luxacion traumatica escapulo-humeral

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1M
CLINIOA ESPA'hOLA
15 febrero
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RESUMEN TERAPEUTICO DE ACTUALIDAD
TRATAMIENTO DE LA LUXACION TRAUMATICA ESCAPULO-HUMERAL
A. L. MASSOTTI LITTEL
Médico interno del Hospital Provincial de Madrid.
Jefe del Sen·icio: Dr. DIAZ y CMMFlZ.
ll.-Luxaciones complicadas.
a)
b)
Luxación fractura.
Rotura de partes blandas.
IV.-úuxacion.es inveteradas.
V.-Luxaciones recidivantes.
La articulación del hombro es, de todas las del
cuerpo, la que sufre con más frecuencia la luxación,
pues alcanza el 50 por 100 de su movilidad situación, estructura, brazo de palanca largo, ｾｴ･Ｎ＠
Se
explica ello además por su ligereza y gran movilidad, a diferencia de la articulación de la cadera
sólida y de mucha menor movilidad, por lo que ･ｾ＠
esta última son más frecuentes las fracturas y en
aquélla las luxaciones.
Se describen innumerables variedades de luxaciones traumáticas del hombro, y no creemos que ello
sea ni más razonable ni más útil. Ante esto preguntamos, ¿no sería ventajoso aplicar a esta articulación la clasificación fundamental que BIGELOW ha
･ｳｴｾ｢ｬ｣ｩ､ｯ＠
para la cadera, de luxaciones r egulares
e Irregulares? Indudablemente es interesante y
práctica, por lo menos para sentar la base de cada
uno de los tratamientos oportunos. Las luxaciones
regulares se caracterizan por la conservación de
ciertos ligamentos que comandan o dirigen la actitud y movilidad del miembro; al contrario, en las
luxaciones irregulares todos los ligamentos son destruídos de tal suerte que la posición del miembro es
desconocida y anómala. Así, por ejemplo, en la
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de la articulación que nos ocupa, la abduccwn del brazo es más intensa en las de tipo subcoracoideo que en las extracoracoideas, y en las intracoracoideas es todavía mayor la abducción que en
las subcoracoideas; pero cuando se luxa todavía
más hacia dentro, en las subclaviculares, entonces
la abducción desaparece, cosa paradójica e incomprensible si no supiéramos que para colocarse en
esta situación tienen que estar previamente rotos
los ligamentos.
De aquí se deduce su gran importancia terapéutica, puesto que un procedimiento desrotatorio de
reducción como el de KOCHER, que es utilísimo en
las luxaciones regulares tomando como punto de
apoyo para la reducción la integridad de los ligamentos periarticulares, no serviría de nada en una
luxación irregular, que presenta roto su aparato
cápsulo-ligamentoso.
Cuadro de clasificación:
l.- Luxaciones reguwres o típicas.
a)
b)
e)
H acia adelante (preglenoidea, subcoracoidea).
Hacia delante y abajo (axilar).
Hacia atrás (infraespinosa y s ubacromial ) .
H.- Luxaciones irregulares o atípicas.
a)
b)
e)
Subclavicular.
Erecta.
Supracoracoidea.
Trata1_niento de. la.s luxaciones regulares. Como
hemos dicho anteriormente, las luxaciones regulares
son aquellas en las cualrs no se ha producido rotura
｡ｬｧｵｾ＠
de los ligamentos esenciales en la movilidad
y suJeción de la articulación.
La reducción de estas luxaciones se puede ver1.
ficar por medio de dos clases de técnicas: 1." Métodos rotatorios. Entre ellos citamos en primer lugar
el de TEoooRo KocHER, que se basa en hacer recorrer al húmero el mismo camino que le llevó a la
luxación, pero en sentido exactamente invertido
mediante la práctica de un primer tiempo de addue·
ción del brazo, que se coloca longitudinalmente pe.
gado. ｾｬ＠ cuerpo, seguido de un sL•gundo tiempo de
rotacwn externa del brazo. t•l cual en esta posición
y durante el tercer tiempo de la maniobra se le,·an·
ta en anteposición hasta qul· l'l codo ｾ･＠ coloque a
la altura del hombro, j ( ntonct·s l n un cuarto
último tiempo, se lleva rápidamente la mano con
el codo, previamente flexionado, hasta contactar
con el hombro sano mediante la producción de un
rápido movimiento de rotación interna.
