Lesiones frecuentes en actividades lúdico

TALLERES
LESIONES FRECUENTES EN ACTIVIDADES
LÚDICO- DEPORTIVAS
Pablo Alonso Rodríguez.
Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación
del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres.
Isidoro Berrocal Sánchez.
Jefe de Servicio de Rehabilitación
del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres.
ESGUINCE DE TOBILLO
Constituyen el 25% de todas las lesiones deportivas. Las estructuras lesionadas son la fisis distal
del peroné, el ligamento peroneo astragalino
anterior y el ligamento peroneo calcáneo. Forman
parte del complejo ligamentoso lateral. El mecanismo de producción es una inversión forzada y
flexión plantar. La exploración se caracteriza por
dolor a palpación en el ligamento peroneo astragalino anterior e inflamación. Dependiendo de su
gravedad los clasificamos en tres tipos:
Grado 1
Poco edema y ligera inestabilidad. Corresponde a
un estiramiento del ligamento. Requiere vendaje
compresivo unos 3-4 días. Dos semanas de
reposo deportivo.
Grado 2
Más edema y laxitud. Requiere inmovilización al
menos una semana. Puede ser mediante férula o
vendaje dependiendo del hematoma y el dolor.
Dos meses de reposo deportivo.
Grado 3
Mucho hematoma dolor e incapacidad. Puede
asociarse a rotura de ligamentos. Inmovilización
de al menos tres semanas con férula. Es necesario un programa de rehabilitación.
Los esguinces del complejo ligamentoso medial
son menos comunes, más inestables y necesitan
más inmovilización. Los esguinces crónicos son
raros en niños. Si al evolución no es positiva en un
mes es mejor derivar al paciente.
Radiología
La radiografía está indicada en los siguientes
casos: hematoma importante, dolor a la palpación
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en fisis distal del peroné, base del 5º metatarsiano o
maléolo interno. Ante la duda hacer una radiografía
contralateral para comparar los 2 lados.
Tratamiento
En el caso de esguinces grado 1 y 2 comenzaremos con frio inicial en la zona dolorida. El frío se
aplica durante las primeras 48 horas el máximo
tiempo posible con la precaución de no quemar la
piel. La extremidad se mantiene en reposo y en
alto. La carga se inicia de forma precoz según la
tolerancia del paciente. Primero carga parcial con
muletas. Pasados los primeros días recomendamos baños de contraste. Se mete el tobillo en 2
recipientes, uno con agua caliente y otro fría.
Cambiando alternativamente 3 minutos en la
caliente y 2 en la fría. Un total de 15 minutos. Los
baños de contraste activan la circulación reduciendo la inflamación y acelerando la recuperación. La
movilización se empieza lo más pronto posible con
ejercicios de flexoextensión. Durante varios
minutos, 4-5 veces al día y siguiendo la regla del no
dolor. Posteriormente se indican movimientos
laterales e isométricos. Cuando el balance articular
sea completo están indicados propioceptivos
suaves, con los que se trabaja la estabilidad del
tobillo. Consideramos que los niños con esguinces
crónicos deben ser derivados a consultas de
rehabilitación para valoración y un programa de
tratamiento especializado.
ESGUINCE DE RODILLA
Después de un antecedente traumático la presencia de derrame suele ser indicativa de la existencia
de lesión intraarticular(Ligamento cruzado anterior,
Ligamento cruzado posterior, Ligamento cruzado
posterior, Menisco, Lesión Osteocondral).
La lesión deportiva más frecuente en la rodilla es el
esguince del ligamento lateral interno. Este liga-
LESIONES FRECUENTES EN ACTIVIDADES LÚDICO- DEPORTIVAS
mento está formado por 2 capas una superficial y
otra profunda. Estabiliza la rodilla en su parte
interna. El mecanismo de lesión es un traumatismo con lesión forzada en valgo.
La clínica característica es un chasquido en cara
interna de la rodilla. Dolor a la palpación del
ligamento sin inflamación llamativa ni derrame. A
la exploración la rodilla es dolorosa e inestable
forzando el valgo en extensión completa.
Se clasifica en tres grados según su gravedad. El
primero corresponde a una elongación, el segundo a una rotura parcial y el tercero a una ruptura
completa.
La mayoría de los esguinces son leves y suelen
tener buena evolución. El ligamento suele cicatrizar rápidamente. Las primeras 48 horas aplicamos frío. La carga de peso es según tolerancia.
