Diapositiva 1

Programa de Hemovigilancia
Colombia
María Isabel Bermúdez
Coordinación Red Nacional Bancos de Sangre y
Servicios de Transfusión
Instituto Nacional de Salud. Colombia
Relator: Armando Cortés Buelvas
Director Hemocentro del Valle del Cauca, Cali Colombia
CADENA TRANSFUSIONAL
Identif donante
potencial,
reclutamiento
retención
DONANTE
Extracción,
material usado,
manejo reacciones
Seroconversión
ITT, diferimiento
PRODUCTO
Producción
componentes y
pruebas
Almacenamiento,
distribución,
inventario,
compatibilidad,
despacho y transporte
Uso de productos,
conocimiento
usuarios,
pertinencia
transfusión
PACIENTE
Administración
Monitoreo
Reacciones
agudas y crónicas
receptor
Seguimiento
Impacto
sobrevida
receptor
HEMOVIGILANCIA
Procedimientos que permiten la detección, registro y
análisis de la información relativa a los efectos adversos
e inesperados de la donación y transfusión sanguínea
para prevenir su ocurrencia/recurrencia y mejorar los
procesos de la cadena transfusional
OBJETIVOS de la HEMOVIGILANCIA
1. Conocer
reacciones
y errores
Prevalencia
y causa
2. Conocer,
vulnerabilidad
de la Cadena
transfusional
3. Introducir
acciones
Correctoras y
Preventivas
AUMENTAR LA CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA
ATENCION DEL DONANTE Y EL RECEPTOR
4. Priorizar
Asignación de
recursos
SISTEMA DE HEMOVIGILANCIA EN
COLOMBIA
Financiación: Gobierno y Servicios de Sangre
Estructura: Simple
Notificación voluntaria: TODOS los eventos
adversos
Anónima ó abierta
TRAZABILIDAD, NO PUNITIVO
FUENTES DE INFORMACIÓN RAT
• Bancos de Sangre:
– Look back
– Errores detectados en el proceso
• Servicios de Transfusión:
– Pacientes con RAT
– Sivigila (entidades de notificación obligatoria)
• Coordinaciones departamentales:
– Control de calidad indirecto
• INVIMA
– Visitas de vigilancia y control
• Investigación
– Proyectos propios o de la Red
– Patógenos emergentes o no tamizados
Hemovigilancia
Manual de Hemovigilancia (INS, 2010) y Formas para notificación
1. Reacciones adversas en donación
2. Incidentes en la preparación de componentes sanguíneos
3. Reacciones transfusionales y errores
- Reacciones hemolíticas agudas y retardadas
- Reacción febril y/o hipotensiva
- Reacción alérgica/anafiláctica
- Edema pulmonar: cardiogénico y no cardiogénico
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el huésped-AT
- Contaminación bacteriana (reacciones sépticas)
- Infección postransfusional
- Hemosiderosis transfusional
- Errores en la administración de componentes
Definición y criterios de casos
GRADO de GRAVEDAD
IMPUTABILIDAD
¿Se trata de una reacción leve,
moderada, grave…?
¿Relación entre el evento y el
componente transfundido?
0 Sin manifestaciones
clínicas
1 Signos inmediatos sin
riesgo y con resolución
completa
2 Signos inmediatos con
riesgo vital
3 Morbilidad a largo plazo
4 Muerte
0 No relación
1 Relación Posible
2 Relación Probable
3 Relación Segura
Programa de Hemovigilancia en
Colombia
No punitivo
• Objetivo identificar oportunidades de mejora, concordancia con
políticas seguridad del paciente transfundido y donante
Confidencial
• No facilita a ninguna persona ni organización detalles de casos
individuales
Definiciones consensuadas de eventos adversos, gravedad e
imputación
2007
• “Protocolo para el reporte de reacciones adversas a la donación
(RAD)”
• “Protocolo para el reporte de reacciones adversas a la
transfusión (RAT)”
Programa de Hemovigilancia en
Colombia
Documento de notificación cómun
2008
Coordinación de Red Nacional de Sangre–Instituto Nacional
de Salud
Procedimiento de notificación y niveles de
comunicación
INFORME- BANCO DE SANGRE – SERVICIOS DE
TRANSFUSION – COMITES TRANSFUSION- SECRETARIA
SALUD DPTAL- INS
Responsable en Servicio hospitalario y en cada Centro
de Transfusión
Directores – coordinadores o médicos referentes
Programa de Hemovigilancia en
Colombia
Guías y Protocolos específicos.
