Acciones para prevenir Muerte Materna

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Acciones para prevenir Muerte Materna ISBN en trámite Comisión Nacional de Arbitraje Médico CONAMED Mitla 250 esquina Eugenia Col. Vértiz-­‐Narvarte, C. P. 03020, México, D. F. Lada sin costo: 01 800 711 06 58 En el Distrito Federal: 5420 7000 recomendaciones@conamed.gob.mx http://www.dgdi-­‐conamed.salud.gob.mx/modulo_uno/publicaciones.html Lic. Gloria Flores Romero Diseño de Portada: P.S.S.D.G. Heydi Itzel Páez Ortíz Acciones para prevenir Muerte Materna Acciones para prevenir Muerte Materna Comisión Nacional de Arbitraje Médico Subcomisión Médica Grupo de Expertos CONAMED 2013
Acciones para prevenir Muerte Materna Directorio Secretaria de Salud Dra. Mercedes Juan López Secretaria de Salud Dr. Luis Rubén Durán Fontes Subsecretaría de Integración Y Desarrollo del Sector Salud Dr. Pablo Kuri Morales Subsecretaría de Prevención Y Promoción de la Salud Lic. Marcela Velasco González Subsecretaría de Administración Y Finanzas Dr. Guillermo Ruiz Palacios Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud Y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Mikel Andoni Arriola Peñalosa Comisión Federal Para La Protección Contra Riesgos Sanitarios Dr. Gabriel O´Shea Cuevas Comisión Nacional de Protección Social en Salud Dr. José Meljem Moctezuma Comisión Nacional de Arbitraje Médico Dr. Manuel Hugo Ruiz de Chávez Guerrero Comisión Nacional de Bioética Dr. Leobardo Ruiz Pérez Consejo de Salubridad General Directorio CONAMED Dr José Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Dr. Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez Subcomisionado Médico Lic. Juan Antonio Garcia Villa Subcomisionado Jurídico Lic. Bertha Laura Hernández Valdéz Directora General de Orientación y Gestión Lic. Esther Vicente González Directora General de Conciliación Dr. Rafael Gutiérrez Vega Director General de Arbitraje Dr. Héctor Galván Robledo Director General de Calidad e Informática Lic. Raymunda Guadalupe Maldonado Vera Directora General de Administración Dr. Francisco Javier Rodriguez Suárez Director General de Difusión e Investigación Dr. Luis Alberto Villanueva Egan Director de Investigación 4 Grupo de Trabajo Dr. Jorge A Pérez Castro y Vázquez Subcomisionado Médico Coordinador del Grupo de Trabajo Integrantes en orden alfabético Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas Asesor en la Coordinación de Asesores del Subsecretario de Investigación y Desarrollo del Sector Salud, Secretaría de Salud Mtra. Mayra Alarcón Cerón Coordinadora Normativa de Enfermería, Secretaría de Salud Dr. Ramiro Bonifaz Gracias Coordinador del Capitulo Hemoderivados de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos Dr. Jesús Carlos Briones Garduño Academia Mexicana de Cirugía Dr. Héctor Hurtado Reyna Jefe de Servicios de Medicina Especializada y Hospitalizada del ISSSTE Dr. Francisco Ibargüengoitia Ochoa Jefe de departamento de Obstetricia (INPER) Dr. Juan Carlos Izquierdo Puente Médico ginecólogo y obstetra, especialista en Perinatología Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, S.C. Dr. Carlos Meneses Campos Jefe de Servicio y Encargado del Programa de Mortalidad Materna del ISSSTE Dra. Marina Rull Gabayet Médico especialista en Reumatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición “Salvador Zubirán” 5 Dra. Elia Lorena Rentería Olvera Comisionado de Operación Sanitaria (COFEPRIS) Dr. Roberto Aguli Ruiz Rosas Jefe de la División de Atención Ginecobstétrica y Perinatal del IMSS Lic. Enf. Martha Soto Arreola Jefe de departamento (CONAMED) Dra. Rosa López González Servicio Social 2011 UNAM CONAMED Dra. Betania Mazón González Servicio Social 2011 UNAM CONAMED Dra. Gabriela Montesinos Gómez Servicio Social 2011 UNAM CONAMED MPSS Mario Antonio Domínguez de la Peña Servicio Social 2012 UNAM CONAMED MPSS Carlos Manuel Castillo Vázquez Servicio Social 2012 UNAM CONAMED MPSS Isay Besalel Jiménez Díaz Servicio Social 2012 UNAM CONAMED MPSS Arturo Rueda Rodríguez Servicio Social 2012 UNAM CONAMED 6 ÍNDICE I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Introducción Panorama mundial Metodología de la investigación Análisis estadístico Discusión Acciones recomendadas 7 9 12 14 19 21 1. Administrativas 1.1.
Recursos 1.2.
Organización 1.3.
Referencia 1.4.
Normativas 2. Consejo obstétrico 2.1.
Atención Primaria 2.2.
Especialista 2.3.
Educación 3. PRENATAL 3.1.
Primer Trimestre 3.2.
Segundo Trimestre 3.3.
Tercer Trimestre 3.4.
Educación 4. HOSPITALIZACIÓN 4.1.
Labor 4.2.
Parto – Cesárea 4.3.
Puerperio 4.4.
Normatividad 4.5.
Educación en el Área de Hospitalización 23 26 27 30 7 VII.
VIII.
GLOSARIO ANEXOS 35 40 43 46 47 1.
2.
3.
4.
X.
10 Acciones para el Control Prenatal Seguro Datos de Alarma en el Embarazo para Médicos Datos de Alarma en el Embarazo para Pacientes Semáforo de Riesgos Durante el Embarazo REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA SITIOS WEB RECOMENDADOS XI.
MARCO LEGAL IX.
8 I.
INTRODUCCIÓN La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) en ejercicio de las atribuciones para intervenir de oficio, en cualquier cuestión que considere de interés general y en la esfera de su competencia, que le confieren los Artículos 4º, fracción VI del Decreto por el que se crea la CONAMED y 4º, fracción V de su Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial, ha trabajado adicionalmente en temas como el análisis de la mortalidad de los pacientes de la epidemia de Influenza AH1N1 (1) y en el análisis de la mortalidad por dengue en el año 2009 (2) y como consecuencia de lo mismo le fue conferida, a la Comisión Nacional de Arbitraje Medico (CONAMED), la responsabilidad de efectuar el análisis de los casos de mortalidad materna con el objetivo de coadyuvar en la búsqueda de soluciones de esta lacerante realidad, que afecta a la población, con el enfoque de contribuir en la disminución de la mortalidad materna de nuestro país y colaborar con el logro de la meta del 5º. Objetivo de Desarrollo del Milenio (3), a la cual se ha comprometido nuestro país, buscando alternativas diferentes, sin menoscabo de los esfuerzos que vienen realizando en el mismo sentido todas las Instituciones de Salud. La idea fue buscar con un espíritu diferente y con la experiencia desarrollada en el análisis de expedientes derivada de la propia actividad de la CONAMED, puntos de vista coincidentes y ¿por qué no?, algunos nuevos probables que permitieran avanzar hacia la meta. Para ello se convocó a expertos en las áreas de Gineco-­‐obstetricia, Cuidados Intensivos Obstétricos, Reumatología, Hematología y Bancos de Sangre, Medicina Interna, Enfermería y Salud Pública. Con este grupo y con la participación de todos, se presentaron y discutieron todos y cada uno de los casos de Muerte Materna del año 2011, a fin de llegar a elaborar una opinión colegiada donde se identifique la causalidad, el tipo, la previsibilidad y en caso de existir, la mala práctica médica. El enfoque particular del grupo fue la búsqueda de elementos que permitieran detectar fallas en los sistemas de atención o dentro de la evolución del caso, que señalaran áreas de oportunidad para evitar en lo futuro acontecimientos semejantes, de ahí surgen las recomendaciones que ahora nos ocupan. Se buscó adicionalmente que el grupo fuese interinstitucional e interdisciplinario, donde los participantes invitados estuviesen involucrados en los procesos de atención, dirección u operación de la atención obstétrica a fin de enriquecer la discusión y lo más importante el resultado de la misma partiendo de un análisis exhaustivo del expediente clínico. Como resultado de este análisis y discusión, se obtuvo para cada caso una opinión colegiada que además de los tres aspectos ya enunciados incluía la observación, enumeración de las evidencias identificadas de la mala práctica y las acciones sugeridas o señaladas dentro de la revisión del caso por los expertos. Se consideró pertinente la compilación de las recomendaciones emanadas de cada una de las sesiones de revisión de casos y consecuentemente efectuar una publicación que permita difundirlas con amplitud a fin de colaborar con la misión que nos fue encomendada en la revisión de los casos de Mortalidad Materna. 9 II. PANORAMA MUNDIAL A nivel global, la mortalidad materna es la principal causa de muerte entre mujeres y niñas, en edad reproductiva en los países en desarrollo (2). Más de 1,400 mujeres y niñas mueren cada día por complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto, sumando 536,000 cada año aproximadamente. (3) Por esta razón la Organización de las Naciones Unidas (ONU), en la Cumbre Milenio, celebrada en septiembre de 2000, reiteró la expectativa de lograr un mundo más pacífico, más próspero y más justo. Estableció la búsqueda de que la mundialización, se convierta en una fuerza positiva para todos los habitantes del mundo; con este objetivo se elaboró la Declaración del Milenio, en la cual se establecieron los Ocho Objetivos del Desarrollo del Milenio (ODM) para su cumplimiento en el 2015, dentro de ellos, el 5° está dirigido a mejorar la salud materna. (4) Cada año, se embarazan casi 175 millones de mujeres (5) y 585,000 de ellas mueren por razones relacionadas por el embarazo. Al menos 7 millones de mujeres padecen graves problemas de salud y unos 50 millones sufren algún trastorno de salud después del parto. (6) En países en desarrollo se practican alrededor de 20 millones de abortos al año en malas condiciones y pierden la vida cerca de 70,000 mujeres, el 13% de las defunciones derivadas de la maternidad. (7) La mortalidad materna tiene sus orígenes en causas prevenibles como la pobreza, la falta de acceso a servicios, la discriminación y la falta de educación sexual y reproductiva, es por ello que las regiones con las cifras más alarmantes derivadas de este problema son: África, el sur de Asia, América Latina y el Caribe. (8) En los países desarrollados, las mujeres corren menos riesgo de perder la vida por causas relacionadas al embarazo, debido al acceso a servicios de salud de calidad y adecuado control 10 prenatal, por lo que representan sólo el 1% del total de muertes maternas, mientras que en los países en desarrollo representan el 99%9; por eso, la mortalidad materna se ha considerado como indicador mundial, para medir las desigualdades sociales y la discriminación hacia la mujer. (9) La dificultad o falta de acceso a servicios de salud de calidad, en la mayoría de los países en desarrollo, impide el registro exacto de las muertes, debido a que con frecuencia la mayoría de las personas mueren fuera de hospitales o clínicas del sistema de salud. Anualmente, 60 millones de mujeres tienen partos con ayuda de una partera tradicional no capacitada, de un miembro de su familia o incluso sin ayuda.