Coronel. REIBER FABER GUZMAN CABRERA Director de Sanidad Ejército Teniente Coronel. EDISON GERARDO CASTILLO GOMEZ Subdirector de Sanidad Ejército Teniente Coronel. MARIA ISABEL PESANTES BONILLA Subdirectora Científica de Dirección de Sanidad Ejército Teniente. DANY VICENTE REYES MURCIA Jefe de Garantía de la Calidad de Dirección de Sanidad Ejército SMSM. JULIANA CONTRERAS PEÑARANDA Auditora de Garantía de la Calidad de Dirección de Sanidad Ejército PS. ADRIANA ESPINEL TORRES Auditora de Garantía de la Calidad de Dirección de Sanidad Ejército 1 INDICE Misión de la Dirección de Sanidad Ejercito……………………………………..…..….3 Visión de la Dirección de Sanidad Ejercito………………………………………...…...3 Misión de Garantía de la Calidad en Salud…….………………………………………3 Visión de Garantía de la Calidad en Salud……..………………………………………3 Política de Calidad Ejercito Nacional……………………………………………………4 Política de Administración de Riesgo Ejercito Nacional………………………………4 Objetivos de Calidad Ejercito Nacional…….……………………………………...……4 Introducción………………………………………………………………………...……...5 Política de Seguridad del paciente………………………………………………………6 Principios orientadores de la política de seguridad del paciente…………………….6 Objetivos de la política de seguridad del paciente……………………………...……..7 Componentes de la política de seguridad del paciente………………………..….….8 Marco conceptual………………………………………………………………..…….….9 Seguridad del paciente…………………………………………………….………..…..10 Qué es un evento adverso………………………………………………………..…….14 Riesgos más frecuentes…………………………………………………………..…….18 Metodologías para evaluación y análisis EAS e incidentes……………….…….…26 Implementación de la Política de Seguridad del Paciente…………………….…...31 Practicas seguras………………………………………………………………………..35 Barreras de seguridad……………………………………………………………..……37 Bibliografía…………………………………………………………………………...…..38 2 MISIÓN DIRECCIÓN DE SANIDAD EJC Garantizar el apoyo de sanidad en las operaciones de la fuerza y la prestación de servicios integrales de salud en las áreas de promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación al personal del ejército y sus beneficiarios. VISIÓN DIRECCIÓN DE SANIDAD EJC En el 2019 la dirección de sanidad se proyecta como una dirección líder, moderna, con altos estándares de calidad y como un modelo administrativo ante las demás direcciones con todo lo relacionado a la prestación de servicios integrales de salud. MISIÓN GARANTÍA DE LA CALIDAD Dirigir y acompañar la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en la red de Establecimientos de Sanidad Militar de Ejercito, con el objeto de minimizar el riesgo asistencial de salud, logrando la satisfacción de las necesidades de los usuarios. VISIÓN GARANTÍA DE LA CALIDAD Para el año 2012, ser la sección que fija los lineamientos en la cultura de calidad a nivel nacional, con énfasis en la Participación Social y Atención Humanizada tanto para el cliente interno como externo soportando en el mejoramiento continuo de los servicios de salud con Eficacia, Eficiencia y Efectividad. 3 POLÍTICA DE CALIDAD EJÉRCITO NACIONAL El Ejército Nacional en cumplimiento de su misión constitucional, conduce operaciones militares orientadas a defender la soberanía, la independencia y la integridad territorial, para contribuir a generar un ambiente de paz y seguridad que coadyuve en el progreso de la nación, a través del desarrollo integral del talento humano basado en el respeto, la moral y el bienestar con el fin de mejorar continuamente el Sistema Integrado de Gestión y así satisfacer los requerimientos de la sociedad y las partes interesadas POLÍTICA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO El Ejército Nacional se compromete a administrar los riesgos inherentes a la gestión de todos sus procesos mediante la implementación de mecanismos de control efectivos , contribuyendo a asumir, reducir , evitar, compartir, o transferir las situaciones negativas que impacten o puedan impactar el normal desarrollo de los procesos y procedimientos planteando oportunamente acciones preventivas y correctivas que permitan mantener la eficiencia, eficacia y efectividad institucional en el cumplimiento de la misión OBJETIVOS DE CALIDAD EJÉRCITO NACIONAL 1. Acelerar la derrota militar de las ONT’s a fin de contribuir a la consolidación y construir la paz. 2. Consolidar la Seguridad regional y local para garantizar el desarrollo socioeconómico, la protección de los recursos estratégicos y la gobernabilidad. 3. Fortalecer el desarrollo integral del hombre como esencia para la transformación institucional armonizada. 4. Garantizar las capacidades estratégicas para la Defensa Nacional. 5. Afianzar el respeto por los DDHH y el DIH y desarrollar instrumentos para la Defensa Integral. 6. Articular la gestión institucional con mejores prácticas para el planeamiento estratégico, la optimización de recursos, desarrollo tecnológico y proyección de la fuerza. 4 INTRODUCCIÓN La Política de Seguridad del paciente atribuible al Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad busca prevenir la ocurrencia de situaciones o eventos que puedan afectar la seguridad del paciente, reducir y tratar de eliminar o evitar la ocurrencia de Eventos Adversos para garantizar que nuestros Establecimientos de Sanidad Militar Ejercito sean seguros. Los avances científicos de la medicina también pueden acompañarse de riesgos adicionales, sin que necesariamente eso signifique que haya habido una intención de hacer daño por parte de los trabajadores de la salud, más bien hay desconocimiento de los factores que generan las situaciones mórbidas. Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos por tanto son de alto riesgo, este ha pasado de ser simple, poco efectivo, a ser complejo, efectivo y potencialmente peligroso, si no existen los adecuados controles. Por lo tanto para obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario que cada proceso que interviene se realice en forma adecuada y coordinada con los demás. Para que el sistema de atención en salud sea seguro es necesario la participación responsable de los diversos actores involucrados en el. Cuando ocurre un evento adverso el paciente sufre un daño y el profesional de la salud también pues se señala como culpable, sin analizar que no ha habido intención de hacer daño ni la cadena de procesos de la atención en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales situaciones. Por lo tanto la seguridad del paciente implica seguimiento a las Políticas emitidas por el Ministerio de Salud, creación del Programa de Seguridad orientado hacia la prevención del evento adverso, evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud, implementación constante de barreras de seguridad y así garantizar a nuestros usuarios seguridad como aspecto esencial de la calidad en los servicios de salud en los ESM de Ejército y de ser posible a nivel nacional. 5 POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE La Dirección de Sanidad Ejército en cumplimiento de su misión institucional, se compromete a desarrollar acciones de Identificación, Prevención y Gestión de los Riesgos y análisis causal generando prácticas seguras en la atención de los servicios de salud de las Unidades Centralizadoras y sus Establecimientos de Sanidad Militar adscritos, con el fin de disminuir los riesgos y mejorar la seguridad del paciente. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento de normas; estas son solamente el marco de referencia. Es necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud. Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que orienten todas las acciones a implementar. Estos principios son: 1. Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente. 2. Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad Del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente 3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes. 6 4. Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores. 5. Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas Prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible. 6. Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora. 7. Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados. OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: 1. Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención en salud segura 2. Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes. 3. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud. 4. Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención, que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles. 7 5. Homologar la terminología a utilizar en los Establecimientos de Sanidad del Ejército a nivel nacional. 6. Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujetos. 7. Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la política de seguridad del paciente 8. Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema COMPONENTES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 1. IDONEIDAD DEL PERSONAL Cumplimiento de competencias y habilidades de los trabajadores de la institución, calificación de competencias, cualificación y capacitación e implementación de la cultura de la seguridad. 2. GESTION DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Incluye seguimiento de eventos adversos, definición de riesgos, seguimiento de indicadores, aplicación de normas de bioseguridad, control de medicamentos, medición de adherencia o guías de manejo y calidad de registro de historia clínica 3. EQUIPOS SEGUROS Incluye disponibilidad de equipos, programa de mantenimiento de los mismos y seguimiento a la calibración de equipos que lo requieran. 4. INFRAESTRUCTURA SEGURA Garantizar cumplimiento de mantenimiento de la infraestructura mediante la verificación periódica. 5. INSUMOS SEGUROS Calidad asegurada de los insumos, análisis técnico de adquisiciones. 6. SEGURIDAD DOCUMENTAL Incluye archivo de historia clínica y demás documentos del usuario así como de documentos de información documental 8 MARCO CONCEPTUAL COMPLICACIÓN: Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad. EVENTO ADVERSO: Daño no intencional causado al paciente como un resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado a error. EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. EVENTO ADVERSO GRAVE: Aquel que ocasiona incapacidad transitoria que pone en riesgo vital al paciente. EVENTO ADVERSO MODERADO: Aquel que ocasiona prolongación de la estadía hospitalaria al menos de un día de duración. EVENTO ADVERSO LEVE: Aquel que ocasiona lesión o complicación sin prolongación de la estadía hospitalaria. EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES: Se entiende como evento adverso a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente. Por extensión, también se aplica este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones ya mencionadas. 9 EVENTO CENTINELA: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte y que requiere de intervención organizacional inmediata para evitar su recurrencia, no relacionado con la evolución de la enfermedad, pero si a la atención de este. INCIDENTE: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación. RIESGO ASISTENCIAL: Factor que puede o no estar asociado a la atención en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no deseable. PRÁCTICA SEGURA: Intervención tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso. SEGURIDAD: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente comprobadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias. INDICIO DE ATENCION INSEGURA: Un acontecimiento o circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. ACCION INSEGURA: conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. FACTOR CONTRIBUTIVO: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura. BARRERA DE SEGURIDAD: una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y EL SEGUIMIENTO A LOS RIESGOS: El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud en el contexto nacional de la mejora de la calidad Hace poco se produjo la aprobación del documento CONPES 3461. En ese documento el gobierno reconoce y plantea como estrategia que en nuestro país existen dos grandes sistemas de calidad: de un lado un sistema de calidad denominado Sistema Nacional de Normalización 10 Certificación y Metrología, que pasará a llamarse Sistema Nacional de Calidad, que aplica para el sector productivo de la economía, y en donde el tema de las normas ISO tiene gran relevancia. Del otro lado, está el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Estos dos sistemas aunque son diferentes, son claramente compatibles, y velar por esa compatibilidad dentro de sus diferencias es la labor de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud (Francisco Raúl Restrepo Consultor de la Dirección General de Calidad de Servicios Ministerio de la Protección Social) Aclara el documento que existen diferencias en los propósitos específicos de los sistemas: mientras que para el sector productivo el sistema de calidad busca favorecer el intercambio, mejorar la competitividad, establecer la confianza entre productores y compradores; el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad se basa en el derecho que reconoce la Constitución y las normas de proteger la vida y la salud de la población y eso obviamente genera unas expectativas diferentes y unas diferencias en los abordajes metodológicos que caracterizan las metodologías de calidad en salud. La seguridad del paciente y el Sistema de Calidad Estos temas de la seguridad del paciente han cobrado actualidad no solamente en nuestra experiencia nacional; se trata de una política con reconocimiento mundial, ya desplegada o en proceso de despliegue en la mayoría de las experiencias internacionales. Y es parte de ese proceso de desarrollo lógico que lleva a los sistemas de calidad a avanzar del análisis inicial de la estructura, hasta centrarse de manera decidida en el cliente y a enfocarse claramente en los resultados de la atención en salud; cuando se da eso, es cuando se empieza a buscar el primer frente de trabajo que es el de la seguridad del paciente. En nuestro país las experiencias iniciales de calidad comenzaron en los 80, fueron las experiencias iniciales de las Oficinas de Evaluación de Calidad del ISS. En los 90 se dieron interesantes experiencias con grupos primarios de calidad en el suroccidente colombiano, y en 1995, se publicó el primer Manual de Acreditación de Colombia. En ese momento, los temas de calidad estaban circunscritos a algunas organizaciones o a algunos individuos que estaban particularmente interesados, pero no eran una corriente nacional; sin embargo nuestro país fue uno de los países de América Latina pioneros en el asunto de la calidad con una tradición importante. A manera de ejemplo está el documento que se llamó Garantía de Calidad en los Servicios de Salud, del ISS; ya en 1983, es decir hace casi 25 años, el país producía un primer documento formal donde se conceptualizaba la calidad, donde se definían estrategias y se precisaban metodologías de evaluación. El Decreto 2174 de 1994 crea un sistema de calidad. Ese primer sistema de calidad todavía es muy estructuralista; se basaba en listas extensas de chequeo, 