Causas y Recomendaciones de Tratamiento de la Ectasia Post Lasik Dr. Joaquín Lora Hernández Santo Domingo, Rep. Dominicana La ectasia post LASIK es un encurvamiento progresivo de la parte central o inferior de la córnea con adelgazamiento de la misma, que ocurre meses o años después de la cirugía y que conduce a un aumento en la refracción miópica, mayor o menor grado de astigmatismo irregular y disminución de la capacidad visual (1-7). Se ha asociado con factores preoperatorios de patrón topográfico anormal, niveles altos de miopía y/o grosor de estroma residual de menos de 250 µm (8-10). El desarrollo de ectasia post LASIK llamó la atención por los artículos de Seiler et al.(10, 11) al operar córneas con patrón topográfico anormal. Luego de esto, muchos reportes han documentado la ocurrencia de ectasia post LASIK(4, 5, 12, 13) y casos de ectasia post queratectomía fotorefractiva (PRK) aun en casos de miopías bajas (14). La incidencia de esta complicación parece ser baja, es difícil de determinar sobre el total de casos de LASIK ya que no se dispone de datos fiables y de seguro existen muchos casos sin reportar. Según las series revisadas varía de 0.04% a 0.06% (15, 16). El momento de inicio tras el LASIK puede variar desde temprano en el postoperatorio hasta los 5 años luego de la cirugía.(12) La causa de una ectasia iatrogénica es desconocida, y se debate entre la inestabilidad biomecánica inducida puramente por el debilitamiento corneal luego de la cirugía o la evolución de un proceso crónico subclínico pre-existente (16). La integridad de la corneal normal y post operada se ve influenciada por procesos biomecánicos complejos y el entendimiento de los mismos facilita el reconocimiento de factores de riesgo para el desarrollo de la ectasia post LASIK. Factores identificados en la actualidad incluyen queratocono, miopía elevada, grosor de estroma residual bajo (por ablación excesiva o flap grueso) y la existencia de topografías anormales en el preoperatorio como es el caso de cono frustrado y degeneración marginal pelúcida. Se han visto casos de ectasia en ojos sin factores de riesgo previamente identificables y se postula que estos casos podrán en un futuro ser identificados por medición de histéresis e interferometría corneal(17). Factores de Riesgo Predisponentes para el Desarrollo de Ectasia Post LASIK 1.-Patrón Topográfico anormal 2.-Altos niveles de miopía 3.-Curvatura corneal preoperatorio mayor de 47 D 4.-Espesor corneal central menor de 500 micras lecho residual menor de 250 micras 5.-Astigmatismo contra la regla u oblicuo 6.-Menor de 25 años al momento de la cirugía 1 Binder revisa en su serie retrospectiva(15) 9,700 ojos operados para miopía y busca específicamente los factores de riesgo descritos para desarrollo de ectasia, Córneas delgadas (menos de 500 micras) 517 ojos Grosor de estroma residual menor de 250 micras 254 casos Curvatura corneal mayor de 47 D 407 casos Edad menor de 25 años 522 casos Corrección de miopía mayor de -8.00 D 702 casos Astigmatismo oblicuo o contra la regla 313 casos Casos con dos factores de riesgo 32 casos Casos con tres factores de riesgo 3 casos Solamente desarrollaron ectasia tres casos y ninguno tenía factores de riesgo en el preoperatorio. Afirma que estos casos no habrían sido operados usando los criterios actuales sobre topografía anormal. 1.- Patrón Topográfico anormal: Los datos topográficos son los más importantes a la hora de descartar un paciente para cirugía refractiva por ablación corneal. Ante cualquier anomalía de la cara an- terior de la córnea debemos investigar historia familiar de queratocono o la costumbre de frotarse los ojos. Ojos con astigmatismo oblícuo unido a otros datos clínicos debe hacernos valorar la posibilidad de cirugía LASIK (Figura 1). Se define un caso sospechoso de queratocono como una curvatura corneal que muestra un encurvamiento combinado con un cilindro oblicuo mayor de 1.5 D, curvatura queratométrica mayor de 47 D o una paquimetría central Figura 1: Patrón topográfico de encurvamiento inferior. Astigmatismo contra la regla en OD 0.62 D y en OI 1.63 D. Diferencia de poder central de 2 D. Los indices de deteccion para queratocono se encuentran dentro de límites normales. La paquimetría central en estos ojos es de 570 u. 2 menor de 500 micras, sin presentar cambios en lámpara de hendidura. El patrón topográfico predominante es el de la imagen de moño o lazo asimétrico(18). Hoy día no solo bastan los datos de la superficie anterior de la cornea obtenidos con topografía con disco de Plácido, se debe tener en cuenta la evaluación de superficie posterior, en ojos con sospecha de queratocono. Se encontró una mayor elevación media posterior así como irregularidad en 3 y 5 mm y córneas más delgadas al comparar con ojos normales.