Abdomen agudo y embarazo

Abdomen Agudo y Embarazo
Abdomen agudo y embarazo
Saliba Jorge A.
Introducción

El dolor abdominal se puede presentar en
casi todas las mujeres embarazadas en
algún momento de la gestación, pero las
mayoría de las veces se debe a cambios
fisiológicos.
Definición


SÍNDROME ACOMPAÑANTE DEL DOLOR
ABDOMINAL, DE APARICIÓN LENTA,
BRUSCA O GRADUAL QUE REQUIERE UN
TRATAMIENTO
CLÍNICO
TEMPRANO
(REANIMACIÓN) Y/O QUIRÚRGICO (DE
RESOLUCIÓN), Y QUE TIENE MENOS DE
UNA SEMANA DE DURACIÒN.
Dolor abdominal de menos de 7 días de
evolución.
CLASIFICACIÓN
 Abdomen agudo médico
 Abdomen agudo quirúrgico
Padecimientos intraabdominales
 que requieren cirugía inmediata  que no requieren cirugía  que simulan abdomen agudo Signos “INVARIANTES” de Abdomen Agudo quirúrgico
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
Distensión abdominal.
Abdomen inmóvil involuntario.
Tumor abdominal de aparición reciente y
doloroso
Contractura abdominal.
Hipersensibilidad de la pared abdominal.
Dolor a la descompresión.
Percusión dolorosa del abdomen.
Padecimientos intraabdominales que
requieren cirugía inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada,
perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal,
perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor
maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa
en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcionado, embarazo
ectópico complicado 8) Torsión testicular 9) Necrosis pancreatica infectada
Padecimientos abdominales que no
requieren cirugía
1) Ulcera gastroduodenal sintomática no complicada
2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal,
intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica
inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a
anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia
Padecimientos extraabdominales que
simulan abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes,
púrfura de Henoch-Schönlein, porfirias ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
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INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis,
diverticulitis, etc.
OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores,
etc.
HEMORRAGICO: Embarazo ectópico, quiste de ovario
roto, ruptura uterina, etc.
PERFORATIVO: Ulcera gástrica perforada, Diverticulitis
perforada, etc.
OCLUSIVO VASCULAR: Infarto intestino mesentérico.
Diagnostico

HISTORIA CLINICA COMPLETA

INTERROGATORIO MINUCIOSO

EXPLORACION SISTEMATICA

ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS

Los exámenes y pruebas se deben realizar
con un orden lógico y según las condiciones
del paciente.
• LABORATORIO
 • RADIOLOGIA
 • ECOGRAFIA
 • TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
 • OTROS
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LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE
MAYOR UTILIDAD SON:
• Hemograma
• Ionograma
• Creatinina sérica y uremia
• Amilasemia
• Glucemia
• Orina completa
• Otros
MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD
DIAGNOSTICA
RADIOLOGIA
Radiografía de abdomen simple de pie:
 examinar rutinariamente:
 • Sombras de los Psoas.
 • Patrón aéreo intestinal.
 • Aire ectópico.
 • Líquido libre intraperitoneal.

Causas de dolor abdominal en el
embarazo

Obstétricas:
 Embarazo ectópico
 Torsión tubaria
 Torsión de anexos

No obstétricas:
 Apendicitis aguda
 Litiasis vesicular sintomática
 Obstrucción intestinal
ECOGRAFIA
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Ventajas:
Capacidad multiplanar
Se efectúa en tiempo real
Rapidez de ejecución
Ausencia de radiaciones
ionizantes
Bajo costo
Puede realizarse al pie de
la cama
Desventajas:
 Operador dependiente
 Limitada por:
Gas intestinal
Obesidad
TOMOGRAFIA
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Valoración de:
los órganos sólidos
El retroperitoneo
Espacio interasas
Uso de contraste oral y/o
endovenoso.
Sensibilidad entre 78100%
especificidad del 98%.
DESVENTAJAS:
 SE DEBE MOVILIZAR AL
ENFERMO.
 ES UN PROCEDIMIENTO
LENTO.
VIDEO-LAPAROSCOPIA
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OBJETIVOS:
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
NECESIDAD DE
CONVERSION:
INDICA MEJOR
LAPAROTOMIA
 Evita laparotomías en blanco
 Evita el retraso terapéutico
 Reduce el tiempo de internación
 Disminuye costos
 Disminuye el período de
convalecencia
Apendicitis y embarazo