11 El que generó las experiencias que permitieron la determinación del Decreto 2309 de 2002 que crea el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, con las características que tiene ahora. Un sistema orientado por los principios modernos del mejoramiento continuo y centrado en el cliente y que, aunque de manera sutil, ya planteaba los temas del enfoque al resultado, el abordaje funcional o sistémico, y el aspecto del riesgo. Planteamientos todos, a los cuales en el siguiente Decreto, el 1011 de 2006, les da un claro énfasis, los plantea de manera explícita y les define las líneas de acción que actualmente desplegamos. En conclusión el aspecto de la seguridad del paciente es inherente a la calidad y no debe trabajarse de manera desarticulada. El riesgo en salud como parte integral de la definición de calidad En el Decreto 1011 de 2006 aparece una modificación importante con relación al texto de la norma que lo precedió. Es la introducción en la definición de calidad del concepto de ésta como la relación entre beneficios, riesgos y costos, que es la clásica definición propuesta por Avedis Donabedian. Que nos lleva a reflexionar que toda atención en salud ofrece unos beneficios, pero genera unos riesgos y unos costos, y ofrecer calidad es conseguir el balance entre estos tres elementos. La seguridad del paciente debe abordarse en un entorno de seguridad para el profesional y de confianza. Hay algunas previsiones que es importante recordar al abordar estos temas de riesgo en salud: • Primero: La razón por la cual ahora se aborda el tema de la seguridad del paciente no es porque nuestras instituciones sean ahora menos seguras que 12 Antes. Es porque ahora se avanza hacia la obtención de resultados tangibles que las hagan más seguras de lo que actualmente son. La medicina desde siempre ha ido avanzando detectando problemas de calidad para impactarlos y hacer más seguro el entorno en el cual son atendidos los pacientes. • Segundo: La razón por la cual ahora se aborda el tema de la seguridad del paciente no es porque se haya descubierto que nuestros doctores son indolentes Con la seguridad de los pacientes, es porque ahora nuestro profesional de salud es más consciente y responsable de la necesidad de ofrecer mejor atención a sus pacientes. Es importante tener en cuenta cuatro observaciones: 1. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la práctica médica, pretendemos minimizarlos y prevenirlos. Un ejemplo ilustra lo nocivo que resulta no reflexionar y comprender esto; una ARS escribe a su red de instituciones diciendo que a partir de ahora, el estándar de eventos adversos es 0, esto es absolutamente imposible, impracticable; siempre que se preste atención en salud habrá eventos adversos, lo que se busca no es ocultarlos, todo lo contrario, es encontrarlos para analizarlos y para prevenirlos. 2. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad al paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y confianza. Otro ejemplo ilustrativo: en alguna región del país apareció una EPS diciéndole a las IPS de su red: entréguenme las actas de los análisis de todos los eventos adversos que tiene y díganme quiénes fueron los que ocasionaron tales eventos. Esas acciones entorpecen el ambiente del reporte y el análisis en las instituciones. 3. Las acciones punitivas no son aplicables a los problemas de seguridad, ya que estos se originan en falencias organizacionales y no necesariamente en acciones exclusivamente individuales. 4. La política de seguridad del paciente, no obstante, no exime de la responsabilidad profesional en los casos excepcionales en los cuales existe negligencia, impericia o hay intención de hacer daño por parte del individuo. La seguridad del paciente es un fenómeno mundial En todo el mundo se han encontrado evidencias de la necesidad de mejorar el entorno en el cual se brinda la atención en salud: • Un informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, Errar es humano, estimó que los errores médicos causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada año en los hospitales de Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el sida. 13 • El Departamento de Salud del Reino Unido, en el informe del año 2000, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones. • El estudio australiano, del año 1995, halló una tasa de eventos adversos del 16.6% en pacientes hospitalizados, algunos terminan con problemas graves, otros llegan a la muerte. • El Grupo de Trabajo Sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa, en 2000, estimó que 1 de cada 10 pacientes de los hospitales europeos sufren daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos. En el siguiente gráfico, se puede observar como existen diversos factores contributivos y acciones inseguras que pueden generar riesgos durante la atención en salud: ¿QUÉ ES UN EVENTO ADVERSO? Los sistemas sanitarios son cada vez más complejos y conforman un entorno clínico que puede generar riesgos derivados de la atención en salud más que por la enfermedad. Rodear al paciente de una atención con adecuados procesos que le protejan de tales riesgos y por lo tanto establecer una atención más segura es una de las prioridades del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. 14 La seguridad del paciente puede definirse como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas, que propende a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso durante el proceso de atención de salud, maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran, reaccionar adecuadamente ante su ocurrencia y/o de mitigar sus consecuencias, y consecuentemente la política de seguridad del paciente pretende articular las diferentes estrategias existentes en el SOGC y por fuera de él para coordinar sus acciones, maximizar sus efectos y brindar al paciente que acude a nuestras instituciones una atención segura. La búsqueda de los eventos adversos constituye la artillería pesada de dicha política de seguridad; la Resolución 1446 ha hecho obligatorio para las instituciones la vigilancia de la ocurrencia de dichos eventos y hoy 1948 instituciones del país han reportado estar desarrollando vigilancia de eventos adversos en sus instituciones. Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son más atribuibles a ésta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la programación del tiempo de estancia de hospitalización y al incremento de los costos de no-calidad. Los eventos adversos no ocurren al azar; son la consecuencia de un riesgo presente en los complejos procesos de atención de la salud, y por lo tanto cuando ocurren constituyen una importante señal de alerta, para identificar tales riesgos y crear las barreras de seguridad necesarias. Por eso lo más importante en la conceptualización del evento adverso es que debe ser visto por nuestras instituciones como una herramienta de mejoramiento y no como algo que deba ser ocultado. Eventos adversos son por ejemplo: caídas de los pacientes desde sus camillas que les originan fractura o lesión en algún órgano, equivocaciones durante la administración de los gases anestésicos que genera daños en el paciente, demoras en intervenir un paciente con apendicitis que hace que llegue hasta una peritonitis. Todas estas situaciones tienen en común tres características: hay un daño al paciente, este es involuntario y se ha ocasionado como consecuencia de la atención en la salud más que por la enfermedad. Esto es lo que define a un evento adverso. En el evento adverso lo más importante es el análisis de las causas que lo originaron, si