Este método produce, en general, buenos resul·
tados, pero su indicación precisa reside en los casos
r ecientes, y siempre conviene practicarlo estando el
enfermo bajo una completa relajación muscular,
que se consigue mediante una anestesia general per·
fecta. Si se encuentra la más mínima resistencia
muscular o ligamentosa a la r educción, lo prudente
es abandonar este procedimiento y r ecurrir a cual·
quier otro de los de reposición directa, que son
siempre menos peligrosos, ya que la maniobra de
reducción de KOCHER es causa, a veces de la pro·
ducción de fracturas del cuello ｱｵｩｾｲｧ｣ｯ＠
del
húmero.
El método de JERSEY es una modificación del de
KOCHER, que consiste en hacer, previamente a las
maniobras anteriormente citadas, una fuerte y pro·
longada tracción del brazo hacia abajo; de esta
forma se consigue r elajar la cápsula y los ligamen·
tos, que podían estar más o menos r etr aídos, con lo
que se aspira a facilitar las maniobras reductoras
consecutivas.
CARAFFI actúa sobre el mismo método, pero entre
el primer tiempo de adducción y el segundo de ele·
vación anterior deja transcurrir tres minutos, con
el fin de que se relaje la cara posterior de la cápsula
y ligamentos j unto con el m\lsculo subescapular Y
pectoral mayor.
SCHINZINGER verifica el primero y segundo tiemP0
de la técnica de KociiER, y luego hace que el húmero
sufra un movimiento de rotación interna al rnislll0
tiempo que un ayudante empuja la ｣｡｢･ｾ＠
del hú·
mero contra la glenoides.
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TOllO XL
::"l'úMP:RO 3
LUXACION TRAUMATICA ESCAPULO-HUME.RAL
GORDON eleva el brazo hacia adelante perpendicularmente al tronco hasta que se encuentre horizontal con el suelo, y entonces un ayudante comprime
la cabeza contra la cavidad glenoidea.
Como se ve, todos éstos son métodos basados en
las maniobras fundamentales de la técnica de
KocHER, con más o menos variantes, que en realidad lo que persiguen es una relajación previa del
aparato cápsulo-ligamentoso periarticular, que por
fuerza tiene que facilitar las maniobras desrotatorias. Sin embargo, en la práctica corriente, y siempre que se trate de casos recientes, lo indicado es
usar del método de KociiER, que en la mayoría de
los casos nos conducirá a una reducción completa.
2." Métodos de reposición directa. Con estos
métodos se proponen algunos autores la introducción de la cabeza humeral en la glenoides sin necesidad de recurrir a las maniobras rotatorias antes
descritas y que son consideradas por ellos altamente
peligrosas.
COOPER reduce la luxación tirando fuertemente
del brazo, situándolo en hiperabducción, hacia arriba, mientras que con el talón descalzo de uno de
sus pies comprime la cabeza del húmero contra la
axila; método sencillo y que tiene la garantía de
que no es fácil origine ninguna complicación en el
acto de la reducción, cosa que, como ya hemos
visto antes, no se puede asegurar durante la ejecución de la maniobra desrotatoria. Se aconseja igualmente su práctica estando el enfermo bajo anestesia general y perfecta relajación muscular.
El método de MOTHE es semejante al anterior, con
la sola diferencia de que aquí el cirujano se ayuda
de un colaborador, el cual, en el momento en que
del brazo en abducción, emse produce la ｴｲｾ｣ｩ￳ｮ＠
puja con sus manos la cabeza del húmero hasta que
entra en la cavidad, mientra que al mismo tiempo
el cirujano hace fuerza con su talón descalzo contra
la axila del enfermo, con el fin de producir la máxima distracción. - Los dos métodos son de fácil
realización y consiguen buenos éxitos, sobre todo en
las luxaciones regulares del tipo anterior (preglenoidea y subcoracoidea ).
Cuando nos hallemos ante una luxación regular
axilar, antes de actuar debemos tener muy presente
que la cabeza humeral se halla situada en la vertiente subglenoidea externa. Por ello en la reducción habrá que practicar tres tiempos esenciales,
que son: forzar la abducción, ya muy pronunciada,
que trae el enfermo; traccionar fuertemente en esta
dirección, y seguir con una rápida rotación interna.
