XXII CURSO “PROBLEMAS FRECUENTES EN LA MEDICINA AMBULATORIA DEL ADULTO 2012” MANEJO DE INFECCIONES DERMATOLÓGICAS EN APS DR WALTER GUBELIN H. PROFESOR DE DERMATOLOGÍA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES MANEJO DE INFECCIONES DERMATOLÓGICAS EN APS INFECCIONES - BACTERIANAS - VIRALES - MICÓTICAS INFESTACIÓNES - PARASITARIAS IMPÉTIGO VULGAR - CLINICA - PEQUEÑAS VESICULAS PUSTULAS ROMPEN SALIDA A SECRECION PURULENTA COSTRA GRUESA, AMARILLA Y FIRMEMENTE ADHERIDA ( MELICERICA) - ZONAS EXPUESTAS DE LA PIEL ( EN ESPECIAL CARA ) IMPÉTIGO VULGAR - TRATAMIENTO - ASEO DE LA ZONA Y DESCOSTRAJE DE LAS LESIONES. - ANTISEPTICOS TOPICOS: POVIDONA YODADA O CLORHEXIDINA. - ANTIMICROBIANOS TOPICOS QUE NO SE USEN VIA ORAL COMO MONOTERAPIA. ( < 100 CM 2 ) - ANTIBIOTICOS SISTEMICOS M CLOXACILINA, (50-100 mg. / kg /día) ó CEFALOSPORINA DE 1ª G ( CEFADROXILO 30 mg./ kg./ día ) x 7-10 ds - MRSA-C - ALERGICO: MACROLIDOS COMO LA ERITROMICINA - P. BENZATINA D.U. ( I.M.), 600.000 U. EN NIÑOS > 2 a Y HASTA 25 kg. , Y 1.200.000 U. EN ÑINOS > 25 kg. Y ADULTOS. IMPÉTIGO AMPOLLAR - - - - EXOTOXINAS EXFOLIATIVAS DE S. AUREUS FAGOTIPO II VESÍCULAS AMPOLLAS FLÁCCIDAS COSTRA SIMILAR A UN BARNIZ ÁREAS AFECTADAS: ADOLESCENTES Y ADULTOS EXTREMIDADES TTO: CLOXACILINA Y ANTISÉPTICOS O ANTIBIÓTICOS TÓPICOS FOLICULITIS - INFECCIÓN DEL F. PILOSO PIODERMIA MAS FRECUENTE - SUPERFICIAL O PROFUNDA FORÚNCULO O ÁNTRAX - AGENTE: S. aureus - MAS FRECUENTE : CARA, TRONCO, AXILAS, GLÚTEOS Y MUSLOS. FOLICULITIS SUPERFICIAL - TTO: DRENAJE, ANTISÉPTICOS O ANTIBIÓTICOS TÓPICOS. - TTO: ORAL SI SON MUCHAS LESIONES T FOLICULITIS PROFUNDA ! OTROS AGENTES DE FOLICULITIS - Pseudomona aeruginosa: LA INFECCIÓN SE ADQUIERE EN PISCINAS CONTAMINADAS, ESPECIALMENTE DE HIDROMASAJE. - Candida ssp.: OCURRE EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS O EN TRATAMIENTO PROLONGADO CON ANTIBIÓTICOS O CORTICOIDES. - Malassezia spp.: OCURRE EN PACIENTES DIABÉTICOS, GRANULOCITOPÉNICOS O CON SIDA. FOLICULITIS CRONICA - FOLICULITIS QUELOIDEA - PAPULA FIBROSIS NODULO QUELOIDEO POLITRIQUIA ! FORÚNCULO - INFECCIÓN AGUDA NECROTIZANTE DEL FOLÍCULO PILOSO Y EL TEJIDO PERIFOLICULAR LESIÓN NODULAR, PROFUNDA Y DOLOROSA QUE LUEGO SE REBLANDECE - CARA, CUELLO, AXILAS, NALGAS FORÚNCULO FORÚNCULO • SITUACIONES ESPECIALES: ÁREAS INTERCILIAR Y PARANASALES, NARIZ Y LABIO SUPERIOR TTO: CALOR HÚMEDO RETIRAR EL CLAVO CENTRAL NECRÓTICOPURULENTOASEO CON ANTISÉPTICO + CLOXACILINA ORAL. ÁNTRAX • MAS FRECUENTE: NUCA, ESPALDA Y MUSLOS • FACTORES PREDISPONENTES : OBESIDAD, DIABETES MELLITUS, NEUTROPENIAS TOS CON CORTICOSTEROIDES Y ANTIBIÓTICOS ÁNTRAX • TTO: HOSPITALIZACIÓN, CLOXACILINA ENDOVENOSA AL INICIO Y LUEGO AJUSTAR POR CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA TTO ORAL ECTIMA - LESIÓN ÚNICA ( + FRECUENTE ) S. pyogenes - VESÍCULA SUPERFICIAL ROMPE ECTIMA ÚLCERA PROFUNDA EN SACABOCADO RECUBIERTA POR UNA COSTRA AMARILLO VERDOSA EVOLUCIONA EN 3 A 4 SEMANAS MAS FRECUENTE EN PIERNAS CURA CON CICATRIZ. ERISIPELA - INFECCIÓN DE LA DERMIS Y EL