Auditoría Interna de Calidad Sistema de Gestión de

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
OFICINA DE CONTROL INTERNO
CONSOLIDACIÓN - INFORME DE AUDITORÍAS DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD REALIZADAS EN LA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
DEL 28 SEPTIEMBRE AL 7 DE OCTUBRE DE 2.015
BOGOTA, D. C.
OCTUBRE DE 2.015
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CONTENIDO
1. OBJETIVO: ................................................................................................................................... 4
2. ALCANCE: ................................................................................................................................... 4
3. CRITERIOS: ................................................................................................................................. 4
4. EQUIPO AUDITORÍA: ................................................................................................................ 4
5. HALLAZGOS: .............................................................................................................................. 5
5.1 Administración del Sistema Integrado de Gestión ......................................................... 5
5.2 Planes de Mejoramiento ........................................................................................................ 7
5.3 Formulación, Implementación y Evaluación de las Políticas Institucionales ......... 8
5.4 Formulación, Implementación y Evaluación de Planes y Programas ....................... 8
5.5 Formulación, Elaboración, Implementación y Evaluación de Estudios y
Proyectos ......................................................................................................................................... 9
5.6 Diseño e Implementación de Metodologías, Políticas e Instrumentos de VIC ........ 9
5.7 Comunicación Informativa .................................................................................................. 10
5.8 Comunicación Organizacional ........................................................................................... 12
5.9 Gestión de la Participación Ciudadana del SGSSS ...................................................... 13
5.10 Gestión de Atención al Usuario del Sistema General de Seguridad Social en
Salud ................................................................................................................................................ 15
5.11 Auditorías a los Sujetos Vigilados.................................................................................. 25
5.12 Identificación y Seguimiento de Liquidaciones Voluntarias ................................... 26
5.13 Supervisión a los Sujetos Vigilados de la SNS ........................................................... 28
5.14 Evaluación Integral de Riesgos de Sujetos Vigilados ............................................... 29
5.15 Evaluación y Aprobación de Acuerdos de Reestructuración ................................. 30
5.16 Adopción y Seguimiento de Acciones y Medidas Especiales ................................ 31
5.17 Gestión del Procedimiento Administrativo .................................................................. 33
5.18 Administración de Justicia dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud ................................................................................................................................................ 35
5.19 Resolución de Conflictos Derivados entre los Actores del SGSSS. ..................... 37
5.20 Conceptos y Asesoría Jurídica........................................................................................ 38
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5.21 Cobro Persuasivo y por Jurisdicción Coactiva........................................................... 40
5.22 Representación judicial y extrajudicial ......................................................................... 41
5.23 Representación Judicial en Tutelas ............................................................................... 41
5.24 Control Financiero de Cuentas ........................................................................................ 42
5.25 Gestión Presupuestal ......................................................................................................... 43
5.26 Gestión de Tesorería .......................................................................................................... 44
5.27 Gestión de Tasa de Supervisión y Control ................................................................... 46
5.28 Gestión Contable ................................................................................................................. 47
5.29 Administración de los Bienes de Consumo y Devolutivos ...................................... 49
5.30 Prestación de Servicios Generales ................................................................................ 53
5.31 Fortalecimiento de Competencias .................................................................................. 55
5.32 Bienestar Social y Estímulos ........................................................................................... 55
5.33 Administración de Personal ............................................................................................. 56
5.34 Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo ................................................................ 58
5.35 Evaluación de Desempeño ............................................................................................... 58
5.36 Administración de la Gestión Documental ................................................................... 59
5.37 Gestión Pre Contractual .................................................................................................... 63
5.38 Contractual ............................................................................................................................ 64
5.39 Post- Contractual................................................................................................................. 66
5.40 Gestión de Servicios Tecnológicos................................................................................ 68
5.41 Gestión de Soluciones Tecnológicas ............................................................................ 69
5.42 Actuaciones Disciplinarias ............................................................................................... 72
5.43 Auditorías Integrales de Gestión .................................................................................... 73
5.44 Seguimiento a la Gestión Institucional.......................................................................... 76
6. CONCLUSIONES: ..................................................................................................................... 77
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1. OBJETIVO:
a) Evaluar el establecimiento, documentación, implementación y mantenimiento del
Subsistema de Gestión de la Calidad y su conformidad con las disposiciones y
requisitos de los estándares NTCGP 1000:2009 e ISO 9001:2008.
b) Contribuir al mejoramiento del proceso a través de la identificación de las
oportunidades de mejora y la generación de las recomendaciones
correspondientes.
2. ALCANCE:
Abarca desde el establecimiento, documentación, implementación y mantenimiento
del Subsistema de Gestión de la Calidad bajo el concepto de las normas NTCGP
1000:2009 e ISO 9001:2008 en todo el ciclo PHVA.
3. CRITERIOS:




NTC GP 1000:2009 Norma Técnica de Calidad en las Gestión Pública
ISO 9001: 2008 Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos
Manual de procesos y procedimientos
Documentos y registros del Subsistema de Gestión de Calidad
4. EQUIPO AUDITORÍA:
El equipo de Auditores1 que desarrollo las actividades de auditoría al Sistema
Integrado de Gestión de la Superintendencia Nacional de Salud, estuvo conformado
por funcionarios de las diferentes dependencias de la Entidad, con formación en la
Norma Técnica de Calidad NTCGP 1000:2009 e ISO 9000:2008; equipo que
además, cuenta con experiencia en la realización de auditorías durante vigencias
anteriores.
1
Ver anexo No. 1 – Matriz Plan de Auditoría
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5. HALLAZGOS:
Conforme al ejercicio de Auditoría Interna practicado a los procesos que hacen parte
del Sistema Integrado de Gestión de la Superintendencia Nacional de Salud, la
Oficina de Control Interno a continuación presenta los resultados conforme a las
auditorías in situ realizadas por los Auditores Internos de Calidad de la Entidad,
dejando constancia la Oficina de Control Interno que los que ahora se reportan
provienen de la consolidación de los informes parciales presentados por los
auditores internos de calidad, colaboradores de diferentes dependencias de la
Entidad, capacitados con recursos propios o de la Institución y que fueron
clasificados por esta dependencia en Auditores Lideres, Acompañantes y
Observadores, teniendo en cuenta diversos factores; entre ellos la experiencia.
5.1 Administración del Sistema Integrado de Gestión
a. Conformidades:
 El conocimiento que el personal tiene de la Administración del Sistema Integrado
de Gestión y los esfuerzos del equipo de trabajo para trasmitirlo a todas las
instancias de la Superintendencia Nacional de Salud.
 El liderazgo desde la Oficina Asesora de Planeación porque la Superintendencia
Nacional de Salud se certifique en el Norma NTCGP 1000:2009 y la visión para
escalar a la Certificación a la Excelencia.
 El personal comprometido con la Administración del Sistema Integrado de
Gestión, su profesionalismo e idoneidad.
 Se cuenta con suficientes recursos económicos para impulsar aún más el
Sistema Integrado de Gestión, hacerlo más dinámico y que perdure en el tiempo.
 Se evidencia el compromiso de la Dirección, entre otras, con el comunicado
contenido en el memorando con Nurc 3-2015-017895 del 09 de Septiembre de
2015, en el cual el Señor Superintendente expone su compromiso para que se
implemente el Sistema de Gestión de Calidad con un enfoque basado en procesos,
que orienta a la Institución a mejorar el nivel de la calidad en el servicio y permite
la mejora continua para el desarrollo de la Entidad y la satisfacción de los usuarios.
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 En Planeación se realiza fogueo mensual a todo su personal como
multiplicadores del SIG.
 Se tienen cursos y jornadas de capacitación permanentes a los Gestores, para
que la Política de Calidad sea interiorizada por todos los funcionarios.
 Se logró después de dos años de esfuerzo, suscribir el contrato de tecnología
(0147), que contiene módulos para fortalecer el Sistema Integrado de Gestión, de
tal forma que sea más accesible a todos los funcionarios, que arroje estadísticas y
que permita mejores herramientas para la toma de decisiones.
 El control de los registros se realiza a través del Formato Elaboración y Control
de Registros ASPD01 Versión 2
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones
 En reunión de Autoevaluación para la socialización del SIG en la Regional Caribe
y la Regional Andina, se utilizó el formato Lista de Asistencia (ASFT04 Versión 1),
encontrándose lo siguiente:
 3 Formatos con fecha y hora de inicio.
 4 formatos con fecha, hora de inicio y hora de finalización
 2 formatos solo con fecha, para un total de 9 formatos utilizados.
Como se puede observar, los formatos antes relacionados, tomados como muestra
por el Equipo auditor, difieren en su diligenciamiento; por lo cual deben tomarse
acciones que lleven a que al momento de su utilización a aquellos se les puedan
incorporar la totalidad de datos para los cuales están diseñados.
 Las observaciones que a continuación se detallan, no corresponden a la
Administración del SIG, sino a procesos externos que en ocasiones inciden en el
buen funcionamiento del mismo.
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 Entre los obstáculos que se evidencian para cumplir con el plan y el cronograma
para la implementación del Sistema Integrado de Gestión, se encuentra el proceso
de contratación, debido a las diferentes etapas y requisitos que se deben surtir,
como elaboración de Estudios de Mercado, Estudios Previos, entre otros;
volviéndose en ocasiones engorroso, lo que lleva, en algunas oportunidades, a no
permitir que el proceso fluya con la celeridad que el equipo de la Oficina Asesora de
Planeación demanda.
Algunas áreas de la Institución, por diferentes circunstancias, han incidido
desfavorablemente en el cronograma de las actividades propuestas por la Oficina
Asesora de Planeación para la implementación del Sistema Integrado de Gestión,
debido a la cantidad de aplazamientos solicitados, cuando aquellas se van a
realizar.
 La Alta rotación de funcionarios en algunas áreas, genera reprocesos en las actividades
de capacitación; y ocasiona que el SIG presente demoras en su implementación e
interiorización por todos los funcionarios de la Institución.
 Se ha identificado y reportado riesgos laborales, pero no se han implementado
las acciones pertinentes para evitarlos o mitigarlos.
 Las altas cargas laborales, inciden en la calidad del ambiente laboral; por lo que
la medición de aquellas, debe tenerse en cuenta en la asignación efectiva de las
mismas a los funcionarios.
 Se evidencio que se debe trabajar más en la cultura del cambio; con el propósito
de generar dinamismo a todos los procesos internos de la Entidad.
5.2 Planes de Mejoramiento
a. Conformidades: No se evidenciaron.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones: No se evidenciaron.
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5.3 Formulación, Implementación y Evaluación de las Políticas Institucionales
a. Conformidades:
 Se verifico que los auditados conocen el proceso y sus procedimientos
documentados.
 Revisado el cumplimiento del procedimiento Formulación de la Política de Salud
y Seguridad en el trabajo, se encontró que la solicitud de actualización y
oficialización de documentos, se realizó de conformidad con lo establecido en el
procedimiento; mediante el NURC 3-2015-017596 del 4 de Septiembre de 2.015
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones
 Dentro de las actividades definidas en el PAG 2015 de la Oficina Asesora de
Planeación, no está contemplada la “Formulación e Implementación de las políticas
institucionales”, por lo que al ser una función de esta dependencia, en su Plan Anual
de Gestión aprobado por la Instancia pertinentes, hacía futuro se recomienda quede
incorporada.
 Se analizó el Indicador de Efectividad FP03 "Porcentaje de Políticas
Institucionales; que como resultado de la evaluación evidencian impacto positivo en
la mejora de la gestión institucional", el que debe ser ajustado con base en lo
definido en el Objeto del Proceso Formulación, Implementación y Evaluación de las
Políticas Institucionales en la Caracterización del Proceso.
5.4 Formulación, Implementación y Evaluación de Planes y Programas
a. Conformidades:
 Se verificó que los auditados conocen el proceso y sus procedimientos
documentados.
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 Revisado el cumplimiento del procedimiento Formulación de la Política de Salud
y Seguridad en el trabajo, se encontró que la solicitud de actualización y
oficialización de documentos se realizó de conformidad con lo establecido en el
procedimiento; mediante el NURC 3-2015-017596 del 4 de Septiembre de 2.015
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones: No se evidenciaron.
5.5 Formulación, Elaboración, Implementación y Evaluación de Estudios y
Proyectos
a. Conformidades:
 Se verificó que los auditados conocen el proceso y sus procedimientos
documentados.
 Revisado el cumplimiento del procedimiento Formulación de la Política de Salud
y Seguridad en el trabajo, se encontró que la solicitud de actualización y
oficialización de documentos se realizó de conformidad con lo establecido en el
procedimiento mediante el NURC 3-2015-017596 del 4 de Septiembre de 2.015.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones: No se evidenciaron.
5.6 Diseño e Implementación de Metodologías, Políticas e Instrumentos de VIC
a. Conformidades: No se evidenciaron.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
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c. Observaciones:
 Realizar socialización a todos los colaboradores del área; ya que desconoce el
documento de acuerdo nivel de servicios; y por su naturaleza de ser responsable
del proceso; debe no solo conocerlo, sino orientar en su aprehensión y aplicación;
y por tanto; ser la primera dependencia que debe conocer en detalle este
documento.
 Existe una metodología establecida en el sistema documental de la Entidad; para
el desarrollo del proceso; para lo cual es conveniente generar actas que evidencien
la asignación de tareas a cada uno los colaboradores del área.
 El manual de calidad se conoce por parte de los auditados; pero según los
expusieron los auditados al momento de la auditoría in situ, su localización en la
Intranet; no es sencilla, lo cual genera algunas confusiones, por lo cual es
pertinente facilitar el acceso a la misma.
 Se evidencia en el proceso de auditoría, un archivo en Excel sobre la distribución
de las entradas y salidas del proceso; para lo cual es conveniente actualizar esta
herramienta; para que la información producto de la misma pueda ser aún más
clara.
 Se conoce la metodología de cambios, revisión y actualización de documentos;
sin embargo deben generarse herramientas de socialización por parte del gestor
para este tema.
5.7 Comunicación Informativa
a. Conformidades:
 Se evidencia compromiso de la Alta Dirección con la implementación del Sistema
de Gestión de Calidad.
 Tiempo y disposición de la Jefe de la Oficina y los funcionarios de la misma para
la realización de la auditoría.
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 Se ha implementado un mecanismo interno de control a la gestión realizada, que
permite priorizar la atención a los requerimientos recibidos y registrar la trazabilidad
de los mismos.
 Se han implementado acciones de mejora al procedimiento, buscando mitigar los
riesgos en la gestión del Proceso de Comunicación Informativa.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Fortalecer las acciones para institucionalizar la trazabilidad de las publicaciones que se
realizan en la web. La observación apunta a que exista la debida trazabilidad de los
documentos o información publicada en la Web de la Entidad.
 Que la Oficina Asesora de Planeación como líder Operativo del Subsistema de
Gestión de la Calidad, en lo que hace referencia al quehacer cotidiano que ejecuta
la Entidad, con el apoyo de la Oficina Asesora de Comunicaciones Estratégicas e
Imagen Institucional, genere herramientas; que permitan fortalecer la identificación
de todos los componentes del Sistema de Gestión de Calidad, el conocimiento y su
aprehensión por parte de los colaboradores de la Institución. (Observación que se
traslada al Proceso Administración del Sistema Integrado de Gestión)
 Que la Oficina Asesora de Planeación, como líder Operativo del Subsistema de
Gestión de la Calidad, con el apoyo de la Oficina Asesora de Comunicaciones
Estratégicas e Imagen Institucional, consolide al interior de la Entidad, la práctica de
la identificación y tratamiento del producto o servicio no conforme, que permita
corregir las desviaciones que se presentan en el desarrollo de la prestación de los
servicios. (Observación que se traslada al Proceso Planes de Mejoramiento)
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5.8 Comunicación Organizacional
a. Conformidades:
 Se evidencia compromiso de la Alta Dirección con la implementación del Sistema
de Gestión de Calidad.
 Tiempo y disposición de la Jefe de la Oficina y los funcionarios de la misma para
la realización de la auditoría.
 Se ha implementado un mecanismo interno de control a la gestión realizada, que
permite priorizar la atención a los requerimientos recibidos y registrar la trazabilidad
de los mismos.
