Neu,oe)e Vol. 10 N° 3 J ., SINDROME ., DE GUILLAIN-BARRE GENERALIDADES y MANEJO. DR. MAURICIO SITfENFELD ApPEL * DRA. BRENDA GUTIÉRREZ** RESUMEN El Síndrome de Gulllain-Barré es una polirradiculoneuropatía Inflamatoria que ocupa el primer lugar como causa de parálisis fláccida aguda generalizada, ahora Que la Poliomelttis ha sido virtualmente eliminada. SUMMARY Gulllaln Barre Syndrome is the most common Inflammatory poliradicu/oneuropathy and it is the first cause of acute flaccid paralysis now days that the Poliomyelffis has been virtually abolished. Este síndrome se presenta como una emergencia neuro/ógica que a pesar de no contar con ningún signo o síntoma patognomónicos presenta una serie de hallazgos clínicos y electrofisiol6gicos que permiten un rápido reconocimiento, facilitando asísu manejo, sin el cual la morbilidad y mortalidad pueden llegar a ser muy aftas. This syndrome is presented as a medical emergency and even that there Is not a patognomonic sign or symptom It presents a series of clínical and electrophysiological flndings permffting a rapid dIagnosis making its management easier preventing a high morbidlty and mortality rote. In Costa Rica the approximate annual incldence is 7.7/7 CXXXJO habffants, with a mortalíty in San Juan de Dios Hospital around 70.34% for the last 4 years. En Costa Rica tiene una Incidencia anual aproximada de 1. 7/ lCXXXXJhabffantes, con unamortalidad en elHospffalSon Juan de Dios de 70.34% en los últimos 4 años. se presenta una revisión de la Ifferatura con énfasis en los crfferios diagnósticos y estudios confirmatorios especialmente los electrofisiol6glcos, correlacionando algunos datos de Incidencia a nivel nacional y recomendaciones de su manejo, Incluyendo las Indicaciones de nuevas terapias como la Plasmaféresis y Gamaglobulina intravenosa. Palabras Claves: Parálisis. pollrradlculoneurltls. electrodlagn6stlco. plasmateresls. • Asistente NeurologTa. Hospital Son Juan de Dios. •• Residente de Post-Grado en Rslatrta. CENARE. A revlew of the lIterature is presented wffh emphasis in diagnostic crlteria al)d conflrmatory studles speclally the electrophysiological tests and managementrecommendationsincluding a discussion over new therapies as Plasmapheresis and Gamaglobul/n. Also addffional information over me incidence of thls syndrome in Costa Rica is g/ven. 5) ( NeuroeJe Vol. 10 N" 3 INTRODUCCiÓN El epónimo deriva de los reportes de G. Guillain y J. A. Barré, neurólogos de la armada francesa, que en 1916 describieron este cuadro de parálisis ascendente destacando la importancia de la disociación Albumino-Citológlca y que en conjunto con A. Strohl realizaron la primera descripción electroflslológica.(l) Ya cincuenta a~os antes, landry entre otros (1859) (2), publicó un cuadro de parálisis progresiva ascendente precedido de parestesias que en algunos casos conllevaba a la falla respiratoria y. dado que el informe original de Guillain y Barré era sobre cuadros benignos. se consideró al principio que eran entidades diferentes. Este Síndrome es una polirradiculoneuropatía Inflamatoria de origen Inmunológico con afectación predominantemente motora de evolución aguda o subaguda que tiene una incidencia mundial anual de 1 a 2/1 cx:x:xxl habitantes. con una mortalidad que puede superar el 10%. por lo que se debe considerar una emergencia médica y ser manejada en un hospital que cuente con unidad de cuidados intensivos ya que hasta un 20% requieren ventilación asistida, (3) y no son infrecuentes las dlsautonomías como las arritmias cardíacas. El 7fY1o se recuperan al año dejando un 20% con secuelas funcionales. La probabilidad de discapacidad permanente aumenta con la severidad y duración de la enfermedad. (5) De ahí la importancia de reconocerla rápidamente a pesar de una gran variabilidad de formas de presentación y un extenso diagnóstico diferenciaL lo cual se puede lograr mediante la identificación de una serie de características cfinicas ayudada por los resultados de laboratorio, como la elevación de proteínas sin pleocltosis en el fiquido cefalorraquídeo y los hallazgos electrofisiológicos típicos de una neuropatía aguda desmielinizante adquirida, (6) pudiendo así proporcionar un mane- jo más adecuado, evitando complicaciones. Ademós, se deben considerar los nuevos tratamientos más agresivos que acorten la morbilidad y reduzcan la mortalidad de este padecimiento. En Costa Rico la mortalidad en un Hospital de referencia como el Son Juan de Dios en los últimos cuatro años fue de 10.34%, con una estancia máxima de 125 días y un promedio de 47.36 días (8). lo que justifica una revisión del tema y recomendaciones de manejo. EPIDEMIOLOGíA La incidencia anual del síndrome de GuillainBorré a nivel mundial es de 0.75 a 2 casos por 100000 habitantes (7). En Costa Rica, según datos suministrados en la Sección de Información Médica de la Dirección Técnica de SeNicios en Salud, C.C.S.S, se registraron 75 casos para el a~o 1988 y 55 para 1989 por diagnóstico principal de egresó. La población de Costa Rica para el año 1988 se estimó en 2,865.815 habitantes y para 1989 en 2,940,690 lo que nos da una incidencia de 2.2/100000 en 1988 y 1.7/l00JC0 poro en '89. Para calcular estos valores se excluyeron 10 pacientes del año '88 y 5 del '89 que habían sido censados en su admisión a un hospital de atención primaria y posteriormente en el Centro Nacional de Rehabilitación en forma duplicada. Ciertos autores han sugerido alguna prevalencia estacional; pero el estudio de Vigilancia Nacional pora Guillain-Barré. realizado entre 1978 y 1979 en los Estados Unidos, concluyó que la incidencia era uniforme a través del ario (lO). Una amplia variedad de infecciones. principalmente virales. y otras condiciones como inmunizaciones. procedimientos quirúrgicos. incluyendo extracciones dentarias. se han reportado Neu,oeJe Vol. 10 NO 3 asociados a la etiología del síndrome de GullIaln-Barré. Los factores de riesgo, según Koski, pueden ser identificados hasta en un 80% de los pacientes. En la mitad se recoge el antecedente de infección respiratoria o gastrointestinal en las cuatro semanas previas al inicio de los síntomas neurológlcos. (4) J una incidencia significativamente mayor en pacientes de más de 40 años de edad. En el Hospital San Juan de Dios, un hospital de atención médica especializada que no incluye la edad ·pediótrica. también se observó una incl~ dencia mayor en los individuos de más de 40 años (13:9) en los años '89 al '91. Las edades comprendieron entre 13 y 71 años, en este mismo hospital. (8) Dentro de los agentes virales se mencionan: Citomegalovirus (11), Mononucleosis (12), Soramplón, Herpes, Parainfluenza 2 y HIV. Ropper refiere que 0115 % de sus pacientes jóvenes se le documentó Hepatitis asintomátlca. (6). La Influenza A y B son raramente asociadas como agentes causales (4). Entre otros agentes se mencionan el Mycoplasma pneumoniae y el Campylobacter jejunl que recientemente se han reconocido asociados con frecuencia a una variedad de neuropatías (13,14,15). En el período que abarca los años '88 al '91, se registraron 29 casos en el Hospital Son Juan de Dios. de los cuales 3 fallecieron lo que da una mortalidad de 10.34%.(8) esta cifra es similar a la reportada en 1987 en un estudio prospectivo realizado en Francia y el Reino Unido, (3) pero mucho mayor que la reportada en los Estados Unidos (2 03%).