UNIVERSIDAD VERACRUZANA

ÍLINWEPSIflflD
A
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA COMO
COMPLICACIÓN AGUDA DE DIABETES
MELLITUS
REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA
TESIS
Que para obtener el Título de:
MÉDICO CIRUJANO
Presenta:
Adrián Miguel Huerta Wong
Asesor:
Dr. Rafael Quesada Guzmán
XALAPA -EQZ., VER.
2002
Para Adelina por ser el viento que ha elevado mi existencia
Si la vida recompensara por el esfuerzo personal
serías la mas rica del planeta
A Juan, porque es un orgullo ser tu hermano
Y mi ejemplo a seguir
A Enrique, por tu apoyo incondicional
Por estar siempre a mi lado
A Mary, por tu comprensión, tu cariño y tu paciencia,
Por lo que falta.
A mis abuelas, Maria y Marina
Solo de ellas puede venir tan buena familia
A Rafael por tus consejos y tu tiempo
Por que eres un ejemplo para tus alumnos
INDICE
Introducción
i
Primera parte - Anatomía y fisiología pancreáticas
Glucagón............................................................................................3
Insulina............................................................................................4
Somatostatina............................................................................................7
Polipéptido pancreático ......................................................................................8
Homeostasis de la glucosa .................................................................................8
Segunda parte- Diabetes
Definición................................................................................................10
Historia.............................................................................................................10
Epidemiología...................................................................................................lo
Clasificación.....................................................................................................12
Etiología...........................................................................................................13
Gruposde riesgo ...............................................................................................14
Factóresde riesgo ............................................................................................14
Fisiopatología...................................................................................................19
Cuadroclínico .................................................................................................20
Tratamiento.....................................................................................................20
Tercera parte - Cetoacidosis diabética
Cetogénesis......................................................................................................31
Acidosis metabólica ..........................................................................................3 1
Etiología..........................................................................................................33
Fisiopatología...................................................................................................34
Cuadroclínico ...................................................................................................36
Exámenes de laboratorio ..................................................................................37
Diagnóstico.......................................................................................................38
Diagnóstico diferencial .....................................................................................38
Prevención........................................................................................................38
Tratamiento.......................................................................................................39
Situaciones especiales .......................................................................................43
Complicaciones.................................................................................................43
Cuarta parte
Conclusiones.......................................................................................................46
Bibliografia.........................................................................................................47
INTRODUCCIÓN
En los estados unidos, aproximadamente, 11 millones de personas tienen diabetes
mellitus, y alrededor de 5 millones de ellos no han sido diagnosticados. La diabetes puede
provocar complicaciones metabólicas que comprometen La vida y es un factor de riesgo
para otras causas principales de muerte, tales como enfermedad arterial coronaria,
insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad cerebrovascular. La diabetes es la séptima
causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo mas de 130 000 muertes
cada año. La diabetes produce de manera importante neuropatía que se desarrolla en, al
menos, el 50% de los pacientes dentro de lbs 25 años del diagnóstico. La enfermedad
vascular periférica diabética induce a más de 50 000 amputaciones cada año. La
enfermedad microvascular diabética puede conducir a insuficiencia renal y ceguera. La
nefropatía diabética, una complicación que se presenta en el 10% de los casos, produce una
cuarta parte de todos los pacientes nuevos de diálisis. La diabetes es la causa principal de
ceguera en los adultos, y 5 800 personas cada año pierden la vista como consecuencia de
esta enfermedad. Los lactantes de las mujeres diabéticas presentan un riesgo aumentado de
prematuridad, mortalidad perinatal, macrosomía, malformaciones congénitas, y transtornos
metabólicos. Los costos directos e indirectos de la diabetes en los Estados Unidos totalizan
al menos 14 000 millones de dolares todos los años20.
PRIMERA PARTE
1
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA PANCREATICAS
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1
Estudios de inmunocitoquímica han demostrado importantes detalles morfológicos
de las células que componen el islote pancreático, al igual que cambios bioquímicos en la
biosíntesis y secreción de sus hormonas. De la misma manera, ha adquirido relevancia la
interacción entre las secreciones del aparato digestivo y del páncreas, constituyendo el
denominado eje enteropancreático, parcialmente autorregulado; su objetivo es evitar
concentraciones altas de glucosa y otros nutrientes en, la sangre en estado postprandial y
promover su utilización metabólica. Controla además el apetito y la secreción exócrina de
jugos gastrointestinales, biliares y pancreáticos. La unidad endocrina del páncreas son los
islotes de Langerhans: alrededor de un millón de ellos están diseminados entre los acini
pancreáticos y constituyen el 1-2% de la glándula; un islote típico está compuesto de
aproximadamente de 5000 células endocrinas, denominadas alfa, beta, delta y células F,
también llamadas delta 2 o pp (productoras de polipéptido pancreático). El islote funciona
como un receptor e integrador de señales inducidas por la concentración de nutrientes
circulantes, estímulos neurológicos y cambios hormonales. Las células beta, que sintetizan
insulina y ocupan el centro del islote, constituyen del 68 al 80%; las alfa, productoras de
glucagón están localizadas en el anillo externo y forman del 24 al 40%, en tanto que las
delta, secretoras de somatostatina, están dispersas entre las anteriores, en proporción del 6
al 15%. Alrededor del 1% son células F, localizadas fundamentalmente en la parte posterior
de la cabeza del páncreas.
La situación topográfica de las células alfa, beta y delta, sugiere una interrelación
entre ellas a través de la regulación parácrina, o bien mediante los espacios
intermembranales que constituyen un sincicio funcional adecuado. La insulina y la
somatostatina se liberan paralelamente en respuesta a los nutrientes circulantes y las
hormonas peptídicas gastrointestinales, mientras que se inhibe el glucagón. Lo contrario
ocurre ante un descenso de la glucemia. Las células insulares también responden ante el
sistema nervioso autónomo, que libera norepinefrmna neurotransmisores colinérgicos y
peptidérgicos. Se ha demostrado que la glucosa administrada por vía oral, produce una
mayor secreción de insulina que por vía intravenosa, debido al estímulo de las células
gastrointestinales sobre las células beta.
La somatostatina también reduce el vaciamiento gástrico, la circulación esplácnica
y la motilidad del aparato digestivo. El eje entero pancreático controla el apetito y la
secreción exócrina de jugos gastrointestinales, biliares y pancreáticos.
Como resultado final, promueve la utilización metabólica de los nutrientes en estado
postprandial mediante la insulina y en condiciones de ayuno, mantiene la glucemia por la
participación del glucagón.
Las hormonas insulares regulan también la secreción exocrina del páncreas
mediante un sistema de circulación porta entre los islotes y los acini, denominado eje islote
acinar; la insulina potencia la respuesta secretora acinar a las hormonas peptídicas
gastrointestinales y a los neurotransmisores, regulando así la biosíntesis de enzimas
digestivas. El. glucagón, somatostatina y polipéptido pancreático actúan como inhibidores.
Los diabéticos muestran menor secreción de amilasa, tripsina, lipasa y bicarbonato en
respuesta a la estimulación con secretina y colecistoquinina23.
GLUCAGON
Las primeras preparaciones comerciales de la insulina incrementaron la glucosa
plasmática mas que reducirla, debido a la presencia de un péptido contaminante, el
glucagón, que fue la segunda hormona de los islotes pancreáticos descubierta.
Es un polipéptido de cadena sencilla constituido por 29 aminoácidos. No contiene
residuos de cisteina y no tiene puentes disulfuro. El glucagón comparte algunas
propiedades inmunológicas y fisiológicas con el enteroglucagón, un péptido extraído de la
mucosa duodenal; y 14 de los 27 aminoácidos de la secretina son idénticos a los del
glucagón.
El glucagón es sintetizado priñcipalmente en las células A de los islotes
pancreáticos, aunque cantidades importantes pueden provenir de otros sitios de las vías
gastrointestinales. Solo 30 a 40 % del "glucagón" plasmático inmunorreactivo es
pancreático; el resto consiste en moléculas más grandes biológicamente inactivas. El
glucagón circula en el plasma en forma libre, su vida media plasmática es menor de 5
minutos, es inactivado por el hígado, que posee una enzima que separa los dos primeros
aminoácidos del extremo N-terminal por escisión entre Ser 2 y Gin 3. El hígado es la
primera parada del glucagón después de ser secretado e inactiva con rapidez a la hormona,
la concentración del glucagón en la vena porta es mayor que en la circulación periférica.
En general, las acciones del glucagón se oponen a las de la insulina. La insulina
favorece el almacenaje de energía al estimular la glucogénesis, la lipogénesis y la síntesis
de proteínas, el glucagón causa la movilización rápida de fuentes energéticas, potenciales
en la glucosa, al estimular la glucogenólisis y en los ácidos grasos, al promover la lipólisis.
Además el glucagón es la hormona gluconeogénica más potente y es cetogénico.
El glucagón e un potente agente lipolítico; incrementa la concentración del AMPc
en los adipocitos y esto activa a la lipasa sensible a hormonas. Los ácidos grasos en exceso,
pueden ser metabolizados para obtener energía o convertidos a cuerpos cetónicos,
acetoacetato y 13-hidroxibutirato. Este es un aspecto importante del metabolismo en el
diabético, ya que los valores del glucagón siempre son elevados en la deficiencia de
insulina.4
Su papel principal es proporcionar materiales energéticos a las células y mantener la
glucemia dentro del rango normal, especialmente en estados de ayuno, stress, inanición e
hipoglucemia. Esto se logra a través de sus efectos glucogenolítico, gluconeogénico,
¡¡político y cetogénico. Existen otras formas de glucagón procedentes de la mucosa gástrica
e intestinal, que en el postprandio, estimulan tempranamente la secreción de insulina,
contribuyendo a evitar la hiperglucemia (eje enteroinsular). Se desconoce el papel del
glucagón procedente de las glándulas salivales.
Las alteraciones en la secreción de glucagon son importantes por lo siguiente: en la
diabetes aparece hiperp!asia de las células alfa e hipoglucagonemia, que en ausencia de
insulina, contribuye a empeorar el estado metabólico; este mejora sustancialmente al
suprimir glucagón con insulina exógena. Cuando la secreción de glucagon es deficiente,
como sucede en DM-1 de larga evolución la duración y severidad de la hipoglucemia es
mayor. Los tumores de células alfa ocasionan DM secundaria23.
[NSUL[NA
Se sintetiza a partir de un polipéptido más largo, la pre-proinsulina, que se convierte
a proinsulina al perder un fragmento de su extremo amino. La proinsulina es un péptido de
86 aminoácidos, compuesto por las cadenas A y B de la insulina, y por un péptido conector
4
llamado péptido C. Mediante pasos enzimáticos y proteolíticos dentro de los gránulos de
secreción de las células beta, la proinsulina se divide simultáneamente a nivel de los
aminoácidos 31-32 (Arginina-Arginina) y 64 y 65 (Lisina-Arginina), dando lugar por un
lado, a la insulina con 51 aminoácidos (21 en la cadena A y 30 en la cadena B, unidas por
un puente disulfuro) y por otro, al puente de unión entre las dos cadenas o péptido C,
compuesto por 35 aminoácidos. Las fallas pueden dar lugar a hipoinsulinemia de tipo A+ C
o B+ C, dependiendo de la cadena que siga unida al péptido C, o bien a insulina defectuosa
con poca actividad biológica, por carecer de los aminoácidos 24-25 de la cadena B
(sustituidos por leucina) sitio clave de unión con el receptor.
