Hipo e hipertiroidismo

Hipo e hipertiroidismo
El calcio es un catión divalente. Una persona de 1,70m tiene en el cuerpo aproximadamente 4Kg de Ca+2. Ese
Ca+2 en el hueso, habiendo un buen andamio de colágeno, va a permitir que haya una adecuada flexibilidad y
ue las personas no vivan eternamente fracturadas, tal y como sucede en algunos pacientes con
colagenopatías, que aunque tienen suficiente Ca+2 se fracturan con mucha frecuencia, por ejemplo en la
osteogénesis imperfecta. El calcio es importante para una gran cantidad de procesos biológicos, es
indispensable para la vida:
-
Liberación de neurotransmisores y neurotransmisión
Conducción cardiaca
Movimiento del músculo estriado
Movimiento intestinal
Es un cofactor enzimático al igual que el Mg
Indispensable para la coagulación es por esto que los bancos de sangre utilizan un quelante que
secuestra el calcio y eso es suficiente para que la sangre no se coagule. Esto puede tener cierta
importancia cuando se realizan transfusiones masivas ya que es tanta la cantidad de sangre que tiene
secuestrador de calcio, que los pacientes empiezan a sangrar por trastornos de la coagulación.
La mayoría de los mecanismos en el organismo tratan de mantener calcemias normales, aunque se tenga que
sacrificar el calcio en huesos o en cualquier otro sitio, el de la sangre tiene que estar entre 8.3 - 10.3mg/dL.
Para eso hay una hormona cuya acción es fundamental, la PTH. Cuando a una persona le realizan
tiroidectomía total, para sobrevivir debe tomar levotiroxina de por vida. Hay que recordar que la tiroides tiene
células parafoliculares / células C que producen calcitonina. Ustedes nunca han visto que a un paciente con
tiroidectomía total lo suplementen con calcitonina, sin embargo las calcemias se mantienen normales, excepto
que durante la cirugía se llevaran las paratiroides (ocurre en un 1-3% de todas las tiroidectomías). Esto se debe
a que la calcitonina no es indispensable para la regulación del Ca+2 en el paciente adulto. Es importante
solamente durante la vida intrauterina y los primeros meses de vida.
El otro extremo son los tumores medulares de tiroides de células C que producen calcitonina. La medición de
calcitonina normalmente se encuentra en valores <65, en un tumor medular se pueden ver niveles de
calcitonina de hasta 7000 con calcemias absolutamente normales.
Las glándulas paratiroides, rectoras del metabolismo del Ca+2, tienen origen ectodérmico. Se originan en la
cuarta - sexta semana de vida embrionaria. Las superiores se originan de la 4° bolsa faríngea, mientras que las
inferiores se originan de la 3° bolsa faríngea, al igual que el timo. Hay una condición en la cual hay agenesia de
timo y de las paratiroides inferiores, denominada Síndrome de DiGeorge.
Suelen ser 4 glándulas, pero algunas veces hay más. Casi siempre están detrás de la tiroides aunque pueden
estar incluso en mediastino superior. Se han visto adenomas paratiroideos ubicados en el mediastino, no son
fáciles de localizar y para efectos quirúrgicos tampoco son de fácil acceso.
Cada glándula es muy pequeña, miden 1x2x6 mm, tienen una superficie de 4-6 mm2 y un peso entre 35-40
mg. En el sitio donde decusa la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo recurrente, se encuentran la
paratiroides inferiores. Aproximadamente el 80% del abastecimiento de sangre a las paratiroides (superiores e
inferiores) proviene de la arteria tiroidea inferior. Por lo tanto, al momento de realizar una tiroidectomía se
debe ser muy cuidados@, hay que conservarlas y asegurarse de que estén recibiendo adecuada perfusión. Si
se ponen medio violáceas, es probable que se deba a isquemia, por lo que es mejor tomarlas e implantarlas en
el musculo ECM o en el musculo braquial.