2010 “Guía Rápida para Tomar Decisiones en Medicina
Transfusional - INS
Capacitación, asesoría y asistencia técnica continua
Conformación de comités de transfusión
Cursos virtuales
Actualización periódica de procesos y/o procedimientos
2013, “Formato para el reporte de incidentes asociados al uso
de la sangre”
2015. Reporte individual de casos vía virtual
Programa de Hemovigilancia en
Colombia
Máxima difusión de eventos y errores (participantes, médicos y
autoridades)
Desde 2009
• Boletín estadístico anual de la Red
• Reunión con actores de la Red (notificadores y médicos)
Evaluar el grado de participación y notificación
• Comité hospitalario de transfusión.
• Comité de seguridad del paciente
• Tendencia en número de servicios que notifican (voluntaria)
Evaluar impacto de acciones correctoras y preventivas.
• “Conectar” con el sistema de gestión de la calidad y la Política
Nacional de la Seguridad del Paciente
Diagnostico actual
RAD por 1.000 donaciones, Colombia 2013
Nacional
Bolivar
Caqueta
Meta
Sucre
Atlantico
RAT x mil componentes transfundidos, Colombia 2013
Arauca
Santander
VICHADA
Bogota
SAN ANDRES I
Cundinamarca
GUAVIARE
Cauca
CHOCO
Quindio
AMAZONAS
CASANARE
Caldas
GUAJIRA
Boyaca
CAQUETA
0,0
5,0
10,0
HUILA
15,0
20,0
25,0
30,0
TOLIMA
BOGOTA
MAGDALENA
META
CESAR
ARAUCA
SUCRE
CUNDINAMARCA
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
Comparación de tasas de
efectos adversos de la transfusión
Bogotá
2012
Francia
2012
R. Unido
2012
TRALI
1/53.000
Edema pulmonar cardiogénico
1/19.000
1/11.000
1/35.000
R. Hemolíticas agudas
1/45.000
1/120.000
1/68.500
1/106.000
1/247.000
317.207
1.50‰
3.206.778
2.42‰
Muerte posible, probable o
segura atribuible a Tx
N. Componentes
transfundidos y tasa de
notificaciones/1000
1/55.000
1/262.000
1/320.000
2.878.912
1.23‰
Lecciones aprendidas
ENTRENAMIENTO
DOCUMENTACION
1. Sensibilización a formación y
1.Procedimientos de trabajo socializados
capacitación personal en transfusión
2. Guías consensuadas de transfusión.
2.Profesional de Hemovigilancia.
3.Difusión del informe de HV:
3. Educación de los pacientes
enfermeras, prescriptores, gerentes
ESTÁNDAR
1.Comité de transfusión activo.
2.Unificación criterios y formato único
3.Adecuar personas al volumen de
trabajo
OBSERVACIÓN
1. Mejorar identificación de pacientes
(brazalete, código de barras, RIF)
2.Implementar “lista chequeo” administración y
extracción de la sangre
3.Auditorías
Sobrecarga
Indefinición tareas
Formación o supervisión insuficiente
Fallas de comunicación
Recusos obsoletos
Pobre automatización
Falta mantenimiento
Falta estandarizacion
NIVEL 1: ACTOS INSEGUROS
DE DECISION
Error de procedimiento
Erros de escogencia
Error al resolver problemas
ERRORES
BASADOS EN
HABILIDAD
Falla de atención
Falla de memoria
Error de técnica
BASADOS EN PERCEPCIÓN
Percepción inadecuada de la
gravedad de la situación, estado
del paciente , sus SV, etc
RUTINARIAS
Falta adherencia normas entrenamiento
Permisividad procedimientos inseguros
No adherencia protocolos o normas
FALTA ADHERENCIA A NORMAS
EXCEPCIONALES
Realizar procedimientos no autorizados
Aceptar riesgo por cuenta propia
Proceder sin estar calificado
NIVEL 2: Precondiciones para
ACTOS INSEGUROS
MODELO SHELL
AMBIENTE FÍSICO
