Cient™fico 1 - Consejo General de Colegios de Ópticos

ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Métodos objetivos y subjetivos
para el diagnóstico del ojo seco:
diseño y valoración clínica de un
cuestionario experimental
Juan Carlos Nieto Fernández, DOO; MSc; OC nº 16.136
RESUMEN
El propósito de este trabajo es el de hacer un breve recordatorio acerca de una de las afecciones
oculares con más incidencia en la sociedad actual: el síndrome de ojo seco (SOS); estudiando las
pruebas más utilizadas, tanto objetivas como subjetivas, en el diagnóstico clínico de éste.
Asimismo, dentro de las pruebas subjetivas, propondremos un cuestionario experimental, diseñado
por el autor a partir de otros más empleados (Mc Monnies et al.) y discutiremos los datos obtenidos
sobre un estudio clínico de 21 pacientes (N=21) sometidos a dicho cuestionario.
Palabras clave
Síndrome de ojo seco, tinciones vitales, film lagrimal,
ojo seco hiposecretor, ojo seco evaporativo.
Introducción
Es bien conocido por todos nosotros el hecho de que
nos encontramos ante una sociedad altamente competitiva, con necesidades diarias (laborales o no), que
nos llevan a unos niveles de esfuerzo/rendimiento
sumamente elevados. Este ámbito claramente competitivo, de superación, unido a unas necesidades
intelectuales cada vez mayores y al desarrollo tecnológico al servicio de las mismas (el uso constante de
videoterminales, por ejemplo) hacen que el organismo
en general y el sistema visual, en particular, se vean
sometidos a sobreesfuerzos impensables años atrás.
Si a todo ello unimos, además, las malas condiciones
ergonómico-posturales donde se desarrollan la mayoría de estas actividades, observaremos que existe un
claro aumento en la prevalencia de muchas disfunciones oculares, binoculares y patológicas fundamentalmente, motivadas todas ellas por un desequilibrio en
el binomio necesidades-capacidades. En este trabajo,
abordaremos una patología-afección ocular ejemplo
claro de lo anteriormente mencionado, el Síndrome de
Ojo Seco (SOS), también conocido por queratoconjuntivitis seca, por el cuadro clínico que presenta. Se
trata de una afección ocular cuya prevalencia en los
últimos años se ha visto claramente aumentada lle-
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gando a afectar a un (10-15) % de la población1,2 no
clínica. Estas necesidades sociales actuales motivan
que personas que anteriormente no tenían problemas
de este tipo, su sistema se desequilibre y ahora manifiesten síntomas; es decir, no es que años atrás no
existiesen síntomas, sino que ahora éstos se ven
potenciados por un mayor uso y en situaciones más
desfavorables del sistema visual.
Son datos alarmantes, ya que suponen que de cada
100 pacientes que acuden a consulta, aproximadamente 15 lo serán remitiendo síntomas de ojo seco.
Si consideramos ahora los portadores de LC, la prevalencia asciende a un 18-30% aproximadamente3,4.
¿Qué es el síndrome de ojo seco (SOS)?
Bajo el término de SOS se engloba una serie de alteraciones que se producen en la superficie ocular anterior (incluyendo la película lagrimal) y, en los casos
más extremos, los anexos oculares adyacentes (fundamentalmente los párpados).
Son muchas las definiciones que se han empleado
para el estudio de este término5,6,7, acorde con las
nuevas teorías de la composición del film lagrimal. No
obstante, la definición que consideraremos, dado que
es la más reciente y completa será la siguiente8: “Trastorno de la película lagrimal, debido a una deficiencia
o excesiva evaporación de ésta que origina un daño
en la superficie ocular interpalpebral y está asociada a
síntomas de disconfort ocular”.
Gaceta Optica
Imagen1. Aspecto de punteado corneal
utilizando fluoresceína y filtro azul
cobalto en un caso de ojo seco
CUESTIONARIO PARA LA VALIDACIÓN DEL SÍNDROME DE OJO SECO (S.O.S)
Nombre:……………………………… Apellidos:…………………………………….
Edad:………
1. ¿Trabaja mucho frente al ordenador?
2. ¿Trabaja en un recinto cerrado?
3. ¿Utiliza aire acondicionado / calefacción en su trabajo?
4. ¿Trabaja constantemente con luz artificial?
5. ¿Le molestan especialmente sus ojos en ambientes secos o cargados?
6. ¿Toma actualmente medicamentos diuréticos?
7. ¿Toma actualmente medicamentos antihistamínicos? (para la alergia)
8. ¿Utiliza lubricantes oculares o lágrimas artificiales normalmente?