(18) (ver figuras 5-8). 2.- Grosor Corneal Central Preoperatorio (GCC) es una de las mediciones más importantes en la córnea para determinar si un paciente es o no candidato para la cirugía refractiva.(19,20) Su correlación con la ectasia post cirugía refractiva, LASIK o PRK es un factor que le ha dado mayor vigencia en los últimos años(14,21). GCC mayor de 500 micras o un lecho estromal residual mayor de 250 µm (300 µm) son considerados por la mayoría de los cirujanos como seguros para evitar ectasia. James Salz y Perry Binder publican un editorial sobre el número mágico para reducir el riesgo de ectasia post lasik (22), comentan que el grosor central corneal y el grosor residual del estroma no son por si solos un factor de riesgo decisivo para el desarrollo de ectasia. Un estudio sobre LASIK en córneas delgadas, por Kymionis y colaboradores(23) demuestran que un grosor corneal preoperatorio menor de 500 µm no es una contraindicación para cirugía refractiva. Encontraron un resultado refractivo predecible, sin complicaciones intra o post operatorias en un período de seguimiento de 12 meses. La microscopía confocal así como la microscopía especular no mostraron cambios al comparar con córneas operadas de grosor normal. 3.- El grosor ideal del flap debe ser lo más delgado posible. Se puede recurrir a diversas "herramientas" para lograr flaps delgados si no tenemos laser de Femto segundo, como es usar microquerátomos de corte delgado y más predecible. 4.- Cantidad de ablación. Para reducir la ablación recordemos también que siempre debemos hacer ablaciones elípticas de los cilindros, y además podemos recurrir a ablaciones optimizadas o multizonas, que ahorran ablación central por obtenerse zonas ópticas más pequeñas compensadas por ablaciones asféricas o múltiples de transición. Esto ahorran hasta 30% de tejido y minimiza inducción de aberraciones esféricas además de que mantiene una córnea más prolata. También podemos recurrir a la ablación de Superficie: PRK, Epilasik o Lasek con MMC 0.02%. Remover más de 100 µm de tejido puede considerarse un exceso para cirugía LASIK. Tratamiento Cuando se diagnostica una ectasia post cirugía refractiva, estamos ante un paciente que se deteriora su calidad y cantidad de visión, y que ha buscado mejorarlas al someterse al procedimiento inicial de cirugía refractiva. Su manejo es frecuentemente difícil y se puede requerir del uso de lentes de contacto permeables al gas anillos intracorneales o de transplante de córnea para restaurar la visión. La primera medida que debemos tomar una vez diagnosticada la ectasia corneal es realizar una prueba con hipotensores oculares ya que existen casos descritos de regresión completa con este tratamiento(24). Si esta medida no soluciona el problema debemos intentar corregirla ópticamamente ya sea con unos espejuelos o con unos lentes de contacto. El uso de lentes de contacto permeables al gas es posiblemente la mejor forma de tratamiento para el manejo de ectasia post cirugía refractiva. Debemos considerar si el paciente fue motivado a la cirugía refractiva por intolerancia o incapacidad al uso de lentes de contacto. Si la visión no es corregida con cualquiera de estos procedimientos, debemos pasar al tratamiento quirúrgico. Se han publicado series de corrección de regresión de miopía mediante el uso de anillos intracorneales. Los buenos resultados obtenidos al tratar casos de queratocono, motivó a tratar pacientes de ectasia post lasik obteniendo igual de buenos resultados(25,26) La mayoría de los ojos tratados han mejorado en su agudeza visual sin corrección y se ha retrasado la necesidad de realizar una queratoplastía