(5) En forma aislada se ha reportado Guillaln-Barré después de procedimientos quirúrgicos hasta en un 5 % (4), anestesia epidural, extracciones dentarias y uso de agentes tromborrticos y drogas como la heroína (6). Hay discusión sobre la relación entre la vacunación y este síndrome (6), pero para algunos se puede reconocer este factor en un 15% de los casos (4). El Síndrome de Guillaln-Barré, en más del 95% de los casos sigue un curso monofásico donde los signos y síntomas se desarrollan en el 50% en un período de dos semanas y en un 90% en cuatro semanas, fase de progresión. Seguido de una fase de estabilización y posteriormente inicia una fase de recuperación cuya duración varía de semanas a meses en los diferentes pacientes, llegando a un restablecimiento funcional en más del 70% para algunos autores (3), y del 85% para otros, con síntomas residuales menores e~ tre un 43% a 65%. Como ya se había mencionado anteriormente,los déficits residuales se correlacionan con la duración y la severidad de la enfermedad. De un total de 22 pacientes en el Hospital Son Juan de Dios en los años'89 al '91 , 12 correspondieron al sexo masculino (54.4%) (7). Y aunque este tipo de predilección ya había sido reportada anteriormente por algunos autores, no se puede asumir que esta diferencia sea estadísticamente significativa (2,4). Al igual que el estudio de Vigilancia Nacional (10) la revisión epidemiológica de 42 años del Condado de Olmsted, Minnesota, (2) reportó CARACTERíSTICAS CLíNICAS TIpicamente esta polirradlculoneuropatía inicia con parestesias distales seguidas por debilidad en miembros inferiores,con un curso usualmente ascendente, esparciéndose a extremidades su- ( NeuroeJe Vol.l o NO 3 perlores, y conllevando o uno parálisis fláccido simétrico con reflejos disminuidos o ausentes, pudiendo afectar los músculos de la cara, con parálisis faciales asimétricas hasta en más de lo mitad de los casos (4). la parálisis facial bilateral se ha observado hasta en una tercera parte de los pacientes (6). Raro es el compromiso oculomotor (10%)(4) y más raros aún son los orofaríngeos o bulbares que pueden presentarse como trastornos de lo deglución en cosos severos, y afectación respiratoria, que requerirá ventilación asistida en un 20%, (3) aunque en casi todos los pacientes se reporta alguna reducción del valor esperado de su correspondiente capacidad vital. También pueden encontrarse síntomas autonómicos serios que de no ser controlados pueden producir la muerte, como son la hipotensión ortostática, lo hipertensión arterial fluctuante y arritmias cardíacos. El dolor, que puede presentarse hasta en un 50%.(16) es de características neuropáticas o radiculares como el de una ciática bilateral. En resumen. poro hacer el diagnóstico de esta entidad se necesito de un cuadro progresivo de cuadriparesia con hipo o arreflexia, inicialmente afebril. que usualmente tengo uno fase de progresión que dure de dos a cuatro semanas, seguido de uno fose de estabilización. de duración variable, paro llegar a una fase de recuperación. (cuadro 1) ESTUDIOS CONFIRMATORIOS Líquido Cefalorraquídeo: La famosa disociaci6nAlbumino-Citológica descrita por Gulllain y Borré consiste en una elevación de los proteínas principalmente albúmina acompa(lada de un aumento escaso de célu- Jos en su totalidad linfocitos, no pasando de más de 10 células/mm (3), obtenido con uno presi6n normal. Este doto de laboratorio es usualmente notado en el curso de este síndrome. con uno máxima expresión entre las 4 y los 6 semanas después del inicio de lo enfermedad. pudiendo persistir por varios meses. Este puede no estar presente 01 comienzo de la enfermedad (4) y un fiquido normal no la excluye. Un fiquido con más de 250 mg/dl de proteínas y con más de 50 células debe orientar hacia otro diagnóstico. Ner diagnóstico diferencial). Bandas de IgG oligoclonal y elevación de bandas específicas de IgM se han observado en la fase aguda de este padecimiento. (cuadro 2) Estudios electrodiagnósticos: Los hallazgos electrofisiológicos no s610 tratan de explicar los fenómenos fislopatológicos de este síndrome sino que son importantes para el diagnóstico temprano y son útiles en proporcionar ideo del pronóstico de estos pacientes. Los estudios electrofisiol6gicos o de neuroelectrodiagn6stico son los exámenes de laboratorio más sensibles para documentar un caso de GuilIain-Barré ya que casi la totalidad de los pacientes con esta entidad tienen alguna anormalidad electrofisiol6gica y cuando nos enfrentamos ante un paciente que persiste con hallazgos electrofisiológicos normales. después de varios días de evolución, debemos alejarnos de este diagnóstico. ya que éstos pueden ocurrir antes y más frecuentemente que la elevación de proteínas en el fiquido cefalorraquídeo. (17) Además pueden ayudar a excluir otras patologías. Los estudios que deben realizarse pueden ir desde la Electromiografía convencional hasta los estudios especiales. los cuales se describen o continuación. (8 Neuroe)e Vol. 10 N· 3 J EMG convencional: muscular del Soleus-Gastrocnemius median- 1) Neurografía Motora de una o ambas extremidades superior (es) e inferlor(es): Con ésta se obtienen las latencias distales y proximales y dividiendo la diferencia entre éstas (tiempo en ms) y la distancia (mm) se calcu- te un estímulo submaximal dando así uno idea de la vía que constituye el arco reflejo a nivel de la raíz SI. b) Onda F. descrita Inicialmente en el pie. no es un reflejo. Obtenible prócticamente en cualquier nervio mixto o motor a través de la estlmulación supramoximal que provoco lo activación antidrér mica de los axones motores excitando los motoneuronas Inferiores, proporcionando así lan las velocidades de conducción (m/s) en los diferentes nervios y segmentos. La velocidad de conducción se correlaciona directamente con el grado de mielinizaclón. A la vez se obtiene la amplitud que es proporcional con el número de fibras musculares con inervación intacta. Cuando ocurre degeneración axonalla amplitud se reduce proporcionalmente al grado de la destrucción axonal (6). Este hecho tiene validez cuando se confirma denervación en la electromiografía de aguja. Otro fenómeno que se puede detectar es el Bloqueo de Conducción que consiste en una reducción de la amplitud del potencial de acción motora cuando se obtiene distalmente comparado con la amplitud después de la estimulación proximal, este constituye un hallazgo de desmlelinización temprana y explica la debilidad inicial en Guillain-Barré. (7) Estudios de conducción sensitiva se realizan mediante la estimulaclón ortodrómica (sentido aferente) o antldrómico (al contrario del sentido aferente o fisiológico) de nervios mixtos como Mediano a nivel de I ó 11 dígito y del Cubital a nivel del V dígito y de nervios puramente sensitivos como el Sura!. Puede calcularse las velocidades de conducción nerviosa y sus respectivas amplitudes. Las descargas espontáneos de nervios sensitivos o mixtos posiblemente expliquen los dolores y parestesias en los pacientes. 3) Estudios de latencias tardías: a) Reflejo espinal H: Es una respuesta monosináptica que se puede registrar fácilmente en el complejo 2) uno medido del tiempo de conducción global a lo largo de los axones motores. Cuando los velocidades de conducción intermedia y distales (latencias distales) son normales se puede asegurar que el enlentecimiento es secundario a un bloqueo de conducción proximal, ejemplo: lesión radicular. (18) 4) Electlomioglafía de aguja: Esta debe ser realizada por lo menos en 2 músculos de miembros superiores y 2 de los inferiores con el objetivo de establecer si existe denervación mediante la presencia de potenciales de fibrilación y ondas positivas agudas. Estos hallazgos son proporcionales a la degeneración axonal que puede acompañar al daño de la mielino, y que se manifiestan fundamentalmente como enlentecimiento en las velocidades de conducción. Est06 datos de denervación en el Guillain-Barré pueden aparecer hasta que éste se encuentre bien evolucionado unas 3 a 5 semanas después del Inicio, además mediante Jo valoración de la actividad voluntaria se determino el patrón de reclutamiento e interferencia. Este conjunto de hallazgos proporciona información importante sobre el pronóstico en un paciente determinado. (6) Estudios especiales: 1) Reflejo de parpadeo. consiste en obtener una respuesta en el orbicularis ocuUi inervado por el neNio Facial mediante lo estimulación del ( Neu,oeje Vol. 10 N' 3 nervio Supraorbitario rama del Trigémino y medir las latencias de sus componentes RI y RII ipsilateralmente y contralateralmente, éste constituye un verdadero reflejo polisináptico pontino que evalúa la vía eferente y aferente. En este síndrome se puede valorar el enlentecimiento de estas respuestas sobretodo cuando hay afectación del nervio Facial. 2) Potenciales EvocodosSomotosensoria/es, se provocan mediante la estlmulaclón eléctrIca repetitiva de un nervio sensorial o mixto que se registran en diferentes electrodos a lo largo de la médula espinal, a nivel de e7 para miembros superiores, y L1 o cono medular para miembros inferiores, hasta llegar a la corteza parietal contralateral al estímulo, ésto se logra mediante sistemas de sumación que muestran un potencial fácilmente reconocible, producto de la activación sincrónica de fibras largas periféricas, vías proploceptlvas medulares o cordones posteriores, lemnisco medial y de la corteza parietal. La latencia de la respuesta cortical es menor de 25ms después de la estimulación de los miembros superiores y de 45ms para miembros inferiores. La respuesta medulo-radicular es de alrededor de 13ms para miembros superiores y de 25ms para los inferiores. Las anormalidades se correlacionan con alteraciones de las fibras periféricas sensoriales gruesas y del sistema ascendente propioceptivo. Las alteraciones periféricas se correlacionan con las de las ondas F, mostrando bloqueo de conducción proximal. Ropper en su reporte de anormalidades electrodiagnósticas en Guillain-Barré (17) definió 8 categorías de alteraciones motoras en Guillaln-Barré: 1) lesi6n distal, cuando hay un aumento de las latencias distales con velocidades de conducción arriba del 80% del valor esperado. 