no hay análisis causal la estrategia de vigilancia de eventos adversos que desarrolle la institución no es efectiva. Igualmente es necesario precisar que los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la práctica médica, 15 Pretendemos minimizarlos y prevenirlos, que el ambiente de despliegue de las acciones de seguridad al paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza y por lo tanto las acciones punitivas no son aplicables a los problemas de seguridad, ya que éstos se originan en falencias en los procesos de atención sin que haya intención de hacer daño al paciente. No obstante, la política de seguridad del paciente no exime de la responsabilidad profesional en los casos excepcionales en los cuales existe negligencia, impericia o hay intención de hacer daño por parte del individuo. Unas palabras finales, la ocurrencia de los eventos adversos es un fenómeno universal y de vieja data: un informe del Instituto de Medicina de USA (To err is human: building a safer health system) estimó que los “errores médicos” causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada año en los hospitales de los Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones; así mismo, el Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) publicado en 1995 halló una tasa de eventos adversos del 16,6% en pacientes hospitalizados, en tanto que el Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos. Lo que ahora está ocurriendo es el despliegue de una decisión a nivel mundial de ponerles atención, identificarlos y prevenirlos y Colombia es uno de los países pioneros en América Latina en esta política: actualmente el país desarrolla en conjunto con otros cuatro países latinoamericanos (México, Costa Rica, Perú y Argentina) El proyecto IBEAS que pretende conocer la prevalencia de eventos adversos en nuestros países, desarrollar metodologías comparables internacionalmente y de fácil aplicación en nuestras instituciones y entrenar grupos de evaluadores expertos en nuestras instituciones, todo lo cual redundará en avanzar hacia la meta de generar una atención más segura a nuestros ciudadanos. 16 ¿Qué es la estrategia de vigilancia de eventos adversos? Son las herramientas que se pueden encontrar y que nos ofrece el sistema. La primera es la vigilancia de eventos adversos. Todas las instituciones tienen la obligación de vigilar los eventos adversos, no tienen obligación de decirnos cuáles son los eventos adversos que vigiló, pero sí deben reportar que lo están haciendo y en qué medida. Ese es el indicador, proporción de vigilancia de eventos adversos, contemplado en la Resolución 1446 de 2006. La mencionada Resolución define el evento adverso como: “las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, las cuales son más atribuibles a ésta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro del estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad”. Nos dice: eventos adversos son por ejemplo pacientes con neumonías bronco aspirativas, cirugía en parte equivocada, quemaduras por lámparas de fototerapia para el caso de IPS. Para el caso de los aseguradores, se les habla de los temas de sífilis congénita, pacientes que se mueren encontrándose en lista de espera, pacientes con trasmisión vertical de VIH, pacientes con detección de cáncer de cérvix o de colon en estadios avanzados. Para que haya un evento adverso es preciso que haya daño, que éste sea atribuible más a la atención en salud que a la enfermedad. Si esta situación no se da estaríamos hablando de un casi-evento, o un incidente o una complicación. Una institución que vigila eventos adversos es 17 Una institución que podrá buscar las causas del comportamiento de los problemas de calidad; una institución que no lo haga, es una institución que posiblemente no estará orientada hacia la seguridad del paciente, y eso es evaluable. Si hacemos un análisis en profundidad encontraremos que los eventos adversos son el síntoma de fallas de seguridad en los sistemas, hacia allá es hacia donde se debe enfocar el análisis. RIESGOS MÁS FRECUENTEMENTE OBSERVADOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS: (Tomadas del Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006) Mortalidad General Hospitalaria: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad evitable entre otros. Mortalidad Materna: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las muertes maternas Mortalidad Perinatal: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las muertes fetales y del recién nacido que ocurre entre las 22 semanas de gestación y los 7 días después del nacimiento. Mortalidad Quirúrgica: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en cirugía programada. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad evitable entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de muertos en cirugías programadas que relaciona el número de defunciones de pacientes en cirugías programadas, con el total de procedimientos quirúrgicos programados. Mortalidad en Urgencias: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en el servicio de urgencias. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de mortalidad en urgencias que relaciona el número de defunciones en las primeras 24 horas de pacientes atendidos en urgencias, con el número total de pacientes atendidos en urgencias. Infecciones Intrahospitalarias: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las infecciones de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis para servicios, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. 18 Infecciones Quirúrgicas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las infecciones de los pacientes en servicios quirúrgicos. Complicaciones Quirúrgicas Inmediatas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones de los pacientes quirúrgicos. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles por causa, por tipo de complicaciones, por severidad, por tiempo (intraoperatorio, postoperatorio inmediata, mediata). Complicaciones Anestésicas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones anestésicas de los pacientes en servicios quirúrgicos. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis por causa, por tipo de complicación, por turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de anestesia, por severidad entre otros. Complicaciones Terapéuticas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones de los pacientes en servicios ambulatorios y hospitalarios. Como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones terapéuticas medicamentosas y transfusionales que se describen a continuación: Complicaciones Medicamentosas: Complicaciones por administración de medicamentos a los pacientes en servicios de consulta prioritaria, urgencias, ambulatorios o de hospitalización. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de farmacología, errores en medicación, servicios, tipos de medicamento entre otros. Complicaciones Transfusionales: Complicaciones transfusionales de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de severidad, tipo de hemoderivado, tipo de complicación entre otros. El Establecimiento de Sanidad Militar debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones transfusionales que relaciona el número de complicaciones secundarias a transfusión de pacientes hospitalizados, con el total de unidades transfundidas. EJEMPLO DE PLANILLA PARA EL REGISTRO DE LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Nº HISTORIA CLINICA COMPLICACION DE ACUERDO AL SERVICIO OFERTADO RIESGO POTENCIAL CAUSA ACCION DE MEJORA 19 No olvide que usted puede determinar las complicaciones y los riesgos partiendo de dos situaciones así: 1- Que jamás se hayan presentado complicaciones en la institución 2- Que se hayan presentado complicaciones en la institución Tenga presente que una Complicación es el Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad; mientras que, el Evento Adverso es un suceso inherente a la atención en salud, involuntario y causa daño en el paciente. El siguiente grafico establece el modelo conceptual de un indicio de atención insegura, un incidente, un evento adverso y una complicación durante la atención en los servicios de salud: 20 La política de seguridad del paciente se aborda como un programa continuo, donde el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad avanza un paso más en la política claramente establecida que debe ser entendida por todos los actores del SGSSS de esa forma. No queremos hacer énfasis en lo que ha venido haciendo normalmente el Ministerio y el Sistema de Garantía de Calidad, sin que por ello se dejen olvidados los componentes de este sistema, pero sí queremos imprimirles un nuevo elemento absolutamente claro de política de seguridad del paciente y que los verificadores puedan transmitirla a todo el país, que nos interesan los estándares en el sistema de calidad a la luz de proporcionar mejores condiciones de seguridad al paciente, y no solamente ver los estándares de lo que puedan en este momento definir. En el contexto de la política de calidad está el Sistema Nacional de Calidad, bajo el manejo del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo que se encarga de la normalización, el reconocimiento técnico de desempeño por calidad (lo que denominamos certificación ISO) y la metrología. Pero el sector salud tiene una estrategia específica de calidad, el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, que está coordinado con este sistema de calidad del sector productivo, pero que lo excede en términos de especificidad y orientación a resultados. El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad será usuario del Sistema de Metrología, lo que queremos aquí es medir el sistema de garantía de la calidad, Enfatizando en los resultados de salud de la población. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA PRÁCTICA ODONTOLOGICA El principio hipocrático “primun non nocere” nos obliga a no hacer daño al paciente. Y en caso de que nuestro tratamiento indique algún tipo de daño ineludible al paciente, como nos ocurre con frecuencia, debemos intentar minimizar estos daños inherentes al tratamiento y evitar en lo posible las complicaciones. 21 Existen ciertas áreas en las que se concentran la mayor parte de los problemas: 1. Área de errores en la historia clinica, documentos clínicos, en la información y en la remisión de pacientes: a. Historias clínicas con falta de datos esenciales sobre antecedentes clínicos y Alérgicos y sobre datos actualizados de toma de fármacos. b. Uso de abreviaturas (o mala caligrafía) que llevan a error a otros profesionales que utilizan la misma historia clínica. c. Falta de información adecuada al paciente sobre el procedimiento, sus posibles riesgos o sobre la actitud que deben seguir para evitar complicaciones. 2. Área de errores en la prescripción de medicamentos: a. Errores en la indicación del medicamento en lo referente al tipo de fármaco, la dosis o la duración del tratamiento. b. Reacciones alérgicas por falta de antecedentes adecuados en la historia clínica. c. Interacciones medicamentosas por falta de conocimientos farmacológicos del profesional o por no mantener actualizado el listado de fármacos que toma el paciente. d. Dosis erróneas de medicamentos especialmente en niños o pacientes con alteraciones en el metabolismo o la eliminación de fármacos. e. Duplicación de fármacos especialmente con los antiinflamatorios debido a la falta de coordinación entre los distintos profesionales que atienden a un mismo paciente. 3. Área de procedimientos quirúrgicos es una de las áreas que más produce Eventos adversos en “seguridad del paciente”. Por ello ha sido una de las áreas Estratégicas de actuación para la Organización Mundial de la Salud. Algunos de Estos problemas son: a. Errores en la planificación del tratamiento, en ocasiones asociados con falta de registros clínicos adecuados previos ha dicho tratamiento. b. Errores en el tipo de procedimiento a realizar motivados por una incorrecta identificación del paciente o una historia clínica inadecuada. c. Errores en la zona a intervenir debido a la falta de concentración o interpreta ción inadecuada de los registros, por parte del profesional. d. Errores con la profilaxis preoperatoria en pacientes sistémicamente comprometidos. e. Errores en el seguimiento y control de los pacientes intervenidos (inexistencia de hoja de instrucciones postoperatorias o falta de control post quirúrgico). f. Infecciones postquirúrgicas detectadas tardíamente o inadecuadamente tratadas por el profesional. 22 Como consecuencia durante el acto quirúrgico que pueden desencadenar algunos de los siguientes eventos adversos: Hemorragia intra operatoria por sección vascular o trauma óseo. Comunicación oro-antral, con o sin desplazamiento dental. Fractura de instrumento: fresas, agujas, hojas de bisturí. Fractura dental. Fractura de tablas óseas. Avulsión de dientes contiguos. Desplazamientos de dientes contiguos a espacios aponeuróticos. Laceración de tejidos blandos. Enfisema Fractura Mandibular Exodoncia diente equivocado 4. Durante el uso de anestesia se puede presentar: a. Técnica incorrecta por mal posición de la aguja, Anatomía (Rama ascendente, orificio del conducto dentario, variaciones nerviosas). Lo anterior puede llegar a producir: • Reacciones adversas que puede producir sincopes y /o lipotimia. • Paresias faciales. • Debido a su caducidad no produce el efecto de anestesia y si eleva los niveles de dolor. • Dolor post anestesia de larga duración. • Rotura de la aguja de inyección. • Hematoma • Parálisis del velo del paladar con molestia deglutoria y/o fonatoria • Isquemia de la piel de la cara. • Inyección de la solución anestésica en los órganos vecinos(inyección en fosas nasales, en la órbita q ocasiona diplopía o estrabismo • Inyección intra vascular(hipotensión, taquicardia) • Bacteriemia • Persistencia de la anestesia (Auto mordeduras) • Infección en el lugar de la punción. • Necrosis en el área de la punción. • Irritación por contaminación iónica. • Trismus. 5. Área en el procedimiento de endodoncia. Durante este procedimiento se puede llegar a producir: Sobre obturación de conductos Obturación parcial de conductos Cambio de color en la corona clínica por inadecuada obturación. Perforación radicular con instrumento endodóntico. 23 Fractura coronal o radicular del diente en tratamiento. Fractura intra-radicular de instrumentos. Infiltración de hipoclorito de sodio a los tejidos peri apicales, luego de Infiltración intraradicular. Trauma por desalojo o mal posición de grapas. Como consecuencia de lo anteriormente mencionado se pueden desencadenar los siguientes eventos adversos: Periodontitis apical aguda por sobre instrumentación Absceso apical agudo posterior a preparación biomecánica Endocarditis bacteriana por falta de profilaxis antibiótica Dolor post-operatorio. Dolor crónico Flare ups (escalones) Perdida dental 4. Accidentes: a. Caídas de pacientes (debido a crisis convulsiva, mobiliario mal distribuido, barreras arquitectónicas o pavimentos deslizantes). b. Caídas de instrumental punzante o aparataje pesado sobre los pacientes. c. Cortes y quemaduras accidentales. d. Ingestión o aspiración de pequeño material odontológico. e. Daños oculares. 