Las células beta secretan en la vena porta, insulina y péptido C en proporción
equimolar y una pequeña cantidad de proinsulina íntegra. Gran parte de la insulina es
inactivada al pasar por el hígado de ahí que sus concentraciones en sangre periférica sean
inferiores a las de la vena porta, por lo que su medición no refleja la producción endógena.
Sin embargo la proinsulina y el péptido C, no son inactivados.
La medición de péptido C en sangre periférica, refleja en forma indirecta la
producción endógena cuantitativa de insulina, de tal manera que su respuesta a diferentes
estímulos se utiliza para averiguar la reserva pancreática de la hormona y conocer en
diabéticos la dependencia de insulina, susceptibilidad a cetosis, desarrollo de
complicaciones crónicas y fracaso a sulfonilureas. En la hipoglucemia por insulinoma, los
niveles están elevados, en tanto que en la secundaria a administración subrepticia de
insulina, se suprimen. Es también de utilidad para averiguar si una pancreatectomía fue
total.
La insulina se secreta por exocitosis; intervienen varios cambios metabólicos
complejos, mediados por señales neurológicas, hormonales, iónicas (calcio, sodio, potasio,
cloro) y contráctiles de los microtúbulos. Se libera en respuesta a las concentraciones
sanguíneas de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos, siendo el estímulo más importante en
el hombre, la variación de la glucemia. Otros mecanismos involucrados son la estimulación
beta adrenérgica, simpaticomiméticos, acetilcolina y las hormonas peptídicas
gastrointestinales. Su secreción se inhibe en estados de ayuno, durante el ejercicio,
estimulación alfa-adrenérgica, betabloqueadores, prostaglandina E 2 y somatostatina.
La concentración plasmática de insulina en condiciones basales varía de O a 20
iU/ml y fluctúa de acuerdo a la glucemia. Se eleva inmediatamente después de la ingestión
de alimentos hasta un pico de 100 [tU/ml y regresa a valores basales a las 3 horas.
Normalmente se libera en dos etapas, una inmediatamente después de la ingestión de
alimentos, que corresponde a la hormona almacenada en los gránulos de las células beta y
otra tardía de menor magnitud, que corresponde a la insulina recientemente sintetizada, la
preformada y pequeñas cantidades de proinsulina. A esto se denomina secreción bifásica.
En ambas fases, el estímulo es la glucosa además, aminoácidos, glucagón, y hormonas
gastrointestinales. Este patrón se altera en la diabetes y en la hipoglucemia reactiva
postprandial.
Recientemente se ha demostrado una menor secreción de insulina, ocasionada por
desensibilización de las células beta; debido a hiperglucemia sostenida. Cuando ésta se
prolonga por más de 12 horas, en lugar de estimularla la inhibe. Esto explicará el supuesto
agotamient o de las células beta' o efecto glucotóxico inducido por la hiperglucemia.
Cuando esta se normaliza por el tratamiento, el efecto se revierte.
Mecanismo de acción: para que la insulina ejerza un efecto biológico adecuado
debe: a) Secretarse en cantidad directamente proporcional a la glucemia; b) Liberarse a
tiempo. (fase inmediata y tardía); c) Ser estructuralmente normal; d) Circular libremente en
la sangre (usualmente durante un periodo de 6 a 10 minutos); e) Ligarse a los receptores
glucoproteícos, presentes en la membrana de las células blanco (hígado, músculo y grasa) e
introducirse a las células (efecto de postligadura).
Existen varias hipótesis para explicar la acción de la insulina: a) A través de un
segundo mensajero previa unión con un receptor de membrana; b) Internalización de!
complejo insulina receptor por endocitosis donde la hormona actuaría después de separarse
del receptor; c) Activación de una proteinquinasa presente en el receptor, que iniciaría una
cascada de fosforilación. Ninguno de estos mecanismos es excluyente de los otros.
La insulina es capaz de autorregular la sensibilidad y la respuesta de los tejidos, de
tal manera que cuando circula en alta concentración, se bloquea su acción, por disminución
del número de receptores disponibles. Este efecto se ha denominado "down regulation" o
regulación inversa.
6
Acción metabólica. La insulina es esencial para la vida; actúa como un mensajero
que condiciona las funciones anabólicas. A nivel del hígado, músculo y tejido adiposo,
aumenta la velocidad de captación, transporte, oxidación y utilización de la glucosa
(glucólisis aeróbica); durante este proceso se generan fosfatos de alta energía y se favorece
el transporte de potasio al interior de las células (efecto hipokalemiante). Incrementa la
captación de glucosa para la síntesis de glucógeno hepático y muscular (glucogénesis), la
captación de aminoácidos para la síntesis de proteína en los músculos (efecto anabólico) y
la captación y oxidación de ácidos grasos que proporcionan glicerol-fosfato para la
formación de triglicéridos (lipogénesis). Además, inhibe la producción de glucosa y
cuerpos cetónicos a nivel hepático, frenando la glucogenolisis y cetogénesis. En el tejido
adiposo, inhibe la lipólisis y en el músculo la degradación de aminoácidos.
Existen hormonas contrarreguladoras que antagonizan la acción de la insulina, como
catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento, importantes en condiciones de
stress, ayuno prolongado e hipoglucemia, pues proporcionan glucosa y otras fuentes de
energía a los tejidos. La insulina favorece la captación y utilización de los nutrientes,
almacenando la energía en forma de glucógeno, proteínas y grasas. Estas reservas
posteriormente se utilizan en estados de ayuno. En el feto, favorece su crecimiento. Cuando
existe deficiencia de la hormona, aparece un derrumbe metabólico con balance nitrogenado
negativo y todos los efectos secundarios propios de la DM23.
Las membranas de casi el 80% de las células del cuerpo se vuelven permeables a la
glucosa en segundos después de que la insulina se une con sus receptores de membrana,
especialmente en las células musculares y células adiposas, pero no en las neuronas del
cerebro 15
SOMATOSTATINA
Las células productoras de somatostatina se encuentran distribuidas no solo en el
hipotálamo sino también en muchos otros tejidos fuera del cerebro, incluyendo el tracto
gastrointestinal, glándulas endócrinas y exócrinas. A nivel del páncreas las células delta
secretan somatostatina en respuesta a los aminoácidos, glucosa, neurotransmisores,
incluyendo acetilcolina y alfa 2 agonistas y varias hormonas peptídicas gastrointestinales,
como VIP y colecistoquinina. Se secreta en forma paralela con la insulina, en respuesta a
7
glucagon y en estados de deficiencia de insulina. Sus acciones son tanto por efectos locales
parácrinos como sistémicos.
A nivel intrapancreático, la somatostatina inhibe su secreción, la de glucagón e
insulina y en el aparato digestivo, la de jugos gástrico y la circulación esplácnica, regulando
de esta manera, la velocidad de digestión y absorción (retroalimentación del eje entero
insular). A nivel hipotalámico, inhibe la secreción de hormona de crecimiento, tirotropina,
corticotropina y prolactina23.
POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO
Su función parece ser contraria a la colecistoquinina. Inhibe la contractilidad de la
vesícula biliar, la secreción exócrina pancreática y de ácido gástrico, inducido por la
pentagastrina, aumenta el tono del colédoco y regula el apetito23.
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
La glucosa sanguínea representa la fuente inmediata de energía para el metabolismo
celular, especialmente para el funcionamiento del cerebro, que la utiliza obligadamente a
razón de 6g/h, sin requerir de la insulina. La glucopenia severa y prolongada ocasiona daño
neuronal, de ahí la importancia de mantener la glucemia constantemente en concentraciones
adecuadas. Esta fluctúa normalmente entre 60 y 150 mg/dL, en relación con la ingesta y
consumo de carbohidratos, como sucede en el estado postprandial, durante el ejercicio o en
estado de ayuno prolongado. Este equilibrio es la resultante del balance entre la velocidad
de producción endógena a nivel hepático, vía glucogenolisis y gluconeogénesis, y la
utilización periférica por los tejidos. La capacidad del riñón para sintetizarla y liberarla sólo
es importante en estados de inanición.
Después del ayuno nocturno (12 a 14 horas), la producción endógena de glucosa es
igual a su consumo, con un promedio de 2 mg/Kg/mm. El 75% es utilizada
independientemente de la insulina a razón de 50% por el cerebro y 25% por los elementos
formes de la sangre, médula renal, cristalino, córnea, retina, células de Shwann, células del
endotelio vascular de la microcirculación y glomérulo, etc. La cuarta parte restante es
empleada por estructuras dependientes de insulina, como hígado, músculo y tejido adiposo.
8
Después de la ingesta de glucosa, como la curva de tolerancia a la glucosa (CTG),
se suprime la producción endógena y aumenta la utilización periférica del carbohidrato por
los tejidos sensibles a la insulina. La glucemia se eleva durante 2 o 3. horas, regresando a
valores preprandiales. Cuando esto sucede, se reinstala nuevamente su producción
endógena, manteniéndose la euglucemia. De la glucosa ingerida en la dieta, 30 o 40% es
depositada en el hígado y el resto es captada por los tejidos periféricos, especialmente en el
músculo. El tejido adiposo capta menos del 10%.
Después del ayuno nocturno el mantenimiento de los niveles de glucosa depende de
la producción endógena, 75% glucogenolisis y el resto vía gluconeogénesis. Después de 12
a 18 horas de ayuno, el hígado se depleta de glucógeno y eventualmente la gluconeogénesis
es la única fuente de producción. En estas condiciones, desciende en un 50% la velocidad
de utilización por los tejidos, incluyendo el cerebro, que inicia el consumo de cuerpos
cetónicos como fuente primaria de energía y simultáneamente desciende discretamente la
glucemia, llegando a una meseta al obtenerse un estado de equilibrio entre producción y
utilización. En cuanto a los cambios hormonales, se suprime la secreción de insulina y se
libera glucagón.
Durante el ejercicio aumenta la velocidad de utilización de glucosa por el músculo
así como la de producción hepática. Cuando el ejercicio es extenuante y prolongado, se
depleta el , glucógeno hepático y eventualmente aparece hipoglucemia. En estas
circunstancias se frena la secreción de insulina y aumenta la de glucagon, catecolaminas,
cortisol y hormona del crecimiento, llamadas genéricamente hormonas contrarreguladoras
de la insulina. Esto permite restablecer la glucemia de inmediato (catecolaminas, glucagon)
o a corto plazo (cortisol, hormona de crecimiento). La deficiencia de las primeras impide la
recuperación espontánea, como sucede en algunos casos de DM-123.
9
SEGUNDA PARTE
DIABETES
DEFINICIÓN.
Es una enfermedad crónica que resulta de la interrupción de la capacidad del
organismo para producir o utilizar la insulina. Se caracteriza por la alteración del
metabolismo de los carbohidratos, de las grasas y proteínas, y además por alteraciones en
los vasos sanguíneos (de pequeño y gran calibre).
HISTORIA DE LA DIABETES
-. Papiro de EBERS: hace +3500 años.
-. ARETAUS : siglo II a.d.c. = Diabetes. Se dio cuenta de que estas personas bebían mucha
agua y fue el que le puso el nombre de diabetes (DIA-a través de;BETES-pasar deprisa,
correr).
-. RONDELET. 1626. "La diabetes persigue a las familias". Carácter hereditario.
-. THOMAS WILLIS. 1675. Diabetes "Mellitus".Descubrió el sabor dulce de la orina de
los diabéticos.
-. MARTOU. 1686. Demostró el carácter hereditario.
-. CLAUDE BERNARD. 1859. Determina la glucosa elevada en sangre.
-. LANGERHAMS. 1869. Descubre los islotes de páncreas.
-.MINKOWKY. 1889. Pancreatectomía en perros.
-. BANT[NG Y BEST. 1921. Aislamiento de la ISLETINA (1922 = utilizada en clínica
humana)22.