2) Bloqueo de conducción distal, cuando las amplitudes distales están reducidas en más de una tercera parte en dos nervios en presencia de velocidades de conducción y latencias distales normales. 3) Bloqueo de conducci6n proximal, indicado por la prolongación o ausencia de las ondas F, en presencia de velocidades de conducción motora arriba del 80% del valor mínimo normal. 4) Bloqueo de conducci6n intermedio, cuandosedemuestre una reducción de másde un 40% en la amplitud proximal comparada con la distal, sin bloqueo distal. 5) Enlentecimiento difuso, cuando se encuentre velocidades de menos del 80% del valor mínimo esperado, al menos en dos nervios diferentes. 6) Ausencia de respuesta motora, cuando es estimulado distalmente. 7) Anormalidades múltiples, cuando por lo menos en dos nervios se dé la misma combinación de dos o más alteraciones descritas entre los apartados 104. 8) Denervación, en por lo menos dos músculos en forma de fibrilaciones y ondas positivas. eategorlzándolos desde potenciales de fibrilación esporádico (1 +), fibrilación sostenida (2+), fibrilación profusa (3+), y la combinación de fibrilación profusa con actividad voluntaria (4+).(17) En varios estudios incluyendo el de Kimura (19) Y Ropper (17) concluyeron que los tres patrones más encontrados en Guillain-Barré son: A) 810queodeconduccl6n proximal aislado. B) Bloqueo proximal con una lesión o bloqueo distal. Reflejando la distribución multifocal de las lesiones Inflamatorias y desmlellnlzantes en GulllalnBarré. C) Enlenteclmlento difuso. Cada uno de estos patrones se encontró entre una cuarta a una tercera parte de los pacientes. Anormalidades de las ondas F, o sea el punto A. se observaron más frecuentemente Que las del L.C.R., y anormalidades en Potenciales Evocados Somatosensoriales en igual proporción a las de las ondas F. El 40% mostraron alteraciones en los Neume)e Vol. 10 N° 3 estudios de conducción sensitiva. Esta predilección por anormalidades motoras ya había sido descrita anteriormente. Estas ocurren usualmente en pacientes con trastornos motores Importantes. (17) Alteraciones en el Reflejo de Parpadeo se observaron hasta en un 50% con enlentecimiento del primer componente RI reflejando anormalidades de la conducción a nivel del nervio facial. Al igual que los pacientes con bloqueo proximal aislado. el enlentecimiento difuso mós típico de neuropatías desmlelinizantes crónicas no tienen valor predictivo para la recuperación. (17.20) es mós. el enlentecimiento difuso puede ocurrir durante lo etapa de mejoría. sin relación al grado de la debilidad. pero la combinación de enlentecimiento difuso y múltiples lesiones tuvieron resultados menos favorables. yo que mós frecuentemente estos pacientes requirieron ortesls y otros aparatos que los portadores de bloqueo en un solo segmento. (17) Datos de denervación temprana según Ropper (17) no necesariamente implican un mal pronóstico. pero es lógico pensar que la pérdida de axones motores resultan en un pronóstico mós reservado ya que requieren regeneración axonal. éste es un proceso mós lento y a veces incompleto que sólo cuando hay datos de desmlelinización focal o difusa. El estudio Norteamericano de Plasmaféresis y Guillain-Barré que incluyó 210 de 245 pacientes con exómenes electrodiagnósticos estandarizados. (20) utilizando otros parómetros de anormalidad en estudios de conducción nerviosa. mostró que los hallazgos mós frecuentes en los estudios tempranos fueron prolongación en las latencias distales en 40% (lesión distal) y ausencia o prolongación de la onda F 46% (Bloqueo de conducción proximal). En éste correlacionaron el pronóstico final basados en 4 diferentes resultados predeterminados (ver mós adelante) J con cada uno de los promedios electrodiagnósticos Individualmente. y el resultado mós pobre se observó cuando las amplitudes motoras medidas proximalmente o distalmente son de Oal 20% del valor mínimo esperado en conjunto o distalmente como valoraislado. Fisiológicamente una muy baja amplitud ocurre cuando se ha reducido el número de axones funcionales para su respectivo músculo y las explicaciones de éste es la pérdida de los axones motores. aunque un bloqueo de conducción secundario a desmielinización puede producir este fenómeno pero usualmente no en esta magnitud; esto es una demostración de que el Gulllaln-Barré es un espectro de enfermedades que van desde la afectación de la mielina a la axonal. También en este estudio. latencias distales prolongadas del nervio Frénico. y actividad de denervaclón anormal se correlacionaron con un mal pronóstico. En este estudio se llegó a la conclusión de que el predictor mós poderoso de laboratorio para fines pronósticos fue la medida de la amplitud distal y éste puede ser modificado mediante la plasmaféresls. Esto contrasta con la opinión de Ropper (17). basada en 113 estudios de que aunque la electrofisiología puede demostrar patrones característicos que confirmen el diagnóstico temprano. el valor pronóstico de los mismos todavía estó por definirse. (cuadro 2) VARIANTES DE GUILLAIN-BARRÉ Entre las variaciones mós frecuentes se encuentra el Síndrome de Miller-Fisher en un 5% de los casos que incluye leve cuadriparesia arrefléxlca. con oftalmoplena y ataxia. (7) Otras variaciones no tan frecuentes son los cuadros de debilidad aislada sin parestesias o hipoestesias; debilidad cérvico-faringeo-braqulal; paraparesia con reflejos y fuerza muscular en miembros superiores normales; (21) paresia facial bila- ( NeuroeJe Vol. 10 NO 3 llJ teral con parestesias distales. ataxia severa con pérdida sensitiva; Pandisautonomía aguda la cuól es una polineuropatía autonómica acompañada de trastorno sensitivo; la forma axonal de Guillain-Barré se presenta con parólisis casi total sin respuesta eléctrica ni mecánica después de estimulación de los neNlos motores. (22) cuentran en orden de importancia. las mielopatías ag udas compresivas o inflamatorias. la Miastenia Gravis, la oclusión Basilar (simulando Síndrome de Miller Fisher). las miopatías agudas como la Pollmiositis (7.16) Y por último, un diagnóstico con el que siempre se debe ser cauteloso.la Histeria. (16) No se puede separar de estas variantes la forma crónica de polineuritis desmielinizante. que para algunos es considerada una variante crónica del Guillain-Barré. Excepto el tiempo de evolución. las características cfinlcas de ambas es similar. se presenta sobre todo en la edad adulta con un pico entre la quinta y sexta década de la vida. con un discreto predominio del sexo masculino. Tiene un curso lentamente progresivo o en gradas, e inclusive, de forma recurrente. Por definición, la fase de progresión dura más de seis semanas y tiene un curso más lento y crónico. En esta variante se puede obseNar mayor elevación de proteínas en el L.C.R. yenlenteclmlentos difusos más acentuados en las velocidades de conducción neNiosa. (23) Dentro de las metabólicas. la más importante de mencionar es la neuropatía porfirlca que es una enfermedad autosómica recesiva, en donde hay un trastorno metabólico hepático que resulta de un aumento en la producción yexcreción de porfobilinógeno y el precursor porfirico, el ácido 5-amlnolevulénico. Los episodios de ataques agudos son usualmente precipitados por el uso de medicamentos, como los barbitúricos. sulfas, anticonvulslvantes. etc. Estas neuropatías usualmente están precedidas o acompañadas de síntomas autonómicos como dolores abdominales. estreñimiento.taquicardia. con manifestaciones de alteración mental pudiendo llegar a la psicosis. e inclusive convulsiones. (24) En este tipo de neuropatía no se ha reportado elevación de las proteínas en el L.C.R.; la observación del cambio de coloración de la orina después de la exposición solar. puede ser de ayuda diagnóstica. Todas las variaciones anteriores están asociadas al Guillain-Barré por la hiporreflexia global o segmentarla. formas transitorias de la enfermedad. hallazgos electrofisiológicos similares (7) y sobre todo por compartir una base fisiopatogénica similar. (cuadro 3) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial del Guillain-Barré es extenso. éste debe Incluir: A) Otras neuropatías que puedan tener una presentación aguda o subaguda que simulen este Síndrome. Dentro de éstas están las de origen metabólico. tóxico. infeccioso. nutricionaL paraneoplásicas y vascurrticas. B) Otras enfermedades que tienen como