Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral INSTRUCTIVO DEL SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICO HOSPITALARIO INTEGRAL (SAMHOI) Este sistema de salud, bajo la modalidad de autogestión, se funda en la administración de los recursos económicos-financieros del IPP-UCV, es decir aquellos provenientes de: Acta Convenio, Acuerdos Federativos y aportes cancelados por los beneficiarios inscritos en el Sistema. Es un instrumento de las políticas de Previsión Social orientadas por los principios de racionalidad, solidaridad, equidad y universalidad. Personas elegibles como beneficiarios de este Sistema La elegibilidad queda establecida a partir de la fecha de incorporación del beneficiario a la UCV o IPP-APUCV. Son elegibles para los beneficios de este sistema: 1. El personal académico de la UCV, constituidos por: personal ordinario, becarios, de permiso remunerado y no remunerado, pensionados por incapacidad, contratados con aportes regulares de la nómina de la UCV y jubilados sin límites de edad y sin requisito previo del examen médico. 2. El personal activo, jubilado y pensionado, de la APUCV e IPP-UCV. 3. Los familiares del titular que se especifican a continuación: El (la) cónyuge o persona con quien haga vida marital. Los hijos, hijastros, hermanos y nietos del titular hasta cumplir los 20 años de edad. Los hijastros dejarán de ser elegibles en el momento que se extinga el vínculo conyugal. o Los hijos, hijastros, hermanos y nietos del titular desde los 21 hasta los 27 años de edad inclusive, siempre y cuando sean solteros, estén cursando estudios superiores y dependan económicamente del titular. o o Esta condición debe actualizarse anualmente con los siguientes recaudos: constancia de estudio vigente planilla de fe jurada de dependencia Quienes no acrediten estos requisitos, cumplidas las edades señaladas, serán transferidos automáticamente al plan especial de Cobertura a Otros Familiares (COFA) y podrán ser reincorporados a SAMHOI al consignar los recaudos establecidos. 1 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral Los hijos de cualquier edad, quienes padezcan retardo mental u otra afectación neurológica congénita que los incapacite laboralmente y que dependan económicamente del titular, todo lo cual deberá estar sustentado con los informes correspondientes. o Los padres sin límites de edad. Los padrastros dejarán de ser elegibles en el momento que se extinga el vínculo conyugal. o Los abuelos, sólo recibirán la cobertura básica que otorga la UCV o Cada suegro(a) podrá ser incluido en sustitución de alguno de los padres una vez que estos hayan fallecido. Sólo dispondrán de la cobertura básica. Dejarán de ser elegibles en el momento que deje de existir el vínculo conyugal. o Posibilidad de afiliación con más de una condición de elegibilidad: Para efectos de la Cobertura Complementaria, ante la posibilidad de que una persona pudiese ingresar como afiliado de SAMHOI, cumpliendo más de una condición de elegible, se establece lo siguiente: - Si va a ingresar por primera vez, se sugerirá que sea registrado bajo la condición que más lo favorezca (ejemplo: como padre de profesores, en vez de como suegro de otro docente; como Titular en vez de cónyuge). - Si está afiliado a SAMHOI y, posteriormente cambia de status, lo que implicaría una nueva condición de elegible, puede, si así lo desea, cambiar su afiliación de acuerdo a su nueva condición, retirándose previamente de la anterior. Sólo podrá volver a su afiliación inicial, si ha cesado el vínculo institucional o familiar que dio origen al derecho para el cambio. - Los cambios, en caso de que exista doble afiliación, serán normalizados mediante la desincorporación en aquella que le sea menos favorable (ejemplo: cónyuge/titular; suegro /padre). - Sólo tendrá una cobertura (No hay doble cobertura). Coberturas: El Sistema de Atención Médico Hospitalario Integral (SAMHOI) está conformado por tres niveles: Básico, Complementario y Contingencia. El único nivel financiado por la UCV es el Básico, según los criterios y montos señalados a continuación: 1.