Universidad Nacional de Rosario Centro de Estudios Universitarios Instituto de la Salud Juan Lazarte Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud MODOS SUBJETIVOS, PROCESOS DE TRABAJO Y PROCURACIÓN DE ÓRGANOS Estudio sobre los modos subjetivos presentes en los actores que intervienen en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el Centro Único de Donación, Ablación e Implantes de Órganos (CUDAIO) y las Unidades Sanitarias en la ciudad de Rosario en el año 2.011 Autora: Psicóloga Silvina Daniela Sinchez Director de Tesis: Magister José Luis Aguirre Año: 2.012 -1- Agradecimientos: Al Magister José Luis Aguirre: Por su inconmensurable contribución a través de sus críticas y sugerencias, las que contribuyeron a orientarme en este trabajo, así como me permitieron elaborar una perspectiva diferente. A mis colegas del CUDAIO: Por su invalorable aporte al permitirme integrar un “equipo” cohesionado y solidario, pudiendo abordar los problemas de forma incomparable y más provechosa. -2- Dedicatoria: A Christian, porque su amor hace mi vida más simple -3- ÍNDICE Página Abreviatura Utilizada 5 Resumen 6 Introducción 7 Estado del Arte 11 Marco General 18 Identificación y delimitación de la situación problemática 27 Formulación del problema 44 Objetivos 45 Aspectos Metodológicos 46 Principios éticos y legales 47 Metodología 50 Delimitación del espacio de estudio 52 Para la elección de los sujetos 55 Construcción de la Herramienta 56 Tareas 57 Análisis 59 Conclusiones 91 Propuesta de gestión 99 Bibliografía 102 Anexos 105 -4- ABREVIATURA UTILIZADA Instituto Nacional Centro Único Coordinador de Ablación e Implante Centro Único de Donación, Ablación e Implante de Órganos Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez Hospital Provincial de Rosario INCUCAI CUDAIO HECA HPR Coordinador Operativo CO Potencial Donante PD Unidad Sanitaria US Unidad de Terapia Intensiva UTI El Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina SINTRA Accidente Cerebrovascular ACV Muerte Encefálica ME Paro Cardiorespiratorio PCR -5- RESUMEN En nuestro sistema de salud existen personas que esperan por un trasplante de órganos y/o tejidos. El INCUCAI coordina los aspectos referidos a la procuración de órganos y tejidos, en Santa Fe el CUDAIO. En esta red de relaciones se dan los procesos de procuración, ocupados por sujetos que lo transitan desde su subjetividad, con sus mecanismos de defensas. Los condicionantes en los procesos de trabajo, estarían dado por la subjetividad del actor implicado. Los profesionales que trabajan en contacto con situaciones de muerte necesitan mecanismos de defensa y negación para poder soportarlo. Objetivo: Analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011. Metodología cualitativa para describir, interpretar y comprender fenómenos a través de percepciones y significados producidos por experiencias de 12 sujetos entrevistados, además se realizaron análisis de documentos y observaciones (Organismo Procurador y dos Hospitales). Conclusiones: la forma en que la muerte afecte al agente sanitario y la Unidad Sanitaria será determinante para el proceso de trabajo de procuración. -6- Introducción -7- A partir de mi ingreso al Centro Único de Donación, Ablación e Implantes de Órganos (CUDAIO) pude vislumbrar en forma reiterada diferentes modos subjetivos presentes en los procesos de trabajo al interior del organismo procurador, como así también en lo interinstitucional. En el 2.006 por medio de una colega me contacté con Psicólogas del CUDAIO. Antes de llegar a la institución no sabía mucho de la misma, sí era común que se tratara en los medios de comunicación el tema de los trasplantes de órganos a través de los pedidos de sujetos que esperaban un trasplante y como hecho aislado que se había trasplantado una persona. En mis primeros pasos en el CUDAIO recuerdo que una de las Psicólogas me explicaba en qué consistía su labor, la de Coordinadora Operativa y ella siempre remarcaba “hay que estar en terreno para ver si te la bancás”. Leí mucho de los pasos del operativo, de la entrevista particular que se tiene con los familiares del fallecido, aprendí términos médicos -test de apnea, muerte encefálica, HLA, serología, etc.-, parecía que era necesario hablar el mismo lenguaje médico para ingresar a este paradigma. Pero siempre recordaba las palabras: “hay que estar en terreno para ver si te la bancás” Ya en 2.007 después de casi un año de lectura, charlas y reuniones llegó, el día de “estar en terreno”. En ese operativo en que acompañaba a la Psicóloga de la institución recuerdo la entrevista con la familia, el dolor de ellos, el trabajo con médicos, los tiempos, porque un operativo de donación de órganos lleva muchas horas desde que se detecta el potencial donante hasta que los equipos de trasplantes ablacionan los órganos. Las personas que trabajamos en los operativos estamos contra reloj, el tiempo no nos alcanza en las muchas cosas que hay que resolver para que la persona que espera por un órgano lo reciba de manera óptima dentro del tiempo de isquemia. Trabajamos-trabajo para personas que esperan por un trasplante, personas anónimas para mí, ya que las personas en lista de espera tienen relación con los equipos de trasplante y con el CUDAIO sólo para realizar algún estudio específico. Y trabajo para esa familia del donante, para que pueda comenzar a inscribir en el psiquismo algo tan -8- difícil como es la muerte de un ser querido. De las familias es mucho lo que hay para decir aunque ese será tema para otro trabajo futuro. En ese operativo las horas pasaban y hubo momentos de corridas, pero la familia, a la que debemos contener y acompañar el tiempo se le detiene y le resulta interminable. Son horas que no pasan... en donde hay una demora por llegar a un lugar, a que lugar??? En ese primer operativo que presencié recuerdo ver a la familia pedir que le entreguen el cuerpo de su ser querido, que no podían seguir esperando -decían-, cuando habían pasado sólo 8 hs. de operativo. Recuerdo que se trataba de un operativo multiorgánico, vendrían equipos de trasplante de diferentes lugares del país. La Psicóloga a cargo del operativo hablando con el familiar (quien manifestaba violencia golpeando una pared) dejó caer unas lágrimas. Eso me sorprendió, tal vez que un familiar llore era común, pero que un profesional llore en su trabajo... era algo digno de ser tomado en cuenta. Comencé a comprender lo que ella me decía: “hay que estar en terreno para ver si te la bancas”. Después en lo sucesivo de mi trabajo, en otros operativos, vi profesionales llorar, tantos compañeros de trabajo como médicos de las distintas Unidades de Terapias Intensivas (UTIs), sobre todo en operativos de niños. Compañeros de trabajo que daban las indicaciones médicas al personal de enfermería desde la puerta de la UTI porque no toleraban ver al donante que en esos casos era un niño. Como Psicóloga es mucho lo que se puede hacer por la familia del potencial donante, por el personal de salud de la institución, por los pacientes trasplantados. Pero las paradojas del sistema de salud argentino plantean que la psicología no tiene que estar acá, el trasplante es un tema médico. Actualmente en el país somos pocas las Psicólogas que seguimos trabajando con las familias de los potenciales donantes, haciendo el trabajo institucional y organizando los operativos, será una utopía?... Hoy 2.010 fueron muchos los operativos por los que transité, fueron muchas las familias que entrevisté, muchos los profesionales de salud con los que compartí un operativo de procuración de órganos. En pocas instituciones es donde se produce un trabajo progresivo, en la mayoría siempre es comenzar de cero, una y mil veces aparecen los -9- mismo mecanismos de defensas que obturan el proceso de procuración-donacióntrasplante. El buen desempeño de toda organización depende de una serie de factores, en su mayoría, referidos a la actividad del recurso humano. “La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos... ¿Entonces para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar.” Eduardo Galeano - 10 - Estado del Arte - 11 - E s posible encontrar estudios relacionados con el tema de la procuración de órganos, en su mayoría referidos a la actitud de los agentes sanitarios hacia la muerte y algunos relacionados a factores estresantes presente en esta actividad. 1- Actitud ante la muerte en los Médicos de Familia: Gisela Hernández Cabrera, Verónica Marlene González García, Luis Fernández Machín y Olga Infante Pereira. 1 Resumen: Se realizó un estudio descriptivo para caracterizar las actitudes ante la muerte en una muestra de 50 Médicos de Familia del Policlínico “Plaza”. Se utilizó una versión cubana de un instrumento diseñado anteriormente para estudiar las actitudes ante la muerte. Se intentaba a su vez, establecer los primeros indicadores de validez y confiabilidad de esta versión denominada convencionalmente: cuestionario de actitudes ante la muerte (CAM), que incluía 33 reactivos, agrupados para su interpretación en 6 subescalas: evitación, aceptación, temor, pasaje, salida y perspectiva profesional. El procesamiento de las respuestas incluyó estadísticas descriptivas y pruebas de decisión con ayuda del sistema SSPS-PC+. Las actitudes prevalentes en los médicos eran de evitación y temor, en un contexto ambivalente dado por las actitudes positivas de aceptación de la muerte como un hecho natural, que se traduce en afrontamiento profesional no consecuente. En general, se encuentran actitudes que revelan la insuficiente preparación de los Médicos de Familia investigados para la aproximación realista a la muerte. 2- Encuesta sobre las actitudes médicas ante un caso hipotético de encefalopatía post-reanimación: Hernán C. Doval, Raúl A. Borracci, Mariano A. Giorgi, Víctor Darú, Eduardo Tanús, Carmen Núñez2 Resumen: Estudios recientes muestran que el momento de la muerte está a menudo bajo el control de los médicos que cuidan pacientes en una unidad de cuidados intensivos (UCI), donde la muerte suele estar precedida por decisiones de no comenzar una terapéutica agresiva o discontinuar una terapia para sostener la vida. El objetivo fue estudiar las actitudes de los cardiólogos en las decisiones médicas al final de la vida de 1 Revista Cubana de Medicina General Integral versión impresa ISSN 0864-2125- Rev Cubana Med Gen Integr v.18 n.1 Ciudad de La Habana ene.-feb. 2002 2 Medicina (Buenos Aires) versão impressa ISSN 0025-7680 -Medicina (B. Aires) v.69 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./fev. 2009 - 12 - pacientes terminales en UCI. Durante 2007 se realizó una encuesta vía correo electrónico a 967 cardiólogos de la Argentina. Se planteó el caso hipotético de una paciente en coma vegetativo y sin familiares para participar en una serie de decisiones al final de la vida. El 72.7% respondió el cuestionario; el 72.0% prefirió compartir las decisiones con colegas o un comité de bioética, aunque sólo el 6% dio participación al personal de enfermería; además, el 85.4% optaría por la orden "No Resucitar" (NR) y el 8% elegiría el "destete o extubación terminal". Estos resultados se asemejaron a los encontrados en estudios previos en Europa meridional. En conclusión, el análisis de las actitudes de los cardiólogos mostró una tendencia a compartir con colegas o un comité de bioética las decisiones sobre el final de la vida, así como a aplicar la orden NR y a no elegir el "destete terminal", con diferencias según el sexo y actividad laboral. La variabilidad de las opiniones locales e internacionales en las encuestas, hace difícil alcanzar un consenso sobre el tratamiento al final de la vida. 3-Enfermeras de quirófanos en el proceso de obtención de órganos torácicos en transplantes: Ana María Soler Castells.3 Resumen: Objetivo: explorar la experiencia vivida por las enfermeras de quirófano cuando participan en la obtención de órganos torácicos (corazón y pulmones). Participantes y métodos: estudio cualitativo, observacional y descriptivo a través del análisis de literatura relevante al tópico estudiado. Resultados: el equipo expuesto al proceso de obtención de órganos muestra un nivel de estrés derivado de la actividad que es específica de la actividad que desempeña. Este nivel de estrés depende de cómo la persona vive y resuelve la situación, de sus creencias y de la simbología intrínseca del corazón y los pulmones. También influye la presión de tiempo en la obtención de éstos órganos.Conclusión: El personal de enfermería que trabaja en la extracción de órganos torácicos está expuesto a un nivel de estrés específico a su actividad que a menudo no es contemplado. Diferentes estrategias de afrontamiento han aparecido desde su detección. 4- Factores de estrés en la asistencia de enfermería al potencial donador de órganos: Laura de Azevedo Guido, Graciele Fernanda da Costa Linch, Rafaela Andolhe, Carmine Cony Conegatto, Carolina Codevila Tonini4 3 Index de Enfermería versión ISSN 1132-1296- Index Enferm v.16 n.57 Granada Verano 2007 - 13 - Resumen: Esta investigación tuvo como objetivo conocer las situaciones que el equipo de enfermería identifica como factores de estrés, comunes a la actuación en unidad de terapia intensiva, especialmente en la asistencia prestada al paciente considerado potencial donador de órganos y tejidos. Se trata de estudio exploratorio, descriptivo y estructurado a partir de un abordaje cualitativo, desarrollado en una unidad de terapia intensiva para adultos. Los relatos revelaron que en el proceso de captación de órganos se encuentran diferentes situaciones y emociones, en lo que se refiere a la percepción de la asistencia de enfermería al paciente potencial donador de órganos. Los sujetos relataron que asisten a ese paciente sin distinciones, sin embargo reconocían cierta inseguridad y falta de preparación tratando pacientes con muerte encefálica. Sin embargo, buscaban minimizar los factores de estrés con actividades físicas, soporte social, espiritualidad o, también, trataban de separar el trabajo de su vida personal. 5- La muerte y el médico: Nolasc Acarin5 (Hospital Vull d'Hebron, Sewicio de Neurologíu) Resumen: A partir de la propia experiencia profesional, se propone una reflexión sobre tres aspectos de la relación entre el médico y la muerte. En primer lugar se comentan los criterios biológicos que definen el estado de muerte y el moderno debate acerca de interpretaciones más amplias y rigurosas, a partir de la aceptación de que la vida es inherente al mantenimiento de las funciones cerebrales. En segundo lugar se considera el impacto emocional que sacude al médico cuando percibe el próximo fallecimiento de su paciente, junto a las dificultades para digerir y asumir el fracaso-pérdida, así como las influencias de este estado emocional, en el que se refleja el fantasma de la propia muerte del médico. Finalmente se contemplan las peculiaridades de la relación asistencial triangular entre médico, familia y moribundo, así como las dificultades para gestionar un proceso de información transparente que facilite el encaramiento con la muerte de la forma menos cruel y más digna. 6- Las instituciones de salud y el autocuidado de los médicos: Luz Arenas-Monreal, Isabel Hernández-Tezoquipa, Rosario Valdez Santiago, Pastor Bonilla-Fernández.6 4 Rev Latino-am Enfermagem 2009 novembro-dezembro; 17(6) www.eerp.usp.br/rlae 5 Anuario de Psicologia 1998, vol. 29, no 4, 19-33 O 1998, Facultat de Psicologia Universitad de Barcelona 6 Salud Publica Mex 2004;46:326-332 salud pública de méxico / vol.46, no.4, julio-agosto de 2004 Arenas-Moneal L y col. - 14 - Resumen: Objetivo. Analizar la influencia que la profesión y la institución laboral ejercen sobre el autocuidado de la salud de los médicos. Material y métodos. La investigación se realizó de marzo de 2000 hasta febrero de 2001 en un centro de salud, un hospital general y un instituto de investigación en salud. En el estudio se utilizó un diseño cualitativo; los datos fueron obtenidos a través de entrevistas en profundidad. Se realizaron cuatro entrevistas a médicos que laboran en las instituciones mencionadas: dos a médicos del primer nivel de atención y dos del segundo nivel. Resultados: Los hallazgos de esta investigación señalan que los médicos tienen dificultades para prodigarse cuidados. Estos obstáculos se acentúan para los médicos del segundo nivel de atención, quienes laboran jornadas prolongadas y realizan multicontratación institucional. Las dificultades están relacionadas principalmente con el estrés, la alimentación, el descanso y el esparcimiento. Los médicos no se someten a revisiones médicas de rutina y efectúan “consultas de pasillo” con sus colegas cuando tienen alguna dolencia o enfermedad. Los entrevistados coincidieron en señalar que las instituciones de salud carecen de políticas, programas, reglamentaciones y espacios que promuevan el autocuidado en los trabajadores que laboran en ellas. Conclusiones: Las instituciones de salud no están diseñadas ni estructuradas para promover e impulsar el autocuidado de quienes ahí laboran y, en el caso de quienes trabajan en el segundo nivel de atención, la estructura organizativa dificulta el autocuidado. 7- El propio cuerpo como experiencia vivida por la enfermera al cuidar del otro durante el proceso de muerte. Maria Teresa B. Mariotti de SantanaI; Maria Salete Bessa Jorge7. Resumen: Este estudio realiza un análisis de la existencia bajo la percepción de la investigadora, con el objetivo de entender el sentido y significado del propio cuerpo como experiencia al cuidar del otro en el proceso de muerte. Se optó por la metodología fenomenológica merleaupontyana y de la nueva hermenéutica. Estableciéndose un punto de contacto entre la experiencia de aproximación, mostrado por el propio cuerpo como parte del mundo, el objeto de estudio y el sujeto. Surgieron temas relacionados con la percepción del mundo con influencia del saber mágico-religioso, del saber real y de la enseñanza aprendizaje. El fenómeno, producto del estudio, permitió comprender la 7 Revista Latino-Americana de Enfermagem. Print version ISSN 0104-1169. Enfermagem vol.15 no.3 Ribeirão Preto June 2007. doi: 10.1590/S0104-11692007000300016 - 15 - Rev. Latino-Am. tesis de la existencia en su sentido y significado para el propio cuerpo del profesional de la salud, al cuidar del otro que está muriendo. 8- Sufrimiento y Contradicción: El Significado de la Muerte y del Morir para los Enfermeros que Trabajan en el Proceso de Donación de Órganos para Trasplante. Lima, AAF., Silva, MJP., Pereira, LL8. Resumen: Objetivo: Identificar la percepción y los sentimientos de los enfermeros que trabajan en la captación de órganos para trasplantes en relación a la muerte y al morir. Método: Trátase de una investigación descriptiva con abordaje cualitativo. Fueron realizadas 10 entrevistas semi-estructuradas, grabadas en cinta-cassette, y los datos discutidos a partir del análisis de los discursos según Bardin. Resultados: Emergieron tres categorías: Categoría 1 - El significado de la muerte, constituida por las subcategorías: Finitud, Renacimiento y Contradicción; Categoría 2 – El significado de la donación, con las subcategorías: Solidaridad y desprendimiento, Oportunidad de vida y Contradicción; Categoría 3 – Conflictos vivenciados por el enfermero en el proceso de trabajo en la captación de órganos, teniendo como subcategorías: Estando con la familia del donador. Cuidando del donador en detrimento de la donación, Sufriendo en el trabajo, Intentando preservarse. Criticando el proceso de captación y Buscando el sentido del trabajo. Conclusión: A partir del análisis de los contenidos según las orientaciones del método de proceso de datos de Bardin, podemos inferir que los profesionales de captación de órganos necesitan ser cuidados por vivenciar conflictos existenciales y dilemas morales con mucha frecuencia en sus quehaceres, pudiendo comprometer su propia salud mental y física. 9- Ideación suicida entre los cirujanos de América, Tait D. Shanafelt, MD, Charles M. Balch, MD; Dyrbye Lotte, MD; Bechamps Gerald, MD, Tom Russell, MD; Satele Daniel, BA; Rummans Teresa, MD; Swartz Karen, MD, Paul J. Novoa, MS ; Jeff Sloan, PhD; Oreskovich Michael R., MD Antecedentes: El suicidio es una causa desproporcionado de la muerte para los médicos E.E.U.U.. La prevalencia de ideación suicida (IS) entre los cirujanos y el uso de recursos de salud mental son desconocidos. Estudio de Diseño: Miembros del Colegio Americano de Cirujanos se envió una encuesta anónima de corte transversal en junio de 8 http://revistas.um.es/eglobal/article/view/49521/48291. - 16 - 2008. La encuesta incluía preguntas acerca del IS y el uso de los trastornos mentales los recursos de salud, una herramienta de la depresión de detección validado y evaluaciones estandarizadas de burnout y la calidad de vida. Conclusiones: Aunque uno de cada 16 cirujanos informaron de la IS en el año anterior, pocos buscaron ayuda psiquiátrica o psicológica. Recientes IS entre los cirujanos estaba fuertemente relacionada con los síntomas de la depresión y un grado de burnout. Se necesitan estudios para determinar cómo reducir la IS entre los cirujanos y cómo eliminar las barreras con el uso de recursos de salud mental. 10- Actitud de los profesionales de emergencia ante la donación de órganos tras una muerte cardiaca, Rodríguez A., Sánchez Brunete Ingelmo V., Navalpotro Pascual J., Barra Alonso C., Martín Maldonado M9. Resumen: Objetivo: La donación tras una muerte cardiaca constituye una alternativa eficaz a la donación tras la muerte encefálica. Existen estudios que comprueban la importancia de los profesionales sanitarios en la actitud de la familia ante la donación y otros exploran la actitud de estos profesionales. El objetivo de nuestra investigación es conocer la actitud de los profesionales de emergencia ante la donación tras muerte cardiaca. Método: Se envió una encuesta que preguntaba sobre la opinión de los médicos, enfermeros y técnicos de los equipos de soporte vital avanzado del SUMMA112 acerca de aspectos de la donación de órganos y tejidos, y evalúan si existen diferencias entre colectivos. Resultados: Se recogieron 180 contestaciones, la mayoría varones (61,7%). El 54,4% de los encuestados activan el protocolo de donación tras 20 minutos de reanimación cardiopulmonar. Al 57,2% de los encuestados de donación le supone un gran estrés informar a la familia del fallecimiento y un 59,4% dice no sentirse preparado. El 99% de los encuestados está de acuerdo con la donación. Un 87,2% de los encuestados donaría sus órganos. El 97,8% cree que son necesarios cursos de comunicación de malas noticias. No existen grandes diferencias entre los distintos colectivos. Conclusión: Aunque la predisposición de los profesionales del SUMMA 112 es buena y uniforme entre sus profesionales, creen necesaria una formación específica. 