Los grados II y III se benefician del uso de rodillera con protección en valgo. El tratamiento es
similar a los esguinces de tobillo. Las lesiones del
Ligamento cruzado anterior en niños suelen ser
parciales. Si el traumatismo es muy fuerte se
puede producir avulsión de la espina tibial anterior.
ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
Apofisitis por tracción de la tuberosidad tibial. Más
frecuente en niños entre 10 y 15 años que realizan
deportes de salto. La incidencia es de un 4% en
niños no deportistas y de un 21% en deportistas.
Se cree que la causa es una tracción repetida
sobre el centro de osificación 2º de la tuberosidad
tibial. Es bilateral en un 20-30%.
Clínicamente hay bultoma y dolor a la palpación
en la tuberosidad tibial anterior.
La resolución de los síntomas tarda hasta 24
meses. Puede ser indolora. No es preciso realizar radiografías, el diagnóstico es clínico. En la
radiografía aparece fragmentación del tubérculo
tibial aunque puede ser normal en estadios
iniciales. Hay disociación clínico radiológica. Las
fases de empeoramiento coinciden con el crecimiento rápido. El tratamiento es conservador con
reposo deportivo y AINES en las fases agudas.
Hay que asegurarse de que el recto anterior no
esté acortado por que se ha visto en algunos
estudios la enfermedad se asocia a rótula alta.
Para la actividad deportiva se puede llevar una
cincha rotuliana. El síndrome de SINDINGLARSEN-JOHANSSON afecta al polo inferior de
la rotula y es muy similar al Osgood pero se da en
niños más jóvenes (10-12 años). Tiende a la
cronicidad.
ENFERMEDAD DE SEVER
También denominada apofisitis calcánea. Es una
de las causas más frecuentes de dolor en el talón,
sobre todo en niños entre los 10 y los 13 años. En
un 60% es bilateral. Su mecanismo es muy similar
al del Osgood-Schlatter. Niños activos por sobrecarga crónica. El crecimiento rápido empeora el
cuadro. Un acortamiento del tendón de Aquiles es
frecuente. En condiciones normales, la flexión
dorsal del tobillo con la rodilla extendida debe ser
de unos 15-20º, si no es así hay que indicar estiramientos.
El diagnóstico es clínico con un pequeño bultoma.
El tratamiento es similar al Osgood, consiste en
AINES reposo deportivo, taloneras elásticas,
estiramientos del sóleo y gemelos. Reposo deportivo 2 meses.
OSTEOCONDRITIS DISECANTE JUVENIL
Se define como lesión de la superficie articular y
hueso subcondral en pacientes sin maduración
ósea. Es una lesión relativamente rara de etiología
desconocida. La hipótesis más plausible es el
traumatismo de repetición en niños muy activos.
No hay relación directa con traumatismo agudo.
La clínica típica es dolor difuso sin antecedente
traumático. Empeora con la actividad. Hay cojera
antiálgica y dolor en cóndilo interno.
Ocasionalmente hay bloqueo y derrame. La
exploración es inespecífica. La lesión evoluciona
durante un año o más.
Radiológicamente se produce una rarefacción
ósea en los 2 tercios posteriores del cóndilo femoral interno (localización más frecuente). Se identifica por una proyección especial (de la escotadura).
La resonancia magnética es fundamental nos
clasifica la lesión en estable e inestable (líquido
sinovial entre fragmento y hueso).
El pronóstico es variable. En un 40-50% falla el
tratamiento conservador. El objetivo es conservar
el cartílago articular antes de la maduración ósea.
Cuando el cartílago está intacto el tratamiento es
conservador. Si las lesiones son más grandes y en
niños mayores está indicada la cirugía. Si la lesión
es estable, el 94% mejoran en 3-6 meses. Se
recomienda inmovilización, descarga y reposo
deportivo.
FORO
PEDIÁTRICO
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LESIONES FRECUENTES EN ACTIVIDADES LÚDICO- DEPORTIVAS
MENISCO DISCOIDEO
Patología rara, suele afectar al menisco externo.
Normalmente éste tiene forma de C. En muchos
casos es asintomático y los clínicos presentan
chasquidos sin dolor. Se considera una variante
anatómica con más tendencia a la rotura. A la
exploración aparece un resalte no doloroso.
tos. También denominado codo de tenista. Se
asocia a movimientos repetidos.
Es una tendinitis con tendencia a cronificación. El
tratamiento consiste en AINES, estiramiento e
isométricos. La cincha epicondílea corta la tensión
del tendón y es buena para la actividad deportiva.
No llevarla continuamente.