9. ¿Utiliza actualmente lentes de contacto?
10. En caso de utilizarlas, ¿nota que le molestan más de lo normal recientemente?
11. ¿Tiene a menudo sensación de “arenilla” en sus ojos?
12. ¿Tiene a menudo sensación de “quemazón en sus ojos?
13. ¿Los nota secos con mucha frecuencia?
14. ¿Tiene a menudo sus ojos rojos?
15. ¿Tiene abundantes secreciones (legaña) al levantarse?
16. ¿Se levanta a menudo con los ojos pegados?
17. ¿Suele tener escamas o costras en los párpados?
18. ¿Su visión suele ser borrosa y mejorar sensiblemente después de parpadear?
19. ¿Suele molestarle la luz más de lo habitual?
20. ¿Tiene dificultades para masticar sin beber agua?
S
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N
N
Muestra del cuestionario de diagnóstico diseñado para la prueba
No obstante, dado la globalidad de la definición,
podremos encontrarnos con numerosidad de variaciones tales como las siguientes:
Puede suceder que el daño de la superficie ocular
sea también en la zona superior aparte de la zona
interpalpebral.
● El SOS normalmente origina síntomas, pero puede
darse el caso en el que el paciente manifieste signos claros que nos harían pensar en dicha afectación y que, sin embargo, permanezca asintomático.
● A pesar de que existan signos y síntomas, no
podemos demostrar una alteración de la superficie
ocular con los métodos de los que se dispone
actualmente.
●
Vemos, pues, que existen una serie de síntomas y signos que nos indicarán la presencia o ausencia de esta
afección ocular.
Dependiendo del tipo de alteración observada, diferenciaremos dos tipos de ojo seco9:
1. Hiposecretor: La categoría mas importante. Existe una alteración de la función lagrimal o un fallo en
el paso del fluido lagrimal al saco conjuntival.
2. Evaporativo: En este caso, la función lagrimal es
normal, pero existe alguna anormalidad lagrimal
(causada por una patología periocular) que produce una mayor evaporación de lágrima.
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Métodos para el diagnóstico de ojo seco:
pruebas objetivas y subjetivas
El ojo seco es una patología que cursa con gran diferencia de signos y de síntomas y, en ocasiones, preTabla1. Subclasificación del Ojo Seco9
Ojo seco por deficiencia lagrimal
Ojo seco por evaporación
●
Ojo seco no asociado a síndrome de Sjögren
●
Ojo seco asociado a síndrome de Sjögren
Blefaritis Asociada:
1. Blefaritis anterior, 2. Disfunción glándula de Meibomio
● Deficiencias mucínicas asociadas
● Anomalías del parpadeo
● Anomalías del párpado y del globo ocular
● Anomalías de la superficie ocular
● Otros problemas de la película lagrimal,
ej: inducidos por lentes de contacto
●
sentando claros signos patológicos, éstos cursan sin
ningún tipo de patología por parte del paciente.
Es por ello que establecer un diagnóstico de ojo
oeco es probablemente una de las decisiones clínicas más difíciles debido a varios factores9:
● Existen muy variadas causas de ojo seco, y además hay condiciones oculares externas que cursan con síntomas y signos parecidos, por ejemplo:
la blefaritis estafilocócica.
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Los resultados de las pruebas clínicas tienen grandes limitaciones tanto en su administración como
en su repetibilidad, ya que la lágrima es un sistema
abierto, dinámico, sujeto a numerosas variaciones
internas y externas.
● Existe un amplio espectro de gravedad de ojo
●
seco, desde el “ojo seco normal” hasta el “ojo
seco severo”. Además los síntomas son subjetivos y pueden no correlacionarse con signos clínicos observados. Así pues, realizaremos un breve
recordatorio de las pruebas de diagnóstico del
ojo seco.
1. Pruebas objetivas de diagnóstico
a) Tinciones Vitales (lesiones superficiales)
PRUEBA
Fluoresceína Sódica
Rosa de Bengala
Verde Lisamina
DESCRIPCION
Tinción con colorante para valorar la presencia de defectos superficiales
Tiñe células muertas y mucus, puede llegar a medir alteraciones del film lagrimal
Tiñe células muertas, degeneradas y mucus
NORMA
Ausencia de tinciones
Ausencia de tinciones
Ausencia de tinciones
b) Inestabilidad del film lagrimal
PRUEBA
BUT
NIBUT
DESCRIPCION
Mide la estabilidad del film mediante la evaluación de la integridad
de la capa mucínica
Valora lo mismo que el BUT, pero no es invasivo, ya que no se instila
fluoresceína. Se proyecta un patrón sobre la córnea
NORMA
≥ 10 “
~ 20”
c) Hiperosmolaridad lagrimal
PRUEBA
Osmolaridad lagrimal
DESCRIPCION
Determina la cantidad de Na Cl en la lágrima, aumentando
la concentración al disminuir la fase acuosa. Muy Sensible
NORMA
300-310 u.