 Se han implementado acciones de mejora al procedimiento, buscando mitigar los
riesgos en la gestión del Proceso de Comunicación organizacional, derivados de los
resultados generados por la aplicación de encuestas a los funcionarios y
colaboradores de la Entidad.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Fortalecer las acciones para institucionalizar la trazabilidad de las publicaciones
que se realizan en la web. La observación apunta a que exista la debida trazabilidad
de los documentos o información publicada en la Web de la Entidad.
 Que la Oficina Asesora de Planeación, como líder Operativo del Subsistema de
Gestión de la Calidad, con el apoyo de la Oficina Asesora de Comunicaciones
Estratégicas e Imagen Institucional; realice actividades que permitan fortalecer la
identificación de todos los componentes del Sistema de Gestión de Calidad, el
conocimiento y su aprehensión por parte de los funcionarios y colaboradores, en el
quehacer de los procesos y procedimientos que ejecuta la Entidad. (Observación
que se traslada al Proceso Administración del Sistema Integrado de Gestión).
 Que la Oficina Asesora de Planeación, como líder Operativo del Subsistema de
Gestión de la Calidad, con el apoyo de la Oficina Asesora de Comunicaciones
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Estratégicas e Imagen Institucional; consolide al interior de la Entidad, la práctica de
la identificación y tratamiento del producto o servicio no conforme, que permita
corregir las desviaciones que se presentan en el desarrollo de la prestación de los
servicios. (Observación que se traslada al Proceso Planes de Mejoramiento)
5.9 Gestión de la Participación Ciudadana del SGSSS
a. Conformidades:
 El conocimiento que las gestoras y el personal que atendió la visita tienen del
proceso y sus procedimientos.
 La publicación de la Guía de contenido para promover los derechos, deberes y
mecanismos de participación en las jornadas de capacitación y participación social.
 La directora de Gestión de la Participación Social así como las gestoras y
personal que atendió la auditoría, manejan adecuadamente el SIG dentro de la
página de la Entidad y la interacción con otros procesos.
 Se comenta que existen unos comités de gestión, calidad y mejoramiento en cada
coordinación que se realiza en los primeros diez (10) días de cada mes y en sus
actividades a emprender se tienen las siguientes:





Capacitación
Actualización de la normatividad vigente
Revisiones aleatorias para contestar en términos
Evaluación de la gestión del mes anterior
Cumplimiento de metas
 Disponen de una estrategia denominada “tesauro”, que consiste en un repositorio
de conceptos de apoyo a respuestas, disponible en carpetas compartidas con los
coordinadores de la Dirección, se evidencia que se quisiera compartir la información
con todos los funcionarios del área, sin embargo la insuficiencia tecnológica
institucional para satisfacer esta necesidad, no lo permite.
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b. No Conformidades:
1. No Conformidad Menor: Debe establecerse un procedimiento documentado que
defina los controles necesarios para: e) asegurarse de que los documentos
permanecen legibles y fácilmente identificables; (NTC-ISO 9001:2008, 6.4 –
NTCGP 1000:2009, 6.4).
Evidencia: En la auditoría se tomó la carpeta correspondiente a la jornada de
Participación Ciudadana que se realizó en Yopal, el 11 de Septiembre de 2015, en
la cual se encontraron las siguientes situaciones que llevan a la formulación de la
No Conformidad Menor:
 La lista de chequeo de las jornadas como papel interno de trabajo, no está
codificado.
 El formato registro de usuarios codificado con CSFT04 Versión 1, no tiene logo
de la Superintendencia Nacional de Salud y algunas hojas sin fecha y lugar del
evento.
 El formato Acta de Evento CSFT06 no registra el lugar, nombre del evento, fecha
y propósito del mismo.
 El formato Registro de Reclamos se utilizó un documento obsoleto (Versión 1)
existiendo una versión 2 (CSFT07).
 La codificación de los formatos anteriores no guardan relación la política 11.2 del
procedimiento Elaboración y Control de Documentos y Registros, ya que las
iniciales del proceso Gestión de Atención al Usuario del SGSSS no tiene ninguna
coincidencia con la codificación que se le dio al formato.
c. Observaciones:
 En este proceso se utiliza el formato CSFT09 el cual no se encuentra incorporado
en el Listado Maestro de Documentos y Registros. Este fue sugerido por la Oficina
de Planeación según las Gestoras, como un formato libre para la presentación de
informes.
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 Se debe aclarar con todo el personal quién es el representante de la Dirección
responsable del Sistema de Gestión de la Calidad; así mismo afianzar el
conocimiento de la política de calidad
5.10 Gestión de Atención al Usuario del Sistema General de Seguridad Social
en Salud
 Sede Central
a. Conformidades:
 El conocimiento que el personal tiene del proceso y sus procedimientos, la
interacción con las demás dependencias y la necesidad que el SIG sea incorporado
dentro de sus actividades diarias.
 La publicación de la guía para atender a los usuarios (AUGU01) asociada al
procedimiento Trámite a PQRD y soluciones inmediatas en Salud, tiene en su
contenido los protocolos de atención al usuario no solo por vía telefónica, sino
también protocolos de atención cuando el usuario se encuentra alterado.
 La directora de Atención al Usuario así como las gestoras de la Delegada de
Protección al Usuario, señalan correctamente el en el Mapa de Riesgos por
Procesos, las acciones establecidas para mitigarlos.
 Se comenta que existen unos comités de gestión, calidad y mejoramiento en cada
coordinación que se realiza en los primeros diez (10) días de cada mes y en sus
actividades a emprender se tienen las siguientes:





Capacitación
Actualización de la normatividad vigente
Revisiones aleatorias para contestar en términos
Evaluación de la gestión del mes anterior
Cumplimiento de metas
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 Disponen de una estrategia denominada “tesauro”, que consiste en un repositorio
de conceptos de apoyo a respuestas, disponible en carpetas compartidas con los
coordinadores de la Dirección, se evidencia que se quisiera compartir la información
con todos los funcionarios del área, sin embargo la insuficiencia tecnológica
institucional para satisfacer esta necesidad, no lo permite.
b. No Conformidades:
1. No Conformidad Mayor: Se incumple con el numeral NTCGP 1000:2009, 4.1
Requisitos Generales, literal c y el numeral 5.2 Enfoque al Cliente; incumpliendo
igualmente la promesa de valor de oportunidad del Portafolio de Servicios que
establece: Dar respuesta dentro de los términos de ley definidos por el Artículo 14
de Ley 1755 de 2015, o la norma que los complemente, derogue o sustituya.
Peticiones: 15 días.
Petición de documentos y de información: 10 días.
Peticiones que elevan consultas: 30 días.
De igual forma se incumple con el atributo de calidad que entre otras cosas dice:
Responder los Derechos de Petición de fondo y de manera oportuna, congruente y
ajustada a las normas del SGSSS.
Lo anterior teniendo en cuenta que en la auditoría se tomaron aleatoriamente tres
(3) PQR, encontrándose que dos (2) incumplen los atributos de calidad y
oportunidad.
Evidencias:
 Aleatoriamente se tomó de entre las PQR una consulta presentada por la
Secretaría de Salud de Otanche con Nurc 1-2015-082999 del 16/07/2015 y se
respondió Nurc 2-2015-079785 del 05/08/2015, trece días después informándole al
usuario que se le dio traslado a la Oficina Jurídica para concepto, es decir, luego de
17 días, situación que muestra falta de control para la entrega oportuna de oficios
radicados. Finalmente la respuesta de fondo le llega con Nurc 2-2015-088970 el 0409-2015 a los 33 días de elevada su petición.
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 Se escogió el NURC 1-2015-085042, producto de queja recibida en la jornada de
Participación Ciudadana realizada en Riohacha, donde la señora MABEL DUARTE,
menciona el caso de la muerte de la señora VIRGINIA ALVAREZ CONDE, debido
a que no fue trasladada a un nivel superior de complejidad. La queja se interpone el
16/07/2015; Participación Ciudadana la radica seis (6) días después en la
Supersalud el 22/07/2015 y es traslada al grupo de instrucción solamente hasta el
día 27/07/2015 con Nurc 3-2015-014623. El grupo de Instrucción requiere a la
Nueva EPS el día 03/08/2015 con Nurc 2-2015-078847 y no se evidencia respuesta
a la peticionaria de las acciones adelantadas. En este caso, no se gestionó en
debida forma ya que entre los diferentes trámites internos hasta cuando es recibida
la comunicación por la EPS el 14/08/2015, según se evidencia en la guía,
transcurrieron 29 días.
c. Observaciones:
 Previo a la Auditoría se realizaron 7 llamadas a las extensiones del CAC y de
Gestión de Atención al Usuario, encontrándose que solo 2 personas contestaron de
acuerdo con el protocolo establecido, 3 no lo hicieron bien y 2 no contestaron.
 Se observó utilización del formato con código FE-FT-GICO-5402/05, el cual se
encuentra obsoleto, además, no se identificó el tema el cual era relacionado con
asuntos de capacitación.
 La Directora el momento de la auditoría in situ, señaló que no se hace
seguimiento al total de las respuestas automáticas que hace el operador People
Contac, sino cuando el usuario reclama su derecho porque no se le ha resuelto su
situación, debido a la gran cantidad de quejas.
 Sólo se hace seguimiento PQRD de enfermedades de alto costo, riesgo vital,
víctimas de conflicto armando, algunas con fallos judiciales y las que el señor
Superintendente determine.
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 Regional Caribe
a. Conformidades:
 La Regional Caribe, cuenta con personal capacitado, conformado por Una (1)
Coordinadora, Tres (3) Profesionales, Un (1) Técnico, además cuenta con Dos (2)
personas contratadas, Una (1) para cafetería y Una (1) de Redex para radicación.
 Se realiza medición de Satisfacción al Cliente, mediante Encuesta, las cuales
teniendo en cuenta la Guía de Atención al Ciudadano, deben ser introducidas en
una urna, la cual se observó en la Regional Caribe, esta es abierta cada Quince
(15) días, en presencia de un testigo (usuario), se evidencio Acta No. 1072 del 18
de Agosto de 2015 apertura del buzón de sugerencias, quejas y reclamos, periodo:
01 al 18 de agosto de 2015 y Acta No. 1137 del 31 de Agosto de 2015, así mismo
se observó Informe de Encuesta del mes de Agosto, enviado a la Asesora facultada
para esos efectos.
 La Regional Caribe, cuenta con una infraestructura física y tecnológica adecuada
para el cumplimiento de la producción y prestación del Servicio.
 Se realizó verificación del Proceso de Gestión Trámite PQRD, para lo cual se
evidenció el recibo de una Queja, el día 19 de Agosto de 2015, con radicado No.
32828754-010306-1, remitida en la misma fecha a la EPS, así mismo se observó
correos de alerta a la EPS, al no recibir respuesta, el 25 de Agosto de 2015 se
procedió a comunicarse telefónicamente lo cual no fue posible, se observó envíos
de correos de alerta desde el día 26 de Agosto de 2015 a 2 de Septiembre de 2015,
el 3 de Septiembre se realizó llamada nuevamente y se informó por parte de
empleado de la entidad vigilada que no se podía validar información, el 4 de
Septiembre al no recibir respuesta, se remitió al Grupo de Instrucción, el día 9 de
Septiembre se dio respuesta por parte de la EPS, se realiza comunicación con el
Usuario y se le indica que el servicio fue negado y cuál es el procedimiento a seguir,
a lo cual el usuario está de acuerdo.
Así mismo, se evidenció recepción de PQRD el día 2 de octubre de 2015, con
radicado 72002426-010314, la cual fue remitida al Coordinador, para envió al Grupo
Interno Soluciones Inmediatas en Salud, se remitió con correo electrónico del 2 de
Octubre de 2015 a la 1:05 p.m., a la Coordinadora del Grupo SIS.
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b. No Conformidades:
1. No conformidad Menor: Incumplimiento de la NTCGP 1000:2009, numeral
5.5.3. Comunicación Interna la Alta Dirección, la cual expresa “Debe asegurarse de
que se establecen los procesos de comunicación apropiados dentro de la entidad y
de que la comunicación se efectúa considerando la eficacia, la eficiencia y la
efectividad del Sistema de Gestión de Calidad”.
Evidencia: Al indagar entre los funcionarios, responsables de ejecutar el Proceso
de Trámite de PQRD de la Regional Caribe, se evidenció desconocimiento por parte
de estos, toda vez que al preguntar por su proceso, ingresaban al Mapa de Procesos
y señalaban el Proceso de Auditoría a los Sujetos Vigilados y no el de “Gestión de
Atención al Usuario del SGSSS”.
c. Observaciones: No se evidenciaron
 Regional Andina
a. Conformidades:
 Es preciso señalar, que en la Regional Andina no se agota el Procedimiento De
Gestión Tramite PQRD, tal y como está definido en el Sistema de Gestión de la
Calidad; sin embargo, se evidenció que la ejecución de su proceso se hace
atendiendo lo contemplado en la Guía de Atención al Usuario, la cual hace parte del
procedimiento contenido en el (SGC), siendo esta la motivación para no
estructurarse un producto, bien y/o servicio no conforme.
 Se realiza medición y control de la operación para lo cual se implementa encuesta
de satisfacción, la cual es valorada y analizada produciendo conclusiones que
generan acciones de mejora a la misma.
 Se han identificado los Riesgos asociados al proceso, además de implementarse
las acciones de mitigación correspondientes.
 Se tiene pleno conocimiento de la política de calidad institucional, los objetivos
de calidad, su ubicación y se comprenden sus contenidos.
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 Se tiene conocimiento de los lineamientos para la preparación y respuestas ante
emergencias que puedan tener impacto en el medio ambiente.
 Se tienen identificados las necesidades y requisitos de sus clientes/usuarios, así
como las condiciones de entrega del servicio.
 Se han establecido canales de comunicación con el cliente.
 Se registran los resultados de satisfacción del cliente.
 Se han definido métodos para la validación de la prestación del servicio.
 Se desarrollan comités mensuales de gestión, en donde se socializan temas
relacionados con el giro ordinario de la operación; siendo importante que
adicionalmente se puedan tratar aspectos que atañen al Sistema de Gestión de
Calidad.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Se encontró como oportunidad de mejora, en el sentido de tener mayor
conocimiento de la Ley Estatutaria de Derecho de Petición, esto es, 1755 de 30 de
Junio de 2015, en especial a lo que corresponde a los términos definidos en la Ley
para dar contestación de las peticiones que sean allegadas a la regional.
 Regional Nororiental
a. Conformidades:
 En la Regional Nororiental se realiza el Procedimiento de Gestión Tramite PQRD,
tal y como está establecido en el Sistema Integrado de Gestión; se evidenció que el
proceso se hace siguiendo los lineamientos contemplados en la Guía de Atención
al Usuario, la cual hace parte del procedimiento contenido en el Sistema Integrado
de Gestión.
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 El conocimiento que el personal tiene de la Administración del Sistema Integrado
de Gestión y los esfuerzos del equipo de trabajo para trasmitirlo a todas las
instancias de la Superintendencia Nacional de Salud.
 Se evidencia medición de Satisfacción al Cliente, a través de formato “Encuesta
de Satisfacción al Usuario – AUFT07 V1”, las cuales, y conforme a la “Guía de
Atención al Ciudadano”, son depositadas en la urna, de lo cual se verificó que se
abre en presencia de un usuario (testigo), cada Dos Semanas.
 Se realiza medición y control de la operación para lo cual se implementa encuesta
de satisfacción, la cual es valorada y analizada produciendo conclusiones que
generan acciones de mejora a la misma.
 El personal comprometido con la Administración del Sistema Integrado de
Gestión, su profesionalismo e idoneidad.
 Se han identificado los Riesgos asociados al proceso, además de implementarse
las acciones de mitigación correspondientes.
 Se tiene pleno conocimiento de la política de calidad institucional, los objetivos
de calidad, su ubicación y se comprenden sus contenidos.
 Se tiene conocimiento de los lineamientos para la preparación y respuestas ante
emergencias que puedan tener impacto en el medio ambiente.
 Se tienen identificados las necesidades y requisitos de sus clientes/usuarios, así
como las condiciones de entrega del servicio.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones: No se evidenciaron.