común denominador la debilidad, se en- Las tóxicas por lo general, tienen un curso subagudo en donde la afectación sensitiva acompaña u opaca las manifestaciones motoras. Aquí la historia de exposición es fundamental para sospechar el diagnóstico. La patología primaria es la destrucción axonal. En esta categoría tenemos las intoxicaciones por metales pesados como el plomo. en donde debe tomarse en cuenta el antecedente de actividad laboral del paciente. si está relacionado con imprentas antiguas. uso y fabricación de pinturas o baterías para automóviles. que puede asociarse con neuropatía tóxica por este metal. la cual. N'MoeJe Vol. 10 N" 3 aunque predominantemente motora, tiende a ser del tipo mós bien de las mononeurltls como la del radial, y usualmente se acompar"la de dolores abdominales y anemia, con un punteado basófilo en los hematíes. La plumbemia es útil y el anólisis de la orina por plomo tiene carócter diagnóstico. (25) El abuso de hexacarbonos, como el de los inhaladores de pegamentos, tiende a producir una neuropatía predominantemente sensorial. (16) La Intoxicación con arsénico también debe ser considerada cuando hay un antecedente de contaminación con raticldas o utensilios antiguos de cobre, por ejemplo, alambique para destilar licor, en un paciente con un cuadro de neuropatía periférica que se acompar"la de nóuseas y vómitos; y ocasionalmente, si la cantidad ingerida ha sido grande, aparecen en las ur"las fineas de detención del crecimiento llamadas Uneas de Mees, y en la piel, hiperqueratosls y pigmentación. Usualmente las parestesias preceden a la debilidad en días a semanas. (25) La Intoxicación con Talio que es usado en algunos procesos industriales, y también como raticida, puede producir cuadrlparesla, pero el cuadro predominante es uno donde las disestesias, la disfunción autonómica y la alopecia subsecuente es lo mós llamativo. (25) Otra causa tóxica que en nuestro medio puede llegar a cobrar Importancia como otra causa de neuropatía desmielinizante aguda, es la intoxicación pOr organofosforados. En ésta, la historia de exposición y los hallazgos colinérgicos floridos hacen el diagnóstico. Dentro de las neuropatías tóxicas no hay que . dejar de mencionar las mediadas por toxinas J que pueden ser de interés en el diagnóstico diferencial del Gulllaln-Barré. En esta categoría esfón la difteria, el botulismo, la ciguatera y la parálisis por garrapata. La difteria, a través de una neurotoxina, produce una polineuropatía desmielinizante. La polineuropatía diftérica ocurre 5 a 8 semanas después de la faringitis, con un mayor compromiso craneal, a veces acompar"lado de debilidad simétrica con ataxia proploceptlva en asociación de miocarditis. La neuropatía usualmente se inicia con trastornos de acomodación, parálisis ocular y orofaríngea seguida de cuadriparesia. Al igual que en el Guillain-Barré, los estudios de conducción nerviosa muestran datos de desmielinización. El botulismo puede ser difícil de diferenciar de las formas motoras puras de Guillain-Barré. Ataxia, hiporreflexia y oftalmoplejia se puede ver en ambos, pero el botulismo se identifica por la pérdida temprana de la acomodación de la visión cercana. Ademós, este último se acompar"la de bradicardia a diferencia de la taquicardia fija observada en la mayoría de los casos severos con Guillaln-Barré. La electrofisiología también ayuda en el diagnóstico diferencial. ya que en el botulismo no se observan trastornos en las velocidades de conducción nerviosa y más bien a la estimulación repetitiva hay facilitación, (la amplitud del potencial motor aumenta). (26) Por último, dentro de las causas medIadas por toxinas que podrían ser de interés en nuestro medio (trópico y subtrópico), se encuentra la neurotoxina de la ciguatera que es producido por un dinoflagelado que contamina la cadena alimenticia hasta el pez. Esta neurotoxina termosensible afecta los canales de sodio y produce un cuadro neurológico con parestesias faciales ( Neu,oeJe Vol. 10 N" 3 y distales, hlpoestesia y debilidad a veces. La alteración de la sensación invertida calor-frío es frecuente. Rara vez se ven trastornos cardlovasculares y coma. En éste lo característico es la exposición a alimentos marinos parcialmente cocidos, seguido de un cuadro gastrointestinal que inicia de seis a doce horas después de la ingesta, con vómitos, diarrea sanguinolenta y dolores abdominales. (27) Aunque ésta es una enfermedad autolimitada en cuestión de horas a días, la tormo de presentación puede variar por lo que se debe tomar en cuenta en el diagnóstico diferencial. La parálisis por garrapata puede producir un cuadro de neuropatía motora ascendente con paresia fláccida arrefléxica que a veces puede comprometer músculos bulbares, pero que aunque a veces hay parestesias, nunca desarrolla ningún síntoma sensitivo, y tampoco hay elevación de proteínas en el L.C.R. (25) Una neuropatía nutricional asociada a hipofosfatemla debe ser sospechada cuando se presenta un cuadro similar al Guillain-Barré en un paciente que ha estado expuesto a alimentación parenteral portiempo prolongado. (7,16) Desde hace muchos a(¡os se asocia una neuropatía distal moderada en tases terminales del cáncer. Los cuadros cfinicos pueden variar desde una ataxia sensorial hasta un síndrome motor especialmente en Iinfomas. Tal vez lo más característico de estos pacientes es la evolución subaguda, la edad media o senil, con algún dato de alteración de su estado general. A veces el examen del L.C.R. muestra células malignas que infiltran las meninges. (26) Las neuropatías vascufiticas o autoinmunes, especialmente asociadas a poliarteritis nodosa, y menos frecuentemente a lupus eritematoso sis- témico y a artritis reumatoldea, usualmente producen un patrón de mononeuritis múltiple, y raras veces se manifiestan con un cuadro que sea catalogado dentro del Síndrome de GuilIain-Barré sintomático, por lo que deben incluirse en el diagnóstico diferencial. (7.26.) Dentro de las neuropatías infecciosascabe mencionar la enfermedad de Lyme o neuroboreliosis que puede provocar una radiculoneuritis polisegmentaria con predominio de neuritis craneal usualmente acompa(¡ada de meningitis con pleocitosis en el L.C.R. En este cuadro además se puede recoger el antecedente de artralgias y eritema chronicum migrans. El V.o.R.L. puede dar un falso positivo y la confirmación es por estudios seroléglcos. El S.I.D.A. producido por un retrovirus es capaz de desarrollar en forma aguda o crónica una neuropatía desmielinlzante dificil de diferenciar del típico Guillain-Barré. En estos casos usualmente se asocian, además de la elevación de las proteínas, pleocitosis considerable. Para algunos ésta es una forma sintomática de GuillainBarré (7) y frecuentemente se asocia a la seroconversión. Otros diagnósticos que pueden considerarse son la Myastenia gravis, especialmente si está presente una oftalmoplejia con cuadriparesia. En el Gulllain-Barré los trastornos oculares usualmente se acompañan de ptosis, los reflejos están presentes o vivos y además, cuando hay compromiso facial la fuerza de los músculos mandibulares se encuentra relativamente preservada, a diferencia de la Myastenia gravis que cuando hay afectación facial la mandíbula se encuentra caída y abierta. El carácter fluctuante de la debilidad, la ausencia de trastornos sensitivos y los hallazgos electrofisio- Neuroeje Vol. 10 N° 3 lógicos permiten llegar o uno conclusión diagnóstica. (16,26.) Otro cuadro difícil de diferenciar con la variante de Miller-Flsher es una oclusión de la arteria Basilar con síndrome de enclaustramiento. En favor de este últimoesta rlO n los reflejos normales o exaltados, signo de Bablnski (puede haber respuestas indiferentes en las fases Iniciales) y los antecedentes vasculares. Cuando la duda persiste, la normalidad en los estudios electroflslol6gicos, especialmente las Ondas F, apoyan este diagnóstico. (26) Lo Poliomielitis, pr6cticamente extinta, pero no por esto despreciable, es f6cilmente diferenciable por su carbcter asimétrico, presencia de Irritación meníngea con fiebre y pleocitosls en el L.e.R. desde el Inicio del cuadro. (26) Un claro nivel sensitivo con datos de liberación piramidal persistentes, asociados a elevación Importante en las proteínas del L. e.R., debe m6s bien orientar a una mielopatía aguda compresivo o inflamatoria. No es infrecuente que los pacIentes con GullIain-Barré se quejen de mialgias. Por eso, la asociación de mialgias y debilidad se presta para el diagnóstico diferencIal con polimiosltls. Esta última, ademós de no asociar trastomos sensitivos y cursor con reflejos normales, presenta elevación Importante de la