- Cobertura Básica: Es la financiada por la Universidad de Venezuela 2 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral TIEMPO DE DEDICACIÓN Exclusiva Completo Medio Tiempo Tiempo Convencional COBERTURA BÁSICA / Bs. 3.000,00 3.000,00 1.500,00 1.500,00 En relación con la elegibilidad para la cobertura básica, financiada por la Universidad, se mantienen las especificaciones de Núcleo Familiar, contempladas en la Cláusula Nº 1 del Acta Convenio. El número de beneficiarios amparables en esta cobertura está establecido según el tiempo de dedicación del titular. DEDICACIÓN DEL TITULAR Exclusiva Completo Medio Tiempo Tiempo Convencional NÚMERO DE BENEFICIARIOS Titular + 6 Familiares Titular + 5 Familiares Titular + 3 Familiares Titular + 1 Familiar 2.- Cobertura Complementaria: Son los planes creados por el IPP, sin aportes de la UCV, con el fin de ampliar la protección del afiliado. Existen tres tipos de Planes Complementarios: Samhoi Intermedio, Samhoi Superior y Cofa. Se financia con los aportes del titular y los provenientes de los Acuerdos Federativos (FAPUV). a.- Plan Samhoi Intermedio Dirigido exclusivamente al personal docente a Medio Tiempo y Tiempo Convencional y su grupo familiar. DEDICACIÓN DEL TITULAR EN LA UCV COBERTURA BÁSICA-UCV Bs. COBERTURA INTERMEDIA Bs. Medio Tiempo Convencional 1.500,00 1.500,00 98.500,00 98.500,00 Estos montos expresan la disponibilidad de coberturas anuales por beneficiario. 3 TOTAL Bs. 100.000,00 100,000,00 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral b.- Plan Samhoi Superior Dirigido al personal docente a Dedicación Exclusiva y Tiempo Completo y su grupo familiar. Al mismo pueden acceder, si así lo solicitan, los profesores a Medio Tiempo y Tiempo Convencional, cancelando las cuotas correspondientes. DEDICACIÓN DEL TITULAR EN LA UCV Exclusiva Tiempo Completo Medio Tiempo Convencional COBERTURA BÁSICA-UCV Bs. COBERTURA SUPERIOR Bs. TOTAL Bs. 3.000,00 3.000,00 1.500,00 1.500,00 157.000,00 157.000,00 158.500,00 158.500,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 Estos montos expresan la disponibilidad de coberturas anuales por beneficiario, menos los gastos clínicos no amparados, el % de deducción correspondiente y el monto que exceda la cobertura disponible. Igualmente de este monto total, se deducen los gastos ocasionados por reembolsos de las sub-coberturas (cuidados especiales y exámenes complementarios) disponibles y que se señalan más adelante. Deducibles escalonados tomando como base cada 20.000 bs. Dado que los costos de los gastos médicos de HCM se vienen incrementando sostenidamente, las coberturas que ofrece SAMHOI también han aumentado. Con la finalidad de favorecer al profesorado se establece un sistema de deducibles escalonados, cuyo fundamento es el principio según el cual, mientras más costoso sea el siniestro, menor será el porcentaje que se debe pagar por el deducible. La fórmula se aplica tomando como base cada 20.000 Bs. DEDUCIBLES ESCALONADOS (TOMANDO COMO BASE CADA 20.000 Bs.) MONTOS - Bs. % DEDUCIBLE 0.00 a 20.000 10% 20.001 a 40.000 8% 40.001 a 60.000 6% 60.001 a 80.000 4% 80.001 a 100.000 2% 100.001 en adelante 1% 4 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral El afiliado cancelará a la clínica los gastos no amparados (ir a punto “Gastos no amparados en clínicas” y “Exclusiones”), el porcentaje de deducción correspondiente y el monto que exceda la cobertura disponible según el Baremo Institucional. Los gastos incluidos en las sub-coberturas de reembolso y que hayan sido cancelados por el titular, forman parte de la cobertura global correspondiente al afiliado. Las coberturas de SAMHOI no son transferibles. Los beneficiarios deben estar en el mismo plan del titular. Al realizar cambio de planes, se aplicará plazo de espera de tres meses en la nueva cobertura, pero se mantendrá durante ese periodo la cobertura anterior. Para inscribirse en SAMHOI, el titular debe estar inscrito y cotizar la cuota correspondiente a la APUCV y Ahorro Previsional. 3.- Plan de Contingencia: Es una extensión de la Cobertura Complementaria de SAMHOI y se activará una vez agotada la misma. Se financia con los aportes provenientes del Titular y es de inscripción voluntaria. Anualmente se revisará el costo de las cuotas de inscripción. Características de la cobertura: 1.- Hasta 240.000 Bs. adicionales: Cuando el gasto es generado por un solo evento y una misma patología. 2.- Hasta 120.000 Bs. adicionales: Cuando el gasto es generado por varios eventos y distintas patologías. Inscripciones y Retiros Para la realización de estos trámites está la oficina de Registro y Control, ubicada en la Planta Baja de la Casa del Profesor Universitario (al lado de la Parroquia Universitaria) y la correspondiente al IPP Maracay. Familiares Adicionales: Los titulares pueden incluir adicionalmente al número de familiares delimitado en Cláusula Nº 1, a otros beneficiarios que estén dentro del grupo elegible, cancelando al IPP la cuota mensual correspondiente a la cobertura básica, más el porcentaje de incremento de las primas que se apliquen a la condición de familiar adicional de los planes que desee incorporarse. 5 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral Nuevos Ingresos Si la afiliación se realiza dentro de los cuarenta y cinco (45) días siguientes a la fecha de adquisición de la condición de elegible, los beneficios de esta cobertura están disponibles de manera inmediata para el titular y/o familiar, desde la fecha en que se recibe la respectiva solicitud de inscripción y el pago correspondiente. Plazos de Espera El titular y demás beneficiarios están sujetos a plazos de espera, cuando solicitan su inscripción con posterioridad a los 45 días continuos establecidos en el párrafo anterior. Los plazos de espera regirán igualmente a partir de la cancelación de deudas por morosidad superior a los tres (3) meses. Nota: Quienes se encuentran en morosidad por tres (3) meses o más, aunque no estén desincorporados del sistema, sólo tendrán acceso a la cobertura básica. Los familiares adicionales no tendrán acceso a ningún tipo de cobertura. Plazos de espera Tratamiento médico con o sin hospitalización y exámenes de diagnósticos y control: 3 meses o Maternidad: 10 meses (a partir de la fecha de inscripción en SAMHOI) o Excepción Quedan exceptuados del cumplimiento de plazos de espera: • Los siniestros ocurridos bajo la calificación de emergencias, previa verificación por la Auditoria Médica de SAMHOI. • Los hijos recién nacidos del titular, hasta los 45 días subsiguientes a la fecha de su nacimiento, lapso en el cual el (la) titular debe formalizar la inscripción del neonato en SAMHOI. En caso contrario, no tendrá cobertura y su inscripción quedará sujeta a los correspondientes plazos de espera. 6 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral Tipos de beneficios amparados por el Sistema Gastos amparados Los gastos que se señalan a continuación serán amparados según Baremo Institucional: A. Gastos de Hospitalización: Habitación normal, sala de operación, anestesia, transfusiones, rayos X, medicinas y suministros médicos, oxígeno, ambulancias, laboratorios, servicios de enfermería y aquellos gastos necesarios para la atención del paciente hospitalizado o por procedimientos ambulatorios. B. Gastos médicos asociados al embarazo: Sólo para la Titular, la cónyuge o la concubina. C. Instrumentos Auxiliares: o Se consideran gastos amparados: la adquisición para uso permanente de muletas, sillas de ruedas, prótesis, marcapasos y otros similares. o Se considera la cobertura por gastos derivados del alquiler de aparatos ortopédicos, sillas de rueda, camas clínicas, así como cualquier otro equipo para determinados tratamientos requeridos para uso temporal. D. Exámenes y análisis especiales: o Exámenes, pruebas y análisis en hospitalización y ambulatorios prescritos por el médico tratante para la atención en la curación de enfermedades, recuperación de accidentes y alivio o prolongación de la vida del afiliado. o Exámenes biodiagnósticos, estudios imagenológicos, uso de isótopos radioactivos, cateterismo, broncoscopia, estudios patológicos y otras pruebas semejantes; bien sean realizados como estudios diagnósticos previos a una hospitalización o cirugía; o sean prescritos como tratamiento posterior a su ocurrencia. o Quimioterapia y radioterapia, tanto en hospitalización como para tratamiento post-operatorio o post-hospitalario, o bien durante el tratamiento ambulatorio prescrito por el médico tratante para curar, aliviar o prolongar la vida del afiliado. E. Requerimientos del neonato: Quedan amparados por el sistema los gastos del neonato tales como: retén, pediatría, sala de observación y unidad de cuidados intensivos y serán cargados a la cobertura de la madre hasta tanto se regularice su afiliación en SAMHOI, la cual se debe efectuar dentro de los 45 días posteriores al nacimiento, con el fin de evitar los lapsos de espera. F. Tratamientos psiquiátricos en hospitalización: Se ha incluido entre los gastos amparados la hospitalización psiquiátrica hasta por 30 días, en las mismas condiciones que las demás patologías. Los tratamientos psicoterapéuticos 7 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral ambulatorios quedan amparados dentro de la cobertura para cuidados especiales. Se excluye hospitalización psiquiátrica por alcoholismo o drogadicción G. Honorarios médicos: Comprende honorarios de cirujano y anestesiólogo que hayan practicado la intervención quirúrgica y los cuales se ampararán hasta lo señalado en el Baremo Institucional; al igual que los honorarios médicos generados y plenamente justificados en hospitalización por la atención clínica del paciente. Se desglosan de la siguiente manera: 1. 100 % para lo establecido en el Baremo Institucional para el cirujano principal. 2. 40 % de los honorarios del cirujano principal para el primer ayudante y el anestesiólogo. 3. El 30 % de los honorarios del cirujano principal para el segundo ayudante 4. El 20 % de los honorarios del cirujano principal para el tercer ayudante. Los casos muy complejos en los cuales se justifiquen mayor cantidad de ayudantes en el acto quirúrgico, serán supervisados por la Auditoria Medica de SAMHOI. Para los efectos del pago a clínicas, no se aceptan recibos de honorarios médicos fuera de la facturación final de la misma. 5. Lentes correctivos: Se reconoce, únicamente para el titular, y de acuerdo con lo establecido en el Acta Convenio, el monto anual que se acuerde entre la APUCV y la UCV por concepto de lentes correctivos. 6. SAMHOI dará cobertura a algunas intervenciones quirúrgicas realizadas mediante procedimientos especiales como la Cirugía Robótica o Cirugía Bariátrica. También lo hará con algunos procedimientos especiales tales como el implante de células madre o progenitoras. Todos estos procedimientos e intervenciones especiales estarán siempre sometidos al Baremo Institucional. Gastos no amparados en clínicas Todo gasto no correspondiente a los requerimientos directos de la hospitalización, restablecimiento de la salud y preservación de la vida. Las evaluaciones preoperatorios se indemnizan únicamente por la vía del reembolso, tomando como referencia los precios establecidos en el IPP-UCV Exclusiones No se reconocen los gastos ocasionados por los siguientes conceptos: 1. Consultas médicas en general. 2. Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva, salvo en casos de accidentes no laborables o cuando dichas intervenciones sean debidas a problemas oncológicos. 8 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral 3. Tratamientos odontológicos, salvo aquellos que sean debidos a accidentes no laborables; o cuando hayan sido autorizados, previa evaluación, por los especialistas del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV. 4. Exámenes y tratamientos por infertilidad. 5. Los gastos por situaciones médicas asociadas al embarazo de hijas, hijastras, hermanas o nietas. 6. Bajo ninguna circunstancia se cubrirán los gastos ocasionados por intento de suicidio. 7. Todo siniestro que haya sido ocasionado por influencia alcohólica y/o drogas. 8. Lesiones o traumatismos ocasionados por la práctica de actividades de alto riesgo. 9. Tratamientos no aceptados por la Federación Médica Venezolana. 10. Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con una enfermedad o accidente tratado durante la hospitalización. 11. Los gastos relativos a material médico quirúrgico, medicinas o instrumentos no desglosados en la factura (denominaciones, cantidades utilizadas y suministradas). 12. Los gastos médicos quirúrgicos o de cualquier índole cuyas facturas no cumplan con lo establecido en la Resoluciones o Providencias del SENIAT. 13. Los gastos incluidos en facturas adulteradas o falsificadas o ilegibles. 14. Los gastos por hospitalización psiquiátrica por alcoholismo o drogadicción. 15. Tratamientos de fertilidad. Indemnización complementaria Los casos que hayan recibido una mayor cobertura por una compañía de seguros u otro sistema de autogestión de salud, pueden recibir indemnización complementaria (segunda indemnización), determinada sobre la base del 100% de la diferencia no cubierta, siempre y cuando correspondan a gastos amparables. En caso de indemnizaciones complementarias, en los cuales SAMHOI asuma la mayor cobertura, se aplicará el deducible a los gastos amparados. Mecanismos de ingreso a las clínicas afiliadas Para el acceso a las clínicas afiliadas mediante los planes de cobertura, están dispuestos los siguientes mecanismos: Ingreso por emergencia. Ingreso por Carta Aval Para facilitar el ingreso es importante cerciorarse con anticipación de que la clínica escogida esté registrada y activa como proveedora de servicios de SAMHOI. 9 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral Emergencia: Existen dos modalidades de atención por emergencia: emergencia ambulatoria e ingreso a hospitalización por emergencia. En ambos casos, para el ingreso a las clínicas afiliadas por esta modalidad, el titular o beneficiario debe informar a la institución hospitalaria su condición de afiliado a SAMHOI e identificarse tanto con la cédula del titular como con la del beneficiario. En casos de emergencias ambulatorias, la clínica se comunicará con el Servicio de atención al proveedor de salud, el cual estará disponible las 24 horas del día durante los 365 días del año, para verificar la afiliación. En casos de ingresos a hospitalización por emergencia, la clínica se comunicará con el Servicio de atención al proveedor de salud, el cual estará disponible las 24 horas del día durante los 365 días del año, para verificar la afiliación. A partir de ese momento, y hasta el egreso del paciente, la clínica se compromete a enviar a SAMHOI el informe médico de ingreso, el presupuesto, los informes médicos evolutivos y los reportes de exámenes complementarios que sustenten la hospitalización del paciente. En caso de algunas intervenciones quirúrgicas en las cuales los pacientes ingresen a hospitalización por emergencia, SAMHOI se reservará el derecho de solicitar una evaluación post-operatoria por el personal especializado del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV. Carta Aval: En los casos electivos, tanto en los correspondientes a cirugía ambulatoria como en aquellos en los que el paciente deba ser hospitalizado para someterse a algún procedimiento quirúrgico, el ingreso se hará solamente mediante Carta Aval que otorga SAMHOI, 48 horas hábiles después de haber sido solicitada. Este lapso podría variar si de acuerdo con el criterio del Auditor Médico de SAMHOI se requiere aclarar cualquier situación con la clínica o con el médico tratante, o en casos en los que por el tipo de intervención quirúrgica sea requerida una evaluación pre-operatoria por el personal especializado del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV. Los costos de todas las intervenciones quirúrgicas autorizadas por SAMHOI, mediante el otorgamiento de Carta Aval, serán ajustados al Baremo Institucional. La Carta Aval tiene una vigencia de 30 días continuos a partir de la fecha de emisión. Los requisitos para solicitar la Carta Aval son los siguientes: 10 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral Informe médico detallado (original y copia). Copia de los informes de los resultados de los exámenes complementarios que soporten el diagnóstico. o Presupuesto desglosado de la clínica afiliada, incluyendo honorarios médicos (original y copia). Este será sometido al Baremo Institucional. o Copia de la cédula de identidad del titular (siempre) y del familiar (cuando corresponda). o o Procedimiento al momento de egresar de la clínica: Los usuarios de nuestro servicio, en caso de ingreso a clínicas con Carta Aval o por clave de emergencia, al momento de egresar deben seguir el siguiente procedimiento: Verificar la factura final al momento del egreso, para constatar la correspondencia entre los servicios facturados y los recibidos durante su hospitalización. Asuma la función de contralor, ello redundará en su beneficio y en el de SAMHOI. o Confirmar el monto indemnizado por SAMHOI, para evidenciar si existe alguna diferencia a su favor y reclamarla como reintegro ante SAMHOI. o Firmar y colocar la cédula en la factura correspondiente en señal de su revisión y aprobación. o Pagos por vía de reembolso El reembolso es el reintegro que hace SAMHOI a los afiliados, por los gastos en los cuales hubiesen incurrido por servicios de salud, previa presentación de las facturas pagadas. Por dicho procedimiento se reintegrarán los gastos correspondientes a emergencias ambulatorias, compra de medicamentos, exámenes de laboratorio, estudios complementarios, equipos médicos y cuidados especiales. Si el afiliado decide que se le haga una cirugía electiva en instituciones médicas no afiliadas o inactivas en SAMHOI, debe solicitar autorización previa para considerar la pertinencia de su cancelación, lo cual se haría mediante reembolso ajustado al Baremo Institucional. En algunas intervenciones quirúrgicas cuyo pago sea reclamado por vía de reembolso, SAMHOI podrá solicitar al personal especializado del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV una evaluación post-operatoria. 11 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral Vigencia de las facturas a) Para la tramitación de reembolsos, se establece un período de vigencia de las facturas de sesenta (60) días continuos a partir de su emisión. b) En caso de indemnizaciones complementarias, se establece un periodo de vigencia de sesenta (60) días para reclamos de segunda indemnización, teniendo como referencia la fecha de cancelación de la primera. Sub – Coberturas disponibles por vía de reembolso A) Exámenes complementarios: Gastos por exámenes para diagnóstico y control médico, tales como estudios de laboratorio y exámenes complementarios (radiología, ecosonografía, imagenología). Gastos por la compra de botas o plantillas ortopédicas y los debidos a la compra o alquiler de instrumentos protésicos (cabestrillos, férulas, bastones, muletas). Gastos por aparatos para mejorar la capacidad respiratoria (humidificadores, nebulizadores, sistemas para apnea del sueño). Gastos debidos a pañales desechables en pacientes con discapacidad. Todos estos gastos serán reembolsados del monto total de la cobertura del plan complementario (intermedio y superior) según baremos referenciales y hasta por diez mil bolívares (Bs. 10.000,00) anuales, para quienes estén afiliados a los dos planes de cobertura. Quienes solamente estén afiliados a la cobertura básica tendrán disponible, de acuerdo con el tiempo de dedicación del titular, los montos máximos dentro de la cobertura anual de Bs. 1.500 ó Bs. 3.000. Los exámenes de laboratorio que se ofrecen en el Instituto, generarán para el usuario un pago de sólo el 20% del valor tarifado, para lo cual se ha dispuesto un procedimiento especial. Los exámenes realizados en otras instituciones serán reembolsados sobre la base a las tarifas vigentes en SEMO y el laboratorio del Instituto, a excepción de los especiales que no se realizan en la Institución, los cuales se cancelarán según Baremo Institucional. B) Cuidados Especiales: Gastos por cuidados domiciliarios de enfermería. 12 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral Gastos por fisioterapia, terapia ocupacional o rehabilitación. Gastos por psicoterapia, terapia psicopedagógica, terapia de lenguaje. Gastos por cuidados especiales para niños autistas, con Síndrome de Down u otras patologías neurológicas similares que requieran atención permanente. Todos estos gastos serán reembolsados del monto total de la cobertura del plan complementario (intermedio y superior) según baremos referenciales y hasta por quince mil bolívares (Bs. 15.000,00) anuales, para quienes estén afiliados en los dos planes de cobertura. C) Gastos en el Extranjero: Gastos por atención de emergencias ambulatorias o emergencias que requieran hospitalización. Gastos por intervenciones quirúrgicas electivas, siempre que hayan sido previamente autorizados por SAMHOI. Serán cancelados de acuerdo con el Baremo Institucional. Gastos por realización de estudios diagnósticos complementarios. Gastos por adquisición de medicamentos, siempre que no estén disponibles en el país y hayan sido previamente autorizados por SAMHOI. Todos estos gastos serán cancelados de acuerdo con el Baremo Institucional de SAMHOI. Para hacer efectivo el reembolso en el caso de siniestros en el extranjero, se deben presentar los recaudos en original con una comunicación dirigida a SAMHOI. Todos los documentos deberán ser validados por el Consulado de Venezuela en el país donde ocurrieron los hechos o validarse ante un Notario Público. Nota 1: Los gastos incluidos en las sub-coberturas de reembolso y que hayan sido cancelados forman parte de la cobertura global correspondiente al afiliado. Nota 2: Sólo serán aceptadas facturas por un monto superior a Bs. 50,00. Sin embargo, se considerará en el monto total, la sumatoria de los diversos conceptos que hubiesen sido incluidos en el reembolso. Recaudos para solicitar el reembolso o o Original y copia de la orden médica. Copia del informe de resultados. 13 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral Original y copia de las respectivas facturas, con identificación de la forma de pago. Si es mediante cheque anexar copia del estado de cuenta donde fue debitado. Las facturas deben cumplir con todos los requisitos formales exigidos por el SENIAT. o Fotocopia de la cédula de identidad del Titular y del beneficiario. o Programa de Medicamentos Comprende un grupo limitado de medicamentos establecidos por SAMHOI para el tratamiento de patologías crónicas; estos medicamentos deben tener incidencia específica directa en el tratamiento de la patología de referencia El ingreso a este Programa se realiza en las oficinas de SAMHOI. Para tener acceso a él es requisito indispensable que el beneficiario esté amparado por la cobertura básica de la UCV e inscrito en los planes complementarios. Además el beneficiario deberá ser evaluado por los médicos especialistas adscritos a SEMO, quienes otorgarán el aval necesario mediante comunicación enviada al Auditor Médico de SAMHOI. Una vez cumplido el ingreso al Programa, el beneficiario deberá actualizar anualmente su condición. Los recaudos para quienes utilizan este plan de medicamentos por primera vez, o a quienes se les ha efectuado cambios en el tratamiento, son: o Informe Médico Vigente (hasta por un año), debidamente identificado con: 1. Nombre del Beneficiario. 2. Diagnóstico de la enfermedad. 3. Récipe con nombre legible del (los) medicamentos. 4. Indicaciones (Régimen de dosificación). 5. Duración del tratamiento. Nota: El monto indemnizado dependerá del plan de afiliación y no podrá exceder del porcentaje que, cada año, establecerá el Consejo de Directores. Para la adquisición de medicamentos, se aplicará un monto máximo anual de Bs. 30.000,00 por afiliado. Instituciones Hospitalarias Públicas (TODOS LOS GASTOS) Cuando el beneficiario utilice instituciones hospitalarias públicas para la atención médicoasistencial, se le indemniza el cien por ciento (100%) de los gastos amparados facturados por la institución. 14 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral Fallecimiento de afiliados En caso de fallecimiento del (la) Profesor(a), el familiar al que le corresponda la pensión de sobreviviente de la UCV se considerará titular especial, manteniendo los derechos aplicables solamente para el grupo familiar afiliado antes de ocurrir el deceso del (la) Profesor(a). Esta condición estará vigente mientras mantenga su estado de pensionado. La continuidad de cobertura de los familiares inscritos en SAMHOI, se llevará a cabo de la siguiente manera: El titular especial debe acudir a las oficinas de Registro y Control del IPP para manifestar su voluntad de continuar o no como miembro del Fondo de Ahorro y, en consecuencia, poder disfrutar de las coberturas de SAMHOI. Para ello, debe consignar el certificado de defunción del (la) Profesor(a). Si la decisión es continuar con los beneficios del IPP, el titular especial pagará por Caja las cuotas correspondientes, cancelando previamente las deudas del (la) profesor(a) si las hubiere. Una vez asignada la pensión de sobreviviente, deberá autorizar la regularización de estos descuentos mediante pagos domiciliados. El IPP-UCV mantendrá el 25% de los ahorros a los que tiene derecho el o los pensionados para darle la continuidad de la afiliación en el Fondo de Ahorro. Si el titular especial decide retirarse se le entregará el remanente de los ahorros, previo descuento de las cuotas adeudadas por la cobertura mantenida hasta el momento de la regularización de la situación. Al retirarse del Fondo de Ahorro, tanto el titular especial como su grupo familiar dejan de ser beneficiarios de los servicios que presta la Institución, y quedan imposibilitados de reincorporarse. El titular especial de ninguna manera podrá retirar a los familiares afiliados sin la aprobación expresa de cada uno de ellos, quienes deberán tramitar personalmente su retiro ante SAMHOI, o en su defecto, otorgar poder notariado que incluya esta voluntad. Al fallecer un titular especial es obligatoria la notificación ante el departamento de Registro y Control del IPP, para realizar el retiro. No