DESCRIPCION
Búsqueda de signos importantes revelantes de la existencia
de OS. Valoración de la altura del menisco lagrimal
NORMA
Ausencia de hallazgos
importantes. Altura
menisco 0,5 mm aprox.
d) Biomicroscopía
PRUEBA
Biomicroscopía
e) Patrón interferencial
PRUEBA
Patron Interferencial
DESCRIPCION
NORMA
Capa lipídica gris de
Mediante reflexion especular y con la ayuda del tearscope®
y la lámpara de hendidura se analiza el patrón. (Valora capa lipídica) color regular
f) Test de Schirmer
PRUEBA
Schirmer
Schirmer +anestesia
DESCRIPCION
Valoración de la producción refleja y basal de p. lagrimal
Valoración únicamente de la producción basal
NORMA
≥ 10 mm en 5´
≥ 5 mm en 5´
DESCRIPCION
Tira impregnada de rojo fenol, similar al Schirmer pero con
reducción de estimulación refleja
NORMA
≥ 15 mm en 15”
g) Test drojo fenol
PRUEBA
Test Rojo Fenol
h) Tiempo de eliminación de fluoresceína (T.E.F)
PRUEBA
T.E.F
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DESCRIPCION
Instilación de fluoresceína y valoración de presencia de
colorante en lágrima tras 15´
NORMA
Según escalas
Disminuida en OS
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i) Pruebas de laboratorio
PRUEBA
Pruebas citológicas
DESCRIPCION
Toma de muestra acerca de presencia de lisozima, lactoferrina
y marcadores inflamatorios
2. Pruebas subjetivas de diagnóstico
En este apartado nos encontramos ante una prueba sumamente importante, pues nos revelará directamente la sintomatología del paciente y podremos
correlacionarla con los signos clínicos objetivos
hallados en las pruebas anteriores.
En este caso, la prueba subjetiva (anamnesis) suele
adoptar la forma de cuestionario, con el propósito
de indagar lo máximo posible en los síntomas del
sujeto. A esta parte de la evaluación diagnóstica le
dedicaremos una especial atención.
Son muchos los cuestionarios que se han desarrollado para el estudio subjetivo de la película lagrimal10,11 todos ellos con el propósito de obtener la
mayor información del paciente utilizando para ello
las preguntas lo más relevantes posible.
Los más empleados en clínica son los de Rolando y
Mc Monnies, ya que permiten obtener información precisa de la sintomatología del paciente y, junto con el
resultado de las pruebas objetivas, podrán conducir a
un mejor diagnóstico y posterior manejo del paciente.
Método
Tomando como base los cuestionarios clínicos de
Mc Monnies y Ronaldo, y realizando sobre ellos las
modificaciones correspondientes, decidimos crear
un cuestionario experimental con el propósito de
que formase parte de la batería de pruebas a realizar a los pacientes con sintomatología del segmento anterior asociada a sequedad ocular.
Para el diseño del cuestionario, intentamos separar
diferentes variables, aplicando a cada una de ellas un
peso específico determinado, de tal modo que fuesen
independientes en la medida de lo posible unas de las
otras y que alterasen lo menos posible en la realización de la prueba. Las variables consideradas para la
realización del cuestionario fueron las siguientes:
a) Entorno: Las 5 primeras preguntas de nuestro cuestionario hacen referencia al entorno donde se mueve
el sujeto normalmente. De este modo podremos
valorar si la afectación ocular deriva de unas condiciones desafortunadas en el trabajo y de este modo
podremos intentar solucionar mejor su problema
mediante los consejos-ayudas pertinentes.
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NORMA
Valores de 1,75 gr/l
aprox.
b) Fármacos: Las preguntas 6, 7 y 8 abarcan la posible ingesta de fármacos y la posible relación en el
desorden ocular.
c) Uso de LC: Valoraremos también el porte o no de
LC, pues el ojo puede tener problemas únicamente con su porte por la desestabilización de la película pre o post LC. Preguntas 9-10.
d) Etiología propia: En este apartado, que comprende las preguntas 11-20, valoramos los síntomas
más comunes de OS, descartando de este modo
el entorno, los fármacos y el uso de LC.
Procedimiento clínico de la prueba
El estudio fue realizado a 21 personas comprendidas
dentro de un grupo no-clínico con edades entre los 23
y los 59 años con una media de edad de 36,7 años.