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 Regional Occidental
a. Conformidades:
 La Regional Occidental, cuenta con personal capacitado, conformado por Una (1)
Coordinadora, Tres (3) Profesionales, Un (1) Técnico, sumado a lo anterior, bajo la
modalidad de contratación, se cuenta con personal de la Empresa Redex,
encargada de la radicación de documentación.
 Se evidencia medición de Satisfacción al Cliente, a través de formato “Encuesta
de Satisfacción al Usuario – AUFT07 V1”, las cuales, y conforme a la “Guía de
Atención al Ciudadano”, son depositadas en la urna, de lo cual se verificó que se
abre en presencia de un usuario (testigo), cada Dos Semanas.
 La Regional Caribe, cuenta con una infraestructura física y tecnológica adecuada
para el cumplimiento de la prestación del Servicio.
 Se realizó verificación del Proceso de Gestión Trámite PQRD, para lo cual se
evidencio conforme a las disposiciones legales contempladas en el Ley 1755 de
2015 “Por medio de la cual se regula el Derecho Fundamental de Petición y se
sustituye un título del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso
Administrativo” así:
 Derechos de Petición. 15 días.
Mediante NURC 1-2015-073981 del 25 de Junio de 2015 se efectúa “Queja por no
contestación a derecho de petición”, solicitud que fue atendida el día 16 de Julio de
2015 mediante NURC 2-2015-071377 por parte de la Coordinación de la Regional
Occidental, respuesta que fue otorgada dentro de los términos establecidos por la
Ley.
 Derechos de Petición. 15 días.
Mediante NURC 1-2015-072977 del 23 de Junio de 2015 se efectúa “Derecho de
Petición – Solicitud de Historia Clínica” Queja por no contestación a derecho de
petición”, solicitud que fue atendida el día 14 de Julio de 2015 mediante NURC 22015-070580 por parte de la Coordinación de la Regional Occidental, respuesta que
fue otorgada dentro de los términos establecidos por la Ley.
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b. No Conformidades:
1. No Conformidad Menor: Incumplimiento de la NTCGP 1000:2009, numeral
5.5.3. Comunicación Interna la Alta Dirección y numeral 8.2.4 “Seguimiento y
medición del producto y/o servicio”
Evidencia: Los funcionarios que ejecutan el Proceso de Trámite de PQRD en la
Regional Occidental, desconocen los indicadores que se encuentran dispuestos
para la medición de su proceso y por ende, no se evidencia medición y análisis de
los mismos.
c. Observaciones:
 Peticiones de información o documentos. 10 días.
Mediante NURC 1-2015-101124 del 26 de Agosto de 2015 se hace “Solicitud de
copias Resolución de Autorización de Funcionamiento Comfenalco Valle Eps”,
solicitud que fue atendida el día 22 de Septiembre de 2015 a través de NURC 22015-095784 por parte del Grupo “Gestión a PQR y Requerimientos de Entidades
de Control” adscrito a la Dirección de Inspección y Vigilancia – EAPB de la
Superintendencia Delegada Para la Supervisión Institucional, transcurriendo
aproximadamente 22 días, es decir, más de los diez días (10) establecidos por la
Ley.
 Si bien tanto el procedimiento como la guía, no mencionan el deber de elevar acta
producto de la apertura de la urna para la medición de Satisfacción al Cliente, a
través de formato “Encuesta de Satisfacción al Usuario – AUFT07 V1”, fueron
evidenciados registros de las actas que en la Regional Occidente se elaboran como
soporte de esta actividad, registros que son realizadas en el formato FE-PT-GICO54021051 V1, el cual a la fecha no hace parte de la documentación habilitada del
SGC, aunado a esto, no se utilizan las herramientas tecnológicas dispuestas para
tal fin como lo es el software ITS – Módulo Actas.
 No se cuenta con los insumos necesarios de papelería (Carpetas Institucionales
conforme a las Normas establecidos por el Archivo General de la Nación), que
garanticen la correcta conservación e identificación de la documentación que
genera el proceso que desarrolla la Regional Occidental. (El equipo auditor por
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competencia, dará traslado de la observación en mención al proceso de
Administración de Bienes de Consumo y Devolutivos)
 Regional Sur
a. Conformidades:
 Se evidencia compromiso de la Alta Dirección con la implementación del Sistema
de Gestión de Calidad.
 Tiempo y disposición de la Directora Regional y las funcionarias para la
realización de la auditoría.
 Las actividades observadas y realizadas en el proceso permiten cumplir los
objetivos establecidos por la Entidad.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 La Regional Sur con sede en Neiva, cumple con las actividades y
responsabilidades asignadas, aplicando unos procedimientos sui géneris, que se
desvían de lo consignado taxativamente en los procedimientos Trámite de PQRD
AUPD01 y Soluciones Inmediatas en Salud AUPD03 y, la Guía de Atención al
Ciudadano AUFU01.
 Considerando que lo anterior no ha limitado el accionar de la Regional y que por
el contrario ha contribuido a dinamizar la gestión institucional, se recomienda
efectuar una revisión de los procedimientos adoptados a la fecha, con el propósito
de hacer una diferenciación entre las tareas que se realizan en la Sede Central y
las que se ejecutan efectivamente en las Regionales de la Entidad, considerando
que hay competencias diferentes.
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5.11 Auditorías a los Sujetos Vigilados
a. Conformidades:
 El manejo de los registros del proceso por parte del personal de la Delegada
Institucional, situación que permitió un transcurso de la auditoría bastante dinámico
con la revisión de las evidencias en las muestras seleccionadas.
 La actitud del personal presente en cada uno de los momentos de auditoría y su
empoderamiento ante la selección de registros y evidencias para el soporte de los
hallazgos.
 El fortalecimiento de las bases documentales del proceso con el ajuste de sus
formatos y registros, actividad con la cual se ha facilitado el ejercicio de inspección
y vigilancia a las entidades vigiladas.
 La gestión de evaluación de las compras, evidenciada en las actividades de
supervisión en los contratos: 109-2015 suscrito con la UT JPC SAS-KPMG Auditoría
Supersalud 2015; 102-2015 suscrito con Haggen Audit Ltda. Gestión que abarca la
evaluación del personal auditor y el seguimiento puntual a la presentación de
informes y retroalimentación para sus ajustes.
 El control establecido en el FORMATO SEGUIMIENTO Y CONTROL
AUDITORÍAS EXTERNAS.xlsx, registro mediante el cual se pueden controlar las
características del servicio, además de hacer identificación y trazabilidad de la
producción de los informes de visita a las entidades vigiladas.
 El desarrollo documental de las visitas: ESE Municipio de Magangué (Auto No.
7597 de 2014) y Liberty Seguros S.A. (Auto No. 7595 de 2014), donde se
evidenciaron las actividades planificadas para la producción de informes y
desarrollo de acciones de inspección y vigilancia conforme a las Resoluciones: 1242
de 2008 modificada por la 2190 de 2013.
 La competencia del brigadista de la Delegada Institucional, señor Leonardo Mora,
quien demostró la adherencia a las actividades que garantizan el cumplimiento de
las condiciones de ambiente físico del proceso.
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b. No Conformidades:
1. No Conformidad Menor: El proceso no gestionó el ambiente de trabajo
necesario para lograr la conformidad con los requisitos del producto y/o servicio
(NTC-ISO 9001:2008, 6.4 – NTCGP 1000:2009, 6.4).
Evidencia:
 No se realizó la recarga del extintor PROFUEGOS multipropósito ubicado en la
entrada del piso 7º, la cual debió hacerse en mayo de 2015, según su rótulo. (El
equipo auditor por competencia, dará traslado de la NO Conformidad Menor al
Proceso de Prestación de los Servicios Generales)
c. Observaciones:
 Determinar la necesidad de tomar acciones correctivas, preventivas y de mejora
en coordinación con la Oficina Asesora de Planeación, conforme a lo establecido en
la actividad 3 del procedimiento PMPD02 versión 2, aprobado el 21/08/2014.
 Revisar la normatividad registrada en los informes finales de visita para que se
desplieguen los cambios realizados en las respectivas resoluciones, ya que en el
INFORME FINAL de Liberty Seguros (visita Auto No. 7595 de 2014), solo se
relacionó la Resolución 1242 de 2008, la cual establecía en su artículo 6º que el
auto de visita debía contener información de la fecha de inicio y fin de la misma y
no se aclaró su modificación mediante la Resolución 2190 de 2013, la cual ya no
contempla dicho requisito.
5.12 Identificación y Seguimiento de Liquidaciones Voluntarias
a. Conformidades:
 El manejo de los registros del proceso por parte del personal de la Delegada
Institucional, situación que permitió un transcurso de la auditoría bastante dinámico
con la revisión de las evidencias en las muestras seleccionadas.
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 La actitud del personal presente en cada uno de los momentos de auditoría y su
empoderamiento ante la selección de registros y evidencias para el soporte de los
hallazgos.
 El empoderamiento que el Superintendente Delegado para las Medidas
Especiales le da al personal del proceso para fortalecer los resultados del proceso
al concepto de “Marca Supersalud” y la importancia de la apropiación del Sistema
de Gestión de la Calidad como herramienta para el mejoramiento, soportado por las
acciones que despliega la Gestora del Proceso, evidenciadas en reuniones y
sesiones de trabajo con el equipo humano.
 La construcción del convenio con CONFECAMARAS liderado desde el Despacho
del Superintendente Nacional de Salud, cuyo objetivo es generar eficiencia y
eficacia en la búsqueda de liquidaciones voluntarias en proceso para el despliegue
de la vigilancia conforme a las competencias de la Superintendencia Nacional de
Salud.
 El diligenciamiento y cargue de información al registro LVFT01 Versión 2 – Base
de datos en liquidación voluntaria con corte a 30/09/2015, documento que permite
la consolidación de las liquidaciones identificadas y la gestión de vigilancia realizada
por la Delegada de Medidas Especiales.
 La identificación y trazabilidad de las liquidaciones identificadas en los casos:
MULTIMEDICAS EPS (Estado: “Ilocalizable”); CLÍNICA ZIPAQUIRÁ (Estado “En
Proceso”) y COMSALUD (Estado “En Proceso”), sobre los cuales se pueden
evidenciar correctamente las etapas establecidas en la documentación del proceso
y el seguimiento a las características establecidas para estos seguimientos.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Determinar la necesidad de tomar acciones correctivas, preventivas y de mejora
en coordinación con la Oficina Asesora de Planeación, conforme a lo establecido en
la actividad 3 del procedimiento PMPD02 versión 2, aprobado el 21/08/2014.
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 Revisar la firma integra de las actas de visita, pues en la revisión a la trazabilidad
de la identificación de las liquidaciones dentro del caso de MULTIMEDICAS EPS se
pudo evidenciar que la suscrita el 18/12/2014 (Auto No. 007766 del 15 de diciembre
de 2014), la doctora Luz Patricia Camelo Urrego – Coordinadora de EAPB no firmó.
5.13 Supervisión a los Sujetos Vigilados de la SNS
a. Conformidades:
 El manejo de los registros del proceso por parte del personal de la Delegada
Institucional, situación que permitió un transcurso de la auditoría bastante dinámico
con la revisión de las evidencias en las muestras seleccionadas.
 La actitud del personal presente en cada uno de los momentos de auditoría y su
empoderamiento ante la selección de registros y evidencias para el soporte de los
hallazgos.
 Los nuevos instrumentos desarrollados para la gestión del proceso, los cuales
fueron concertados en el mes de agosto de 2015.
 La identificación y trazabilidad y el control de la producción y prestación de los
servicios –trámites de los vigilados- en los siguientes: CAPRECOM –Retiro-: NURC
de solicitud 1-2015-105681 03/09/2015; DUSAKAWI –Retiro-: Solicitud bajo NURC
1-2015-053005 08/05/2015; SOS EPS –Reforma de estatutos-: Solicitud NURC 12015-056482 15/05/2015; EMERMEDICA S.A. –Reforma de estatutos-: Solicitud
NURC 1-2015-026865 05/03/2015; ECOOPSOS - Modificación de la capacidad de
afiliación-: Solicitud NURC 1-2015-064721 04/06/2015.
 El establecimiento de la base de datos en Access®, con la cual se captura toda
la información consolidada de cada trámite para facilitar la búsqueda y trazabilidad
de los registros de forma más eficiente y apoya los procedimientos de reporte de la
información.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
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c. Observaciones:
 Determinar la necesidad de tomar acciones correctivas, preventivas y de mejora
en coordinación con la Oficina Asesora de Planeación, conforme a lo establecido en
la actividad 3 del procedimiento PMPD02 versión 2, aprobado el 21/08/2014.
 Revisar el cargue de información a la base de datos de control de los trámites ya
que en el caso de DUSAKAWI EPS-I, trámite de retiro, el NURC de solicitud se
registró como de mayo, siendo de junio y en el caso de ECOOPSOS se registró el
NURC de solicitud 1-2015-033238 19 marzo 2015, el cual correspondía a CAFAM.
5.14 Evaluación Integral de Riesgos de Sujetos Vigilados
a. Conformidades:
 El manejo de los registros del proceso por parte del personal de la
Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos, situación que permitió
un transcurso de la auditoría bastante dinámico con la revisión de las evidencias en
las muestras seleccionadas.
 La actitud del personal presente en cada uno de los momentos de auditoría y su
empoderamiento ante la selección de registros y evidencias para el soporte de los
hallazgos.
 El despliegue de las metodologías para la supervisión de riesgos a las Empresas
Sociales del Estado, a saber: 1. GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN
DEL PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DE LAS EMPRESAS
SOCIALES DEL ESTADO; 2. LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA
ELABORACIÓN DEL CONCEPTO TÉCNICO DE VIABILIDAD DE LOS PLANES
DE GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO ADOPTADOS POR LAS EMPRESAS
SOCIALES DEL ESTADO CATEGORIZADAS EN RIESGO MEDIO O ALTO Y
REMITIDOS A LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD POR EL
MINISTERIO DE HACIENDA Y CRÉDITO PÚBLICO y 3. METODOLOGÍA PARA
EL MONITOREO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LOS PLAN ES DE GESTIÓN
INTEGRAL DEL RIESGO DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
VIABILIZADOS POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD.
Documentos esenciales para el proceso, aprobados por la Oficina de Metodologías
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bajo los radicados: NURC 3-2015-000427 del 13/01/2015 para las de
ELABORACIÓN y VIABILIDAD y NURC 3-2015-013819 del 14/07/2015.
 La gestión de supervisión de riesgos a las ESES: Centro de Salud de Tubará –
Atlántico (en proceso de concepto de viabilidad); Hospital Local de Talaigua Nuevo
(con concepto de viabilidad NURC 2-2015-066946 03/07/2015) y Centro de Salud
de Sucre (con concepto de viabilidad NURC 2-2015-086361 26/08/2015); vigilados
sobre los cuales se evidenciaron los registros de identificación y trazabilidad
conforme con la planificación del proceso evaluado.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Determinar la necesidad de tomar acciones correctivas, preventivas y de mejora
en coordinación con la Oficina Asesora de Planeación, conforme a lo establecido en
la actividad 3 del procedimiento PMPD02 versión 2, aprobado el 21/08/2014.
 Revisar los términos para que los vigilados emitan las respuestas a las
comunicaciones realizadas por el proceso, ya que en el memorando NURC 2-2015024064 del 16/03/2015, se dieron diez (10) días hábiles para que el vigilado
contestara y esto se hizo efectivo hasta el 01/06/2015 por medio de correo
electrónico.
5.15 Evaluación y Aprobación de Acuerdos de Reestructuración
a. Conformidades: No se evidenciaron.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Nota aclaratoria: No hay registros adelantados en la ejecución de este proceso.
Mediante NURC 3-2015-015615 06/08/2015 se solicitó a la Oficina Asesora de
Planeación, lo siguiente:
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“Para este proceso se solicita un acompañamiento puntual de la Oficina de
Planeación pues como hoy está establecido el procedimiento pareciera que estas
actividades las debiera llevar a cabo la Delegada de Supervisión Institucional. Si
bien el numeral 5 del artículo 26, del Decreto 2462, establece la función en la
Delegada de MMEE; la función es posterior a la revisión que haga la Delegada de
SSII.”