(10) Este su subregistró puede llegar a ser significativo, tal como lo muestran algunos estudios según los cuales, el verdadero número de muertes maternas, es el doble o el triple del que se reporta.(11) Hablando de la situación en México, se han presentado resultados de la tendencia a nivel nacional de mortalidad materna en 2010 y 2011 obtenidos por la Dirección General de Información en Salud (DGIS) y Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) donde se observa una reducción respecto a 2009, probablemente debido a la pandemia de influenza. Causas
Total
2005
2006
2007
1,242
1,166
1,097
93
94
81
322
344
278
304
257
267
181
148
143
30
28
28
Complicaciones venosas en el embarazo,
parto y puerperio
16
10
9
Otras complicaciones principalmente
puerperales
61
49
49
5
6
0
230
230
242
Aborto
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Hemorragia del embarazo, parto y puerperio
Otras complicaciones principalmente
del embarazo y parto
Sepsis y otras infecciones puerperales
Muerte obstétrica de causa no especificada
Causas Obstétricas indirectas
11 La mayoría de las defunciones por grupo en dicho análisis se muestra en un rango de edad entre 21-­‐30 años, mientras a nivel nacional el grupo de edad se desarrolla entre 35-­‐39 años hasta el 7 de Noviembre de 2012. Dentro de las causas de mortalidad materna se presentó que 54% de las muertes fueron calificadas como de causa directa, 45% indirectas y el 1% sin clasificar, mientras que a nivel nacional durante 2010 (12) se obtuvo que 69.27% fueron directas y 30.23% indirectas. Dentro de las causas de mortalidad materna directa a nivel nacional se obtuvo como la principal causa la preeclampsia-­‐eclampsia en un 23.5%, desplazando a la hemorragia obstétrica a segundo lugar con 21.4% de los pacientes durante 2012.(13) El objetivo principal de este análisis es la presentación estadística de un grupo de expedientes de pacientes incluidas como Muerte Materna como parte de las recomendaciones realizadas por el grupo de expertos las cuales están dirigidas a la población, los médicos y las instituciones con la intención de prevenir alertar, y reforzar todas las medidas que en este mismo sentido se han estado realizando y así acercarnos al cumplimiento de la meta del milenio, disminuyendo la mortalidad materna a través de mejorar la calidad de la atención de la mujer embarazada y la detección oportuna de complicaciones obstétricas con el tratamiento correspondiente. 12 III. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN La idea fue buscar con un espíritu diferente y con la experiencia desarrollada en el análisis de expedientes derivada de la propia actividad de la CONAMED, puntos de vista coincidente y ¿por qué no?, algunos nuevos probables que permitieran avanzar hacia la meta ya señalada. Para ello se convocó a expertos en el área de Ginecobstétricia, de la Terapia Intensiva obstétrica, de la Reumatología, de la Hematología y bancos de sangre, de la Medicina Interna, de la Enfermería y de la Salud Pública por destacar algunos de los especialistas que conformaron un grupo de trabajo donde se presentaron y discutieron todos y cada uno de los casos de Muerte Materna del 2011, a fin de llegar a elaborar inicialmente un dictamen donde se identifique la causalidad, el tipo, la previsibilidad y en caso de existir, la mala práctica médica, en resumen si la causa de la muerte fue directa o indirecta, si se podría prevenir o no, y si se detectaba o no mala práctica, con los elementos analizados. Para el logro de lo anterior el grupo se basó en la definición de La Organización Mundial de la Salud (OMS) donde la mortalidad materna es: “la causa de defunción de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”. (14) Las causas de muerte materna directa son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto o puerperio), de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. (15) Las causas de muerte materna indirecta son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. (13) La muerte previsible es aquella en la que la atención médica efectiva y oportuna habría impedido la defunción; estas muertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente se considera que la mayor parte de las muertes maternas son evitables, por ello es mundialmente aceptada como indicador de la calidad de la atención a la salud. El conocimiento y la tecnología médica disponibles hacen posible que el 90% de las complicaciones obstétricas que causan las muertes maternas sean tratadas exitosamente. (13) Finalmente la definición de la mala práctica se reconoce como la consecuencia del desarrollo incorrecto del proceso de atención por las deficiencias en la competencia profesional del personal de salud. (13) 13 El enfoque particular del grupo fue la búsqueda de elementos que permitieran detectar fallas en los sistemas de atención o dentro de la evolución del caso, que señalaran áreas de oportunidad para evitar en lo futuro acontecimientos semejantes, de donde surgen las recomendaciones. Se buscó adicionalmente que el grupo de expertos fuesen interinstitucional e interdisciplinario multinstitucional y multidisciplinario, donde los participantes invitados estuviesen involucrados en los procesos de atención, dirección u operación de la atención obstétrica a fin de enriquecer la discusión y lo más importante el resultado de la misma, partiendo de un análisis del expediente clínico exhaustivo. Como resultado de este análisis y discusión, se obtuvo para cada caso un dictamen que además de los tres aspectos ya enunciados incluía a una serie de datos estadísticos que permiten tener una visión del grupo de estudio 14 IV. ANÁLISIS ESTADÍSTICO De la información obtenida de 129 expedientes, se analizaron diferentes aspectos, entre los que destacan los siguientes rubros. La distribución por institución esta tabla esta marcada por la afluencia y respuesta a la convocatoria de la Comisión en él envió de expedientes para análisis y no tiene nada que ver con la ocurrencia real de mortalidad materna en el país. Donde las mujeres fueron atendidas y/o ocurrió el descenso es la siguiente: Instituto Mexicano del Seguro Social 47 (36.4%); Secretaria de Salud 59 (45.7%); Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado 8 (6.2%); Secretaría de Defensa nacional 5 (4%); privado 4 (3.1%); hogar 4 (3.1%) y en traslado 2 (1.5%). (Gráfica 1) Gráfica 1. Sitio de defunción. En grupos de edad, tenemos que la mayor parte de los casos se distribuyen en una relación considerada normal de acuerdo a la edad fértil, con casos aislados en las edades extremas, siendo la mayor incidencia entre los 21-­‐30 años de edad (44%), seguido de 31-­‐40 años (34%), 15-­‐20 años (15%) y 41-­‐44 (7%), estos datos se consideró por el grupo de estudio que podrían estar dados por el origen de los expedientes ya comentado y no obedece a la ocurrencia real. (Gráfica 2) Gráfica 2. Grupos de edad. 15 La atención prenatal que ha sido señalada como un factor relacionado (la carencia de ella) con la Muerte Materna se encontró que en el 77% sí recibió dicha atención, 11% no la recibió y el 12% restante no se encontró documentado en el expediente. (Gráfica 3) Gráfica 3. Atención prenatal. Dentro del análisis se buscó intencionalmente el momento en el que ocurrió la muerte, presentándose en 58 de los casos durante el puerperio postcesárea, 29 durante el puerperio postparto, 27 durante el embarazo, 6 durante el parto, 5 durante el puerperio postaborto, 4 durante la cesárea. (Gráfica 4) Momento de la muerte Gráfica 4. Momento de la muerte. De acuerdo al dictamen emitido en las reuniones con el grupo de expertos en mortalidad materna, el 56% de las muertes fueron calificadas como de causa directa, 43% indirectas y el 1% restante no pudo ser clasificado, debido a que no se encontró suficiente información en el expediente para sustentarlo o no existía. (Gráfica 5) 16 Gráfica 5. Tipo de Muerte materna: Directa e Indirecta. Dentro de las causas directas de muerte materna se agruparon las causas más frecuentes: siendo la hemorragia la más prevalente (24.6%), seguida de enfermedad hipertensiva del embarazo (23.5%), infección puerperal, y en menor porcentaje la tromboembolia pulmonar. (Gráfica 6) Gráfica 6. Causas directas. Las muertes indirectas se presentan dispersas en diferentes entidades en destacan en orden de frecuencia infecciones, patología cardíaca, enfermedades hematológicas, patología vascular, neoplásica, hepática, entre otras que incluyen: intoxicaciones, complicaciones quirúrgicas, patologías pulmonares, gastrointestinales, VIH, renales y causas no determinadas. (Gráfica 7) 17 Gráfica 7. Causas indirectas. Otro rubro analizado del dictamen fue la detección de mala práctica médica. En este aspecto se encontró que el 43% de los casos analizados tuvieron mala práctica sustentable con los hallazgos del expediente, mientras que en el 57% restante se concluyó que no había mala práctica o no había suficiente información que la soportara. Por el último, lo relativo a la posibilidad de prevenir la muerte materna los resultados fueron de la posibilidad de prevención en el 70%. (Gráfica 8) Gráfica 8. Muertes prevenibles. 