Las paratiroides tienen:
- Células principales que son células productoras de PTH
- Células claras que son las mismas células principales, pero tienen gránulos de glucógeno, por lo tanto
también producen PTH
- Células oxifílicas aparecen después de la pubertad y su número es creciente conforme aumenta la
edad. No está claro qué tipo de secreción tienen, algunos creen que son células principales y células
claras envejecidas debido a que no producen hormonas.
El Ca+2 se absorbe en la zona duodeno yeyunal. Su absorción es facilitada por la vitamina D. Existe un rango
muy amplio de absorción intestinal de calcio (30-80%). Si se tiene una calcemia cerca del límite superior no
tiene sentido que haya una absorción alta, pero si la calcemia está cerca del límite inferior las paratiroides
sensan el nivel de calcio, la PTH ↑, hay un estímulo sobre la 1 α hidroxilasa a nivel renal, esto va a promover la
síntesis de vitamina D y ésta a su vez va a promover que, en el borde en cepillo de la célula intestinal, se
fabrique una proteína transportadora de Ca+2. De manera que la mayoría del Ca+2 absorbido no se da por
transporte pasivo, sino que es facilitado por este trasportador dependiente de vitamina D. Por lo tanto, la
absorción de Ca+2 va a estar condicionada por las necesidades, si los requerimientos cambian el cuerpo realiza
algunos ajustes.
NO EXISTE FACTOR HIPOTALÁMICO NI HIPOFISIARIO QUE REGULE LA PRODUCCION DE PTH.
SE AUTOREGULA POR CA+2. SI Ca+2 ↓ PTH ↑
La absorción de Ca+2 puede verse favorecida o disminuida por algunas sustancias de la dieta.
- El lactato, las proteínas y el medio ácido favorecen la absorción intestinal de Ca+2
- El medio alcalino disminuye la absorción intestinal de Ca+2
o Pacientes que toman antiácidos o inhibidores de bomba de protones crónicamente
- Los fosfatos, oxalatos, sales insolubles y las bases que forman jabones (saponifican el Ca+2) también
disminuyen la absorción.
Una vez absorbido pasa a la circulación:
47% va a estar unido a albúmina
47% va a estar en forma libre o ionizada
6% va a estar unido a sales inorgánicas
Esta composición no es fija
- En acidemia ↑ la fracción libre y ↓ la fracción
unida a albúmina
- En alcalemia sucede lo contrario
- Cuando se requiere que ingrese Ca+2 al músculo para que se lleve a cabo la contracción muscular, el
Ca+2 que ingresa es el iónico. Es decir, la forma metabólicamente activa es la iónica.
- Cuando se realizan transfusiones de albúmina, aumenta la forma unida a proteínas. Es decir, la
albúmina podría secuestrar Ca+2 y por ende disminuiría la forma ionizada.
CASO CLÍNICO: una muchacha que acaba de terminar con el novio, llega al servicio de emergencias con una
contractura muscular, está hiperventilando, muy ansiosa y con espasmo carpopedal. Esa hiperventilación
provoca la liberación de ácido carbónico, entra en alcalosis respiratoria y por ende el Ca+2 iónico, que es el
biodisponible, disminuye. Hace sintomatología casi como si estuviera en hipocalcemia.
CA+2 CORREGIDO: Por cada gramo que baje la albumina por debajo de 4 mg/dL, se le debe sumar 0,8 mg/dL al
Ca+2 que se reporta.
- Si reportan que el Ca+2 del paciente está en 8 y la albúmina está en 3 → El Ca+2 real está en 8,8 mg/dL
REPOTE DE LA VITAMINA D: Puede venir en nmol/L (HSJD) o en ng/mL (HCG). La conversión es:
Vitamina D normal: > 30ng/ml.
- <10 ng/ml → severamente disminuida
- Entre 10 y 20 ng/ml → moderadamente disminuida
- >20 ng/mL pero <30 ng/ml → levemente disminuida
CADA GOTA DE VIT D TIENE 400U. UN INDIVIDUO REQUIERE DE 3 GOTITAS: 1200mg/día
Cada frasco contiene 30 ml y cada ml contiene 20 gotas.