5.16 Adopción y Seguimiento de Acciones y Medidas Especiales
a. Conformidades:
 El manejo de los registros del proceso por parte del personal de la
Superintendencia Delegada Para las Medidas Especiales, situación que permitió un
transcurso de la auditoría bastante dinámico con la revisión de las evidencias en las
muestras seleccionadas.
 La actitud del personal presente en cada uno de los momentos de auditoría y su
empoderamiento ante la selección de registros y evidencias para el soporte de los
hallazgos.
 El empoderamiento que el Superintendente Delegado para las Medidas
Especiales le da al personal del proceso para fortalecer los resultados del proceso
al concepto de “Marca Supersalud” y la importancia de la apropiación del Sistema
de Gestión de la Calidad como herramienta para el mejoramiento, soportado por las
acciones que despliega la Gestora del Proceso, evidenciadas en reuniones y
sesiones de trabajo con el equipo humano.
 La identificación y trazabilidad evidenciada en la intervención de: CAPRECOM
EPS-S (aprobado en Acta 136 21/08/2015); procesos en los cuales se registran
todos los sucesos desde el inicio de los mismos, acompañados de un seguimiento
estricto a las características del producto y/o servicio que incluyen: comunicaciones,
registros documentales, solicitudes de información y retroalimentación a los
informes de los agentes interventores.
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 El procedimiento para la designación de interventores aplicado en los casos del
Hospital San Marcos E.S.E.; interventor designado: JUAN CARLOS DUARDO DEL
RÍO, registro de Interventor No. 527 y de la E.S.E. Hospital Departamental de
Cartago - Valle del Cauca; interventor designado: EDUARDO FRANCISCO
PADILLA, inscrito el registro de interventores No. 838, Resolución No. 1043 del 22
de junio de 2015. Casos en los cuales se pudo evidenciar el apego a los requisitos
establecidos y el cumplimiento estricto de lo determinado en la documentación del
proceso.
 El seguimiento a los requerimientos realizados a los interventores en los casos:
 NURC 2-2015-074977 28/07/2015 se requirió al Agente Especial Interventor de
la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN FRANCISCO DE ASIS para
información relacionada con Cartera. Responde el 12/08/2015 NURC 1-2015095320 13/08/2015.
 NURC 2-2015-067097 03/07/2015 se requirió a JUAN CARLOS GUARDO DEL
RÍO (Hospital Regional San Marcos ESE) y se solicitan ajustes al Plan de Acción.
Respuesta NURC 1-2015-086116 24/07/2015.
b. No Conformidades:
1. No Conformidad Menor: El proceso no identificó el estado del producto y/o
servicio, con respecto a los requisitos de seguimiento y medición a través de toda
la realización del producto o la prestación del servicio (NTC-ISO 9001:2008, 7.5.3
párrafo segundo – NTCGP 1000:2009, 7.5.3 párrafo segundo).
Evidencia:
 No re realizó la solicitud de actualización de documentos establecida en la
actividad 11 del procedimiento: DESIGNACIÓN DE INTERVENTORES,
LIQUIDADORES Y CONTROLADORES - MEPD02 VERSIÓN 1 (12/08/2014),
respecto de la designación del doctor JUAN CARLOS GUARDO DEL RÍO,
identificado con CC 9286920 en la intervención de la E.S.E. HOSPITAL SAN
JERÓNIMO DE MONTERÍA - CÓRDOBA (Resolución de Toma No. 001368 del 28
de julio de 2015).
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c. Observaciones:
Determinar la necesidad de tomar acciones correctivas, preventivas y de mejora en
coordinación con la Oficina Asesora de Planeación, conforme a lo establecido en la
actividad 3 del procedimiento PMPD02 versión 2, aprobado el 21/08/2014.
5.17 Gestión del Procedimiento Administrativo
a. Conformidades:
 Conocimiento y competencia del equipo de trabajo para ejecutar el proceso y los
procedimientos a su cargo.
 Comprensión del Sub Sistema de Gestión de la Calidad, política de calidad,
objetivos de la misma como parte del Sistema Integrado de Gestión Institucional.
 Se evidenció validación de los procesos de la producción y de la prestación del
servicio.
 Conocimiento de los Riesgos asociados al proceso que ejecutan, aunado, a
implementar las acciones de mitigación correspondientes.
 Tienen identificados las necesidades y requisitos de sus clientes/usuarios, así
como las condiciones de entrega del servicio.
 Realización de acciones de mejora continua al proceso, para lo cual se llevaron
a cabo los ciclos de autoevaluación, liderados por la Oficina Asesora de Planeación,
con el acompañamiento de la Oficina de Control Interno, detectándose las
oportunidades de mejora y las acciones a implementar para garantizar
mejoramiento en los procesos.
 Como evidencia del mejoramiento, en lo que atañe a la debida custodia de
expedientes entregados a título de préstamo a clientes/usuarios, se
implementó mecanismo electrónico “chip”, que permite hacer seguimiento
del expediente en el lapso de tiempo que este se encuentra en consulta del
usuario.
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b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 En el Portafolio de Servicios del proceso, se encuentran promesas de valor de la
calidad, oportunidad y legalidad, respecto de servicios como los son:
Sanción, Exoneración y Decisiones sobre Recursos y Revocatorias, no siendo así,
para efectos de Apertura de Investigación y ejecución de Etapa Probatoria y
Alegaciones de conclusión; de incorporarse en el referido portafolio los servicios
antes mencionados, no solo se complementarían los mismos en beneficio de los
clientes/usuarios materializando el principio rector de la NTCGP:1000:2009
“Enfoque al Cliente”, sino que permitiría cumplir con el numeral 7.2.1 Determinación
de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
 Mejorar el conocimiento al interior del Sistema Integrado de Gestión, facilitando
la ubicación de políticas, manuales, objetivos, indicadores, caracterizaciones de
procesos y demás documentación del sistema y consecuentemente la aprehensión
de los contenidos de los documentos en mención.
 Implementar un mecanismo que permita registrar las peticiones que son
allegadas a la Delegatura de Procesos Administrativos y que son contestadas con
base en las competencias de la misma.
 Realizar ajuste a la caracterización de su proceso, en el sentido de eliminar como
cliente/usuario la Oficina de Tecnologías de la Información, que si bien es cierto, es
un proveedor, también lo es, que esta dependencia no es un cliente/usuario.
 Dar evolución o mejoramiento del Sistema de información SUPERSIAD, ya que
ello contribuiría a que la operación se desarrolle utilizando mecanismos de control
aún más eficientes y eficaces de lo que son en la actualidad.
 Adoptar medidas que contribuyan a procurar una mejor salvaguarda de los
documentos (entradas y salidas) del proceso bajo Tablas de Retención Documental
(TRD), toda vez, que se evidenció que los documentos físicos que son asignados a
cada uno de los profesionales, en algunos casos, reposan en los escritorios o al
lado de ellos debiendo almacenarse estos en el archivo de gestión bajo condiciones
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adecuadas de custodia.
5.18 Administración de Justicia dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud
a. Conformidades:
 El proceso de Administración de Justicia dentro del SGSSS, cuenta con personal
capacitado, el cual se encuentra asociado a las tres (03) Coordinaciones con que
cuenta el proceso en mención para el cumplimiento de sus actividades.
 Durante el desarrollo de la Auditoría de Calidad, se destaca el conocimiento de la
Alta Gerencia frente al proceso que desarrolla de manera pragmática, así como la
implementación de mejora continua a través de la construcción de nuevos
indicadores que permitirán el análisis de tendencias pertinentes para la acertada
toma de decisiones.
 La creación de manuales y cartillas como el “Abc de la Función Jurisdiccional”,
facilitan y optimizan el acceso por parte de los usuarios y actores del Sector Salud
al SGSSS.
b. No Conformidades:
1. No conformidad Menor: Incumplimiento de la NTCGP 1000:2009, numeral
4.2.3. “Control de los Documentos” y numeral 4.2.4 “Control de los Registros”, dado
que se evidenció la utilización de formatos que no se encuentran codificados dentro
de la documentación habilitada para el SGC en la Entidad.
Evidencia:







Planilla de Reparto
Carátula Expediente
Formato de entrega personalizada de documentos
Formato reconocimiento económico (reembolso)
Formato prestaciones excluidas del plan de beneficios (cobertura NO POS)
Formato multi afiliación
Formato licencia de paternidad
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




Formato licencia de maternidad
Formato libre elección y movilidad
Formato Incapacidades
Formato Glosas o devoluciones a facturas
Formato cobertura POS
2. No conformidad Menor: Incumplimiento de la NTCGP 1000:2009, numeral 5.5.3
“Comunicación Interna”.
Evidencia:
 Se evidenció en la auditoría in situ, debilidad en la comunicación y socialización
a las modificaciones realizadas al procedimiento que por ese Proceso se lideran,
sumado a la debilidad de conocimiento a las políticas de operación y de calidad que
se ciñen para el proceso.
3. No conformidad Menor: Incumplimiento de la NTCGP 1000:2009, numeral 8.2.4
“Seguimiento y medición del producto y/o servicio”.
Evidencia:
 Los indicadores que se reflejan en el proceso, no son los que actualmente se
están midiendo, por ende, no se evidencia medición y análisis de los mismos.
c. Observaciones:
 En auditoría in situ, se manifestó por parte del líder del Macro Proceso de
Administración de Justicia y Resolución de Conflictos dentro del SGSSS, que las
actuaciones del mismo, no se ven reflejadas en la Misión de la Entidad.
 Se evidencia la aplicación de tiempos distintos a los regulados por la Ley (Ley
1438 de 2011 – “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones”), pero que por el actuar del proceso
y las mediciones que se deben efectuar a la gestión, se hacen necesarios.
 Es necesario que toda la documentación establecida para el Subsistema de
Gestión de Calidad, se encuentre articulado con los lineamientos y políticas
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establecidas para el Sistema Integrado de Gestión que se desarrolla por parte del
Proceso Administración de Justicia dentro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
 Se evidencia pleno conocimiento de las actuaciones que debe desarrollar el
Proceso de Administración de Justicia dentro del SGSSS; más sin embargo, es
necesario que estas actuaciones estén reguladas y armonizadas con lo
preceptuado en el procedimiento definido para el cumplimiento del proceso.
 Se evidencia la implementación de la cartilla “Abc de la Función Jurisdiccional”,
la cual permite de forma didáctica al usuario, conocer la manera de acceder a dicha
función a cargo de la Superintendencia Delegada Para la Función Jurisdiccional y
de Conciliación. El equipo auditor recomienda la inclusión de esta documentación,
dentro del control de documentos y registros del Subsistema de Gestión de la
Calidad, acorde a lo establecido en el procedimiento “Elaboración y Control de
Documentos y Registros”.
5.19 Resolución de Conflictos Derivados entre los Actores del SGSSS.
a. Conformidades:
 El proceso de Resolución de Conflictos Derivados de las Obligaciones del
SGSSS, cuenta con personal capacitado, el cual se encuentra asociado a la
Coordinación con que cuenta el proceso en mención para el cumplimiento de sus
actividades.
 Durante el desarrollo de la Auditoría de Calidad, se destaca el conocimiento de la
Alta Gerencia frente al proceso que desarrolla de manera pragmática, así como la
implementación de mejora continua a través de la construcción de nuevos
indicadores y herramientas que permitirán el análisis de tendencias pertinentes para
la acertada toma de decisiones.
b. No Conformidades:
1. No conformidad Menor: Incumplimiento de la NTCGP 1000:2009 numeral 4.2.4
“Control de los Registros”, dado que se evidenció la utilización de formatos que no
se encuentran codificados dentro de la documentación habilitada para el SGC en la
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Entidad, así:
Evidencia:
 Caratula del expediente es utilizada por el usuario y no se encuentra controlada
en el Subsistema de Gestión de Calidad.
 En los expedientes N. 1-2015-085935, 1-2015-087393 y 1-2015-113071, se
evidencio la ausencia del formato “Estudio de la Solicitud de Conciliación
Extrajudicial en Derecho” con código RCFT10, en su lugar utilizan el formato FI—
TCON-3OO121. V3.
 En la actividad N. 5 del Procedimiento “Trámite de Conciliación a Petición de
Parte o por Convocatoria de Oficio”, se menciona la utilización del formato “Base de
Datos de Reparto” con código RCFT01; el cual no se encuentra controlado dentro
del Sub sistema de Gestión de Calidad.
c. Observaciones:
 Conforme a la auditoría in situ, se manifestó por parte del líder del Macro Proceso
de Administración de Justicia y Resolución de Conflictos dentro del SGSSS, que las
actuaciones del mismo, no se ven reflejadas en la Misión de la Entidad.
 Es necesario que toda la documentación establecida para el Subsistema de
Gestión de Calidad, se encuentre articulado con los lineamientos y políticas
establecidas para el Sistema Integrado de Gestión que se desarrolla por parte del
Proceso Resolución de Conflictos Derivados entre los Actores del SGSSS.
5.20 Conceptos y Asesoría Jurídica
a. Conformidades:
 Conocimiento y competencia del equipo de trabajo del proceso
 El perfil y experticia del grupo se evidencia en el cumplimiento de los tiempos
legales para la respuesta a los derechos de petición consulta.
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 La herramienta de trabajo Libro de Reparto Grupo Conceptos AJFT01, permite
hacer seguimiento a la labor diaria del proceso; mediante una muestra al azar de
cuatro documentos:
 Ingreso
días;
 Ingreso
días;
 Ingreso
días;
 Ingreso
días.
1-2015-034121 (24/3/2015), Respuesta 2-2015-045909 (8/5/2015), 30
1-2015-098607 (20/8/2015), Respuesta 2-2015-087923 (31/8/2015), 7
1-2015-048519 (24/4/2015), Respuesta 2-2015-060099 (11/6/2015), 29
1-2015-077694 (6/7/2015), Respuesta 2-2015-086168 (20/8/2015), 30
En los cuales se establece verificado en el sistema SUPERCOR el cumplimiento de
los términos legales para atención de Consultas y la trazabilidad del proceso.
 Se comprobó la última publicación del Boletín Jurídico correspondiente al
trimestre abril-junio de 2015, número 035, ruta página web: Normatividad / Boletín
Jurídico.
 En desarrollo de la auditoria se solicitó información a la Dra. Ligia Jazmine
Arango Díaz, sobre la interiorización del Sistema Integrado de Gestión mediante la
explicación de la política de calidad y conocimiento para ingresar e identificar el
proceso en el enlace Sistema Integrado de Gestión en intranet, así mismo el
conocimiento de los documentos que hacen parte del proceso, lo cual fue resuelto
en forma favorable.
 En desarrollo de la auditoria se evidencio el conocimiento de las acciones
definidas en la política de riesgos. Identificando en el Mapa de riesgos -ASFT12.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Incluir a la base de datos Reparto Grupo Conceptos - AJFT01, un campo que el
permita controlar los tiempos de respuesta de los tramites que ingresa al grupo.
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 Registrar en el formato actas del Sistema Integrado de Planeación y Gestión,
los acuerdos e instrucciones a desarrollar.
5.21 Cobro Persuasivo y por Jurisdicción Coactiva
a. Conformidades:
 Conocimiento y competencia del equipo de trabajo del proceso
 Conocimiento de los documentos, que hacen parte del proceso como son: título
ejecutivo, mandamientos de pago, comunicaciones, embargos, certificación de
pago a cartera y títulos de depósito judicial, los cuales la tenencia la tiene la
Subdirección Financiera, entre otros.
 Reconocen los clientes interno y externos del proceso.
 Mediante una muestra al azar de cinco (5) expedientes, se evidencia que se
encuentran debidamente ordenados e identificados:





0501201000012 – Compensar EPS
0521201200163 – Quinchia
0411201000053 – Salud Vida
0601201200002 – Saludcoop EPS
060120100062 – Convida.
 Se observó que el equipo de trabajo está compuesto por 6 profesionales
abogados, 4 asistenciales y 4 contratistas abogados, a los cuales se interrogó y se
evidencio que conocen el procedimiento y el ingreso al enlace del Sistema Integrado
de Gestión.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Se deben estructurar estrategias para ordenar y mejorar los documentos que se
manipulan en las tareas diarias en desarrollo del proceso auditado.
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 Registrar en el formato actas del Sistema Integrado de Planeación y Gestión, las
memorias de cada una de las reuniones adicional al diligenciamiento del formato de
asistencia correspondiente.