-. Las sulfonilureas y las biguanidas como tratamiento oral para la diabetes no
insulino dependiente aparecieron en 195423.
EPIDEMIOLOGIA
La diabetes mellitus (DM) es una de las principales causas de la morbilidad y
defunción en México; la mortalidad por este padecimiento ha mostrado una tendencia
ascendente en la segunda mitad de este siglo. A su vez, la población mexicana tiene una de
las prevalericias más altas de DM; la cual ha tenido un incremento en los últimos años,
probablemente como consecuencia de una mayor ocurrencia del padecimiento.
Es indudable que el principal problema de la DM es la presencia de
complicaciones metabólicas, vasculares y neurológicas. Cabe señalar que durante las
10
décadas de 1920 y 1930 las complicaciones de la DM eran raras, pero que a partir de 1960
empezaron a surgir como importantes problemas de salud pública, en gran medida debido a
una mayor sobrevida de los pacientes. En la actualidad la DM es la principal causa de
amputación de miembros inferiores y de insuficiencia renal en los Estados Unidos de
Norteamérica (EUA). A su vez, es la principal causa de ceguera en la población
económicamente activa y una de las principales causas de discapacidad, mortalidad
prematura, malformaciones congénitas y otros problemas de salud agudos y crónicos, como
cetoacidosis diabética, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular. En la década
pasada se observó en México un incremento en los egresos hospitalarios por DM. En la
actualidad se hospitalizan al año más de 50 000 pacientes por DM, y esa es la principal
causa de egreso hospitalario. Aun cuando no se dispone de información sobre la ocurrencia
de complicaciones en los pacientes diabéticos en México, se sabe que en la población de
origen mexicano, residente en los EUA (los así llamados mexiconorteamericanos), la DM y
sus complicaciones son más frecuentes que en la población blanca. Los
mexi co norteamericanos tienen un riesgo seis veces mayor de presentar insuficiencia renal
por nefropatía diabética; asimismo, la retinopatía diabética es más común y es un
importante predictor de la mortalidad en este grupo poblacional21.
La diabetes es una enfermedad que a nivel mundial va en aumento, pues afecta
del 5 al 6% de la población, comparado con el 2% de hace 25 años, según cifras publicadas
por la Federación Internacional de la Diabetes, en los Estados Unidos de Norteamérica. En
ese país se han encontrado variaciones de acuerdo con la edad y características étnicas. Por
ejemplo, la incidencia en sujetos de 0-14 años, es de 30 casos nuevos por cada 100 000
habitantes por año, de tal manera que en sujetos de 50 años, la prevalencia es de 5-10% en
el grupo de 60-70 años y más del 20-50% en personas mayores de 70 años. En la población
negra es del 7.4%. En los indios Pima mayores de 35 años de edad, más del 50% están
afectados, comparado con el 20% en otros grupos indígenas. En mexicano americanos se
han reportado cifras del 10 al 12% y estimaciones de que la DM II es de 3-5 veces más
frecuente que en la población general, siendo esta la causa más común de muerte en este
grupo, probablemente atribuido a factores genéticos y obesidad. Se estima que el número
de diabéticos diagnosticado y no diagnosticado es semejante. En México es posible suponer
que ya no es del 2% como se Sostuvo por muchos años, sino la cifra repostada a nivel
11
internacional o probablemente mayor, ya que el factor herencia está presente hasta en un
60% en diabéticos conocidos y en un 30% en sujetos sanos, más del doble que lo reportado
en EE. U1J23.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DM
La clasificación de la DM contempla cuatro grupos:
o Diabetes tipo 1 (DM1)
o Diabetes tipo 2 (DM2)
Otros tipos específicos de diabetes
o Diabetes gestacional (DM0)
Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su
vida y, por otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener períodos largos de
remisión sin requerir la terapia insulínica. Por ello se eliminaron los términos noinsulino e
insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de DM.
En la DM1 las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de
insulina. Sus primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad,
cuando ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que
el paciente sobreviva.
Sin embargo, existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente
puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A
este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune
latente del adulto (LADA). Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que
requiere insulina en forma transitoria y no está mediada por autoinmunidad.
La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente autoinmune pero
existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos conocidos
da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-
GAD65, anticélulas de islotes (ICA), antitirosjna fosfatasa (IA-2) y antiinsulina, su
detección permite subdividir la DM1 en:
A. Autoinmune
B. Idiopática
La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina
pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede
o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para
que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con
precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso
sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de peso sugiere una
reducción progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se
presenta principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentada en niños y adolescentes
obesos.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la DM2 se puede subdividir en:
A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
B. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la
insulina
La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el cuarto grupo. Esta se define
como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que
se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente
de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo y no excluye
la posibilidad de que la alteración metabólica haya estado presente antes de la gestación27.
ETIOLOGÍA
La etiología de la diabetes mellitus(DM) es múltiple. Cuando la causa es evidente
se denomina secundaria, de lo contrario primaria, también llamada genética, hereditaria o
idiopática. El papel etiológico de los factores de riesgo es importante, aunque no todos son
aceptados, pues no necesariamente son la causa de la enfermedad, sino quizá solamente en
13
aquellos sujetos genéticamente susceptibles y solo propician directamente o indirectamente
su aparciciófl23.
GRUPOS DE RIESGO
- Antecedentes familiares de diabetes.
- Obesos.
- Madres con:.
fetos de gran talla o peso mayor de 43 Kg.
antecedentes obstétricos anormales.
- Arterioesclerosis de inicio a edad temprana.
A) premenopáusicas con 1AM
B) varones <40 con 1AM.
- Disminución transitoria de la tolerancia a la glucosa durante periodos de estrés: 1AM,
infección, traumatismos, cirugía...
- Intolerancia a la glucosa dt regímenes farmacoterapeuticos: tiazidas, glucocorticoides,
anovulatorios...
- Personas con retinopatía, nefropatía, neuropatía u otras malformaciones vasculares de la
diabetes22.
FACTORES DE RIESGO
Obesidad. Probablemente el factor más importante en la génesis de la DM-2,
especialmente en países industrializados; se observa en más del 80% de los individuos al
establecer el diagnóstico; puede estar presente por muchos años o hacerse evidente en el
último año antes de aparecer la enfermedad. Ocasiona resistencia de acción periférica de la
insulina, dando lugar a un estado de hiper-insulinismo compensatorio, tanto basa] como
postprandial. Los obesos requieren mayor secreción de insulina para mantener la
euglucemia, por disminución en número y afinidad de los receptores a insulina y por un
14
defecto intracelular post-receptor. Cuando el obeso desarrolla discreta tolerancia a la
glucosa, además tiene menor secreción endógena de insulina. La pérdida de peso revierte
el proceso, de ahí la importancia de la dieta de reducción. Probablemente algunas formas
de DM sean secundarias a la obesidad, por agotamiento de las células beta.
Herencia. La DM-2 se observa más frecuentemente en familias con algún miembro
diabético y la ocurrencia familiar es hasta el 60%, el doble de lo reportado en la literatura
estadounidense donde los méxico-americanos tienen una frecuencia 3 a 5 veces mayor que
otros grupos étnicos, lo que se atribuye al factor genético y a la obesidad. Se han reportado
riesgos de un 5 a 10% en los hermanos de diabéticos tipo 1 y 1 a 2% en los hijos, en tanto
que en parientes en primer grado de diabéticos tipo 2 es de 5 a 10% y de 15 a 25% para
intolerancia a la glucosa. Solamente en un subgrupo poco frecuente de DM del adulto,
llamado "diabetes tipo adulto de aparición en la juventud" (MODY), se ha sugerido una
herencia autosómica dominante, por la alta incidencia familiar (hasta 85% en un
progenitor, 53% en hermanos y 45% de trasmisión directa en tres generaciones sucesivas).
Defectos o daño de las células beta. En esta clase se agrupan las diversas
enfermedades del páncreas o alteraciones de los islotes tales como pancreatitis, neoplasias,
hemocromatosis, Pancreatectomía, drogas citotóxicas (aloxana, estreptozotocina, diazóxido
de sodio) e inmadurez funcional en la secreción de insulina del recién nacido.
Endocrinopatías o administración de hormonas diabetogenicas. Algunas
enfermedades endócrinas cursan frecuentemente con DM o intolerancia a la glucosa , tales
como acromegalia, síndrome de Cushing, feocromocitoma, glucagonoma, somatostatina e.
hiperaldosteronismo primario. Lo mismo puede suceder con la administración de
esteroides.
Alteraciones en los receptores a insulina. Estos defectos pueden localizarse a
nivel de la membrana celular por exceso de anticuerpos antirreceptores de membrana
1
(algunos casos de acantosis nigricans); por menor número y afinidad de los receptores a
insulina en la superficie de las células (obesidad, acromegalia y anticonceptivos), o bien a
nivel intracelular post-ligadura por fallas en la inducción de la señal de la insulina
15
(obesidad). Estas alteraciones se traducen en menor actividad biológica de la hormona e
hiperinsulinemia.
Factores de autoinmunidad y sistema HLA. Existe evidencia indirecta que apoya
el concepto de que la autoinmunidad está involucrada en la patogénesis de la DM
insulinodependiente, ya que es frecuente encontrar infiltración linfocítica dentro y
alrededor de los islotes, inmunidad antipancreática y anticuerpos del tipo IgG contra las
células beta. Los genes codificadores del complejo sistema de antígenos linfocitarios del
humano (FILA), ocupan 4 lugares localizados en el brazo corto del cromosoma 6. Esta
región parece controlar la respuesta inmunológica y la susceptibilidad ala enfermedad.
Mediante la prueba de linfotoxicidad, para la identificación del sistema HLA, se ha
encontrado una asociación importante con los antígenos HLA-B8, -B15 y DRw4, aunque
esta relación es variable dependiendo del grupo étnico que se estudia. Por otra parte los
antígenos FILA -B7 y Dw2, parecen conferir cierta protección contra el padecimiento.
Edad. Conforme avanza la edad, se observa una disminución en la tolerancia a la
glucosa que parecer progresar indefinidamente, de tal manera que después de los 70 años
más del 20% de los sujetos tienen DM y otro 20% presenta alguna alteración del
metabolismo de los HC; se menciona que el riesgo se duplica en cada década. La causa es
atribuida a resistencia periférica a la insulina, aunque también se ha demostrado menor
capacidad secretora de las células beta. El 90% de los no insulinodependientes se hallan
entre los 35 y los 69 años de edad al establecer el diagnóstico23.
Embarazo. La gestación aumenta el riesgo a desarrollar DM la que se diagnóstica
en el 2 a 3% de las embarazadas, definiéndose como DM gestacional, situación diferente a
la de una mujer diabética que se embaraza. El mecanismo por el cual el embarazo causa
intolerancia a la glucosa es múltiple. Las hormonas placentarias ejercen un efecto
antagonista de la insulina a nivel periférico, aunque no existe acuerdo absoluto acerca del
efecto de los estrógenos y la progesterona; al parecer actúan como antagonista de la
insulina, reduciendo el número y la afinidad de los receptores. Finalmente, la placenta
aumenta la degradación de la insulina por medio de insulinazas, enzimas que fragmentan
los puentes disulfuro de sus cadenas A y B, lo cual normalmente se compensa mediante
hipersecreción de insulina. Actuando sobre una base genética favorable, el embarazo o los
16
anticonceptivos hormonales, en ocasiones desenmascaran la DM, sin ser el causante
directo 23.