18 V. DISCUSIÓN En el análisis de los 130 expedientes de muerte materna del año 2011 que se incluyen el trabajo, la edad de muerte en este grupo no se ubica en las edades extremas situación que ha sido multi citada como causa predisponente de ella (mortalidad), destacando que continúa predominando en la tercera y cuarta década de la vida, lo cual se relaciona con la etapa fértil de la mujer y donde quizás es la época que existe un mayor número de embarazos, en concordancia con los resultados obtenidos del informe de CNEGSR. (16) La mayoría de las pacientes recibieron atención prenatal, lo cual en nuestra interpretación no da un margen de seguridad adecuado en la protección o detección problemas que disminuyan la Mortalidad materna o bien lo que ha sido también citado que la calidad y acuciosidad en la detección de factores de riesgo no ha sido aplicada como se ha recomendado (17) con lo que tendríamos que saber si esta atención está cumpliendo con los objetivos de calidad y detección oportuna de complicaciones dentro de las instituciones así como en el medio privado. Las causas de muerte directa predominaron sobre las indirectas, situación que demuestra la falta de apego a las diversas recomendaciones y programas enfocados a la disminución de la MM, dentro de ellas la principal causa fue la hemorragia, cabe señalar que en este caso, ha sido más por imposibilidad de control del sangrado, que por la carencia o falta de oportunidad en la administración de hemocomponentes, adicionalmente en este grupo de estudio la enfermad hipertensiva ocupo el segundo lugar a diferencia de los reportes recientes de análisis de muerte materna en nuestro país (14,16) por parte de las muertes indirectas la principal causa fue por infección; sí bien se sabe que las causas de muerte materna directa son previsibles en la mayoría de los casos, esperamos que está disminuya en los siguientes años con los distintos programas de prevención, las recomendaciones emitidas para las instituciones, personal de salud y los pacientes, así como el seguimiento adecuado de las guías de práctica clínica. Cumpliendo con el objetivo de las reuniones con el grupo de expertos y la misión de la CONAMED. En relación a las causas indirectas en nuestro grupo de estudio correspondieron al 45% a diferencia de los reportes ya citados 14,16 donde sumaron el 30%, esta circunstancia se interpreta como una posibilidad de mejora o de la aplicación de alguna acción en esta caso institucional que permite que la estadística se modifique, siendo en este rubro motivo de mayor análisis a fin de determinarlo En relación al momento de la muerte, la cesárea está relacionada en el mayor número de los casos, el doble de lo que sucede con la relación con la resolución del embarazo por la vía vaginal, situación que se relaciona con pacientes de alto riesgo con enfermad hipertensiva, y también aquellas que tienen como factor de riesgo el antecedente de un cesáreas previas. La mala práctica médica se mostró en un 43% de los casos, donde se incluyen los aspectos de aplicación profesional y aquellos casos donde se sumó una parte de responsabilidad institucional. La interpretación en este rubro ha dado lugar a numerosas opciones donde se incluye la 19 capacitación, la falta de integración de un grupo multidisciplinario, la oportunidad en hacer las acciones de atención de la paciente, con un mucho de falta de actitud ante la evidencia de un problema serio como lo es el manejo de la mujer embarazada, a todas luces el porcentaje se ha considerado muy elevado comparado con otros grupos de patologías que se atienden en la Comisión. Del total de casos analizados, 70% corresponden a muertes previsibles, de los cuales 36.47% están asociados a mala práctica, dando lugar a un 33.26% de muertes previsibles no asociadas a mala práctica. Por lo tanto, si se redujeran la mala práctica en casos previsibles podríamos reducir la mortalidad materna en más del 35%. Como podemos observar la disminución de la mortalidad materna es y seguirá siendo un tema de salud pública nacional, si bien no es una tarea fácil y existen múltiples aéreas de trabajo en el que debemos dedicarnos de manera integral e interdisciplinariamente. Hay, se reconoce mucho trabajo en este tema, en este ejercicio se ha efectuado un recuento de los hechos se tienen normas, marcos técnicos, las guías de práctica clínica, se han implementado estrategias y políticas que permitan el acceso, facilitando los aspectos administrativos, se han efectuado talleres sobre temas específicos para el manejo en el servicio de urgencias, le formación de grupos de respuesta inmediata, de capacitación quirúrgica a fin de dotarlos de técnicas que den soluciones a la complejidad el evento quirúrgico, las dotaciones de sangre y sus derivados, la posibilidad de trasferencia y traslado de los pacientes por tierra y aire, se han dotado los hospitales de diversos equipos enfocados en la solución de los casos, seguimos sin embrago observando que las tres principales causas de mortalidad, la enfermad hipertensiva, la hemorragia y la infección continúan ahí no se desplazan, ¿cuál es la explicación?? Debemos continuar con el esfuerzo realizado por los comités de mortalidad materna; impulsando un cambio de actitud y de mayor compromiso de todos los involucrados del problema (madre, médico, familia, sociedad e instituciones) para poder tener un mayor impacto en la reducción de esta. 20 VI. ACCIONES RECOMENDADAS El análisis se realizó con base en el contenido de los expedientes clínicos y en el menor de los casos en los expedientes de muerte materna enviados por las diferentes instituciones de salud a la CONAMED, dichos expedientes variaban en sus contenidos de acuerdo a la institución de origen y las particularidades de cada caso. El expediente clínico enviado por las instituciones está en la gran mayoría de las ocasiones constituido por certificado de defunción, resumen clínico, cuestionario confidencial de muerte materna, autopsia verbal, dictamen de la muerte materna, eslabones del proceso de atención de la mujer en algunos casos, con variabilidad dependiente de la institución donde ocurrió la muerta materna. En este mismo sentido, la suma de expedientes de los diversos niveles de atención también varió por la misma circunstancia ya señalada, de tal manera que la información obtenida no fue homogénea en los antecedentes, más si lo relacionado con los hechos al momento de la muerte materna, por ello el análisis se enfoca más a ese momento. Se utilizó el método RAMOS (por sus siglas en inglés Reproductive Age Mortality Survey) como una herramienta adicional para el análisis de la mortalidad materna en los casos en dio lugar.(4) Si bien el expediente clínico puede proporcionar información específica que permite establecer la causa de muerte, en ocasiones no hay demanda de atención médica. Una forma de resolver la ausencia de información clínica en el caso de una defunción consiste en realizar una entrevista a familiares o personas cercanas a la paciente, con el propósito de establecer si su fallecimiento se debió a la causa(s) de interés. Dichas entrevistas pueden desarrollarse bajo diversas modalidades, la más frecuente de las cuales es la denominada autopsia verbal. Con la información obtenida fundamentalmente de los expedientes clínicos se efectuó un resumen del caso, el cual se remitió con oportunidad al grupo de expertos para su estudio y posteriormente en sesiones programadas “ad hoc” se revisaron y discutieron los pormenores y los diferentes elementos del expediente, hasta llegar a estar en condiciones de emitir un dictamen y recomendaciones, siempre contrastando los hechos documentados con la normatividad vigente, que debió haberse cumplido en el caso en estudio, incluyendo los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica; buscando identificar las posibles irregularidades, para obtener conclusiones acerca del grado de cumplimiento de las obligaciones, por parte de los integrantes del equipo de salud y en su caso la responsabilidad institucional. Las recomendaciones propuestas en este trabajo, realizadas por el grupo de expertos incluyen múltiples señalamientos que ya están establecidas en las guías de práctica clínica, en los preceptos académicos comunes y en la literatura, como se señala en la medicina basada en evidencia; se comenta que muchas de estas recomendaciones ya están incluidas en los manuales de procedimientos y operación de los servicios de urgencia, de los procedimientos administrativos sobre traslados, dotación de hemocomponentes, por señalar a los más comunes, por lo que en algunos casos son reiterativas, no obstante se ha considerado que poner en relieve nuevamente esos puntos permite señalar la importancia que tienen en la disminución de las muertes maternas. 