La luxación r egular retroglenoidea es rara, y puede ser: a), infraespinosa, en la cual la cabeza se
sitúa por debajo de la espina del omoplato, apoyada
contra el músculo infraespinoso; la reducción se
hace en cuatro tiempos: de rotación interna, adducción, fuerte tracción hacia adelante y rotación externa; b), subacromial, en la cual la cabeza se introduce en la cara posterior de la escápula por encima
de su espina, quedando en contacto directo con el
ｭｾｳ｣ｵｬｯ＠
supraespinoso. La r educción se practica
mas fácilmente que en la infraespinosa, mediante
rotación interna seguida de fuerte tracción hacia
adelante y abajo.
Tratamiento de las luxaciones irregulares.- Son
aquellas en las que se ha producido una rotura más o
menos intensa del aparato ligamentoso de la articulación. Estas luxaciones pueden ser de tres tipos :
a) Luxación subclavicular, en la cual la cabeza
del húmero se introduce por debajo de la coracoides
hasta quedar situada junto a la clavícula. La reduc-
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ción se realiza con la técnica de K6NIG, traccionando
del brazo hacia atrás y afuera, al mismo tiempo
que se empuja fuertemente contra la escápula.
KOCHER usa su método típico, pero en el primer
tiempo lleva el codo hacia atrás y adentro.
b) Luxación erecta, que se r educe lo mismo que
la luxación regular de tipo axilar.
e) Luxación supracoracoidea, la cual pertenece
más propiamente al grupo de las luxaciones complicadas, puesto que para que la cabeza humeral se
sitúe por encima de la apófisis coracoides se requiere una previa fractura o arrancamiento de dicha
apófisis.
Tratamiento de las luxaciones comtplicadas.-Se
caracterizan estas luxaciones porque en ellas se producen lesiones independientes de la luxación y que
pueden afectar partes blandas u óseas. Generalmente se acompañan de una fractura, su complicación
más frecuente, que afecta de una forma especial al
borde de la glenoides, a las tuberosidades o al cuello
quirúrgico del húmero.
Si la fractura afecta a las tuberosidades, reduciremos en primer lugar la luxación, y comprobaremos, mediante radiografía, el estado y situación de
las tuberosidades arrancadas, ya que si persisten
dislocadas y a cierta distancia de su superficie de
implantación, es preciso intervenir quirúrgi:!arnentc
para fijarlas mediante agujas de acero inoxidable a
la superficie cruenta del húmero, pues si no se corrigen de esta forma, se originará una limitación
dolorosa de los movimientos de rotación externa,
debido a la desinsertación de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Lo mismo
se hará en los desplazamientos del reborde glenoideo, cuando produzcan bloqueo doloroso de la articulación.
De todas las fracturas que pueden complicar la
luxación del hombro, la más peligrosa y la que
produce r epercusiones funcionales más graves, es
la que afecta al cuello quirúrgico del húmero. Por
lo general, la cabeza queda rotada hacia adentro
y abajo, situada en posición subcoracoidea, mientras que el extremo diafisario se halla por fuera y
delante de la glenoides, al mismo tiempo que sufre
un desplazamiento hacia arriba, que coloca su superficie cruenta en contacto con el músculo deltoides.
Las consecuencias funcionales de esta lesión son,
corno se puede suponer, desastrosas. El problema
terapéutico que plantea esta situación es grave, y
de difícil solución: debernos de intentar la reducción de la luxación, llevando la cabeza a la cavidad,
al mismo tiempo que por otra parte conseguimos
reducir los desplazamientos que ha experimentado
la fractura en sus dos fragmentos, con el fin de
conseguir la formación de un callo correcto que permita r estituir la integridad anatómica y funcional
al miembro lesionado.
Se han intentado numerosos procedimientos para
conseguir estos resultados, unos incruentos y otros
operatorios. De los primeros, sólo citaremos algunos corno título de recuerdo más bien que corno
métodos de aplicación práctica, ya que con ellos
creernos que muy difícilmente se puede llegar a
una reducción y ajuste ideales, los cuales hay que
conseguir por todos los medios, ya que. una pequeña incorrección reductora de la fractura, ｵｮｾ＠
persistencia cicatricial de las lesiones blandas capsulares o ligamentosas en forma defectuosa, es causa de dolores o de rigideces invencibles, amén de
las limitaciones en su movimiento, alteraciones to.
das que estamos obligados hoy día a evitar, dada
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REVISTA CLINICA ESPA!VOLA
la seguridad en el resultado operatorio que nos debe
animar siempre que se actúe con las elementales
reglas asépticas de la cirugía ósea, unidas a una
indicación correcta para la selección de los métodos
de síntesis metálica apropiados a esta clase de lesiones.