CPK. Nuevamente, la electromiogratía es ütll para mostrar un patrón mlopótico, sin afectación en la velocidad de conducción nerviosa. La histeria (16) puede confundir hasta al mejor crrnlco, por lo que antes de comprometer su criterio en una paciente Que tengo antecedentes psiqul6trlcOS, el galeno debe observar y explorar o la paciente en varias ocasiones antes de llegar a una conclusión diagnóstica. J PRONÓSTICO Muchos médicos consideran que este síndrome en general tiene buen pronóstico. Pero la verdad es que de un 3 o un 10 % fallecen de complicaciones prevenibles como insuficiencia ventllatoria, sepsis, síndrome de distress respiratorio del adulto, embolia pulmonar y en casos raros, por alteraciones cardlovasculares secundarias a dlsautonomías (4,7) EI65 %quedan con problemas menores como pie caído, parestesias distales que no les impide Incorporarse a sus actividades de la vida diario. Debilidad permanente incapacitante, desequilibrio o pérdida sensitiva ocurre en el 5 o 20 % de los casos. Sólo el J5 % quedan sin ningún déficit residual. (7) Los factores relacionados con el pronóstico todavía estón en discusión. En general se acepta que formas severas rópidamente pro. gresivas estón asociadas a un pronóstico pobre. (7) El estudio Norteamericano de Plasmaféresis en el síndrome de Guillain-Barré mediante an611sls de datos multivariados, Incluyendo estudios electrodiagnósticos en los dos primeros semanas, señaló cuatro factores que se relacionan con un pobre pronóstico: 1) edad avanzada (> 60 años); 2) necesidad de ventilación asistida; 3) tiempo de, Inicio de la enfermedad de 7 días o menos; y el predictor mós poderoso: .4) el hallazgo electrofislológico, ya mencionado, de reducción del 80 % 20 % del normal) de lo amplitud motora esperada. Ademós demostró que la plasmaféresls tiene un efecto positivo en modificar estos factores, siendo la única variable modificable por el médico. (20 ,28.) «= ( Neuroeje Vol. 10 N" 3 NEUROPATOLOGíA El hallazgo patognomónlco es la desmielinizoción segmentarla asociada a un infiltrado perlvascular inflamatorio mononuclear, a base de linfocitos, monocltos y posteriormente macrófagos. Las lesiones están distribuidas a lo largo de las raíces nerviosas, nervios craneales y periféricos. Siendo a nivel radicular y de los nervios periféricos distalmente los sitios mós afectados. El sistema nervioso central se encuentra raras veces comprometido, observándose en pocos casos pequel'"las lesiones de la médula espinal y el tallo cerebral. explicando los signos transitorios de liberación piramidal. nivel sensitivo y de alteración del tallo cerebral. El Infiltrado inflamatorio aparece a los días de Iniciado el padecimiento. La remielinización ocurre durante la etapa de recuperación pudiendo persistir un infiltrado Iinfocltario. En casos severos además de desmlelinizaclón segmentaria hay degeneración axonal. (25.29.) La mayoría de trabajos concluyen que el mecanismo principal de inflamación está mediado por linfocitos T probablemente como una respuesta aberrante precipitada por una infección u otro estímulo extral'"lo. Pero el mecanismo humoral no puede despreciarse ya que en las fases Iniciales no se observa infiltrado inflamatorio, es más, sueros de pacientes con Guillain-Barré, inyectados en modelos de animales, son capaces de no sólo provocar bloqueo de conducción sino también desmielinizaclón dependiente del complemento. Entonces el bloqueo de conducción sería explicado mediante anticuerpos que interfieren con la conducción eléctrica, explicando los síntomas iniciales y funcionarían como mediadores de la Inflamación llevando a la respuesta de macrófagos con la destrucción de la mlellna. (7) MANEJO V PREVENCiÓN DE COMPLICACIONES Todo paciente con Síndrome de Guillain-Barré debe ser observado en un hospital por varios días. Los casos leves con parestesias distales y mínima debilidad de extremidades no requieren tratamiento: pero por lo menos deben ser observados por dos semanas antes de concluir que no hay progresión adicional. En todos los pacientes se les debe monitorizar la capacidad vital y si ésta está disminuyendo rápidamente, o baja de 30 cc/K. de peso, o si hay datos de dlsautonomía, deben ser referidos a un hospital Que cuente con teraplstas respiratorios y unidad de cuidados intensivos. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Las complicaciones respiratorias se presentan aproximadamente entre un 20 y un 30% de los pacientes, necesitando ventilación asistida. (3.7,16.) En éstos se da una secuencia de cambios flsiopatológicos Que pueden ser mitigados con una vigilancia y terapia adecuada. Los gases arteriales no tienen utilidad en la valoración de los pacientes con patología neuromuscular, excepto cuando se sospeche alteraciones de la ventilación-perfusión ( V/Q ) como en atelectoslas y embolismo pulmonar, yen el monitoreo gasimétrlco en un paciente con ventilación mecónica. La medición seriada (por lo menos cada 4 horas en fases iniciales) es la herramienta más útil para valorar la debilidad de los músculos respiratorios. Si la capacidad vital baja de 30 cc/ K. de peso, usualmente hay pob re tos y las secreciones se empiezan a acumular necesitando fisioterapia de tórax. Si la capacidad se reduce aún más, la retención del esputo facilita las atelectasias por lo que se debe manejar con espirometría incentiva y respiraciones profundas para evitarlas. Silo capacidad se reduce a menos de Neu,oeJe Vol. 10 N' 3 15 cc/K de peso (1 litro en un adulto). es casi seguro que las atelectaslas se han acentuado agregando shunts y el riesgo para la falla aguda neuromuscular es eminente a pesar de no haber cIanosis o taquipnea, por lo que se debe Intubar electlvamente (Ver diagrama). La debilidad orofaríngea severa por compromiso bulbar puede dificultar la protección de la vía aérea. por lo que es otra indicación para la intubación. Esta debe ser realizada preferiblemente con un tubo nasotraqueal mós que orofaríngeo. y si ésta se va a prolongar por más de una semana. se debe programar traqueostomía electivo. lo cual ayuda 01 confort del paciente facilitando su cuidodo y destete. (3. 7.26.) En la ventilación asistida se usan volúmenes tidales de aproximadamente 10 ce/K. y una vez que el paciente ha alcanzado volúmenes de más de 15 ce/K. se inicia el destete durante el día. reposando durante lo noche. para asegurarse una recuperación adecuada. Dentro del manejo de las complicaciones respiratorias está la prevención del embolismo pulmonar con Heparina 50Xl U c/12 horas S.C., ademós del uso de medios elásticas y el uso de antibióticos cuando se demuestre Infección pulmonar. que no deja de ser infrecuente (25% de los pacientes presentan neumonías adquiridas Intrahospitalarias). (3, 16) COMPLICACIONES AUTONÓMICAS CARDIOVASCULARES La tensión arterial debe tomarse frecuentemente. así como idealmente se debe monitorizar al paciente con EKG continuo en las primeras dos semanas. Desbalances entre el Sistema Parasimpático o Simpático pueden ocurrir como consecuencia de las lesiones Inflamatorias multifocales en los nervios autonómicos. Todo tipo de arritmias se han reporta- J do. la más frecuente es ro taquicardia persistente en reposo. y la mós peligrosa es la bradicardia slnusal que puede preceder al arresto sinusaL inicialmente la bradicardia se puede observar después de la succión endotraqueal y puede ser prevenida con hiperoxlgenaclón previa. Las anormalidades en la tensión arterial son frecuentes. Pueden ir desde hipertensión leve a moderada e hipotensiones súbitas con labilidad cardiovascular. La asociación de bradicardia sinusal. t1ushing facial y tensión arterial lóbil. son premonitorias para muerte súbita. (3, 4,30.) La hipertensión puede manejarse con agentes bloqueadores de calcio; la combinación de hipertensión con taquicardia, con betabJoqueadores; la bradicardia con atropina según sea necesario, y si son severas. especialmente a la hora de la aspiración o desimpactación fecal, o son del tipo ritmo idioventricular. se deben manejar con un marcapaso o demanda transitoria. La hipotensión postural se observa en un 43% y puede ser problemótlca durante la fase de movilización, ésta usualmente responde a entrenamiento postural gradual.