5.22 Representación judicial y extrajudicial
a. Conformidades:
 Cuenta con una base de datos que le permite precisar la información del
desarrollo del proceso.
 Tienen identificado la cantidad total de procesos a cargo y las solicitudes de
conciliación a carago del grupo.
 Tiene definido los métodos y criterios requeridos para asegurar la operación
eficaz, eficiente y control del proceso.
 Hay disponibilidad de información para el seguimiento del proceso. Se identifican
y controlan los procesos subcontratados contrato 033 de 2015 con Litigar Punto
Com SA.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Se evidencio que las actas hasta julio de 2015, se registraban en el formato
Código FE-PT GICO 5402/51 V1 y a partir del acta 188 de agosto 20 de 2015 se
utiliza el formato acta ASFT06.
5.23 Representación Judicial en Tutelas
a. Conformidades:
 Conocimiento y competencia del equipo de trabajo del proceso.
 Se revisaron las comunicaciones 1-2015-117829 y 1-2014-048685 los cuales
cumplen con criterios de control de proceso.
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 Se evidencio que los auditados se han apropiado de la herramienta Sistema
Integrado de Gestión, toda vez que se hizo un ejercicio grupal y cada servidor
respondió a las los requerimientos del equipo auditor, informando la ruta de acceso,
los documentos y políticas del proceso.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Se evidenció que el formato Base de Datos de Tutelas JTFT01, se encuentra
actualizado hasta el mes de junio de 2014.
 Se evidenció que el archivo de los documentos del último mes, caja del 18 de
Septiembre de 2015, los documentos se ordenan por fecha pero no se han legajado,
ver anexo 1. Igualmente, manifiestan que han solicitado elementos como carpetas,
las cuales no han sido entregados.
5.24 Control Financiero de Cuentas
a. Conformidades:
 El Proceso Control Financiero de Cuentas, es llevado a cabo por personal
capacitado, el responsable del Proceso, asigna actividades así: Tasa, Sanciones y
Multas, Régimen Subsidiados, Dos Procesos Complementarios: Cierres Contables
y Conciliaciones, Respuestas a Requerimientos, Vigencias Anteriores, Calidad y
Otros.
 Se llevó a cabo socialización del Sistema de Gestión de Calidad, el 4 de
Septiembre de 2015, a todos los procesos de la Subdirección Financiera, lo cual fue
evidenciado mediante Lista de Asistencia, así como Reuniones de Calidad del
Grupo de Control Financiero de Cuentas, el 16 y 28 de Septiembre de 2015.
 Se observó por parte del Equipo Auditor, que el responsable del Proceso Control
Financiero de Cuentas, conoce donde pueden ser consultados, su proceso y
procedimientos, así como los formatos, indicadores y caracterización.
 Se conoce la interrelación del Proceso Control Financiero de Cuentas, con los
demás procesos de la Entidad.
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 El Equipo Auditor, verificó procedimiento Validación de Estados de Cuentas, en
el mismo se evidencio Base de Datos de Sanciones, con base a esta se realiza
análisis y se realizan las solicitudes, se pudo observar Solicitud de Información a
Vigilado Nefrólogos Asociados Ltda, con Nurc No. 2-2015-037648 del 21 de Abril de
2015, con el fin de validar e identificar estado de cuentas, del cual se recibió
respuesta con Nurc No. 1-2015-051528 del 6 de Mayo de 2015 y de acuerdo a la
misma se realizaron los ajustes pertinentes.
b. No Conformidades:
1. No conformidad Menor: No se cumple con el numeral 4.2.3 Control de
Documentos, Literal b). Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesarios
y aprobarlos nuevamente, de la norma NTCGP 1000:2009.
Evidencia:
 El Manual de Acuerdos de Nivel de Servicio, atributo de legalidad Salida 1, 2 y 3,
del Proceso Control Financiero de Cuentas, NO se encuentra actualizado de
acuerdo a la Resolución No. 1227 del 15 de Julio de 2015; así mismo, se evidenció
que los Riesgos del Proceso Control Financiero de Cuentas NO se encuentran
actualizados, respecto del acto administrativo anteriormente citado.
c. Observaciones:
 Realizar revisión de los documentos del Proceso Control Financiero de Cuentas,
(Procedimientos, Formatos y Caracterización) y de ser necesario solicitar los
ajustes, de acuerdo al Procedimiento Elaboración y Control de Documentos y
Registros (ASPD01).
5.25 Gestión Presupuestal
a. Conformidades:
 El Proceso de Gestión Presupuestal, es llevado a cabo por personal capacitado,
conformado por Una (1) Coordinadora, Dos (2) Profesionales y Un (1) Técnico.
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 Se llevó a cabo socialización del Sistema de Gestión de Calidad, el 4 de
Septiembre de 2015, a todos los procesos de la Subdirección Financiera, lo cual fue
evidenciado mediante Lista de Asistencia.
 Se observó por parte del Equipo Auditor, que la responsable del Proceso de
Gestión Presupuestal, conoce donde pueden ser consultados, su proceso y
procedimientos, así como los formatos, indicadores, caracterización y riesgos.
La responsable del Proceso de Gestión Presupuestal, conoce la interrelación de su
proceso, con los demás procesos de la Entidad.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Realizar revisión de los documentos del Proceso de Gestión Presupuestal,
(Procedimientos, Formatos y Caracterización) y de ser necesario solicitar los ajustes
necesarios, de acuerdo al Procedimiento Elaboración y Control de Documentos y
Registros (ASPD01).
5.26 Gestión de Tesorería
a. Conformidades:
 El Proceso de Gestión de Tesorería, es llevado a cabo por personal capacitado,
es liderado por Una (1) Coordinadora.
 Se llevó a cabo socialización del Sistema de Gestión de Calidad, el 4 de
Septiembre de 2015, a todos los procesos de la Subdirección Financiera, lo cual fue
evidenciado mediante Lista de Asistencia.
 Se evidencio por parte del Equipo Auditor, que la responsable del Proceso de
Gestión de Tesorería, conoce donde pueden ser consultados, su proceso y
procedimientos, así como los formatos, indicadores, caracterización y riesgos.
 Se conoce, por parte de la responsable del Proceso de Gestión de Tesorería, la
interrelación de su proceso, con los demás procesos de la Entidad.
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 Se evidencio por parte del Grupo Auditor, en la verificación del Procedimiento
Programación Anual Mensualizado de Caja, en el Sistema Integral de Información
Financiera SIIF, el Plan Anual Mensualizado de Caja, así como la Distribución, así
mismo se observó Programación Mensual de Pagos, correspondiente al mes de
Agosto, en el anexo del formato GTFT01 Programación Mensual de Pagos, de la
Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales por valor de $53.960.001
y de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional por valor de
$59.658.000.
b. No Conformidades:
1. No conformidad Menor: Incumplimiento del numeral 4.2.3 Control de
Documentos, Literal b). Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario
y aprobarlos nuevamente, de la norma NTCGP 1000:2009. (El equipo auditor, por
competencia, dará traslado de la No Conformidad Menor al proceso de
Administración del Sistema Integrado de Gestión, dado que el auditado evidenció al
auditor, que mediante Nurc 3-2015-015597 del 6 de Agosto de 2.015, se envió a la
Oficina Asesora de Planeación solicitud de modificación a la caracterización y al
Manual de Acuerdos de Nivel de Servicios; lo cual a pesar que la mencionada
dependencia informó sobre su ejecución, el equipo auditor no pudo observar las
modificaciones correspondientes, ni en la Página Web; ni en la Intranet de la
Entidad.)
Evidencia:
 Se evidenció por parte del Grupo Auditor, que las salidas descritas en la
Caracterización del Proceso Gestión de Tesorería (GTCR01), no se encuentran
detalladas en su totalidad en el Manual de Acuerdos de Nivel de Servicio.
c. Observaciones:
 Revisar los Indicadores, publicados en la Página Web de la Entidad, teniendo en
cuenta que al ingresar a los indicadores, se evidencio por parte del Equipo Auditor,
que el indicador de Eficiencia Inversión de Titulas TES, no coincide con lo descrito
en el mismo, el cual expresa Nombre del Indicador Porcentaje de recursos
transferidos en el período a la Cuenta Única Nacional - CUN en los plazos
establecidos por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público.
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 Realizar revisión de los documentos del Proceso Gestión de Tesorería,
(Procedimientos, Formatos y Caracterización) y de ser necesario solicitar los ajustes
necesarios, de acuerdo al Procedimiento Elaboración y Control de Documentos y
Registros (ASPD01).
5.27 Gestión de Tasa de Supervisión y Control
a. Conformidades:
 Se evidencio el cambio de procedimiento ajustándolo a los requerimientos que
se utilizan con la herramienta ofimática de este proceso.
 Se evidencia que el software utiliza las herramientas adecuadas para el
seguimiento transversal del proceso.
 Se evidencio el buen funcionamiento del procedimiento por medio del software
ya que este genera que todos los pasos se cumplan de forma adecuada.
b. No Conformidades:
1. No conformidad Menor: En el procedimiento se observa Incumplimiento del
numeral 5.5.3 Comunicación Interna.
Evidencia:
 No se evidenciaron el conocimiento de las políticas de calidad. Manual de calidad,
manual de nivel de acuerdo de servicios y los riesgos del proceso
c. Observaciones:
 Se desconocen los aspectos iniciales de la norma NTC GP 1000:2009 ya que
el gestor no ha utilizado las herramientas para difundir Manual de calidad, manual
de nivel de acuerdo de servicios y los riesgos del proceso.
 Se debe generar la actualización por parte del responsable de los procesos para
conocer los aspectos generales de la norma NTC GP 1000:2009.
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5.28 Gestión Contable
a. Conformidades:
 El Proceso de Gestión Contable, es llevado a cabo por personal capacitado,
conformado por Una (1) Coordinadora, Cuatro (4) Profesionales Especializados y
Un (1) Técnico.
 Se llevó a cabo socialización del Sistema de Gestión de Calidad, el 4 de
Septiembre de 2015, a todos los procesos de la Subdirección Financiera, lo cual fue
evidenciado mediante Lista de Asistencia.
 Se observó por parte del Equipo Auditor, que la responsable del Proceso de
Gestión Contable, conoce donde pueden ser consultados, su proceso y
procedimientos, así como los formatos, indicadores, caracterización y riesgos.
 La responsable del Proceso de Gestión Contable, conoce la interrelación de su
proceso, con los demás procesos de la Entidad.
 Se evidencio por parte del Grupo Auditor, la conformidad del Proceso de
Causación y Cierre Contable, para lo cual se evidencio Estados Contables
publicados en la Página Web de la Entidad, con corte a 30 Junio de 2015 y a la
Contaduría General de la Nación.
Así mismo se evidencio, actas de conciliación con Recurso Físicos (Almacén)
meses de Mayo y Junio, mediante actas No. 005 del 20 de Junio de 2015 y 006 del
19 de Julio de 2015; Conciliaciones Bancarias meses de Mayo, Junio, Julio y Agosto
de 2015, de las cuentas de Multas y Sanciones, Régimen Subsidiado, Tasa,
Pagadora, Fondo Anticorrupción, Recurso Nación, y Otros Ingresos; y
Conciliaciones con Grupo de Control Financiero de Cuentas y Grupo de Tesorería,
referente a los Ingresos y Saldos de Cuentas por Cobrar, de los meses de Mayo,
Junio, Julio de 2015, según actas No.741 del 5 de Junio de 2015, 906 del 3 de Julio
de 2015 y 1020 del 5 de Agosto de 2015
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b. No Conformidades:
1. No conformidad Menor: Incumplimiento del numeral 4.2.3. Control de
Documentos literal G. Prevenir el uso no intencionado de documentos obsoletos, y
aplicarles identificación adecuada en el caso de que se mantengan por cualquier
razón.
Evidencia:
 Se observó por parte del Equipo Auditor, que el Formato GCFT02 Liquidación de
Impuestos, fue descargado y tomado del escritorio del computador, cada una de las
veces a utilizar, y no de la Página Web como establece la Política de Operación, del
Procedimiento Elaboración y Control de Documentos y Registros (ASPD01), literal
4- Ningún servidor público de la Superintendencia Nacional de Salud podrá guardar
versiones de formatos en su computador. Cada vez que requiera uno, deberá ser
descargado directamente de la Intranet, o el aplicativo que se disponga para tal fin,
de acuerdo con las orientaciones de la Oficina Asesora de Planeación.
c. Observaciones:
 De acuerdo a lo informado por la Responsable del Proceso de Gestión Contable,
se realizan reuniones de gestión y de calidad, las cuales no pudieron ser
evidenciadas por el Grupo Auditor.
 Realizar revisión de los documentos del Proceso de Gestión Contable,
(Procedimientos, Formatos y Caracterización) y de ser necesario solicitar los
ajustes, de acuerdo al Procedimiento Elaboración y Control de Documentos y
Registros (ASPD01).
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5.29 Administración de los Bienes de Consumo y Devolutivos
a. Conformidades:
 El proceso de Administración de los Bienes de Consumo y Devolutivos, en
términos generales, se encuentra estructurado de manera sencilla, clara y con el
cumplimiento general del ciclo PHVA, lo que hace que las instancias que participan
en el mismo pueden tener plena claridad en el desarrollo y la importancia de cada
una de las actividades que realizan.
 Finalmente es importante mencionar que, en materia de Plan de Gestión
Ambiental, se encuentra evidencia de que el día 8 de mayo de 2015, se realizó el
lanzamiento del Plan de Gestión Ambiental, y se colocó en cada puesto de los
funcionarios una papel en forma de hoja identificando el logo “Ambientalízate con la
Super”, de igual forma se participó de este lanzamiento realizando un presentación
por parte de unos actores indicado el adecuado manejo de los residuos y como se
debe reciclar en los puntos ecológicos.
 El 15 de mayo de 2015, la Superintendencia celebro el día Mundial del Reciclaje,
emitiendo videos en los diferentes monitores industriales que tiene la entidad y que
son visibles para el público, como en la recepción, en la cafetería y en el CAC de
Bogotá.
 El día 5 de Junio se realizó una capacitación de la UAES sobre basura cero.
 En el Súper Boletín del mes de Mayo 2015 se dieron a conocer los beneficios del
sistema de gestión ambiental, lanzamiento del subsistema en la entidad y se
socializo la política ambiental.
 Adicionalmente se ha venido proyectando en los monitores de los computadores
de los funcionarios temas alusivos al medio ambiente.
 Todo esto apunta a las jornadas de sensibilización necesarias en la
implementación del Sistema de Gestión Ambiental.
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b. No Conformidades:
1. No Conformidad Menor: En el procedimiento se utiliza un formato que no se
encuentra formalizado en el Sistema de Gestión de Calidad, situación que configura
una vulneración al numeral 4.2.3 de la NTCGP 1000 2009 en relación con el control
de documentos.
Evidencia:
 Al verificar la evidencia de la solicitud de necesidades de adquisición de bienes y
servicios a las dependencias se revisó el formato ABDE01 el cual corresponde a un
formato propio de Colombia Compra Eficiente; no obstante en las solicitudes que se
realizan a las dependencias de la Superintendencia Nacional de Salud se evidencia
la existencia de un formato diferente que, si bien es una modificación del de
Colombia Compra Eficiente, no se encuentra formalizado en el Sistema de Gestión
de Calidad o tampoco se ha incorporado como alternativa, en el Sistema de Gestión
de la Calidad el formato de Colombia Compra Eficiente, como formato externo.
2. No Conformidad Menor: En el procedimiento se vulnera el numeral 7.2.1
Determinación de los Requisitos Relacionados con el Producto y/o Servicio de la
NTCGP 1000 2009, ya que en el numeral 3 del procedimiento se expresa que se
debe validar el Plan de Adquisiciones con cada una de las áreas.
Evidencia:
 Al solicitar la evidencia de validación correspondiente a la Superintendencia
Delegada de Riesgos, se pudo comprobar que toda la información correspondiente
a las solicitudes reposa en el sistema interno de trámites a través de los correos
electrónicos que remite cada una de las dependencias; en el caso de la Delegada
de Riesgos el correo es el de 26 de enero de 2015 a las 3:01 p.m. remitido por
Martha Elena Velandia.