Anticonceptivos hormonales. Estudios realizados en mujeres tomando
anticonceptivos orales durante 4 años, mostraron una CTG anormal en el 4% y hasta en un
50% reforzándola con cortisona, regresando a lo normal al suspenderlos; sin embargo, la
prueba permaneció anormal en 4 de cada 5 casos que continuaron tomándolos, lo que
sugiere un efecto dañino a largo plazo sobre los islotes pancreáticos, quizá irreversible. Por
otro lado en mujeres con antecedentes de DM gestacional aumentan 10 veces el riesgo a
desarrollar DM y en las diabéticas tipo 1 incrementan los requerimientos de insulina. El
mecanismo parece ser una elevación de hormona de crecimiento, prolactina y cortisol libre,
que afectan la sensibilidad a la acción de la insulina, la utilización periférica de la glucosa
o el funcionamiento de las células beta23.
Drogas con efecto hipergiucemiante. Existen medicamentos que eventualmente
ocasionan intolerancia a la glucosa. Entre ellos están el diazóxido de sodio,
corticoesteroides, difenilhidantoína, carbonato de litio, L-asparginasa, hidroclorotiazida,
Lenotiazinas, cafeína, aminas simpaticomimeticas, etc23.
Condición económica y medio ambiente. Hay evidencia de que a medida que
mejoran las condiciones de vida aumenta hasta 10 veces el riesgo a desarrollar DM al
parecer porque el trabajo se hace automático y hay menor actividad fisica, dieta
hipercalórica, stress, etc. Lo mismo ocurre en grupos que se trasladan de un medio rural a
uno industrializado23.
Stress. Tradicionalmente se le ha considerado como un factor de riesgo, en base a
las observaciones de inicio de la enfermedad o descontrol de la misma consecutivos a
situaciones de stress agudo. En esta condición aumenta la secreción de hormonas
hiperglucemiantes antagónicas de la insulina, tales como la hormona del crecimiento,
glucagon, cortisol y catecolaminas.
Enfermedades severas. Ciertas enfermedades graves ocasionan hiperglucemia
transitoria o permanente en una gran proporción de pacientes, incluyendo la fase aguda del
infarto del miocardio, accidentes vasculares cerebrales, sepsis, traumatismos, cirugía
17
mayor, etc. Generalmente la hiperglucemia desaparece junto con el stress e incluso algunos
casos requieren insulina en forma transitoria. La predisposición de estos pacientes a
desarrollar DM posteriormente es alta, especialmente cuando se exponen a otras
condiciones diabetogénicas23.
Otras enfermedades. Existe otro grupo de enfermedades capaces de causar
intolerancia a la glucosa o DM, en un porcentaje elevado como por ejemplo, la
hemocromatosis (65%), la talasemia y la cirrosis hepática (80%), cursando ésta última con
hiperglucemia, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina exógena y endógena; la
etiología no es muy clara, sin embargo, se atribuye a hipergiucagonemia. Las
enfermedades neuromuscul ares, lesiones cerebrales y de la médula espina!, se acompañan
de intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina23.
18
FISIOPATOLOGÍA
Alteraciones capaces de originar diabetes mellitus
A nivel pancreático
• - Defecto de los glucorreceptores de los islotes para inducir síntesis de insulina e
inhibir glucagon (DM 2).
- Destrucción de los islotes por autoanticuerpos o por virus en sujetos genéticamente
susceptibles (DM2).
- Menor producción de insulina biológicamente activa.
- Síntesis de insulina defectuosa.
- Conversión incompleta de proinsulina a insulina y mayor secreción de proinsulina
A+B y B+C (defecto familiar).
- Menor secreción de insulina por defecto en exocitosis.
- Defecto en estructuras contráctiles de los microtúbulos.
A nivel , periférico
- Exceso de hormonas antagónicas a insulina.
- Exceso de insulinasas.
•
- Anticuerpos anti-insulina
- Anticuerpos antirreceptores membranales a insulina.
A nivel celular
- Menor número de receptores de insulina.
- Defectos estructurales de receptores o menor velocidad de síntesis.
- Defectos de internalización del complejo insulina-receptor.
- Defectos post-ligadura en la inducción de la síntesis de mediadores químicos y/o
degradación de insulina23.
19
CUADRO CLÍNICO
La presentación de la DM puede ser brusca como en la DM-1 o insidiosa como en
la DM-2. El cuadro clínico depende del grado de insulinopenia, de la edad de aparición y
de tiempo de evolución.
La sintomatología aguda se deriva de la diuresis osmótica inducida por la
hiperglucemia con la consiguiente deshidratación, de la utilización inadecuada de la
glucosa como fuente primaria de energía, y del estado catabólico graso y proteico.
Clásicamente la DM se reconoce por el inicio brusco de poliuria, polidipsia y
polifagia, seguido de pérdida de peso en forma rápida que puede conducir a un estado de
desnutrición importante, somnolencia, astenia y adinamia. La visión borrosa (por
trastornos de refracción del cristalino), en ocasiones es el síntoma dominante por lo cual el
paciente acude primero con el oftalmólogo. No es raro que se diagnostique por una
complicación aguda como cetoacidosis o coma hipergiucémico.
Ocasionalmente en adultos el inicio de la DM es brusco pero con frecuencia los
síntomas son insidiosos y pasa desapercibida durante muchos años, descubriéndose a causa
de una complicación crónica. Los síntomas incluyen prurito genital, dermatosis,
infecciones tórpidas, trastornos de sensibilidad, insuficiencia vascular periférica, etc. En
mujeres en edad reproductiva, la historia obstétrica adversa pudiera ser. indicativa de DM.
Eventualmente se manifiesta con síntomas de hipoglucemia entre la 3 5' hora
postprandial, por defecto en la secreción bifásica de insulina. No es raro observar que el
paciente este asintomático y el • diagnóstico se haga accidentalmente con exámenes de
laboratorio, generalmente preoperatorios. En virtud de las diversas formas de presentación,
debe sospecharse al menor indicio y diagnosticarse tempranamente23.
TRATAMIENTO
.
CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN DEL DIABÉTICO.
1. Reparto adecuado de los alimentos a lo largo del día, evitando ingestas copiosas.
2. Elevar ingesta de fibra a 25 mg/día.
3. Suficiente, variada, equilibrada.
IN
4. Distribución del aporte energético para mantener el peso adecuado.
5. Distribución del aporte energético: 50-60 % HC / 25-35 % lípidos / 12-15 %
proteínas.
6. CDR de agua: 13 - 2 litros22.
Educación
Puesto que la DM es una enfermedad que varía con el grado de deficiencia de
insulina, cambios en la dieta, ejercicio fisico, medicamentos, etc., se requiere una gran
colaboración del enfermo y su familia para obtener un resultado satisfactorio. Un paciente
que conoce bien su enfermedad disfruta más el intercambio de alimentos, se angustia
menos y comete pocos errores, colabora con el médico y lleva un mejor control metabólico.
La meta final del tratamiento es reducir o retardar la aparición de las complicaciones.
Ejercicio
El ejercicio fisico programado es benéfico para todo individuo. Favorece el
consumo de glucosa, ayuda a perder peso, aumenta los receptores periféricos a insulina,
potencia su acción y se reducen sus requerimientos. También se ha señalado que a través de
aumentar los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y mejorar la circulación
vascular periférica, reduce el riesgo aterogénico y de vasculopatía, de los grandes vasos.
Mejora además la condición fisica, capacidad respiratoria y el estado de ánimo, durante su
práctica se inhibe la secreción de insulina y se liberan catecolaminas, glucagon, cortisol y
hormona de crecimiento. Esto aumenta la glucogenolisis y posteriormente la
gluconeogénesis, manteniendo la glucemia dentro del rango normal. Los cambios
hormonales también proporcionan otras fuentes energéticas a los músculos, y. gr. ácidos
grasos libres y cuerpos cetónicos derivados del tejido adiposo y en condiciones especiales
mayor aporte de aminoácidos.
La respuesta al ejercicio en pacientes diabéticos, depende de los niveles de
insulina circulante y las cifras de glucemia previas.
Si se trata de diabéticos descontrolados, deficientes de insulina y con una
glucemia mayor de 300 mg/dL, empeora la hiperglucemia y acelera la cetogénesis, ya que
normalmente inhibe la secreción endógena de insulina y libera hormonas
21
hipergiucemiantes. Cuando el paciente se controla con dieta solamente o toma
hipoglucemiantes orales, mejora notablemente la toleráncia a la glucosa, aumentando el
número y la afinidad de los receptores periféricos a insulina. En resumen, el ejercicio
moderado es recomendable para cualquier diabético con las precauciones pertinentes;
cuando es intenso, es necesario practicar glucemia capilares y decidir según los
resultados23.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se
encuentra en su estado más maduro, con una base racional, con el principal objetivo de la
prevención de la morbilidad y la mortalidad, lo que se encuentra considerado como el
distintivo más importante de esta enfermedad. El tratamiento de los pacientes con diabetes
mellitus tipos 2 con dieta ocurre en 12%, con hipoglucemi antes orales en 48%, con insulina
en 36%, y 4% tienen un tratamiento combinado de hipoglucemiantes orales e insulina.
Durante los últimos años ha habido una gran proliferación de nuevos medicamentos para el
tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Estos productos ofrecen diferentes
mecanismos de acción, lo que hace importante la individualización del tratamiento. Al
momento de prescribir un hipoglucemiante oral debemos tener presente los efectos
colaterales y las contraindicaciones24.
Insulina
La insulina ha sufrido constantes modificaciones desde que se inició su uso
clínico el 1922. La mayor parte es de origen mixto, generalmente bovino en un 70% y
porcino en un 30%, aunque también se obtiene de una sola especie o por recombinación
genética como es la insulina "humana". Los mayores avances en la purificación de las de
origen animal se han realizado a partir de 1972, tratando de eliminar los contaminantes
proteicos y hormonales.
La necesidad de un producto con un mayor grado de pureza se reconoció al
demostrarse el desarrollo de anticuerpos anti-insulina y otros contaminantes hormonales
pancreáticos, corno proinsulina, glucagon, polipéptido pancreático, polipéptido intestinal
vasoactivo de origen pancreático y somatostatina. Los anticuerpos antiinsulina se han
22
considerado responsables de amortiguar el inicio del efecto hipoglucemiante, prolongar la
vida media y el tiempo de acción, de resistencia y requerimiento de una mayor dosis de
insulina, deterioro de las células beta, alergia sistémica y lipodistrofia en los sitios de
inyección. Se desconoce el papel del resto de anticuerpos antihormonales y si los
contaminantes juegan algún papel en el desarrollo de complicaciones tardías.
La insulina de tipo humano se obtiene por dos procedimientos:
a)Transpeptidación enzimática de la porcina cambiando la alanina terminal de la cadena B
por treonina; se denomina insulina humana semisintética (Novolin de Squibb-Novo); b)
Recombinación del DNA, insertando genes en cultivos de E. Coli, sintetizando por
separado las cadenas A y B de la insulina húmana y uniéndolas posteriormente; carece de
contaminantes hormonales pancreáticos y se le conoce como humana biosintética
(Humulin, Lilly).
Desde el punto de vista del control, no existen diferencias importantes al cambiar
a este tipo de insulinas, excepto que es recomendable reducir la dosis de un 10 a 20% y
ajustarla según requerimientos. Tienen una absorción más rápida, un pico de acción
máxima más corto y una duración discretamente menor, su comportamiento es similar al de
la porcina sometida a cromatografia de intercambio jónico. Por su alto grado de pureza y
menor inmunogenecidad, son recomendables en lipodistrofia, alergia sistémica, resistencia
y cuando la insulina se va a utilizar por corto plazo, como en la DM gestacional.
Estrictamente hablando es la insulina de elección siendo su costo el único factor limitante.