Se usaron numerosos medios incruentos para conseguir la reducción en esta doble lesión, prueba de
que ninguno era lo suficientemente cómodo y perfecto. Las técnicas de WATSON JONES y BOHTER,
lo mismo que todas las demás, se basan en la idea
de conseguir, mediante tracciones practicadas en
el codo y en el brazo de una forma que ellos exponen como regladas (y que en r ealidad muy pocas
veces lo son), el enganche de la cabeza con el extremo cruento superior del fragmento diafisario humeral, y de esta forma conseguir la doble reducción de la luxación de la cabeza y de la fractura
cervical... En muy pocas ocasiones creemos que
esto pueda ser conseguido,· a pesar de la profunda
anestesia general a que son sometidos los enfermos, por lo que creemos que. sean cuales sean las
manos que lo practiquen, no cabe esperar grandes
esperanzas de este procedimiento.
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eficaz parece la técnica consistente en colocar una extensión continua del brazo técnica que
inició BARDEXHEUER, mediante tracción con esparadrapo). para al cabo de unos días intentar una
r eposición manual a través de los tegumentos, de
la cabeza luxada.
En el año 1937, TAVERNIER presentó en la Academia de Cirugía Francesa un enfermo afecto de
luxación-fractura del húmero, al que había intentado, sin éxito, reducir su lesión por diferentes maniobras incruentas, cansado de lo cual se decidió
a intervenir, abriendo la articulación, extirpando la
cabeza, regularizó, alisó la superficie cruenta del
fragmento diafisario y cerró nuevamente la cápsula,
con lo que intentó cear una artroplastia entre dicho
extremo fracturario y la glenoides, con lo que, al
cabo de a lgún tiempo consiguió que dicho enfermo
practicase con cierta soltura los movimientos de su
articulación. De todas formas, nosotros creemos
que no es la solución ideal, ya que el enfermo, a
la larga, padecerá transtornos motores y dolorosos,
a causa de la inevitable artrosis deformante que
se instaurará como consecuencia de la incongruencia articular creada.
Por eso creemos que el tratamiento ideal es eminentemente operatorio desde el primer momento,
y en él tenemos que perseguir como objetivo la
r estauración de la integridad y continuidad ósea,
al mismo tiempo que se reduce la luxación. Para
esta intervención hay que aplicar las reglas de la
osteosíntesis en sus dos conceptos mecánico y biológico, haciendo los tiempos operatorios lo más r eglados que podamos, practicando incisiones limpias
y anatómicas, reconociendo la vitalidad de la cabeza en su aspecto nutricio, y ma nejando elementos
metálicos electrolíticamente y físicamente inactivos
frente a la vitalidad del tejido óseo donde han de
implantarse; en el aspecto mecánico, habrá que tener presente el brazo de palanca, muy largo, que se
crea por el sitio donde se ha producido la fractura,
lo cual exige una síntesis res istente y de colocación
apropiada.
El Dr. HERNÁNDEz-Ros, en el a ño 1948, trató un
caso de éstos en un enfermo que se había producido su lesión durante el transcurso de un acceso
epiléptico, interviniendo de la siguiente forma : incisión de LUIS BAZY, y . acceso directo a la articu-
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1951
!ación, aislamiento de los fragmentos fracturario
8
y limpieza quirúrgica de r estos de tejidos blandＰ '
de deficiente vitalidad. Entonces, se traslada ｾ＠
codo, practica una pequeña incisión de dos ｣･ｮｴｾ＠
metros, y previa perforación de la cortical en
cara posterior del húmero, encima de la fosit a
o!ec:aniana, introduce. un ｾｬＬ｡ｶｯ＠
de ｋｾｅｎｔｓｃｈｒ＠
ｐｯｾ＠
v1a mtramedular en d1recc10n de abaJo hacia arriba
hasta que asoma por el extremo superior del frag.
mento diafisario, y se ensarta en el trozo de tejido
esponjoso que posee el fragmento capital, el cual
muchas veces, como en este caso, es bastante gran.
de por comprender parte del cuello roto en forma
espiroidea; se reducen correctamente y se coloca
por encima un cerclaje de alambre aprovechando
el tipo de fractura espiroidea. Sutura de cápsula
una vez colocada la cabeza en su cavidad, sutura
de músculos y de piel.
