VOZ EXPER 36 (Dolor abdominal

VOZ EXPER 36 (Dolor abdominal
14/10/04
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LA VOZ DE LOS EXPERTOS
M. Bravo Mata
Médico pediatra
Hay niños que han mantenido enmascarado un DAR orgánico durante largo tiempo
solamente diagnosticados con una endoscopia alta, una colonoscopia, una laparoscopia o una laparotomía exploradora con apendicectomía complementaria.
Dolor abdominal recurrente en la infancia
E
l dolor abdominal recurrente (DAR) es una de las consultas
más frecuentes en pediatría, y se estima que en algún momento lo experimenta entre un 10 y un 30% de los niños en
edad escolar. Como es sabido, fueron Apley y Naish quienes lo
definieron, en 1958, como el dolor localizado en el abdomen que
se presenta en pacientes de 4-16 años de una manera repetida, al
menos 3 veces en un trimestre, y que interfiere el comportamiento y la vida normal.
La bibliografía médica actual advierte que el término DAR es
una descripción clínica y no un diagnóstico homogéneo ni un cajón de sastre. Clásicamente, se aceptó que su fisiopatología era
desconocida y que una sintomatología tan inespecífica sólo tiene
origen orgánico en 5-10% de los pacientes. No obstante, en los
últimos años hay posturas médicas contrapuestas. Los somaticistas consideran como criterio de DAR funcional la exclusión de
una enfermedad demostrable con los nuevos métodos diagnósticos, cada vez más accesibles. Otros investigadores, conductistas,
se preguntan si la interminable lista de hallazgos se corresponde
con la de las causas responsables del dolor (effectus machina), a
la vez que afirman que la incidencia del DAR se ha duplicado, y
establecen una relación con el tipo de vida de las sociedades modernas. En la frontera de ambas teorías, los racionalistas aceptan
una interacción multicausal: justifican el desencadenamiento del
DAR a partir de un acontecimiento crítico (p. ej., una gastroenterocolitis aguda), tras el que se producirían cambios neuromusculares en el intestino que se expresan con este síntoma vago y
crónico.
Las formas de presentación del DAR son: a) el dolor paroxístico periumbilical, síndrome periódico diurno, de intensidad variable, en ocasiones con un cortejo de síntomas vagales y períodos
intercríticos libres; b) el dolor abdominal con síntomas de dispepsia (ulcer-like dispepsia), caracterizado por una localización epigástrica o en los cuadrantes superiores del abdomen y relacionado con las comidas, lo que obliga a una evaluación del tracto gastrointestinal superior y de las vías pancreaticobiliares, y c) el dolor
infraumbilical con un ritmo intestinal alterado (dysmotility-like
dispepsia), diarrea (más de 3 deposiciones al día), con o sin estreñimiento (menos de 3 deposiciones a la semana) y disquecia.
Ante un cuadro de DAR existe un acuerdo general que la actitud el pediatra debe de ser prudente, pues cada niño tiene una
percepción y un umbral de tolerancia del dolor diferentes. ¿Qué
es lo más correcto en la práctica? Inicialmente hay que evitar
protocolos diagnósticos rígidos y exhaustivos. A titulo de orientación, la edad y el sexo siguen siendo los factores considerados
más discriminantes. Un DAR que comience en un niño antes de
los 4 años debe de hacernos sospechar una enfermedad orgánica. ¿Cuál es la secuencia de actuaciones? Descartar la existencia
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JANO 22-28 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.537
de un abdomen agudo en las crisis, adoptar un enfoque biopsicosocial y establecer un seguimiento periódico para reconocer una
causa subyacente (DAR trampa). En primer lugar, recabar información de la historia familiar (molestias y enfermedades digestivas, urolitiasis, migraña, conflictos familiares, etc.), así como de
los antecedentes personales (diarreas del lactante, administración de gastroerosivos, síntomas coincidentes de alarma, intervenciones quirúrgicas con posibilidad de adherencias postoperatorias y trastornos psicoemocionales). Una valoración completa
incluirá la exploración física, el tacto rectal, la exploración ginecológica de la adolescente (si estuviera indicada) y una batería de
pruebas de cribado (hemograma con velocidad, examen de heces, búsqueda de sangre oculta, leucocitos y parásitos, coprocultivo y un análisis de orina). Aunque no existe una prueba patognomónica, la negatividad de estos resultados contribuirá a reafirmar la impresión de un DAR funcional. En casos seleccionados,
de DAR grave o con sospecha de enfermedad orgánica, se solicitará la bioquímica hemática completa, proteína C reactiva, anticuerpos antigliadina y antiendomisio, serologías de H. pylori,
Yersinia y Toxocara, y estudios de imagen con radiografía y ecografía abdominal.
El conjunto de datos orientará a realizar una interconsulta en
un segundo nivel con un equipo multidisciplinario, en el que el
gastroenterólogo pediátrico tiene un papel fundamental. En muchas ocasiones es imprescindible la intervención de un psicoterapeuta, por las reacciones del paciente o la familia y con sospecha
de un síndrome de Münchausen por poderes. ¿Y qué opinan los
cirujanos pediátricos? Que hay niños que han mantenido enmascarado un DAR orgánico durante largo tiempo que solamente se
han diagnosticado con una endoscopia alta, una colonoscopia, una
laparoscopia o una laparotomía exploradora, con apendicectomía
complementaria. Las indicaciones formales para la práctica de estos estudios con el “mínimo retraso” se basan en la presencia de
síntomas/signos de alerta: DAR de más de 6 meses de duración,
con morbilidad importante, hospitalizaciones, anorexia pertinaz,
pérdida de peso, descenso del crecimiento, vómitos de causa desconocida, diarrea profusa, sangrado intestinal, síntomas extraintestinales, reactantes de fase aguda positivos y anemia crónica.
Hemos llegado al final. Pero, ¡ay!, el tema no acaba aquí. Además del problema de interpretar los hallazgos quirúrgicos, considerar los falsos negativos y los sobrediagnósticos, en un 25-30%
de los pacientes los síntomas pueden desaparecer transitoriamente con un tratamiento adecuado o por el efecto placebo de
estos procedimientos, y aparecer recurrencias de DAR con un
fenómeno de tracking (predisposición a continuar con manifestaciones en la etapa adulta). En la medicina también existen laberintos sin fin.
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