Si el pte tiene hipovitaminosis D severa o moderada (<10ng/ml)
- Durante 2 meses dar 6000 U/día (15 gotas) para llenar los depósitos
- Luego continuar con 1200 U/día (3 gotas) como dosis de mantenimiento.
PARA SABER QUE LOS DEPÓSITOS SON ADECUADOS → se deben medir los niveles de 25
hidroxicolecalciferol después de los dos primeros meses de tx.
Si el pte tiene hipovitaminosis leve (<20 ng/mL)
- Con solo la dosis de mantenimiento es suficiente para llegar a normocalcemia.
Algunos tumores pueden elevar la calcemia porque tienen la capacidad de sintetizar una sustancia parecida a
la PTH, pero a diferencia de la PTH que tiene 84 aminoácidos, ésta sustancia tiene 141 aminoácidos. Los
primeros 13 aminoácidos tienen aproximadamente 62% de similitud con la PTH
- Plasmocitoma: tumor de células plasmáticas capaz de sintetizar una citosina que promueve la
osteólisis (promueve que el osteoclasto le saque Ca+2 al hueso)
- Linfoma: produce una sustancia similar a la vitamina D que promueva la absorción intestinal de Ca +2
- Algunos tumores elevan Ca+2 porque al hacer metástasis a hueso poseen acción osteolítica.
La PTH tiene un precursor que es una preprohormona → pasa a ser una prohormona de 115 aminoácidos →
pierde un péptido y se transforma en PTH con 84 aminoácidos.
A nivel del riñón, la actividad de la PTH es importante porque promueve la síntesis de vitamina D mediante la
estimulación de la 1 α hidroxilasa. Además a nivel renal va a haber reabsorción tubular Ca+2:
- De todo el Ca+2 filtrado hay un 60% que se reabsorbe a nivel del túbulo proximal de manera pasiva, es
decir, la PTH no tiene ninguna influencia.
- Hay un 40% que depende de PTH (a más PTH mayor reabsorción) y ocurre en la rama ascendente del
asa de Henle y en el túbulo contorneado distal.
La PTH además tiene un efecto fosfatúrico por lo que en algunos hiperparatiroidismos puede haber
hipofosfatemia. El riñón promueve la excreción de fosfato e inhibe el transporte de fosfato dependiente de
Na+ en los túbulos proximal y distal.
Asimismo, la PTH tiene un efecto bicarbonatúrico. Si a una persona se le baja el Ca+2, se desencadenan
mecanismos de compensación rápida para evitar que el paciente haga una arritmia:
- La PTH le saca Ca+2 al hueso (fondo de movilización rápida).
- Estimula al osteoclasto para que también libere Ca+2 de hueso.
- En riñón promueve síntesis de vitamina D para que aumente la absorción intestinal de Ca+2.
- Además, si se libera bicarbonato a nivel tubular, se genera una acidemia y eso aumenta la fracción libre
de Ca+2 (que es el que se está necesitando).
Mecanismos orientados a elevar la calcemia
- Resorción ósea
- Formación de vitamina D a nivel renal
- Absorción de Ca+2 en intestino dependiente de vitamina D
- Reabsorción tubular de Ca+2
- Efecto fosfatúrico de PTH
- Efecto bicarbonatúrico de PTH
HIPERCALCEMIA: calcemia > 10,3 mg/dL
¿Por qué aumentan los niveles de Ca+2?
a. Aumento en la absorción intestinal
b. Que salga mucho Ca+2 del hueso
c. Que el riñón recupere de más → es inusual
Etiologías
Aumento en absorción intestinal por intoxicación con vitamina D (automedicación). Antídoto: Corticoides
Producción ectópica de vitamina D algunos tumores como el linfoma y en enfermedad granulomatosa:
sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis. Al haber más vitamina D, se absorbe más Ca+2 a nivel renal y por
ende aumentan los niveles de Ca+2 en sangre.