9 Emergencias 2011;23:204-207. Servicio de Urgencias Médicas de Madrid. SUMMA112. Madrid, España - 17 - Marco General - 18 - E l sistema de salud en Argentina tiene las características propias de un país federal, dónde las jurisdicciones provinciales conservan las atribuciones correspondientes a la rectoría y atención de salud en su territorio. El sistema está compuesto por tres sub-sectores: público, privado y de la seguridad social. El sub-sector privado y de la seguridad social están muy relacionados entre sí, dado el alto grado de contratación de servicios de salud que hacen las instituciones responsables de la gestión de la seguridad social (Obras Sociales) con prestadores privados de servicios de salud de diferente tipo y tamaño. La fragmentación, la falta de coordinación y articulación de este conjunto de instituciones, ha limitado la conformación de un sistema de salud solidario, eficiente y universal10. Entre los diferentes actores del sistema de salud se puede mencionar: el gobierno y/o las corporaciones profesionales que estructuran y regulan el sistema, la población que paga por el sistema de salud y recibe servicios, las agencias aseguradoras y/o compradoras de servicios de salud, los proveedores de servicios de salud, las organizaciones de la comunidad que suman en organización, logística, financiamiento, provisión de servicios, etc.. Variadas son las demandas en salud que tiene una población. En este marco hay personas que esperan por un trasplante de órganos y/o tejidos. El trasplante de órganos es un tratamiento médico indicado cuando no queda otra alternativa para recuperar la salud de un paciente. Es un procedimiento que consiste en reemplazar un órgano vital enfermo, sin posibilidad de recuperación, por otro sano. Los órganos y tejidos que se trasplantan en Argentina son: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas, intestino, corneas, válvulas cardiacas, piel y huesos. Para que el trasplante sea posible existen dos tipos de donantes: donantes vivos relacional /no relacional y donantes cadavéricos. La donación de órganos (cadavérico) es posible sólo en 5 de cada 1.000 fallecimientos debido a la complejidad de los requerimientos necesarios para llevarla a cabo; sólo puede concretarse si la muerte sucede en una unidad de terapia intensiva y requiere de 10 Organización Panamericana de la Salud. La Salud en las Américas 2007. Washington: OPS, 2.006 - 19 - inmediato una serie de pasos coordinados en simultáneo. Procesos de trabajos de la jurisdicción provincial correspondiente y de las unidades sanitarias en articulación con el organismo nacional. Las personas que esperan por un órgano conviven con la certeza de que la única posibilidad de recuperar la salud y muchas veces de seguir viviendo depende de otro, en muchos casos de la muerte de otro. El tema de la muerte es un tema recurrente en todo lo referido a la donación de órganos, va desde la realidad de los pacientes en lista de espera, sus familiares, los agentes sanitarios, la comunidad, en todos aparece este significante que al decir de Freud no tiene simbolización en el psiquismo. Este significante “muerte” será determinante en todo lo referido a la donación-procuración-trasplante de órganos. Cabe mencionar que …“la actividad de Procuración de Órganos para Trasplante en Argentina, como programa institucional, comienza a finales de la década de los 70, con la creación del CUCAI (ley 21541 y su decreto reglamentario). Inicialmente en el área metropolitana, crece lentamente con el surgimiento de programas de trasplante renal, y en la medida que se van constituyendo organismos provinciales de procuración, como en Córdoba y Santa Fe (CADAIC y CUDAIO) en los 80, y el desarrollo del criterio de organización del país en Regionales. El incremento más importante de la actividad se produce en los comienzos de los años 90 cuando se crean los organismos jurisdiccionales prácticamente en la mayoría de las provincias argentinas. Paralelamente, el surgimiento de los programas de trasplantes de órganos no renales (Cardíaco, Hepático, más tarde Pulmonar, luego Pancreático). A partir de 1995, sin embargo esa curva de crecimiento se detiene, constituyéndose en el problema más relevante de la situación actual de la procuración de órganos en Argentina”11… . En estos años …“predomina un modelo de organización extrahospitalaria en los programas institucionales de procuración. Los profesionales pertenecientes al INCUCAI y a los organismos jurisdiccionales acuden a los establecimientos médicos ante la comunicación de la existencia de un posible donante. La necesidad de hacer frente al aumento de los pacientes en lista de espera en los últimos años genera un cambio cualitativo en la estrategia nacional, plasmado en el diseño del Programa Federal de 11 Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos. Ministerio de Salud de la Nación. INCUCAI. Julio 2.003. - 20 - Procuración de Órganos y Tejidos. Lanzado en 2003, éste plantea la procuración como una tarea médico asistencial ubicada dentro de la organización intrahospitalaria, que se suma a las acciones propias de los establecimientos sanitarios”12… Actualmente es el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) el organismo nacional responsable de coordinar las actividades de procuración y transplante de órganos y tejidos y fiscalizar el cumplimiento de lo establecido en el marco legal regulatorio (Ley N° 24.193-Ley de Transplante de Órganos y Tejidos). El INCUCAI trabaja junto a 24 organismos jurisdiccionales de ablación e implante para impulsar, desarrollar y fiscalizar la procuración y el trasplante de órganos en todo el país. En cada una de las provincias argentinas existen organismos oficiales dependientes de los ministerios de salud provinciales. En la Provincia de Santa Fe, es el Centro Único de Donación, Ablación e Implante de Órganos (CUDAIO) el organismo jurisdiccional responsable de la coordinación de todos los aspectos referidos al proceso procuración-donación–trasplante de órganos y tejidos en el marco de la Ley Provincial N° 11.264 (Ablación, Donación e Implante de Órganos). …“Los trabajadores de salud son el producto del sistema de relaciones en que están sumergidos, pero son al mismo tiempo productores de este sistema. Son sujeto y objeto en el mismo momento y durante todo el tiempo. Como objetos producidos por el mercado, por las políticas gubernamentales, por el saber estructurado en disciplinas, por las leyes y por los valores culturales de cada época, los trabajadores tienden a sufrir pasivamente los efectos de estas máquinas sociales. Reflejan momentos alienados, y son más cosas que agentes de sus propios destinos”13… Inmersos en esta red compleja de relaciones se dan los procesos de procuración de órganos y tejidos, lugares y roles ocupados por sujetos que transitan su trabajo desde su propia subjetividad, con sus mecanismos de defensas, atravesados por un sin número de particularidades y por cuestiones generales que los regulan como es la Ley N° 24.193. 12 http://www.incucai.gov.ar/profesionales/index.jsp 13 De Sousa Campos, Gastao Wagner Gestión de Salud – En defensa de la vida. Lugar Editorial. 2001. Pag. 115 - 21 - En un operativo de procuración se articulan distintas especialidades, en él intervienen un gran número de trabajadores de la salud -pueden ser hasta 150 sujetos- cada uno desde su propia subjetividad abordará la tarea, se pondrán en juego diferentes mecanismos de defensa que obturaran o facilitaran el proceso de procuración. Cada uno de los pasos son importantes, son condiciones necesarias más no suficientes para procurar órganos y tejidos para trasplante. Como se puede observar en el Flujograma que a continuación se presenta, el proceso de trabajo comienza con el aviso de la Unidad Sanitaria al CUDAIO de la detección de un potencial donante. El proceso se ve diferenciado dependiendo de si es en un potencial donante en parada cardíaca o en muerte encefálica. (Ver también Anexo A, B y D) Flujograma de Operativo de Tejido y Multiorgánico. - 22 - Proceso de trabajo en Parada Cardíaca: la recepción del llamado la hace el Coordinador Operativo (CO), que inmediatamente se pone en comunicación con el médico quien evalúa clínicamente al PD (ver también Anexos). Si el PD es viable para la donación de tejidos, el CO concurre a la Unidad Sanitaria (US). En la US se pone en comunicación con el médico denunciante quien lo referencia con los familiares del fallecido. Se realiza la entrevista familiar y la ablación de tejidos dependerá de lo que haya manifestado en vida el potencial donante –cabe aclarar que en el caso de que haya sido una muerte violenta, se pide autorización al Juez-. Finalmente, luego de la ablación, se procesa y se distribuye para su posterior implante. Se cierra el operativo en el Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA) y se mantiene el último contacto con la familia 10 días después de realizado el operativo. Proceso de trabajo en Muerte Encefálica: este proceso comienza con el aviso de parte de la US del PD. En la entrevista al médico de UTI se realizan evaluaciones y diagnóstico del PD. Se efectúa la 1° evaluación neurológica para después hacer la entrevista familiar. Dependiendo de la voluntad del fallecido, si es NO se termina el operativo, si es SI se sigue con el operativo. Es de destacar que en el caso de que haya sido una muerte violenta, se pide autorización al Juez. Se van realizando laboratorios, serología, estudios específicos e histocompatibildad, paralelo a ellos se continúa con el mantenimiento hemodinámico y transcurridas las 6 hs. se completa la evaluación neurológica. Además de lo que se realiza directamente con el donante, se va articulando a nivel nacional la búsqueda de receptores. Se mantiene comunicación con los diferentes equipos de trasplantes que serán los encargados de ablacionar para su posterior implante. Finalmente se cierra el operativo en el SINTRA y se tiene una última comunicación con la familia del donante10 días después de que ocurriera el operativo. Cabe aclarar que la perspectiva con la que voy a abordar la problemática de este trabajo final, será como Coordinadora Operativa de Trasplante en el CUDAIO (Delegación Sur- Rosario). Estas funciones en la Provincia de Santa Fe son ocupadas por Psicólogas que son las encargadas de coordinar las áreas de su dependencia, atender las incumbencias de la operatividad en procuración de órganos en cada jurisdicción, elaborar las normas y proyectos normativos de incumbencia del organismo. Entre mis funciones puedo mencionar: la recepción telefónica de denuncia por potenciales - 23 - donantes (PD). Diálogo con el médico que denuncia por el PD. Primera evaluación de contraindicaciones absolutas según protocolo. Ingreso de PD al SINTRA. Búsqueda de actitud ante la donación. Búsqueda de documentación (DNI o actas). En caso de hospitales bajo programa la primera comunicación es con el Coordinador Hospitalario. Trabajo logístico. Entrevista y acompañamiento familiar. En el caso de ser muerte violenta hay diálogo directo con el Poder Judicial. …“Quizás no se trate de ayudar a donar, sino de crear las condiciones psicológicas e institucionales adecuadas para que las personas en situación decidan con un margen de conciencia lo más amplio posible, que es lo que desean hacer. El resto es parte de la discusión en el ámbito amplio de lo socio-cultural y profesional”…(Dobrovsky 2005: p 14). A lo largo de mi desempeño en el CUDAIO he acompañado a muchas familias en el difícil proceso de perder a un ser querido, ya que los donante de órganos, son personas casi siempre jóvenes, con muerte inesperadas por causas externas (accidentes de tránsitos, heridas de armas de fuegos, etc.) o causas internas (ACV, aneurismas, entre otros). En el año 2.005, en Argentina, entre las principales causas de muerte en ambos sexos eran en 1° lugar las cardiovasculares y las causa externas eran la 5° causa de muerte14. En una oportunidad al llegar a la unidad sanitaria, la persona encargada de la seguridad, me preguntó “si había venido por el joven accidentado”. En mi experiencia he aprendido a escuchar a cada actor presente a lo largo de los pasillos de los hospitales, son ellos los encargados de ir dando pinceladas, de ir describiendo la situación familiar. La persona encargada de la seguridad me dijo, “cuando hables con la familia, llamame, mirá que son violentos, le quisieron pegar a un médico y le rompieron el ambo a un enfermero”. Al llegar a la terapia, los médicos y los enfermeros daban cuenta de lo violento que había sido “hablar con la familia”, “eran todos pesados” haciendo referencia a la agresividad que tenían los mismos. 14Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones 3. Perfil Epidemiológico del Suicidio en Argentina. Algunas Aproximaciones Año 2011. Pág 11 - 24 - …“Se estima que al menos una de cada cuatro personas padece uno o más trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de la vida (OMS). La magnitud de los datos hace necesaria que se amplíe el campo de competencia de las acciones de salud mental y se enfatice la detección temprana y la atención de los problemas psicosociales y trastornos mentales en la atención primaria de la salud (APS)”15… Ya en la terapia, se realizan los exámenes correspondientes, se diagnostica la muerte encefálica y se decide dar el informe de muerte a la familia. Las encargadas de dar el informe en estas circunstancias somos las Psicólogas. Había que explicarles a los padres de una familia catalogada de violenta y “pesada” (como decían los agentes sanitarios) que su hijo de 23 años había muerto. Dada la ausencia de estos en la unidad sanitaria se decide llamarlos por teléfono. Pasan horas… casi 3 hs., en una madrugada fría del año 2009 sin novedad. Ante esa situación pude imaginar diferentes tipos de familias y diferentes formas de intervenir… Como psicólogas sabemos que la agresividad en esos momentos tiene que ver con los impedimentos de enfrentar la situación de perder a un ser querido, con las dificultades de tramitar situaciones traumáticas para el psiquismo. La familia llegó 3 horas después de que se realizó el llamado telefónico, yo estaba ahí, esperando después de reconstruir una situación a partir de un análisis institucional. Ellos llegaron, entraron a la terapia y yo no pude observar a esas personas violentas que me habían descripto. Los médicos les dieron un excelente informe técnico acerca de la muerte encefálica, plagada de tecnicismo “a pesar de las pruebas realizadas hemos constatado que ya no tiene actividad cerebral”. Es aquí donde intervenimos, en medio de este caos subjetivos, los Psicólogos estamos ahí para tomar los recursos subjetivos y tratar de armar la historia, reorganizar una historia a partir de la muerte de un ser querido. Después de reorganizar la historia a partir del relato acerca de lo que le pasó a su ser querido, les pregunté si podían entender lo que les habían explicado los médicos. Ahí estaba el punto nodal de la situación. La familia no entendía la explicación que les 15 Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones N°1. Estimación de la Población Afectada de 15 Años y más por Trastornos Mentales y del Comportamiento en Argentina. Pág. 13 - 25 - habían dado los médicos de la muerte encefálica. A partir de allí, como decimos los psicólogos, hubo que poner el cuerpo, trabajar con la familia tomando su lenguaje corporal, sus recursos subjetivos y culturales, usando un lenguaje coloquial, a los fines de que pudieran comprender la situación antes descripta, consiguiendo el resultado buscado ya que manifestaron el dolor por la pérdida de su hijo de otro modo, a través principalmente del llanto y la angustia, en contraposición a la primer escena anteriormente comentada. En el año 2.007 en el CUDAIO se fueron incorporando profesionales de diferentes disciplinas (médicos, bioquímicos, psicólogos, técnicos, administrativos) encargados del proceso procuración- donación- trasplante de órganos. En tanto que el abordaje de la familia fue realizado desde sus orígenes por Psicólogas. - Dentro del ámbito de la Provincia, un punto que no es tenido en cuenta es el abordaje de los familiares de las personas que fallecen en las unidades sanitarias que no son detectadas como potenciales donantes, por lo que consiguientemente se encuentran en una situación de alta vulnerabilidad con relación a los factores que podrían determinar un duelo patológico. - En todo el país, exceptuando la Provincia de Santa Fe, son los médicos los responsables de la entrevista familiar en lo que a donación de órganos se refiere. Hay estudios que evidencian que existe …“impacto emocional que sacude al médico cuando percibe el próximo fallecimiento de su paciente, junto a las dificultades para digerir y asumir el fracaso-pérdida”16… La pregunta que surge es quien cuida al cuidador. A lo largo de mi experiencia he escuchado a médicos que manifestaban que antes de hacer una entrevista tomaban psicofármacos como paliativos antes de enfrentar la tarea. Fueron formados para esta actividad? 16 Anuario de Psicología 1998, vol. 29, no 4, 19-33 O 1998, Facultad de Psicología Universidad de Barcelona - 26 - IDENTIFICACIÓN Y DELIMITACIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA S egún Onocko Campos (2004) las vidas que se juegan día a día en los hospitales no son únicamente las de los pacientes, también se juega la vida de los agentes de salud. Cuando alguien muere se marca un punto sin regreso. Los agentes sanitarios mueren y viven en numerosas situaciones en las cuales no están solo en juego los latidos cardíacos, sino el pulso del deseo. Inmersos en los hospitales, el deseo de los sujetos –agentes sanitarios- está olvidado, escondido por mecanismos de defensas que hacen la tarea cotidiana hospitalaria posible. El Equipo de Salud es un grupo de personas, agentes sanitarios, con saberes y funciones diferentes, que comparten un mismo objetivo y que responden a una organización. Este grupo tiene la habilidad de brindar colectivamente con la sumatoria de voluntades, habilidades e intereses de todos sus integrantes, un servicio de salud más eficiente y efectivo. Es el equipo de salud el primer motor y motivador de las decisiones de donación de los pacientes y sus allegados, así como el indispensable colaborador para las secuencias de procuración, con frecuencia prolongadas y complejas. Los equipos médico-asistenciales se vinculan casi excluyentemente con la idea de recuperar la salud, antes que detenerse en considerar la Donación y Procuración como otras alternativas, necesarias y de utilidad para terceros y futuros pacientes. De Souza Minayo (2.009) sostiene que el concepto sociológico de salud retiene al mismo tiempo sus dimensiones estructurales y políticas, y contiene los aspectos históricos-culturales y simbólicos de su realización. En primer lugar, como cuestión humana y existencial, la salud es un bien complejo, compartido indistintamente por todos los segmentos y diversidades sociales. Esto implica que, para todos los grupos, aunque de forma específica y peculiar, salud y enfermedad expresan, ahora y siempre, en el cuerpo o en la mente, particularidades biológicas, sociales y ambientales vividas subjetivamente, en la totalidad existencial peculiar del individuo o de los grupos. Las formas como cada persona y la sociedad donde ella está inserta experimentan esos fenómenos, cristalizan y simbolizan las maneras de lidiar con su miedo a la muerte y de exorcizar sus fantasmas. - 27 - Es mucho mayor el número de enfermos en espera de un trasplante que la disponibilidad de órganos, cabe aclarar que la donación de órganos es posible sólo en 5 de cada 1.000 fallecimientos, debido a los requerimientos que debe cumplir el donante. Actualmente existen 7.016 pacientes en lista de espera por un trasplante y la Tasa de Donantes por Millón de Habitantes es de 6.5, a la fecha se realizaron 612 trasplantes en todo el territorio de la República Argentina17. Se considera interesante el poder observar las variaciones que ha sufrido la Tasa de Donantes por Millón de Habitantes (DPMH) en Argentina. En la Tabla 1 se puede observar como varía la DPMH desde el año 2.002 a la actualidad. Cabe aclarar que la DPMH del año 2.012 es una tasa parcial ya que en el presente año fue realizada la búsqueda. 