(3) COMPROMISO VESICAL La alteración autonómica puede provocar retención urinario tardío que requiero cateterización y se de.ben tomar precauciones para evitar las complicaciones sobreagregadas. El compromiso renal es muy raro. (3.26.) COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Y ALIMENTACiÓN Lo distensión abdominal secundario a la disfunción autonómica es frecuente en las formas tempranos y severos. ademós el uso de algunos (N9u,oeJ9 Vol. ION' 3 medicamentos y la inmovilización pueden contribuir al estrer"limiento. Los laxantes pueden ser utilizados en forma prOfiláctica y enema evacuante en caso necesario. Los pacientes deben ser alimentados por vía oral, sonda nasogósfrica o parenteraL según el caso. recibiendo alrededor de 2200 Kcal/día incluyendo todos los minerales y vitaminas necesarias. (3.26.) COMPLICACIONES METABÓLICAS Hiponatremla con osmolaridad urinaria alta es frecuente. y se debe al Síndrome de secreción Inadecuada de hormona antidiurétlca. Estas usualmente responden a la administración de fiquidos. (3) COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS La toma frecuente de muestras debe ser evitada ya que esta puede llevar a una anemia ferropénlca. la cual debe manejarse con trotamiento substitutivo. (3) COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS Dado que ésta es una condición muy alarmante ya que el paciente permanece consciente pero dependiente de otros. no son infrecuentes las manifestaciones de euforia. depresión. regresión. agresión. que además del manejo psicoterapéutico de soporte, a veces necesitan de sedación, preferiblemente con neurolépticos como el Halloperidol. los derivados benzodiacepínicos se deben evitar por potenciar la fatiga neuromuscular. DOLOR Ademós de las causas neurológicas. éste es usualmente contribuido por el diSconfort de permanecer en la misma posición por largo tiempo. por lo que los frecuentes cambios de posición son necesarios. Se pueden usar analgésicos antHnflamatoríos no esteró/deos y en casos de disestesias la carbamazeplna y la quinina pueden ser útiles. (3, 26.) REHABILITACiÓN La base del tratamiento de rehabilitación para el paciente con Síndrome de Guíllain-Barré en la fase temprana y de meseta es el cuidado Intensivo de enfermería para prevenir y atender complicaciones. Ya que muchos de esos pacientes están confinados a la cama por largos períodos. debe prestarse especial atención al cuidado adecuado de la vejiga e Intestinos. y prevenir úlceras por presión. (31) La rehabilitación requiere un programa organizado con metas definidas en forma individualizada para cada paciente ya que como se recuperan a diferentes velocidades. no se puede delinear un curso de tratamiento que se adecúe a todos. Sin embargo. existen principios básicos comunes sobre los cuales se puede planificar la rehabilitación de estos pacientes. En el estadío agudo progresivo, cuando el paciente es. para efectos prácticos, un tetrapléjlco con dificultad respiratoria, cuyo manejo Ideal será en una unidad de cuidados intensivos, poro aumentar sus oportunidades de sobrevivir. los objetivos del tratamiento consistirán en mantener la vía aérea permeable y prevenir Infecciones pulmonares; conservar los arcos de movilidad articular y sostener las articulaciones en posición funcional para evitar deformidades; Neu,oeJe Vol. 10 N" 3 prevenir úlceras por presión y mantener la circulación periférica, así como suministrar apoyo psicológico al paciente y familiares. El paciente que amerita ventilación asistida por traqueostomía permanece en posiciones que dificultan el drenaje postural, sin embargo debe procurarse dar cambios de posición alternantes cada dos horas para permitir que las secreciones pulmonares sean removidas. También se utilizan técnicas para simular la tos como lo es la compresión elástica de las costillas, que deberá hacerse con cuidado paro no producirfracturas costales. Cuando el paciente es retirado del respirador debe enseñársele lo expansión adecuado de todos las áreas del pulmón y lo tos efectiva. En esto fose los pacientes se cansan rápidamente y presentan dolores en sus miembros. las compresas calientes y la ducha en torbellino (hidromasaje en tanque de remolino) pueden aliviar el.espasmo y el dolor musculares. Asimismo, la aplicación de calor local debe preceder al tratamiento con ejercicios. (32) Deben realizarse movimientos pasivos suaves en todas las articulaciones del cuerpo (sin olvidar lo articulación témporomandibular), evitando lo producción de dolor y aumentando gradualmente lo amplitud o tolerancia. Los manos, muñecos, tobillos y pies serón los últimos en recuperarse. Puede utilizarse entablillado liviano (férulas) para sostener los articulaciones periféricos en una posición cómoda y funcional durante el período de parálisis fláccida paro evitar posiciones anormales. los entablillados deben controlarse para que no produzcan daños por presión o fricción a otras partes del cuerpo. J se recomiendan cambios de posición cada dos horas para evitar úlceras por presión. los movimientos pasivos ayudarán o Incrementar el retorno venoso, así como los masajes con toques suaves pero firmes en miembros inferiores. Como el paciente no tiene alteradas las funciones mentales y su percepción es clara, al comenzar el tratamiento debe animársele a participar en la terapia (lSica. instruírsele de manera sencilla y tomarlo en cuento. Los familiares deberán recibir enseñanza sobre el manejo del paciente y sober que lo evolución puede ser muy lenta, pero que el pronóstico por lo general es bueno. En el estadío de recuperación, cuando el paciente ya respira libremente y hay cierta recuperación motriz, se le permitirá salir de la cama y se le enseñará a mantener buenas posturas. Hay que tomar en cuento en los planes de tratamiento que la función motora se recupera más rápidamente que la sensitivo. Son muchas las técnicas utilizados para fortalecer y reeducar la función muscular normal. los músculos proximales se recuperan primero y para facilitar la contracción muscular voluntario se utilizan técnicas como la de Facilitación neuromuscular Propioceptlva; estimulación oferente de lo piel, ejercicios activos libres, reacciones de equilibrio y enderezamiento; ejercicios contra resistencia progresiva, hidroterapia, suspensión, resortes. poleas, circuitos para fuerzo y resistencia simples progresando hacia mayor dificultad. El paciente tendrá un programa corto de ejercicios fundamentales que repetirá frecuentemente durante el día, aumentando progresivamente el número de repeticiones, pero teniendo el cuidado de no cansarse, yo que los ejercicios (NeuroeJe Vol.l0 N· 3 extenuantes, especialmente durante lo etapa Inicial del período de recuperación pueden deteriorar lo función muscular con daflo potencial o las unidades motoras (31), es por ésto que los pacientes con síndrome de Guillain-Barré deben limitar sus actividades durante el período de recuperación Inmediata para minimizar la posibilidad de una exacerbación. (33) Los tratamientos deberán ser breves y repetidos. Con respecto a la reeducación de la función sensitiva, se utiliza la estimulaclón cutánea con diferentes materiales,texturas, formas y pesos; el uso de respuestas de equilibrio y balance, así como de sistemas alternativos como la visión, cuidado e higiene de la piel, especialmente de manos y pies para prevenir Injurias térmicas o mecánicas. Recuperación de la función normal: Para Iniciar la marcha pueden requerirse diversas ayudas y ortesls para recuperar un patrón de marcha seguro, apropiado a la debilidad, incoordinaclón y pérdida propioceptiva. Auxiliares de ambulación temporal Incluyen banda elástica para soporte de dorslflexlón (banda dorsiflexoro); estabilizadores de rodilla o el uso de ortesls corta con articulación de Klenzac para pie caído. La ambulación se inicia en las barras paralelas, seguida del uso de andadera, luego muletas de antebrazo (canadienses) y bastón simple o de cuatro puntos, para llegar a una asistencia ocasional si continúa progresando. (34) Los auxiliares temporales de la extremidad superior que ayudarán 01 paciente a lograr Independencia en sus actividades de la vida diaria (higiene, arreglos. alimentación y vestido) serán férulas manuales y otros artefactos adaptables. No en todos los casos la recuperación será total, por lo que el ambiente en que se desenvuelve el paciente deberá ser reestructurado paro adecuarlo a su discapacidad y sus necesidades. Por regla general se menciona que después de los 24 meses ya no habrá mejoría. Muchos autores (5.17.20.) utilizan una Escalo de evaluación funcional. poro determinar lo evolución y el progreso de los pacientes que han recibido diferentes modalidades de tratamientos. para después comparar entre ellos la eficacia de los mismos. (Ver cuadro 4). GUILLAIN-BARRÉ DURANTE EL EMBARAZO A pesar de que el Síndrome de Guillain-Barré se presento más frecuentemente en las edades reproductivas. solo ocasionalmente se describe asociado con el embarazo y el puerperio. (35) La incidencia del síndrome de Guillain-Barré durante el embarazo es muy baja. El