 En relación con el numeral 3 del procedimiento no existe evidencia de que hayan
existido reuniones o se hayan utilizado otros mecanismos para dicha validación (no
hay ni lista de asistencia, ni acta que permita colegir la existencia de dicha
validación).
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3. No Conformidad Menor: En el procedimiento Administración y Control de
Almacén e Inventarios se incumple con el numeral 4.2.3 Control de Documentos.
Evidencia:
 La descripción de la primera actividad del procedimiento señala que “Con base
en lo establecido en el contrato, se define con el contratista el cronograma de
entrega del bien y el sitio de entrega”.
Con fundamento en lo anterior se solicita copia de un formato acta código ASFT06
y el contrato en el que se evidencie el cronograma de la entrega de los productos
del contrato de papelería con Star Services. En respuesta entregan copia de un
cronograma que no se encuentra codificado.
c. Observaciones:
 Se debe formalizar el formato en el cual se realiza la solicitud de necesidades de
adquisición de bienes y servicios a las dependencias o, en su defecto, unificarlo con
el formato externo disponible en la página de Colombia Compra Eficiente.
 Se sugiere establecer el mecanismo que debe servir de evidencia de la validación
del plan de adquisiciones de bienes y servicios con las diferentes áreas de la
Superintendencia Nacional de Salud.
 Se sugiere formalizar el cronograma que se elabora con el contratista para la
entrega de los bienes; para tal efecto se puede pensar en el establecimiento de un
formato, un formato libre o su presentación en los formatos COFL02 o COFL03.
 Se sugiere eliminar como registro de la entrega del cronograma y consecuente
acuerdo entre contratante y contratista el formato ASFT06, el cual corresponde a
las actas internas.
 Se sugiere incorporar en el procedimiento de gestión de seguros la actividad
correspondiente al reporte a la compañía aseguradora los bienes que se han dado
de baja para que sean excluidos de las pólizas
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 De otra parte en el Procedimiento Administración y control de almacén e
inventarios, en la actividad 1 se describe que “Con base en lo establecido en el
contrato, se define con el contratista el cronograma de entrega del bien y el sitio de
entrega” se incorpora como registro el Formato acta Código ASFT06 el cual
corresponde al formato de actas internas y no a un acta que se pueda realizar entre
el Supervisor y el contratista en tanto este último no tiene la posibilidad de avalarla
a través del sistema interno.
En este contexto se sugiere eliminar del procedimiento el formato en mención o
determinar el formato pertinente para dejar evidencia del acuerdo y respectivo aval
entre supervisor y contratista.
 El objetivo del procedimiento Gestión de Seguros es “proteger contra todo riesgo
los bienes de la entidad, mediante la suscripción de pólizas de seguro con el fin de
evitar la generación de perjuicios y soportar la ocurrencia de siniestros”.
Una vez revisado el presente procedimiento se evidencia el cumplimiento del mismo
y la existencia de las respectivas evidencias en los términos contemplados en la
NTCGP 1000 2009. Sin embargo es importante mencionar que, dentro de las
políticas de operación se menciona que la entidad debe reportar a la compañía
aseguradora los bienes que se han dado de baja para que sean excluidos de las
pólizas.
En ese sentido, los numerales 3 y 5 de la política de operación establecen que “La
entidad debe reportar a la compañía aseguradora los bienes que se han dado de
baja para que sean excluidos de las pólizas”; que “Para informarle a la aseguradora
las novedades que se presentan dentro de las de las pólizas, se debe diligenciar el
formato Relación de Inclusión y Exclusiones, CÓDIGO ABFT08”; a pesar de lo
anterior (la inclusión en las políticas de operación) no se detalla la actividad dentro
del respectivo procedimiento.
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5.30 Prestación de Servicios Generales
a. Conformidades:
El proceso de Prestación de Servicios Generales en términos generales, se
encuentra estructurado de manera sencilla, clara y con el cumplimiento general del
ciclo PHVA, lo que hace que las instancias que participan en el mismo pueden tener
plena claridad en el desarrollo y la importancia de cada una de las actividades que
realizan
b. No Conformidades:
1. No Conformidad Mayor: En el procedimiento Provisión de Servicios Generales
se configura una vulneración a la NTCGP 1000 2009, numeral 7.2.1 Determinación
de los Requisitos Relacionados con el Producto y/o Servicio.
Evidencia:
 El numeral 3 de las políticas de operación de este procedimiento señala que el
seguimiento a la prestación de los servicios generales debe realizarse diariamente;
no obstante, en el caso de los servicios de aseo, no existe evidencia de que se
cumpla dicha política y que se realice la verificación o el seguimiento, diariamente.
2. No Conformidad Mayor: En el Procedimiento Provisión de Servicios por
Demanda se vulnera el numeral 7.2.1 de la NTCGP 1000 2009 “Determinación de
los Requisitos Relacionados con el Producto y/o Servicio.
Evidencia:
 El objetivo de este procedimiento es “proveer servicios generales específicos a
la entidad, mediante la ejecución de contratos de prestación y la disposición de
recursos, para apoyar la gestión de las diferentes dependencias de la entidad”
 En el numeral 5 del procedimiento se establece que “al finalizar la actividad
encomendada, el funcionario o contratista debe realizar con el área solicitante un
acta donde se registre el recibo a satisfacción del servicio prestado”; no obstante no
existe evidencia de que dicha gestión se realice efectivamente.
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3. No Conformidad Mayor: En el Procedimiento Administración del Parque
Automotor, se configura una vulneración del numeral 7.1 de la NTCGP 1000 2009.
“Planificación de la Prestación del Servicio”
Evidencia:
 En este procedimiento la política de operación establece que “Se debe prevenir
que los conductores realicen sus funciones de conducción con fatiga o cansancio.
Como medio preventivo la entidad debe implementar los procedimientos del
proceso Gestión en seguridad y salud en el trabajo, Procedimiento Identificación de
peligros, evaluación y valoración de los riesgos (…)”
Adicionalmente señala que “La entidad debe garantizar el descanso de los
conductores y si es necesario realizar cambios o remplazos para garantizar que no
se presente sobrecarga y fatiga en los funcionarios. Procedimiento Diagnóstico y
Gestión de Las Condiciones de Salud de Los Trabajadores- STPD03”
No obstante, al solicitar el detalle de horas extras de los conductores, es aportada
la relación a 31 de agosto de 2015 en la cual se evidencia que estas sobrepasan
(en promedio) las 100 horas que legalmente está permitido pagar. En ese sentido,
incluso se ha venido generando la necesidad de generar compensación de las horas
adicionales.
c. Observaciones:
 En el procedimiento de provisión de servicios generales, se sugiere generar la
evidencia de que se cumple la política de seguimiento diario de los servicios de
aseo.
 Adicionalmente se sugiere formalizar en el Sistema de Gestión el formato
“Evaluación de seguimiento al Sistema de Gestión Ambiental”.
 Finalmente se sugiere ajustar el procedimiento, en lo atinente a la referencia a la
“lista de Chequeo a proveedores, contratistas y subcontratistas Código STFT13, ya
que no es claro el objetivo de dicho lineamiento de la política de operación y
tampoco el objeto de la utilización del formato.
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 En el procedimiento provisión de servicios por demanda, se sugiere ajustar el
procedimiento a la realidad y a las verdaderas necesidades del usuario interno o
generar el acta de satisfacción a la que alude el respectivo procedimiento.
 Finalmente, en el procedimiento administración del parque automotor se sugiere
adoptar las medidas necesarias para dar cumplimiento a las políticas de operación,
y “garantizar el descanso de los conductores y si es necesario realizar cambios o
remplazos para garantizar que no se presente sobrecarga y fatiga en los
funcionarios”
5.31 Fortalecimiento de Competencias
a. Conformidades:
 Se evidencia compromiso de la Alta Dirección con la implementación del Sistema
de Gestión de Calidad.
 Tiempo y disposición del Coordinador del Grupo Interno de Trabajo y los
funcionarios del mismo para la realización de la auditoría.
 Las actividades observadas y realizadas en el proceso permiten cumplir los
objetivos establecidos por la Entidad en cumplimiento de la Política Gubernamental
de Gestión del Talento Humano.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones: No se evidenciaron.
5.32 Bienestar Social y Estímulos
a. Conformidades:
 Se evidencia compromiso de la Alta Dirección con la implementación del Sistema
de Gestión de Calidad.
 Tiempo y disposición del Coordinador del Grupo Interno de Trabajo y los
funcionarios del mismo para la realización de la auditoría.
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 Las actividades observadas y realizadas en el proceso permiten cumplir los
objetivos establecidos por la Entidad en cumplimiento de la Política Gubernamental
de Gestión del Talento Humano.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones: No se evidenciaron.
5.33 Administración de Personal
a. Conformidades:
 Se evidencia compromiso de la Alta Dirección con la implementación del Sistema
de Gestión de Calidad.
 Tiempo y disposición del Coordinador del Grupo Interno de Trabajo y los
funcionarios del mismo para la realización de la auditoría.
 Aceptación de las no conformidades y observación por parte del Líder de los
procesos y los funcionarios del Grupo de Talento Humano, en procura del
mejoramiento continuo de los mismos.
b. No Conformidades:
1. No Conformidad Mayor: Incumplimiento del numeral 4.2.4 Control de los
registros. Los registros son un tipo especial de documento y se establecen para
proporcionar evidencia de la conformidad con los requisitos así como de la
operación eficaz, eficiente y efectiva del sistema de gestión de calidad.
Evidencia:
 Se evidenció un inadecuado diligenciamiento de los Formatos Hoja de Control
Historia Laboral GDFT07 y Lista de Verificación Documentos Requeridos para
Ingreso de Personal, APFT14, como a continuación se describe:
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Acorde con lo establecido en el Procedimiento Provisión de Empleos, APPD01, a
partir de la Tarea 3, deben producirse unos registros que evidencien el cumplimiento
de las mismas y para confirmarlo, se procedió a revisar el contenido del Expediente
Administrativo de la Profesional Mariana Barros Cadena, vinculada a la Entidad
desde el 07 de Septiembre de 2.015, encontrando lo siguiente:
Inicialmente se ubicó el Formato Hoja de Control Historia Laboral GDFT07, el cual
no estaba diligenciado en su totalidad. La columna FECHA no registraba el total
de fechas en las que se efectuó la inclusión de la documentación; la columna TIPOS
DOCUMENTALES presentaba una relación de documentos contentivos del
expediente y la columna FOLIO Nº, carecía de diligenciamiento.
A continuación, se verificaron los registros derivados de la aplicación del
procedimiento y se encontró que el Formato Lista de Verificación Documentos
Requeridos para Ingreso de Personal, APFT14 presenta un diligenciamiento parcial,
en razón a que carecía del registro correspondiente a Nombre Funcionario y
Dependencia.
2. No Conformidad Menor: Incumplimiento del numeral 4.2.3 Control de
documentos, literal d). Asegurarse de que las versiones vigentes y pertinentes de
los documentos aplicables se encuentren disponibles en los puntos de uso.
Se evidenció el incumplimiento de este literal por cuanto, consultado el Formato
APFT14 en el Mapa de Procesos, este no aparece en la intranet.
c. Observaciones:
 En cuanto al Procedimiento Comisiones de Servicio APPD03, se verificó la
ejecución operativa del mismo y se estableció que tiene dos componentes
fundamentales: a) el reconocimiento y pago de Viáticos y Gastos de Viaje y b) el
suministro de Tiquetes Aéreos.
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Con base en lo anterior, se revisaron las tareas del procedimiento y se evidenció
que tan solo una de éstas, la Nº 4 “Tramitar los tiquetes para las comisiones de
servicio”, hace referencia al manejo operativo que realiza el Grupo de Talento
Humano dentro del procedimiento APPD03; por lo cual, se considera pertinente
analizar la relevancia del manejo del contrato de suministro de tiquetes aéreos, para
así, determinar qué tareas pueden incluirse e ilustrar toda la operación y trazabilidad
de las acciones que se adelantan.
5.34 Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
a. Conformidades:
 Se evidencia compromiso de la Alta Dirección con la implementación del Sistema
de Gestión de Calidad.
 Tiempo y disposición del Coordinador del Grupo Interno de Trabajo y los
funcionarios del mismo para la realización de la auditoría.
 Las actividades observadas y realizadas en el proceso permiten cumplir los
objetivos establecidos por la Entidad para la implementación del Sistema de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones: No se evidenciaron.
5.35 Evaluación de Desempeño
a. Conformidades:
 Se evidencia compromiso de la Alta Dirección con la implementación del Sistema
de Gestión de Calidad.
 Tiempo y disposición del Coordinador del Grupo Interno de Trabajo y los
funcionarios del mismo para la realización de la auditoría.
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 Las tareas observadas y realizadas en el proceso permiten cumplir los objetivos
establecidos por la Entidad en cumplimiento de la Política Gubernamental de
Gestión del Talento Humano.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones: No se evidenciaron.
5.36 Administración de la Gestión Documental
a. Conformidades:
 Se evidenció compromiso por parte de los responsables del proceso (Directivos
y funcionarios) con el desarrollo e implementación del sistema integrado de gestión
de la Superintendencia Nacional de Salud, lo cual es una Conformidad en relación
con el numeral 5.1. Compromiso de la dirección, según la NTCGP 1000:2009; y
guarda coherencia con los principios de Liderazgo y Participación activa de los
servidores públicos enunciados en el numeral 1.2. de la misma norma técnica.
 Se evidenció conocimiento y dominio de los procesos y procedimientos por parte
de los auditados.
b. No Conformidades:
1. No Conformidad Mayor: Relacionada con el incumplimiento de los numerales
4.2.3. Control de documentos y 4.2.4. Control de los registros, enunciados en la
norma NTCGP 1000:2009, en razón a los siguientes aspectos:
Evidencia:
 Se evidenció en la intranet del Sistema Integrado de Gestión institucional, que en
el procedimiento “Administración de archivo” se hace referencia al formato GDFT08
el cual no existe en la intranet del Sistema de Gestión, incumpliéndose con el
numeral 4.2.3 Control de Documentos.
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 Adicionalmente, el formato Tabla de Valoración Documental que corresponde al
procedimiento “Administración de archivo”, se encuentra sin codificación dentro de
la intranet del Sistema Integrado de Gestión.
 De otra parte, al verificar un registro del formato Inventario Documental GDFT11
correspondiente al procedimiento “Administración de Archivo”, se evidenció que el
mismo se está utilizando un formato obsoleto (versión 1) y la versión vigente del
formato en la intranet del Sistema Integrado de Gestión, es la versión 2.
 Al verificar un registro en el formato Registro y control de préstamo de
documentos GDFT04 correspondiente al procedimiento “Administración de
Archivo”, se evidenció que el mismo no cuenta con el encabezado en el cual se
encuentra el logo institucional, nombre del formato, código y versión del mismo.
 En cuanto al procedimiento “Administración de Correspondencia”, al verificar un
registro realizado en el formato “Planilla entrega de Devoluciones” identificado en el
mapa de procesos con el código GDFT21, se evidenció que el mismo se encuentra
sin codificación.
 Finalmente, se evidenciaron algunos formatos que no están vinculados o
relacionados dentro de ningún procedimiento del proceso “Administración de la
Gestión Documental”, como es el caso de los formatos “GDFL02 – Circular Interna”,
“GDFL03 – Circular Externa” y “GDFL05 – Decreto”
2. No Conformidad Mayor: Incumplimiento del numeral 4.1. Requisitos generales,
literal g y numeral 8.5.3 Acción preventiva, los siguientes aspectos:
Evidencia:
 Se evidenció en la auditoría a los cinco procedimientos del proceso
“Administración de la Gestión Documental”, que la matriz de riesgos no se encuentra
actualizada según la realidad del proceso, situación que fue manifestada por los
dueños de cada procedimiento.
 El procedimiento “Planeación de la Gestión Documental” no tiene riesgos
identificados dentro de la matriz; además, al no estar actualizada la matriz de
riesgos no se evidenció el desarrollo de las actividades formuladas en dicho
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documento tendientes a minimizar la materialización de los riesgos.
3. No Conformidad Mayor: Incumplimiento de los numerales 4.2.4. Control de los
registros y 5.4.1. Objetivos de calidad de la NTCGP 1000:2009.