17 http://www.incucai.gov.ar/home.do. Fecha 04/06/12 - 28 - Los órganos son distribuidos teniendo en cuenta principalmente criterios médicos. Las reglas de adjudicación contemplan principios de regionalidad y la edad del enfermo y la antigüedad en lista de espera, como criterios de desempate entre receptores con una situación semejante. Estos criterios son observados por las autoridades sanitarias y reevaluados con una periodicidad por los profesionales especialistas. De éste problema central, la escasa disponibilidad de órganos, en el CUDAIO se identifican diferentes puntos conflictivos condicionados por la subjetividad de los agentes sanitarios: dificultades en la detección del Potenciales Donantes (PD), la negativa a la donación por parte de los familiares del PD, las dificultades en el mantenimiento del PD, contraindicaciones médicas o legales del PD. Cada uno de estos puntos conflictivos también están caracterizado por las diferencias en los procesos de trabajos entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias de Rosario, para ello se pueden distinguir: - Unidades Sanitarias que están bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos: a partir del 2003 se implementó dicho programa nacional que impulsó la temática de Donación y Trasplante de órganos. En esta línea, se implementa la figura del coordinador hospitalario de trasplante, profesional perteneciente a la institución de salud (intrahospitalaria) y responsable de la actividad de procuración en su lugar de trabajo, a través del seguimiento de subprogramas de garantía de calidad del proceso. En la mayoría de los casos, este rol es desempeñado por médicos intensivistas, aunque también abarca enfermeros, técnicos en neurofisiología y psicólogos. En Rosario las Unidades Sanitarias que están bajo Programa Federal son: El Hospital Provincial del Centenario, El Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez y el Hospital de Niños Víctor J. Vilela. - Unidades Sanitarias Públicas (provinciales y municipales) y Privadas de la ciudad de Rosario: donde prevalece el modelo de organización extrahospitalario, los profesionales (CUDAIO, INCUCAI) acuden ante la comunicación de la existencia de un posible donante. Se considera necesario el poder pensar si cada uno de los condicionantes en estos procesos de trabajo, estaría dado por la subjetividad del actor implicado. Y cómo - 29 - desarrollar una tarea, la procuración de órganos, a partir de la subjetividad de cada actor? …“Dentro de esa lógica no existen el bien o el mal, lo bonito o lo feo, sino subjetividades que están capturadas por determinado territorio existencial y expresan el mundo de la vida según ese territorio. De ese modo, esos sujetos actúan según los planos de consistencia que se forman en la relación con el otro, en su alteridad inmediata y siempre en acto… En el encuentro entre el trabajador y el usuario, ambos tienen la capacidad de afectarse el uno al otro, y esto se da por las intensidades que circulan entre las relaciones que se establecen entre los dos cuerpos, entendiendo como cuerpos a los sujetos en acción como trabajador y usuario, o trabajador y trabajador, pero también de ellos con las normas, saberes, instrumentos que configuran cuerpos en el escenario del cuidado en salud”… (Franco, Merhy, 2.011: p 11) Tal vez en los Hospitales Bajo Programa Federal no se trate de un empezar de cero y la temática de la donación está presente, se escucha decir “cama 7 es un CUDAIO”. A diferencia de lo que ocurre en otras Unidades Sanitarias, al decir de los agentes de salud: “vino la gente del CUDAIO” (como agentes externos, extraños, ajenos a la institución). Si bien la Ley N° 24.193 contempla la obligatoriedad de denunciar óbitos a la jurisdicción correspondiente, en muy pocas ocasiones esto se produce como una rutina. En oportunidades, los médicos dicen: “No te voy a llamar, si yo estuve trabajando mas de 3 hs. para salvarle la vida y después se me muere”. Hay estudios (Spíndola T, Macedo MCS. A morte no hospital e seu significado para os profissionais. Rev Bras Enferm 1994; abr/jun 47(2):108-117) que demuestran que los profesionales de la salud, médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería, al vivenciar la muerte del paciente, se sienten frustrados, tristes y lamentan la pérdida de ese alguien con quien convivieron y establecieron vínculos.18 Vuelve a surgir el tema de la muerte y como se posiciona el agente sanitario y la Unidad Sanitaria frente a la misma. La muerte no es exclusividad de los familiares que han 18 de Azevedo Guido, L y otros “Factores de Estrés en la Asistencia de Enfermería al potencial donador de órganos” (Rev Latino-am Enfermagem 2009 novembro-dezembro; 17(6) www.eerp.usp.br/rlae) - 30 - perdido un ser querido sino que atraviesa a toda la institución. …“Freud equipara muerte y sexualidad como los dos agujeros en el inconciente. En este siglo, mientras los temas de sexualidad salen a la luz, en la cuestión de la muerte acontece una exclusión; la muerte es dejada afuera, es forcluída. La muerte es alejada de la casa y se ubica en el hospital moderno”… (Smud, Bernasconi, 2003: p 30). Freud (1915) al referirse a la actitud de los sujetos ante la muerte plantea que la misma no es sincera, que los sujetos se encuentran dispuestos a sostener que la muerte es el desenlace natural de toda vida, pero en realidad es otra la manera en que el sujeto se posiciona ante la misma, prescinde de la muerte, la elimina de su vida. En los pasillos de la Unidad Sanitaria es común escuchar: “obitó cama 9”, haciendo mal uso del término, el óbito es un sustantivo, significa “fallecimiento de una persona”, no es un verbo, el verbo “obitar” no existe. Se nombra ese acontecimiento de la manera que es posible para el sujeto, ya que las cuestiones discursivas están relacionadas con el psiquismo y la posibilidad de elaboración por parte de este. ¿Cómo repercute esto en la salud mental de los agentes sanitarios? Frente a la versión de la muerte medicalizada, el agente sanitario se encuentra en cotidianeidad con la muerte. …“Tal como lo manifiesta Freud, la muerte en cantidad obliga a una persona a elaborar la propia”... (Dobrovsky, 2005: p 111). Resulta interesante el poder pensar, que hablar de potenciales donantes es incorporar una modificación, en la lógica familiar ante la pérdida de un ser querido, como así también en el proceso de trabajo al interior de la unidades sanitarias. …“Tal como lo expuse anteriormente, uno de los organizadores de la práctica de procuración es la angustia y una de sus presentaciones es la versión siniestra”… (Dobrovsky, 2005: p 125). - 31 - Cuadro 1: Cambio de puntuación en la escena de la UTI/Familiar Cambio de puntuación en la escena de UTI a) situación habitual Informe de óbito------------punto-------reingreso (raudo) al adentro para retomar la tarea. -------retiro del cuerpo a la morgue b) situación de potencial donante negativa a donar------reingreso ------retiro del cuerpo a la morgue Informe de óbito-----(espera) afirmativa a donar-----prolongación/modificación de las rutinas ritualizadas. Cambio de puntuación en la escena familiar. a) situación habitual Informe de óbito----------punto-----fin de la estancia en el hospital-----ritual mortuorio extrahospitalario. b) situación de eventual donación negativa a donar-----espera paro cardíaco----velorio extrahosp. Informe ME------(decisión) afirmativa a donar-------espera de ablaciones/postergación de la secuencia del duelo y los rituales mortuorios tiempo inexistente---velorio extrahosp. ---------espera información sobre destino de órganos punto/continuidad de la escena en la subjetividad familiar. Fuente: Dobrovsky, G (2005): Donación de Órganos y subjetividad: la escena de la muerte encefálica y la procuración de órganos para transplante. 1ª ed.- La Plata: De la Campana. Pág. 133. Si bien en el presente estudio no se abordará la lógica familiar, sí es necesario aclarar que la misma repercute en los procesos de trabajo, ya que en el caso de potenciales donantes las familias transitan horas por los pasillos de la unidades sanitarias y todos los agentes sanitarios son testigos de la angustia de los familiares. Según plantea Dobrovsky (2.005) el dolor íntimo y personal de quienes han padecido la pérdida, se comparte, se incluye en un territorio vincular organizado desde una escena cultural que indica el camino de la elaboración de la pérdida. En esta lógica de la pérdida de un ser querido, el tiempo es inexistente: en la medida en que se incorpora al folklore hospitalario, va incluyendo cambios en las conductas del personal médico, pero también - 32 - de otros integrantes de las instituciones de la salud como por ejemplo, el personal administrativo de los departamentos de estadísticas o los camilleros, por nombrar algunos. En procesos de donación de órganos/tejidos en parada cardíaca, en uno de los hospitales tomados para el presente estudio, existe la determinación institucional de que el óbito permanezca en la cama hasta el cierre de la entrevista familiar, a partir de allí se lo deriva a la morgue o al quirófano. En una ocasión uno de los agentes sanitarios encargados de la terapia remitió el cuerpo a la morgue, aunque la entrevista familiar aún no había comenzado. Éste fue llamado por sus superiores para recordarle la nueva disposición. El agente sanitario nos decía: “yo hice lo que corresponde, cuando hay un óbito se lo manda a la morgue, no lo mandé al bar”. Claramente la lógica de trabajo de este agente sanitario, en este hospital, quedó plasmado en el esquema (Cuadro 1- a) situación habitual) que propone Dobrovsky. Siguiendo con el ordenamiento que hace Freud (1.915), los temas preferenciales tabú están ligados ancestralmente a la sexualidad, la conducta con los enemigos muertos, a los soberanos (aquellos que tienen poder sobre destino del grupo) y a la conducta con los muertos en general. (Pág. 128) La palabra une la huella visible con la cosa invisible, con la cosa ausente, con la cosa deseada o temida, como un frágil puente improvisado tendido sobre el vacío. Italo Calvino (Seis propuestas para el próximo milenio) D e Souza Minayo (2.009) se apoya en la concepción de que la comunicación es un proceso y el discurso, palabra en acto. En la producción de la palabra se elabora, al mismo tiempo, un sentido y se producen transformaciones. El discurso no sería un producto acabado, sino un momento de creación de significados con todo lo que eso implica: contradicciones, incoherencias e interpretaciones. En el ámbito de lo grupal Dejours (1.990) sostiene que la ideología defensiva funcional tiene como objetivo principal enmascarar, contener y ocultar una ansiedad particularmente grave, es un mecanismo de defensa elaborado por un grupo social particular y está destinada a luchar contra un peligro y un riesgo reales. Además - 33 - sostiene, que la ideología defensiva, para ser operativa, debe obtener la participación de todos los interesados, siendo tan inevitable como la realidad misma, la ideología defensiva se torna obligatoria. Ella reemplaza los mecanismos de defensa individuales y los pone fuera de combate. Es importante destacar que los agentes sanitarios, integrantes de los equipos de trabajo, son los sujetos encargados de comunicar, desde su propia subjetividad, un diagnóstico, un pronóstico, una mala noticia; en ocasiones estos relatos aparecen plagados de mecanismos de defensas como son los tecnicismos y las contradicciones. Un ejemplo de esto, es la explicación que dan algunos agentes sanitarios al hablar con los familiares del fallecido, de la muerte en su versión encefálica: “después de las pruebas realizadas constatamos que ya no tienen actividad cerebral a pesar de que su corazón sigue vivo”. ¿Qué dimensiones toma la muerte para estos sujetos en el plano personal y profesional? “La muerte no se deja ya negar, tenemos que creer en ella”… (Freud, 1.915: p 2.111). Los agentes sanitarios y los familiares del fallecido se encuentran inmersos en un hecho traumático como es la muerte de una paciente/familiar. El significado de la muerte va a tomar aquí múltiples dimensiones, de acuerdo a la mirada de los diferentes actores: agentes sanitarios, familiares, personas en lista de espera por un trasplante, entre otros. En este escenario, en que la muerte cobra protagonismo y donde las posibilidades subjetivas de cada uno de los actores implicados determinarán los posibles caminos, es donde se tiene que articular esta posibilidad terapéutica, que sirve para salvar vidas, como es la donación de órganos y tejidos para trasplantes. …“Tal vez en el caso de los médicos, el identificar un potencial donante, es identificar un fracaso terapéutico. Esta falla lo podría trasladar a lo singular y angustiarlo”19... Para Freud (1925 [1926]) en el proceso total de la angustia participan inervaciones motoras, o sea procesos de descarga. Así, pues, el análisis del estado de angustia da los siguientes resultados: 1° Un carácter displaciente específico; 2° Actos de descarga; y 3° Las percepciones de tales actos. 19 Rigalli A. Las peras el olmo y el perro de hortelano. - 34 - La angustia es un estado displaciente especial, con actos de descarga por vías determinadas. Se basa en un incremento de excitación, el cual crea, de un lado, el carácter displaciente y por otro, busca aliviarse por medio de los indicados actos de descarga. Se distingue dos posibilidades de la aparición de la angustia: una inadecuada, con relación una nueva situación peligrosa; la otra adecuada, para señalar y prevenir tal situación. …“La angustia nació como reacción frente al peligro y se reproduce cada vez que se reproduce tal situación. Se trata, pues, de una reacción frente a una situación peligrosa”… (Benyakar, Lezica, 2.005: p 75, 76) Dobrovsky (2.005) ante la angustia en los familiares (incluso sería mas exacto decir, ante la suposición de emergencia de angustia) se evidencia el peligro de angustia en los entrevistadores, el caos en el dispositivo institucional. … “cuando hay angustia, hay una epidemia; cuando hay angustia, todos nos angustiamos. Podemos con todo, pero no podemos con la angustia; como seres humanos, podemos con el miedo, con la ansiedad, con un montón de cosas, pero con la angustia no se puede”… (Smud, Bernasconi, 2.003: p 23). En ocasiones los profesionales que trabajan cotidianamente en contacto con situaciones de muerte necesitan mecanismos de defensa y negación para poder soportar estas situaciones. Para Dobrovsky (2.005) las bromas que versan sobre la muerte del muerto o de la investidura de pájaros de mal agüero que se adjuntan al rol de procurador, muestran con mecanismos saludables la persistencia del malestar. …“Otro de los mecanismos de defensa que podría estar presente es el borramiento del registro de que se está con un paciente / muerto y se reduce a un objeto de trabajo. Reducción inestable en tanto la presencia de los familiares recuerda la articulación necesaria de la muerte como parte inevitable de la vida”20... Para Rebolledo (2.003), el dolor humano tiene la función trascendente de hacernos conscientes de nosotros mismos y de la existencia y sufrimiento del otro. No es solamente una respuesta básica de defensa, porque enfrentar el dolor y el sufrimiento de un paciente, con todas sus implicaciones nos expone a tener que admitir nuestros propios temores, vulnerabilidad y limitaciones, a veces no reconocidas por nosotros mismos. 20 Rigalli, A. Las peras el olmo y el perro de hortelano. - 35 - En una reunión de trabajo entre las coordinadoras operativas del CUDAIO y el equipo de quirófano de una Unidad Sanitaria, se abordó la problemática del personal al momento de las ablaciones, se habló de las dificultades que encuentran en el desempeño de sus funciones, se manifestó la necesidad de dar capacitación en cuanto técnicas quirúrgicas especificas, aumentar el personal presente al momento de una ablación de órganos y tejidos para trasplante. Onocko Campos (2.007) sostiene que los obstáculos para la realización de la tarea pueden ser entendidos, entonces, como un ataque a la comunidad de realización de deseos sustentada por la representación identificatoria. En los contextos institucionales adversos, cuando no existen condiciones mínimas de trabajo: faltan materiales y personal – gran parte del sufrimiento psíquico es producido por la sensación de desvalorización narcisística que prima entre los trabajadores. Si bien el personal de enfermería explicitaba lo que era necesario para su desempeño, lo que debería ser tenido en cuenta desde la institución sanitaria (recursos humanos, recursos materiales, etc.) también surgieron otros temas, detrás de la queja estaba la demanda, detrás de lo manifiesto estaba lo latente: el sujeto frente a la muerte, el sujeto frente a la fragmentación del cuerpo. Ellos nos decían: “parece que el paciente se pierde en los pasillos, de la terapia nos mandan un donante y el sujeto se pierde en el traslado a quirófano, sale un donante y nos llega una cosa, algunas veces no sabemos ni el nombre, no nos traen ni las carpetas” Ante la ausencia de identidad, el equipo de quirófano, reconstruían la historia del donante a partir de las marcas en el cuerpo, si había tenido una cesárea, si fue operada de apéndice, etc. Reconstruir la historia a partir de marcas… aquello que aparece en lo real debe ser inscripto en lo simbólico. El cuerpo, la fragmentación está presente y merece ser escuchado, un integrante del equipo de quirófano relató: “los equipos de trasplante no tienen respeto por el cuerpo del donante, que aunque está muerto para nosotros sigue siendo un paciente”. “Yo era donante pero después de ver como trataban el cuerpo no lo soy mas”. Ghersi (2003) afirma que el terror a la castración -al desmembramiento, fragmentación y putrefacción corporal intrínsecos a la muerte misma- se desplaza al noble acto de ceder una parte del propio cuerpo después de la muerte. El temor a perder el Todo -la vida- se transforma en la angustia de perder una parte cuando el Todo ya no es Nada. Para Dobrovsky (2005) tratándose de la manipulación de cadáveres y forzamiento perceptivos en la apreciación del fenómeno de muerte en el marco de la acechante irrupción de - 36 - fenómenos subjetivantes, el terreno de la procuración de órganos se colorea de angustia y por tanto se favorecen conductas de evitación, cuando no otras más virulentos disponibles dentro del abanico defensivo. Esto último que plantea Dobrovsky, al respecto del abanico defensivo puesto en funcionamiento por los trabajadores en momentos de situaciones angustiantes, se replica en el trato entre los compañeros, como así también de directivos hacia sus subordinados que se da al interior del organismo procurador. Parecería ser que la forma predominante de vincularse sería a través de los “malos tratos”. Coincidente con este planteo Onocko Campos (2.007) sostiene que en las instituciones que trabajan con personas, la agresividad se vuelca contra ellos mismos. Al respecto Scialpi (2.005) plantea que la violencia institucional de la administración pública, entendida como ámbito laboral (intra-organizacional), tiene los siguientes efectos devastadores: 1. Afecta la salud física y mental de los servidores públicos. 2. Pervierte los resultados de la gestión pública dañando gravemente a todos los ciudadanos a quienes debe prestar un servicio público eficaz, destinado a promover su desarrollo humano y garantizar su bienestar general. 3. Vulnera nuestros Derechos Humanos y nuestro Estado de Derecho. 4. Aparece como “modelo autorizado” de gestión en todos los sectores de actividad, sean públicos o privados. Un ejemplo de estos efectos devastadores, es lo plasmado por un equipo de científicos de la Clínica Mayo, en Rochester (EEUU), ha publicado un artículo en la revista “Archives of Surgery” donde se constata que los pensamientos sobre quitarse la vida entre los cirujanos son más elevados que entre la población general. En este estudio se concluye que …“aunque 1 (uno) de 16 cirujanos informaron de la ideación suicida (IS) en el año anterior, pocos buscaron ayuda psiquiátrica o psicológica. Recientes IS entre los cirujanos estaba fuertemente relacionada con los síntomas de la depresión y un - 37 - grado de burnout. Se necesitan estudios para determinar cómo reducir la IS entre los cirujanos y cómo eliminar las barrerascon el uso de recursos de salud mental”...21 …“Se estima que al menos una de cada cuatro personas padece uno o más trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de la vida (OMS). La magnitud de los datos hace necesaria que se amplíe el campo de competencia de las acciones de salud mental y se enfatice la detección temprana y la atención de los problemas psicosociales y trastornos mentales en la atención primaria de la salud (APS)”22… Esto instala la problemática desde la perspectiva de la salud mental. … “Rebolledo afirma que cuando los médicos asumimos el fracaso ante el dolor, se nos coloca frente a esa justicia irracional del amor propio, y así se sucede el juicio de la inconsistencia sintiéndonos culpables del delito de no poder ser más de lo que somos, y sin reflexión, el fracaso nos hace sentir culpables”23… Por esto, este momento plantea generalmente dificultades en tanto se pone en juego la irremediable "pérdida" de su paciente que los confronta a un fracaso terapéutico. Esta situación, que se da en lo cotidiano en las instituciones hospitalarias, como repercute en la salud mental de los agentes sanitarios? …“Hay cierta omnipotencia en la formación del médico, que después complica el sostener su función con los moribundos, pues el médico está para salvar vidas”… (Smud, Bernasconi, 2003: p 44). Mejía (2005) manifiesta que se ha descrito el síndrome de aniquilamiento, citado por Rebolledo (2003), relacionado con la dificultad en el manejo de la vida, que suele presentarse frente a la ignorancia en el manejo del proceso terminal por el equipo de salud. El aniquilamiento se manifiesta como el dolor, el dolor del médico que sobrepasó sus expectativas o que se encontró con una profesión que no le dio la respuesta esperada. Un aspecto de este síndrome es precisamente el dolor que trasciende a nuestros tratamientos, pues una de las razones más importantes por la que el médico y enfermo fracasan en el manejo del dolor, es la dificultad para apreciar que el dolor no es 21 Tait D. Shanafelt, MD y otros Ideación suicida entre los cirujanos de América .Artículo Original. Archives of surgery Vol. 146 No. 1, January 2011 146 N º 1, enero 2011.Suicidal Ideation Among American Surg 22 Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones N°1. Estimación de la Población Afectada de 15 Años y más por Trastornos Mentales y del Comportamiento en Argentina. Pág. 13 23 El Médico ante el dolor humano. María Mejía, Vanessa Díaz y Manuel Paulo. FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 15 - Nº 42 - ENERO - ABRIL - 2005 - 88-103 - 38 - simplemente una sensación física, sino una combinación tanto de la percepción de la sensación como de la respuesta emocional del paciente ante ella, así, la depresión poco a poco va acabando con la autoestima generando un quiste de resentimiento hacia todo lo que les rodea. En uno de sus textos Rigalli (2.005) sostiene que en términos generales muy pocos médicos cumplen con la obligación (según la Ley N° 24.193) de denunciar las muertes a la jurisdicción correspondiente, y estos pocos no lo realizan de manera sistemática como una derivación de rutina. La Ley Nacional de Trasplante N° 24.193 fue creada bajo una fuerte influencia de orden médico. Pero es el mismo orden médico que la transgrede y es el mismo orden el que obtura la sanción a la transgresión. Manifiesta Rigalli (2.005) que alguno de los argumentos a tal transgresión tiene que ver con la falta de conocimiento, exceso de trabajo, al olvido, a las dificultades en la comunicación y a proyecciones sobre los equipos de procuración. Del otro lado, los equipos de procuración (también insertos en el orden médico) organizan sólidos argumentos que justifican a sus pares para finalmente no efectivizar la sanción correspondiente. Si bien los aspectos subjetivos hasta aquí abordados, están presentes en este proceso de trabajo, otro aspecto ineludible a considerar es el circuito de la comunicación, dado que este es trascendental para la articulación de las Unidades Sanitaria (US) al momento de la procuración y es además uno de los argumentos esgrimidos por los agentes sanitarios. En el circuito de comunicación se ve evidenciado el proceso histórico que se vivió entre las US y el CUDAIO. Como hacían referencia dos de los entrevistados en el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de SaludCohorte 2007, en los comienzos del CUDAIO al ser Santa Fe una Provincia de gran extensión territorial se tomó la decisión de incorporar una Delegación Sur con sede en Rosario, además de la ya existente sede Santa Fe. …“Se empieza a armar el CUDAIO Sur, primero en el Hospital Provincial y después se hizo un convenio con la Municipalidad de Rosario -donde Binner era secretario de Salud- y nos dio una oficina en el Hospital Dr. Clemente Álvarez, después en 1.996 se traslada al Centenario, - 39 - después a la calle Urquiza al 2.900 (oficina) y después acá (haciendo referencia a la actual oficina de Tucumán al 1.300)”24… A partir de allí se fueron experimentando diferentes maneras de denunciar los potenciales donantes. Como se puede observar en el cuadro (aclarar ubicación y/o nombre) se identifican tres maneras de denunciar los potenciales donantes. A su vez cada una de ellas está atravesada por un sin números de posibilidades y por la variable tiempo. Cabe aclarar que cada Coordinador Operativo tiene a su cargo un teléfono celular que está encendido las 24 hs., los 365 días del año, pertenecientes a la red del INCUCAI. En ocasiones algunos agentes sanitarios llaman al INCUCAI debido a que desconocen las diferencias con el CUDAIO o porque desde esta oficina provincial no responden, entre otros motivos. En esta instancia el INCUCAI recepciona la denuncia y se pone en comunicación con la oficina del CUDAIO, este último llama al Coordinador Operativo que está de guardia quien es el encargado de llamar a la unidad sanitaria para responder a la demanda. También se puede dar la comunicación desde la unidad sanitaria a la oficina del CUDAIO (generalmente en el horario de mañana), desde donde se contactan con el Coordinador Operativo quien se encarga de llamar a la unidad sanitaria. Por otro lado y dado que algunos agentes sanitarios ejercen esta actividad desde hace varios años, son reconocidos por sus pares como procuradores de órganos y tejidos. Es por ello que en diversas ocasiones son ellos los que recepcionan los llamados de denuncias de potenciales donantes, por lo que para el caso de estar de guardia para el CUDAIO, realizan la comunicación efectiva con la unidad sanitaria y para el caso de no estar de guardia, puede ocurrir que no recepcionen el llamado y de esta manera se pierda el potencial donante (esta opción debe agregarse a las consideradas en el Cuadro 2) o que reciba el llamado y colabore comunicándose con el compañero del CUDAIO que está de guardia, para que este último realice la llamada efectiva con la unidad sanitaria. 