Síndrome de leche-álcali hubo una época en que a las personas que padecía de pirosis les mandaban a tomar
leche fría y luego los antiácidos. Toda la vida se ha usado bicarbonato de sodio para bufferizar el ácido
clorhídrico, su acción es súper rápida, pero tiene el inconveniente de que da un rebote muy fuerte, es decir,
quita la acidez, pero promueve que el estómago produzca más acido. Al ingerir leche más bicarbonato se
presentaba una nefrocalcinosis o síndrome de leche-álcali.
Aumento de resorción ósea:
- Hiperparatiroidismo estimula al osteoclasto para que le saque Ca+2 al hueso
- Metástasis osteolítica
- Mieloma múltiple produce una citotoxina que promueve la osteólisis
- El síndrome de inmovilización cuando un paciente está encamado, el osteocido que es un sensor
de presión, detecta que no se le está demandando esfuerzo al hueso y estimula al osteoclasto para
que le saque Ca+2 al hueso. Cuando el osteocito percibe presión, estimula al osteoblasto. Es por
esto que en el tx de la osteoporosis el ejercicio es muy importante.
Incremento de la reabsorción renal
- Hiperparatiroidismo aunque la PTH aumenta la reabsorción de Ca+2 filtrado, solamente incide en el
40% que es dependiente de PTH. Pese al aumento en la reabsorción, prevalece la excreción. Puede
haber hipercalciuria (generalmente no mayor de 50). No solo porque se reabsorbe Ca+2, sino por
todo lo que ocurre en hueso e intestino, el efecto final es aumento en la calcemia.
- Hidroclorotiazida es el mejor anticalciúrico que existe y una opción muy poderosa para mejorar
reabsorción tubular de Ca+2. Se debe utilizar en ptes con hipercalciurias excretoras ya que esto
puede desmineralizar hueso y causar urolitiasis. La tiazida ayuda contrarrestar la deficiencia en la
reabsorción de Ca+2 que tienen estos ptes.
Tratamiento: TRATAR LA CAUSA SUBYACENTE.
Hipercalcemia leve (<12 mg/dL): requiere de buena hidratación y restricción del aporte dietético de Ca+2.
Además de tratar la causa subyacente.
Hipercalcemia moderada (12-14 mg/dL): hidratación parenteral, restricción de la ingesta de Ca+2,
diuréticos de asa endovenosos (furosemida) para aumentar la excreción de Ca+2 por orina. Con la
hidratación y el diurético el Ca+2 va a disminuir entre 1-2 mg/dL. Al estar forzando la diuresis hay riesgo de
deshidratación si no se da de manera concomitante un aporte de volumen significativo por vía sanguínea.
Hipercalcemia severa (>14 mg/dL): a las medidas anteriores se agrega mitramicina (antineoplásico
hepatotóxico y nefrotóxico. Se debe utilizar solamente en hipercalcemia asociada a malignidad que se vea
beneficiada por esta quimioterapia) o bifosfonatos de aplicación parenteral.
-
Pamidronato: bastante eficaz y con pocos efectos adversos. En algunos pacientes producía fiebre,
pero la mayoría lo toleraba bastante bien. Ya no hay en la CCSS
-
Zometa /Ácido zolendrónico: disponible actualmente en 2 presentaciones, de 5 mg Aclasta para
tratar osteoporosis, y de 4 mg Zometa diseñada para ↓la calcemia (se da 1 vez al mes)
Los pacientes que utilizan este tipo de medicamentos pueden hacer un síndrome pseudogripal con fiebre:
desde la víspera y 3 días post aplicación se les da acetaminofén 1 tableta c/8h.
Los bifosfonatos a dosis altas y frecuentes como se usan en cáncer, puede provocar osteonecrosis de la
mandíbula.
Sordera
Cuando las hipercalcemias son severas los ptes se encuentran muy sintomáticos.
- El calcio va a actuar sobre el receptor de ADH renal provocando una diabetes insípida nefrogénica
(pueden orinar hasta 15 L en una noche) En diabetes insípida medir calcio y fosfato.
- Deshidratación y trastornos electrolíticos
- Trastornos neurológicos: dolores similares a la neuropatía diabética en calcetín y en guante.