Evidencia:
 A pesar de haberse presentado cambios considerables en la Entidad, como por
ejemplo cambios en la estructura orgánica y cambios en las funciones, con ocasión
de la reestructuración según Decreto 2462 de 2013, las Tablas de Retención
Documental no se encuentran actualizadas, a pesar de existir Plan de Trabajo para
este aspecto, al momento de la Auditoría, no estaban actualizadas aquellas.
Lo anterior, constituye incumplimiento del artículo 14 del Acuerdo 004 del 15 de
marzo de 2013 (incumplimiento legal).
4. No Conformidad Menor: Incumplimiento de los numerales 8.2.3. Seguimiento y
medición de los procesos, y 8.4. Análisis de datos de la NTCGP 1000:2009.
Evidencia:
 En el procedimiento “Control y préstamo de documentos” no se evidenciaron
indicadores de gestión que permitan medir la eficiencia del proceso en términos de
los tiempos de atención para el préstamo de documentos, y el tiempo de devolución
de los documentos prestados a las dependencias.
 Adicionalmente, en el procedimiento “Notificaciones” no se evidenciaron
indicadores de gestión para medir la eficiencia en términos del tiempo de notificación
de los diferentes actos administrativos.
c. Observaciones:
 Se recomienda revisar integralmente los procedimientos, formatos, indicadores
de gestión, matriz de riesgos y en general toda la documentación de los cinco
procedimientos que hacen parte del proceso “Administración documental”.
Asimismo, trabajar conjuntamente con la Oficina Asesora de Planeación para
realizar los ajustes a los mismos y subsanar los hallazgos.
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 En cuanto a las capacitaciones que se lideran desde el proceso “Administración
de la Gestión Documental”, dirigidas hacia los funcionarios de la Entidad, en relación
con las temáticas de gestión de archivos y administración de correspondencia, si
bien los soportes de las capacitaciones (listas de asistencia) se encuentran en los
archivos del Grupo de Talento Humano, se recomienda contar con soporte
escaneado de las listas de asistencia, teniendo en cuenta el numeral 4.2.4. de la
NTCGP 1000:2009, que hace referencia a que los registros deben ser fácilmente
recuperables.
 En el procedimiento “Administración de correspondencia” para el pesaje de la
correspondencia a enviar por la empresa de mensajería se utiliza una báscula
(gramera). Se recomienda la calibración periódica de este equipo de medición y
conservar los registros de esta calibración en cumplimiento del numeral 7.6. de la
NTCGP 1000:2009.
 En relación con el procedimiento de Notificaciones, se recomienda implementar
controles o mecanismos enfocados a prevenir riesgos que incidan sobre la
seguridad de la información, como pérdida de documentos o fugas de información
en relación con los actos administrativos a notificar y que quedan a la vista de
cualquier funcionario o persona.
 Con respecto a los procedimientos “Planeación de la Gestión Documental” y
“Administración de Archivo”, se recomienda establecer canales de comunicación
eficaces con dependencias y realizar mesas de trabajo efectivas que permitan lograr
resultados en la actualización oportuna de las Tablas de Retención Documental.
 En cuanto al procedimiento “Administración de correspondencia” se recomienda
formalizar los Tips de correspondencia mediante el uso de las plantillas
institucionales para elaboración de documentos e informes. Asimismo, mantener el
documento actualizado y divulgarlo periódicamente entre el personal responsable
del proceso.
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5.37 Gestión Pre Contractual
a. Conformidades:
 Como FORTALEZA cabe anotar el alto grado de compromiso por parte de los
funcionarios en la implementación del Sistema integrado de gestión y del
Subsistema de Gestión de la Calidad, lo anterior se evidencia en la cartelera
elaborada por el grupo para la recordación de conceptos –Tips- de los dos sistemas.
 Otra FORTALEZA a destacar, son los conocimientos del Sistema integrado de
gestión y del Subsistema de Gestión de la Calidad, por parte de los funcionarios, se
nota por parte de ellos un conocimiento más amplio de los conceptos de los
sistemas, así mismo cabe resaltar la buena actitud para recibir la Auditoría.
Igualmente cabe resaltar como FORTALEZA el conocimiento de su proceso y sus
procedimientos, por parte de los funcionarios.
 Otra FORTALEZA a resaltar, es la disponibilidad en tiempo completo de una
funcionaria en la labor de organización archivística de los contratos cumpliendo la
normatividad exigida por el Programa de gestión documental.
 Como estrategia para mitigar la acumulación en el tiempo de la carga laboral, se
quiere iniciar el proceso de planificación del Plan de adquisiciones del 2016, con el
propósito de establecer las necesidades de contratación en el mes de octubre, y así
poder anticiparse con un plan de trabajo gradual pero eficiente.
 Han realizado y continuarán con capacitaciones en la elaboración de Estudios
previos y en el entendimiento del Manual de Contratación y del Proceso de
Asesorías.
 Con el objeto de fortalecer la socialización, entre los funcionarios del grupo e
interesados, de los documentos del SIG, en primera instancia se realizó, a través
de Oficio remitido por el Secretario General.
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 El Grupo de Contratos, en cumplimiento de la política de operación de asesorías,
incluye una acción de mejora cuando asesora a las dependencias “Incluir cláusulas
de buenas prácticas ambientales en las obligaciones del contratista”, y aunque no
es una política de obligatorio cumplimiento, se presenta una acción de mejora, toda
vez, que la norma no lo exige pero si se realiza.
 El Grupo de contratos, cuenta con una carpeta compartida para control de todos
los procesos que llevan los abogados, subdirectora, trazabilidad, de manera digital
a nivel de contratación, por lo cual, todos los procesos que se lleva organizados por
dependencia, modalidad de contratación y por etapa contractual.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 En el procedimiento de Concurso de Méritos PPPD01, la secuencia entre las
actividades 23 y 24 están invertidas, debe ajustarse este aspecto.
 De otra parte también se hace referencia al hecho de que en el Manual de
contratación, NO se encuentra registrado el Decreto 1082 de Mayo de 2015, sin
embargo en los procedimientos SÍ está registrado. Este decreto compiló varias
normas, es decir no afecta la aplicabilidad de los procedimientos.
 El Normograma está desactualizado en lo relacionado con el Decreto 1082 de
2015. Debe realizarse el correspondiente ajuste.
5.38 Contractual
a. Conformidades:
 Como FORTALEZA cabe anotar el alto grado de compromiso por parte de los
funcionarios en la implementación del Sistema integrado de gestión y del
Subsistema de Gestión de la Calidad, lo anterior se evidencia en la cartelera
elaborada por el grupo para la recordación de conceptos –Tips- de los dos sistemas.
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 Otra FORTALEZA a destacar, son los conocimientos del Sistema integrado de
gestión y del Subsistema de Gestión de la Calidad, por parte de los funcionarios, se
nota por parte de ellos un conocimiento más amplio de los conceptos de los
sistemas, así mismo cabe resaltar la buena actitud para recibir la Auditoría.
Igualmente cabe resaltar como FORTALEZA el conocimiento de su proceso y sus
procedimientos, por parte de los funcionarios.
 Otra FORTALEZA a resaltar, es la disponibilidad en tiempo completo de una
funcionaria en la labor de organización archivística de los contratos cumpliendo la
normatividad exigida por el Programa de gestión documental.
 Con el objeto de fortalecer la socialización, entre los funcionarios del grupo e
interesados, de los documentos del SIG, en primera instancia se realizó, a través
de Oficio remitido por el Secretario General.
 El Grupo de contratación de bienes y servicios, cuenta con una carpeta
compartida para control de todos los procesos que llevan los abogados,
subdirectora, trazabilidad, de manera digital a nivel de contratación, por lo cual,
todos los procesos que se lleva organizados por dependencia, modalidad de
contratación y por etapa contractual.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 De otra parte también se hace referencia al hecho de que en el Manual de
contratación, NO se encuentra registrado el Decreto 1082 de Mayo de 2015, sin
embargo en los procedimientos SÍ está registrado. Este decreto compiló varias
normas, es decir no afecta la aplicabilidad de los procedimientos.
 El Normograma está desactualizado en lo relacionado con el Decreto 1082 de
2015. Debe realizarse el correspondiente ajuste.
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 En el procedimiento PSPD02 Modificaciones contractuales, en la actividad “El
Coordinador del Grupo de Contratación de Bienes y Servicios, en forma semestral
y a través del Personal técnico o asistencial responsable de esta función, distribuye
las carpetas contractuales”, se sugiere describir en “registro” la forma en que
realizan esta distribución.
 El Grupo de Contratos envía a la OTI del 25 al 28 de cada mes un archivo que
contiene información de los procesos contractuales. Se sugiere muy
respetuosamente incluir dentro de los procedimientos actuales esta actividad.
5.39 Post- Contractual
a. Conformidades:
 Como FORTALEZA cabe anotar el alto grado de compromiso por parte de los
funcionarios en la implementación del Sistema integrado de gestión y del
Subsistema de Gestión de la Calidad, lo anterior se evidencia en la cartelera
elaborada por el grupo para la recordación de conceptos –Tips- de los dos sistemas.
 Otra FORTALEZA a destacar, son los conocimientos del Sistema integrado de
gestión y del Subsistema de Gestión de la Calidad, por parte de los funcionarios, se
nota por parte de ellos un conocimiento más amplio de los conceptos de los
sistemas, así mismo cabe resaltar la buena actitud para recibir la Auditoría.
Igualmente cabe resaltar como FORTALEZA el conocimiento de su proceso y sus
procedimientos, por parte de los funcionarios.
 Otra FORTALEZA a resaltar, es la disponibilidad en tiempo completo de una
funcionaria en la labor de organización archivística de los contratos cumpliendo la
normatividad exigida por el Programa de gestión documental.
 Con el objeto de fortalecer la socialización, entre los funcionarios del grupo e
interesados, de los documentos del SIG, en primera instancia se realizó, a través
de Oficio remitido por el Secretario General.
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 El Grupo de contratos, cuenta con una carpeta compartida para control de todos
los procesos que llevan los abogados, subdirectora, trazabilidad, de manera digital
a nivel de contratación, por lo cual, todos los procesos que se lleva organizados por
dependencia, modalidad de contratación y por etapa contractual.
b. No Conformidades:
1. No Conformidad Menor:
En el procedimiento Post Contractual, se incumple con el Numeral "7.5.1 Control
de la producción y de la prestación del servicio.
Evidencia: En el procedimiento PSPD02 Cierre del expediente contractual, no está
descrita la actividad para publicación en el SECOP del formato “Constancia cierre
de proceso contractual”, identificado con código PSFT02, actividad que el grupo
desarrolla en la práctica.
Debe incluirse como actividad adicional, en el procedimiento PSPD02 Cierre del
expediente contractual, la publicación en el SECOP del formato “Constancia cierre
de proceso contractual”, identificado con código PSFT02, después de la actividad
12 que dice “El Profesional responsable archiva el certificado de cierre en la carpeta
contractual, y la entrega organizada al personal técnico asistencial, conforme a la
lista de chequeo, a la tabla de retención documental y a las normas de archivo”.
c. Observaciones:
 De otra parte también se hace referencia al hecho de que en el Manual de
contratación, NO se encuentra registrado el Decreto 1082 de Mayo de 2015, sin
embargo en los procedimientos SÍ está registrado. Este decreto compiló varias
normas, es decir no afecta la aplicabilidad de los procedimientos.
 El Normograma está desactualizado en lo relacionado con el Decreto 1082 de
2015. Debe realizarse el correspondiente ajuste.
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5.40 Gestión de Servicios Tecnológicos
a. Conformidades:
 Se evidenció compromiso por parte de los responsables del proceso (Jefe y
funcionarios) con el desarrollo e implementación del sistema integrado de gestión
de la Superintendencia Nacional de Salud, lo cual es una Conformidad en relación
con el numeral 5.1. Compromiso de la dirección, según la NTCGP 1000:2009; y
guarda coherencia con los principios de Liderazgo y Participación activa de los
servidores públicos enunciados en el numeral 1.2. de la misma norma técnica.
 Se evidenció conocimiento y dominio de los procesos y procedimientos por parte
de los auditados.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Verificar integralmente los procedimientos, formatos, indicadores de gestión,
matriz de riesgos y en general toda la documentación de los seis (6) procedimientos
que hacen parte de los procesos “Gestión de servicios tecnológicos” y “Provisión de
soluciones tecnológicas”. Asimismo, trabajar conjuntamente con la Oficina Asesora
de Planeación para realizar los ajustes a los mismos y subsanar los hallazgos.
 En el procedimiento “Gestión de incidentes” se recomienda implementar
mecanismos para divulgación y socializar al interior de la Entidad, las políticas de
operación del procedimiento (8 a 16) que están orientadas a los
funcionarios/usuarios del procedimiento. Por ejemplo a través del papel tapiz de los
computadores, tips por correo electrónico, Súper-boletín, entre otros
 En relación con la política 3 del procedimiento “Gestión de cambios”, se
recomienda precisar para qué tipos de cambios es aplicable esta política. Asimismo,
evaluar la pertinencia de implementar un formato para identificar de forma clara: el
objetivo, los beneficios esperados y los ámbitos a los cuales el cambio aportará
mejoras el cambio, los indicadores que se verán favorecidos con el cambio, los
recursos requeridos y los actores a quienes impacta el cambio.
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 En cuanto al procedimiento “Gestión de cambios”, en la política 2 del
procedimiento se recomienda evaluar si el comité de cambios debe ser formalizado
mediante acto administrativo o si para la eficaz operación del mismo solamente se
requieren actas de reunión.
 En el procedimiento “Gestión de incidentes”, no se encuentran dentro del sistema
integrado de gestión, la matriz de acuerdos de nivel de servicios, ni el catálogo de
servicios. Se recomienda evaluar conjuntamente con la Oficina Asesora de
Planeación, la pertinencia de oficializar estos documentos incluyéndolos dentro del
sistema integrado de gestión.
 En los procedimientos del proceso “Gestión de servicios tecnológicos”, se hace
referencia indistintamente a los términos Mesa de ayuda y Mesa de servicios. Se
recomienda unificar la terminología en todos los procedimientos.
 Las definiciones en la documentación de los procedimientos no atienden a un
orden lógico. Para facilitar la búsqueda de términos, se recomienda organizarlas en
orden alfabético.
5.41 Gestión de Soluciones Tecnológicas
Conformidades:
 Se evidenció compromiso por parte de los responsables del proceso (Jefe y
funcionarios) con el desarrollo e implementación del sistema integrado de gestión
de la Superintendencia Nacional de Salud, lo cual es una Conformidad en relación
con el numeral 5.1. Compromiso de la dirección, según la NTCGP 1000:2009; y
guarda coherencia con los principios de Liderazgo y Participación activa de los
servidores públicos enunciados en el numeral 1.2. de la misma norma técnica.
 Se evidenció conocimiento y dominio de los procesos y procedimientos por parte
de los auditados.
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b. No Conformidades:
1. No Conformidad Mayor: Rrelacionada con los numerales 4.2.3. Control de
documentos y 4.2.4. Control de los registros, enunciados en la norma NTCGP
1000:2009:
Evidencia:
 Se evidenció en la intranet institucional que en el procedimiento “Gestión de
incidentes” no se encuentra la definición de incidente. Además, existen algunos
términos como OTI o Plataforma web CA que se encuentran repetidos.
 En el procedimiento “Gestión de cambios” se hace referencia al término rollback,
el cual no está definidos en el capítulo Definiciones del documento. En la actividad
4 del mismo procedimiento remite a la actividad 17, pero esta última no existe.
 En el procedimiento “Gestión de requerimientos” no se encuentra la definición de
requerimiento.
 En la actividad 4 del procedimiento “Gestión de arquitectura de tecnologías de la
información” se hace referencia al código de formato COF02 el cual no es un código
válido dentro del sistema integrado de gestión de la Supersalud. No se encuentra
definida la frecuencia de aplicación de los puntos de control del procedimiento (en
su lugar aparece el responsable del proceso).
 En la guía “Prestación del servicio para la atención de requerimientos” se hace
referencia al proceso Gestión de la Disponibilidad el cual no existe en el sistema
integrado de gestión de la entidad. (Ver recomendaciones).