24 COMO APLICAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE ODONTOLOGICA Es fundamental realizar una “auditoría interna” mediante la que averigüemos los “fallas latentes de seguridad” de ciertos procesos básicos: a. Procesos de limpieza y esterilización del material reutilizable. b. Medidas de mantenimiento del instrumental y aparataje clínico. c. Medidas de mantenimiento del instrumental y medicamentos para urgencias clínicas. d. Estudio de las barreras físicas y arquitectónicas potencialmente dañinas para los pacientes. e. Recogida y registro de la información clínica, y transmisión de dicha información entre los distintos profesionales que atienden al paciente. Por otro lado, se debe realizar el registro y notificación anónima de eventos adversos. Es básico registrar todos los problemas ocurridos, o sucesos que han estado a punto de ocurrir, relacionados con la seguridad de nuestros pacientes. Del mismo modo es fundamental notificar dichos eventos adversos de forma anónima, si no conocemos lo que está ocurriendo, difícilmente podremos adoptar medidas para evitarlo. Estos eventos adversos registrados y notificados deben al menos incluir: a. Errores cometidos en la prescripción de medicamentos. b. Reacciones adversas a los fármacos prescritos. c. Errores cometidos en la asistencia odontológica: en el diente a tratar, en el lado intervenir, etc. d. Caídas de pacientes en la consulta que produzcan daños corporales (desde equimosis a heridas abiertas o fracturas). e. Cortes y quemaduras que requieran asistencia sanitaria. f. Ingestión o aspiración de materiales odontológicos. g. Cualquier petición de asistencia médica urgente por una actuación realizada en la clínica dental (ya se realice desde la propia clínica, o por el paciente posteriormente). Toma de precauciones básicas en los procesos potencialmente más peligrosos: a. Procedimientos quirúrgicos: Realizar la comprobación en dos momentos diferentes (por ejemplo a la llegada del paciente a la clínica, y antes de iniciar el procedimiento quirúrgico) de la identidad del paciente, del procedimiento a realizar, del lado intervenir y del cumplimiento de la profilaxis preoperatoria; o en su caso, mejor realizar en cada procedimiento una lista de chequeo quirúrgico. b. Prescripción de fármacos: Preguntar siempre antes de rellenar la receta, independientemente de lo que ponga la historia clínica, sobre la existencia de alergias a medicamentos, toma de otros fármacos y, en caso de tratarse de una 25 Mujer en edad fértil, sobre la posibilidad de estar embarazada o en período de lactancia. c. Procedimientos radiológicos: Preguntar siempre, ante mujeres en edad fértil, por la posibilidad de embarazo, y proteger siempre a todos los pacientes con un delantal de plomo. METODOLOGÍAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA CON LO CUAL SE PRESENTAN LOS EVENTOS ADVERSOS: Los resultados de los sistemas de reporte no son la alternativa más útil para monitorizar la medida en la cual se ha incrementado o disminuido la presentación de eventos adversos en la institución, por lo cual es recomendable realizar a intervalos periódicos estudios que midan prevalencia o la incidencia de ocurrencia de dicho fenómeno, para este propósito la metodología desarrollada a partir del estudio IBEAS es una alternativa útil para este propósito, así como las herramientas para el análisis de indicio de evento adverso disponibles en la literatura. Procesos para la Detección de la Ocurrencia de Eventos Adversos: La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos. Esta estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado. Sin embargo, los sistemas de reporte que se implementen deberán tener como finalidad el aprendizaje para generar barreras de seguridad. Es esencial proteger la intimidad y la confidencialidad del proceso. Debe existir un sistema de reporte intrainstitucional, que privilegie la confidencialidad de lo reportado, que permitan realizar un claro análisis causal y dentro del cual se puedan identificar los factores que están bajo el control de la institución, y diferenciarlos de aquellos que requieren acciones extra institucionales. 26 METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS: Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre una Serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación profunda. Un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casuales o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada. Las Metodologías para este propósito son el Modo de Falla y Efectos (AMFE), Protocolo de Londres, el Análisis de Causa Raíz (ACR), entre otros. ANALISIS DE MODO Y FALLA DE EFECTOS (AMFE): Es un Método proactivo, se utiliza antes de la materialización del riesgo o de la presentación de un evento adverso. Su finalidad consiste en identificar cada potencial o posible forma de falla de un sistema, para posteriormente analizarla, establecer su efecto o consecuencias sobre él y finalmente clasificarla de acuerdo con su gravedad. En esencia se basa en contestar tres preguntas: ¿Qué fallas pueden ocurrir en un subsistema (proceso)? ¿Por qué puede ocurrir la falla? ¿Cuáles pueden ser las consecuencias de esas fallas sobre el subsistema (proceso) y sobre la totalidad del sistema (Macroproceso)? 27 El análisis evalúa cada actividad del proceso para establecer qué puede fallar, porqué puede fallar y cuáles pueden ser las consecuencias de dicha falla. Esto necesariamente implica algún grado de subjetividad e incertidumbre. Se sugiere que para utilizar esta herramienta lo primero es seleccionar un proceso de alto riesgo por las consecuencias que puede acarrear una falla durante su ejecución, por ejemplo, procesos de intervención de un órgano par o la administración de quimioterapia. A continuación debe diagramarse el proceso actividad por actividad, para luego analizar el (los) posible(s) modo(s) de falla de cada actividad, la(s) causa(s) de cada falla, el (los) efecto(s) de cada falla, la probabilidad de que ocurran, la probabilidad de detectarlas y su gravedad o impacto. Con esta información se prioriza la criticidad de cada falla y con base en ella se diseñan las acciones orientadas a reducir su posible ocurrencia. Esta herramienta permite evaluar procesos de manera proactiva, antes de que ocurran las fallas, en lugar de esperar a que estas ocurran para reaccionar. En estas condiciones los procesos sujetos de este análisis son aquellos cuya probabilidad de falla es baja o muy baja, pero su impacto sobre el paciente es o puede ser catastrófico. Un proceso que falla con frecuencia es poco probable que está causando eventos catastróficos y debería ser fácilmente detectable y por lo tanto, susceptible de mejora mediante análisis retrospectivo de lo ocurrido. VER ANEXO 1. PROTOCOLO DE LONDRES: Este Método es Reactivo y de análisis de los factores contributivos y de las acciones inseguras que generaron el evento adverso; este método no busca culpables sino detectar las fallas en los procesos y procedimientos. Foco del Análisis en el Protocolo de Londres: 1. Identificar la acción insegura: (del individuo), acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de producir un evento adverso. Ejemplo: descuidos, deslices, lapsos, equivocaciones, torpezas, incumplimiento de procedimientos 2. identifique los factores contributivos; circunstancias en que sucedió la acción insegura, condicionantes del ambiente, individuo, paciente. 