El resultado de esta intervención fué anatómica
y funcionalmente perfecto, pues a los catorce días
se quitó el yeso inmovilizador, colocado únicamente
para facilitar la cicatrización d<' las partes blandas.
Como vemos. en este caso se ha usado una acción
mixta de la síntesis metálica: sí nl<'sis cndocortical
(clavo de KOENTSCHER) y síntesis supracortical (cer·
el aje de alambre) para reforzar la primera.
r
Les-iones nerviosa-s.- Es un tipo de lesión nada
frecuente, pero que de vez en cuando st• presentan,
cons tituyendo entonces una grave contrariedad que
desluce el resultado terapéutico que perseguimos.
Se pueden producir rupturas. comprPsiones y !'IOn·
gaciones de los troncos nerviosos que proced!'n del
plexo braquial. Hay que mencionar <'11 este tipo
de lesiones que el nervio q\1( r m rr :¡._ frt ti ·
se afecta es el nervio circunfleJO, a su paso por el
triángulo omotricipital, y en segundo se afecta el
plexo braquial, orden de afectación que fué com·
probado en pacientes estudios de FERGoussoN y
MALGAIGNE. Sus consecuencias se reflejarán en la
motilidad ulterior del miembro lesionado, que siem·
pre s erá afectada en grado mayor o menor, aparte
de que la rapidez en la recuperación dependerá de
que s ea una simple compr esión o una ruptura. LE
DENTU, DELBET y MA.RCHAND dieron una pauta coro·
pleta del método de exploración encaminado a con·
seguir un diagnóstico precoz de la lesión, precocidad
que es clave de la consecuencia de un resultado
más o menos r ápido y perfecto. El tratamiento de
las compr esiones y elongaciones se lleva a cabo co·
locando el brazo en una férula de abducción de 90 ·
prohibiendo terminantemente los masajes y la mo·
vilización pasiva.
· En caso de sección nerviosa, debemos suturar
cabo a cabo los dos extremos seccionados, operación
muy delicada y casi insuperable cuando se trata
del nervio circunflejo.
Lesiones de músculos y vasos.-Las lesiones ｭｾｳﾷ＠
culares son aquí tan frecuentes como en cualqUier
otro tipo de luxación. Raramente puede ocurrir la
rotura por desgarro de los vasos humerales, pero
si ello tiene lugar, ser á precisa la ligadura de los
mismos.
Tratarmiento de lM lu{X)aciones inveterad@.-La
más frecuente es la subcoracoidea, y el plazo. que
se precisa para considerarla inveterada o ant1gut
es el de cuatro-ocho semanas, en cuyo momeo 0
ha desaparecido toda señal de reacción local. Es
precisa su r educción para no condenar al ｬ･ｳｩｯｮｾＬ､＠
e. una incapacidad duradera de su articulaC 100•
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ＡＧｦｾｉｅｒｏ＠
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LUXACION TRAUMATICA ESCAPULO-HUMERAL
Como una lesión antigua que es, tropezamos con
el inconveniente de su difícil reducción, dificultad
que guarda relación con el tiempo transcurrido desEsta regla es aún
de que tuvo lugar la ､ｩｳｾｯ｣｡＿ﾷ＠
más cierta para la artlculacwn del hombro, formada por huesos grandes r ecubiertos por estructuras conjuntivo-musculares fuertes, y con gran tendencia a la retracción cicatricial. Pasados diez o
quince días, una luxación de hombro puede ser
muy difícil de r educir; pero hasta las seis semanas después del accidente cabe esperar que tengan
éxito las maniobras de reducción. En los casos de
más de seis semanas de duración, convendrá colocar
una tracción continua durante unos días antes de
intentar la reducción, tracción que se instalará en
olécranon, a lo ZENO, estando el individuo acostado.