Iluminación, ruido calor, frio,
contaminación, falta sala de
descanso
AMBIENTE TECNOLÓGICO
Falta de insumos, reuso,
mantenimiento inadecuado,
falta capacitación,
tecnovigilancia
DOCUMENTACIÓN
HC, falta guías y protocolos,
orden inadecuada,
interpretación errónea de
resultados
CONDICIONES DEL OPERADOR
ESTADOS MENTALES
ADVERSOS
Permisividad, stress, confusión ,
fatiga, inexperiencia, exceso de
confianza, distracción pérdida
alerta situacional
ESTADOS FISIOLÓGICOS
ADVERSOS
Fatiga problemas
sicológicos, adicciones,
resfriado, guayabo
LIMITACIONES
FÍSICAS/MENTALES
Limitaciones visuales,
discapacidad, obesidad, bajo
nivel académico , falta
calificación para la tarea
FACTORES PERSONALES/
INTERPERSONALES
COMUNICACIÓN, COORDINACIÓN
PLANEACIÓN
Briefing inadecuado, falta trabajo
en equipo, mala comunicación o
coordinación , falta liderazgo, falta
conocimiento
OTROS
Actitudes peligrosas, caso fortuito,
fuerza mayor, procedimiento no
indicado, culpa de la víctima o un
tercero
NIVEL 3: SUPERVISIÓN
SUPERVISIÓN
INADECUADA
Fallas en proveer capacitación adecuada
Falta entrega guías y protocolo adecuado
Falta proveer lmetas de cada tarea
Falta de auditoría permanente
PLANEAMIENTO INADECUADO
Colocar exceso de tarea y sobrecarga de trabajo
Mala escogencia de grupos de trabajo- horarios
Permitir procedimientos que exceden los riesgo
Presiones hacia el equipo
FALTA DE ADHERENCIA POR
PARTE DEL SUPERVISOR
Falla en reforzamiento de normas y
procedimientos
Autorizar efectuar operaciones bajo
riegos innecesarios
Autorizar personal no autorizado para la
tarea
Generar políticas no escritas
FALLAS AL CORREGIR UN PROBLEMA
Falla al corregir comportamiento o actitud
inadecuada
Falla s en corregir una situación de riesgo conocido
No reportar fallas conocidas
Permitir presiones indebidas por parte de
directivas
NIVEL 4. INFLUENCIAS
ORGANIZACIONALES
CLIMA ORGANIZACIONAL
MANEJO DE
RECURSOS
Falta de recurso humano
Recursos humano no
calificado o
inadecuadamente
seleccionado para la tarea
Compra de insumos de mala
calidad
Desvío de recursos
financieros
Promover desmotivación a los
empleados
Promover situaciones inseguras
Falta de responsabilidad social
PROCESOS
ORGANIZACIONALES
Falta de empoderamiento de la
dirección en seguridad
Procesos administrativos inseguros
(retardo en aprobaciones)
NIVEL 5. LEGISLACIÓN- ESTADO
INTERPRETACIÓN
INADECUADA DE LA
NORMA
FALTA DE NORMATIVIDAD
SUPERVISIÓN
INADECUADA DEL ESTADO
NO HAY REGLAMENTACIÓN
AMBIGÜEDAD O CONFUSION EN
LA NORMA
INTERPRETACIÓN INADECUADA
POR ENTES DE CONTROL
NORMAS CONTRADICTORIAS
PERMISIVIDAD DEL ESTADO EN
SEGURIDAD
MANEJO SANCIONATORIO EN VEZ
DE PREVENTIVO
FALTA DE RECURSOS PARA
SUPERVISIÓN
ENTRENAMIENTO
Barreras de Seguridad
DOCUMENTACION
ESTÁNDAR
PELIGROS
OBSERVACION
Comunicació
n deficiente
Técnica
inapropiada
DEFENSAS DEL SISTEMA
Formación
inadecuada
DAÑOS
Monitoreo
deficiente
FALLOS HUMANOS Y DEL
SISTEMA
Falla
supervisión
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
AUDITORIAS
Gracias
Coordinación Red Nacional Bancos de Sangre y Servicios de transfusión
Instituto Nacional de Salud
Correo electrónico: mbermudez@ins.gov.co
Teléfono (57-1) 220 77 00 Extensión 1254-1255;1565; directo:2212219
Bogotá, COLOMBIA
www.ins.gov.co
Línea gratuita nacional: 01 8000 113 400