penetrante. El uso de anillos intraestromales ha mostrado una mejoría en la visión en casos post LASIK o PRK (27). Mediante el uso de anillos intraestromales se añade tejido a la periferia de la córnea, aplanándola en el centro, esto reduce la miopía y el astigmatismo 3 irregular y permite una corrección óptica que antes del procedimiento pudiera no ser posible. Estudios recientes han demostrado el uso de un solo segmento de anillo para la corrección del queratocono así como de la ectasia post cirugía refractiva (28,29). La colocación de segmentos de anillo únicos ha sido útil para disminuir la miopía progresiva y el astigmatismo regular e irregular que sucede en la ectasia post LASIK, especialmente en casos de ectasias inferiores. La colocación de un solo segmento de anillo provoca un encurvamiento (no apla- Figura 2: Ectasia post Lasik diagnosticada 8 años luego de LASIK. 4 namiento) del área de la córnea superior. Entendemos que este encurvamiento es la razón por la que mejora la calidad de visión en este grupo. Presentamos la topografía corneal de un caso de ectasia post LASIK (ver figura 2) en el que una vez colocados los anillos no encontramos cambios topográficos importantes pero el paciente tiene una mejoría de 3 líneas en su calidad de visión. (Figura 3: comparación de topografia preop y 3 meses postoperatorio). Figura 3 (abajo): Topografia corneal luego de colocados los anillos para manejo de ectasia. No se aprecia una mejoria significativa. Sin embargo, la paciente ha mejorado su cantidad y calidad de visión. En un estudio preliminar, el Dr. Luis Rodríguez demuestra el uso de segmentos de anillos intracorneales como una opción superior al transplante de córnea en la ectasia post LASIK encontrando una recuperación visual más rápida así como la ocurrencia de menores complicaciones(30). (Figura 4) Si el uso de los anillos no son exitosos o fracasan, no queda otra solución que recurrir al transplante de cornea. El pensamiento actual es que la ectasia es análoga al queratocono en el cual una reducción en la capacidad de carga de la córnea lleva a cambios progresivos en la forma en respuesta a la presión intraocular. La cirugía refractiva contribuye (en presencia de factores de riesgo) a la pérdida de esta capacidad de resistencia en ojos susceptibles. Mientras no se determinen exactamente los factores de riesgo que afectan el desarrollo de la ectasia post LASIK la mejor recomendación es realizar flaps tan finos como sea posible y operar córneas con patrón topográfico sin alteraciones y cuyo defecto refractivo no requieran una ablación mayor a 100 µm. Dado la dificultad del manejo, la prevención se basa en la selección adecuada de los pacientes para cirugía LASIK. Para evitar al máximo las ectasias postoperatorias se deben extremar las medidas de selección preoperatorios, mediante una clara historia sobre la evolución individual y el uso adecuado de los exámenes clínicos preoperatorios. Figura 4: Foto clinica de anillos intracorneales en ectasia post LASIK. 5 Figura 5: Presentación de imágenes de Pentacam de un caso que evolucionó a ectasia bilateral luego de LASIK (Ojo Derecho). (Fotos cortesía Dr. Rafael Feliz). Figura 6: Ojo Izquierdo correspondiente la mismo paciente que por igual desarrolló ectasia. 6 Figura 7: Ojo Derecho 6 meses después de la imágen en figura 5. Imágenes de Pentacam en post op Lasik que ha desarrollado Ectasia. Vemos la evolución postop temprana y el momento en el que se diagnostica la ectasia en Ojo Izquierdo, ojo derecho evoluciona a ectasia 6 meses después. Figura 8: Ojo Izquierdo Imagen 4 meses después de imagen en figura 6. En ambos ojos se nota un mayor adelgazamiento y alteración de superficie posterior. 7 Referencias 1.- Kohnen T. Iatrogenic keratectasia: Current knowledge, current measurements. J Cataract Refract Surg 2002;28:20652066. 2.- Comaish IF, Lawless MA. Progressive post-LASIK keratectasia: biomechanical instability or chronic disease process? J Cataract Refract Surg 2002;28:2206-2213. 3.- Rao SN, Epstein RJ. Early onset ectasia following laser in situ keratomileusus: case report and literature review. J Refract Surg 2002;18:177-184. 4.- Binder P. Ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2003;29:2419-2429. 