año pasado, Hurley et al agregaron tres casos más a los 31 previamente reportados en la literatura obstétrica mundial que ha registrado los casos desde 1913. (36.37.) La incidencia exacta de esto enfermedad complicando el embarazo es desconocida. El embarazo, el parto y el feto son raramente afectados por la enfermedad (35); asimismo, lo evolución del Síndrome de Guillain-Barré no parece ser influenciada por el embarazo o su terminación (38). No hay reportes en la literatura que sugieran que esta enfermedad esté relacionada con aumento en la incidencia de abortos espontóneos o muerte fetal. (37) En este grupo de pacientes el diagnóstico diferencial debe excluir las otras etiologías potenciales ya mencionadas, tomando en cuento Neuroeje Vol. 10 N" 3 además la polineuritis gestacional o secundaria a la deficiencia de vitaminas del complejo B. ya que la malnutrición o la hiperemesis gravídica están usualmente presentes. Entre los casos registrados hasta ahora, según nuestro conocimiento, cuando la enfermedad ha ocurrido en el primer o segundo trimestre del embarazo. el pronóstico ha sido excelente en cuanto a que éste llegue al término con un parto vaginal normal; pero cuando sobreviene en el tercer trimestre ha habido mayor incidencia de complicaciones respiratorios severas, así como labor y parto prematuros. (37) La tosa de mortalidad en este grupo de pacientes es de aproximadamente 10%, similar a lo general para esta enfermedad, ya que de los 34 casos reportados mundialmente so/lo ha habido tres muertes maternas, todas ellas antes de 1972. Las complicaciones respiratorias fueron la causo principal de muerte, por lo que se asume que el manejo pulmonar moderno ha podido prevenir mós muertes. En cambio, la mayoría de los Infantes nacidos de madres con Síndrome de Gulllaln-Barré fueron normales. Se ha observado actividad fetal normal durante el tiempo de móxlma parólisis materna sugiriendo que el agente etIológico de esta enfermedad no atraviesa la placenta, o si lo hace. no es capaz de afectar al feto. (39) Casi todos los autores niegan un aumento en la tasa de prematurldad, y cuando esta ocurre, generalmente se asocia al inicio de la enfermedad en el tercertrimestre complicada por fallo respiratorio. No se han reportado anomafias fetales. Debido al aparentemente favorable pronóstico fetal, no se recomienda el aborto terapéutico, sino mós bien llevar al término el embarazo, a pesar de las desventajas ñslcas de la paciente. (37) J Se ha documentado la Importancia de la traqueostomía y la ventilación a presión positiva en los pacientes severamente comprometidas, cuando la capacidad vital disminuye a menos del 30% de lo normal. (37) No se ha demostrado que la evacuación del útero mejorara significativamente la capacidad respiratoria de las pocienJes, por el contrario, la inducción y la subsecuente labor y parto, requieren esfuerzos respiratorios extra y mejor sería evitarlos cuando el proceso de enfermedad aún estó activo. (37) Ya que hasta el presente no hay medidas preventivas ni curativas disponibles para estos pacientes, el papel del médico está limitado a la terapia principalmente de apoyo, con especial cuidado en la prevención de las complicaciones hemodlnámicas, respiratorias e infecciosas de la madre, y sobre el relativo riesgo o peligro del uso de drogas para el nil"lo. La terapia física también es muy Importante en el manejo de esta enfermedad. TERAPIAS ESPECíFICAS USO DE ESTERÓIDES Por muchos ar"los fueron la terapia principal en el tratamiento de este síndrome: pero hoy han sido abandonados por ineficaces, después de varios estudios aleatorios, usando dosis convencionales de prednisolona y metilprednisolona intravenosa a altas dosis. (40, 41) Inclusive se han relacionado con una estancia hospitalaria más prolongada, mayor discapacidad, y con más frecuencia de formas recurrentes. (4) Tampoco hay evidencia satisfactoria de que otros agentes inmunosupresores como la ciclofosfamlda sean efectivos en Guillain-Barré. (3) ( Neuroeje Vol. 10 Nº 3 PLASMAFÉRE51S Lo plasmaféresis terapéutico o recambio de plasmo terapéutico es un método en el cual se remueven elementos tóxicos de la sangre. Se realiza extrayendo la sangre, separando el plasma de los elementos formes, y reinfundiéndolos con un substituto del plasma. Este procedimiento se ha usado para eliminar sustancias indeseables de la sangre, entre ellas toxinas, metabolitos y constituyentes del plasma Implicados en enfermedades, tales como complemento y anticuerpos. Esta particularidad ha convertido a la plasmaféresis en un tratamiento para condiciones neurológlcas en las cuales se cree que existe uno etiología autoinmune. Ademós de la remoción de anticuerpos se supone que otros elementos, entre ellos Iinfokininas y agentes circulantes de fase aguda (frecuentes después de la Infección aguda) son removidos con este procedimiento. (42) La plasmaféresls no estó exenta de riesgos. cincuenta reacciones fatales se registraron entre 1978 y 1983, a nivel mundial, de éstos. 16 fueron complicaciones cardiovasculares y 14 respiratorias. otras muertes resultaron por: anafilaxis. embolismo pulmonar, perforación vascular. hepatitis. hemorragia sistémica con coagulación intravascular diseminado y sepsis. Se estimó el riesgo de 3 muertes/lOCOO procedimientos. Los riesgos parecen ser mayores cuando se usa plasma como reemplazo fiquido. (42) (cuadro 6) En 1980 el "Gulllaln-Barré Syndrome Study Group" (43) inició en Norteamérica un estudio controlado de plasmaféresis y Guillain-Barré basado en reportes anecdóticos de respuesta benéfica en pacientes con esta entidad y plasmaféresls; la respuesta observada en pacientes con polineuropatía crónica recurrente y reportes de que los sueros de pacientes con Guillain-Barré impiden la conducción nerviosa en modelos experimentales animales. Este estudio al azar prospectivo comparó las complicacIones, mortalidad y posibles efectos benéficos entre un grupo de pacientes que recibieron plasmaféresls contra un grupo control similar recibiendo terapia convencional, ademós valoró si el tiempo de inicio de la plasmaféresis tenía Importancia. El estudio comprometió 245 pacientes con GuilIain-Barré ubicados entre los grados 3 a 5 (Ver Escala de Evaluación). El resultado se valoró en cuatro categorías diferentes predeterminados: 1) Proporción en mejorar un grado,2)tlempo en mejorar un grado. 3) tiempo poro alcanzar el grado 2. En esta primera medida los que recibieron plasmaféresis estaban significativamente mejor que los controles (59% contra 39%). Ademós el estudio demostró que éste método terapéutico disminuye la duración de la terapia ventilatoria asistida y acorta el tiempo para caminar sin ayuda (grado 2). especialmente si el mismo se inicio dentro de las dos primeras semanas de Iniciados los síntomas. Estos hallazgos han sido corroborados por otros estudios controlados como el sueco. (44) En éste ademós se demostró que los costos hospitalarios del grupo trotado fueron menores que el grupo control. Lo eficacia de la plasmaféresls ha sido demostrado usando un esquema de 200 a 250cc/K de peso dividIdo en 4 o 6 intercambios en un período de 7 a 14 días (3. 7.42.) El reemplazo puede ser realizado con plasmo o con una solución mitad de suero fisiólogico y mitad de albúmina 015%. No hay diferencia significativo en los resultados si uso uno u otro. pero sí se reportan más complicaciones especialmente infecciosas y olérgicas cuando se uso plasma. (7. 42.) En el editorial de Agosto. 