24 Entrevista realizada a la Profesional encargada de la Departamento de Difusión del CUDAIO, en el año 2.008- En el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007. - 40 - Cuadro 2: La Comunicación Es de destacar que la opción que tiene al HECA como eje de la comunicación es la más utilizada y la que permanece preponderante pese al transcurso del tiempo y a los vicios y defectos funcionales con que cuenta, como por ejemplo: La US para efectivizar la denuncia del PD realiza dos llamados en vez de uno, ya que se comunica primero con el HECA, donde se le facilita el número de celular del Coordinador del CUDAIO de guardia, para luego realizar una segunda comunicación - 41 - con el Coordinador de guardia del CUDAIO, en vez de efectuarse una comunicación directa (US-CUDAIO) por economía de tiempo y recursos. Dado que en ciertas ocasiones alguna US no tienen salida a teléfonos celulares se ven imposibilitados de efectuar la llamada correspondiente En oportunidades el operador del conmutador por desconocimiento se rehúsa a facilitar el número de celular del representante del CUADIO Debido a que la grilla de coordinadores del CUDAIO se actualiza en forma mensual, en el caso de que esta no sea remitida al HECA en tiempo y forma, esto genera confusiones En algunas situaciones el operador telefónico del HECA por error en la interpretación de la Grilla informa equivocadamente a la US el Coordinador de guardia, lo que puede provocar demoras por la confusión o en el peor de los casos la frustración de la denuncia. A partir de lo expuesto surge como interrogante: ¿Cuáles son y cómo inciden, en el proceso de gestión, las determinaciones subjetivas, de los actores que intervienen en un proceso de trabajo interinstitucional entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario? La relevancia de esta problemática se manifiesta ya que existen pacientes que esperan por un órgano para mejorar su calidad de vida o seguir viviendo y el CUDAIO no puede responder efectivamente a esta demanda. También lo consideran un problema los agentes sanitarios de las distintas unidades sanitarias que crean fuertes fundamentos para no denunciar las muertes al CUDAIO. Y desde el CUDAIO también se visualiza el problema ya que no dan cuenta de manera eficaz a lo planteado en la Ley Provincial 11.264. Cabe aclarar que no es sólo un problema provincial, del CUDAIO, sino también nacional. El poder dar respuesta a pacientes que esperan por un trasplante implica atravesar a la institución sanitaria con la muerte, pero no ya como una falla profesional, sino como la posibilidad de dar vida a personas que requieren de un órgano para seguir viviendo. - 42 - La optimización y ajuste de cada uno de los eslabones posibilitaría reorganizar procesos de trabajo y de esta manera poder dar respuestas a la demanda de los pacientes que están esperando por un trasplante. Siguiendo con la conceptualización de Dobrovsky (2.005) da cuenta que la problemática está presente a partir de que la opción de la donación modifica la sintaxis de la escena de la muerte, modificación que es legible tanto en el ámbito hospitalario como en el mundo familiar. Donde antes existía un punto y aparte (dado por la noticia de la muerte y sus signos perceptuales acompañantes), aparece una coma o un entre paréntesis, que posterga la finalización del párrafo correspondiente a la agonía y el pasaje al siguiente, el del ritual del mortuorio y la expresión de los afectos en la intimidad de los deudos. Dobrovsky (2.005) en el ámbito hospitalario, la transmisión de la noticia del óbito por parte del profesional, habitualmente es seguida de un raudo retorno al adentro del espacio laboral donde debe continuar con su tarea. Ésta modificación en la sintaxis del texto de la escena tiene su correlato en la modificación de la temporalidad de la misma, en el sentido cronológico y en el sentido subjetivo (significación). Sucintamente, puertas adentro se incluyen modificaciones en el marco de un guión automatizado que consiste en el informe a la familia, la orden de traslado del cuerpo a la morgue, la continuidad del trabajo con otros pacientes o el diálogo con los colegas acerca de las expresiones de sus interlocutores o bien de las particularidades del caso que concluye. En la situación inaugurada por la posibilidad de donar, el informe a la familia pasa, de ser el último contacto con ellos, al primero de los trabajosos encuentros que habrá hasta el momento posterior a las ablaciones, momentos que se retoma la rutina en el punto del traslado del cuerpo a la morgue. - 43 - FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuáles son y cómo inciden en el proceso de gestión, las determinaciones subjetivas de los actores, que intervienen en un proceso de trabajo interinstitucional entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011? - 44 - OBJETIVOS Objetivo general: Analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011. Objetivo específico: Describir y diferenciar los procesos de trabajo al interior de las unidades sanitarias que están bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos de aquellas que no lo están, en la ciudad de Rosario en el año 2.011. Describir los procesos de trabajo al interior del CUDAIO con relación a la procuración-donación–trasplante de órganos y tejidos para dar respuesta organizada a las unidades sanitarias de la ciudad de Rosario. Describir los determinantes subjetivos en los procesos de trabajos interinstitucionales entre el CUDAIO (Delegación Sur) y las Unidades Sanitarias que están presentes en la procuración de órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011. - 45 - Aspectos Metodológicos - 46 - PRINCIPIOS ÉTICOS Y LEGALES E n esta investigación, se consideró los principios postulados en el Código de Ética de la Federación de Psicólogos de la República Argentina (FePRA), acordado por los países miembros y asociados del MERCOSUR en la ciudad de Santiago de Chile. 7 de noviembre de 1997. Esta investigación se basó en los siguientes principios éticos y legales: - Hacer propios los principios establecidos por la declaración universal de los derechos humanos. Respetar los derechos fundamentales, la dignidad y el valor de todas las personas, no participarán en prácticas discriminatorias, respetando el derecho de los individuos a la privacidad, confidencialidad, autodeterminación y autonomía. - Asumir niveles elevados de idoneidad en este trabajo. Asimismo, reconocer las fronteras de mis competencias particulares y los límites de la investigación. - Utilizar técnicas para la que se está habilitado por su formación académica, capacitación y /o experiencia. - Asumir las responsabilidades profesionales, a través de un constante desarrollo personal, científico, técnico y ético. - Informar a los participantes los fines de la investigación, incluyendo datos sobre naturaleza, duración, objetivos, métodos, alternativas posibles. No hacer declaraciones falsas o engañosas, clarificar a las partes acerca de los roles que están desempeñando y funcionar según esos mismos roles. Ser consciente de su sistema de creencias, valores, necesidades, limitaciones y del efecto que esto puede tener sobre la investigación. - Obtener consentimiento válido tanto de las personas que participan como sujetos en proyectos de investigación como de aquellas con las que trabajan en su práctica profesional. Este consentimiento será voluntario y dará sustento al respeto por la autonomía de las personas. - El consentimiento de las personas involucradas en la investigación no exime que el investigador evalué la continuidad de la practica que está desarrollando, siendo parte de - 47 - su responsabilidad interrumpir si existen elementos que lo lleven a suponer que no se están obteniendo los efectos deseados o que la continuación podría implicar riesgos o daños para las personan involucradas. - Todo el conocimiento relacionado con la identidad personal obtenido en la investigación será guardado, protegiendo la seguridad y el anonimato del participante y como garantía de la respetabilidad de la investigación. - Se guardara secreto de todo consentimiento obtenido. - La investigación psicológica perseguirá el avance del conocimiento científico y/o el mejoramiento de las aplicaciones profesionales. Se efectuará la investigación en acuerdo con las normas éticas reconocidas para la investigación y con las leyes nacionales y provinciales pertinentes; se planificará y realizará enmarcada en el proyecto de investigación de instituciones reconocidas; respetará las pautas de diseño, desarrollo y validación propias del conocimiento científico; será coherente con las valoraciones propias del paradigma utilizado; estará abierta a control de instituciones públicas dedicadas a (o relacionadas con) la investigación científica. - No se tergiversaran ni omitirán datos, aunque pudieran contrariar sus expectativas. Del mismo modo, no fabricarán ni falsearán los resultados y/o conclusiones. - En caso de emplearse los casos como material ilustrativo se extremaran los cuidados necesarios para mantener las reservas sobre los datos que pudieran identificar a los involucrados. - En la publicación del trabajo científico se mantendrá siempre el compromiso con la veracidad, incluirá todos los datos pertinentes, aunque estos puedan contrariar sus hipótesis. Se citaran las fuentes y los autores en que se basa el trabajo y no se atribuirán expresamente o por omisión de las referencias, producciones que no les son propias. - En la publicación se omitirán y/ o alteraran cualquier dato que pueda conducir a la identificación de las personas involucradas en la investigación. - 48 - A su vez esta investigación fue regida por las normas éticas internacionales de psicología para la investigación con sujetos humanos: Organización Panamericana de la Salud- Oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Procedimientos para garantizar aspectos éticos en las investigaciones con sujetos humanos: En el protocolo de investigación se debió explicitar los siguientes aspectos: - La descripción precisa de la información a ser entregada a los sujetos del estudio y cuando será comunicada oralmente o por escrito. Dicha información incluyen: los objetivos y propósitos del estudio, duración del estudio, la suspensión del estudio cuando se encuentren efectos negativos o suficiente evidencia de efectos positivos que no justifiquen continuar con el estudio, posibles molestias, la libertad que tienen los sujetos de retirarse del estudio en cualquier momento que deseen. - Indicar cómo será mantenida la confidencialidad de la información de los participantes en el estudio. - Obligaciones de los investigadores: Se transmitirá a los sujeto toda la información que necesiten para dar un consentimiento debidamente informado, se ofrecerá a los sujetos amplias oportunidades de hacer preguntas e instarlo a que las haga se excluirán toda posibilidad de engaño injustificado, influencia indebida o intimidación. - 49 - METODOLOGÍA: E sta investigación es de tipo cualitativa, está orientada a describir, interpretar y comprender los fenómenos a través de las percepciones y los significados producidos por las experiencias de los sujetos que han sido entrevistados en este estudio, la percepción que ellos tuvieron como agentes sanitarios del proceso de procuración–donación de órganos/tejidos para trasplantes. Este tipo de investigación cualitativa posee características de amplitud, profundidad y riqueza interpretativa, que son fundamentales para analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011. El abordaje de la problemática será desde una perspectiva metodológica cualitativa …“entendidas como aquellas capaces de incorporar la cuestión del significado y de la intencionalidad como inherentes a los actos, a las relaciones, y a las estructuras sociales, siendo estas últimas consideradas, tanto en su advenimiento como en su transformación, como construcciones sociales significativas”... (De Souza Minayo, 2009: Pág. 20). De Souza Minayo (2009) plantea que la investigación cualitativa apunta a comprender la lógica interna de los grupos, las instituciones y los actores en cuanto a: a) valores culturales y representaciones sobre su historia y temas específicos; b) relaciones entre los individuos, instituciones y movimientos sociales; c) procesos históricos, sociales y de implementación de políticas públicas y sociales. Se tomará como referencia teórica para el análisis, interpretación y conceptualización de la información producida por este estudio, la Arqueología de Michel Foucault, quien distingue prácticas discursivas y extradiscursivas. Según Cárcova (1993) éstas refieren a acciones que se expresan por medio de conductas verbales a través de enunciados orales o escritos, los cuales conforman un proceso social de producción de sentido. El concepto de "prácticas discursivas" remite no sólo al contenido de qué se dice, sino también a quiénes son los actores involucrados y cuál es el contexto y las relaciones de poder en las que circulan. Las prácticas discursivas, son diferenciadas sólo desde un punto de vista analítico de las no discursivas, a fin de mantener sus reglas específicas, sus características diferenciales. (Foucault, 1969; Chartier, 1996). - 50 - El análisis de las prácticas discursivas, se desplegará partiendo del supuesto epistemológico según el cual tanto los relatos orales como las producciones escritas, son “documentos”. El análisis del documento entendido como “monumento”, exige que éste sea leído en su materialidad, entendida ésta como el lugar y tiempo de su emergencia, los modos de circulación, las lecturas que del mismo se han hecho, así como el modo en que estas prácticas transforman el modo de ver y hablar de los diversos actores; teniendo conciencia en este proceso de trabajo que los documentos no “reflejan” “intenciones” de un “autor”, sólo son instrumentos tácticos que se articulan en estrategias que no son predecibles de antemano (Foucault, 1991) . Todo discurso, y por ende todo documento, posee una polivalencia táctica que le permite articularse en diversas estrategias (Foucault, 1991b). Las indicaciones metodológicas dadas por M. Foucault implican un riguroso análisis de documentos, pero también una interpretación del significado que supone una comprensión de la historia que debe ser resuelta por sí misma, como un proceso sociológico, que supone una transformación humana que es realizable al tiempo que puede ser comprendida. Así el sujeto no es un factor distorsionante de la realidad, sino un ser activo, inseparable de la construcción del acto de cognición, al tiempo que es modificado por él. Si la comprensión implica una auto- cognición, la separación sujetoobjeto emerge como ficticia. Lo que hay de errado en el conocimiento humano no es que no sea objetivo, sino que lo es de manera inhumana o pre- humana. El mundo es y seguirá siendo objetivo, pero no lo es para el hombre, pues el mundo actual es algo ajeno a su ser, lo domina. De ahí que la epistemología que supone la escisión sujetoobjeto no es sino una forma de expresar que el hombre no posee su mundo. Lograr la verdadera comprensión significa re- hacer el mundo (Bauman, 2002). La comprensión objetiva no se logra a menos que la crítica científica y el sentido común se desenvuelvan dentro de la crítica de la realidad social, con la cual tanto la ciencia como el sentido común comparten los códigos del ver y del hablar. De esta manera “tenemos que mirar los fenómenos como procesos, es decir que tenemos que devolverle el tiempo o el movimiento a la realidad, incorporando en nuestra interpretación de la complejidad las nociones de espacio y de tiempo… tenemos que incorporar el principio de contradicción –pues identidad sin contradicción es igual a quietud-.”…(Breilh, 2007: p 46). - 51 - Delimitación del espacio de estudio Para el estudio se elegirá trabajar con el Organismo Jurisdiccional de la Provincia de Santa Fe –Centro Único de Donación, Ablación e Implante de Órganos- (CUDAIO), un Hospital que esta Bojo Programa Federal -Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez (HECA)- y un Hospital que no está Bajo Programa Federal -Hospital Provincial de la Provincia de Santa Fe-. Estas unidades sanitarias serán seleccionadas por las características funcionales diferenciadas y por las particularidades históricas en lo que a donación de órganos se refiere, basándome en el supuesto de que esta diferencia podría ser relevante el momento de analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias. Como marco normativo y regulador se tomará la Ley Nacional N° 24.193, la Ley Provincial N° 11.264 y documentos internos de las Unidades Sanitarias y del Organismo Procurador. Además se recuperarán las entrevistas que fueran realizadas en el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de SaludCohorte 2007, a actores claves del organismo jurisdiccional que servirán para poder pensar la actualidad del CUDAIO a partir de su historia. El Organismo Procurador de la Provincia de Santa Fe – Centro Único de Donación, Ablación e Implante (CUDAIO): es un organismo dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, creado por Ley Provincial 11.264. El Estado provincial, a través del CUDAIO, ejerce en todo su territorio las funciones que la Ley Nacional 24.193 delega en las autoridades jurisdiccionales para el abordaje de la problemática sanitaria relacionada con la donación y el trasplante de órganos. Sus funciones más relevantes son: -Promover la Donación de Órganos para trasplante en todo el territorio provincial. Coordinar con otras áreas de gobierno, campañas de información y difusión de la Ley Nacional de Trasplantes. - 52 - -Intervenir en todos los operativos de procuración de órganos y tejidos, realizando la distribución y asignación de los mismos al receptor y controlando directamente la realización del implante. -Colaborar con la operatividad de todos los establecimientos de la Red de Servicios provincial y la Región Centro de la Argentina cuando le sea requerido. -Articular con distintas entidades y jurisdicciones las acciones relacionadas con la procuración y el trasplante de órganos y tejidos. -Coordinar y supervisar el trabajo de los equipos de ablación o implante de órganos y de los laboratorios de histocompatibilidad, contando con el apoyo del INCUCAI desde el nivel nacional25. Hospital que está bajo programa Federal de Procuración de Órganos: La elección del Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez (HECA) se debe a que es uno de los hospitales que por sus características institucionales es generador de donantes, una de las particularidad de esta Unidad Sanitaria es el modelo de comunicación intrahospitalario, ya que forma parte del Programa Federal de Procuración de Órganos (INCUCAI y CUDAIO) y ha sido uno de los hospitales con mayor crecimiento en la procuración de órganos en el país26, como se puede observar en el Cuadro 2, desde el año 2.002 a la actualidad se obtuvieron en esta unidad sanitaria 228 órganos para trasplante. En esta línea, se implementa la figura del coordinador hospitalario de trasplante, profesional perteneciente a la institución de salud y responsable de la actividad de procuración en su lugar de trabajo, a través del seguimiento de subprogramas de garantía de calidad del proceso. En la mayoría de los casos, este rol es desempeñado por médicos intensivistas, aunque también abarca enfermeros, técnicos en neurofisiología y psicólogos27. 