Según la duración del efecto hipoglucemiante después de su administración
subcutánea, se clasifican en tres grupos: de acción rápida (simple, regular o cristalina),
intermedia (NPH y lenta) y prolongada (protamina Zinc o PZI), las iniciales NPH
significan Neutral Protamines Hagedorn, en honor al investigador que. en 1938 logró
prolongar su efecto mediante la adición de protamina23.
Sulfonilureas
Aumentan la secreción de la insulina. Su capacidad de incrementar la sensibilidad
periférica de la insulina es probablemente secundaria a la disminución de la glucosa
plasmática. Son el tratamiento inicial de elección, debido a que casi todos los pacientes son
relativamente deficientes de insulina. Mecanismos de .acción:
23
Pancreático: Incrementa la secreción de insulina
Reduce la secreción de glucagón.
Extrapancreático:
- Mejora la sensibilidad periférica a la insulina
Directo
Incrementa su unión al receptor
Mejora la acción postreceptor.
Indirecto
Reduce la hiperglucemia
Disminuye las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres
- Reduce la producción de glucosa hepática
24.
Efectos secundarios. El más habitual y peligroso es la hipoglucemia,
ocasionalmente confundido en sujetos ancianos con alteraciones neurológicas. Como
factores predisponentes podemos citar la toma de alcbhol, problemas gastrointestinales,
trastornos de la función renal e interacciones con drogas.
Más infrecuentemente podemos encontrar reacciones dermatológicas, anomalías
hematológicas, alteraciones gastrointestinales y hepáticas. Además, la clorpropamida puede
producir un efecto antabus y secreción inadecuada de
ADH28.
Indicaciones y contraindicaciones. El tratamiento con sulfonilureas (SFU) está
indicádo en diabéticos no insulinodependientes en los que, tras dos o tres meses de dieta y
ejercicio fisico, no se ha conseguido alcanzar los objetivos terapéuticos que nos hallamos
planteado para ese paciente concreto. En aquellos casos en los que el enfermo se encuentre
muy sintomático se podrían utilizar de entrada, mientras las medidas dietéticas realizan su
efecto y, posteriormente, replantearse el continuar o no con SFU. Si la hiperglucemia es
muy severa o se acompaña de cetosis se debería iniciar tratamiento con insulina hasta que
se controlen las cifras de glucosa.
A diferencia de las biguanidas, las SFU tienen su indicación fundamental con
pacientes con DM-1 sin obesidad. Los mejores resultados se obtienen en pacientes
24
diagnosticados a partir de los 30 años, con menos de
5
años de evolución, no
insulinopénicos y dispuestos a seguir las indicaciones dietéticas y de ejercicio.
No se deberán emplear en aquellos casos en que exista una contraindicación. Si
esta contraindicación es transitoria (infección por ejemplo) se podría restaurar su empleo
una vez superada dicha circunstancia.
El descenso en la glucemia basal que se consigue con las SFU es de 40-100
mg/dL, por lo que enfermos con cifras basales superiores a 200 no suelen responder y está
desaconsejado utilizarlo en casas de glucemia superior a 35028•
Empleo clínico. Es recomendable administrar la dosis fraccionada 30 minutos antes
de cada comida aunque a veces se puede utilizar monodosis. Hay que tener en cuenta que,
tanto la comida como la hiperglucemia per se, pueden retrasar la absorción intestinal. En
aquellos casos en que esté indicado, se debe iniciar el tratamiento a dosis bajas (1 comp. en
dos tomas) e ir incrementando cada 10 - 15 días hasta alcanzar la respuesta deseada. Por
• encima de 15 mg de glipicida (MINODIAB comprimidos
5 y
lOmg) o glibenclamida
(EUGLUCON tab. 5 mg) o 240 de gliclacida (DIAvllCRÓN comprimidos 80 mg), no se
obtienen mayores descensos de la glucosa y, por tanto, no tiene sentido incrementar más la
dosis.
La táctica propuesta por algunos autores de interrumpir periódicamente el
tratamiento con SFU, tratando de evitar la desensibilización que producen a largo plazo en
la célula beta, conduce en la práctica a empeorar el control; el tratamiento debe ser
continuo.
Es preferible el empleo de una SFU de segunda generación debido a la mayor
potencia y menos efectos secundarios de estas últimas, si bien el control de la glucemia
conseguido con clorpropamida es comparable al logrado por la glibenclamida. Dentro de
las SFU de segunda generación, la glibenclamida es de las más potentes y ejerce una
importante supresión de la glucogénesis hepática, con lo que se consigue cifras inferiores
de glucosa en ayunas pero mayor incidencia de hipoglucemias nocturna. La glipicida, por el
contrario, produce mayor secreción de insulina posprandial y menores variaciones
glucémicas con la comida.
25
En el caso de la glicazida existen diversos autores que propugnan una acción
antiagregante que sería beneficiosa en el manejo de enfermos con microangiopatía, aunque
estos efectos todavía no han sido suficientemente acreditados.
La gliquidona y la glipentida presentan una eliminación fundamentalmente biliar
por lo que son útiles en situaciones de deterioro defunción renal y están contraindicadas en
hepatopatías. La glipizida, como la gliquidona, tiene una vida media corta que disminuye el
riesgo de hipoglucemias prolongadas y las hace aconsejables en ancianos'
8.
Biguanidas
No tienen efecto en la secreción de la insulina, el mecanismo o mecanismos de
acción no se encuentra completamente entendidos, pero incluyen una reducción en la
producción de glucosa hepática y quizá un incremento en la sensibilidad periférica a la
insulina y una reducción de la absorción de la glucosa intestinal. Pueden utilizarse como
monoterapia o en combinación con sulfonilureas. La respuesta clínica inicial es similar a la
observada con sulfonilureas (una disminución de aproximadamente 60 mg/dL dela glucosa
en ayuno). Mecanismos de acción de la metformina:
- Incrementa el número de receptores en tejidos insulino-sensibles.
- Aumenta el transporte de glucosa en tejidos insulino-sensibles.
- Incrementa la captación de glucosa en tejido adiposo y muscular.
- Incrementa la acción de la insulina.
- Disminuye la absorción gastrointestinal de glucosa.
- Produce anorexia 24.
Tipos. Inicialmente existían tres biguanidas en el mercado: fenformina,
buformina y metformina, pero las dos primeras fueron retiradas debido a su asociación con
acidosis láctica. Por tanto, la única biguanida que permanece es la metformina. No se une a
proteínas plasmáticas, y se elimina sin modificaciones por vía renal.
Efectos secundarios. La complicación más grave es la acidosis láctica, derivada
de su efecto estimulador de la glucólisis anaerobia. Este grave efecto secundario ha
provocado su retirada en algunos países. Sin embargo, este riesgo está más relacionado con
26
el uso de fenformin, siendo mínimo con metformina (1 caso/100 000 pacientes año) y
cuando se evita su empleo en casos de insuficiencia renal, en situaciones que aumentan la
producción de lactato (insuficiencia respiratoria, cardiaca, alcoholismo, sepsis o baja
perfusión tisular) o disminuye su eliminación (fallo hepático). En relación con estas
precauciones, es importante tener en cuenta el suspender las biguanidas tres días antes de
realizar una urografia intravenosa:
En cualquier caso, cuando se sospeche esta complicación (astenia y calambres
musculares), debe suspenderse inmediatamente el tratamiento y cuantificar la cifra de
lactatos y el equilibrio ácido-base.
Otros efectos secundarios, menos graves y más frecuentes, son las molestias
gastrointestinales (anorexia, náuseas, diarrea, etc.), que se pueden minimizar instaurando la
dosis gradualmente y administrando el fármaco durante la comida. En ocasiones se ha
encontrado malabsorción de vitamina B 12 y folato.
Indicaciones. La metformina no se debe emplear inicialmente, sino cuando, tras
dos-tres meses de dieta y ejercicio, no se consiguen los objetivos planteados. En estos casos
de fallo terapéutico al empleo de dieta se puede plantear el tratamiento con metformina, con
preferencia al de SFU en casos de enfermos obesos con insulinorresistencia. Su efecto
hipoglucemiante es algo inferior al conseguido con las SFU, disminuyendo la glucemia en
20-40 por lOO, por lo que no consigue un buen control en casos de glucemia basal superior
a 200 mg/dL.
Contraindicaciones:
• DM1 o diabetes pancreatopriva
• Gestación
• Enfermedad renal o hepática severa
• Cirugía mayor
• Enfermedad intercurrente grave
• Alcoholismo
• DM2 con complicaciones crónicas importantes
• Antes de urografia o arteriografia
27
• Enfermedad cardiovascular o respiratoria grave
• Déficit de Fe, folato o vit B12
• Deterioro general
• Edad avanzada
• DM2 con tendencia a la cetosis
Empleo clínico. Debido alas
r molestias gastrointestinales que puede ocasionar
inicialmente, es preferible administrar la metformina (DABEX Tab. 500 y 850mg) durante
o al final de las comidas : Se debe iniciar el tratamiento de forma paulatina (500 mg/día),.
incrementándose posteriormente cada dos semanas hasta alcanzar la dosis habitual de
mantenimiento (1 700 mg/día en dos dosis). No se deben sobrepasar dosis superiores a los
3
g/día que, por otra parte, no mejorarían el control. Por supuesto que se debe mantener con
el mismo rigor la dieta y el ejercicio, máxime en estos enfermos obesos y con
insulinorresistencia28.
Inhibidores de la alfa glucosidasa
Inhiben en forma competitiva al complejo enzimático alfa glucosidasa; estos
agentes son particularmente útiles en hiperglucemia posprandial. Su mecanismo de acción
radica en el retardo de la hidrólisis de los hidratos de carbono complejos, por lo cual
disminuye su absorción. La hemoglobina glucosilada disminuye entre 0.5 y 1%; no hay
riesgo de hipoglucemia 24.
Efectos secundarios. No interfiere con ningún fármaco ni altera su absorción;
tampoco produce efectos sistémicos al no alcanzar la circulación general, salvo aumentos
excepcionales de las transaminasas. Sus posibles complicaciones se circunscriben al tracto
gastrointestinal. Entre éstas podemos citar: malestar abdominal, flatulencia y meteorismo,
con muáha frecuencia y, más excepcionalmente, diarrea. Estos efectos se pueden atenuar
administrando la dosis de forma progresiva y con el paso del tiempo, serán menos intensos.
Si aparece la diarrea se debe suspender el tratamiento inmediatamente, con lo que cederá el
cuadro. Por si mismos no producen hipoglucemia ni modificaciones en el peso corporal,
aunque complican la resolución de las hipoglucemias que pueden provocar otros fármacos
asociados (SFU o insulina).
28
.
Indicaciones y con traindicaciones. De su mecanismo de acción se desprende
que su efecto fundamental es sobre la glucemia posprandial, con nula o escasa influencia
sobre la glucemia basal. Globalmente consigue una disminución significativa de los valores
de HbgAlc. Por ello podrá ser empleada en los siguientes casos:
- Como tratamiento farmacológico único en la DM2, con o sin obesidad, con
aceptables controles glucémicos en ayunas que presentan cifras muy elevadas tras
las comidas.
- Combinada con AO en pacientes cuyas cifras postingesta persistan altas a pesar de
haber conseguido valores básales aceptables.
- Combinada con insulina en DM2.
Las contraindicaciones serán
- Como tratamiento aislado de la DM l.
- Presencia de trastornos importantes gastrointestinales.
- Pacientes gestantes o lactantes.
Empleo clínico. Hay que tener en cuenta que la administración de acarbosa
(GLUCOBAY comprimidos 50Mg y lOOMg) nunca supone el abandono del tratamiento
dietético más ejercicio, piedra angular de la terapia de la DM l.