5.- Tabbara KF, Kotb AA. Risk factors for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2006;113:1618-1622. 6.- Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis N. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001;27:1796-1802. 7.- Twa MD, Nichols JJ, Joslin CE, et al. Characteristics of corneal ectasia after LASIK for myopia. Cornea 2004;23: 447457. 8.- Holland SP, Sriannaboon S, Reinstein DZ: Avoiding Serious corneal complications of laser in situ keratomiulesis and photorefractive keratectomy, Ophthalmology 107 (4):640-652, 2000 9.- Baek T, Lee K, Kagaya F et al: Factors affecting the forward shift of posterior cornea surface after laser in situ keratomileusis, - Ophthalmology - 01-FEB-2001; 108(2): 317-20 10.- Seiler T., Quurke AW: Iatrogenic keratectasia alter LASIK in a case of form frustre keratoconus, J Cataract refractive Surg 24(7):1007-1009, 1998 11.- Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998; 14:312-317 12. Randleman JB, Russell B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003; abstracto 13.- Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea 2006; 25:388-403 14.- Malecaze F, Coullet J, Calvas P, et al. Corneal ectasia after photorefrective keratectomy for low myopia. Ophthalmology 2006;113:742-746. 15.- Binder PS. Analysis of ectasia after laser in situkeratomileusis: Risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1530-1538 16.-TORRES, RM, MERAYO-LLOVES, J, JARAMILLO, MA et al. Corneal biomechanics. Arch Soc Esp Oftalmol. [online]. 2005, vol. 80, no. 4 [cited 2007-10-08], pp. 215-223. 17.- Randleman JB: Post-laser in-situ keratomileusis ectasia: current understanding and future directions. Curr Opin Ophthalmol - 01-AUG-2006; 17(4): 406-12 8 18.- Lim L, Wei RH, Chan WK, Donald TH: Evaluation of Keratoconus in Asians: Role of Orbscan II and Tomey TMS-2 Corneal Topography American Journal of Ophthalmology Volume 143(3), 2007 19.- Sharma N, Singhvi A, Sinha R, Vajpayee RB. Reasons for not performing LASIK in refractive surgery candidates. J Refract Surg 2005;21:496 -498. 20.- Guirao A. Theoretical elastic response of the cornea to refractive surgery: risk factors for keratectasia. J Refract Surg 2005;21:176-185. 21.- Randleman JB, Caster AI, Banning CS, Stulting RD. Corneal ectasia after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006;32:1395-1398. 22.- Salz JJ, Binder PS: Is There a "Magic Number" to Reduce the Risk of Ectasia after Laser In Situ Keratomileusis and Photorefractive Keratectomy?Am J Ophthalmol 144 (2): 2007 23.- Kymionis GD, Bouzoukis D, Diakonis V, et al. Long-term results of thin corneas after refractive laser surgery Am J Ophthalmol 2007;144:181-185. 24.- Hiatt JA, Boxer Wachler BS, Grant C. Reversal of laser in situ keratomileusis-induced ectasia with intraocular pressure reduction. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 1652-1655. 25.- Pokroy R, Levinger S, Hirsh A. Single intacs segment for post-laser in situ keratomileusis keratectasia. J CataractRefract Surg 2004;30:1685-1695. 26. Kymionis GD, Siganos CS, Kounis G, Astyrakakis N, Kalyvianaki MI, Pallikaris IG. Management of post-LASIK corneal ectasia with intacs inserts. Arch Ophthalmol 2003;121:322326. 27.- Lovisolo CF, Fleming JF. Intracorneal ring segments for iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis orphotorefractive keratectomy. J Refract Surg 2002;18:535-541. 28.- Alio JL, Artola A, Hassanein A, et al. One or 2 Intacs segments for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg 2005;31:943-953. 29.- Pokroy R, Levinger S, Hirsh A. Single Intacs segment for post-laser in situ keratomileusis keratectasia. J Cataract Refract Surg 2004;30:1685-1695. 30.- Rodriguez LA: Penetrating keratoplasty versus intrastromal corneal ring segments to correct bilateral corneal ectasia: preliminary study. J Cataract Refract Surg - 33(3): 488-96, 2007. 31.- Kohlhaas M: [A new treatment of keratectasia after LASIK by using collagen with riboflavin/UVA light cross-linking] - Klin Monatsbl Augenheilkd - 01-MAY-2005; 222(5): 430-6 32.- Binder PS, Lindstrom RL, Donnenfeld ED, et al. Keratoconus and post-LASIK ectasia [editorial]. J Cataract Refract Surg 2006;32:2035-2038.