21 Finalmente se presentan bajo una organización que en su momento el grupo de expertos considero adecuado agruparlas, así en primer lugar las de orden administrativo subdivididas en las orientadas a los recursos, la organización , los sistemas de referencia y la normatividad, el segundo grupo se incluyeron las recomendaciones de consejo obstétrico, en la atención primaria, por el especialista y las de educación para la población en general y para el profesional respectivamente. En el tercer grupo relativo al embarazo comprenden el periodo prenatal, divididas en las del primero, segundo y tercer trimestre y la misma división de recomendaciones para la educación de la población en general y del profesional de la salud. Finalmente para el periodo de la atención del parto en hospitalización, aquellas dirigidas a la estancia en Labor, durante el parto o cesárea, el puerperio, sumando se recomendaciones de la normatividad aplicable en estos campos clínicos y la educación en la misma área de hospitalización. Con esta lógica de organización, es que se presentan las recomendaciones del Grupo de Expertos en Mortalidad Materna, éstas en ocasiones parecen reiterativas o repetidas, la razón de ello es precisamente el entorno de acuerdo al momento en que se están dando la atención a la paciente. Punto descollante es que no se pretende bajo ningún concepto presentar de nuevo una guía de práctica clínica ni tampoco una norma de atención, como ya se señaló en la discusión se trata de hacer énfasis en aquellos puntos en los cuales se detectó que existe labilidad del sistema sea por la falta de recursos, capacidades o actitud del trabajador de la salud. 22 ACCIONES RECOMENDADAS 1. ADMINISTRATIVAS 1.1 Recursos A. Contar con los con los recursos humanos y materiales suficientes y adecuados para otorgar la atención segura y de calidad. B. Contar con unidades de atención médica destinadas a la atención específica de pacientes obstétricas. C. Realizar las gestiones administrativas para garantizar la disponibilidad de mobiliario, equipo e instrumental que contribuya a que la atención médica se otorgue con oportunidad, calidad y eficiencia. D. Atención de parto o cesárea en hospitales que cuenten con los recursos, personal calificado y medios necesarios para tratar las complicaciones obstétricas, estableciendo medidas administrativas, con el propósito de disponer en forma permanente del personal, recursos físicos, tecnológicos e insumos necesarios con el propósito de contribuir a proteger la salud y la integridad física y funcional de las pacientes con embarazo de alto riesgo o con complicaciones. E. Realizar gestiones para garantizar la suficiencia de personal en función de plantilla autorizada, cobertura de plazas, demanda de atención y distribución en los servicios. F. Gestionar que la dotación de artículos de consumo (medicamentos, material de curación, material de laboratorio) papelería, impresos y ropa hospitalaria se surta a los servicios en forma oportuna y suficiente de acuerdo a dotaciones fijas y necesidades de los mismos. 1.2 Organización A. Atención inmediata multi e interdisciplinaria para toda paciente obstétrica de alto riesgo. B. En caso de no haber obstetra, establecer en el Servicio de Urgencias el sistema de “triage”, que permita identificar el nivel de gravedad de las pacientes con embarazo de alto riesgo o con complicaciones y otorgarles la atención con la prioridad requerida. C. Estandarizar y difundir criterios de hospitalización de acuerdo a cada institución. D. Implementar y supervisar el cumplimiento de un programa de mantenimiento preventivo y correctivo para instalaciones, equipamiento e instrumental médico. E. Se debe gestionar la disponibilidad de personal y recursos para la realización de pruebas de compatibilidad sanguínea. En casos de existir dudas o confusión con relación al grupo sanguíneo y el factor Rh, debe realizarse la determinación del Grupo y el Rh por método directo y por método inverso, con el propósito de identificar 23 anticuerpos por sensibilización, a causa de transfusiones previas, y así estar en condiciones de garantizar una transfusión de sangre compatible. F. Aplicar las medidas de seguridad en la referencia oportuna, estableciendo la logística que se requiera para el traslado urgente de pacientes, preferentemente a través de medios formales: ambulancia, con asistencia médica y de enfermería y asegurarse con anticipación de que serán recibidas en la unidad a donde sean enviadas. G. Implementar estrategias de vigilancia del indicador del número de operaciones cesáreas, con relación al número de nacimientos y mantener esquemas de capacitación permanente al personal, con énfasis en la prevención de cesáreas sin justificación o indicación médica. H. Realizar diariamente encuestas de opinión para conocer la percepción del usuario respecto a la calidad de la atención. 1.3 Referencia A. La unidad de atención debe disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo el riesgo obstétrico en bajo y alto, el cual servirá para la “referencia y contra referencia”. Aunado a lo anterior, en necesario contar con un Sistema de Priorización de la Atención en urgencia obstétrica. Precisar la funcionalidad y los resultados en su aplicación. B. Actualizar, difundir y supervisar el sistema de referencia y contrarreferencia C. Identificar y derivar oportunamente los embarazos de alto riesgo para disminuir las urgencias obstétricas. D. Contar con un sistema adecuado de referencia-­‐contrareferencia, estableciendo la logística que se requiera para el traslado urgente de pacientes, preferentemente a través de medios formales: ambulancia, con asistencia médica y de enfermería y asegurarse de que serán recibidas en la unidad a donde sean enviadas. E. Realizar una referencia a nivel de atención adecuado y de manera oportuna según lo requiera el estado o patología de la paciente. F. Para una eficiente y mejor referencia difundir la región a la cual pertenece y sus opciones hospitalarias a las cual puede recurrir en caso de necesitarlas. (Crear un mapa para poder identificar a dónde y cuándo referir a las pacientes) como está referido en el Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica. 1.4 Normativas A. La información obtenida del proceso de vigilancia prenatal debe ser del conocimiento de la paciente y de sus familiares, insistir en la relación médico paciente amplia, clara, y con mecanismos de verificación (contratransferencia), utilizando los diferentes documentos institucionales (Cartillas, Notas informativas y otros), que contengan los datos más importantes para detectar complicaciones ( xámenes de laboratorio y gabinete) y así para favorecer el conocimiento de la evolución de la paciente dentro del sistema de salud. 24 B. Atención de parto o cesárea en hospitales que cuenten con los recursos y medios necesarios para tratar las complicaciones obstétricas como lo estipula el Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica. C. Las pacientes obstétricas deben ser atendidas en unidades hospitalarias con infraestructura adecuada, enfatizar la identificación y manejo oportuno de la emergencia obstétrica por equipos interdisciplinarios especializados en la urgencia obstétrica. D. Difundir la existencia y los alcances o límites del Convenio General de Colaboración Institucional para la Atención Obstétrica, para buscar la mejor opción de atención en este tipo de pacientes. E. Todo embarazo de alto riesgo debe ser atendido por médico especialista en ginecología y obstetricia, en unidades con la estructura suficiente para la atención de la emergencia capacidad de resolución adecuada. F. Tomar en cuenta los lineamientos establecidos por la Norma Oficial Mexicana NOM-­‐
007-­‐SSA2-­‐1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. G. Tomar en cuenta los lineamientos establecidos por la Norma que establece las disposiciones para la atención del paciente critico en las unidades médicas hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social, México, 2006. H. Realización del expediente clínico integrado al 100% conforme a la NOM-­‐SSA3-­‐004 del Expediente Clínico. (antes NOM-­‐SSA1-­‐168 del Expediente Clínico). I. Documentar debidamente el evento obstétrico en el expediente clínico: nota de valoración inicial, partograma, nota prequirúrgica y postquirúrgica con el nombre completo y firma del médico o los médicos que participaron en la atención de la paciente conforme a la NOM SSA3-­‐004 del Expediente Clínico (antes NOM-­‐SSA1-­‐168 del Expediente Clínico). J. Seguir los lineamientos de la Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica Para control prenatal con enfoque de riesgo y las guías clínicas reconocidas para la detección oportuna y prevención de las complicaciones del embarazo. K. Fortalecer la capacitación, el apoyo en la operación, la supervisión y su cumplimiento en los diferentes niveles de responsabilidad del personal de salud, para garantizar que las pacientes con embarazo de alto riesgo o con complicaciones, sean atendidas conforme a la normatividad vigente, en forma oportuna, con competencia profesional, eficiente y humanitaria en el hospital. L. Seguir los lineamientos de la Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. México 2009. M. Seguir los lineamientos de la Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica. Para la Detección y Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. México 2008. N. Cumplir con la Norma Oficial Mexicana NOM-­‐003-­‐SSA2-­‐1993, "Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos". Diario Oficial de la Federación del 18 de julio de 1994. O. La notificación de una muerte materna se realizará en cuanto se tenga conocimiento de la misma, de acuerdo a los lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-­‐017-­‐ SSA2-­‐1994, Para la vigilancia epidemiológica y a los que marca el Manual 25 P.
Q.
R.
