto cuyo objetivo fue 179 ampliar el servicio de agua potable del municipio, ya que varias familias del casco urbano no contaban con instalación de tuberías, tanques domiciliarios ni cloacas. Esto redundaba en la utilización de tachos inadecuados para la manipulación y el uso del agua, convirtiéndose en un foco de riesgo de distintas enfermedades. El PLP, a través de la implementación de la red de agua potable y de la eliminación de las letrinas, se propuso no solo mejorar las condiciones de las 40 familias directamente afectadas, sino también de toda la comunidad al desarrollar ambientes más saludables y fomentar la participación de los diferentes actores comunitarios en la prevención y promoción de su salud. A través del proyecto se financiaron los materiales necesarios para la construcción de tuberías, estaciones de bombeo, obras de tratamiento y sistemas de distribución. El sistema de abastecimiento de agua potable tuvo sin lugar a dudas un impacto positivo en la vida de Profundidad. No obstante, el proyecto no perdió de vista la necesidad de acompañar los cambios, reemplazando las costumbres instaladas en el uso del agua por otras más apropiadas, que no perjudiquen a la población. Para ello, se organizaron diversas actividades de sensibilización y concientización: difusión a través de folletos, charlas y talleres acerca de las enfermedades transmitidas por medio del agua estancada con criaderos de insectos y sobre el consumo de agua contaminada microbiológica. El equipo de Redes firmó un acuerdo con el Municipio, por el cual este último se haría cargo de la instalación del sistema de cañerías. Desde diciembre de 2013 Profundidad cuenta con una red de agua potable en funcionamiento. • “Comer Sano” - Proyecto de huertas familiares (CAPS Barrio Alegre, Puerto Esperanza 2014 Una problemática que afecta a estas comunidades del noroeste de la Provincia es la mala alimentación, debido a la falta de formación en hábitos saludables como así también al acceso limitado que tienen las familias a alimentos de calidad por razones económicas. Como 180 Redes, otra manera de pensar la salud #2 una solución posible, se está desarrollando actualmente un PLP que tiene como objetivo fomentar y sostener huertas orgánicas en el hogar de familias carenciadas como alternativa económica y nutricional. Para lograr esto, se llevan a cabo capacitaciones en mantenimiento de huertas, y también en nutrición y hábitos alimenticios que ayuden a reducir los riesgos de enfermedades no transmisibles causadas por mala alimentación. Se trata de un proyecto que articula con el Programa Pro-Huerta del Instituto Nacional de Tecnología Agraria en el que se impulsa la creación de huertas familiares en los hogares de los barrios Alegre, Esperanza 1, Progreso, San Blas y Belgrano del municipio de Puerto Esperanza, departamento de Iguazú. Este proyecto fue diseñado por 2 enfermeros que recibieron hace 5 años capacitaciones como promotores de huertas y han colaborado con la diseminación de semillas y capacitado a las familias beneficiarias en manejo de plantines, abono, nutrición y cocina saludable. Actualmente más de 80 familias asisten a las capacitaciones y más de 40 han podido generar exitosamente una huerta orgánica en sus hogares, pudiendo de esta manera tener acceso a alimentos saludables para diversificar sus dietas. El proyecto realiza la diseminación del kit de semillas de acuerdo al cronograma del Programa Pro-Huerta. Se realiza el acompañamiento de las familias que fueron beneficiarias de las semillas mediante visitas domiciliarias que buscan solucionar los problemas que aparecen en la práctica y se brindan las capacitaciones necesarias. Además se realizan talleres sobre 181 el mantenimiento de las huertas y el aprovechamiento de sus beneficios. Por último, se brinda asistencia también cuando las condiciones climáticas extremas afectan el cultivo. Por ejemplo, luego de las fuertes tormentas de mediados de 2014, varias familias vieron afectadas sus huertas. El proyecto realizó una nueva entrega de semillas y acompañó el proceso. Hasta el momento, 80 familias han sido beneficiadas con los elementos para desarrollar la huerta y con talleres y capacitaciones. Se realiza una capacitación por mes y se están realizando las visitas domiciliarias. Se espera que al finalizar la implementación, el número de familias beneficiadas ascienda a 120. Resultados generales La implementación de los PLP colaboró con el cumplimiento de los objetivos del Proyecto de Redes en varios aspectos. Por un lado, se comprobó en algunos proyectos la reducción de focos de riesgo cardiovascular al abordar mediante talleres de alimentación saludable o prácticas físicas la obesidad y la hipertensión. Por otro lado, permitió al programa articular con una diversidad de actores locales que con sus diferentes formaciones y visiones contribuyeron a la construcción de líneas de acción que promueven la participación de la comunidad y fortalecen las redes de salud. 