Cuando nos decidamos a emplearlo, según alguna de las indicaciones previamente
expuestas, debe hacerse de forma progresiva. Se suele comenzar con 50 mg tres veces al
día(desayuno, comida y cena) coincidiendo con la primera toma de cada comida. Tras dos
semanas podemos plantearnos el aumentar hasta una dosis total de 300 mg/día, si no
mejoran las glucemias postprandiales. Hay que advertir al paciente para que suspenda la
medicación si comienza con diarrea; el resto de los efectos secundarios suele ir cediendo
con el tiempo. En algunos casos, no obstante, estos trastornos gastrointestinales son tan
importantes que obligan a suspender el tratamiento.
Cuando se asocian a SFU o insulina, e tratamiento de las posibles hipoglucemias
provocadas por éstas adquieren una nueva consideración. En estos casos, la toma de azúcar
no permitirá resolver el cuadro al estar inhibida su absorción por la acarbosa; se debe
29
instruir al paciente a que se provea de comprimidos de glucosa o que tome frutas o zumos,
ya que la fructosa no tiene impedida su asimilación28.
Tratamiento combinado
Los objetivos de este tratamiento son los siguientes:
1. Diseñar un régimen individualizado. La disponibilidad de medicamentos con
diferentes mecanismos de acción y efectos colaterales permite diseñar este régimen
individualizado tratando de corregir la heterogeneidad de la fisiopatología de la
diabetes mellitus tipo 2.
2. Control metabólico. El objetivo del control metabólico frecuentemente no se
alcanza con monoterapia. En pacientes con 15 años de evolución el uso de
hipoglucemiantes orales disminuye de 25 a 60%, con un incremento
correspondiente del uso de la insulina de 20 a 60%24.
IM
TERCERA PARTE
CETOGENESIS
Bajo ciertas condiciones metabólicas relacionadas con un índice alto de oxidación
de ácidos grasos, e! hígado produce cantidades considerables de acetoacetato y D(-)-3hidroxibutirato que pasa por difusión a la sangre. El acetoacetato experimenta
descarbcxilación espontánea para dar acetona. Estas sustancias se conocen como cuerpos
cetónicos. El acetoacetato y el 3-hidroxibutirato son convertidos por la enzima mitocondrial
del [NAD+] a [NADH] (equilibrio Redox). La proporción [3hidroxibutirato]/[acetoacetato] en la sangre varia entre 1:1 y 10:1.
La concentración de cuerpos cetónicos totales en la sangre de mamíferos bien alimentados
no excede normalmente de lmgldl. En los rumiantes es mayor debido a la formación en la
pared del rumen de 3-hiroxibutirato a partir del ácido butírico. La pérdida por la orina es
generalmente menor de lmg por 24 horas en el hombre. Cantidades más altas que las
normales presentes en la sangre o en la orina constituyen la cetonemia (hipercetonemia) o
la cetonuria, respectivamente. A la situación global se le llama cetosis. Los ácidos
acetoacético y 3-hidroxibutírico son ácidos moderadamente fuertes y son amortiguados
cuando se encuentran en sangre o tejidos. Sin embargo su excreción continua en cantidad,
acarrea pérdida del catión amortiguador (a pesar de la producción de amoniaco por los
riñones) la cual causa depleción progresiva de la reserva alcalina, causando cetoacidosis.
Esto puede ser mortal en la diabetes mellitus no controlada.'
ACIDOSIS METABOLICA
Situación en la que la generación de ácido (distinta del ácido carbónico) o la
destrucción de base por el metabolismo corporal ocurren a mayor velocidad que el conjunto
de mecanismos renales destinados a eliminar el ácido del organismo.
Es el resultado de un desequilibrio en donde el elemento patológico puede ser tanto
una generación excesiva de ácido como una inadaptación renal a la excreción de ácido o
una pérdida excesiva de base.
Cuando la acidosis metabólica es el único trastorno ácido-básico existente, sé
produce una reducción en la [HCO 3 ]p, una reducción en la PCO 2 debida a la compensación
31
respiratoria de magnitud proporcional a la reducción en [HCO 3 jp, y una elevación de la
[H ] p , puede ser estimada por la ecuación de Henderson.
Si la acidosis metabólica se acompaña de una alcalosis respiratoria (trastorno
"mixto"), la pCO 2 puede ser mas baja de lo esperado y la [H]p próxima a lo normal. Si la
acidosis metabólica se acompaña de una alcalosis metabólica, tanto la {HCO 3 ]p como la
[H]p pueden ser próximas a lo normal.2
Mecanismos básicos que dan origen a este problema: incremento en la producción
de ácido, disminución de la excreción renal y pérdida extrarrenal de bicarbonato.
Las manifestaciones clínicas de la acidosis metabólica se asocian directamente a 1
tasa y magnitud de la disminución del pH.
Manifestaciones cardiovascul ares
a. Cardiacas: bradicardia, arritmias y disminución de la contractilidad miocárdica.
b. Vasculares: vasodilatación arteriolar e incremento del tono venoso.
Manifestaciones pulmonares
a. Ventilación: respiración tipo Kussmaul.
b. Aporte de oxígeno: se incrementa en la acidosis metabólica aguda y se
encuentra normal en la acidosis metabólica crónica.
Manifestaciones gastrointestinales
a. Gástricas: dilatación gástrica.
Manifestaciones renales
a. Hiperuricemia.
b. Hipercalciuria.
c. Excreción incrementada det sodio y potasio.
Manifestaciones hidroelectrolíticas
a. Ocurre hipercaliemia, hipercalcemia, hipermagnesemia.
Manifestaciones hormonales y metabólicas
Catabolismo proteínico, aumento de la síntesis y secreción de catecolaminas, incremento de
la síntesis y secreción de aldosterona, elevación de la síntesis y secreción de
paratohormona.3
offl
6
CETOAC[DOSIS DIABETICA
Es una de las alteraciones más severas del metabolismo ácido-base que complica la
evolución de la DM. Aproximadamente el 66% se presenta en jóvenes y el resto en adultos
y es responsable del 14% de las hospitalizaciones en pacientes con DM. Actualmente el
porcentaje de mortalidad varía del 0.5 a 15.4%, con un promedio de 6.8%. En diabéticos
tipo 1 menores de 10 años de edad, es responsable del 70% de los decesos. Las causas de
morbi-mortalidad son: la edad del paciente (menores de 5 años, mayores de 50), severidad
de la acidosis, de la hiperosmolaridad, hipo o hiperkalemia y del factor desencadenante
(sepsis, pancreatitis, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc.)23.
La cetoacidosis diabética puede presentarse en DM2, principalmente en hispanos y
afroamericanos 7. La cetoacidosis se presenta mayormente en hombres que en mujeres en
un rango de 2.79 a 1.59 8 . La incidencia anual de cetoacidosis diabética en Europa y los
EE.UU. es de 1-5 episodios/100 diabéticos con diabetes de tipo 1 9 . Se le llama cetoacidosis
diabética recurrente cuando ocurren 3 o mas episodios en menos de 4 años lo . Los procesos
infecciosos son el factor de predisposición más común para este padecimiento", que puede
afectar del 30 al 40% de los casos de cetoacidosis diabética ' 2 . En algunos estudios, la
cetoacidosis diabética se ha llegado a asociar a la menstruación 13 o al consumo de
cocaína'4.
En un estudio realizado er'i las unidades hospitalarias del IMSS de 1980 a 1993, se
observo que la distribución por sexo es similar, aunque el predominio del sexo femenino es
evidente (56%), los grupos de edad más representativos fueron los de 1 a 3, de 5 a 14 y de
15 a 24 años. Aunque la letalidad específica por cetoacidosis, la tasa más alta (20 a 27 por
100) se observo en los grupos de 15 a 24 y de 25 a 34 año S29.
Recientemente se encontró que la cetoacidosis diabética constituye una de las
complicaciones graves más comunes de la terapéutica con bombas de insulina con una
presentación aproximada de una por cada 80 meses-paciente de tratamiento30.
ETIOLOGÍA
1.- La cetoacidosis se debe a un déficit relativo o absoluto de insulina, así como a un
aumento del glucagón y de otras hormonas de la contrarregulación como el cortiso!, la
33
hormona del crecimiento y las catecolaminas, que afectan al metabolismo de la glucosa y
de los lípidos y determinan una cetosis con acidosis metabólica o aumento del hiato
aniónico.
2.- La cetoacidosis clínica es principalmente cetoacidosis diabética (CAD) y cetoacidosis
alcohólica (CAA):
La CAD se puede desarrollar en las siguientes situaciones:
(1) Diabetes mellitus de comienzo.
(2) Utilización inadecuada de la insulina por un diabético.
(3) Diabético con infección sistémica.
(4) Diabético con infarto del miocardio u otro episodio vascular agudo.
(5) Traumatismo en diabético.
(6) Uso
de
esteroides,
agonistas
adrenérgicos,
hipertiroidismo
feocromocitoma en diabéticos26.
Factores etiológicos:
- Omisión de insulinoterapia o interrupción del tratamiento (20%).
- Infección (30%)
- Miscelánea (10%)
o Trasgresión dietética
o Traumatismo cirugía
o Embarazo
o Estrés
- Desconocidos (15%)
- Debut de diabetes mellitus (25%)25 28
FISIOPATOLOGÍA
La cetoacidosis diabética se inicia por una superproducción hepática de glucosa
y de cuerpos cetónicos' 6 . A menudo, la cetoacidosis aparece al interrumpir la
administración de insulina, pero puede deberse al estrés, aunque el paciente mantenga el
tratamiento con insulina. En el primer caso la concentración de glucagón se eleva como
consecuencia de la suspensión de insulina, en el caso de un estrés, el estimulo para
34
liberación de glucagón es probablemente la epinefrina. La epinefrina inhibe presuntamente
la liberación de pequeñas cantidades de insulina residual e inhibe el transporte de la glucosa
inducido por la insulina en tejidos periféricos. Estas alteraciones hormonales producen: 1)
inducción de la gluconeogénesis y disminución de la utilización de la glucosa en tejidos
periféricos, dando lugar a hiperglucemia. La hiperglucemia resultante provoca diurésis
osmótica, seguida de disminución de la volemia y deshidratación. 2) La activación del
proceso de la cetogénesis, que inicia el desarrollo de la acidosis metabólica. Para que
aparezca la cetosis, deben producirse alteraciones en el tejido adiposo, y en hígado. Los
ácidos grasos libres procedentes del tejido graso de depósito son el principal sustrato que
permite la formación de cetonas en el cuerpo, para que haya una cetogénesis intensa, los
niveles plasmáticos de ácidos grasos libres deben elevarse. Los ácidos grasos que llegan al
hígado se reesterifican y depositan en forma de triglicéridos hepáticos o se convierten en
VLDL, y vuelven a la circulación salvo que se active la oxidación hepática de los ácidos
grasos. Aunque el déficit de insulina favorece la liberación de ácidos grasos libres el
glucagón es el principal inductor de la oxidación acelerada de ácidos grasos en el hígado,
proceso que se produce a través de la acción del glucagón sobre el sistema enzimático de la
palmito iltransferasa, de carnitina, responsable del transporte de los ácidos grasos al interior
de las mitocondrias. Cuando los ácidos grasos de cadena larga llegan al hígado, se
esterifican y forman coenzima A (CoA). La acetil CoA grasa es incapaz de atravesar las
membranas mitocondriales mientras no se esterifica la carnitina. En estado postprandia!, la
palmitoiltransferasa de carnitina permanece inactiva y, los ácidos grasos de cadena larga no
pueden ponerse en contacto con las enzimas de. la 13-oxidación para formar cuerpos
cetónicos. En inanición o en diabetes descompensada, este sistema enzimático se activa; en
tales circunstancias la velocidad de la cetogénesis depende de la concentración de ácidos
grasos que queda expuesta a la acción de la palmitoiltransferasa de carnitina 1.