DOLOR IDIOPATICO EN CARA ANTERIOR DE
LA RODILLA
Ante todo paciente con dolor en la rodilla hay que
valorar la cadera y descartar una epifisiolilis
atraumática o una enfermedad de Perthes. Hay
que valorar la marcha y la rotación interna de
cadera.
LESIONES EN DEDOS
Las lesiones sobre los dedos son muy frecuentes
en deportistas. Si el traumatismo ha sido intenso y
hay tumefacción es conveniente pedir radiografía
anteroposterior y lateral. A veces hay pequeñas
lesiones óseas que pueden tener consecuencias
funcionales (Placa volar, lesión del tendón extensor). Hay que valorar la integridad de los tendones.
Aún en el caso de que no exista lesión ósea hay
que seguir las siguientes recomendaciones, en
caso de inflamación llamativa:
Si hay afectación de la interfalángica proximal. Se
coloca una férula en posición funcional 2 semanas.
En caso de inflamación de la interfalángica distal,
se utiliza una férula de Stack 3-4 semanas.
Después se inicia la movilización precoz. En caso
de duda es mejor inmovilizar con un cerclaje, al
menos 2 semanas.
La artritis postraumática es una inflamación de la
articulación. El problema en los dedos es ser un
territorio distal con poca circulación colateral. Es
normal que la inflamación tarde meses en desparecer. Están indicados los baños de contraste.
Rótula bipartita
La rotula se osifica entre los 3 y los 5 años con la
unión de varios centros de osificación. A veces
existen centros de osificación accesorios a nivel
superoexterno. Suele ser sintomática y un hallazgo casual.
Dolor idiopático anterior
Descartados otras patologías es un dolor relacionado con la actividad física de tipo benigno.
Relacionado con el ritmo de crecimiento. La
evolución natural es a la curación sin secuelas.
Síndrome de dolor femoropatelar
La patela alta es uno de los principales factores de
riesgo de dolor femoropatelar. El músculo vasto
medial es un estabilizador primario.
Factores predisponentes:
Rodilla en valgo fisiológico
Brazo de palanca largo en extremidad inferior
Actividad deportiva exigente para la rodilla
En adolescentes se junta un acortamiento muscular con laxitud ligamentosa, que predispone al
cuadro, por un aumento de presión entre la rótula
y el fémur.
El tratamiento consiste en potenciación muscular
y estiramientos.
EPICONDILITIS
Sobrecarga de la musculatura epicondílea. Su
acción es extensión de la muñeca en supinación.
Dolor a palpación en epicóndilo y a los movimien-
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DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO
Definiremos crónico como de duración superior a 6
semanas. Primero hay que hacer la historia clínica
y exploración detallada. Descartaremos afectación neurológica. Las hernias discales son excepcionales en niños. En niños menores de 6 años los
tumores y las discitis son más frecuentes. En
mayores de 6 años el dolor suele ser idiopático.
Señales de alarma:
Edad menor de 4 años
Dolor persistente o progresivo
Interfiere con la actividad habitual
Dolor nocturno
Síntomas sistémicos, fiebre, pérdida de peso
Sintomatología neurológica
LESIONES FRECUENTES EN ACTIVIDADES LÚDICO- DEPORTIVAS
Exploración
En la exploración valoramos la cifosis, la lordosis,
palpamos las apófisis espinosas, la musculatura
paravertebral; la marcha, el balance articular y la
existencia de una postura antiálgica. Prueba de
Adams y Schober.
Pruebas complementarias
Lo primero es una radiografía anteroposterior y
lateral, si el Adams es positivo pedimos columna
completa. Pedimos proyecciones oblicuas si
sospechamos espondilólisis. La resonancia
magnética en caso de síntomas sistémicos o
alteraciones neurológicas.
Derivación
Derivar al paciente si hay signos de alarma o el
cuadro no cede en 3 semanas con tratamiento
conservador. Con radiografía anteroposterior y
lateral.
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
Cifosis estructurada a nivel dorsal caracterizada
por cifosis > 45º, disminución de la altura de los
discos y la presencia de hernias del disco intervetebral. Se inicia entre los 8 y los 12 años.
ESPONDILOLISIS
Consiste en un defecto de la pars interauricularis.
Se presenta en el 6% de la población adulta. En
niños que practican deportes violentos por sobrecarga crónica. El cuadro comienza con dolor
irradiado a glúteo de características insidiosas con
empeoramiento progresivo. En la radiografía
vemos la espondilólisis como una línea que corta
el cuello del perrito de La Chapelle.
El objetivo del tratamiento es la reparación y evitar
su evolución. Reposo deportivo, evitar hiperextensión lumbar y reposo en postura antilordótica.