En general, basta una semana de tracción para que
la cabeza se coloque por delante da la cavidad glenoidea.
Otras veces, después de la tracción nos decidiremos por la reducción a cielo abierto, operación
difícil y peligrosa, que sólo deberá realizar el cirujano especializado.
Tratamiento de las luxaciones recidivantes.- Se
llama luxación recidivante o habitual, a aquélla en
la que se ha instaurado un estado de estabilidad
defectuosa de la articulación, que hace se origine
una luxación por el incidente más insignificante,
y que puede ser debida a una dilatación ce.psular,
desinserción y rotura de la cápsula, desgarro de
Jos músculos rotadores, fractura de una tuberosidad.
y que en general, todas ellas conducen a la insuficiente fijación concéntrica del cuerpo articular.
La anatomía patológica de esta dislocación fué
descrita hace más de sesenta años por BROCA y
HARTMANN (1890).
En el "Boletín de la Sociedad de Anatomía", de
París, estos autores publicaron un trabajo original,
que ha pasado a ser histórico. Decía así : "Coged
una articulación disecada de un cadáver, seccionar
el músculo subescapular transversalmente, y después separar el rodete cartilaginoso glenoideo de
::;u inserción capsular; colocar el húmero en rotación externa y se producirá fácilmente una luxación subcoracoidea .. ." GREGOIRE realizó posterior·
mente, varias veces, estos trabajos y comprobó la
realidad de todo cuanto decían en nu tesis los dos
citados autores; pero hizo constar que con toda
seguridad no pasan igual las cosas en el cadáver
y en el vivo. Así, pues, se preguntó: ¿Pasan igual
las cosas en la realidad del individuo vivo ... ? Insistía en que el mismo BROCA exigía la separación
del rodete cartilaginoso de su inserción para que
la luxación tuviese lugar, de lo que dedujo que en
el vivo se precisa una lesión previa de (;icho rodete
que prepare el camino para que la a rticulación sufra la luxación.
Las lesiones anatómicas afectan al sistema cápsulo-ligamentoso y al esqueleto, siendo raro que los
músculos sufran lesiones de tal categoría que puedan influir en el desencadenamiento de la luxación
habitual. Después de estas conclusiones, nosotros
nos preguntamos la utilidad, y lo que se puede esperar de aquellas operaciones que se han realizado,
con gran euforia, y que verifican un simple trasplante muscular o una cápsulorrafia ...
Creemos n ecesario, para mejor explicar las bases
de su tratamiento, reseñar de forma esquemática
las principales lesiones anatómicas que sufre la articulación afecta de luxación habitual.
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l.o Lesiones de la cápsula.---{},) La cápsula está
distendida; es rara la articulación en que esto no
se observa, por regular que sea la luxación sufrida.
PIQUE cita un caso de luxación recidivante en el
que se podía pinzar con los dedos la cápsula distendida y replegada sobre la cabeza humeral, a
través de los tejidos cutáneos.
b) La cápsula está desprendida del reborde glenoideo anterior; sabido es que en el reborde anterior
de la articulación se encuentra un rodete fibrocartilaginoso en forma de media luna y con sección
triangular, el cual se inserta sobre el cartílago de
revestimiento de la cavidad y da continuidad por
su borde externo a la cara anterior de la cápsula
articular. En su lesionado, descubrieron BROCA y
HARTMANN un arrancamiento cápsuloperióstico, en
el cual la cápsula lleva unido el rodete, y éste, a
su vez, un trozo de periostio del borde de la glenoides. Hubo gran cantidad de controversias, porque estos hallazgos los realizaron en el cadáver de
un individuo atropellado por un coche en la ciudad
de Lariboisiere, y gran número de autores aseguraban que en el individuo no traumatizado las cosas pasarían de forma muy distinta; posteriormente, QUENU, en el cadáver de un individuo que padecíá una luxación recidivante halló "una desinserción de la capsula unida al reborde y arrastrando
consigo el rodete fibrocartilaginoso", y supuso por
eso que la lesión era superponible a la del caso de
BROCA.