- Calambres y dolores osteomusculares
- Aumento de la producción de gastrina y ácido clorhídrico → pirosis, gastritis, úlceras
- Urolitiasis que se manifiestan con cólicos renoureterales.
- Pancreatitis: Se debe medir Ca+2, si está bajando significa que está saponificando grasas
abdominales y eso es de mal pronóstico. Si el Ca+2 está alto la pancreatitis puede estar
siendo causada por esos niveles altos de Ca+2.
- El cerebro está muy influido por el calcio, pueden hacer depresiones, ansiedad y verdaderas
psicosis por irritación. ESTO ES UNA EMERGENCIA POR LO QUE HAY QUE:
1. Hidratarlo con suero fisiológico
2. Furosemida recordar el riesgo de deshidratación y efecto ototóxico
3. Calcitonina especialmente útil en pacientes jóvenes. La sensibilidad a la misma la perdemos con los
años, de manera que no es un tratamiento muy eficaz
4. Mitramicina
5. Bifosfonatos: son los fármacos que se están utilizando más en este momento. Los de uso oral no sirven
para bajar el calcio en sangre, por lo cual se usan endovenosos.
HIPOCALCEMIA: calcemia < 8.0 mg/dL.
RECORDAR QUE HAY QUE CORREGIR LA CALCEMIA SEGÚN LOS NIVELES DE ALBÚMINA
Condiciones en las que disminuye la albúmina sanguínea
- Déficit en la síntesis (hepatopatía)
- Desnutrición (no hay materia prima para la síntesis)
- Síndrome nefrótico
Etiología:
Disminución de absorción intestinal:
- Disminución en el aporte dietético es raro. Puede verse aunado a la disminución de vitamina D (es
estados de desnutrición)
- Deficiencia de vitamina D
- Síndromes de mala absorción en cirugía bariátrica puede haber tal hipocalcemia que conlleva a
hiperparatiroidismo secundario, porque cada vez que las paratiroides sensan disminución del Ca+2
aumentan la PTH. Y si trabajan forzadas por mucho tiempo, varias paratiroides pueden
hiperplasiarse. Eso se denomina hiperparatiroidismo terciario (cuando
se ve afectada la autonomía de la glándula)
Reducción de resorción ósea:
- Hipoparatiroidismo
- Hipomagnesemia el Mg es indispensable para que las paratiroides liberen la PTH, por lo cual se
genera un hipoparatiroidismo secundario. Además a falta de Mg, la PTH que haya logrado liberarse,
no llega a actuar al órgano diana porque se bloquean los receptores debido a que son
dependientes de Mg. Si no se resuelve la hipomagnesemia, por más Ca+2 que se de, el pte no
mejora. La hipomagnesemia es la principal causa de hipocalcemia en pacientes hospitalizados y se
presenta por:
o Uso de diuréticos osmóticos en hipertensión endocraneana
o Diuresis osmótica en descompensación diabética
o Uso de aminoglucósidos
o Alcoholismo agudo es la causa más importante. Aumenta el aclaramiento renal de Mg.
Hacen hipomagnesemia y por ende hipocalcemia. Además hacen hipocalemia porque el
mecanismo por el cual se recupera K+ a nivel renal es dependiente de Mg.
- Sepsis, quemaduras, rabdomiolisis, insuficiencia renal, lisis tumoral liberan fosfato. Cuando el
fosfato aumenta en sangre se forman sales de fosfato de Ca+2 que precipitan en tejidos blandos y
eso disminuye la calcemia.
- Pancreatitis con la grasa abdominal que está parcialmente digerida por las enzimas pancreáticas, el
Ca+2 se liga, hace jabones, y disminuye la calcemia.
Quelación intravascular o tisular:
- Citrato utilizado en los bancos de sangre. En transfusión masiva el citrato captura el Ca+2 y puede
provocar trastornos de la coagulación.
- Transfusión de albúmina secuestra el Ca+2 iónico.