PLEXO LINFÁTICO POR S. pyogenes - > ADULTOS MAYORES Y MUJERES - > EXTREMIDADES INFERIORES, CARA (ALAS DE MARIPOSA) - PUERTA DE ENTRADA: HERIDAS, ECCEMA, ÚLCERAS, MICOSIS - SUELE DEJAR LINFEDEMA SECUELAR. ERISIPELA - CLINICA - PLACA DOLOROSA, EDEMATOSA, ROJO BRILLANTE, TENSA, INDURADA, BIEN DELIMITADA, CON BORDE MÁS ACTIVO, SOLEVANTADO QUE SEPARA DE PIEL CIRCUNDANTE. SE ACOMPAÑA DE FIEBRE, CALOFRÍOS, COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Y LEUCOCITOSIS. ERISIPELA - CLINICA - FORMAS CLÍNICAS SEVERAS: HEMORRÁGICAS, AMPOLLARES O NECRÓTICAS ( FORMAS ÚNICAS O MIXTAS) ERISIPELA - CLINICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA CARA : HERPES ZOSTER INICIAL UNA DERMATITIS DE CONTACTO. ERISIPELA - TRATAMIENTO - PENICILINA G E.V. O I.M. 2 A 6 MILLONES AL DÍA POR 7 A 10 DÍAS - CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN: e.g. CEFAZOLINA O CLOXACILINA ( EV) - ESTABILIZADO EL PACIENTE CLOXACILINA ORAL. - ALÉRGICOS A LA PENICILINA CLINDAMICINA O ERITROMICINA - ERISIPELA PEQUEÑA TTO ORAL DESDE EL INICIO. - OJO : EVOLUCIONES GRAVES CELULITIS - INFECCIÓN DE LA DERMIS PROFUNDA Y LA HIPODERMIS, DE DISEMINACIÓN RÁPIDA - CAUSAS MÁS FRECUENTES: S. aureus Y S. pyogenes, OTRAS BACTERIAS IMPLICADAS SEGÚN ÁREA ANATÓMICA AFECTADA - PATOLOGIA PREDISPONENTE: HERIDAS, ÚLCERAS, FORÚNCULOS O INTÉRTRIGOS - SEGÚN SUPERFICIE AFECTADA PUEDE ACOMPAÑARSE DE MALESTAR GENERAL CELULITIS – CLINICA - ÁREA INDURADA INFLAMATORIA MAL DELIMITADA DE COLOR ROJO INTENSO, CALIENTE Y TUMEFACTA - ACOMPAÑA DE LINFANGITIS, ADENITIS REGIONAL, AMPOLLAS O NECROSIS - LOCALIZACION MAS FRECUENTE : EXTREMIDADES. CELULITIS – TTO - - - ESTREPTOCÓCICA : PENICILINA G IM O EV ESTAFILOCÓCICA: CLOXACILINA 2 A 6 G/ DÍA VO o PARENTERAL SI NO EXISTE UNA ETIOLOGÍA CLARA AMBOS ANTIBIÓTICOS. CONTEXTO CLÍNICO B. G (-) QUINOLONA O AMINOGLICÓSIDO AJUSTAR TTO CON CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS CELULITIS PEQUEÑA ANTIBIÓTICOS VÍA ORAL DESDE EL INICIO. DERMATOSIS ASOCIADAS A VIRUS - - - - - VERRUGAS CONDILOMAS HERPES ORALES Y GENITALES HERPES ZÓSTER MOLUSCOS CONTAGIOSO VIROSIS PRIMARIAMENTE CUTÁNEAS INFECCIONES POR VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH) - - - UNA DE LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE CONSULTA DERMATOLÓGICA. LESIONES DOQUIERA ESTÉN SE LLAMAN GENÉRICAMENTE VERRUGAS VERRUGAS VULGARES - - PÁPULAS FIRMES, HIPERQUERATÓSICAS, DE COLOR PIEL Y SUPERFICIE IRREGULAR, BIEN DELIMITADAS. CUALQUIER PARTE DEL CUERPO : > MANOS, RODILLAS Y CODOS, ASINTOMÁTICAS. VERRUGAS VULGARES VERRUGAS VULGARES / PERIUNGUEALES VERRUGAS PLANTARES - TUMORACIÓN CIRCULAR COMPACTA, HIPERQUERATÓSICA, CON UN PUNTEADO NEGRO (POR VASOS CAPILARES TROMBOSADOS) VERRUGAS PLANAS - PÁPULAS SOLEVANTADAS, SUPERFICIE LISA, DE 1-5 MM, HABITUALMENTE MÚLTIPLES - CARA, EL DORSO DE MANOS Y PIERNAS (DEPILACION) - DIFÍCILES DE TRATAR. VERRUGAS PLANAS VERRUGAS FILIFORMES - ELEVACIÓN CÓNICA DE BASE INTERNA Y VÉRTICE EXTERNO EN PENACHO O PINCEL - HOMBRES JÓVENES, CARA, CUELLO, - AFEITADO FAVORECE LA