2. Lesiones de la cabeza humeral.-PERTHES
hizo notar la frecuencia con que se observa la presencia de un canal en la parte posterior de la cabeza del húmero, que aunque se halla normalmente
en el húmero normal, nunca es tan pronunciado
como en la cabeza del húmero de la articulación
luxante. Así pues, mientras la luxación ordinaria
se produce en una articulación normal que sufre
un traumatismo violento, la luxación recidivante
sólo se puede instalar en articulaciones que congénitamente están preparadas, en las que se desencadenan por un trauma inicial insignificante.
Estos fundamentales principios anatómicos fueron olvidados de una forma lamentable en el transcurso de los años, en el ardor de una fiebre técnica
operatoria que fué invadiendo todas las salas de cirugía. En el reciente Congreso de los Cirujanos
Ortopédicos Americanos de 1948, AMBROISE GRAHAM, decía: "Señores, aquí hay una sobreestimación del arte operatorio; aquí hay una infraestimación de la ciencia quirúrgica. Nadie puede ser un
buen cirujano, sin antes ser un buen patólogo; en
esto respiramos el espíritu de HUNTElR ... "
Se difundieron por el mundo quirúrgico los métodos operatorios basados en esta concepción anatomopatológica, métodos que han conseguido su
más completo éxito en la técnica de DELITTALA.
Para BANKART, el despegamiento del "labrum" es
la lesión que esencialmente hay que combatir, y el
canal humeral lo menos importante.
Para el sueco PALMER, el canal es lo fundamental.
El estudio cuidadoso de CRAWFORD ADAl\IS, BROOCK
y GALLIE demuestran que no hay un elemento esencial en su patología, sino que se superponen el
despegamiento capsular, y fracturas marginales o
por compresión, que predisponen a la luxación recidivante si no es inmovilizada adecuadamente. El
despegamiento del "labrum" se ve en el 80 por 100
de los casos y, como regla general, se le asocia en
el 15-20 por 100 el surco de la cabeza del húmero.
CRAWFORDS ADAMS demostró que muchos cientos
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REVISTA CLINICA ESPA!VOLA
de luxaciones traumáticas r educidas e inmovilizadas en rotación externa, bajo un vendaje de VELPEAU, precedieron a la luxación recidivante; en
cambio, cuando se inmoviliza en rotación interna
durante cuatro semanas, en ningún caso se produjo
la luxación r ecidivante. Así pues, la luxación r ecidivante sería una consecuencia de los tratamientos
mal orientados y peor aplicados, especialmente de
aquellos que tienen como fundamento la inmovilización del brazo pegado al cuerpo en rotación externa,
en los cuales, para colmo de desdichas, se usa como
complemento la movilización precoz y masaje ...
De todo lo expuesto se deduce que nuestras operaciones encaminadas a t r atar la luxación recidivante del hombro serán innecesarias cuando se
aprenda por los médicos a tratar la luxación traumática en inmovilización durante cuatro semanas,
con el brazo colocado en rotación interna, para lo
cual lo más sencillo es adaptarle un vendaje de
VELPEAU invertido hacia atrás, esto es, pasando el
antebr azo por detrás del tronco y quedando en contacto con la espalda, esto es, un "vendaje de VELPEA u posterior".
Más de 60 operaciones han sido propuestas desde
hace unos veinte años para el tratamiento de estas
luxaciones, por ejemplo:
l. Trasplante de una tira del deltoides;
2. Alargamiento del subescapular;
3. Acortamiento del subescapular. Estas tres
operaciones, con más o menos variantes, fueron
ideadas por el cirujano francés CLAIRMONT. Los
resultados han sido siempre malos: la articulación
se ha vuelto a dislocar cuando ha querido.
4. Plegamiento de la cápsula;
5. Resección parcial de la cápsula;
6. Reforzamiento de la cápsula con fascia. CAMITZ fué quien propugnó este tipo de operaciones,
con las que se han obtenido bastantes más éxitos
que con las anteriores, aunque siempre están predispuestas a la recidiva cuando no se pliega lo bastante la cápsula; en cambio, s i se aprieta excesivamente la s utura, queda una limitación de loa movimientos de la articulación.
7. Osteotomía de la coracoides, ideada por HENDERSON, con r esultados que no acaban de ser aceptados; primero, porque no impide de forma segura
la r ecidiva, y segundo, porque la presencia de la
coracoides, fracturada parcialmente en su base y
colocada delante de la articulación, es causa frecuente de dolores y molestias subjetivas que la
hacen intoler able.