S.
de Organización y Procedimientos de los Comités de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal. Fomentar la importancia del registro correcto de las causas de defunción en el certificado de defunción. Efectuar la notificación de las muertes maternas a las autoridades sanitarias, mediante el envío de un reporte oportuno, adecuado y fidedigno. En aquellos casos en los que no exista expediente clínico, resultados de la necropsia o la información sea incompleta, procederá a levantar la “Autopsia Verbal”. La realización del certificado de defunción si sucede en vía pública es responsabilidad del Ministerio Público. 26 2. CONSEJO OBSTÉTRICO 2.1 Atención Primaria A. El médico familiar o el médico de primer contacto es quien debe iniciar acciones preventivas desde una atención integral a niños y adolescentes, procurando una eficaz educación en valores, fortalecimiento de la autonomía y autoestima. B. Promover la impartición del consejo obstétrico por los médicos generales, como práctica sistemática, para recomendar a las pacientes la búsqueda del mejor momento para el embarazo sin menoscabo de su salud. C. Fortalecer los programas de planificación familiar. D. Identificar, registrar y contactar a la población en edad fértil con alto riesgo (multíparas, cesárea previa o comorbilidad como alteraciones de la coagulación, neoplasias, cardiopatías, neumopatías, nefropatías, enfermedades por autoinmunidad y otras particularmente graves) para que, previo consentimiento informado, sean enviadas a Planificación Familiar o Consejo Obstétrico. E. Identificar a la población en edad fértil con riesgo alto que recibió Consejo Obstétrico y que ha aceptado algún método de planificación familiar para su seguimiento y control. F. Identificar la población en edad fértil con riesgo alto que no ha recibido Consejo Obstétrico para planear seguimiento y control estricto (grupo de alto riesgo). G. Descartar embarazo en toda mujer en edad fértil (entre 15 y 49 años de edad) que presenten ausencia de menstruación para diagnostico temprano de embarazo e inicio de la atención prenatal en el primer trimestre H. En los casos de pacientes con síndrome dismórfico la Consejería Preconcepcional es una condición indispensable. I. El antecedente de aborto habitual debería indicar un estudio completo en busca de enfermedades predisponentes, en especial el lupus eritematoso sistémico. J. Realizar prueba de VIH a todas las pacientes en periodo prenatal o preconcepcional previo consentimiento informado. 2.2 Especialista A. Promover y supervisar que los médicos tratantes de diferentes especialidades deban sumarse a la sensibilización de la consejería preconcepcional en pacientes que han cursado con embarazo de alto riesgo. B. En pacientes hospitalizadas en edad fértil con patología crónica, referirlas a asesorías de planificación familiar. 27 2.3 Educación A. Realizar una campaña de prevención del embarazo en adolescentes en la promoción de la educación sexual, la abstinencia, el uso de métodos anticonceptivos y la culminación de estudios escolares; recordando que las adolescentes inician de forma tardía y en menor cantidad las consultas de control prenatal. B. Orientar e informar a las pacientes para evitar el embarazo ante patologías que pongan en peligro su salud y su vida. C. Favorecer y estimular la educación para la salud a la embarazada por el grupo multidisciplinario que tiene contacto con las pacientes durante la atención obstétrica. D. Considerar la elaboración de un programa educativo dirigido a esta población de embarazo de alto riesgo. 28 3. PRENATAL 3.1 Primer trimestre A. Valorar en forma integral cada caso en particular y cada momento específico de la gestación. B. La atención prenatal deberá ser otorgada por personal calificado, para la valoración e identificación del riesgo reproductivo y obstétrico. C. La atención prenatal deberá de contar con registros o bien disponer del o los instrumento(s) que permitan conocer la evolución del embarazo, instrumento que servirá como sistema de referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de atención. D. Todas las pacientes embarazadas deben contar con una evaluación médica integral, realizando una historia clínica completa y exhaustiva en la primera consulta de atención prenatal, que permita identificar posibles comorbilidades no conocidas, con especial atención en las cardiopatías, adolescencia, nefropatías, neumopatías, problemas de coagulación y enfermedades del tejido conectivo, de las cuales las pacientes deben tener conocimiento y, de ser posible, contar con los datos de su control prenatal para presentarlos en cualquier unidad en que se les atienda. E. Explicar desde la primera consulta cuáles son los riesgos generales y específicos del embarazo para cada paciente en particular. F. Documentar la atención otorgada en el control prenatal; realizar valoración de riesgo reproductivo y obstétrico conforme lo indica la normatividad aplicable e identificar los factores de riesgo. G. Detectar y referir oportunamente los casos que requieran manejo por especialidad o un mayor nivel de capacidad resolutiva. H. Enfatizar a la paciente y sus familiares sobre los datos de alarma y la conducta recomendada para cada uno, durante todas y cada una de las consultas prenatales. I. En las consultas prenatales debe llevarse control del peso corporal, que permita identificar un incremento brusco asociado a retención de líquidos (edema); albuminuria o hipertensión arterial; vigilar la presentación de anemia o infecciones de vías urinarias, ginecológicas u otras, se recomienda el reforzamiento de estos puntos de alarma con pláticas o entrevistas con personal capacitado –enfermeras, trabajadoras sociales o personal paramédico-­‐ J. Ante la identificación de pacientes con hipertensión arterial dar paso al inicio del tratamiento oportuno y su seguimiento en un segundo nivel de atención, vigilando el apego a tratamiento en forma reiterativa. K. Es importante el inicio temprano del control prenatal para propiciar una nutrición adecuada, para realizar el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones más frecuentes como anemia, infecciones urinarias y las de transmisión sexual. 29 L. Durante la atención prenatal está indicado administrar complementos nutricionales que deberán incluir invariablemente ácido fólico y en los casos que se requiera sulfato o fumarato ferroso y suplementos alimentarios. M. El riesgo de anemia es común y severo en el grupo de adolescentes menores de 15 años por lo que se recomienda mediciones de hemoglobina en diferentes momentos del embarazo, adicionalmente al uso de ácido fólico. N. Identificar y atender con oportunidad los casos de incompatibilidad del factor Rh, con el propósito de prevenir la isoinmunización materno fetal en el segundo nivel de atención. O. Administración de las inmunizaciones requeridas para le prevención de enfermedades que representen riesgo para las mujeres embarazadas. P. Se recomienda realizar prueba de VIH, previo consentimiento informado a toda mujer embarazada con factores de riesgo, ya que es indispensable comenzar el tratamiento si se cuenta con el diagnóstico de VIH positivo (pruebas confirmatorias). Q. Citar a las pacientes a revisión cuantas veces la clínica lo indique necesario, como lo marca la Norma Oficial Mexicana NOM-­‐007-­‐SSA2-­‐1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. 3.2 Segundo trimestre A. Asegurar una atención obstétrica acorde a los riesgos establecidos. B. Derivar oportunamente al nivel de atención adecuado para la resolución del embarazo según el riesgo del embarazo. C. En el segundo trimestre del embarazo o antes cuando existan antecedentes de cesáreas o placentas previas, realizar ultrasonografía obstétrica para identificar la altura y localización de la placenta. D. En el cuarto mes del embarazo, está indicado practicar una curva de tolerancia a la glucosa, en pacientes con sobrepeso o antecedentes de productos macrosómicos o antecedentes familiares de obesidad o diabetes, y en su caso prescribir el tratamiento indicado. E. En el caso de diabetes gestacional se recomendable el control de las cifras de glicemia con insulina al uso de hipoglucemiantes orales, caso contrario a pacientes con diabetes mellitus no relacionada con el embarazo. 3.3 Tercer trimestre A. El Gineco-­‐obstetra debe extremar precauciones en el cuidado de la mujer en el tercer trimestre del embarazo. B. El médico debe tener en cuenta el aumento de riesgo que tienen las pacientes de padecer complicaciones características de este trimestre. 30 C. Se recomienda la realización de ultrasonido obstétrico antes de la semana 30 para verificar estado y situación de la placenta, las condiciones del producto y determinar los riesgos. D. Durante el tercer trimestre del embarazo, cerca de la fecha probable de parto o cesárea programada, se les debe practicar pruebas de coagulación. E. Considerar como dato de alarma la hemorragia uterina indolora en la segunda mitad del embarazo, en particular cuando se asocia a placenta previa. F. Hospitalizar de inmediato a pacientes con: hemorragia del tercer trimestre, hemorragia con placenta previa, pacientes con preeclampsia, eclampsia y pacientes embarazadas con descontrol de enfermedades crónicas. G. Vigilar la función renal y la presión arterial desde el inicio del embarazo ayuda a disminuir la perdida gestacional temprana, utilizando la creatinina sérica como marcador de buen pronóstico. H. Si ocurre insuficiencia renal de etapa terminal durante el embarazo, se recomienda la hemodiálisis para retrasar el parto hasta que se alcanza la madurez pulmonar del producto. I. Seguir las Guías de Práctica Clínica e iniciar el tratamiento de manera inmediata. 3.4 Educación A. Explicar de manera sencilla lo que puede ocurrir en la sala de labor, expulsión y quirófano, para tranquilizar a la paciente y sus familiares. B. La información deberá otorgarse exclusivamente a la paciente y al familiar responsable que ella designe. C. Fomentar la participación de la paciente y sus familiares en el control prenatal con énfasis en las pacientes de alto riesgo, proporcionando la información necesaria y oportuna durante el embarazo, parto y puerperio. D. Garantizar la capacitación continua y la actualización del personal médico y paramédico que preste atención prenatal. E. Asegurarse del manejo oportuno de la emergencia obstétrica por equipos interdisciplinarios especializados en la urgencia obstétrica. F. Contar con programas vigentes que permitan evaluar permanentemente y retroalimentar la calidad de atención y contenido del control prenatal. G. Difundir la trascendencia del control prenatal en la detección y control de factores de riesgo obstétrico, con énfasis en la prevención, detección y tratamiento de la anemia, preclamsia, infecciones cérvido-­‐vaginales y urinarias, así como la posibilidad de complicaciones hemorrágicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes con el embarazo. 