- Embolismo graso
Manifestaciones:
- Parestesia faciales
- Espasmo muscular
- Franca tetania
- Convulsiones
- Signo de Chvostek y Trousseau (solo cuando la calcemia es <6 mg/dL)
Si inflamos el manguito a la altura de la presión sistólica el paciente al minuto o a veces antes,
hace el signo de Trousseau, va metiendo el primer dedo dentro del centro de la mano. Es una
contractura muy dolorosa que puede persistir, incluso por varios minutos, cuando se desinfla el
manguito. Puede resolver con un leve masaje ya que mejora el aporte sanguíneo y por ende la
llegada de Ca+2.
El percutir donde emerge el N. facial puede dar el Signo de Chvostek que es una contractura en:
Grado 1: ángulo de la boca
Grado 2: ángulo de la boca y ala nasal
Grado 3: ángulo de la boca, ala nasal y ángulo del ojo
Grado 4: toda la hemicara.
15% de pacientes sin hipocalcemia pueden tener Chvostek positivo. Si a un paciente le van a
realizar una tiroidectomía, previamente se le debe hacer la prueba en busca de Chvostek. Si lo
tenía positivo, al evaluar post cirugía lo va a seguir teniendo, pero no habría por qué alarmarse.
Si no lo tenía y post cirugía lo presenta viene en franca hipocalcemia.
-
Prolongación del intervalo QT, bradicardia, hipotensión. La hipotensión es severísima, se denomina
“hipotensión maligna” porque solo responde a Ca+2.
Insuficiencia cardiaca solo en niños
Hiperreflexia
Estridor laríngeo
Pseudohipertensión endocraneana: cefalea, vómitos y borramiento de papila
Tratamiento: Debido a que el tratamiento de la hipocalcemia solo es eficaz transitoriamente, se debe
identificar la causa subyacente. El tratamiento vía oral o parenteral va a corregir el Ca+2 sanguíneo pero no la
causa que llevó a la alteración.
El gluconato de Ca+2 son ampollas de 10ml (100mg por ampolla). Nunca se utiliza en bolos (pasarlo en
segundos) porque puede producir arritmias. Es el tx de elección debido a su poco efecto irritante en las venas.
Hipocalcemia leve y asintomática solamente requiere de suplemento de Ca+2 vía oral
Carbonato de calcio 600 mg/1-3 veces por día + vitamina D
Hipoparatiroidismo real (se quitaron las paratiroides).
Los requerimientos diarios de Ca+2 son de 1 g y cada tableta es de 600 mg.
En casos severos o sintomáticos
Se administra Ca+2 100 - 200 mg IV y se pasan en 10 minutos, seguido de 100 mg/h. Otra forma
es pasar la primera ampolla en 10 minutos para que salga de la crisis, y luego calcular el
volumen que se le va a pasar: 14 mg/Kg distribuidos en 2 o 3 L de volumen y se pasa en 24
horas. Monitorear los niveles de Ca+2 cada 4 horas.
IMPORTANTE
-
La hiperfosfatemia se debe resolver antes de suplementar con Ca+2, de lo contrario este va a
precipitar en forma de fosfato de Ca+2.
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La adición de vitamina D aumenta la eficacia del tratamiento al mejorar la absorción, en especial en
los pacientes con insuficiencia renal crónica.
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La vitamina D se da en gotas siempre y cuando no exista déficit de PTH (hipoparatiroidismo),
debido a que las gotas son colecalciferol (no está hidroxilado).
-
La hidroxilación en el carbono 1 es dependiente de la PTH. Si el paciente tiene niveles bajos de PTH
se debe dar ya hidroxilado (1α colecalciferol).
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Si el paciente tiene falla renal, aunque tenga PTH normal, no tiene 1 α hidroxilasa. En este caso NO
hay que darle colecalciferol sino la vitamina D ya hidroxilada en el carbono 1, que es la Etalpha y se
tiene a nivel institucional.
-
Solo cuando hay falla hepática terminal (requiere trasplante) no se da la hidroxilación en el carbono
25. En ese caso habría que dar al paciente la 1,25 dihidroxicolecalciferol.
-
Un paciente en franca crisis hipocalcémica (contracturado, con calambres, poliuria) no puede
tratarse vía oral, sino que se trata con Ca+2 parenteral.