El glucagón activa el sistema de transporte de dos maneras. Primera, produce un
descenso rápido de la cantidad de malonil-CoA hepática interrumpiendo la secuencia
glucosa-6-fosfato
4 piruvato 4 citrato 4 acetil-CoA 4 malonil-CoA a través de la
disminución de fructuosa-2,6-bifosfato. Segunda, el glucagón aumenta la concentración
hepática de carnitina, y esta desvía entonces la reacción hacia la formación de acilcarnitina
grasa por efecto de masa. Cuando en el plasma existen concentraciones elevadas de ácidos
35
grasos, la captación hepática de estos es suficiente para saturar las vías de oxidación y
esterificación, ocasionando esteatosis hepática, hipertrigliceridemia y cetoacidosis. La
sobreproducción de cetonas en el hígado es el primer fenómeno que se produce en los
estados de cetosis, pero su menor utilización periférica también contribuye cuando hay
niveles elevados de acetoacetato y J3-hidroxibutirato. Tanto la cetoacidosis diabética como
el síndrome hiperglucémico hiperosmolar suelen asociarse a hipertrigliceridemia debido a
que el déficit insulínico reduce la actividad de la lipasa lipoproteica, responsable de la
eliminación de los triglicéridos. La elevada concentración de triglicéridos (cuando son >
1.500 mg/dl) puede ocasionar errores en la determinación de glucosa y electrolitos en el
plasma'7.
CUADRO CLÍNICO
Inicialmente se águdizan los síntomas de la DM, en especial la poliuria y la
polidipsia, existe mal estado general, anorexia, náusea, vómito, distensión y dolor
abdominal que pudiera simular abdomen agudo, hiperventilación tipo Kussmaul (sed de
aire), aliento cetónico, deshidratación severa, colapso vascular y trastornos de sensorio. El
10% se presenta en estado de coma, el 20% no tiene trastornos de la conciencia y en el
resto, varían de somnolencia a estupor. Además de estos síntomas, hay que tener en cuenta
los del factor causal. Cuando existe dolor abdominal severo o íleo metabólico, se descartará
pancreatitis23.
Clínicamente, la cetoacidosis comienza produciendo anorexia, náuseas y vómitos,
acompañados de aumento de producción de orina. Puede haber dolores abdominales. Si el
proceso no se trata, pueden alterarse el estado de la conciencia o aparecer un coma
evidente. Suele observarse respiración de Kussmaul y deshidratación. En raras ocasiones
esta última suficiente para provocar colapso vascular e insuficiencia renal. En la
cetoacidosis no complicada, la temperatura corporal es normal o subnormal; por tanto la
fiebre sugiere la existencia de infección. La leucocitosis suele ser intensa, y es un hallazgo
propio de acidosis diabética, que no siempre indica presencia de infección 5.
Los síntomas clásicos de la cetoacidosis diabética (CAD) se derivan de la
fisiopatología. La poliuria, sed y polidipsia son consecuencias de la deshidratación por la
diuresis osmótica. Puede haber pérdida de peso (mixta magra / grasa) en los pacientes en
36
los que el cuadro se desarrolla más lentamente (por ejemplo diabetes de reciente comienzo).
Hay astenia y malestar general intenso así como alteración del estado de conciencia en
grado variable, que puede llegar al coma. El grado del coma depende directamente de la
osmolaridad plasmática, fiel reflejo del nivel de deshidratación intracelular cerebral. Hay
náuseas y vómitos que agravaran la pérdida de agua y electrolitos. Es frecuente que haya
dolor abdominal por la cetosis y que el paciente se note olor a acetona.
Los signos típicos son: deshidratación de piel y mucosas, hipotensión, taquicardia
vasodilatación periférica secundaria a la cetosis, hipotermia (la fiebre sugiere infección) e
hiperventilación con respiración tipo Kussmaul, aliento cetósico y dolor abdominal, a veces
signos de abdomen agudo28.
EXAMENES DE LABORATORIO
Se determinará biometría hemática, química sanguínea, gases arteriales, electrolitos,
osmolaridad plasmática y examen general de orina23.
En la cetoacidosis diabética resultan. clásicas la glucosuria de cuatro cruces y una
fuerte cetonuria con hiperglucemia, cetonemia, disminución del pH de la sangre arterial y
una reducción del bicarbonato plasmático. A menudo aumenta el potasio sérico a pesar de
la depleción total del potasio corporal debido a la poliuria y vómito pronunciados. Resulta
común el aumento de amilasa sérica, pero a menudo esto representa más una amilasa
salival que pancreática. Por tanto, en este caso la amilasa sérica no resulta un buen
indicador de la pancreatitis aguda. La azoemia puede resultar un indicador mejor del estado
renal que la creatinina sérica, toda vez que los análisis químicos multicanal de la creatinina
sérica (SMA-6) se encuentran aumentados falsamente por la cromogenicidad inespecífica
de los cetoácidos y la glucosa. Sin embargo en la actualidad la mayor parte de los
laboratorios eliminan sistemáticamente esta interferencia. La leucocitosis de hasta
25,000/ii.L con desviación a la izquierda puede presentarse con o sin una infección
concomitante30 .
.
La diferencia de aniones no medibles (anión gap) es superior a lo normal en 10-15
mEq/l, lo que representa los miuiequivalentes de cuerpos cetónicos acumulados. Esta cifra
se obtiene de acuerdo a la siguiente fórmula:
Na- Ci + HCO3 = " anión gap"
(normal 12-16 mEq/1)
37
DIAGNÓSTICO
Se sospecha al encontrar a un paciente deshidratado, con hiperventilación
tipo Kussmaul y trastornos del sensorio y se confirma con los siguientes:
Criterios diagnósticos:
• Glucosa sanguínea: >250mg/dl
• pH: <7.3
• Bicarbonato sérico: <l5mEq/1,
• Cetonas en orina: >3+
• Cetonas séricas: positivas en diluciones 1:223
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer con las acidosis metabólicas con hiato aniónico elevado: acidosis
láctica, cetoacidosis alcohólica, inanición, insuficiencia renal, rabdomiolisis e intoxicación
por salicilatos, etilenglicol, metanol y otros (formaldehído, sulfuro, tolueno y paraldehído).
La historia clínica, así como las determinaciones básicas de laboratorio, orientan en todos
los casos al diagnóstico, salvo en la acidosis alcohólica. Este síndrome se observa en
alcohólicos crónicos, generalmente tras una ingesta excesiva en ayuno. Cursa con dolor
abdominal y vómitos. Es frecuente que coexistan pancreatitis (75%) e hiperglucemia leve
(150 mg/dL), siendo rara vez superior a 300 mg/dL. Tienen niveles plasmáticos de AGL en
rango de CAD. El tratamiento consiste en la administración de líquidos y glucosa IV, así
como tiamina profiláctica. La administración de insulina solo puede provocar hipoglucemia
fácilmente y solo se requerirá su uso cuando persista la hiperglucemia durante el.
tratamiento 28
PREVENCIÓN
La educación de los pacientes diabéticos para reconocer los síntomas y signos
tempranos de la cetoacidosis, ha constituido un gran logro para prevenir la acidosis grave.
En los pacientes con signos de infección o en aquellos con tratamiento con bombas de
infusión debe medirse las cetonas urinarias en todos los casos de un aumento inesperado y
sostenido de la glucosa sanguínea capilar. Con la presencia de cetonuria y glucosuria
intensas y persistentes hay que administrarse insulina regular complementaria y deben
38
ingerirse alimentos líquidos como el jugo de jitomate salado para reponer los líquidos y
electrolitos. Se les debe instruir a los pacientes para que establezcan contacto con su
médico en caso de persistir la cetonuria y especialmente si hay vómito si el ajuste
apropiado de la velocidad de infusión no corrige la hiperglucemia y la cetonuria. En los
diabéticos, particularmente en la adolescencia, los episodios recidivantes de cetoacidosis
intensa a menudo indican poco cumplimiento por parte del paciente con los regímenes de
insulina y estos requieren de asesoría familiar intensiva30.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la cetoacidosis diabética comprende 5 aspectos fundamentales: 1)
Medidas generales; II) Tipo y cantidad de soluciones; III) Dosis y vía de administración de
la insulina; IV) Administración de potasio; y V) Uso de bicarbonato 23
Las metas terapéuticas para cetoacidosis diabética: mejorar volumen circulatorio,
perfusión tisular y reducir la glucosa sanguínea y osmolaridad de sérica hacia niveles
normales, corrigiendo desequilibrios electrolíticos6.
Medidas generales. En primer lugar, ante la sospecha clínica de la CAD, hay que
determinar glucemia capilar, cetonuria y realizar las pruebas complementarias ya citadas. Si
los datos son compatibles con CAD, se debe comenzar el tratamiento con reposición de
líquidos e insulina. La colocación de sonda vesical está indicada si el paciente está en
coma, presenta oligoanuria tras dos horas de tratamiento o si tiene incontinencia. Se
recomienda la colocación de sonda nasogástrica si hay coma, vómitos persistentes o
dilatación aguda gástrica. Por último, hay que valorar la canalización de una vía venosa
central para medir presión venosa en pacientes de edad avanzada con cardio o nefropatía
importante 28
El lavado gástrico se usa en pacientes comatosos para disminuir el riesgo de
bronco aspiración. La sonda de Foley y el catéter de presión venosa central no son medidas
rutinarias, ni tampoco los antibióticos. Debido a la hipofosfatemia y a los niveles bajos de
2,3
39
difosfoglicerato, se recomienda empleo de oxígeno para saturar la hemoglobina23.
Líquidos. La severidad de los déficits de líquidos y sodio es principalmente
determinada por la duración de hiperglicemia, el nivel de función renal y la disminución de
líquido del paciente. La deshidratación puede ser estimada por examen clínico y calculando
la osmolaridad sérica total.
La concentración de sodio sérico puede corregirse agregando 1.6 mEq por L (1.6
mmol por L) a la cantidad de sodio medido para cada 100 mg por dL (5.6 mmol por L) de
glucosa por encima del normal básico de 100 mg por dL. 1,8. Corrigiendo concentraciones
de sodio sérico de más de 140 mEq por L (140 mmol por L) y osmolaridades totales de más
de 330 mOsnVkg de agua son asociados con grandes déficits de líquidos. El estupor y el
coma ocurren típicamente con osmolaridad mayor de 330 mOsmlkg de agua6.
1.- Reposición 6 1/24 h:
- Primera hora solución salina isotónica 1-2 litros.
- Segunda hora: 1 litro de solución salina isotónica.
- Tercera hora: SOOml de solución salina isotónica.
- Cuarta hora: 500m1 de solución salina isotónica en dos horas.
- Posteriormente: 500 ml de solución salina isotónica cada 3-4 h25.
2.- En caso de hipernatremia (NA> de 150 mmol/L) o hiperosmolaridad (>340 mOsmIL)
sustituir la solución salina isotónica por solución hipotónica.
3.- Cuando los niveles plasmáticos de glucosa estén entre 250 - 300mgIdL iniciar la
administración de glucosa 5% alternando los salinos isotónicos con glucosados al 5% cada
4 h en función de la situación del enfermo25.