31 4. HOSPITALIZACIÓN 4.1 Labor A. Supervisar la atención obstétrica desde el ingreso de la paciente. B. Realizar una vigilancia clínica adecuada del trabajo de parto para identificar complicaciones de manera oportuna. C. Realizar un monitoreo permanente de las pacientes con embarazo de alto riego o con complicaciones, que incluya: control de signos vitales, pérdidas sanguíneas por cualquier vía, control hidroelectrolítico, vigilancia de la función respiratoria y cardiovascular, y su registro en las notas médicas. D. Establecer protocolos de atención médica. Se deberá incluir: los procedimientos de la práctica clínica, un programa de estudio y tratamiento; los procedimientos diagnósticos y terapéuticos requeridos y el seguimiento de signos y síntomas. E. Elaborar el partograma de manera completa y adecuada, para la correcta interpretación de la curva de Friedman, conforme a lo establecido en la normatividad vigente. F. En el caso de que se sospeche de ruptura de membranas se debe evitar tactos vaginales. G. Las pacientes con sospecha o diagnóstico de placenta previa debe evitarse la práctica del tacto vaginal, por el riesgo de provocar un desprendimiento de la placenta y la presentación de hemorragia. H. Elegir cuidadosamente la vía de nacimiento más apropiada, parto o cesárea, de acuerdo al estado clínico del binomio. I. Participar en la detección oportuna y el seguimiento eficaz del trabajo de parto, especialmente para los embarazos de alto riesgo. J. Establecer protocolos de atención médica, para las pacientes con complicaciones anestésicas, contenidas en la normatividad aplicable. Se deberá incluir: los procedimientos de la práctica clínica, un programa de estudio y tratamiento; los procedimientos diagnósticos y terapéuticos requeridos y el seguimiento de signos y síntomas. K. Establecer protocolos de atención médica, para las pacientes con preclamsia eclampsia, contenidas en la normatividad aplicable. Se deberá incluir: los procedimientos de la práctica clínica, un programa de estudio y tratamiento; los procedimientos diagnósticos y terapéuticos requeridos y el seguimiento de signos y síntomas. 4.2 Parto / cesárea A. Pacientes de alto riesgo programar cesáreas cuando exista una indicación precisa y se cuente con todos los medios y recursos necesarios para prevenir complicaciones. Procurar evitar la programación en fines de semana o turnos nocturnos. B. En pacientes con antecedentes de cesáreas previas en quienes la presentación de acretismo placentario es más frecuente o se sospeche la presencia de placenta acreta, 32 debe evitarse hacer tracción sobre el cordón umbilical para extraerla, por el riesgo de provocar una hemorragia grave. C. En las pacientes con diagnóstico de placenta previa en quienes sea factible programar su cesárea, debe contarse con un equipo de obstetras y posibilidades de apoyo de cirujanos generales; exámenes de laboratorio completos y disponibilidad de exámenes de urgencia; un estudio ultrasonográfico reciente; sangre cruzada suficiente (mínimo seis unidades) con posibilidad de cruzar unidades adicionales y disponibilidad de camas en una unidad de cuidados intensivos. D. En pacientes con diagnóstico de placenta previa debe evitarse la práctica de cesárea segmentaria, por el riesgo de incidir sobre la placenta y provocar una hemorragia grave, substituyéndola por una cesárea corporal o fúndica. E. En pacientes sujetas a cesárea evitar el alta temprana, para prevenir complicaciones postoperatorias. 4.3 Puerperio A. Pasar visita a todas las pacientes puérperas, aún en los puerperios de bajo riesgo y después, las veces que sea necesario. B. Considerar especialmente el estado mental, coloración tegumentaria, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, estado de hidratación, así como hemorragia transvaginal o de la herida quirúrgica, dolor pélvico, vaginal o perineal, y la función de emuntorios. C. Fortalecer la supervisión y monitoreo de las pacientes durante el posoperatorio. D. En el puerperio poscesárea, la paciente debe permanecer hospitalizada por un mínimo de 48 horas. 4.4 Normatividad A. Revalorar el estado clínico de la paciente, documentando sus condiciones, así como las indicaciones, de acuerdo a lo señalado por la NOM-­‐007-­‐SSA2-­‐1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. B. Elaborar, integrar y mantener los expedientes clínicos completos y resaltar la identificación del riesgo. C. Contar con el consentimiento válidamente informado, cuando así lo amerite. D. Otorgar un manejo integral a las pacientes, sin dudar en solicitar ni retrasar la valoración por médicos de otras especialidades cuando el caso de la paciente amerita la interconsulta por su servicio. 33 E. Seguir los lineamientos de la Secretaría de Salud. Dirección General de Salud Reproductiva. Lineamiento Técnico de Cesárea Segura. 2002. F. Seguir los lineamientos que dicta la Norma Oficial Mexicana NOM-­‐170-­‐SSA1-­‐1998, Para la práctica de anestesiología. Diario Oficial de la Federación 14 de diciembre de 1998. G. Establecer protocolos de atención médica, para las pacientes con placenta previa, sospecha de placenta acreta, hemorragia obstétrica, hipertensión arterial y preclampsia, contenidas en la normatividad aplicable. Se deberá incluir: los procedimientos de la práctica clínica, un programa de estudio y tratamiento; los procedimientos diagnósticos y terapéuticos requeridos y el seguimiento de signos y síntomas. Realizar un monitoreo permanente de las pacientes con embarazo de alto riesgo o con complicaciones, que incluya: control de signos vitales, pérdidas sanguíneas por cualquier vía, control hidroelectrolítico, vigilancia respiratoria y cardiovascular, y que éstos se registren en las notas médicas. H. Seguir los lineamientos de la Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica: “Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2º y 3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atención”. México 2008. I. Seguir los lineamientos de la Secretaría de Salud. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Lineamiento Técnico Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Preeclampsia-­‐eclampsia. 2007. J. Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica. Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atención. México 2008. K. Seguir los lineamientos de la Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica. Prevención y manejo de la hemorragia posparto en el primer y segundo niveles de atención. México 2008. L. Si se cuenta con las condiciones necesarias, primero estabilizar a las pacientes antes de que sea trasladada a otra unidad. M. Vigilar que las piezas extirpadas quirúrgicamente sean llevadas al servicio de patología y se documente el resultado debidamente en el expediente. N. Realización de autopsias cuando nos encontramos con casos de muerte materna con diagnósticos no esclarecidos. O. En aquellos casos en los que no exista expediente clínico, resultados de la necropsia o la información sea incompleta, procederá a levantar la “Autopsia Verbal”. 4.5 Educación en el área de Hospitalización A. Asegurar la comunicación adecuada entre el médico y la paciente. B. Asegurar que se cuente con la normatividad aplicable para la atención de pacientes embarazadas, que sean difundidas entre el personal que las requiere para el desempeño de sus funciones y en caso necesario, otorgarle la capacitación conveniente para su aplicación correcta. 34 C. Reforzar la capacitación continua y la actualización del personal médico y paramédico, específicamente en el diagnóstico y tratamiento oportuno de pacientes con embarazo de alto riego o con complicaciones, mediante actividades docentes y evaluarlo periódicamente, con el propósito de que se convierta en un proceso de aplicación sistemática, particularmente en el Servicio de Urgencias y en Admisión de Gineco obstetricia. D. Realizar semanalmente por lo menos un estudio de caso para constatar la calidad, eficacia, eficiencia y efectividad de la atención médica proporcionada. E. Fomentar la cultura Incidir sobre la importancia de la vigilancia estrecha de las pacientes obstétricas y vigilar su correcta aplicación documentación F. Anotar en el expediente el razonamiento clínico que sustente los procedimientos a realizar durante toda atención obstétrica. G. Otorgar un manejo integral a las pacientes, sin dudar en solicitar ni retrasar la valoración por médicos de otras especialidades. H. Contar con la competencia profesional para realizar los procedimientos quirúrgicos de manera temprana ante urgencia obstétrica. I. Difundir y supervisar la correcta aplicación de las indicaciones para realización de cesárea para reducir el número de las mismas. J. Evaluar la competencia profesional del personal médico, para la atención de pacientes con embarazo de alto riesgo y en caso de observar deficiencias, gestionar la capacitación y actualización que se requiera, con el propósito de que se otorgue a los pacientes la atención con competencia profesional, conforme a los conocimientos médicos vigentes, seguridad y cumplimiento de los principios éticos de la práctica médica. K. La anticoagulación debe ser controlada por un hematólogo, tanto en pacientes externas como hospitalizadas. En caso de no contarse con hematólogos, se recomienda capacitar a internistas en la evaluación de la coagulación y la práctica de anticoagulación. L. Las pacientes con hipercoagulabilidad o con diagnóstico de coagulopatía por consumo, deben ser anticoaguladas antes de administrar plasma, plaquetas, sangre total o paquete globular, pues esto agravaría la coagulación intravascular. M. Fomentar la participación e importancia del análisis del Servicio de Patología. N. Se recomienda insistir en la obtención de la autorización para practicar la autopsia de las pacientes en quienes hubiera ocurrido una muerte materna y así dilucidar con precisión las causas de la muerte, y fomentar las autopsias en casos de mortalidad materna con prescripción médica, visto como un aspecto de importancia de salud pública. 