25 www.santafe.gov.ar www.rosario.gov.ar 27 www.incucai.gov.ar 26 - 53 - Cuadro 2 Es un efector de 3º nivel de complejidad. Funciona como hospital general de agudos y centro de emergencias y trauma de alta complejidad, con capacidad de resolución de cuadros traumáticos y no traumáticos y de patologías agudas clínico-quirúrgicas. Es reconocido, además como hospital escuela, ya que interviene en la capacitación de profesionales del área de salud en las diferentes disciplinas. Hospital que no está bajo programa Federal de Procuración de Órganos: El Hospital Provincial de Rosario (HPR) es un hospital general en Rosario (Argentina), dependiente del Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe. Es un hospital público, manejado parcialmente por un Concejo electo. En lo que a procuración se refiere sostiene un modelo de comunicación extrahospitalaria (agente sanitario del CUDAIO acude ante la denuncia de un posible potencial donante). El HPR fue el primer hospital en Rosario y en el sur santafesino. Fue inaugurado el 4 de octubre de 1855, con el nombre de Hospital de Caridad, de la Sociedad de Beneficencia de Rosario. Al momento de su fundación, el hospital estaba fuera del ejido urbano de la pequeña "Villa de Rosario", que contaba con 3.200 habitantes28. 28 www.intramed.net - 54 - Al presente, el HPR ha quedado en el centro de la ciudad, sirviendo un área de población estimada de 386.000, tratando anualmente a 182.000 personas, admitiendo 25 pacientes por día, y realizando 300 cirugías por mes. El HPR tiene 16 centros de atención primaria distribuidos en el sudeste de Rosario29. Al respecto de la procuración de órganos, como se ve en el Cuadro 3, en el período 2.002 -2.012 sólo hubo 4 operativos de trasplantes. Cuadro 3 Para la elección de los sujetos: se tendrá en cuenta las funciones y el lugar de trabajo de los mismos: Organismo Procurador de Órganos de la Provincia de Santa Fe y de los hospitales de la ciudad de Rosario ut supra mencionados. A través de redes personales se entrevistará a cinco sujetos en el Organismo Procurador de Órganos de la Provincia de Santa Fe, dos son Psicólogos, dos Médicos y un Licenciado en Biotecnología, mientras que en el Hospital Bajo Programa habrán de ser entrevistados cuatro sujetos: dos Médicos y dos Enfermeros; y por último en el Hospital que no está Bajo Programa los sujetos a entrevistar serán tres Médicos. 29 www.intramed.net - 55 - Entre las profesiones que participaran en el presente estudios serán ocho Médicos, dos Psicólogos, dos Enfermeros y un Licenciado en biotecnología. Las funciones que cumplen estos sujetos en las unidades sanitarias son de: Médicos Terapistas, Médico Clínico, Médico Urólogo, Coordinadores Operativos, Enfermeros de Terapia y Responsable del Laboratorio del Organismo Procurador. Construcción de la herramienta: Para este tipo de estudio y considerando el objetivo planteado de analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011, se tomó la decisión de realizaran observaciones, entrevistas y análisis de documentos. Para las observaciones, se tomaron como ejes: Los procesos de trabajo al interior del Organismo Procurados y de las Unidades Sanitarias. La articulación de los procesos de trabajo entre el Organismo Procurados y de las Unidades Sanitarias. Lo no verbal en el proceso de trabajo. Para el abordaje de los objetivos de este estudio se realizaron doce entrevistas, para ellos se tuvieron en consideración los siguientes ejes: Función en la Unidad Sanitaria. Antigüedad. Diferencia en los procesos de trabajo de las Unidades Sanitarias (Hospital bajo Programa Federal – Hospital que no está Bajo Programa Federal). Percepción de dificultades. Procesos de trabajo en el Organismo Procurador de Órganos para Trasplante en la Provincia de Santa Fe. Percepción de dificultades. Procesos de trabajo, posibilidad de resolver dificultades. Recursos subjetivos, trabajo en equipo. Procesos de trabajo, vínculos con los colegas y con otros agentes sanitarios. Percepción que tienen los agentes sanitarios de la muerte. - 56 - Diferentes procesos de subjetividades en procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias. Percepción de los agentes sanitarios del proceso de Procuración-Donación para trasplantes de órganos y tejidos. Modelo de Entrevista ver Anexo D. Se decidió concluir con la recogida de datos, al considerar que en las entrevistas realizadas se había obtenido profundidad en los mismos y que se contaba con diferentes perspectivas con relación a la problemática planteada en el presente estudio. Tareas Para objetivo específico 1 Describir y diferenciar los procesos de trabajo al interior de las unidades sanitarias que están bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos de aquellas que no lo están, en la ciudad de Rosario en el año 2.011. I- Hospital Bajo Programa Federal: -Análisis de documentos (Programa Federal, Ley N° 24.193). - Entrevistas y Observaciones II- Hospital que no está Bajo Programa Federal: -Análisis de documentos (Ley 24.193) -Entrevistas y Observaciones Para objetivo específico 2: Describir los procesos de trabajo al interior del CUDAIO con relación a la procuración-donación–trasplante de órganos y tejidos para dar respuesta organizada a las unidades sanitarias de la ciudad de Rosario en el año 2.011. -Análisis de documentos (Ley del CUDAIO). -Entrevistas y observaciones - 57 - Para objetivo específico 3: Describir los determinantes subjetivos en los procesos de trabajos interinstitucionales entre el CUDAIO (Delegación Sur) y las Unidades Sanitarias que están presentes en la procuración de órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2011. -Entrevista y Observaciones Plan de Trabajo. Objetivos Específicos: Tareas: Acciones: 1-Describir y diferenciar los procesos de trabajo al interior de las unidades sanitarias que están bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos de aquellas que no en la ciudad de Rosario. Hospitales bajo programa federal: -Análisis de documentos (Ley 24.193, Programa federal, funcionamiento interno de la US). -Entrevistas y Observaciones. 1-Nota pedido de autorización para ingreso US. 2-Descripción funcional de la US 3-Elaborar ejes para el análisis de la Ley 24.193 y el Programa Federal. 4-Elaborar ejes para las entrevistas y observaciones. Hospitales que no está bajo Programa: -Análisis de documentos (Ley 24.193, Programa federal, funcionamiento interno de la US). 5-Nota pedido de autorización para ingreso US. 6-Descripción funcional de la US 7-Elaborar ejes para el análisis de la Ley 24.193. 8-Elaborar ejes para las entrevistas y observaciones. -Entrevistas y Observaciones. 2-Describir los procesos de trabajo al interior del CUDAIO con relación a la procuracióndonación–trasplante de órganos y tejidos para dar respuesta organizada a las unidades sanitarias de la ciudad de Rosario. CUDAIO: -Análisis de documentos (Ley del CUDAIO, funcionamiento interno de la US). -Entrevistas y Observaciones. - 58 - 9-Descripción funcional de la US 10Elaborar ejes para el análisis de la Ley del CUDAIO. 11-Elaborar ejes para las entrevistas y observaciones. Análisis de la Información - 59 - S e recuperaron las entrevistas que fueron realizadas en el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2.007, a actores claves del organismo jurisdiccional, que posibilitan el poder pensar la actualidad del CUDAIO a partir de su historia. Para dar cuenta de los objetivos se realizaron observaciones, entrevistas y análisis de documentos. Como marco normativo y regulador se ponderó la Ley Nacional N° 24.193, la Ley Provincial N° 11.264 y documentos internos de la Unidad Sanitaria y del Organismo Procurador. Para las observaciones, se tomaron como ejes: Los procesos de trabajo al interior del Organismo Procurados y de las Unidades Sanitarias. La articulación de los procesos de trabajo entre el Organismo Procurados y de las Unidades Sanitarias. Lo no verbal en el proceso de trabajo. Al comienzo de la realización del presente trabajo se decidió tomar dos Hospitales con características diferenciadas en lo que se refiere a la procuración de órganos, basándome en el supuesto de que esta diferencia podría ser relevante al momento de analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias -uno de los Hospitales estaba bajo el Programa Federal de la Procuración de Órganos y el otro no-. Se puede observar que en el período 2.002 – 2.012 en el HECA (Cuadro 2) se procuraron 228 órganos, mientras que en el Hospital Provincial (Cuadro 3) en el mismo período de tiempo, solo se procuraron 4 órganos lo que nos dio la pauta de que podría haber procesos de trabajos diferenciados. Se realizaron doce entrevistas; para la elección de los sujetos se tuvo en cuenta el lugar de trabajo: Organismo Procurador de Órganos de la Provincia de Santa Fe y dos hospitales de la ciudad de Rosario. - 60 - Fueron entrevistados cinco sujetos en el Organismo Procurador; cuatro sujetos en el Hospital Bajo Programo y tres sujeto en el Hospital que no está bajo programa. Entre las profesionales que participaron fueron cinco Médicos, dos Psicólogos, un Licenciado en Biotecnología y dos Enfermeros. Las funciones fueron: Médicos Terapistas, Médico Clínico, Médico Urólogo, Coordinador Operativo, Enfermeros de Terapia y Responsable del Laboratorio del Organismo Procurador. Para el análisis de dichas entrevistas se tuvieron en cuenta los ejes planteados: Función en la Unidad Sanitaria. Antigüedad. Diferencia en los procesos de trabajo de las Unidades Sanitarias (Hospital bajo Programa Federal – Hospital que no está Bajo Programa Federal). Percepción de dificultades. Procesos de trabajo en el Organismo Procurador de Órganos para Trasplante en la Provincia de Santa Fe. Percepción de dificultades. Procesos de trabajo, posibilidad de resolver dificultades. Recursos subjetivos, trabajo en equipo. Procesos de trabajo, vínculos con los colegas y con otros agentes sanitarios. Percepción que tienen los agentes sanitarios de la muerte. Diferentes procesos de subjetividades en procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias. Percepción de los agentes sanitarios del proceso de Procuración-Donación para trasplantes de órganos y tejidos. DESCRIPCIÓN DE LOS PROCESOS DE TRABAJO DE LAS UNIDADES SANITARIAS Con la finalidad de describir y diferenciar los procesos de trabajo al interior de las unidades sanitarias que están bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos de aquellas que no lo están en la ciudad de Rosario, se realizaron siete (7) entrevistas a través de redes personales, 4(cuatro) en el Hospital Bajo Programa -dos Médicos y dos Enfermeras- y 3 (tres) en el Hospital que no está Bajo Programa –tres Médicas. Cabe hacer mención que las funciones de los mismos eran: tres Médicos terapistas, un Médico Clínico, un Médico Urólogo y dos Enfermeras Terapistas. - 61 - Se realizó una breve descripción histórica del Hospital para después caracterizar los procesos de trabajo en ambos hospitales. (Hospital que no está Bajo Programa y Hospital Bajo Programa). Asimismo se decidió realizar dos apartados, con las categorías que fueron más relevantes en las entrevistas: la muerte y los procedimientos del CUDAIO en la US. Historia Según Lopez Terrada() en la actualidad, nadie duda que el mejor lugar donde acudir si uno está seriamente enfermo es a un hospital. El hospital está reconocido socialmente como la institución central de la atención médica, independientemente del status social y económico del enfermo. Spadafora (2007) sostiene que en el desarrollo de la figura del hospital como paradigma de organización de los servicios de atención de la salud, ha tenido influencia la característica sociocultural de la mayoría de los países, donde la percepción social dominante, inclusive hasta estos días, reconoce al médico como depositario de la verdad sobre el proceso salud enfermedad y al propio hospital, lugar donde esos médicos ejercen su sacerdocio, como la cúspide de la organización sanitaria. … “Como a todos les pasa, uno tiene idealizada la imagen del médico30”… …“Ahora el trabajo en lo público ha pasado de ser un lugar donde vos donabas tu tiempo a cambio de formación, a ser el principal ingreso de la mayoría de los médicos jóvenes. Entonces no regalan nada. Muchos de los jóvenes que están ahí viven de su sueldo en lo público. Antes en la formación, desde lo público veías muchas cosas, podías hacer muchas cosas, no había problemas legales, cambiabas tu tiempo por eso31”… …“En el taller del doctor tradicional, las relaciones organizacionales ente médicos y hospitales han sido de autonomía formal. Los médicos son propietarios de sus prácticas y no empleados del hospital. En cambio, el hospital ha sido propiedad de una 30 31 Entrevistado L- Hospital que no está bajo Programa Federal Entrevistado F- Hospital bajo Programa Federal - 62 - organización sin fines de lucro o una empresa con fines de lucro pero no de sus médicos32”… …“hay una gran presión que tiene que ver con los gremios y tal vez una diferencia cultural, una generación distinta, es en todo ámbito, no solo acá en el hospital. Es muy distinto, hoy hablar con un médico de guardia, para pedirle que me cubra tal guardia, lo primero que preguntan es cuanto pagan, cuando. Recuerdo que cuando yo era más chico, ni se me ocurría preguntar cuando, ni cuánto nos iban a pagar, estaba agradecido porque me hayan ofrecido trabajo, ahora no, no es así, te dicen y no… prefiero hacer la guardia en tal lugar… pagan mejor. O te dicen, no, ya tuve muchas guardias ya…lo que yo te digo tampoco es tan lejos, estoy hablando de 15 años para atrás. No solo los médicos, las mucamas que no limpian el ventilador porque está alto y la ART no les cubre, cosa que a mí no se me hubiera ocurrido pensar. Es un cambio en la generación. Antes uno veía mucho mas el tema de la buena voluntad, ahora es: no me corresponde, no es de mi incumbencia, a mí no me pagan para hacer esto, es lo que veo ahora33”… HOSPITAL QUE NO ESTÁ BAJO PROGRAMA FEDERAL “A veces nos quedamos tan apabullados por el dolor que causa esa muerte, que ni se nos cruza la idea de denunciar”34. Procesos de trabajo Para el abordaje de este punto se entrevistó a tres médicas con las siguientes funciones: dos médicas residentes de Terapia Intensiva de 3er. y 4to. año y una Médica Jefa de Residentes de Clínica Médica. “Uno, hasta que no está en un lugar de trabajo, se relaciona generalmente con quien quiere relacionarse, con el resto no te importa. Cuando vos entras a trabajar en cualquier cosa, cambia eso. Hay muchas cuestiones de aprender a relacionarse con otra gente, no hay que buscar cosas en común y al encontrar esas diferencias en lo 32 Robinson "Physician Hospital Integration and the Economic Theory of the Firm" . Medical Care Research and Review 54 1: 3-24, 1997 33 Entrevistado E- CUDAIO 34 Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal - 63 - laboral, la verdad que me cambió bastante, me llevó a tener más tolerancia, más paciencia35”. Es interesante el poder destacar lo que nos decía el entrevistado, ya que al interior de esta Unidad Sanitaria se evidenciaron diferencias en cuanto al afrontamiento del proceso de trabajo, entre los dichos se destacan: “Por ahí con mis compañeros soy más intolerante, cuando tienen un error me enojo mucho, pero me enojo por las consecuencias que tiene, que por lo que hagan o no, no me interesa mucho lo que hace el otro, ni tampoco ejercer poder, el sistema de residencias es muy jerárquico. A mí no me gusta enseñar, no soy la compañera que todo lo explica, no tengo nada de paciencia36”. A diferencia de ésta, otro entrevistado nos decía que el trabajo con otras disciplinas y con sus propios colegas es …“maravilloso…tratamos de no ser verticalistas, mas allá que cada uno tenga su función, siempre tratamos de trabajar en equipo, siempre con responsabilidad. Yo creo el trabajo en terapia intensiva es en equipo. Sería muy soberbio pensar que es el médico el que salva37”… Otra de las entrevistada que diferencia el proceso de trabajo desde el inicio en la Unidad Sanitaria a la actualidad: “Con mis colegas me llevo bastante bien, hay algunas situaciones que he tenido algunos problemas, no muy serios, pero hubo encontronazos con varios, más que nada cuando era R1 (residente de 1er año), yo creo que también era mucho estrés de repente, muchas cosas, uno cuando hace las cosas, quiere que salgan bien siempre38” Claramente se destaca el aprendizaje realizado desde lo personal en la práctica profesional. Considerando a Dejours (1.990) que sostiene que el sufrimiento comienza cuando la relación hombre - organización del trabajo está bloqueada; cuando el trabajador ya utilizó al máximo sus facultades intelectuales, psicomotrices, psicoafectivas de aprendizaje y de adaptación. Cuando un trabajador utilizó todo lo que disponía de saber y de poder sobre la organización del trabajo y cuando ya no puede cambiar la tarea, es decir cuando los medios de defensa contra las restricciones físicas se han agotadas. No es tanto la importancia de las exigencias mentales o psíquicas de trabajo la que hace aparecer el sufrimiento, sino más bien la imposibilidad de toda evolución para aliviarlo. 35 Entrevistado L - Hospital que no está bajo Programa Federal 36 Entrevistado J – Hospital que no está bajo Programa Federal 37 Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal 38 Entrevistado L - Hospital que no está bajo Programa Federal - 64 - La certeza de que el nivel alcanzado de insatisfacción ya no puede disminuir más, marca la entrada al proceso de sufrimiento. …“Tenés mucha impotencia, y a veces el hilo se corta por el lugar más fino, que en este caso es el paciente. No encontrás antibiótico, que vos sabes que tenés un período para pasar de 3 horas, no encontrás respiradores, no encontrás una cama en terapia, es una lucha de pobres contra pobres. Te agarra mucha impotencia y muchas cosas son decisiones políticas que nosotros no podemos hacer nada. A veces el cansancio y tener camas supernumerarias hace que no le puedas dar una buena calidad de atención y uno piensa: si es mi mamá, mi papá o es mi primo y es todo por el sistema de salud que tenemos.39 Entre las dificultades que visualizan en el proceso de trabajo, los entrevistados de esta Unidad Sanitaria manifestaron que …“Lo que genera angustia es llamar al endoscopista (por ejemplo) porque hay un paciente que tiene un sangrado digestivo, el tiene que venir hacer la endoscopia, para hacerle el tratamiento, pero si él no viene, vos no podes hacer nada. Esa son las dificultades que tengo yo y que tienen mis compañeras. Eso genera angustia, porque el que carga al paciente sos vos o lo ves morirse o sabe que tendría otro destino si se hubiese tratado de otra manera”40… Tal vez esto tiene que ver con la articulación de las diferentes especialidades en el proceso habitual de trabajo, De Sousa Campos, G (2.001) sostiene que en la medida en que cada especialista se encarga de una parte de la intervención –sea de orden diagnóstico o terapéutico- ninguno podrá, en teoría, ser responsabilizado por el resultado global del tratamiento. …“lo que decepciona por ahí es la realidad de lugar donde trabaja, el basureo de la profesión que hay en el sector público, aunque también hay en el sector privado. De sentirte en un kiosco cuando estás en una guardia, que van y te piden tal medicamento. Esas cosas si me desilusionan, pero en realidad no la profesión en sí”41… En cuanto a las denuncias de óbitos al CUDAIO manifiestan las entrevistadas, que en un primer momento, no denuncian porque por lo general son pacientes añosos, con enfermedades crónicas o neoplásicas, la mayoría con shock séptico. …“Son todos pacientes que ningunos cumplen criterios”42… Sin embargo una de las entrevistadas 39 Entrevistado K- Hospital que no está bajo Programa Federal Entrevistado J- Hospital que no está bajo Programa Federal 41 Entrevistado L- Hospital que no está bajo Programa Federal 42 Entrevistado J - Hospital que no está bajo Programa Federal 40 - 65 - destaca que …“Hemos tenidos casos para denuncias y que después no han sido viables para trasplantes, pero hemos denunciados”43… Al momento de profundizar la entrevista y realizar preguntas diferenciando la denuncia de un potencial donante de órganos a un potencial donante de tejido, las entrevistadas nos decían que: “El tema del CUDAIO jamás se habla, creo que es una directiva de arriba. Si a vos tu jefe te dice, a todas las paradas cardíacas vamos a hablar con la familia para donar tejido, creo que sería distinto porque uno acata una orden, si a mí me parece que se puede donar tejidos yo no lo voy hacer sino le pregunto a él”44. Diferenciado claramente su discurso, la Entrevistada L manifestaba …“Cuando yo rote en terapia, hablábamos de cuando se llama al CUDAIO, por ahí uno no tiene la preparación suficiente como para darse cuenta que paciente puede ser un donante. Hay veces que es la familia la que te genera la inquietud, eso si me acuerdo que con una paciente re-jovencita pasó, pero bueno después se detectó que tenía cáncer”… Es importante aclarar que en la comunicación entre el Hospital que no está Bajo Programa y el Organismo Procurador de la Provincia de Santa Fe, está atravesada por una serie de dificultades, más allá de las cuestiones históricas, como es el hecho de que todas la Unidades Sanitarias de Rosario llamen al HECA para acceder al número de celular de la Coordinadora Operativa a cargo de la guardia, en esta hospital otra de las dificultades que se detecta es que …“no hay salida a celular. En este hospital está muy presente lo gremial, UPCN, es un gremio muy fuerte. Uno para llamar a un celular tiene que llamar a la central y muchas veces es muy difícil comunicarse con el cero. A la noche es muy difícil y de día se complica. Hay muchas veces en que yo llamo desde mi celular, yo se que está mal. Pero a la vez uno no puede estar dependiendo de que esté o no esté, pero es así”45... Otro de los sujetos entrevistados nos aclaraba que …“A nosotras se nos dificultaba hacer el nexo con el CUDAIO y después conseguimos los números. Esta es una terapia con gente muy joven, con ganas de trabajar. Casi todos pensamos que hay falta de órganos, casi todos pensamos que hay que donarlos, pero no tenemos pacientes como donantes. Entendemos como es el movimiento, que uno no tiene que hablar, que uno tiene que llamar al CUDAIO”46… 43 Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal Entrevistado J - Hospital que no está bajo Programa Federal 45 Entrevistado J- Hospital que no está bajo Programa Federal 46 Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal 44 - 66 - Acerca de la muerte en el hospital “Y hay otras muertes que te van a atravesar el alma y eso es inevitable”47 (se le caen lagrimas) En el recorrido teórico hacíamos mención al tema de la muerte y a las formas en que se posiciona el agente sanitario frente a la misma, también se citaba a Smud y Bernasconi (2.003) que hacían referencia a que con la cuestión de la muerte acontece una exclusión, la muerte es alejada de la casa y es ubicada en el hospital moderno. Al respecto de esto una de las entrevistadas nos decía: …“está faltando mucho el APS (Atención Primaria de Salud), la contención de los Centros de Salud, como