8. Sutura de la cabeza humeral al acromion con
tiras de f ascia, de EDEN y GALLIE; estas t iras atraviesan el cuerpo del omoplato desde su cara posterior hacia la anterior a través de un agujero
previamente practicado, las dirigen hacia afuera,
atraviesan el cuello del húmero y se anudan detrás
del omoplato con el cabo inicial. El r esulta do es
bueno, pero el enfermo nota la sensación de una
. "ma no" que le at enaza la articulación y le comprime. En dos casos de los operados por GALLIE, a
los pocos meses se originó un "hombro doloroso"
a consecuencia de la fusión fibrosa de las tiras de
fascia con el conjuntivo periarticular.
9. Injertos óseos implantados sobre el reborde
escapular de la glenoides, HOFFMANN.
10. Operación de NICOLA; este autor r ealizó con
15 febrero
1951
su técnica una sólida fijación de la articulación El
fundamen to r eside en desinsertar el tendón ｬｾｲｧ＠
del bíceps de su fijación coracoidea y luego lo ino
t roduce a través de un túnel labrado en ｳ･ ｮｴｩ､ ｾ＠
transversal, en el espesor de la cabeza del húmero
de forma gue el extremo del tendón sale por el
centro del cartílago que reviste la cara articular
de la cabeza, atraviesa la cavidad articular y se
introduce a través del cartílago y de la cavidad ósea
subyacente, atraviesa el espesor del cuello del om 0•
plato y se fija en su cara anterior. Tiene el incon.
veniente de que a la larga produce una incongruen.
cia articular, con la consecutiva degeneración
articular.
En términos generales, la pauta que debe seguirse es la siguiente:
1. Si existe un defecto capsular anterior, debe
ser cerrado mediante sutura, o al menos, limitado
por tejido de cicatriz o hueso.
2. Haya defecto o no, los extremos del movimiento de rotación externa deben ser controlados
y limitados, mucho más cuando se sobreañada un
defecto en la cabeza del húmero.
Las operaciones usadas hoy se reducen a cuatro:
a) Operación de BANKART, el cual, previa artrotomía, suturaba el rodete al reborde óseo de la glenoides mediante hilos metálicos que pasaba a través del hueso con la ayuda de un trépano pequeño
de los usados en odontología; técnicamente es muy
difícil; b) Operación de PuTTr y PLATT, con fines
parecidos, pero de técnica más simple. pues usaban
un hilo de seda con el cual unían ('1 rodete y el
borde de la cápsula seccionada al músculo subescapular, realizando en realidad un n•forzamienlo
y plicatura de la cápsula; r) Operac•ón dl' Pu..,!tR
y WIDDEN, de Estokolmo. Colocan un clavo laminar,
plano y ancho, en el borde anterior de la glenoides,
que sustituye de esta forma al rodete y dificulta
la luxación cuando ésta se debe a un defecto óseo
de la cabeza; d) P ero la más moderna y eficaz
operación, la que ha conseguido la curación radical
de esta lesión , se debe a FRANCESCO DELITTALA,
de Bolonia. E ste autor, previa incisión siguiendo el
s urco delto-pectoral, abre la articulación, seccionan·
do transversalmente las fibras del músculo subesca·
pular que se unen íntimamente a la cara anterior
de la cápsula articular, abr e la articulación, coloca
el rodete fibrocartilaginoso en su sitio normal, so·
bre el borde anterior de la glenoides; una vez he·
cho esto, por f uera y delante de la articulación,
atraviesa la cápsula con dos clavos de cabeza ancha,
que se introducen a golpes de martillo en el tejido
óseo de la cara anterior del cuello del omoplato,
cerca de su borde articular, quedando de esta forma
fijada la cara anterior de la cápsula al borde óseo
glenoideo a nterior.
El éxito de esta operación es completo, pues
aparte de la solidez que imprime a la articulación,
permite que ésta siga realizando sus movimientos
con perfecta normalidad, esto es, con desplazamien·
tos normales, con estabilidad y sin percepción do·
lorosa.
DELI'ITALA comunicó su nueva técnica a la Socie·
dad Médico-Quirúrgica de Venecia en el año 1937.
Los americanos la atribuyen a TOFFEJMYERS,
a pesar de que este autor publicó s us trabajos en
1946, es decir, nueve años más tarde que el auW
italiano.
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