35 VII. GLOSARIO Acción: Conducta exterior voluntaria, realizada por el sujeto, encaminada a la producción de un resultado. Asesor externo para emisión de recomendaciones: Es un experto en el tema de la recomendación en proceso de elaboración, elegido por el Comité Técnico, sólo aplica en los casos en que por la naturaleza del tema así se requiera y su función será guiar al Equipo de Trabajo en la elaboración de la recomendación. Calidad de la atención médica: Otorgar atención médica a la paciente y el producto, con oportunidad, seguridad y competencia profesional, conforme a los principios éticos de la práctica médica; que permita satisfacer sus necesidades de salud, sus expectativas y con costos razonables. Carta de derechos: Listado (decálogo) de derechos de un grupo específico de personas (pacientes, enfermeras, médicos) con fundamento legal relacionado con la materia en cuestión. Cérvico-­‐vaginal* : Que se refiere al cérvix uterino y a la vagina, relacionado con las infecciones ginecológicas, con la toma de citología para la realización del Papanicolaou, entre otros. Control prenatal: Incluyen diversos procesos y evaluaciones que se realizan de manera sistemática para estudiar el estado de salud de la embarazada y del feto. El objetivo de estos controles es prevenir, diagnosticar y, eventualmente, tratar aquellos trastornos que pueden incidir en el normal desarrollo del embarazo. Criterio: Norma para conocer la verdad, juicio o discernimiento. Criterio médico: Juicio clínico tendiente a la toma de la decisión correcta en la práctica médica, con base en los conocimientos médicos y principios éticos vigentes, la experiencia y las evidencias disponibles. Cuidados obstétricos de emergencia: Personal médico calificado que cuenta con las medicinas, suministros de sangre segura y otros equipos necesarios para atender complicaciones de embarazo y parto, incluyendo cirugía obstétrica y resucitación neonatal. Derecho: Conjunto de normas que imponen deberes y de normas que confieren facultades, que establecen las bases de convivencia social y cuyo fin es dotar a todos los miembros de la sociedad de seguridad, certeza, de igualdad, de libertad y justicia. Eficacia: Número de acciones realizadas para el logro del objetivo propuesto, en relación al número de acciones programadas. Eficiencia: Relación numérica entre la magnitud del logro del objetivo propuesto y de la utilización de los recursos programados para ello. 36 Equipo: Conjunto de personas que interactúan en forma armónica para el logro de un objetivo. Equipo de Trabajo para la Emisión de Recomendaciones: Es el encargado de elaborar la Recomendación con el tema autorizado. Incluirá personal médico del área sustantiva, personal de la Dirección General de Difusión e Investigación, de la Dirección de Comunicación Social, Dirección de Calidad e Informática y Asesores Externos para Emisión de Recomendaciones cuando sea necesario. Error: Concepto equivocado, juicio falso, acción desacertada, diferencia entre el valor medido o calculado y el real, equivocación de buena fe. Error médico: Conducta clínica equivocada en la práctica médica, como consecuencia de la decisión de aplicar un criterio incorrecto. Ética: Análisis crítico de los preceptos morales, ejerciendo la libertad de elección y actuando conforme a la razón. Implica asumir el pensamiento propio, en lugar del pensamiento de la mayoría. Ética médica: Disciplina que fomenta la buena práctica médica, mediante la búsqueda del beneficio del paciente, dirigida a preservar su dignidad, su salud o su vida. Evaluación de la calidad de la atención médica: Análisis metodológico de las condiciones en que se otorga la atención médica, mediante la integración de un diagnóstico situacional que permita conocer las condiciones estructurales para su prestación, las características del proceso y la obtención de los resultados esperados; identificar los procesos que requieren ser mejorados, los logros alcanzados y los problemas que es necesario resolver. Evento adverso: Incidente que produce daño al paciente. Factor de riesgo: Característica o circunstancia de una persona o grupo de personas en tal forma que aquellos que la poseen tienen mayor probabilidad (riesgo) de llegar a un resultado no deseado, en comparación con quienes no tienen tal característica. Gineco Obstetricia*: Son las dos especialidades quirúrgicas que se ocupan de los órganos reproductores femeninos, y como tal, se combinan para formar una sola especialidad médica y un programa de formación de postgrado. Esta formación combinada convierte a los practicantes en expertos en el manejo quirúrgico de todo lo concerniente a las enfermedades de los órganos reproductores femeninos en especial atención a las embarazadas y las pacientes no embarazadas. Grupo: Conjunto de personas reunidas con un propósito. Guía clínica: Instrumento de toma de decisión clínica y reducen la incertidumbre con respecto a lo apropiado de las decisiones y acerca de los resultados esperados. Iatrogenia: Alteración en el estado de salud en el paciente, producida por el médico. 37 Impericia: Falta total o parcial de conocimientos, experiencia o habilidad para la atención de un paciente, que se presumen y se consideran adquiridos, por la obtención del título profesional y el ejercicio de la profesión. Imprudencia: Realizar un acto médico con ligereza sin tomar las debidas precauciones, omisión del cuidado o diligencia exigible a un profesional de la medicina. Indicador: Expresión numérica de referencia que permite evaluar la estructura, el desempeño y los resultados del proceso. Mala práctica médica: Daño ocasionado al paciente durante el proceso de atención médica como consecuencia de impericia, negligencia o dolo. Maternidad segura: Entorno familiar, comunitario y social que permite a las mujeres llegar al final del embarazo sin intervenciones innecesarias, y el nacimiento de un niño con un periodo post-­‐
parto con respaldo médico y social para todas las necesidades de la mujer, el niño y la familia en su totalidad. Mejoramiento continúo de la calidad de la atención médica: Conjunto de estrategias programadas y realizadas en forma constante, sistemática y procesal, dirigida a incrementar la calidad y eficiencia en la prestación de la atención médica. Morbilidad materna: Lesión o incapacidad que ocurre durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días posteriores al parto, ya sea aguda (como eclampsia o hemorragia) o crónica (como infertilidad), o ambas (fístula). Mortalidad: Número de fallecimientos de una población en concreto por cada 1000 habitantes, durante un período de tiempo determinado, este puede ser durante un año. Mortalidad materna: La Organización Mundial de la Salud define a la mortalidad materna como la causa de defunción de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales (OPS/OMS, 1995:139). Muestra: Subgrupo de la población del cual se recolectan los datos y debe ser representativo de cada población. Muerte: Cesación o término de la vida. Muerte materna directa: Cesación o término de la vida de una mujer, como resultado de una complicación del propio embarazo, parto, puerperio o su manejo. Muerte materna indirecta: Cesación o término de la vida de una mujer, asociada al embarazo en una paciente con un problema de salud pre-­‐existente o de reciente aparición, no relacionados con el embarazo. 38 Mujeres en edad reproductiva (o fértil): Mujeres de entre 15 y 49 años de edad, según la OMS. Omisión: Delito o falta consistente en la abstención de una actuación que constituye un deber legal, como la asistencia a menores, discapacitados o a quien se encuentra en peligro manifiesto y grave. Planificación Familiar: Es el conjunto de prácticas que pueden ser utilizadas por una mujer, un hombre o una pareja de potenciales progenitores, orientadas básicamente al control de la reproducción mediante el uso de métodos anticonceptivos en la práctica de relaciones sexuales. Preeclamsia*: Es una complicación médica del embarazo también llamada toxemia del embarazo y se asocia a hipertensión inducida durante el embarazo; está asociada a elevados niveles de proteína en la orina (proteinuria).1 Debido a que la preeclamsia se refiere a un cuadro clínico o conjunto sintomático, en vez de un factor causal específico. (Tensión arterial (TA) 140/90 -­‐ 159/109 mmHg + proteinuria ≥ a 300 mg/24h) Principio ético de confidencialidad: Derecho del paciente a que se respete el secreto en la información proporcionada al médico, durante la relación profesional. Procedimiento: Conjunto de actividades secuenciales, dirigidas al logro de un propósito. Proporción de mortalidad materna: Número de muertes maternas por cada 100.000 nacimientos vivos durante el mismo periodo de tiempo. Recomendaciones: acciones sugeridas para mejorar la práctica de los profesionales de la salud, fundamentadas en el análisis de las inconformidades que se presentaron ante la CONAMED y que han sido avaladas por un grupo de especialistas certificados, representantes de asociaciones del campo de conocimiento en cuestión. Responsabilidad: Deuda, obligación de reparar y satisfacer por sí o por otro, la consecuencia de un delito, de una culpa o de otra causa legal. Responsabilidad médica: obligación de reparar y satisfacer por sí o por otro, la consecuencia de un acto médico incorrecto, de una culpa o de otra causa legal, puede ser: penal, civil o administrativa. Responsabilidad profesional del médico: obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores, de una culpa o de otra causa legal, voluntarios incluso dentro de ciertos límites cometidos en el ejercicio de su profesión. Riesgo: Peligro o contingencia de que se produzca un daño. Tasa de morbilidad: Número de individuos que sufren una enfermedad particular dentro de una población susceptible durante un periodo específico de tiempo. 39 Tasa de mortalidad: Proporción del número de muertes causadas por una enfermedad con referencia al total de casos de dicha enfermedad. Tasa de mortalidad materna: Número de muertes maternas por cada 100.000 mujeres en edad reproductiva (15 a 49). *Por convención del Grupo de Expertos se convino en este uso gramatical de la palabra. 40 VIII. ANEXOS En forma adicional a las acciones recomendadas y con el objetivo de ser más visuales y tener mayor acceso a la población abierta como médica, es que se diseñaron diversas ayudas audiovisuales encaminadas a favorecer y difundir los datos de alarma para una atención oportuna y mejorar la seguridad de la paciente que se incluyen en las siguientes figuras. 1. 10 Acciones para el Control Prenatal Seguro 41 2. Datos de Alarma en el Embarazo para Médicos 3. Datos de Alarma en el Embarazo para Pacientes 42 4. Semáforo de Riesgos Durante el Embarazo 43 IX. REFERENCIAS y BIBLIOGRAFÍA (Generales) 1. Fajardo-­‐Dolci GE, Hernández-­‐Torres F, Aguilar-­‐Romero MT, Santacruz-­‐Varela J, Arboleya-­‐