que nos falta… Creo que el paciente se tiene que morir en la sala rodeado de su familia. Como que nadie se hace responsable de la muerte y nadie lo acompaña”48. La misma entrevistada nos decía que junto a ella hay un grupo de médicos que tratan de que la muerte forme parte de la vida, intentando no dejarla excluida como lo planteaban Smud y Bernasconi …“Mira –les decimos al familiar- está muy grave, se pueden acercar, uno trata de preparar a la familia porque sabes que el paciente tarde o temprano va a partir, esta sin dolor, pero uno prepara a la familia. Yo creo que uno no puede dar vueltas, hay muertes que son súbitas. Creo que hay palabras que son las más importantes: se murió, está muerto, no hay palabra que la pueda reemplazar”49… Al respecto de la muerte de un paciente, otra de la entrevistadas nos decía: “no es algo que me genere angustia, lo que más me afecta, es que sueño con los controles, sueño en cuanto orina tal, esa cosa de controlar. Cuando muere un paciente vos sentís que hiciste todo, a mi no me ha pasado que se me muera (se corrige), se muera alguien en la terapia sin que yo le haya podio hacer cosas. … No me afecta demasiado la muerte de un paciente, yo soy muy clara en los informes… Uno es como un espectador de lo que está pasando, que puede intervenir, pero no es que me afecta y me angustia”50. Al respecto de esto, en el recorrido teórico Rigalli sostiene que “Otro de los mecanismos de defensa que podría estar presente es el borramiento del registro de que se está con un paciente / muerto y se reduce a un objeto de trabajo. Reducción inestable en tanto la 47 Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal 49 Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal 50 Entrevistado J- Hospital que no está bajo Programa Federal 48 - 67 - presencia de los familiares recuerda la articulación necesaria de la muerte como parte inevitable de la vida”51. Es interesante lo expresado por la Entrevistada J cuando hace referencia a la muerte de un paciente, ella dice “se me muera” haciendo referencia a algo propio, cargado con la propia subjetividad; aunque automáticamente se corrige y vuelve a ser “efectivo” para su propia subjetividad este mecanismo de defensa que está actuando. Ella está en esta situación como …“un espectador de lo que está pasando”.... Otra de las entrevistadas planteaba …“La subjetividad está presente en todo momento, uno no se puede separar, si uno se separa te dejan de importar los pacientes, sí uno pone ciertos límites. Personalmente yo soy muy sensible y uno trata de proteger porque a veces uno se va con una carga emocional muy fuerte y uno se va de cama…”52 En la misma línea de pensamiento otra de las entrevistadas aclaraba que “por ahí uno no lo despersonaliza, pero tratas de sacar el sentimiento a esa relación cuando vez que es mucho. A mi muchas veces me pasa eso, por ahí no se si es demasiado bueno o no, pero me pasa como que trato de alejarme un poco, cuando noto que ya creas mucho vinculo, trato de alejarme”...53 El hecho de la medicalización de la muerte nos habilita a hablar de ella en el hospital moderno, tal vez como nos decía la Entrevistada L “hablar con la familia de que se murió el paciente, es otra cosa que a mí me resultaba muy dura… me pasa de estar ahí y quedar sin palabras, no sabes que decir, a nosotros no nos preparan para esto”.54 Es interesante destacar lo dicho por una de las entrevistadas al respecto de la muerte “Yo por ahí pienso que hay muertes (se angustia y se le caen las lágrimas) a veces cuando vas a dar el informe uno intenta ponerse más fuerte, pero… las lágrimas se te van a caer, la voz se te va a entrecortar, a veces la familia lo acepta bien, intentas hacerles entender que uno pone todo (mucha angustia)”55. Smud, Bernasconi (2003) lo planteaban que cuando hay angustia, hay una epidemia; cuando hay angustia, todos nos angustiamos. Podemos con todo, pero no podemos con 51 Rigalli, A. Las peras el olmo y el perro de hortelano. Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal 53 Entrevistado L - Hospital que no está bajo Programa Federal 54 Entrevistado L - Hospital que no está bajo Programa Federal 55 Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal 52 - 68 - la angustia; como seres humanos, podemos con el miedo, con la ansiedad, con un montón de cosas, pero con la angustia no se puede. Resumiendo, hasta aquí queda en evidencia que en lo referente a procesos de trabajo interinstitucionales entre la US y el CUDAIO existen varias cuestiones que no están resueltas, a saber: Diferencia entre Potencial Donante de Tejidos y Potencial Donante de Órganos. Procedimientos. Criterios de inclusión para los Potenciales Donantes. No queda claro a qué número telefónico llamar en caso de que exista un Potencial Donante Estas cuestiones aparecen marcadas por lo subjetivo, ya que la muerte de un paciente en varias ocasiones les genera angustia. Asimismo se destaca la capacidad que tiene este grupo de profesionales de trabajar en equipo. HOSPITAL BAJO PROGRAMA FEDERAL “Ahora, uno ya no ve lo que espera el paciente, sino que uno ve los procedimientos”56. (Entrevista a Enfermera) En esta unidad sanitaria los sujetos entrevistados fueron, dos médicos y dos enfermeras con las siguientes funciones: uno Médico Terapista, el otro Médico Urólogo y dos Enfermeras Terapistas. Proceso de Trabajo Antes de hacer mención al proceso de trabajo en esta Unidad Sanitaria en lo que al CUDAIO se refiere, es necesario aclarar que desde los finales de la década de los ´80, al ser Santa Fe de gran extensión territorial, se toma la decisión de hacer la repartición Norte y Sur del CUDAIO. La repartición Norte funcionó en el Hospital Dr. José María Cullen y la repartición Sur -según el relato de los sujetos entrevistados- comienza a ser organizada en el Hospital Provincial, para luego hacerse un convenio con la 56 Entrevistado I - Hospital Bajo Programa Federal - 69 - Municipalidad de Rosario, a través del cual se le otorga al CUDAIO una oficina en el Hospital Dr. Clemente Álvarez (HECA), trasladándose luego al Hospital Centenario para finalmente pasa a tener oficina propia. De esta descripción histórica se desprende algo que me parece muy interesante remarcar, desde hace mucho tiempo funcionó y actualmente funciona, el número telefónico del conmutador del HECA como una de los principales vía de comunicación para la denuncia de potenciales donantes en la Cuidad de Rosario. En el HECA por ser un Hospital Bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos, tiene la figura de coordinador hospitalario, que son profesionales pertenecientes a la unidad sanitaria y tiene la responsabilidad de la procuración en la misma. El Programa Federal fue lanzado en el año 2.003 planteando la procuración de órganos y tejidos como una tarea médico asistencial, que desde su implementación ha producido un incremento en esta actividad. Para ello se fueron tomando diferentes medidas como fue la inclusión en la Orden de Remisión de Cadáver (Cuadro 4) de una pregunta relacionada con el CUDAIO. En esta Unidad Sanitaria existe la figura de Coordinador Hospitalario, desde la perspectiva de una de los sujetos entrevistados, …“la incorporación de un médico que se hiciera cargo, desde el CUDAIO, del potencial donante, fue, para mí, una incorporación interesante. Antes lo atendía el médico de la terapia y eso generaba más dificultades, te decían: - yo no me voy a dedicar a cuidar a un muerto, cuando hay 20 vivos en la terapia-”57… Al interior de la Unidad Sanitaria una de las vías de comunicación para la denuncia de un potencial donante, es llamar al coordinador hospitalario, para que él articule con el Organismo Procurador. …“esta es una actividad médica, donde trabaja gente que no es médica, porque a los médicos no les interesa… Nadie me va a llamar si alguien muere a las 2 de la mañana… yo no llamo hasta las 8, para que no vengan a molestar, es una cuestión de comodidad, desinterés, varias cosas… sabes que nadie te castiga por no llamar al CUDAIO, en cambio sino llamas a la policía (haciendo referencia a las 57 Entrevistado F - Hospital Bajo Programa Federal - 70 - muertes violentas) es muy probable que tengas un problema legal. El día que vos a un médico le hagas una denuncia legal por no denunciar al CUDAIO o le descuentes del sueldo vas a ver la diferencia..”58…. Como se puede observar en el Cuadro Algoritmo en la Procuración de Tejido por Parada Cardíaca, se establecen medidas para concientizar a los agentes sanitarios. Es importante aclarar, que para los operativos de tejidos -parada cardíaca-, “se consideran períodos aceptables para proceder a la extracción del globo ocular, antes de las 6 hs. posteriores a la asistolia”59. El Entrevistado G nos decía de sus colegas …“sí están al tanto de la Muerte Encefálica, pero no de la parada cardíaca”60… Los diferentes agentes sanitarios que están insertos en este proceso de trabajo procuración de órganos- a lo largo de la historia de esta actividad, van tomando diferentes perspectivas, uno de los entrevistados que estuvo presente en los comienzos de esta actividad nos indicaba que: “Es una tarea sacrificada y al principio era una tarea desagradable, había anestesistas que se negaban a dar anestesia a los muertos”61 (dentro del quirófano los encargados del mantenimiento cadavérico son los anestesistas). Por otro lado nos decía que el trato con los compañeros, …“ mas allá de la bronca cuando sonaba el teléfono a las 3 de la mañana. Siempre me pareció que fue muy bueno, siempre pensé que el papel de la coordinadoras operativas era un papel extraordinario. Sin dudas el trabajo más pesado era el de ella, nosotros llegábamos cuando todo estaba hecho. Hubo cosas que mejoraron sobre la marcha, recuerdo que antes nos avisaban a último momento, ya está el donante en el quirófano, vení a ablacionar”62… Desde los comienzos de esta práctica se comenzaba a percibir las dificultades, uno de los entrevistados nos decía, “Lo peor me toco una vez cuando fui a ablacionar a una persona que conocía, afuera estaban todos los familiares a los cuales yo conocía, yo tratando de entrar ahí y que no me vean. La segunda, fue muy dura psicológicamente fue ablacionar al hijo de 11 años de un compañero de trabajo”63. El Entrevistado G respecto de las dificultades, nos planteaba: “Los inconvenientes los tenés, pero los 58 Entrevistado G - Hospital Bajo Programa Federal Manual de Procedimiento para la Procuración de Tejido Ocular. Banco de Tejidos Oculares de CUCAIBA. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Pág. 10 60 Entrevistado G - Hospital Bajo Programa Federal 61 Entrevistado F - Hospital Bajo Programa Federal 62 Entrevistado F - Hospital Bajo Programa Federal 63 Entrevistado F - Hospital Bajo Programa Federal 59 - 71 - tratas de resolver, hay que tratar de ajustarse a los horarios, pero es exactamente igual si es para el CUDAIO o para otra cosa”64. Los agentes sanitarios de las unidades sanitarias, integrantes de los equipos de trabajo, son testigos de los procedimientos “no veo que a esto se lo tome en serio, por eso decidí no ser donante”65. De su relato se desprende cuestiones que son muy interesantes para pensar algunos de los pasos de este proceso de trabajo: Una de las cuestiones que remarcaban tiene que ver con los dichos y el accionar de los profesionales encargados del contacto familiar al ingresar a la terapia después que los familiares del fallecido habían decidido no donar: … “vamos a esperar un rato para la desconexión así la familia no sospecha”66… El entrevistado argumentaba que …“estando del otro lado, lo veo y sé que hay gente que piensa eso, ya que no sabe bien como es todo esto y no llegan ni a imaginar lo que pasa acá. Del concepto de muerte encefálica tengo conocimiento desde mi formación y de los tantos operativos que he realizado, te digo al principio bien, ya después fue una carga. El concepto de muerte encefálica lo entiendo, sé que es un paciente al que le sigue latiendo el corazón y hasta por ahí nomas. A mí no me gusta el proceder desde que se declara en muerte encefálica, desde que se declara posible CUDAIO”…67. Cabe considerar que la Ley N° 24.193 - de Trasplante de Órganos y Tejidos- establece en su artículo 23º - El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta: a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia; b) ausencia de respiración espontánea; c) ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas; d) inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el 64 Entrevistado G - Hospital Entrevistado H - Hospital 66 Entrevistado H - Hospital 67 Entrevistado H - Hospital 65 Bajo Programa Federal Bajo Programa Federal Bajo Programa Federal Bajo Programa Federal - 72 - Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI). La verificación de los signos referidos en el inciso d) no será necesaria en caso de paro cardiorespiratorio total e irreversible. Artículo 24º - A los efectos del artículo anterior, la certificación del fallecimiento deberá ser suscripta por dos (2) médicos, entre los que figurará por lo menos un neurólogo o neurocirujano. Ninguno de ellos será el médico o integrará el equipo que realice ablaciones o implantes de órganos del fallecido. La hora del fallecimiento será aquella en que por primera vez se constataron los signos previstos en el artículo 23. Después de esta referencia de la Ley N° 24.193, cabe aclarar que los profesionales encargados de hablar con la familia, -que en algunas ocasiones eran el médico de la UTI, el médico del CUDAIO y la Coordinadora Operativa y en otros casos sólo estaba a cargo del médico y la Coordinadora Operativa del CUDAIO-, realizaban el contacto con los familiares del potencial donante para dar el informe de muerte encefálica, después de realizar todas las pruebas indicadas por la presente Ley. También uno de los sujetos entrevistados nos relataban su percepción en cuanto a los procedimientos y la maniobras “Yo le he dicho que no estaba de acuerdo en la manera en que procedían, por ejemplo he visto un paciente que era posible donante y se le empiezan a hacer un montón de cosas y se para (en el discurso hospitalario es la forma de nombrar cuando un paciente tiene un paro cardiorespiratorio), se le pasa adrenalina, se le da masajes, para qué? … a cada rato vienen a ver, le hacen un electro, es muy duro, sabes, se murió, ya se murió!.”68. Según lo planteado por Dobrovsky (2005) cuando se trata de la manipulación de cadáveres y forzamiento perceptivos en la apreciación del fenómeno de muerte en el marco de la acechante irrupción de fenómenos subjetivantes, el terreno de la procuración de órganos se colorea de angustia y por tanto se favorecen conductas de evitación, cuando no otras más virulentos disponibles dentro del abanico defensivo. Esta entrevistada concluía con la 68 Entrevistado H - Hospital Bajo Programa Federal - 73 - siguiente frase …”No soy donante porque no me gusta como se manipulan el cuerpo, no me gusta como se procede”69… Siguiendo con la temática de los procedimientos, ahora focalizada en la ablación, otra de las entrevistadas, con más de 20 años como enfermera profesional nos manifestaba que: …“apenas empecé, estaba muy a favor del trasplante, prolongar la vida, eso me sonaba muy interesante. Al año y medio de ser enfermera me tocó una chica joven con una hemorragia cerebral, se le realiza el electro y la supervisora de enfermería habla … y se donan corneas y no recuerdo que mas, fue todo bastante rápido. Cuando llega la persona para hacer la ablación, cuando abre la caja (caja de ablación de corneas), la caja estaba oxidada, ante mi sorpresa esa persona no sabía qué hacer, se puso muy nervioso por la situación. Para mí fue un choque muy grande, porque uno sabe que es que el instrumental esté estéril y las complicaciones que puede traer”70… Por último la entrevistada hace un análisis de la temática de trasplante, desde una perspectiva integrada de la salud y relata una situación que ella pudo percibir, “una chica joven con un trasplante hepático, fue re-trasplanteda, se pudo ir y vuelve en un estado cadavérico, al margen de que la chica no tenía medios para mantener la medicación, yo creo que la salud tiene que ser algo integrado. Si a vos te interesa tanto que la persona sea trasplantada, hay que pensar como esa persona va a poder solventar esa medicación, no es que yo te trasplanto, vos te vas y después se encarga la obra social. El nivel intelectual que tiene que tener esa persona para entender lo que es estar trasplantada, vos tenés que entender que nunca vas a poder vivir como un persona que no es trasplantada, entonces, hasta que punto vos le prolongás la vida o hacés que viva en un infierno la persona”71. Sintetizando, si bien este Hospital Bajo Programa tiene una gran historia en lo que a procuración de órganos se refiere, en él existe la figura del coordinador hospitalario, además de ser un gran generador de donantes, lo que llama la atención en este análisis es que: 69 70 71 Entrevistado H - Hospital Bajo Programa Federal Entrevistado I - Hospital Bajo Programa Federal Entrevistado I - Hospital Bajo Programa Federal - 74 - Hubo agentes sanitarios que en los inicios de la actividad de procuración acompañaron positivamente, para luego mutar a una visión negativa por efecto de los vicios que detectaron en los procedimientos del personal del CUDAIO. El mayor obstáculo de cara al futuro será intentar modificar la valoración negativa y/o pre-juicio que contribuyó a generar el CUDAIO en los agentes sanitarios a partir de lo vivenciado por estos. - 75 - Cuadro 4 Orden Remisión de Cadáver - 76 - Algoritmo en la Procuración de Tejido por Parada Cardíaca - 77 - DESCRIPCIÓN DE LOS PROCESOS DE TRABAJO DEL ORGANISMO PROCURADOR DE SANTA FE “El laberinto nos desafía a perdernos. Y a veces es necesario perderse para poder encontrarse”. (Onocko Campos, 2004: p 19) Para describir los procesos de trabajo al interior del CUDAIO con relación a la procuración-donación–trasplante de órganos y tejidos para dar respuesta organizada a las unidades sanitarias de la ciudad de Rosario, se realizaron observaciones y entrevistas a distintos actores sanitarios del CUDAIO, se analizaron la Ley Nacional N° 24.193 Trasplante de Órganos y Materiales Anatómicos y la Ley Provincial N° 11.264 Donación, Ablación e Implante de Órganos, artículos periodísticos y documento internos. Cabe aclarar que además se recuperaron entrevistas y observaciones realizadas en el marco de las actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2.007. Para una mejor comprensión del objetivo propuesto se abordó primeramente la historia de la institución, seguida por la normativa de creación que regula su funcionamiento, para luego continuar con la descripción de la situación referente a la estructura del organismo en cuestión. Luego de una contextualización, finalmente se abordan los procesos de trabajo al interior del CUDAIO con relación a la procuración-donación– trasplante de órganos y tejidos. Breve histórico de la Unidad El CUDAIO nace como una Comisión integrada por los médicos: Juan Carlos López Candioti, Jorge Tiscornia, el bioquímico Pedro Zukas y dos Psicólogos, en el Hospital Piloto, hoy actual Hospital José María Cullen de la ciudad de Santa Fe. “Surge como una inquietud en el año 1982 para resolver la problemática de obtención de órganos para trasplante, en ese entonces la actividad trasplantológica en la Provincia no estaba desarrollada, se hacían por año dos o tres operativos en forma aislada, con un alto nivel experimental”72. A partir de allí nació la idea de que “si no se trasplantaba era porque no había órganos disponibles, entonces se organiza la 72 Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007. - 78 - Comisión dentro del Hospital Cullen, integrada por las siguientes profesiones: neurocirujano, cirujano cardiovascular y bioquímico, para generar estrategias a los fines de promover el tema de la donación de órganos y capacitar recursos humanos”73. La actividad se va consolidando pero requiere un contexto institucional más sólido y es por eso que se transforma en un Departamento que dependía de la Dirección Provincial de Rehabilitación. Todo esto se genera en la ciudad de Santa Fe, “cuando surge a nivel de Departamento ya es algo que se desprende del Hospital Cullen y toma rango ministerial. Con la creación de este departamento se generan dos divisiones, la división norte y la división sur”74. “En los inicios de la actividad, el Dr. Elsio Bocciardo, neurocirujano y uno de los fundadores y colaboradores de Donar (ONG), aportó estudiando los conceptos de muerte cerebral porque se trataba del punto clave mediante el cual había que determinar que una persona estaba muerta para poder extraerle los órganos para trasplante. Sin embargo, su trabajo también apuntó a convencer a médicos, jueces, obispos y la comunidad sobre ese nuevo concepto que surgía en la comunidad científica internacional, para desmitificar el robo de órganos en personas vivas con ese fin”75. …“había que hacer camino, eran tiempos muy duros, en el sentido que había que imponer la temática, entonces lo más suave que te decían en esa época, es ahí viene el cuervo, ahí viene el que los mata, todo eso era el prejuicio y el preconcepto que había en relación al tema, no nos olvidemos que estábamos en una etapa, saliendo de un periodo muy oscuro de la historia de nuestro país, una etapa que no está totalmente resuelta desde el punto de histórico, entonces se mezclaba en el imaginario social todo lo que era la desaparición de las personas, con la muerte, el nuevo concepto de muerte”76… Cabe aclarar que se estaba saliendo de un período muy oscuro de la historia de la Argentina, “la época del proceso militar”, los 30.000 desaparecidos. La donación de órganos se mezclaba en el imaginario social con la desaparición de personas, con la muerte, con el nuevo concepto de muerte. 73 Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007. 74 Idem. 68 75 http://www.ellitoral.com/diarios/2007/05/04/metropolitanas/AREA-04.html 76 Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007. - 79 - Resulta interesante destacar el contexto donde surge y se organiza con una dinámica particular y con terminología que hasta hoy día se utiliza -operativo, denuncia, femenino, masculino, afirmativo/negativo, potencial, etc.