AUTOINOCULACIÓN. VERRUGAS MANEJO TERAPÉUTICO • • • • • TERAPIA SE ORIENTA A ELIMINAR EL TEJIDO INFECTADO BUEN PRONÓSTICO DE LAS LESIONES, NO DEJAR CICATRICES NINGÚN TRATAMIENTO ASEGURA LA RESOLUCIÓN DEFINITIVA DE LAS VERRUGAS QUERATOLÍTICOS (ÁCIDO SALICÍLICO CON ÁCIDO LÁCTICO EN COLODIÓN FLEXIBLE) DERMATÓLOGOS : OTROS TRATAMIENTOS DE ESPECIALIDAD HERPES RECIDIVAS - REACTIVACIONES DESDE ESCASAS HASTA MÚLTIPLES POR TODA LA VIDA - PUEDEN SER ASINTOMATICAS ! ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE HERPES: UBICACIONES INFRECUENTES SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES - ERITEMA MULTIFORME - INMUNODEPRIMIDOS - ATOPICOS HERPES SIMPLE - TEST DE TZANCK HERPES SIMPLE - MANEJO TERAPÉUTICO • FACTORES GATILLANTES DE LAS RECIDIVAS • EFECTUAR TERAPIA ANTIVIRAL: - ACICLOVIR ORAL X 5 DIAS: 200 mg 5 VECES/DIA O 400 mg 3 VECES/DIA O 800 mg 2 VECES/DIA - VALACICLOVIR ORAL: 500 mg 2 VECES/DIA x 3 - 5 DIAS O 1 gr. 1 VEZ/DIA X 5 DIAS O 2 gr. 1ER/DIA Y A LAS 12 HORAS • MANEJAR EL DOLOR O EL PRURITO • INTENTAR MEJORAR ESTADO INMUNITARIO DEL PACIENTE VIRUS VARICELA ZOSTER HERPES ZOSTER – CLÍNICA HERPES ZOSTER - UBICACIÓN • INTERCOSTAL (50%) • CERVICOBRAQUIAL (25%) HERPES ZOSTER - UBICACIÓN FACIAL / OFTÁLMICO (15%) LUMBOSACRO (10%) HERPES ZOSTER HERPES ZOSTER MANEJO TERAPÉUTICO • MANEJO SINTOMÁTICO: ANALGÉSICOS, TRANQUILIZANTES Y ANTINEURÍTICOS (VITAMINA B12) • TRATAMIENTO ANTIVIRAL ESPECÍFICO VALACICLOVIR 1 G CADA 8 HORAS O ACICLOVIR 800 MG CADA 4 HORAS (5 VECES AL DÍA) POR 7 DÍAS. • COMENZAR TTO PRECOZMENTE : < 72 HORAS DE APARECIDAS LAS VESÍCULAS • TTO IMPRESCINDIBLE EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS • “NEURALGIA POST-HERPÉTICA” : (DOLOR NEURÍTICO DESPUÉS DE LA RESOLUCIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS) REMITE ESPONTÁNEAMENTE ANTES DE LOS 6 MESES REFRACTARIA A TTOS INVALIDANTE. TTO DROGAS DE LA ESFERA NEUROLÓGICA MOLUSCO CONTAGIOSO • CONTAGIO : POR CONTACTO DIRECTO DE PERSONA A PERSONA • INCUBACIÓN +/- 6 SEMANAS Y EN GENERAL RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA EN +/6 MESES • PUEDE DURAR AÑOS PERPETUÁNDOSE POR AUTOINOCULACIÓN • MAS FRECUENTE EN ATÓPICOS EN ÁREAS EXPUESTAS Y PLIEGUES MOLUSCO CONTAGIOSO - CLÍNICA • LESIONES PAPULARES GLOBULOSAS, TRANSLÚCIDAS, UMBILICACIÓN CENTRAL, GENERALMENTE MÚLTIPLES. • COMPRESIÓN “CUERPO DEL MOLUSCO” • LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE: CARA, CUELLO, AXILAS, GENITAL, Y PLIEGUES MOLUSCO CONTAGIOSO TRATAMIENTO : • DEBE CONSIDERAR LA ESPERA DE UNA RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA • COMPRESIÓN INSTRUMENTAL O CURETAJE DE LOS MOLUSCOS + POVIDONA YODADA - TTO POR DERMATÓLOGO - INMUNODEFICIENTES: MOLUSCOS MUY REFRACTARIOS A MENOS QUE SE TRATE LA CAUSA (SIDA). DERMATOSIS ASOCIADAS A HONGOS Superficiales Dermatofitos Dermatofitosis o Tiñas - Microsporum - Trichophyton - Epidermophyton Levaduras TIÑA CAPITIS NO INFLAMATORIAS Tiña Tonsurante Microspórica Más frecuente Microsporum canis Niños Menos frecuente en adultos Placa única asintomática