Casanova H, Aguirre-­‐Gas HG. Methodological aspects for the study of the deaths by Influenza A(H1N1). Experience of CONAMED. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/revista_jul-­‐sep_2011.pdf. 1.1 Mortalidad Materna en México durante 2009. El efecto de las infecciones respiratorias agudas (neumonía e influenza) Secretaría de Salud, Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Información en Salud. 2. Organización de las Naciones Unidas. New York 2009. Objetivos de desarrollo del Milenio Informe 2009. Disponible en www.un.org/spanish/millenniumgoals/pdf/MDG_Report_2009_SP_r3.pdf. 3. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Washington 2002. 26a Conferencia Sanitaria Panamericana. Disponible en: www.paho.org/spanish/gov/csp/csp26-­‐6-­‐s.pdf. 4. Naciones Unidas. 2000. La Declaración del Milenio. Resolución A/RES/55/2. Disponible en: www.un.org/spanish/milenio/ares552.pdf. 5. Fondo de Población de las Naciones Unidas. Estado de la Población Mundial 2002. Población, Pobreza y Oportunidades. New York 2002. Disponible en: http://biblioteca.hegoa.ehu.es/system/ebooks/14417/original/Estado_de_la_Poblacion_Mundial_
2004.pdf. 6. Family Care International and Safe Motherhood Inter-­‐Agency Group. 1998. Disponible en: http://www.familycareintl.org/UserFiles/File/pdfs/Manual_del_Usuario.pdf 7. World Health Organization. 2003a. Global and Regional Estimates of Incidence of Mortality Due to Unsafe Abortion with a Listing of Available Country Data. Geneva, WHO. Disponible en: http://www.searo.who.int/LinkFiles/Publications_Unsafe_Abortion.pdf 8. Díaz Ballesteros, Gasman N, Campos Nava. Mortalidad Materna. Ipas México.2003 9. World Health Organization. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF. Revista Panamericana de Salud. Geneva. 1997. 10. World Health Organization. Coverage of Maternity Care: A Listing of Available Information. 4th Edition. Geneva, 1998 11. Atrash H. Maternal Mortality Surveillance Unpublished paper presented ate the Safe Motherhood Technical Consultation, Sri Lanka, 1997. 44 12. SINAVE/ DGE/SALUD. Sistema de Muertes Maternas/ Información al corte de 7 Noviembre de 2012. 13. Cierre definitivo DGIS/ INEGI Mortalidad materna 2010. 14. International Statiscal Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revisión. Geneva, WHO; 1992. 15. Sistema Nacional de Información Definiciones.http://sinais.salud.gob.mx/muertesmaternas/index.html. de Salud. 16. Estrategia integral para acelerar la reducción de la mortalidad materna en México (CNEGySR). México 2010. 17. Guía de Práctica Clínica. Control prenatal con enfoque de riesgo. Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-­‐028-­‐08. 2008. 18. .Fajardo-­‐Dolci G., Meljem-­‐Moctezuma J., Venegas-­‐Páez F, Villalba-­‐Espinosa I., Aguirre-­‐Gas H. Análisis de la calidad de la atención médica en 120 pacientes que fallecieron por influenza A (H1N1). Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-­‐marzo, 2012. 19.
Fajardo-­‐Dolci G, Meljem-­‐Moctezuma J, González-­‐Espinosa V, Venegas Páez FV, Mazón-­‐
González B, Aguirre-­‐Gas HG. El dengue en México. Conocimiento para la mejora de la calidad de la salud. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 50:6 p 631-­‐9. 20.
ONU México Sistema de las Naciones Unidas de México [Internet] Objetivos de Desarrollo del Milenio [Acceso 23-­‐01-­‐2013]. Disponible en http://www.onu.org.mx/objetivos_de_desarrollo_del_milenio.html. 21.
Kao S, Chen LM, Shi L, Weinrich MC. Underreporting and misclassification of maternal mortality in Taiwan. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997; 76(7):629-­‐636. 22.
Observatorio de Mortalidad Materna en México [Internet] Glosario [Acceso 23-­‐01-­‐2013]. Disponible en http://www.omm.org.mx/index.php/glosario.html. 45 IX. SITIOS WEB RECOMENDADOS 1. Observatorio de Mortalidad materna en México. http://www.omm.org.mx/. 2. Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva. http://www.cnegsr.gob.mx/ . 3. Instituto Nacional de las Mujeres. http://www.inmujeres.gob.mx. 4. El Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA). http://www.unfpa.org.mx/ssr mortalidad_materna.php. 5. Organización Mundial de la Salud. http://www.who.int . 6. Naciones Unidas. http://www.un.org. 7. SINAIS (Sistema Nacional de Información en Salud) http://www.sinais.salud.gob.mx/ . 46 XI. MARCO LEGAL 1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 4º. Diario Oficial de la Federación del 13 de abril de 2011. 2. Ley General de Salud, artículo 27, Fracciones III, IV, V y VIII. Diario Oficial de la Federación del 30 de diciembre de 2010. 3. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, artículos 26, 71, 73 y 74. Residencia del Poder Ejecutivo Federal en la Ciudad de México el 29 de abril de 1986. 4. Secretaría de Salud. Reformas de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Diario Oficial de la Federación del 25 de julio de 2006. 5. Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Diario Oficial de la Federación del 3 de junio de 1996. 6. Norma Oficial Mexicana NOM-­‐206-­‐SSA1-­‐2002, que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica. 7. Norma Oficial Mexicana NOM-­‐007-­‐SSA2-­‐1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. 8. Guía de Práctica Clínica: Consulta y asesoría médica para el uso de la anticoncepción de emergencia. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 9. Guía de Práctica Clínica: Consulta y asesoría médica para el uso de los anticonceptivos temporales. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 10. Guía de Práctica Clínica: Uso racional de la episiotomía. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 11. Guía de Práctica clínica: Inducción de trabajo de parto. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 47 12. Guía de Práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional. Evidencias y Recomendaciones. México: Secretaría de Salud, 2009. 13. Guía de Práctica Clínica: Binomio madre e hijo con infección por VIH Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 14. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2010. 15. Guía de Práctica Clínica: Hipertiroidismo con o sin crisis hipertiroidea en el embarazo, parto y puerperio. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2010. 16. Guía de Práctica Clínica: Prevención, Diagnóstico y manejo oportuno de la Ruptura uterina en el primero, segundo y tercer niveles de atención. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2010. 17. Guía de Práctica Clínica: Control prenatal con enfoque de riesgo evidencias y recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2008. 18. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda mitad del embarazo y Puerperio Inmediato, México: Secretaría de Salud, 2009. 19. Guía de Práctica Clínica: Prevención, diagnóstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atención, México: Secretaría de Salud, 2008. 20. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de embarazo tubario. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 21. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial del aborto recurrente Fecha de Actualización 08 de abril de 2010. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 22. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y manejo del parto pre término. Evidencias y Recomendaciones. México: Secretaría de Salud, 2008. 23. Guía de Práctica Clínica: Prevención primaria y tamizaje del parto pre término en el primer nivel de atención. Evidencias y Recomendaciones. México: Secretaría de Salud; 2008. 48 24. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la infección del tracto urinario bajo durante el embarazo, en un primer nivel de atención. Evidencias y Recomendaciones. México: Secretaría de Salud; 2008. 25. Guía de Práctica Clínica: Realización de operación cesárea. Evidencias y Recomendaciones. México: Secretaría de Salud; 2008. 26. Guía de Práctica Clínica: Vigilancia y manejo del parto Evidencias y Recomendaciones. México: Secretaría de Salud; 2008 27. Guía de Práctica Clínica: Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo. México: Secretaría de Salud; 2008. 28. Guía de Práctica Clínica: Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atención. México: Secretaría de Salud; 2008. 29. Guía de Práctica Clínica: Detección y Diagnóstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo fecha de Actualización 08 de abril de 2010. México: Secretaría de Salud. 30. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2º y 3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atención, México: Secretaría de Salud, 2008. 31. Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. 32. Guía de Práctica Clínica: Prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primer y segundo niveles de atención. Evidencias y Recomendaciones. México: Secretaría de Salud, 2008. 33. Norma Oficial Mexicana SSA3 004 (antes NOM 168) del Expediente Clínico Secretaría de Salud. México 1998. 34. Guía de Práctica Clínica: Atención integral de la preeclampsia en El Segundo y Tercer Niveles de Atención Social. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2008. 35. Guía de Práctica Clínica: Prevención, diagnóstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atención, México: Secretaría de Salud, 2008. 49 36. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 37. Guía de Práctica Clínica: Prevención, Diagnóstico y Atención de la Rubeola durante el Embarazo. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 38. Guía de Práctica Clínica: Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas, México: Secretaría de Salud, 2010 y actualización 2011. 39. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento oportuno de la placenta previa en el segundo y tercer trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención, México: Secretaría de Salud, 2008. 40. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la ruptura prematura de membranas. Evidencias y Recomendaciones, México: Secretaría de Salud, 2009. 41. Secretaría de Salud. Comité Nacional para el estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. 2009. 42. Manual Comités de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal, Secretaría de Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Julio 2012. 43. Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica. 2008. 50