-. “El incremento más importante de la actividad se produce en los comienzos de los años 90 cuando se crean los organismos jurisdiccionales prácticamente en la mayoría de las provincias argentinas”77, paralelamente, el surgimiento de los programas de trasplantes de órganos no renales (Cardíaco, Hepático, más tarde Pulmonar, luego Pancreático), como se puede apreciar en el gráfico de la -Evolución de la procuración de órganos. República Argentina, 1978-200278-, a partir del año 1.995 la curva de crecimiento se detiene, constituyéndose en el problema más relevante de la situación actual de la procuración de órganos en Argentina. Fuente: Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos. Ministerio de Salud de la Nación. INCUCAI. Julio 2.003. 77 Entrevista realizada al Director del CUDAIO, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007. 78 Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos. Ministerio de Salud de la Nación. INCUCAI. Julio 2.003. - 80 - El Programa Federal (2.003) impulsó la temática. En esta línea, se implementa la figura del coordinador hospitalario de trasplante, profesional perteneciente a la institución de salud y responsable de la actividad de procuración en su lugar de trabajo, a través del seguimiento de subprogramas de garantía de calidad del proceso. En la mayoría de los casos, este rol es desempeñado por médicos intensivistas, aunque también abarca enfermeros, técnicos en neurofisiología y psicólogos. El trasplante de órganos se ha vuelto una indicación médica de rutina, hay médicos especializados en trasplante en todo el país, antes sólo estaban en Buenos Aires, esto lleva a que genere cierto aumento en la procuración. En la Memoria 2010 del INCUCAI, se toma la estrategia del Hospital Donante: “La implementación de la estrategia Hospital Donante, supone la incorporación de la procuración de órganos y tejidos como una actividad médico asistencial dentro de los servicios ofrecidos por lo institucional, con el propósito de involucrar a todos los integrantes del sistema de salud en las diferentes fases del proceso donación- trasplante con la finalidad de incrementar la detección de donantes y por ende la disponibilidad de órganos y tejidos destinados a trasplantes. Para asegurar el cumplimiento de la estrategia se han firmado compromisos de gestion con las autoridades sanitarias de cada provincia. La estrategia “Hospital Donante” considera a la comunidad hospitalaria como un actor determinante en el proceso de donación. Para ello promueve la instalación del comité intrahospitalario de trasplante, estimula la participación del recurso humano, promueve planes de capacitación y el desarrollo de protocolos intrahospitalarios de intervención”79. Análisis de Documentos El CUDAIO está regido principalmente por la ley Nacional N° 24.193 y por la Ley Provincial N° 11.264, entre otras normativas. 79 Memoria 2010. Procuración y trasplante de órganos, tejidos y células en la Argentina. Fuente SINTRA – CRESI. Pág. 22 - 81 - Con referencia a la Ley N° 11.264 de Santa Fe, cabe señalar que la misma dispone …“Artículo 3 El Centro Único de Donación, Ablación e Implante de Órganos (C.U.D.A.I.O.), creado por la Resolución Nº 1072/87 del Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Provincia de Santa Fe, deberá tener personería jurídica y autarquía económica, rigiéndose a sus efectos por la presente. En sus relaciones jerárquicas dependerá del Ministerio de Salud y Medio Ambiente, debiendo éste realizar los actos tendientes al contralor de los procedimientos administrativos – contables y de la legalidad de los actos”… En cuanto a las entrevistas80, una de las preguntas que se realizó fue si conocían cual era la misión de la organización, el mencionado concepto estuvo presente en la mayoría de los entrevistados. Testa M. (1.997) plantea que la misión señalada no puede ser sino el resultado del diálogo entre el adentro y afuera institucional, entre el liderazgo interno y los condicionamiento y determinantes externas; los primeros provenientes, en general, de las políticas globales del Estado, y las segundas de las necesidades, demandas y deseos generados en la población. Se considera oportuno tomar lo que plantea una profesional con más de 15 años de antigüedad en la institución “la misión que me parece más institucional es la que se está manejando en la actualidad, en algunas de las leyes, que tiene más que ver con la resolución de un problema sanitario, que es la accesibilidad a un tratamiento determinado en tiempo y forma, en calidad, entonces ya no es más trasplantar al que está en diálisis, sino es vigilar la diálisis (para eso está el modulo 3 del SINTRA), ver que se inscriban, que calidad de inscripción tienen, que pasa con la calidad de trasplante después, la inmunosupresión, es la visión más holística, es la misión del INCUCAI y sus regiones”81. Lo mencionado por los sujetos entrevistados, al respecto de la misión, está relacionado con lo establecido en la Ley Provincial 11.264. …“Artículo 5 dispone el C.U.D.A.I.O. ejercerá las funciones que la Ley Nacional Nº 24.193 asigna a las autoridades de contralor jurisdiccionales, y las que surjan de la presente, en especial, las siguientes: 80 Entrevistas en el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de SaludCohorte 2007. 81 Entrevista realizada a la Profesional encargada de la Departamento de Difusión del CUDAIO, en el año 2.008- En el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007. - 82 - 1.- Promover la donación de órganos para transplantes en todo el ámbito de la Provincia. 2.- Coordinar con las distintas jurisdicciones o entidades, según corresponda, las acciones relativas con las materias de la presente Ley. 3.- Coordinar y supervisar, conjuntamente o por delegación del INCUCAI u organismo que lo reemplace, el trabajo de los equipos de ablación o implante de órganos y de los laboratorios de histocompatibilidad. 4.- Presentar anualmente un balance de gestión, con discriminación detallada de los movimientos de caja efectuado, publicando anualmente la nómina de beneficiarios de la aplicación de los fondos con enunciación de la intervención efectuada. 5.- Administrar el Fondo para Donaciones, Ablaciones e Implantes 6.- creado por esta Ley, dentro de los efectores públicos de la Provincia y/o con aquellos que el Ministerio de Salud y Medio Ambiente designe”... Una cuestión que se considera importante destacar es que la referida Ley tanto en su denominación como al reglar las funciones mencionadas ut-supra, no da cuenta del término procuración, …“Proceso para la obtención de órganos y tejidos para trasplante en el marco de un operativo desarrollado por el INCUCAI o los Organismos Jurisdiccionales de Ablación e Implante82”... Aunque según las personas entrevistadas ellas manifestaron que desde sus inicios el CUDAIO …“surge como una inquietud en el año 1982 para resolver la problemática de obtención de órganos para trasplante”83… por otra parte cabe señalar que entre los entrevistados se encontraron similitudes tales como “desarrollar la procuración”84, “aumentar la actividad de procuración y fomentar los trasplantes”85. Se considera relevante esta aclaración ya que dentro de las actividades que tiene el organismo jurisdiccional, la procuración de 82 http://www.incucai.gov.ar/buscarTerminos.do?letra=P 83 Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007. 84 Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007. 85 Entrevista realizada a Coordinador Hospitalario del HECA, en el año 2.008- En el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007. - 83 - órganos es según los actores locales y nacionales la principal actividad de las jurisdicciones provinciales. Procesos de trabajo “Las instituciones se definen mediante una manera de comportarse según las normas institucionales o la ausencia o el desconocimiento de ellas, en tanto que la organización es la forma de relacionarse –la estructura de esas relaciones- entre personas para la realización de alguna tarea o el cumplimiento de una función86”. Asimismo algo que surge en la mayoría de las entrevistas, como una deuda pendiente de las sucesivas Direcciones, es lo planteado por la Ley Provincial N° 11.264 en su…“ARTICULO 9. Sin perjuicio de las que subsidiariamente le correspondan por aplicación de la Ley Nacional N° 24.193 u otras, son atribuciones del Director las siguientes: a) Diseñar y elevar al Poder Ejecutivo la estructura orgánico-funcional del CUDAIO”… Los entrevistados manifestaron que entre las dificultades que observan en la práctica diaria una tiene que ver con que “falta la estructura y considero que forma parte de los grandes problemas”87, “no tenemos estructura, el personal es traído de otras áreas”88. El CUDAIO aparece como una federación simple (Cuadro 5), cada unidad mantiene su propia autonomía, excepto en las áreas de interés común. Esto es una de las principales dificultades que presenta el organismo jurisdiccional, ya que en el tipo de actividad que realiza, proceso procuración-donación- trasplante, participan distintos profesionales. “En el CUDAIO hay una organización desordenada, hay un director, hay dos personas encargadas de lo que hace a la operatividad, regulan la acción de los coordinadores operativos. A lo mejor le falta tiempo para que esto funcione. Si es cierto que las cosas no están aceitadas, el otro día faltaba agujas, como siempre, pero no puede pasar, para una cosa tan seria como debería ser, no puede ser que falta la aguja para hacer diagnostico de muerte encefálica. No puede ser que yo todavía no sepa donde mando la sangre para una serología, si la dejo acá, al CEMAR, a Santa Fe o a Buenos Aires. 86 Testa M TESTA M. Análisis de Instituciones Hipercomplejas. En: MERHY E, ONOCKO R, organizadores. Praxis en Salud: un Desafío para lo Público. San Pablo: HUCITEC, Buenos Aires: Lugar Editorial; 1997. p. 11-70. Pág.58 87 Entrevistado D- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplanes. 88 Idem 87 - 84 - Tampoco creo que sea cuestión de finanzas, como puede ser que no tengamos agujas, tan caras son? Para que no tengamos dos cajas llenas de agujas? Y te digo agujas por nombrarte algo de todos los días”89. Cuadro 5: Flujograma De la falta de estructura se desprende diferentes obstáculos que se evidencian en la práctica cotidiana, tales como determinar las funciones de cada actor a los fines de que cada uno de ellos se pueda responsabilizar del trabajo que desempeña. Además, los canales de comunicación muchas veces aparecen obturados, ya que cada profesión pertenece a un paradigma y dentro del ámbito de la salud parece ser que sólo habla el modelo médico hegemónico. Uno de los entrevistados planteaba “Esta es una actividad médica, (refiriéndose a la procuración de órganos) ¿sabes por qué trabaja gente que no es médica? Porque a los médicos no les interesa”90. Tal vez tomar la perspectiva de la salud desde una sola mirada dificulta la obtención de resultados óptimos. “Las prácticas médicas revelan un importante componente político e ideológico, estructurándose con base en relaciones de poder que justifican una distribución desigual de las enfermedades y de los tratamientos, así como sus consecuencias”91. 89 Entrevista E- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes. Entrevistado I - Hospital Bajo Programa Federal 91 De Almeida Filho N, Fernandez Silva Andrade R: Holopatogénesis: esbozo de una teoría general de saludenfermedad como base para la promoción de la salud. En: Promoción de la salud: conceptos, reflexiones, tendencias/ Dina Czeresnia y Carlos Machado Freitas. 1era. ed. la reimp. Buenos Aires: Lugar Editorial. 2.008. Pág. 116 90 - 85 - Acerca del desempeño Para analizar el desempeño de los organismos jurisdiccionales, a nivel nacional existe un indicador país de producción: Números de Donantes Reales. En el Cuadro 6 se puede observar el comparativo provincial del año 2.010 de la tasa de donantes por millón de habitantes, claramente se puede observar que la Provincia de Santa Fe está por debajo de la media nacional de 14 PMH. Cuadro 6 Fuente: Memoria 2010. Procuración y trasplante de órganos, tejidos y células en la Argentina. Fuente: SINTRA y CRESI En un artículo periodístico publicado recientemente, se le realizó una entrevista al Subdirector (división Santa Fe) en ejercicio de la Dirección Provincial, en la que se le consultó …“¿Por qué hay provincias que superan la media nacional y Santa Fe está por debajo? En la respuesta intervienen varios factores, entre los cuales Maidana destacó el rechazo por parte de los familiares de los potenciales donantes. “En la provincia tenemos un 60 % de negativa familiar, cuando la media a nivel país es del 40 %. Es decir que en Santa Fe un 60 % de las personas que podrían ser donantes no lo son. Eso habla del trabajo que tenemos que hacer en la sociedad, nos obliga a capacitarnos - 86 - para abordar a la familia y llevar la información adecuada a la gente para que pueda tomar una decisión”.92 Con relación al tratamiento de la familia, un entrevistado nos decía: “el otro día hubo un operativo donde hubo una negativa y el tema de la entrevista (realizada por coordinador operativo-enfermero), el manejo con los familiares, no fue bueno, entonces generó malestar en la UTI”93. Por el contrario a lo expresado en el párrafo ut supra mencionado, considero que para poder analizar porque la Provincia de Santa Fe está por debajo de la media nacional, es necesario realizar una mirada global de la problemática. Se habla de tasas de una manera naturalizada, parecería que cuando se habla de números se deshumaniza la problemática, acá lo que tenemos que visualizar es que el estar por debajo de la media, significa que el organismo procurador no está dando respuesta a los cientos de santafesinos que espera por un trasplante para seguir viviendo. Cuando hablamos de una mirada global queremos decir, hacer un análisis más integral de la situación considerando varios factores determinantes como son: los procesos de trabajo, la subjetividad de los trabajadores, las condiciones de trabajo, relación laboral, comunicación, relación entre colegas y otras disciplinas (vínculos, tratos y malos tratos). A su vez se observó en forma constante y reiterada la existencia de un ambiente de trabajo donde se evidencia un clima hostil, lo que podría obedecer entre otros factores, a que la principal práctica del organismo procurador tiene que ver con la muerte, además de los faltantes de estructura orgánica-funcional, de manual de procedimientos, de reconocimiento institucional a los trabajadores, de re-trabajo posterior a un operativo, entre otros. Con posterioridad de analizar todos estos factores y después de modificar aquello que obstaculiza, recién ahí podemos hablar …“ del trabajo que tenemos que hacer en la sociedad”94… A partir de lo expuesto podemos analizar el proceso de trabajo ahora sí teniendo en cuenta que, en un operativo de procuración se articulan distintas especialidades, en él intervienen un gran número de trabajadores de la salud (en un operativo pueden ser hasta 150 personas), por ello requiere coordinación y precisión a la hora de insertarse en 92 Mai A. Se pierden 6 de 10 potenciales donantes por el rechazo familiar. http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2012/03/04/salud/SALUD-01.html 93 Entrevista E- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes. 94 Mai A. Se pierden 6 de 10 potenciales donantes por el rechazo familiar. http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2012/03/04/salud/SALUD-01.html - 87 - el proceso. Se identifican al interior del CUDAIO: Coordinador Operativo, coordinador médico, neurólogo, bioquímico o biotecnólogo, administrativo, chofer de ambulancia, técnico en electroencefalograma, enfermeros, etc. Un entrevistado nos decía que: …“Una de las dificultades que identifico es la coordinación del recurso humano, formar un equipo de trabajo. Al no haber equipo, todo esto se vuelve más complejo. No hay reconocimiento desde lo institucional, cada uno busca sus comodidades. Esta organización es una suma de individualidades, contrariamente a lo que se necesita en este tipo de trabajo, ya que lo que te sostiene es el grupo humano”95… …“Dado que no toda institución contiene una forma organizativa, la referencia a procesos de trabajo en este contexto resulta fundamental, puesto que puede entenderse que todo proceso de trabajo es una organización de un conjunto de personas para realizar el trabajo, entendido en los objetivos institucionales, ya que toda institución de este tipo tiene –por lo menos- un motivo para96”… Un entrevistado nos decía que “En el CUDAIO, no hay una organización, cuando entre, entré crudo, no hubo un acompañamiento, me dijeron bueno léete este manual y tenía que ver con el mantenimiento cadavérico, cosa que manejo porque soy terapista. Pero dentro del CUDAIO mismo no se cuales eran las incumbencias de cada uno, de quienes tenían que traer los recipientes, el hielo, etc. A mí nunca nadie me dijo nada”97. Esto tiene que ver con el modelo de gestión que tiene preponderancia en la unidad sanitara, ya que son pocas las situaciones en la que se planifica con anterioridad, …“Las dificultad se resuelven sobre la marcha porque no están resuelto varios eslabones de la cadena, falla en la logística, que suele ocurrir a menudo por falta de preparación institucional. Los problemas que se encuentran son personales, creo que por consecuencia del estrés personal”98… Asimismo en el CUDAIO la organización depende del cuerpo de conocimientos o grupo de técnicas que los agentes sanitario dominan, cabe aclarar que los sistemas de influencias sirven como mecanismo de concentración de poder, para fragmentarlo o extenderlo, ya que el poder se distribuye en función de las habilidades. “En los primeros operativos me morfe un estrés terrible. Lo médico es fácil, hay artilugios, pero 95 Entrevista B- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes. 96 Testa M TESTA M. Análisis de Instituciones Hipercomplejas. En: MERHY E, ONOCKO R, organizadores. Praxis en Salud: un Desafío para lo Público. San Pablo: HUCITEC, Buenos Aires: Lugar Editorial; 1997. p. 11-70. Pág.58 97 Entrevista E- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes. 98 Entrevista B- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes. - 88 - tiene que ver con la experiencia que uno tiene, pero no es lo más difícil. De hecho el mantenimiento era lo que a mí más me relajaba. Me hacía sentir más seguro. Esto es lo que más se hacer de todo el operativo, que es el mantenimiento cadavérico”99. En este tipo de trabajo donde intervienen diferentes agentes sanitarios, se requiere que al menos uno de ellos mantenga la mirada global de todo el proceso, para ello en la Delegación Rosario fueron contratadas Psicólogas para desempeñar las funciones de Coordinadora Operativa. El resto de los agentes sanitarios, médicos, neurólogos, técnico en electroencefalograma, bioquímico, chofer de ambulancia, ecografista, ablacionista, anestesiólogo, técnicos quirúrgicos, enfermeros, entre otros, se van incorporando según los requerimientos del proceso. Cabe aclarar que en el caso del operativo multiorgánico, el médico en la mayoría de las veces comenzaba su actividad desde que la Coordinadora Operativa le comunicara (después de la recepción telefónica) de la existencia de un posible potencial donante y se retiraba del proceso en el momento en que ingresaba el donante al quirófano, quedando a cargo de la recepción de los órganos para su posterior traslado la Coordinadora Operativa. En los últimos tiempos hubo una ambulancia a disposición del proceso, lo que contribuyó a una mejora, ya que previamente esto se hacía buscando un taxi en la vía pública, con los consiguientes obstáculos que esto significaba (pérdida de tiempo, riesgo de acuerdo al horario y/o zona geográfica, etc.), además de desjerarquizar la tarea. Con referencia al trabajo por etapas, donde cada profesional sólo hace aquello que le corresponde, es de recordar la opinión de De Souza Campos (2.001) quién expresó que la organización parcelar del trabajo en salud y la consiguiente fijación del profesional a determinada etapa de un cierto proyecto terapéutico producen alienación. Además el mencionado autor plantea que trabajar años y años en situaciones donde la propia organización del proceso de trabajo impide o dificulta el ejercicio efectivo de la clínica significa producir trabajo y trabajadores alienados y falta de compromiso. Significa producir personas sin autorespeto y con autoestima muy baja. Significa lidiar con personas obligadas a realizar un trabajo mecánico y que sólo será cumplido por el pago de un salario o por la retribución por productividad. 