La prioridad inicial en el tratamiento de cetoacidosis diabética es la restauración de
volumen de líquido extracelular a través de la administración intravenosa de solución salina
normal (cloruro de sodio al 0.9%). Esto restaurará volumen intravascular, disminuirá
hormonas contrarregulatorias y bajara el nivel de glucosa sanguíneo, como resultado, la
sensibilidad de insulina puede aumentarse.
En pacientes con moderado vaciamiento de volumen, la infusión tasa de 7 mL/kg/h
ha sido tan eficaz como las proporciones de infusión de 14 mL/kg/h. La administración
subsecuente de solución salina hipotónica (cloruro de sodio al 0.45%) que es similar en
composición al líquido perdido durante la diuresis osmótica, lleva al reemplazo gradual de
déficits en compartimientos extracelular e intracelular6.
40
En niños se recomienda usar 20ml /kglh de solución salina isotónica, reduciendo a
1 Oml/Kg/h al aumentar la diuresis. En pacientes ancianos, o con daño cardiaco o renal, la
velocidad de administración de líquidos se controlará de acuerdo a la presión venosa
central. En casos de hipernatremia severa se aplica solución salina hipotónica al 0,45% para
evitar sobrecarga de sodio23
Cuando la concentración de glucosa de la sangre es aproximadamente 250 mg/dL
debe agregarse glucosa al líquido de hidratación (dextrosa 5%). Esto permite
administración de insulina continuada hasta que la cetonemia se controla y ayuda para
evitar hipoglicemia iatrogénica.
Otro aspecto importante de terapia de rehidratación en pacientes con cetoacidosis
diabética es el reemplazo de pérdidas urinarias continuadas6.
Potasio (K). Independientemente del nivel sérico inicial, existe una depleción
intracelular muy importante, aproximadamente de 3 a 5 mEq/kg de peso o más. Se requiere
el uso de 100 a 200 mEq en las primeras 24 h de tratamiento, además de suplementario vía
oral por lo menos durante la semana siguiente.
Además del déficit, el K sérico desciende como consecuencia del tratamiento, por:
a)Expansión del espacio intra y extracelular con la rehidratación; b) Aumento de la
excreción urinaria de potasio al restablecerse el flujo urinario (hasta 20-50% del
administrado); c) movilización de K al interior de las células al aumentar el consumo
periférico de la glucosa; y d) Ingreso de K al espacio intracelular al corregir la acidosis,
intercambiándose a una mayor velocidad con hidrogeniones. El descenso de este ión es más
rápido cuando se administra bicarbonato de sodio.
El potasio se reemplaza desde el inicio del tratamiento cuando el valor es bajo, o
bien, cuando desciende SmEq/i, lo cual ocurre 2 a 4 h después. Se recomiendan 10 a 20
mEq/h en las soluciones parenterales, cuantificándolo frecuentemente. Si hay hiperkalemia,
se reemplaza hasta que se restablece el flujo urinario. Aunque el ECG no es un indicador
exacto de la concentración de K extracelular, se sugiere como método de contro123.
41
Terapia de insulina
El manejo moderno de cetoacidosis diabética ha dado énfasis al uso de dosis más
bajas de insulina. Esto ha mostrado ser el tratamiento eficaz en niños y adultos con
cetoacidosis diabética. La recomendación actual es dar bajas dosis de insulina de acción
corta y regular después que el diagnóstico de cetoacidosis diabética ha sido confirmado por
pruebas de laboratorio y el reemplazo de líquidos ha comenzado.
Es prudente detener terapia de insulina hasta que la concentración de potasio sérico
ha sido determinado. En el paciente que presenta hipocalemia, la terapia de insulina puede
empeorarla .y precipitar arritmias cardiacas.
La terapia de insulina consiste en un bolo intravenoso inicial de 0.15 unidades de
insulina regular por kg o 6 a 10 unidades/hora28 , seguida por infusión intravenosa continua
de insulina regular preparada en solución salina normal o hipotónica a una velocidad de 0.1
U/kglh. En situaciones clínicas en las que la insulina intravenosa continua no puede
administrarse, la dosis de insulina inicial es 0.3 U/kg, con la mitad de la dosis dada como
bolo intravenoso y el resto hipodérmicamente o intramuscularmente. Seguidamente, debe
darse insulina regular en dosificación de 0. 1 U/kg/hora hasta el nivel de glucosa en sangre
es aproximadamente 250 mg/dL6.
Bicarbonato. El uso de bicarbonato está indicado si la reserva alcalina está
seriamente comprometida y la respuesta respiratoria a la acidosis está al máximo' 8 . Sólo se
aconseja la utilización de bicarbonato en situaciones graves: acidosis con pH inferior a 7.0,
coma, hipotensión refractaria a fluidoterapia, hiperpotasemia severa con cambios
electro cardiográficos o fallo ventricular izquierdo.
Las complicaciones de la administración de bicarbonato son: empeoramiento de la
liberación de oxígeno a los tejidos por desplazamiento a la izquierda de la curva de
disociación del oxígeno de la hemoglobina (favoreciéndose la acidosis láctica en pacientes
hipoperftindidos), hipopotasemia, sobrecarga de sodio, empeoramiento de la función
ventricular izquierda, alcalosis de rebote. Se prefiere utilizar soluciones 1/6 molar a dosis
50 a 100 mEq en 100-150 ml en 1-2 horas28.
En otras circunstancias, la administración de bicarbonato no está recomendada ya
que. no ha observado ningún beneficio19
42
SITUACIONES ESPECIALES
Cetoacidosis euglucémica. Se produce cuando la administración de insulina en
dosis suficiente evita la hiperglucemia pero no la acidosis ni la lipólisis. Esta situación
puede darse en diabéticos que utilizan correcto autocontrol, aumentando la dosis de insulina
si hay enfermedad intercurrente, y en embarazadas, en las que hay un aumento del filtrado
glomerular que ayuda a eliminar la glucosa.
CAP con cetonuria negativa. Puede darse en enfermos con hipoxia tisular en los
que aumenta la relación beta-hidroxibutirato/acetoacetato. El beta-hidroxibutirato no se
detecta con las tiras reactivas. Se caracterizan por tener acidosis con vacío aniónico elevado
e hiperglucemia.
CAP con alcalosis. Cuando coexiste CAD con una situación de intensa alcalosis
metabólica, como son los vómitos, el abuso de diuréticos o el síndrome de Cushing. Tienen
hiperglucemia, vacío amónico elevado, cetonuria y pH alcalino28.
COMPLICACIONES
La mortalidad actual por CAD en países desarrollados no supera el 5 por 100 y
suele ser por complicaciones tardías y no por el propio cuadro. Las principales causas son:
neumonía e infarto agudo del miocardio. Los factores de mal pronóstico al ingreso son:
hipotensión, hiperazoemia, coma, y enfermedad concomitante, Todos ellos, junto con la norespuesta al tratamiento, son criterios que plantean el ingreso a una unidad de terapia
intensiva.
Las complicaciones de la CAP son: dilatación aguda gástrica y gastritis erosiva,
edema cerebral, hiper e hipopotasemia, hipoglucemia, infección, infarto agudo del
miocardio, mucormicosis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y
trombosis vascular.
43
COMPLICACIONES DE LA CAD
Complicación
Síntomas
Dilatación aguda gástrica y gastritis erosiva
Vómitos, hematemesis.
Edema cerebral
Confusión / coma tras mejoría.
Hipoglucemia
Adrenérgico/neurológicos,
Hiperpotasemia
Paro cardiaco
Hipopotasemia
Arritmia cardiaca.
Infección
Fiebre
Infarto agudo del miocardio
Dolor torácico, hipotensión, IC.
Mucormicosis Dolor facial, ennegrecimiento y secreción
nasal sanguinolenta, visión borrosa,
proptopsis.
SDRA
Hipoxemia, sin neumonía, ICI o EPOC.
Trombosis vascular
Ictus, isquemia tisular.
El edema cerebral, raro en adultos, se da fundamentalmente en niños y adolescentes,
con una frecuencia del 0,7-1 por 100 episodios de CAD, y tiene una alta mortalidad (70%).
La causa se desconoce aunque se piensa que es por el desequilibrio osmótico generado por
un descenso excesivamente rápido de la glucemia. En estudios de revisión se observan
hiponatremia (<135mmolI1) y excesiva fluidoterapia (>4 hm2 al día) como características
significativas de las CAD en las que se desarrolló este cuadro. Se debe sospechar ante
cefalea intensa y cualquier deterioro neurológico que aparezca entre las 2 y 24 horas del
inicio del tratamiento. Ante la mínima sospecha clínica se debe tratar con una embolada de
1 gramo de manitol por kilo de peso (en solución al 20 por 100 y repetido en caso
necesario). Para el diagnóstico de certeza se utiliza la tomografia computada (TC) o la
resonancia magnética (RMN) craneal, pero ninguna de ellas debe retrazar el tratamiento
precoz y agresivo del cuadro. Dudoso efecto tienen la dexametasona (12 mg inicial y 4
mg/6 horas posteriormente) la ventilación mecánica (hiperventilación que mantenga la
pCO2 <28 mmHg). La recuperación sin secuelas definitivas es rara (10%).
La mucormicosis rinocerebral es una infección micótica de presentación
excepcional durante o después de un episodio de CAD. Los microorganismos causantes
pertenecen a los géneros Mucor, Rizhopus y Absidia. Puede ser mortal en una semana si no
se trata mediante desbridamiento quirúrgico radical y anfotericina B iv (o,8 mg/k/día).
44
La trombosis vascular se produce por la depleción de volumen, la hiperviscosidad
de la sangre, la alteración de los factores de coagulación e hiperosmolaridad o con otras
enfermedades subyacentes (1AM, insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC, neoplasia,
antecedente de TVP/TEP, etc.). Por comodidad, actualmente se utilizan heparinas de bajo
peso molecular en monodosis.
La CAD recidivante es la forma de presentación más frecuente de la diabetes lábil.
Las causas desencadenantes son: infecciones (30%), omisión del tratamiento (20%) y la
diabetes de reciente diagnóstico (20%). Los pacientes que pertenecen al grupo de omisión
de terapia insulínica suelen tener mala adaptación social o franca psicopatía y algunos son
usuarios de drogas y alcohol. Aunque la tendencia de la evolución a largo plazo es mejorar
y permanecer estables hay estudios que indican una mayor incidencia de muerte,
complicaciones microvasculares y gestacionales, así como una peor calidad de vida28.
45
CUARTA PARTE
CONCLUSIONES
• La cetoacidosis diabética es una complicación grave de la diabetes mellitus, que
puede ser fácilmente prevenible. Sin embargo, debido a la cultura de nuestra
población, esta facilidad de prevención, se torna una tarea ardua para nosotros los
médicos, ya que los mexicanos en general: no tenemos el ejercicio dentro de
nuestras actividades diarias, y la dieta por lo regular está basada en carbohidratos y
grasas. Y a pesar de los intentos realizados por el personal de salud, hasta el
momento, no se ha logrado un cambio en el estilo de vida.
En México, podríamos reducir los costos ocasionados por la diabetes y sus
complicaciones si se organizaran campañas eficaces de información en todos los
niveles y dirigido hacia todas las edades.
Como hemos observado por las manifestaciones clínicas de la cetoacidosis diabética
puede ser común la confusión con abdomen agudo, por lo que es necesario asegurar
el diagnóstico adecuado en bien de nuestros pacientes.
Aún cuando parte del tratamiento de urgencia en la cetoacidosis diabética es con
terapia de insulina, el pilar del mismo es la rehidratación del paciente y localizar la
causa desencadenante.
• Es preocupante la cantidad de consecuencias que puede tener una enfermedad tan
frecuente, pero sobre todo, la poca importancia que se le da a la prevención y
control adecuado de la misma.
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