182 Redes, otra manera de pensar la salud #2 reflexiones finales La clave es trabajar en equipo A partir del recorrido propuesto, se pueden identificar 3 elementos primordiales que conforman las redes de servicios de salud: la población, la estructura operacional y el modelo de atención de salud. La salud de la población es la principal responsabilidad de las redes y para que ello sea posible, se la debe conocer y poder localizar. Esto implica un proceso de territorialización, nominalización y estratificación por grados de vulnerabilidad. En esta dirección, los 24 proyectos de Redes que hoy se encuentran en marcha tienen como actividad central la nominalización y clasificación por RCVG de la población a cargo de las redes. Al momento de editar esta publicación, mas de 2.000.000 de personas son conocidas y asignadas a un efector de salud. Para lograr esta meta es imprescindible la reconstrucción de los equipos de salud en el contexto de un modelo de gestión participativa que requiere cada vez mayor protagonismo de los equipos de salud como motor de cambio, con la responsabilidad y la habilidad para reconocer los intereses de la comunidad y construir junto a ella. En ese marco, como se señaló en el recorrido de esta publicación, los proyectos de Redes se encuentran llevando a cabo diversas estrategias para conocer a su población y avanzar en el proceso de territorialización. Con diversos matices y formas de abordaje, se pueden observar estos procesos en la iniciativa de los nodos en Córdoba, el desarrollo de la georreferenciación en Santa Fe, la promoción del involucramiento de las comunidades a través de proyectos locales participativos en Jujuy y Misiones, y la llegada de los equipos de salud al territorio como señalan las experiencias de Chaco, Corrientes y Mendoza. También Neuquén y Jujuy, poniendo énfasis en la construcción de sistemas de información integrados que permiten a los equipos de salud conocer la historia de las personas y así poder tomar mejores decisiones. Estar cerca y conocer a la población, entender sus intereses, son los primeros pasos para levantar las barreras impuestas históricamente desde los servicios de salud para satisfacer de manera equitativa las necesidades de la comunidad. Ya descripta la importancia central de la población, los equipos de salud y su integración como potenciales promotores del cambio, se pueden identificar otros 2 valiosos elementos que conforman las redes de servicios de salud: la estructura operacional y el modelo de atención de salud. 183 La estructura operacional está constituida por los nodos de las redes y por todas aquellas conexiones que los comunican. En este análisis, los efectores de salud de todos los niveles de complejidad constituyen esos nodos, que se relacionan entre sí a los efectos de colaborar en la continuidad del cuidado de las personas de la mejor manera posible. Intentando afianzar esta estructura operacional, algunos proyectos de Redes se han enfocado principalmente en fortalecer el vínculo entre los hospitales y los efectores del PNA. Entre Ríos y Tucumán desarrollaron una fuerte apuesta a la organización de dispositivos de referencia y contrarreferencia y regulación del acceso a especialistas desde el PNA. También Salta y San Luis organizaron su oferta priorizando las necesidades del PNA, implementando turnos protegidos en los hospitales de las redes. Las relaciones entre los nodos pueden variar de acuerdo a cual sea la visión estratégica que las políticas públicas establezcan. En este sentido, definir un modelo de atención, es el tercer aspecto a tener en cuenta en la construcción de las redes. Un modelo de atención permite organizar el funcionamiento de las redes. Articula las relaciones entre los equipos de salud y su población y define diferentes tipos de intervenciones sanitarias de acuerdo con la visión prevalente de salud en determinado momento y lugar. Un modelo de atención puede enfocarse en resolver las condiciones agudas de las personas, o puede también considerar las condiciones crónicas, por ejemplo. Bajo estas consideraciones, todos los proyectos de Redes se enfocan en mejorar el acceso de la población adulta a los servicios públicos de salud. Ello implica fundamentalmente reorientar las competencias de los equipos y cambiar su cultura organizacional y de trabajo. Los proyectos de La Rioja, Santiago del Estero, Río Negro, Catamarca y Misiones, han desarrollado estrategias intensivas con la visión de abrir las puertas de los efectores del PNA al cuidado de las personas adultas con condiciones crónicas. Dotaron a los equipos de salud de herramientas, analizaron en conjunto sus problemas y debilidades, y se permitieron construir nuevos procesos. No fue fácil poner en práctica estas iniciativas y se requirió de múltiples esfuerzos, avanzando y retrocediendo tantas veces como fuera necesario para que los procesos fueran legítimos y sostenibles. Luego de 3 años de implementación de algunos proyectos de Redes, se puede aseverar que ningún cambio sucede si no se cuenta con una meta clara y compartida así como con una fuerte convicción de que la respuesta que puede dar la red, no es simplemente la suma de las respuestas individuales. La clave es articular, coordinar y trabajar en equipo. 184 Redes, otra manera de pensar la salud #2 Bibliografía Dabas E. y Perrone N. (1999). Redes en Salud. Funser. Buenos Aires, Argentina. Dabas, Elina (1998). Redes Sociales, familias y Escuela. Colección Cuestiones de Educación. Editorial Paidós. Buenos Aires, Argentina. Davini M C. (1989). 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