Regreso al deporte cuando el proceso sea indoloro. Indicamos ortesis en periodos agudos, no más
de 6 meses. Repetimos la radiografía si hay dolor
o cambio cínico.
ESPONDILOLISTESIS
La Listesis consiste en el desplazamiento de un
segmento vertebral respecto al otro. Cursa con
dolor lumbar. Se clasifica en 4 grados según el
grado de desplazamiento( grado I un desplaza-
miento del 25%). A partir de grado 3 tiene indicación quirúrgica.
FRIO/CALOR
En lesiones osteomusculares agudas está indicado el frío las primeras 48 horas, varias veces al día,
unos 15 minutos.
Pasados los dos primeros días calor suave ( Manta
eléctrica al 1, Paños planchados), a demanda.
MASAJES
No consideramos que sea un tratamiento de
elección en niños. Es agradable pero su efecto
suele ser pasajero. Incluso en la contractura. El
masaje superficial no es efectivo y el profundo
puede ser doloroso.
ANALGESICOS
- Ibuprofeno (Dalsy) , de primera elección, dosis
20-30 mg por kilo de peso. Repartido en 3-4 tomas
- Paracetamol (Kitadol) 10-15 mg por kilo de peso
3-4 veces al día.
- Nolotil(Metalgial)
- Traumeel pomada, 5mg tres veces al día. De uso
local en procesos inflamatorios.
- Tizanidina (Sirdalud), 2 mg 1 vez al día durante 12 semanas. Relajante muscular
No recomendamos crema con AINES antes de los
7 años porque es difícil de valorar la dosis que se
aplica. Es mas eficaz un tratamiento pautado,
aunque sea unos pocos días, que uno a demanda.
USO DE ORTESIS
Está indicado en el caso de lesiones recientes,
para la práctica deportiva. El uso continuado
resulta en atrofia muscular. En niños hiperlaxos
podemos prevenir lesiones en el tobillo con tobillera.
ROTURA FIBRILAR
Muy raras en niños pequeños. Normalmente por
sobrecarga. El paciente nota una sensación de
“latigazo”, de “pedrada” y posteriormente inflamación e impotencia. La localización más típica es en
gemelo interno e isquiotibiales. Con frecuencia hay
un hematoma. El diagnóstico es clínico aunque
pasadas 48 horas se puede valorar el hematoma
mediante Ecografía. Una rotura fibrilar tarda en
curar unas tres semanas. La primera semana
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PEDIÁTRICO
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reposo y frío, la segunda marcha con o sin muletas y la tercera marcha normal. Se puede utilizar
un vendaje. En los niños es más frecuente la
contusión muscular que es el estadio previo a la
rotura y suele curar en una semana. Si no hay
mejoría en 2 semanas está indicado derivar al
paciente. Las roturas pueden ser mayores y durar
más tiempo. La reincorporación a la actividad
física ha de ser progresiva.
CONTRACTURAS MUSCULARES
Una contractura es una contracción exagerada de
la fibra muscular. Es un proceso en principio
benigno aunque puede ser muy doloroso. Se
produce por fatiga de la fibra muscular por varias
etiologías: poco entrenamiento, fatiga, sobreuso
..etc.
Consiste en un dolor localizado estático o dinámico que mejora con el acortamiento del músculo. El
vientre muscular se encuentra indurado. A la
palpación se encuentra resalto y dolor. Dentro de
la zona dolorida hay puntos hiperirritables denominados puntos gatillo. Cada músculo tiene un
patrón característico. Entre los más afectados
están el trapecio y el elevador de la escápula. Es
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característica la irradiación a otras zonas, lo que no
implica gravedad ni alteración neurológica.
El tratamiento adecuado consiste en reposo, calor
suave, estiramientos y analgésicos. Uso de
collarín no más de 2 días y en procesos agudo
porque crea dependencia y atrofia la musculatura.
Para su prevención es importante un calentamiento adecuado. El niño se puede reincorporar a su
actividad física tras 2-3 semanas de tratamiento y
de forma progresiva.
FRACTURAS DE ESTRÉS
La mayoría de las fracturas de estrés suelen ser en
la tibia. Normalmente se confunden con periostitis.
Está relacionadas de forma inversa con la edad.
Los huesos infantiles son más pequeños, más
elásticos y tienen mayor potencial de remodelación. Dan cambios radiológicos tardíos. El tratamiento es conservador. La fractura se suele
localizar en la parte posterior de la tibia como dolor
localizado.