1985 en Neuro/ogy(45). o pesar de objetar que los estudios anteriores no Neuroeje Vol. 10 N° 3 son a doble ciego, se concluye Que la plasmaféresls es efectiva y debe ser usada en pacientes con enfermedad severa y progresiva. GAMAGLOBULlNA INTRAVENOSA En New England Journal of Medicine, de este orto. se publicÓ un artículo donde comparo lo plosmoféresis y la Gamoglobullno endovenosa en Gulllain-Barré. (46) Este artículo derivado de un estudio holandés al azar Que compara ambos tratamientos en casos relativamente severos de este síndrome. establece que: el tratamiento con gomoglobulino endovenosa es tan o más efectivo Que la plasmoféresis. En éste se compararon pacientes que recibieron un total de 200 a 250cc/K por peso de intercambio plasmático en 5 sesiones, contro 5 dosis de gamaglobulino endovenosa a razón de O.4grjkjdía. Se usó una escala de evaluación y parámetros predeterminados similares o los utilizados en el Gullloln-Barré Study Group. .El tiempo promedio para alcanzar una mejoría de un grado fue de 27 días para los pacientes tratados con gamoglobulina y de 41 días para los individuos sometidos a plasmoféresis; 53% de los pacientes Que recibieron gamoglobullna meJoraron en un grado la fuerzo, contra un 34% de los trotados con plasmaféresis a las cuatro semanas. Ademós observaron menos complicaciones y menor necesidad de ventiloterapia en el primer grupo. En Holanda los costos de ambos tratamientos son similares. con la ventaja Que la aplicabilidad de la gamaglobulina endovenoso en cualquier hospital es mayor. (47) J , CONCLUSION En conclusión el Gulllain-Barré es una pollrradiculoneurltls de origen inmunólogico que produce típicamente un cuadro de parálisis ascendente; pero su forma de presentación y evolución pueden variar grandemente, de ahí que es necesario tener en cuenta un extenso diagnóstico diferencial y valerse de estudios confirmatorios, tanto del LCR con disociación albúminocltológica típicamente descrita en esta enfermedad, como de los hallazgos elecroflsiológlcos que son más sensibles que el primero. siendo los datos de bloqueo de conducción proximal (alteración de las ondas F) y los de la lesión distal, con prolongación de las latencias distales y bloqueo de conducción, los hallazgos más frecuentes. Esto se correlaciona neuropatológicamente donde los hallazgos InflamatorIos son más ricos (raíces y distalmente en nervios periféricos), les siguen datos de enlenteclmiento difuso reflejando (a desmlellnlzación segmentaria y difuso. Los estudios neuroelectrodiagnósticoS además de proporcionar información diagnóstica y fisiopatológica son capaces de predecir tempranamente la evolución tórpida de un grupo de pacientes, siendo la caída de la amplitud mayor o un 80% el factor predictivo más poderoso. correlacionándose neuropatológicamente ya no sólo con datos de desmlelinización segmentaría sino de degeneración axonat. La denervaclón profusa severa debe ser tomada como un factor pronóstico negativo, yo que obviamente la recuperación de la degeneración 0xonal es más lenta e incompleta que la sólo desmlelinlzante. Una historia cfinica adecuada que haga hincapié en los antecedentes de Infecciones. de exposiciones a tóxicos y agentes productores de neurotoxinas, así como de la forma de presenta- ( NeuroeJe Vol. 10 N° 3 ción, exploración fisico minuciosa, aunada a los hallazgos de laboratorio, permitirán establecer el diagnóstico de esto entidad. A veces seró necesario observar la evolución de las tres fases de progresión, estabilización y recuperación. poro confirmar el diagnóstico. Mediante un rápido reconocimiento y manejo adecuado es posible reducir la morbi-mortalidad. Es Costa Rica la Incidencia de este síndrome es similar a la reportada en otras óreas geográficas; pero la mortalidad relativamente alta puede ser reducida significativamente ya que, en, nuestro medio, en los hospitales de referencia contamos con instrumentosnecesarios para prevenir y manejar las complicaciones frecuentemente asociadas que son en porte las que prolongan la estadía y aumentan los costos hospitalarios. También estos centros pueden realizar terapias específicas que modifiquen el curso natural de los que van a evolucionar con un pobre pronóstico. Estó claro que estos medidos específicas como la plasmaféresis y Jo infusión de gamaglobulina, por sus costos y riesgos deben ser usadas en los pacientes que reúnan los siguientes requisitos: 1) Aquellos que se presenten con formas severas (Grado 3 o más según la Escala de Evaluación). 2) Los que tengan deterioro rópido en sus parámetros, que vayan a necesitar de terapia ventllatorla. 3) Los que electrofisiológicomente tengan parámetros de mal pronóstico (Amplitud Motora < 20% de lo esperado). La escongencia entre uno u otro método depende tanto de la disponibilidad y aplicabilidad de cada uno, como de la forma de presentación cfinica, ya que por ejemplo, fas disautonomías, infarto reciente,ángor, etc. favorecerón el uso de gamaglobullna. Los costos aproximados de un curso completo de tratamiento con ga- maglobulina poro un paciente con Síndrome de Gulllaln-Barré en nuestras instituciones son de 4COXX) colones (un total de 140 gramos de tratomiento poro un individuo peso promedio). Para la plasmaféresis, el costo total es de aproximadamente 360000 colones (derivado de 15OC(X) de 6 campanas, anticoagulantes y de 21caxJ por los costos de albúmina). Obviamente si se usara plasma, dado que los productos sanguíneos son obtenidos mediante donaciones, los costos senan probablemente menores, pero dificiles de calcular. (Esto sin tomar en cuenta el tiempo del personal médico y paramédico que tiene Que asistir en Jo plasmaféresis.) Es Importante recordar que la duración y severidad del cuadro se correlacionan con el resultado fino/' por lo que los gastos invertidos en reducir la duración y severidad de la enfermedad son fócilmente retribuibles, gracias a una proporción mayor de individuos reintegrados a la población activa. Agradecimiento Quiero agradecer a mis compat'reros de trabajo. los miembrosdelServicio de Neurologro del HospitalSan Juan de Dios: Dra. A GoreTa, Dra. M Céspedes. Dr. G del Valle. osT como a misjefes. el Dr. LG Brenes y Dr. A Antíll6n. que adem6s de ser colegas y amigos hon sido moestrosinvoluobles en mi forma- ción. por lo que siempre les estaré agradecIdo. J NeuroeJe Vol. lO N° 3 Cuadro 1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Criterios Indispensables Criterios Relativos Debilidad Progresiva de más de una extremidad Hipo o arrellexla Ausencia de otra causa de neuropatla aguda Debilidad Relativamente sImétrIca Signos sensoriales leves Compromiso craneal (VII p. c. bilateral) Disfunción autonómica Ausencia de Fiebre o/IniCio Inldo de la recuperad6n 2 o 4 semanes después de la fase de progresión Cuadro 3 VARIANTES DE GUILLAIN-BARR~ ... ... ... ... ... ... ... Cuadro 2 ESTUDIOS CONFIRMATORIOS QUE APOYEN EL DIAGNÓSTICO l. C. R. Elevación de protelnas no mayor de 250 mgr .Id\. No mós de 10 células por campo Hallazgos Eleetroflslol6gleot. Bloqueo de conducción proXImal Bloqueo de conducción proximal asociado a lesión distal Enlenteclmlento difuso otras combinaciones Rbrllaciones dIfusas CuadroS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE GUILLAIN-BARR~ otras neuropolfas METABÓLICAS Porfirio TOXICAS Plomo Abuso de hsxocarbonos orsenlo tallo Insecticidas MEDIADAS POR TOXINAS difteria botuflsmo clguatera NUTRICIONAL hlpofosfatemla VASCUUTIS O AUTOINMUNE pollarteritis nodosa artritis reumatolde lupus eritematoso sistémico INFECCIOSAS neuroborellosls sido otros dIagnósticos MYASTENIA GRAVIS OCLUSiÓN ARTERIA BASILAR POUOMIElITlS MIELOPATIA AGUDA MIOPATlA AGUDA HISTERIA STndrome de Mlller-Rsher Debilidad sin parestesias O hlpoestesla Paraparesla Debilidad cervlco-faringeo-braqulal paresia facial con parestesias Ataxla pura Forma recurrente o crónica Cuadro 4 ESCALA EN GRADOS DE EVALUACiÓN FUNCIONAL O. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Saludable Slntomas menores Puede caminar 5 metros sin soporte Puede caminar 5 metros con soporte No puede caminar 5 metros con soporte Requiere ventllacl6n asistido muerte Cuadro 6 COMPLICACIONES DE PLASMAFERESIS ... ... ... ... ... ... ... Cardlovasculares Respiratorios Hlpocalcemla Inducida por el cttrato Deplecl6n de factores provocando sangrado Sepsls Transmisión de Infecciones o través de los donadores Alergias llegando hasta lo anaf/laxla Cuadro 7 INDICACIONES DE PLASMAFERESIS Y GAMA GLOBULlNA ENDOVENOSA ... ... ... Formas severas Necesidad de terapia ventllatorla Amplitud motora menor o Igual al 20 ')(, Capacidad Vital z (ml/kg) (1) e Patofisiología Respiratoria a .m. 1\ (1) Norn1.al Manejo Ventila torio ~ ..... o ~ (.,) 45 Tos pobre acumulaci6n de secreciones 25 Mecanismos de suspiro disminuido. Inicia AtelecUslas e hlpoxla Susflro perdido atelec ásias-shunts. / Esplrometrla Incentiva y respiraciónes profundas 20 / Hipoventllaci6n Hlpercapnla Fisioterapia de torax 30 15 10 5 ~ , Intubaci6n Electiva Presl6n positiva para prevenir fatiga Ventilación total i 9 Upa rat o f·· • . , a 1a cal' d a ISIO l' oglcos en re 1aClon D .lagrama esquema~ t i co d e l os even t os F de la capacidad vital ell pacientes con enfermedad neuromuscular secundaria al síndrome de Guillain-Barré con su respectivo manejo. 7 Adaptado y traducido por M. Slttenfeld. tomado de Ropper I ~ NeuroeJe Vol. 10 N° 3 BIBLlO· RAFiA J e Neuroeje Vol. 10 "" 3 31. 32. 33. 34. 35. 36. DeLlsa JA. Rehabilltatlon Medclne Principies and Practlce, Phlladelphla: J8 L1pplncott Company. 1988:818. 40. Hughes RAC.• Newsom J.M.. Perkln GD.. et a/. ControlIed trlal 01 prednlsone In acute polyneuropathy. Lancet. 1978.11:750-753. 41. Hughes RA. Ineffectlveness of high dose lntravenous methyl prednisolone In Guillaln-Barré syndrome. 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