En principio no hubo ningún factor de corte previo a
la realización del test, es decir, se le presentó a toda
persona cuya edad estuviese comprendida entre los
20 y los 65 años, puesto que realizarlo en personas
de menor edad no habría tenido mucho sentido, pues
es dentro de este grupo de edad donde podremos
apreciar mayor prevalencia de la patología.
Según el cuestionario de Mc Monnies, respuestas
afirmativas en un número igual a 5 ó más, indicaban
una posibilidad de un 90% de padecer ojo seco10.
En nuestro cuestionario, al abarcar preguntas que afectan a varios factores, podremos realizar la siguiente clasificación según los resultados obtenidos:
1. Pacientes que tengan 5 ó más respuestas afirmativas entre las preguntas 11 y 20, serán catalogados como susceptibles de padecer ojo
seco, independientemente del resultado de las
preguntas anteriores.
2. Pacientes que tengan 3 ó más respuestas negativas en las 5 primeras, bastará con que tengan 3
respuestas afirmativas entre las preguntas 11 y
20, para ser catalogados como susceptibles de
padecer SOS. De este modo aislamos el entorno
para el diagnóstico de la patología.
3. Aquellos pacientes que tengan respuestas afirmativas en las preguntas 6 ó 7, necesitarán al menos
6 respuestas afirmativas entre la pregunta 11 y la
20 para ser considerados como susceptibles de
padecer SOS. Tratamos de aislar de este modo la
ingesta de fármacos que reducen la producción
lagrimal o aumentan su evaporación.
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Imagen 2. Cierre del punto
lagrimal mediante microtapón.
De este modo se intentó aislar las variables unas de otras
en la interpretación clínica del examen, de tal forma que
un paciente no fuese clínicamente evaluado del mismo
modo si toma medicamentos o si es usuario de vídeoterminales o portador de LC, que si es un paciente que no
se ve afectado por alguna de estas variables.
Resultados
Puede apreciarse que el comportamiento realizando
una subclasificación por edades difiere bastante de la
consideración general. En este caso, vemos que en el
Grupo II, el 50% de las personas analizadas eran
supuestos patológicos de OS (82%) de los 21 totales;
el Grupo I presentaba un 11% de supuestos afectados
respecto al total de personas del grupo; (18%) de los
21 pacientes iniciales, y en los grupos III y IV, no diagnosticamos ningún paciente con el SOS.
Teniendo en cuenta el procedimiento clínico del examen descrito, se obtuvieron los siguientes resultados:
Del total de 21 personas a las que le fue presentado
el cuestionario, y siguiendo los criterios anteriormente
seleccionados, 3 personas fueron pacientes potenciales de Ojo Seco, los cuales constituían un 14,28% del
total de pacientes. Esta cifra, entra dentro de los
datos dados al principio del trabajo (10-15) %.
Gráfica 2. Distribución según grupos de edad. Nótese como todos los OS pre-diagnosticados los aportan los grupos I y II.
Discusión
A la vista de los resultados obtenidos con la realización
clínica del cuestionario para la detección con la mayor
precocidad posible del SOS, parece ser que se
corresponden muy bien con los datos que aporta la
literatura para estudios de corte similar1,2.
Tabla 2. Distribución de las respuestas
Gráfica1. Distribución de las respuestas al cuestionario de diagnóstico
Con el propósito de poder analizar la incidencia de la
posible patología dentro del grupo de personas a las
que se les hizo el test, dividimos a los 21 pacientes en
cuatro grupos según la edad y veremos cómo fue
ahora el comportamiento:
Tabla 3. Prevalencia según la edad
RANGO
DE EDAD
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
GRUPO IV
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20-30
30-40
40-50
≥ 50
Nº SUJETOS Nº SUJETOS % SUJ. CON OS
CON OS
RESPECTO TOTAL
GRUPO
9
1
11%
4
2
50%
4
4
-
Se ha intentado poner de manifiesto la independencia
de las variables y se ha podido comprobar que aún
existiendo un numero importante de pacientes que
contestaban afirmativamente a las preguntas del cuestionario, finalmente no eran englobadas dentro de los
posibles afectos de SOS, he ahí la importancia que
atribuimos al peso específico de cada una de las variables y a su estudio independiente.
No obstante, el número de pacientes sometidos a
estudio ha sido reducido (N=21), posiblemente un
estudio con una mayor extensión de la muestra analizada permitiría obtener unos resultados más globales.