28 El siguiente esquema determina las fallas por acción u omisión, acciones inseguras y factores contributivos que representan riesgos durante la atención y que disminuyen la seguridad del paciente: El siguiente cuadro contiene ejemplos de factores contributivos según el origen: ORIGEN PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA INDIVIDUO EQUIPO AMBIENTALES FACTOR CONTRIBUTIVO COMPLEJIDAD Y GRAVEDAD LENGUAJE Y COMUNICACIÓN PERSONALIDAD Y FACTORES SOCIALES DISEÑO DE LA TAREA Y CLARIDAD DE LA ESTRUCTURA; DISPONIBILIDAD Y USO DE PROTOCOLOS; DISPONIBILIDAD Y CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS; AYUDAS PARA TOMA DE DECISIONES CONOCIMIENTO, HABILIDADES Y COMPETENCIA SALUD FÍSICA Y MENTAL COMUNICACIÓN VERBAL Y ESCRITA SUPERVISIÓN Y DISPONIBILIDAD DE SOPORTE ESTRUCTURA DEL EQUIPO (consistencia, congruencia, etc.) PERSONAL SUFICIENTE; MEZCLA DE HABILIDADES; CARGA DE TRABAJO; PATRÓN DE TURNOS; DISEÑO, DISPONIBILIDAD Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS; SOPORTE ADMINISTRATIVO Y GERENCIAL; CLIMA LABORAL; AMBIENTE FÍSICO (luz, espacio, ruido) ORGANIZACIONA RECURSOS Y LIMITACIONES FINANCIERAS; ESTRUCTURA LES Y ORGANIZACIONAL; POLÍTICAS, ESTÁNDARES Y METAS; GERENCIALES PRIORIDADES Y CULTURA ORGANIZACIONAL CONTEXTO INSTITUCIONAL ECONÓMICO Y REGULATORIO CONTACTOS EXTERNOS Como ejemplos de acciones inseguras encontramos la no monitorización u observación permanente del paciente, no buscar ayuda cuando se necesita, comunicación inadecuada con los compañeros de trabajo, no dar información clara y completa al paciente y su familia. 29 Para la aplicación del Protocolo de Londres, el equipo de trabajo que va a analizar el caso, debe tener un perfil idóneo, con experiencia y no estar involucrado en el servicio y/o servicios donde sucedió el evento, con el fin de garantizar la objetividad del análisis. El proceso de análisis implementado con la Metodología del Protocolo de Londres es el siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Identificación y decisión de investigar Selección de las personas del equipo investigador Organización y recolección de datos Determinar la cronología del evento Identificar acciones inseguras y factores contributivos Organización y recolección de datos Realizar un informe con las observaciones del caso Hacer recomendaciones y desarrollar un plan de mejoramiento. ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR): Esta metodología es también reactiva y analiza cada uno de los posibles factores contributivos de manera detallada. Bajo esta metodología se puede utilizar el árbol de causas (porqué del porqué del porqué...) o el Diagrama de Ishikawa (espina de pescado) ¿Cómo se hace? 1. Seleccione el formato de causa y efecto más apropiado. 2. Genera las causas necesarias para construir un diagrama de causa y efecto. Elija un método: a) Búsqueda y análisis sin preparación previa b) Hojas de comprobación basadas en datos recogidos por integrantes del equipo antes de la reunión 3. Construya el diagrama de causa y efecto / Ishikawa 30 a) Coloque el planteamiento del problema en un recuadro al lado derecho de la superficie de escribir. Asegúrese de que todo el mundo esté de acuerdo con el planteamiento del problema. Incluya toda la información que pueda en cuanto al “qué”, “dónde”, “cuándo” y “cuánto” del problema. Use datos para especificar el problema. b) Escriba las categorías de causas principales o pasos del proceso de producción o servicio. Conéctelas a la “espina dorsal” del diagrama de espinazo. Tenga en cuenta que no existe un conjunto o número de categorías perfecto, haga que éstas se adecuen al problema. c) Coloque las causas analizadas o basadas en datos en la categoría apropiada. Algunas causas parecen encajar en más de una categoría, idealmente cada causa debe ir en un solo una categoría, pero algunas pueden pertenecer legítimamente a dos categorías, colóquelas y vea como resultan al final. Si el surgimiento de ideas es lento, use las categorías de causas principales como Catalizadores, por ejemplo: “¿Qué cosa de “materiales” está causando…? d) Con respecto a cada causa de las espinas, pregunte repetidamente: “¿por qué sucede?”. Para cada causa más profunda, continúe tratando de obtener una comprensión más profunda, pero sepa cuándo detenerse usando el sentido común. e) Interprete o pruebe en busca de raíces causales (busque causas que aparezcan repetidamente dentro o a lo largo de las categorías de causas principales). MEDOLOGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 1. CONFORMACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Los miembros del comité en lo posible o en su reemplazo deberán ser: Coordinador médico, coordinador asistencial, coordinador de calidad, coordinador de servicios y jefe de enfermería. El comité de Seguridad del Paciente debe ser nombrado por orden del día y la copia junto al acta de reunión debe ser enviada a la sección de Garantía de la Calidad en Salud DISAN EJC El comité de seguridad del paciente se conformará y se reunirá en periodos mensuales o si es requerido en un lapso de tiempo más corto, para evaluar y hacer seguimiento de los posibles eventos o situaciones que atenten la integridad de la salud de los pacientes a través de la prevención y disminución de errores, en el sistema y en las personas lo cual deberá quedar consignadas en actas de reunión y ser enviadas a la sección de garantía de la calidad de la DISAN EJC, durante los primeros cinco (5) días después de cada trimestre. 31 2. RONDAS DE SEGURIDAD Los integrantes del comité de seguridad del paciente deben visitar cada uno de los servicios semanalmente, realizar la verificación sobre el cumplimiento de los estándares de calidad, indagando tanto a funcionarios como a pacientes. Este procedimiento también deberá quedar consignado en actas, para ser enviado junto con el resto de actas de reunión del comité de forma mensual. Durante la ronda de seguridad se debe tener en cuenta: -Sugerencias y comentarios del personal. -Presentación de hallazgos por parte de los visitantes -Identificación de dificultades, limitantes y propuestas de mejoramiento -Conclusiones. 32 3. IMPLEMENTACIÓN DE LAS LISTAS DE CHEQUEO Para la verificación de los estándares de calidad en las diferentes áreas, se utilizan las diferentes listas de chequeo: Manejo y Control de Medicamentos. Control de manejo de historia clínica. Verificación de procesos. Control de normas de bioseguridad. 4. DOBLE VERIFICACIÓN Implementación de la verificación correcta durante la administración de los medicamentos: Paciente correcto Hora correcta Medicamento correcto Dosis correcta Vía de administración correcta Implementación de la verificación correcta procedimientos: durante la realización de los Paciente correcto Procedimiento correcto 33 5. CULTURA DEL REPORTE Reportar es la base fundamental para el mejoramiento y la prevención de errores, estos para ser efectivos deben ser: Visibles Cuenten con la historia clínica Analizados por el comité de Seguridad Que sirvan para rediseñar procesos 6. AUDITORIAS Mecanismo para verificar aspectos críticos en el proceso de atención, el impacto de las acciones que se desarrollan y verificación de comportamientos seguros por lo tanto se debe realizar seguimiento a la adhesión de: Seguridad física del paciente Sistema de administración de medicamentos Guía de aislamiento basada en la transmisión de microorganismos del Ministerio de Protección Social Guías de atención Clínica para consulta prioritaria y urgencias, están autorizadas las Guías Clínicas basadas en la evidencia científica del año 2009 del Ministerio de Protección Social Guías de atención Clínica para el servicio de consulta externa, las cuales se encuentran publicadas en la página Web www.sanidadfuerzasmilitares.mil.co 4 7. SOCIALIZACIÓN PACIENTE Y COMUNICACIÓN DE LA SEGURIDAD DEL Con la difusión de la guía de seguridad del paciente, formatos anexos, plegables a todos los clientes internos. 