Pelos fracturados Muy contagiosa TIÑA CAPITIS NO INFLAMATORIAS Tiña Tonsurante Tricofítica Baja incidencia en Chile Niños y adultos Trichophyton tonsurans y Trichophyton violaceum Placas múltiples, coexisten pelos sanos y “tiñosos” TIÑA CORPORIS (CIRCINADA) Niños Microsporum canis ( + agudas ) Adultos Trichophyton rubrum (+cronicas ) Una o varias placas Borde activo microvesiculoso, costroso, circinado Curación central Generalmente pruriginosas TIÑA CORPORIS TIÑA DE LAS MANOS Trichophyton rubrum Frecuentemente unilateral y palmar TIÑA INGUINAL (CRURIS) TIÑA DE LOS PIES Factores predisponentes: calzado oclusivo, hiperhidrosis, baños públicos Forma crónica intertriginosa TIÑA DE LOS PIES FORMA CRÓNICA HIPERQUERATÓSICA TIÑA DE LAS UÑAS (ONICOMICOSIS) Subungueal distal ( lateral ) Hiperqueratosis subungueal, manchas blanquecinas, amarillentas o café Uña gruesa, frágil y quebradiza TIÑA DE LAS UÑAS (ONICOMICOSIS) Onicomicosis blanca superficial: de la tabla externa de la lamina ungueal Manchas blancas aspecto terroso Trichophyton mentagrophytes variedad Infección primaria interdigitale TIÑA DE LAS UÑAS (ONICOMICOSIS) Subungueal proximal Forma menos frecuente Inicio con compromiso de pliegue ungueal proximal Zona blanquecina que avanza hacia distal Sospechar inmunodeficiencia (VIH) TIÑAS - DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO - MICOLÓGICO DIRECTO CANDIDIASIS Micosis primaria o secundaria producida por levaduras endogenas oportunistas del género Candida . Candida Albicans más frecuente Fuente de infección más frecuente endógena microbiota CANDIDIASIS CANDIDIASIS - INTERTRIGO CANDIDIASIS BUCAL Forma Muguet Pseudomembranosa) - cronica (inmunosuprimidos ) - aguda COMPROMISO UNGUEAL Y PERIUNGUEAL Paroniquea o perionixis (inflamación periungueal, retracción cutícula, material purulento en pliegue proximal) Onicomicosis de manos asociado a perionixis Onicomicosis de ortejos en inmunosuprimidos CANDIDIASIS - ONICOMICOSIS BALANITIS Glande y/o surco balanoprepucial prurito o ardor local, pápulo-pústulas. Áreas erosivas con collarete descamativo VULVO-VAGINITIS Prurito vulvar intenso, eritema de vulva y vagina , leucorrea cremosa blanquecina DERMITIS CANDIDIASICA PITIRIASIS VERSICOLOR Infección crónica Malassezia spp Adolescentes y adultos jóvenes verano Factores predisponentes: Humedad, hiperhidrosis, seborrea, aumento de temperatura, uso de cremas oleosas, inmunosupresión, genética PITIRIASIS VERSICOLOR GRISEOFULVINA PRESENTACIONES Griseofulvina ultramicronizada Mejor absorción gastrointestinal Comp. 330 mg Adultos < 80 Kg 330 mg/día Adultos > 80 Kg 660 mg/día Niños 5-7 mg/Kg/día Niños tiña capitis 7-10 mg/Kg/día FLUCONAZOL Activo contra dermatofitos y levaduras Cápsulas 150 mg Dosis: 150-300 mg/sem ITRACONAZOL Activo contra dermatofitos y levaduras Excreción por el sebo Efecto residual 3 a 4 sem Cápsulas 100 mg Pulsos 200 mg c/12 hrs por 7 días por mes Tiñas piel lampiña queratinizada o no 1 pulso TERBINAFINA Efecto fungicida Activo sólo contra dermatofitos oralmente Ingesta