 Al verificar un registro en el formato Línea de base de arquitectura de TI RSFT01
correspondiente al procedimiento “Gestión de arquitectura de tecnologías de la
información”, se evidenció que el mismo no cuenta con el encabezado en el cual se
encuentra el logo institucional, nombre del formato, código y versión del mismo.
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2. No Conformidad Mayor: Relacionada con el numeral 4.1. Requisitos generales,
literal g y numeral 8.5.3 Acción preventiva, la siguiente situación:
Evidencia:
 Se evidenció en la auditoría a los dos procesos “Gestión de servicios
tecnológicos” y “Provisión de soluciones tecnológicas”, que la matriz de riesgos no
se encuentra actualizada según la realidad de los procesos, situación manifestada
por los mismos dueños de los procesos. Al no estar actualizada la matriz de riesgos
no es posible evidenciar el desarrollo de las actividades formuladas en dicho
documento o la aplicación de controles tendientes a minimizar la materialización de
los riesgos.
c. Observaciones:
 Verificar integralmente los procedimientos, formatos, indicadores de gestión,
matriz de riesgos y en general toda la documentación de los seis (6) procedimientos
que hacen parte de los procesos “Gestión de servicios tecnológicos” y “Provisión de
soluciones tecnológicas”. Asimismo, trabajar conjuntamente con la Oficina Asesora
de Planeación para realizar los ajustes a los mismos y subsanar los hallazgos.
 Dentro de la documentación del procedimiento “Gestión de la arquitectura de
tecnologías de información”, en la política 1 se recomienda especificar que el marco
de referencia de arquitectura empresarial para la gestión de tecnologías de la
información adoptado en las entidades del sector público Colombiano es IT4+ e
incluir dentro del mapa de procesos como documentos externos los
correspondientes a la documentación de este modelo en MinTic.
 En el procedimiento “Gestión de la arquitectura de tecnologías de información”,
no se encuentran dentro del sistema integrado de gestión, la tabla de control de
actas. Se recomienda evaluar conjuntamente con la Oficina asesora de Planeación,
la pertinencia de oficializar este documento incluyéndolo como un formato dentro
del sistema integrado de gestión.
 Las definiciones en la documentación de los procedimientos no atienden a un
orden lógico. Para facilitar la búsqueda de términos, se recomienda organizarlas en
orden alfabético.
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5.42 Actuaciones Disciplinarias
a. Conformidades:
 Se evidencia conocimiento de donde están ubicados los procedimientos
Actuaciones Disciplinarias.
 Se evidencia conocimiento de donde está ubicada las caracterizaciones del
proceso.
 Se evidencia conocimiento de donde está el documento en la intranet, dentro de
las directrices se ven reflejados en la gran mayoría.
 Se tiene Conocimiento de los formatos que se deben utilizar en cada de las
etapas del proceso.
 Se conocen los riesgos del proceso.
 Por medio del formato ADFT02 se dan puede establecer el control del proceso.
 Se evidencia el compromiso que se tiene por parte del responsable del área sobre
el SIG.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 Se evidencia se hace seguimiento de cada abogado de los expedientes que tiene
a cargo pero se evidencio que están utilizando la versión 1 y no la versión 2 del
formato ADFT02 que está en la intranet.
 Se debe revisar todas las versiones de los formatos y socializarlas con todos los
abogados del área.
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5.43 Auditorías Integrales de Gestión
a. Conformidades:
 Como FORTALEZA cabe anotar el alto grado de compromiso por parte de los
funcionarios en la implementación del Sistema integrado de gestión y del
Subsistema de Gestión de la Calidad.
 Otra FORTALEZA importante, son los conocimientos del Sistema integrado de
gestión y del Subsistema de Gestión de la Calidad, por parte de los funcionarios,
así mismo cabe resaltar la buena actitud para recibir la Auditoria. Igualmente cabe
resaltar como FORTALEZA el conocimiento de su proceso y procedimientos, por
parte de los funcionarios.
 Como estrategia para el autocontrol y seguimiento interno a la gestión, tienen
implementada una herramienta en la nube, en la cual se presenta la gestión
realizada por cada una de las auditorías programadas y de los funcionarios de la
Oficina.
 Contribuyen a la estrategia de CERO PAPEL, en el aspecto ambiental,
evidenciándose el uso del SUPERCOR y el Correo institucional como medio de
comunicación de los informes, decisiones y observaciones, en forma electrónica.
 Los 5 primeros días del mes se hace reunión con todos los funcionarios de la
Oficina, para analizar los resultados de la gestión realizada, socializando los ajustes
desarrollados. Adicionalmente cada 2 meses realizan charlas del tema de Calidad.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 En el procedimiento IGPD01 Planeación de las Auditorías de Gestión, Actividad
3.1 “Identificar las prioridades de necesidad de auditorías integrales para la
siguiente vigencia”, utilizan el formato, Código IGFL01, sin embargo los funcionarios
de la Oficina de Control interno, concluyen que no aplica totalmente a su gestión,
debe revisarse este aspecto y solicitar su modificación.
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 En el procedimiento “Planeación de las Auditorías integrales de gestión”, código
IGPD01, en las Políticas de operación, debe revisarse la política número 8, pues
tiene una redacción incompleta y sin sentido.
 En el procedimiento “Planeación de las Auditorías integrales de gestión”, código
IGPD01, en la actividad 8. Comunicar el Plan de Auditoria Integral de Gestión, en el
último párrafo se registra lo siguiente “(debería obviarse este párrafo)”, debe
solicitarse su eliminación.
 En el procedimiento “Planeación de las Auditorías integrales de gestión”, código
IGPD01, las actividades están redactadas de una manera confusa, presentándose
a interpretaciones varias:
 ACTIVIDAD 2. Analizar y evaluar la información recopilada.
DESCRICPCIÓN. (….) Del análisis realizado, se levantará un documento, el cual
permitirá establecer el Programa de Auditorías Integrales (Plan Anual de Gestión),
y permitirá remitir la planilla o el formato que para efectos se implemente, a fin de
consolidar el Plan Anual de Gestión Institucional, remitiendo el documento en el
tiempo que señale la Oficina Asesora de Planeación para la presentación a la Alta
Dirección, para su estudio y aprobación, en los tiempos establecidos en la normativa
interna vigente en ese momento. (….)
Se presenta confusión en cuanto al uso de los términos de programa de auditorías
integrales, de plan a anual de gestión –PAG-, y plan anual de gestión institucional,
pues a la alta dirección se presenta el PAG, más la Oficina asesora de Planeación
no presenta el Programa mencionado.
 ACTIVIDAD 3.1 Identificar las prioridades de necesidad de auditorías integrales
para la siguiente vigencia.
REGISTRO: Matriz Priorización de necesidades de Auditoria Integral diligenciado,
Código IGFL01
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DESCRICPCIÓN. Con base en los resultados del análisis de la información, se
establecerá y registrará las necesidades de auditorías integrales para la siguiente
vigencia en el Formato, Código IGFL01, que para estos efectos establezca la Oficina
Asesora de Planeación, considerando los siguientes aspectos:
Se presenta confusión, pues pareciera que la Oficina asesora de planeación
estableciera las necesidades de auditorías integrales o en su defecto el formato
IGFL01.
 ACTIVIDAD 6. Publicar y divulgar el Programa Anual de Auditorías Integrales.
REGISTRO: Hoja electrónica - Programa Anual de Auditorias Integrales publicado
y registrado.
DESCRICPCIÓN. La Oficina Asesora de Planeación, una vez aprobado el
Programa Anual de Auditorías Integrales(Plan Anual de Gestión) publicará el
mismo, el cual se encontrará inmerso en el Plan Anual de Gestión de la Entidad,
publicación a realizar en los distintos canales y medios de comunicación
institucionales (Intranet, Página Web Institucional, correo electrónico institucional,
entre otros) y realizar el registro del mismo en el Sistema Integrado de Planeación
y Gestión institucional, en el Módulo Planes y Programas – Plan Anual de Gestión.
Se presenta confusión en cuanto a que en el Plan anual de gestión –PAG-, no está
inmerso el programa anual de auditorías, solamente se describe la actividad general
de auditorías y no el programa. Adicionalmente, la Oficina asesora de planeación
no publica dicho programa, sino el PAG.
De acuerdo a lo evidenciado en la Pre-auditoría Internas de calidad, del Proceso
de Auditorias Integrales de Gestión, sus dos Procedimientos: Planeación de las
Auditorías Integrales de Gestión Código IGPD01 y Ejecución de Auditorías
Integrales de Gestión Código IGPD02 y con base en las definiciones y en la
descripción del procedimiento: Planeación de las Auditorías Integrales de Gestión,
código IGPD01; se recomienda ajustar los procedimientos, es decir elaborar
procedimientos de Planeación y Ejecución por cada auditoria que realizan al interior
de la Oficina de Control Interno, por cuanto se evidencia en la descripción de los
procedimientos, en algunas actividades no aplica a las tres (3) auditorias (Auditoría
de Gestión, Auditoría Integral y Auditoria Interna de Calidad) y no se establece
la diferencia entre ellas, no siendo clara la descripción del procedimiento.
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5.44 Seguimiento a la Gestión Institucional
a. Conformidades:
 Como FORTALEZA cabe anotar el alto grado de compromiso por parte de los
funcionarios en la implementación del Sistema integrado de gestión y del
Subsistema de Gestión de la Calidad.
 Otra FORTALEZA importante, son los conocimientos del Sistema integrado de
gestión y del Subsistema de Gestión de la Calidad, por parte de los funcionarios,
así mismo cabe resaltar la buena actitud para recibir la Auditoria. Igualmente cabe
resaltar como FORTALEZA el conocimiento de su proceso y procedimientos, por
parte de los funcionarios.
 Como estrategia para el autocontrol y seguimiento interno a la gestión, tienen
implementada una herramienta en la nube, en la cual se presenta la gestión
realizada por cada una de las auditorías programadas y de los funcionarios de la
Oficina.
 Contribuyen a la estrategia de CERO PAPEL, en el aspecto ambiental,
evidenciándose el uso del SUPERCOR y el Correo institucional como medio de
comunicación de los informes, decisiones y observaciones, en forma electrónica.
 Los 5 primeros días del mes se hace reunión con todos los funcionarios de la
Oficina, para analizar los resultados de la gestión realizada, socializando los ajustes
desarrollados. Adicionalmente cada 2 meses realizan charlas del tema de Calidad.
b. No Conformidades: No se evidenciaron.
c. Observaciones:
 En el control de cambios, en “Detalles de los cambios efectuados”, para los
procedimientos GIPD01 Seguimiento de Control Institucional, GIPD02 Asesoría y
Acompañamiento de la Oficina de Control Interno y el IGPD01 Planeación de las
Auditorías Integrales de Gestión, se presenta el texto “Se cambió el código del
Formato Memorando Informativo, código ASFL02 por ASFL01.NURC-3-2015-
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016802, ocasionando confusión entre la versión del formato ASFL. Igualmente debe
revisarse la coherencia en las actividades 1 y 6 del procedimiento IGPD02.
6. CONCLUSIONES:
 Conclusiones Generales
1. La Superintendencia Nacional de Salud en acato de los preceptos contenidos en
la Ley 872 de 2003, por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la
Rama Ejecutiva del Poder Público, diseño e implemento este sistema como parte
integrante del Sistema Integrado de Gestión, con el propósito de mejorar la calidad
de los servicios que la entidad presta a los usuarios en salud del país.
Para ello, desde la entrada en vigencia del Decreto 2462 de 2013, por medio del
cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud, la Alta
dirección ha adoptado todas las medidas pertinentes para implementar el sistema y
madurarlo, permitiendo cumplir con mayor calidad los fines y cometidos
institucionales.
Es así como para la presente vigencia de 2015, una vez implementado y socializado
el sistema de Gestión de la Calidad, la Institución se fijó como propósito obtener
certificación de calidad en el subsistema de Gestión de la Calidad, para lo cual se
adelantó proceso de contratación tendiente a que a los procesos y procedimientos
que en la actualidad ejecuta la Entidad, sean verificados y monitoreados por una
firma certificadora especializada, permitiendo establecer su grado de conformidad y
dependiendo de ello, emitir o no certificación al sistema de Gestión de Calidad de la
Institución.
2. Con el objeto de contar con el aprestamiento necesario para recibir la visita de
auditoria de certificación contratada, permitiendo determinar las eventuales
falencias y fortalezas en la ejecución de los procesos y procedimientos que
componen el sistema, la Oficina de Control Interno de Gestión de la Entidad, como
líder de los procesos de evaluación y seguimiento a la gestión Institucional, convocó
a los funcionarios de la Entidad que contaran con formación y experticia en
auditorias de calidad y que desearan contribuir activamente en este proceso, con el
fin de adelantarlo desde sus competencias internas (primera parte), estableciendo
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el grado de conformidad del sistema, teniendo como base los resultados que la
teoría y la practica en temas de calidad prevén, entre los que tenemos:
a. Conformidades.
b. No conformidades.
* Mayores
* Menores.
c. Productos y/o servicios no conformes.
d. Observaciones.
Con base en esta óptica y los resultados que arrojó el ejercicio auditor a 17 Macro
Procesos, 44 procesos y 121 procedimientos, la Oficina de Control Interno en su
condición de líder del proceso, presenta ahora los resultados obtenidos con la
auditoría, la cual inició el día 28 de Septiembre de 2015 y finalizó el día 7 de Octubre
de la misma anualidad, obteniendo un total de 340 Hallazgos2, los cuales se
clasifican de la siguiente manera:
CONFORMIDADES
NO CONFORMIDAD
MAYOR
NO CONFORMIDAD
MENOR
OBSERVACIONES
200
10
19
111
58,82%
2,94%
5,59%
32,65%
3º Algunas dependencias de la Institución, en desarrollo del derecho a la defensa y
contradicción, presentaron observaciones a los resultados de la Auditoría, las
cuales fueron evaluadas por la Oficina de Control Interno, la que incorpora en
documento Excel, el análisis y conclusiones correspondientes el que hace parte del
presente informe, y en aquellos casos que se determinó excluir No Conformidades
y Observaciones teniendo en cuenta las evidencias aportadas, este aspecto fue
tenido en cuenta para lo pertinente en el informe que ocupa a este documento.
2
Anexo No. 2 - Matriz Resultados Auditoría Interna de Calidad SIGC
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4º Los informes parciales de auditoría, ejecutados por los Auditores Líderes,
Acompañantes y Observadores, hacen parte de los papeles de trabajo de la
auditoría de calidad, y se encuentran a disposición en la Oficina de Control Interno
para aquellos funcionarios, entes certificadores o de control, que los requieran.
 Conclusiones Específicas
1. Se realizó apertura del proceso por parte de la Oficina de Control Interno, el día
28 de Septiembre de 2015.
2. Todas las auditorías planificadas al Sistema de Gestión de la Calidad de la
Superintendencia Nacional de Salud se ejecutaron.
3. Se aportaron por parte de los equipos auditores las evidencias que dan cuenta
de los resultados obtenidos.
4. Al momento de ejecutar la auditoría (in – situ), el líder de auditoría reportaba al
líder del proceso auditado los resultados obtenidos con el ejercicio.
5. En desarrollo del proceso auditor se materializó el derecho de defensa y
contradicción y principio del debido proceso.
6. Se realizó cierre del proceso el día 14 de Octubre de 2015, por parte de la Oficina
de Control Interno.
7. En la Auditoría practicada al proceso de Gestión de Atención al Usuario del
SGSSS, se realizó verificación a cinco (5) Regionales que ejecutan este proceso en
desarrollo del proceso de desconcentración administrativa que en la actualidad
afronta la Entidad.
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8. Respecto de las No conformidades mayores o menores, Productos y/o Servicios
no Conformes y Observaciones, deben estos ser presentados por el auditado a la
Oficina Asesora de Planeación en el respectivo formato, con el fin que el funcionario
designado por esa dependencia como administrador de estas situaciones, las valore
y registre, con el propósito que los auditados ejecuten los planes de mejoramiento
correspondientes, cerrando las brechas que se hayan evidenciado antes que el ente
certificador realice su verificación en procura de obtener los cometidos propuestos
e imprimir el mejoramiento continuo a los mismos.
Cordialmente,
JUAN DAVID LEMUS PACHECO
Jefe de la Oficina de Control Interno
Superintendencia Nacional de Salud.
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