99 Entrevista E- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes. - 89 - Como se pudo observar a lo largo del recorrido del presente trabajo, la mayoría de los procesos de trabajo del organismo procurador se dan inmersos en el paradigma médico, entendidos estos como realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica (Kuhn). En cuanto a los procesos de trabajo, si bien existe algo por escrito (ver Anexo B), distintos factores influyeron para que este no llegue a ser un manual de procedimientos, siendo este vicio descripto por los entrevistados del CUDAIO quienes manifestaron su impotencia ante la imposibilidad de revertir esta situación. Tampoco se halló un consenso al respecto de algunas tareas -que parecen quedar huérfanas en el proceso de trabajo-, tales como: compra de agujas para realizar el diagnóstico de muerte encefálica, pedidos de contenedores al INCUCAI para el traslado de órganos, trasladar material biológico, entre otras. Considero oportuno tomar a Dessors (1.998) donde plantea que la organización real del trabajo aparece finalmente como un compromiso. Pero este compromiso no puede elaborarse únicamente sobre la base de argumentos técnicos, lo que sería muy simple. En la medida en que necesariamente hay un pasaje por un trabajo de interpretación, hay también, ineluctablemente, multiplicidad de interpretaciones posibles, y por lo tanto, conflicto de interpretaciones entre los agentes. Construir un compromiso pasa, de hecho, por un juego social. La organización real del trabajo es un producto de las relaciones sociales. A modo de síntesis de lo hasta aquí analizado podemos afirmar que el proceso de trabajo de la procuración de órganos está sumergido en el paradigma médico. En el organismo procurador hay funciones que están definidas mientras que hay otras que aún hoy están huérfanas, ya que parecería que no le corresponde a ningún agente sanitario. Además se identifica que en las actividades cotidianas predomina una atmósfera hostil entre los agentes sanitarios, como así también entre directivos con sus subordinados. Asimismo se visualiza que no se analizan los procesos de trabajo, no hay trabajo en equipo y tampoco se resuelven los problemas de manera grupal. Como dice Merhy (2.011) el cuidado se construye siempre en relación con el otro, sea un trabajador o un usuario. - 90 - Conclusiones - 91 - ACERCA DE MÍ Y CONCLUYENDO EL TRABAJO: E n el proceso de elaboración del trabajo final –Septiembre de 2.011- me comunicaron a través de una carta documento que cesaba mi relación laboral en el CUDAIO, argumentando que el organismo procurador de la Provincia de Santa Fe cambiaba hacia un modelo llamado “Hospital Donante”. Después de años de un trabajo muy calificado, después “estar en terreno”, “estando ahí”, “poniendo el cuerpo”, conteniendo a la familia del donante y en muchas ocasiones a mi propios compañeros de trabajo, la seudo- estructura del CUDAIO que no nos podía contener, nos terminó expulsando a varias psicólogas que nos desempeñamos como coordinadoras operativas. Más allá de un posible debate de incumbencias profesionales de quienes son los “mejor preparados” para el abordaje de la familia del potencial donante, y decir mejor preparados refieren tanto a las herramientas académicas que se cuentan para acompañar a la familia en esta situación tan cargada de angustia, como así también el tener instrumentos protectores del estrés para los trabajadores incluidos en esta práctica como es la procuración-donación-trasplante, considero que el hecho de exponer a otros profesionales, médicos, enfermeros y en el caso de Rosario también a personal administrativo, presumo que no es sin consecuencias para la salud de los mencionados. Asimismo este planteo podría ser disparador de estudios futuros. Por otra parte fue paradójico que la decisión mencionada en el párrafo anterior fuera tomada a menos de un año de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental (Nº 26.657) en evidente contradicción con sus objetivos; entre los que podemos encontrar los siguientes: En su Artículo 1° la mencionada Ley establece que “tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental”..., a su vez dispone en su Artículo 3º que: “se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”... - 92 - Además en cuanto al ámbito de aplicación, en el Artículo 6º la norma legal analizada afirma que “Los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la forma jurídica que tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente ley”... Con referencia a las modalidades de abordaje en su Artículo 8º se dispone que: “Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes”… Pese a que esta Ley vino a dar legitimidad al trabajo en equipo que desempeñábamos varias Psicólogas, en el organismo procurador no fue posible desterrar el paradigma vigente. “La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos... ¿Entonces para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar.” Eduardo Galeano CONCLUSIONES M ayoritariamente a lo largo de la historia, se identificaron análisis del funcionamiento del organismo procurador a partir de la tasa de donante por millón de habitantes, pudiendo así determinar qué lugar iba ocupando Santa Fe en comparación con otras provincias, en lo que a procuración de órganos y tejidos para trasplantes se refiere. Si bien esta tasa nos das un punto de partida no podemos limitar exclusivamente el análisis a esta dimensión. A lo largo de este trabajo se buscó analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011. Este objetivo fue planteado después de visualizar que el CUDAIO no estaba pudiendo asegurar la salud a los cientos de pacientes que esperan un órgano para seguir viviendo. Asimismo podemos evidenciar que el realizar este tipo de abordaje nos permitió el mirar la “caja negra”, esto es los procesos de trabajo desde el CUDAIO y en relación con las US, ya - 93 - que es necesario conocer el contexto, el modo de organización, reconociendo así la complejidad del objeto. Se hizo necesario saber que recursos se pusieron en juego para que se diera esta realidad laboral. Los procesos de trabajo y las subjetividades se construyen desde una historia, el pensar el contexto histórico-político-cultural en el cual surgió el tema de la procuración de órganos nos ayuda a comprender su actualidad. Un entrevistado nos explicaba que la problemática de la procuración de órganos surgió en la época del proceso militar y probablemente de aquella época quedaron arraigados en lo discursivo de los trabajadores los términos: operativo, negativa, masculino, femenino, entre otros; quedando instalados culturalmente en el imaginario colectivo. A su vez en los primeros momentos los agentes sanitarios veían la figura del procurador de órganos como los “cuervos”. Hubo dificultades en ir modificando costumbres, conceptos, se hizo necesario hablar de otro tipo de muerte, de la muerte encefálica. Desde esos primeros tiempos a la actualidad se siguen dando situaciones tales como lo que nos decía uno de los entrevistados, que esta actividad a los médicos no les interesa, por eso intervienen otras profesiones, las críticas hacía las maniobras llevadas a cabo por estos equipos sobre el cuerpo del potencial donante, serían algunas de las que se pueden nombrar. Todas estas situaciones están atravesadas por cuestiones subjetivas, así como también por cuestiones estructurales que hacen a los procesos de trabajo dentro de las US. En lo que respecta al CUDAIO, a pesar que la Ley provincial contempla la creación de la estructura, el CUDAIO a lo largo de estos años no ha logrado conformar la misma. Tal vez la estructura sea una medida protectora para todos los profesionales que trabajan de manera tan cercana con la muerte. El CUDAIO no tiene una estructura orgánica funcional y tampoco funciona como una estructura contenedora para el grupo de profesionales en ella presente. La persistencia de algunos de estos profesionales en el organismo procurador tiene que ver con sus propios recursos subjetivos, tal vez es necesario …“Adaptarse…desandar caminos de acuerdo a quien está en el mando”100… Tomando la procuración de órganos en la actualidad, en cuanto a los procedimientos del CUDAIO en el Hospital que no está bajo Programa Federal, es poco lo que pudieron 100 Entrevista C- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes - 94 - argumentar los sujetos entrevistados, ya que como se puede observar en el Cuadro 2, en el decenio 2.002-2.012 sólo hubo 4 operativos. En esta US predomina el modelo de organización extrahospitalaria, los profesionales del CUDAIO acuden al establecimiento ante la denuncia de un potencial donante. … “La organización parcelar del trabajo en salud y la consiguiente fijación del profesional a determinada etapa de un cierto proyecto terapéutico producen alienación… No hay vocación que resista a la repetición mecánica de actos fragmentarios. Trabajar en servicios de salud así estructurados llega a transformarse en un suplicio insoportable”. (De Sousa Campos 2.001: p. 107) Sería interesante el poder pensar que esta comunicación fallida que se da entre la US y el organismo procurador tenga que ver con las dificultades que existen al interior de la US, como lo manifestaba una de las entrevistadas, al plantear las dificultades que identifican en su práctica médica articulada con otras especialidades y también con otros agentes sanitarios presentes en las mismas, como son los trabajadores agrupados para un determinado gremio. Es importante aclarar que en la comunicación entre el Hospital que no está Bajo Programa y el Organismo Procurador de la Provincia de Santa Fe, está atravesada por una serie de dificultades, más allá de las cuestiones históricas, como es el hecho de que la mayoría de las US de Rosario llamen al HECA para acceder al número de celular de la Coordinadora Operativa a cargo de la guardia. En este Hospital otra de las dificultades que se detecta es que …“no hay salida a celular101... y además, a pesar de los más de 30 años del comienzo de la actividad de procuración de órganos y tejidos para trasplantes, estos agentes sanitarios nos decían …“A nosotras se nos dificultaba hacer el nexo con el CUDAIO y después conseguimos los números”102… Por otro lado en otro pasaje del presente Trabajo Final, dimos cuenta de la medicalización de la muerte e intuimos que esto nos habilita a hablar de ella en las US. Cabe destacar que uno de los sujetos entrevistados en esta US se angustió mucho hablando de ello. Del relato de los entrevistados se identificaron estrategias, de ir preparando a la familia para cuando llegue la hora de la muerte, llamar a la familia para que acompañen al moribundo en sus últimas horas, el ser claras en los informes 101 102 Entrevistado J- Hospital que no está bajo Programa Federal Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal - 95 - utilizando la palabra muerte al hablar con los familiares. Este preparar a la familia es también tomar medidas protectoras, porque en muchas ocasiones lo que genera angustia no es la muerte del paciente, sino la angustia del familiar. Como estrategias utilizadas para afrontar la práctica cotidiana se evidenciaron el poner distancia de los paciente al momento de angustiarse por una complicación de la salud del mismo, por otro lado el reconocer la angustia e incluso dejarla en evidencia delante de los familiares …“Yo cuando les doy el informe a mí se me caían las lágrimas. Es todo el equipo que está atrás, es tanta gente que labura, y es ahí donde uno marca la diferencia que uno es médico y no es Dios (lo dice con angustia) que por más que hagas todo, la muerte va a llegar”103… Como así también manifestar que la muerte de un paciente no llega a afectar a uno de los entrevistados, aunque este último no podía dejar de comparar a uno de sus hermanos si se trataba de un paciente joven. Sí se destaca los dicho de una entrevistada cuando afirma que los médicos no fueron preparados para ellos …“hablar con la familia de que se murió el paciente, es otra cosa que a mí me resultaba muy dura …me pasa de estar ahí y quedar sin palabras, no sabes que decir, a nosotros no nos preparan para esto”104... Al respecto del vínculo entre los colegas uno de los sujetos manifestó tener dificultades, lo que sí se considera interesante destacar son los dichos de una entrevistada donde ella planteaba que el vínculo con sus colegas y otros profesionales es un aprendizaje. Por otro lado en el Hospital Bajo Programa existe conocimiento de los procesos de trabajo del CUDAIO, tal como se ve en el Cuadro 3 en el decenio 2.002-2.012, fueron procurados 228 órganos para trasplante. Cabe destacar que desde los inicios del Programa Federal en el año 2.003, en esta US existe la figura de coordinador hospitalario (modelo de comunicación intrahospitalaria), a pesar de ello uno de los sujetos entrevistados nos planteaba …“si se muere a las 4 am, yo no llamo hasta las 8 para que no vengan a molestar. Es una cuestión de comodidad, desinterés, varias cosas”105… A partir de la mirada de la US de los procedimientos del organismo procurador, se identificaron algunos puntos para pensar el desempeño: entre los entrevistados hubo 103 Entrevistada K- Hospital que no está Bajo Programa Federal. Entrevistada L- Hospital que no está Bajo Programa Federal. 105 Entrevistada G- Hospital Bajo Programa Federal. 104 - 96 - agentes sanitarios que en los inicios de la actividad de procuración acompañaron positivamente, para luego mutar a una visión negativa por efecto de los vicios que detectaron en los procedimientos del personal del CUDAIO; se puede hacer mención a los instrumentos quirúrgicos que no estaban en condiciones al momento de una ablación, lo que se le dice al familiar del potencial donante y lo que se hace luego en la terapia, por citar algunos. Por otro lado tiene que ver con las maniobras que realizan los agentes sanitarios sobre el cadáver, como por ejemplo: numerosos estudios complementarios, reanimación - sabiendo que la situación del paciente es irreversible-. Asimismo es en esta US que uno de los entrevistados cuestiona el trasplante de órganos como medida terapéutica. Se pudo además identificar que las dificultades en el trabajo con otras disciplinas son las mismas que se da en el trabajo cotidiano en la US. Igualmente De Souza Campos (2.001) afirma que en el trabajo en salud siempre hay una subjetividad de otro directamente implicada. A veces se escucha el jadeo, se siente el sudor, se percibe el miedo o la desesperación, o la indiferencia del objeto cuidado. Los reflejos del lenguaje corporal repercuten en el espíritu objetivo y entrenado del técnico. El trabajo en salud se basa, todo el tiempo, sobre relaciones interpersonales. De la misma manera Merhy (2.011) argumenta que la subjetividad es social e históricamente construida, y agenciada en base a acontecimientos, encuentros, las múltiples vivencias que un sujeto tiene en su experimentación e interacción social. A lo largo de lo recorrido en este trabajo pudimos observar que la subjetividad produce tipos de gestión y los tipos de gestión producen subjetividades. Además que en este tipo de organización del trabajo (ver Anexo A), los procesos se articulan a partir de un significante –la muerte-. El tema de la muerte es recurrente en todo lo referido a la donación de órganos, va desde la realidad de los pacientes en lista de espera, los familiares del potencial donante, los agentes sanitarios, la comunidad, en todos aparece este significante que al decir de Freud no tiene simbolización en el psiquismo. Este significante “muerte” será determinante en todo lo referido a la donación-procuracióntrasplante de órganos. En el caso del proceso de procuración de órganos parecería ser que la muerte viene a irrumpir en el desempeño de los agentes sanitarios, viene a desorganizar la práctica cotidiana, que muchas veces se visualiza en los malos tratos, en el desinterés, en el - 97 - sufrimiento, en el estrés y en la angustia presente en mucho profesionales. Tal vez en esta instancia es jugado hacer un paralelismo entre lo que le sucede a los agentes sanitarios (US) y lo que le sucede al sujeto cuando fallece alguien de su vínculo cercano. La muerte de un ser querido viene a desorganizar la subjetividad, los parámetros de la cotidianeidad se disipan, es en ese momento que todo lo conocido se vuelve desconocido para el sujeto, es un momento de gran conmoción subjetiva. Como Coordinadoras Operativas –Psicólogas- lo que intentamos es que el familiar pueda inscribir algo de este suceso tan traumático en su psiquismo, consideramos que todo aquello que se le pueda decir al familiar será determinante para su subjetividad, lo discursivo es entendido aquí como una medida protectora, para que el familiar pueda dar cuenta de la decisión que había tomado en vida el potencial donante. Asimismo, pero ahora con la mirada puesta en la US, el comienzo de un proceso de procuración de órganos comienza con la denuncia del fallecimiento de una persona. Esta muerte no debería venir a irrumpir en el psiquismo de los trabajadores, sino que todos los procesos deberían poder ser pensados a partir de esta situación. Pero como ya lo hemos dicho la mayoría de los procesos de trabajo del organismo procurador se dan inmersos en el paradigma médico, entendidos estos como realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica (Kuhn). …“Para mí no es una práctica solo médica, está a travesada por muchos otros temas. Es un cambio de paradigma que se irá dando de apoco. Si fuera biológico seríamos todos donantes. Hay otras causas”106… Es decir que parecería ser que el desafío que se nos presenta es buscar en el intersticio de este paradigma para poder pensar un abordaje de esta problemática desde una perspectiva diferente. 106 Entrevista B- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes - 98 - Propuesta - 99 - A partir de las herramientas aprehendidas en la Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud se pudo abordar la problemática de la procuración de órganos y así se visualizaron algunas situaciones conflictivas en los procesos de trabajo entre el Organismo Procurador y las Unidades Sanitarias. Es decir nos encontramos frente al desafío de buscar en el intersticio de este paradigma médico para poder pensar un abordaje de esta problemática desde una perspectiva diferente. En el intersticio está lo subjetivo de los agentes sanitarios, evidenciado a través de la angustia, el sufrimiento, el malestar, el estrés, el desconocimiento de la problemática, por mencionar los más recurrentes. Para ello y pensando ahora sí desde el lugar de Coordinadora Operativa que ocupé en el CUDAIO hasta septiembre de 2.011, se propone armar una agenda de trabajo con los siguientes temas: - Articular un espacio de contención: programar reuniones al interior del organismo procurador a los fines de poder elaborar situaciones presentes en el proceso de trabajo. - Establecer un ámbito en donde todos los agentes sanitarios del organismo procurador puedan elaborar un manual de procedimientos, en el que cada actor pueda definir y delimitar sus funciones. - Instituir reuniones entre los agentes sanitarios del organismo procurador y de las unidades sanitarias a los fines de coordinar funciones y procesos de trabajos. - Elaborar un protocolo de procedimientos entre el organismo procurador y las unidades sanitarias. - Generar un espacio de discusión entre los trabajadores del organismo procurador a los fines de contribuir colectivamente al armado de una propuesta de estructura orgánica funcional con el propósito de que la misma sea elevada a las autoridades del Ministerio de Salud de la Provincia. - Constituir un sistema de comunicación orientado al Organismo Procurador con el objetivo de que los efectores de salud centralicen la información en él. Establecer redes con el ámbito académico universitario: - 100 - - Establecer convenios con diferentes Facultades de las Universidades públicas destinado a incorporar pasantes estudiantes de los últimos años de sus respectivas carreras que puedan hacer un aporte técnico, a la vez de realizar una experiencia de práctica pre-profesional. - Proponer a las Universidades Públicas con asiento en nuestra Provincia la creación de una Cátedra Libre de Procuración de Órganos con una perspectiva multidisciplinaria. “Sin embargo, las cosas y las personas son resistentes a los cambios. No obstante, es la historia la que nos lo confirma, los cambios ocurren”107 107 de Sousa Campos, Gastao Wagner Gestión de Salud – En defensa de la vida. Lugar Editorial. 2001. Pág. 26 - 101 - BIBLIOGRAFÍA Alonso A. Mateos Rodríguez, Vicente Sánchez Brunete Ingelmo, J.M. 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Evaluación de condiciones para primera evaluación neurológica. Indicación de pautas básicas para mantenimiento y evaluación. En caso de ser necesario según su criterio asiste al servicio para la estabilización hemodinámica del paciente para primera evaluación neurológica. Gestión de grupo sanguíneo y factor. Gestión de serología. 4. El CM evalúa y decide cual es el momento adecuado para presentarse en la UTI denunciante, siendo el EEG plano el momento obligado. 5. El neurólogo se comunica también con UTI denunciante a fin de acordar horario de primera evaluación y comunica a CM y CO. 6. Neurólogo de guardia/ técnico realiza primera evaluación. En la primera evaluación neurológica positiva (sin actividad) asiste todo el equipo con funciones específicas cada uno. Se priorizará siempre acortar tiempos del operativo. 7. Actividades: El CO realiza proceso entrevista familiar y autorización judicial si es necesario. El CM comienza mantenimiento hemodinámico del PD. SINTRA: cada área será responsable de la carga que le corresponda. Comunicación telefónica con Incucai: informe de datos necesarios médicos para la distribución. En caso de entrevista negativa se completa la evaluación neurológica. Asisten al servicio el neurólogo y el CM cuya función es garantizar la estabilidad del paciente. Punto de no-consenso, ya que no siempre se hace la segunda evaluación y se realiza en muy pocas oportunidades asiste el CM. CO desarrolla y tendrá a cargo toda la logística en relación a: - Entrevistas y contención familiar - Proceso de autorización judicial: identificación de comisaría, juzgado interviniente. Comunicación con criminalística/ médico forense, tribunales, juez de turno. Traslado de pedido de autorización a juez. Luego del operativo traslado de informe con receptores de órganos y tejidos ablacionados. SINTRA Y comunicación con Incucai: informe de datos necesarios familiares y judiciales para la distribución. - Coordinación de ablación: comunicación con equipos de trasplantes y ablacionistas locales. Gestión de quirófano. Búsqueda de contenedores, líquidos de refrigeración, etc. - Comunicación con Sies/ Tránsito Rosario: logística de traslado de equipos de trasplante y seguridad. 8. CM traslada el donante a quirófano, presenta y entrega a equipos de trasplante. 9. CM entrega en forma la carpeta completa con la información correspondiente. - 107 - 10. CO traslado de órganos, bazo y válvulas cardíacas pos- ablación a Cudaio. Embalaje y traslado (Terminal de Ómnibus, Aeropuerto) post ablación de válvulas, bazo. Traslado de corneas al Banco. CO: Cierre de operativo. Auditoria de Historia Clínica y cierre del proceso en el Sintra. - 108 - ANEXO C Entrevista 1- Función en la Unidad Sanitaria: 2- Tiempo en esa función: 3- En qué circunstancias ingresó a trabajar en ese programa? 4- Al momento de elegir tu profesión, pensaste estar ocupando esta función? 5- Dificultades que encuentra en el desarrollo de su tarea? 6- De qué manera resuelve esas dificultades? 7- Que recursos subjetivos pones en juego en el día a día para mantener tu práctica? 8- Del proceso de trabajo que cosas cambiarias? 9- Del proceso de trabajo, que cosas identificas como una dificultad? 10- Ante las dificultades de la práctica profesional como te sentís? 11- Aquello que vos identificas como dificultad, lo ve alguien mas? 12- Dentro del proceso de trabajo, sentís que hay alguien más que lo identifica como una dificultad? 13- Que pones en juego en el trabajo? 14- La muerte de un paciente, como te afecta? 15- Hay reuniones de equipo? 16- Sentís que podes hacer propuestas para modificar aquello que identificas como obstaculizador? 17- Durante el proceso de trabajo, como es el vínculo con tus colegas y otras profesiones? 18- Considera que es correcto que los médicos tengan la obligación de denunciar todos los decesos? Por qué? 19- Participo alguna vez de un Proceso de Procuración-Donación. Fundamente su respuesta. 20- Ante la presencia del Equipo de Procuración, cuales su reacción? 21- Cómo evalúa la actividad del Proceso de Procuración-Donación en el Hospital? 22- Tu tarea cotidiana repercute en tu vida personal, de qué manera? - 109 - ANEXO D - 110 -