con o sin alimentos Excreción por el sebo Efecto residual 2 a 3 sem Dosis: 250 mg/día Tiña corporis y cruris 2 sem Tiña pedis y manum 4 sem ANTIMICÓTICOS TÓPICOS Azolicos: clotrimazol, ketoconazol, miconazol, bifonazol, oxiconazol, tioconazol, sertaconazol, econazol, flutrimazol Ciclopiroxolamina, terbinafina, amorolfina Administración 1 o 2 veces al día Tiempo aproximado 3 a 5 sem Presentaciones : Champúes, lociones, espumas, cremas, lacas ungueales, orobases, óvulos vaginales. INFESTACIONES PARASITARIAS ESCABIOSIS - SARCOPTES SCABIEI - GRUPO FAMILIAR (CONTAGIOSA) - SÍNTOMA CARDINAL: PRURITO INTENSO - CONTAGIO : PERSONA-PERSONA, ESTRECHO - RESIDUOS BIOLÓGICOS: HIPERSENSIBILIDAD -HUEVOS ECLOSIONAN EN 4-8 DÍAS -TIEMPO ENTRE INFESTACIÓN Y SÍNTOMAS: - SIN CONTACTO: 3-6 SEMANAS - CON CONTACTO PREVIO: 2-5 DÍAS - FORMA Y DISTRIBUCIÓN CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES ( POLIMORFA ) ESCABIOSIS : LESIONES ESPECÍFICAS: SURCO ACARINO VESÍCULA PERLADA NÓDULOS ESCABIÓTICOS CLÍNICA ESCABIOSIS : LESIONES INESPECÍFICAS: • Lesiones inespecíficas: Múltiples y variadas (Pápulas, pústulas, escamas, vesículas, costras, excoriaciones y eccema) • Distribución de las lesiones: Ayuda a hacer diagnóstico. En adultos no hay lesiones en cuero cabelludo, cara, palma y plantas. En lactantes, puede afectar cualquier área corporal. ESCABIOSIS : PIODERMIAS SECUNDARIAS SARNA COSTROSA – CLÍNICA • Infrecuente, inmunodeprimidos • Placas escamas gruesas y adherentes. Palmas, plantas, codos y rodillas, uñas • Prurito leve o ausente • Puede presentarse como eritrodermia descamativa error diagnóstico SARNA COSTROSA ESCABIOSIS : DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESCABIOSIS - TRATAMIENTO • • • • • Tópicos Piodermas deben ser tratadas antes Piel seca y fría. Aplicar en cuerpo entero Tratar grupo familiar (incluso asintomáticos) Aseo vivienda, lavado ropa, sábanas, toallas en agua caliente ( 60 grados Cº ) / planchado / bolsa plastica • Repetir tto a los 7 días (ningún producto es ovicida) • Prurito puede persistir x 1 mes antihistamínicos ESCABIOSIS - TRATAMIENTO - Lindano 1%: no recomendado de 1era elección por MINSAL. Es el más barato • RAM: dermatitis irritativa o neurotoxicidad • No en < de 2 años ni durante la lactancia - Permetrina 5%: crema Tto elección. Aplicar por 8-12hrs por 2-3 días. Repetir a los 7 días. PEDICULOSIS CAPITIS TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO • Insecticida tópico: aplicar friccionando todo el pelo y cuero cabelludo, secos y fríos, dejarlo por 8-12hrs, cubriendo la cabeza. Lavar al día siguiente. Repetir a los 7 días. • Permetrina solución o crema al 1%: tto elección • Limpieza mecánica liendres. Usar último enjuague con ác. Acetico 25% o vinagre blanco. • Asear peinetas, lavar ropas con agua caliente • Identificar y tratar contactos contagiantes • Asear escobillas y sumergirlas por 5min en pediculicida, • Lavar ropa cama en agua caliente • Recurrencias: 20-30%, preescolares B BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA