FORMULARIO ASISTENCIA SANITARIA – FAMILIARES
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Registro Mercantil de La Rioja, al tomo 278, folio 84 LO-1490 – NIF V26014316 c/ Portillejo, 4 26007 LOGROÑO TELF. 941511510 Fax 941511505 info@centrodechoferes.es Socio Núm: …………………… FORMULARIO ASISTENCIA SANITARIA – FAMILIARESEl que suscribe, cuyos datos se reflejan a continuación, estando conforme con los dispuestos en los Estatutos y Reglamentos vigentes de la Entidad Solicita su aprobación para inscribir a los familiares para dicho servicio: FAMILIAR: NOMBRE: ……………………………………………………………………………………………………………..……………………………. APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. D.N.I.: ……………………………………………………………..………………… FECHA DE NACIMIENTO:…………………………………..…………… PARENTESCO……………………………. DATOS DEL MUTUALISTA: NOMBRE Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………………………………. CALLE: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……….. LOCALIDAD:…………………………………………….……………………CODIGO POSTAL …………………………………. PROVINCIA:……………………………………… TELFS…………………………..……………./.………….……….………………… Logroño, a ……..…. de ……………………..……………. 20……… El Presidente Firma del Solicitante En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que figuran en el presente formulario, así como los datos que se recaben relativos a su persona, en el marco de la relación contractual mantenida con MONTEPIO DE CONDUCTORES DE LA RI OJA CENTRO DE PROTECCION DE CHOFERES. pasarán a formar parte de un fichero propiedad de la misma, domiciliada en Logroño, calle Portillejo, 4 bajo, con el fin de utilizarlos para la gestión de los ser vicios ofrecidos por el Centro, así como el envío de información comercial que pudiera resultar de su interés. Ello incluye el envío de formularios y encuestas que no está obligado a contestar. Asimismo el asociado autoriza y consiente de forma expresa la cesión de sus datos personales a otras entidades vincul adas al Centro de Protección de Chóferes de La Rioja M.P.S. razón social de las empresas vinculadas para que le sea remitida, información comercial incluidas comunicaciones publicitarias promocionales, a través de correo postal, fax, correo electrónico o cualquier otro medio, salvo que vd. nos comunique por escrito lo contrario a la dirección postal indicada. Sus datos personales serán tratados con estricta confidencialidad, pudiendo ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante escrito a la dirección indicada. Si en el plazo de 30 días Vd. no manifiesta lo contrario, por escrito a la entidad, entende remos prestado su consentimiento a los tratamientos descritos. No obstante si no está conforme con dichos tratamientos puede marcar la siguiente casilla PRESTACIONES SANITARIAS REGLAMENTO Objeto.- La Mutualidad tiene por objeto ofrecer a sus mutualistas y familiares que convivan en el domicilio conyugal, ascendiente y descendientes en primer grado, unos servicios sanitarios para dar respuesta a unas exigencias garantizadas por la asistencia sanitaria pública. Dichas prestaciones sanitarias serán realizadas mediante un contrato firmado por el Centro de Protección de Chóferes y la empresa prestataria del servicio. Duración.- La duración será indefinida, salvo que por cualquier circunstancia dicho contrato se rompiera. La mutualidad podría contratar los mismos servicios con otra empresa y, de no hacerlo así, la cuota que abonan los asociados, correspondiente a la prestación sanitaria, sería deducida en el período siguiente. Ámbito.- El ámbito de actuación de dicha prestación sanitaria se extiende a todo el territorio nacional donde existan clínicas de la empresa prestataria, en aquellos servicios coincidentes con los contratos con este Montepío. Domicilio.- El servicio se ubicará en Logroño, en los locales propiedad del Montepío de Conductores, Centro de Protección de Chóferes de La Rioja, cedidos en régimen de alquiler, en la calle Portillejo, 4. De los asociados.- Tendrán derecho de prestaciones todos los socios de Número y, si lo solicitan, el cónyuge y los ascendientes y descendientes en primer grado, que convivan con el domicilio del mutualista titular. El socio Juvenil tendrá derecho a la prestación de forma voluntaria y no podrá tener familiares a su cargo con derecho a la misma. Los socios Beneficiarios no podrán optar a las prestaciones, salvo que soliciten su pase a socios de Número. Suspensión de los derechos.- Para acceder a las prestaciones será requisito ineludible hallarse al corriente del pago de los recibos. Estas prestaciones quedarán automáticamente suspendidas desde el momento en que la Entidad requiera al mutualista el pago respecto a los recibos de cuotas, siendo la fecha del requerimiento la de la suspensión de la asistencia. La actualización del pago de las cuotas atrasadas implicará la reanudación del servicio de la prestación sanitaria. En el suspenso de que el mutualista titular causare baja como asociados, por fallecimiento, estando al corrientes en el pago de las cuotas, se mantendrá la cobertura de los servicios sanitarios respecto a los familiares con derecho a la prestación hasta el final del año, causando entonces baja definitiva. En ambos casos, la baja del mutualista no llevará aparejada la devolución o extorno de la parte proporcional de las cuotas. La cuota de la prestación por los servicios sanitarios, tanto para familiares y convivientes, ya especificadas anteriormente, como para el mutualista titular, será la establecida en el Anexo, Art. 2 a), abonada durante el mes de Enero de cada año. Se podrá incrementar dicho importe de acuerdo con la cantidad que resulte de aplicar a la misma el I.P.C. anual. La empresa prestataria se compromete, según el contrato firmado, a que todo su personal propio o ajeno, suscriba póliza de responsabilidad civil por imprudencia o negligencia causadas por su trabajo. Registro Mercantil de La Rioja, al tomo 278, folio 84 LO-1490 – NIF V26014316 c/ Portillejo, 4 26007 LOGROÑO TELF. 941511510 Fax 941511505 info@centrodechoferes.es Socio Núm: …………………… FORMULARIO ASISTENCIA SANITARIA – FAMILIARESEl que suscribe, cuyos datos se reflejan a continuación, estando conforme con los dispuestos en los Estatutos y Reglamentos vigentes de la Entidad Solicita su aprobación para inscribir a los familiares para dicho servicio: FAMILIAR: NOMBRE: ……………………………………………………………………………………………………………..……………………………. APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. D.N.I.: ……………………………………………………………..………………… FECHA DE NACIMIENTO:…………………………………..…………… PARENTESCO……………………………. DATOS DEL MUTUALISTA: NOMBRE Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………………………………. CALLE: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……….. LOCALIDAD:…………………………………………….……………………CODIGO POSTAL …………………………………. PROVINCIA:……………………………………… TELFS…………………………..……………./.………….……….………………… Logroño, a ……..…. de ……………………..……………. 20……… El Presidente Firma del Solicitante En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que figuran en el presente formulario, así como los datos que se recaben relativos a su persona, en el marco de la relación contractual mantenida con MONTEPIO DE CONDUCTORES DE LA RIO JA CENTRO DE PROTECCION DE CHOFERES. pasarán a formar parte de un fichero propiedad de la misma, domiciliada en Logroño, calle Portillejo, 4 bajo, con el fin de utilizarlos para la gestión de los servicios ofrecidos por el Centro, así como el envío de información comercial que pudiera resultar de su interés. Ello incluye el envío de formularios y encuestas que no está obligado a contestar. Asimismo el asociado autoriza y consiente de forma expresa la cesión de sus datos personales a otras entidades vinculadas al Centro de Protección de Chóferes de La Rioja M.P.S. razón social de las empresas vinculadas para que le sea remitida, información comercial incluidas comunicaciones publicitarias promocionales, a través de correo postal, fax, correo electrónic o o cualquier otro medio, salvo que vd. nos comunique por escrito lo contrario a la dirección postal indicada. Sus datos personales serán tratados con estricta confidencialidad, pudiendo ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposi ción, mediante escrito a la dirección indicada. Si en el plazo de 30 días Vd. no manifiesta lo contrario, por escrito a la entidad, entenderemos prestado su consentimiento a los tratamientos descritos. No obstante si no está conforme con dichos tratamientos puede marcar la siguiente casilla PRESTACIONES SANITARIAS REGLAMENTO Objeto.- La Mutualidad tiene por objeto ofrecer a sus mutualistas y familiares que convivan en el domicilio conyugal, ascendiente y descendientes en primer grado, unos servicios sanitarios para dar respuesta a unas exigencias garantizadas por la asistencia sanitaria pública. Dichas prestaciones sanitarias serán realizadas mediante un contrato firmado por el Centro de Protección de Chóferes y la empresa prestataria del servicio. Duración.- La duración será indefinida, salvo que por cualquier circunstancia dicho contrato se rompiera. La mutualidad podría contratar los mismos servicios con otra empresa y, de no hacerlo así, la cuota que abonan los asociados, correspondiente a la prestación sanitaria, sería deducida en el período siguiente. Ámbito.- El ámbito de actuación de dicha prestación sanitaria se extiende a todo el territorio nacional donde existan clínicas de la empresa prestataria, en aquellos servicios coincidentes con los contratos con este Montepío. Domicilio.- El servicio se ubicará en Logroño, en los locales propiedad del Montepío de Conductores, Centro de Protección de Chóferes de La Rioja, cedidos en régimen de alquiler, en la calle Portillejo, 4. De los asociados.- Tendrán derecho de prestaciones todos los socios de Número y, si lo solicitan, el cónyuge y los ascendientes y descendientes en primer grado, que convivan con el domicilio del mutualista titular. El socio Juvenil tendrá derecho a la prestación de forma voluntaria y no podrá tener familiares a su cargo con derecho a la misma. Los socios Beneficiarios no podrán optar a las prestaciones, salvo que soliciten su pase a socios de Número. Suspensión de los derechos.- Para acceder a las prestaciones será requisito ineludible hallarse al corriente del pago de los recibos. Estas prestaciones quedarán automáticamente suspendidas desde el momento en que la Entidad requiera al mutualista el pago respecto a los recibos de cuotas, siendo la fecha del requerimiento la de la suspensión de la asistencia. La actualización del pago de las cuotas atrasadas implicará la reanudación del servicio de la prestación sanitaria. En el suspenso de que el mutualista titular causare baja como asociados, por fallecimiento, estando al corrientes en el pago de las cuotas, se mantendrá la cobertura de los servicios sanitarios respecto a los familiares con derecho a la prestación hasta el final del año, causando entonces baja definitiva. En ambos casos, la baja del mutualista no llevará aparejada la devolución o extorno de la parte proporcional de las cuotas. La cuota de la prestación por los servicios sanitarios, tanto para familiares y convivientes, ya especificadas anteriormente, como para el mutualista titular, será la establecida en el Anexo, Art. 2 a), abonada durante el mes de Enero de cada año. Se podrá incrementar dicho importe de acuerdo con la cantidad que resulte de aplicar a la misma el I.P.C. anual. La empresa prestataria se compromete, según el contrato firmado, a que todo su personal propio o ajeno, suscriba póliza de responsabilidad civil por imprudencia o negligencia causadas por su trabajo.