obstante, los afiliados deben seguir pagando lo correspondiente al año póliza. La misma regla se aplicará en caso de fallecimiento de cualquier otro miembro del grupo familiar. Los casos no contemplados en esta disposición serán tramitados ante la Consultoría Jurídica del IPP. 15 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral El Docente Titular de permiso no remunerado o excedencia pasiva: En los casos de desincorporación de nómina por permiso no remunerado o por excedencia pasiva, el Profesor debe acudir a las oficinas de Registro y Control del IPP con la carta de aprobación del permiso no remunerado emitida por Consejo de Facultad y comunicar su disposición de continuar afiliado a SAMHOI o bien solicitar su desincorporación para que quede formalizada su condición de activo o desincorporado. Este trámite es indispensable para evitar que, al reincorporarse a la nómina, se le exija el pago de la totalidad de las cuotas adeudadas para obtener los beneficios del Sistema de SAMHOI, y no quedar sujeto a los plazos de espera establecidos. En el caso de continuar afiliado, deberá cancelar mensualmente las cuotas correspondientes a las coberturas básica y complementaria, calculadas de acuerdo con el grupo familiar amparado. Igualmente debe pagar la cuota correspondiente al diez por ciento (10%) de su sueldo para el Fondo de Ahorro, el dos por ciento (2%) para el Servicio Médico, la cuota de afiliación de APUCV, el aporte al MONTEPÍO y el monto correspondientes a SICOF (seguro funerario) PLAN DE CONTINGENCIA DE SAMHOI La Cobertura de contingencia se activa una vez que se ha consumido la cobertura del Plan Complementario debido a siniestros de extrema gravedad o catastróficos. Es un plan de inscripción voluntaria, financiado totalmente con los aportes de los (las) profesores (as). PROCEDIMIENTO OPERATIVO PARA ACTIVAR LA COBERTURA DEL PLAN DE CONTINGENCIA Cuando SAMHOI deba activar la cobertura de contingencia, se verificará lo siguiente: 1) Que el (la) paciente agotó la cobertura del Plan Complementario en un solo evento de la misma patología. Si así ocurre, el plan de contingencia se activará con una cobertura máxima de DOSCIENTOS CUARENTA MIL BOLIVARES (Bs. 240.000,00) anuales. 2) Que el (la) paciente agotó la cobertura del Plan Complementario en varios eventos de distintas patologías, pero la activación del plan de contingencia se debe a la última de ellas. 16 Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral En este caso se otorgará una cobertura máxima de CIENTO VEINTE MIL BOLIVARES (Bs. 120.000,00) anuales. NOTA 1: Cuando se active el plan de contingencia por primera vez y los gastos no superen la cifra de CINCUENTA MIL BOLIVARES (Bs. 50.000,00), se podrá otorgar por segunda vez y hasta por la misma cantidad en el año-póliza. NOTA 2: Aquellos beneficiarios que se hubiesen inscrito, por vez primera, en el Plan de Contingencia o hayan estado inactivos por más de un año en dicha cobertura, estarán sujetos a los mismos plazos de espera establecidos en el Instructivo de SAMHOI. NOTA 3: Para los efectos de activar el Plan de Contingencia, no serán considerados en la siniestralidad de cada beneficiario, los gastos tipificados como Exámenes Complementarios y Cuidados Especiales, ya señalados en este Instructivo. Tampoco aquellos debidos a la adquisición de medicinas, tanto en casas farmacéuticas comerciales como a través de la Proveeduría Farmacéutica del IPP de la UCV, siempre y cuando estén incluidos en el Programa de Medicamentos para Enfermedades Crónicas de SAMHOI. NOTA 4: Los recién nacidos podrán inscribirse en el Plan de Contingencia dentro de los 45 días subsiguientes a la fecha de su nacimiento, siempre y cuando los padres estén inscritos en el mismo. No se aplicará lapso de espera, por lo que deben cancelar la póliza anual en el momento de la inscripción. NOTA 5: Es competencia de la Comisión SAMHOI la aplicación y el fiel cumplimiento de estas normas. En caso de dudas sobre su interpretación, dicha Comisión elaborará una Recomendación y corresponderá al Comité Ejecutivo decidir lo concerniente. En los casos no previstos o en aquellos que se planteen cambios sustanciales de criterio, la Recomendación de la Comisión será evaluada por el Comité Ejecutivo y por el Consejo de Directores del IPP-UCV, organismo al que corresponderá adoptar la decisión definitiva. 17