34 La socialización de la información al personal interno en el Establecimiento de Sanidad Militar debe ser registrada en Acta de reunión V. 5 y esta misma debe ser enviada a la Sección de Garantía de la Calidad en Salud de la Dirección de Sanidad Ejercito una vez se solicite el plazo. 8. SISTEMAS DE INFORMACION -Seguimiento y análisis de indicadores de calidad. -Seguimiento al listado de referencia de eventos adversos trazadores de la calidad de la atención en salud (Res. 1446/2006), a continuación se dan a conocer algunos eventos del listado: 1. 2. 3. 4. Pacientes con úlceras de posición Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado Flebitis en sitios de venopunción Descompensación y/o reacciones postransfusionales PRACTICAS SEGURAS 1. Actas de socialización de guías y protocolos en la atención de los pacientes. 2. Prevención de infecciones con el manejo de aislamiento, utilización de elementos de protección, Infraestructura y mantenimiento (barreras sanitarias, limpieza periódica de los tanques de agua de reserva) 3. Limpieza y desinfección: conocimiento y difusión de los procesos de limpieza y aseo, control del uso y su concentración. 4. Protocolo de lavado de manos 5. Prevención de caídas: acta de socialización del protocolo de caídas. 6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos. 7. Prevenir ulceras de presión. 8. Prevenir las complicaciones anestésicas. 9. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales. 10. Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el laboratorio. 11. Implementar equipos de respuesta rápida. 12. Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares. 13. Mejorar la seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas. 14. Reducir el riesgo en pacientes con enfermedad mental. 15. Prevenir el cansancio del personal de salud. 16. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado. 35 PROTOCOLOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE: La institución debe definir un protocolo para el manejo del paciente y su familia cuando ocurre un evento adverso. De las experiencias internacionales y nacionales, extractamos las siguientes recomendaciones: 1. Educar al paciente e incentivarlo para preguntar acerca de su enfermedad, de su autocuidado y de los riesgos: transmitirle la idea de que la búsqueda de este, es algo positivo y no negativo. 2. Promover la participación del paciente y su familia, como un integrante activo en la prevención de incidentes y eventos adversos. 3. Sembrar, en el equipo de atención, la necesidad de concurrir hacia el paciente Cuando ocurre un EA, y acompañarlo. Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado hacia: 1. No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información y apoyarlo: definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuándo. 2. Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso 3. Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como El reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente. 4. Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento Adverso. 36 5. Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las consecuencias de este. 6. Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la ocurrencia del EA LAS BARRERAS DE SEGURIDAD QUE PREVIENEN LA OCURRENCIA DEL EVENTO ADVERSO: La política de Seguridad del paciente incluye la identificación y análisis de los eventos adversos y los incidentes, para identificar sus causas y las acciones para intervenirlos. De manera que a partir del análisis causal se deben diseñar e implementar prácticas seguras en los diferentes procesos de atención. Algunas de las prácticas seguras que utilizan las instituciones para disminuir la probabilidad de ocurrencia del evento adverso son: • Acciones dirigidas garantizar una atención limpia en salud • Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración de medicamentos: formas de denominación, presentación, prescripción, dosificación, dispensación. • Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al factor humano: fatiga, comunicación, entrenamiento. • Programas para evitar las caídas de pacientes • Protocolos para la remisión oportuna de pacientes • Barreras de seguridad en la utilización de tecnología El diseño de barreras de seguridad se desprende del análisis multicausal de los eventos adversos ocurridos, para lo cual recomendamos la utilización del protocolo de Londres, o del análisis del modo de falla de los procesos de atención en salud. Estas barreras deben ser redundantes cuando el proceso lo requiera. 37 CONCLUSIÓNES: En el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad todo tiene una razón de ser, tiene una finalidad. El riesgo es una dimensión compleja, pero factible de ser impactada. Siempre que se presten servicios de salud habrá riesgo y siempre habrá eventos adversos, eso es inherente a nuestro quehacer, pero lo que no es aceptable, no es tolerable, es que sucedan sin analizarlos, sin impactarlos, sin minimizarlos. Los verificadores de habilitación formados con enfoque de riesgo son una de nuestras más grandes esperanzas de contribuir a generar el esperado avance hacia unas instituciones más seguras. BIBLIOGRAFIA: 1. Decreto 1011 de Abril de 2006. 2. Resolución 1043 de 2006. Anexo 1. Estándares Técnico Científicos de calidad en Salud. 3. Resolución 1446 de 2006. Indicadores y Sistemas de Información. 4. Herramientas para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud. Ministerio de Protección Social. Diciembre 2007. 5. Lineamientos para la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de la Protección Social. Noviembre 2008. 6. “Estudio IBEAS: Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamérica” Informe final. Octubre 2008. 7. Guía Técnica de “Buenas Practicas para la Seguridad del Paciente”. Marzo 04 de 2010. Ministerio de Protección Social. 38 FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJERCITO NACIONAL DIRECCIÓN DE SANIDAD EJÉRCITO INFORME DE ACCIONES CORRRECTIVAS Y PREVENTIVAS No 001 / MD-CG-CE-JEM-JEDEH-DISAN-GESCAL Fecha Departamento / sección: Responsable: Año Señale el tipo de acción a desarrollar, recuerde que el tipo de acción y sus fuentes son diferentes (ver condiciones generales del procedimiento “Acciones correctivas y preventivas) Mes Día ACCIÓN CORRECTIVA ACCIÓN PREVENTIVA 1. Establezca cuál es la anomalía o no conformidad, indique las posible causas de acuerdo a los seis factores (Equipo, materiales – insumos, método – procedimiento, personas, medio ambiente, medidas) que la originan. Equipo Materiales e insumos Método-procedimiento No conformidad Personas Medio ambiente Medidas Realizó formato: SMSM. NURY GALINDO. Auditora Garantía de Calidad Clínica Gilberto Echeverri Mejía 39 2. Para cada una de las causas identificadas como “probables” y sobre las cuales pueda actuar, desarrolle el plan de acción Causa Qué hacer Quien Cómo hacer Cuándo 3. Para el seguimiento de las acciones correctivas y la implementación de las acciones preventivas Vo. 1 FORMATO PLAN DE SEGUIMIENTO ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS Macroproceso: Proceso: Subproceso: ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS ANÁLISIS POR QUÉ – POR QUÉ Fecha de diligenciamiento ( / / ) Líder del proceso: Efecto 1. 2.. 3. 4. 40