Causa mas frecuente de abdomen agudo en
embarazo.
Incidencia
1 cada 1000 embarazos

Síntomas y signos
Son los típicos de cualquier apendicitis.
Los cambios con respecto a la mujer no embarazada
son:
 Ausencia de rigidez abdominal.
 El dolor no se localiza en el punto de Mc. Burney
a lo largo del embarazo. Al final del 3º trimestre
llega a la zona del hipocondrio dcho.
 Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con
los síntomas habituales del embarazo.
 En el embarazo generalmente hay leucocitosis.
Ubicación del apendice según
EG
Diagnóstico
Dolor abdominal inespecífico de
localización variable.
 Anorexia, nauseas, vómitos.
 Leucocitosis (15.000-20.000mm3)
 Sed. Urinario sin evidencia de infección o
urolitiasis

Diagnósticos diferenciales
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Amenaza de aborto
Cpo. Lúteo hemorrágico
Pielonefritis
DPNI
Tx ovárico complicado
Pancreatitis
Colecistitis
Corioamnionitis
Complicaciones
Peritonitis
 Corioamnionitis
 Sepsis
 Parto prematuro

Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20%
cuando hay perforación
Tratamiento



Quirúrgico e inmediato!!!
Cx. Laparoscópica era considerada una
contraindicación absoluta durante el embarazo por
el riesgo de lesión uterina e hipoperfusión fetal
secundaria al neumoperitoneo.
1991: primeros informes sobre colecistectomías y
apendicectomias laparoscópicas en embarazadas,
con nula o mínima morbilidad materno fetal.
Apendicectomía laparoscópica
En un artículo publicado en la Surgical Endoscopy
en el 2004*, se evaluó el uso de laparoscopía para
tto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo.
Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28
apendicectomías laparoscópicas en embarazadas
en el LDS Hospital (USA).
*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during
pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241
Apendicectomía laparoscópica
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
Primer trimestre: 6 pacientes
Segundo trimestre: 13 pacientes
Tercer trimestre: 9 pacientes
Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg
Monitoreo fetal pre y post cirugía
Aguja de Veress en 1º trimestre
Técnica de Hasson en 3º trimestre
Apendicectomía laparoscópica
No hubo abortos espontáneos ni lesiones
uterinas.
 La laparoscopia resulto ser el tto estándar
para las apendicectomias.

Distribución de apendicitis según
trimestre de embarazo
Se les realizó ecografia abdominal a 19
pacientes, y solo en 2 sugirió el diagnóstico.
 Laboratorio: Leucocitosis en todas

Complicaciones Obstétricas
7 Pacientes: PP
 1 Muerte Fetal
 No se observó mortalidad materna

Colelitiasis y Embarazo




Segunda causa más frecuente de dolor abdominal
durante el embarazo
Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo
contribuyen al desarrollo de patología biliar
Progesterona: relajante del músculo liso
inhibe CCK
Estrógenos: efecto litogenético porque
contribuyen a la supersaturación de colesterol del
líquido biliar
Incidencia
2-4%: Colelitiasis asintomática
0,05-01%: Sintomática
Síntomas
Dolor tipo cólico en hipocondrio
derecho/epigastrio
NyV
 Irradiación a región lumbar derecha o zona
interescapular

ECOGRAFIA ABDOMINAL
Operador dependiente
 Obesidad
 Aire

ECO abd. como inicio de la evaluación
biliopancreática, apendicular, y por sobre
todo ginecológica.
Diagnósticos Diferenciales

Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelets)
Dolor hipoc dcho/ epig
NyV
 Sdme gripal inespecífico
 Encías sangrantes, ictericia, convulsiones,
hematuria

Tratamiento
Ataques agudos: Tratar en forma con
líquido EV, ATB y Antiespasmódicos
 Si el cuadro remite posponer cx de las
pacientes en el primer trimestre al segundo
y del tercero al posparto