En cuanto a la distribución de los posibles afectos en
función de los grupos de edad creados, podría parecer aparentemente paradójico que todos los pacientes con una posible tendencia a padecer SOS pertenezcan a los grupos I y II, ya que son pacientes más
jóvenes y teóricamente presentan una mayor integridad anatómico-funcional del sistema visual que los
pertenecientes a los grupos III y IV, sin embargo, éstos
resultados pueden comprenderse mejor si consideramos que la mayor parte de los portadores de LC se
encuentran entre los 15 y los 40 años, pudiendo
desestabilizar la LC un film lagrimal inestable, deteriorándolo y dividiendo en “film pre-LC” y “film post-LC”,
con las consecuentes molestias del paciente.
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Asimismo, también puede ayudarnos a comprender
los resultados el hecho de que los pacientes incluidos
en estos grupos de edad, suelen tener mayores exigencias de trabajo: asociadas al uso de vídeoterminales (con la menor frecuencia de parpadeo), una actividad académica importante y unas condiciones
ergonómico-posturales con grandes deficiencias.
Conclusiones
Como conclusiones finales, mencionaríamos que,
independientemente de los resultados obtenidos en
la valoración del cuestionario clínico, recordaremos
que esta es una prueba subjetiva, que forma parte
de una batería de pruebas todas ellas encaminadas
a la detección de la patología y, en ningún caso,
podrá emitirse un diagnóstico únicamente con los
resultados de una prueba, ya sea ésta u otra de la
batería. Para realizar un diagnóstico preciso y eficaz,
deberíamos realizar una serie de pruebas más que
corroborasen el diagnóstico, todas ellas explicadas
anteriormente durante la valoración objetiva.
Según estudios realizados, los tests más habitualmente utilizados para el diagnóstico de O.S en consultas (Korb, Cornea 2000 y Kichols, Cornea 2000)
son la historia o cuestionario de OS (subjetivo), y el
B.U.T, tinción con fluoresceína, rosa de Bengala, y
test de Schirmer. Los más utilizados según estos
estudios serían la combinación entre cuestionario
–fluoresceína y revisión biomicroscópica.
De todos modos, tanto a los pacientes cuyas pruebas
en los cuestionarios ha sido motivo de alerta (con más
motivo), como para los que han obtenido unos valores
normales, recomendaríamos una serie de normas de
higiene palpebral y de ergonomía visual12,13:
●
Aplicación de fomentos calientes: Utilizando discos
desmaquillantes o gasas humedecidas con agua
caliente, aplicar directamente sobre el borde libre de
los párpados hasta que se enfríen y repetir.
Aplicación de masajes sobre párpados con el dedo
índice paralelo al borde libre del párpado, los masajes consistirán en realizar presión hacia dentro, para
favorecer el drenaje de las glándulas de Meibomio.
● Limpieza del borde libre palpebral con un jabón neutro.
● Evitar exceso de aire acondicionado-calefacción.
● No dormir en habitaciones excesivamente cálidas.
● No acercarse demasiado al humo de los cigarrillos
o sustancias contaminantes.
● Realización de parpadeos completos y seguidos,
especialmente indicados en usuarios de LC y/o
personas que usen mucho el ordenador. Recordar
que la frecuencia óptima de parpadeo oscila entre
12-15/seg. Un espejo nos ayudará a “entrenarnos”.
● Revisiones optométricas anuales ante ausencia de
nuevos trastornos y más frecuente ante la aparición
de éstos.
●
En cuanto al uso de LC, tendremos sumo cuidado en
la adaptación, totalmente desaconsejadas en casos
de OS severo, y en los casos menos severos, valoraremos la posibilidad de adaptar LC con una hidratación tal que minimice los efectos de OS (normalmente baja), pero que sean muy cómodas. En muchos
casos deberemos desestimar la adaptación. En los
casos en los que se adapte LC, deberemos indicarle
al paciente el número máximo de horas de porte (normalmente inferior al porte de personas sin patología)
y que al más mínimo síntoma se quiten las L.C. En
estadíos finales de tratamiento, puede utilizarse el uso
de LC como tratamiento usadas como apósito.
Básicamente, el OS es una condición que no tiene
tratamiento definitivo. El tratamiento primario será
el de instilar lubricantes-lágrima artificial para eliminar molestias y mejorar la relación entre la cara
anterior de la córnea y el borde interno palpebral o
entre la cara anterior de la córnea y la posterior de
la LC, si se usan. Otro tratamiento más agresivo
consiste en la eliminación total o parcial de los
mecanismos de drenaje de la lágrima mediante la
obstrucción de los puntos lagrimales.
* Juan Carlos Nieto Fernández desarrolla su labor profesional en el Departamento de Oftalmología de la
Clínica Universitaria de Navarra. Facultas de Medicina. Universidad de Navarra.
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