Indicación de tto quirúrgico
Paciente que no mejora con tto conservador
 Deterioro del estado gral
 Pancreatitis
 Ictericia obstructiva
 Cuadros repetidos de cólico biliar
persistente


La laparoscopía es el tratamiento estandar
para la litiasis vesicular sintomática durante
el embarazo

Pacientes sometidas a laparoscopía:
Tiempos operatorios más largos (90 vs 50
min)
Estadía hospitalaria más corta (1.5-2.8d)
Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d)
Menor tiempo de uso de narcóticos (1.2vs
2.6d)
No hubo aumento de la morbi-mortalidad
perioperatoria
Colangiografia intraoperatoria
(CIO)
Útil para descartar la presencia de litos en la
vía biliar.
 0.4% de las colelap S/ CIO presentan litos
residuales en la vía biliar.
 El riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre es
bajo.

Indicaciones de CIO
Bt mayor 1.5 mg/dl
 Dilatación coledoco mayor 8 mm
 Pancreatitis biliar
 F. Alcalina elevada


La Sociedad Americana de endoscopia
gastrointestinal (SAGES) publicó normas
básicas de seguridad para el uso de
laparoscopía en mujeres embarazadas
1)
2)
3)
En lo posible diferir la operación hasta el
segundo trimestre para que el riesgo fetal sea
más bajo.
Ya que el neumoperitoneo favorece la estasis
venosa en las extremidades inferiores de la
paciente grávida, y que el embarazo induce un
estado de hipercoagulabilidad, deben utilizarse
los dispositivos de comprensión neumática.
El estado fetal y uterino así como el CO2
espiratorio final materno y los gases arteriales
maternos deben ser monitorizados durante el
procedimiento.
4) El útero debe ser protegido con un campo si la
colangiografía intraoperatoria se necesita y la
fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente.
5) Debe utilizarse una posición que ayude a desviar
el útero lejos de la vena cava inferior.
6) Debido al útero grávido aumentado de tamaño,
el acceso abdominal debe ser realizado usando
una técnica abierta.
7) Las presiones del neumoperitoneo deben ser
minimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que se
exceda de 15 mmHg.
8) Debe conseguirse una consulta obstétrica
preoperatoriamente.
Conclusión



Si bien el abdomen agudo es una patología poco
frecuente durante el embarazo, es importante
realizar un diagnóstico y tratamiento precoz para
evitar complicaciones.
La literatura proporciona suficiente evidencia
sobre la seguridad del tratamiento laparoscópico
en la litiasis vesicular sintomática durante el
embarazo.
Sin embargo no hay estudios en nuestro país que
avalen el uso de esta técnica para el tratamiento de
la apendicitis aguda, por lo que se prefiere la cx
convencional.
Abdomen agudo oclusivo
Vólvulo sigmoideo
Oclusión intestinal
Solo el 10% de las Rx de
abdomen revelan hallazgos
diagnósticos de una patología
abdominal.
 DETECTAR
EL PROBLEMA
 DEFINIR: QUIRÙRGICO O MÈDICO
 DUDA: evaluaciòn y espectaciòn, con
interrogatorio y examen fìsico cada
hora por el mismo observador
 PERSISTENCIA DE LA DUDA:
laparotomìa exploradora
 Tiempo necesario
 Interrogatorio conciso
 Examen minucioso
 Laboratorio racional
 Métodos complementarios en caso
de ser necesario (Rx-ECG-LBT)
 RE-EVALUACIÓN HORARIA
 TOMA DE DECISIONES
CONCLUSIONES

1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatomía humana y la
patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes.

2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda,
examinar en forma repetitiva.

3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo
quirúrgico.

4.- El diagnóstico es eminentemente clínico.

5.- Se deben utilizar los estudios complementarios con
moderación.

6.- No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder los
síntomas y confundir.
Anestesia en el embarazo
1,6% de las embarazadas se somete a algún
procedimiento quirúrgico.
 Los anestésicos generales, deprimen el
crecimiento y retardan la división celular.
 Los anestésicos locales no han demostrado
efecto teratogénico, y se la considera segura
en el embarazo.
 Se debe evitar el uso de anestésicos y
cualquier otra droga en el primer trimestre.
