39 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Contenido
Contents
Editorial
DR. GABRIEL MANUELL LEE
3
Regulación Jurídica de los datos clínicos en México
(Acceso del paciente a su expediente clínico)
DR. CARLOS TENA TAMAYO, LIC. AGUSTÍN RAMÍREZ RAMÍREZ
4
Lineamientos para la asignación de órganos y tejidos
de cadáver para trasplante. Marco Legal.
DR. ARTURO DIB KURI
15
Detección de necesidades familiares en la atención de pacientes
en estado terminal y crónicos en la Ciudad de México.
DRA. MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ
19
Informe Anual de Labores 2005. Resumen Ejecutivo
25
Caso CONAMED
37
Noticias CONAMED
41
In Memoriam Dr. Ramón de la Fuente Muñiz
46
Carta al Editor
47
Editorial
DR. GABRIEL MANUELL LEE
3
Juridical regulation of the clinical data in Mexico
(Patient’s access to is own clinical record)
DR. CARLOS TENA TAMAYO, LIC. AGUSTÍN RAMÍREZ RAMÍREZ
4
Limits for the assignment of organs and cadaver tissues for transplant.
National Center of Transplants
DR. ARTURO DIB KURI
15
7
Family necessities in the attention of patients in terminal
or chronic stage in Mexico City.
DRA. MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ
19
Anual Inform 2005. Resume
25
CONAMED case
37
CONAMED News
41
In Memoriam Dr. Ramon de la Fuente Muñiz
46
Letter to the Editor
47
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
1
Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Consejo editorial
Dr. Gabriel Manuell Lee
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Dr. Humberto Hurtado Andrade,
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Dr. Fernando Bernal Sahagún
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Dr. Misael Uribe Esquivel
Dr. Diego Valadés Ríos
Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo
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Portada: Detalle del dibujo de Sir Mathaniel Dance-Holland (1735-1811)
Lápiz sobre papel, 152 x 174 mm. Galería Tate. Londres, Inglaterra.
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Lada sin costo:
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Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 6, abril-junio de 2006. Distribución gratuita.
Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.
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del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son
endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.
Editorial
Muchos han sido los esfuerzos dedicados a mejorar la calidad de los servicios de
salud de nuestro país. Los titulares de prácticamente todas las instituciones han
establecido como programa, reto o meta, mejorar la calidad de los servicios que
se ofertan a la población.
En la medicina clínica, la calidad ha estado presente en mayor o menor grado; sin embargo, la percepción de nuestros pacientes ha variado paulatinamente, así, desde hace algunas décadas el maestro Don Ignacio Chávez expresó en
uno de sus discursos:
“Sobre nosotros cae en los últimos tiempos, acusaciones de toda índole: los
enfermos se quejan del poco interés humano que advierten en el médico; de su
arrogancia en el trato con ellos; de su negativa a darles explicaciones o siquiera
un consejo; del aire de estar siempre de prisa; del alto precio de los servicios
médicos, que no están según ellos, en consonancia con lo poco que reciben.
Un grado más y la queja se vuelve acusación.”
Este fenómeno creció y como respuesta gubernamental y éticamente responsable, en junio de 1996, se crea por Decreto Presidencial, la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico. La institución no es defensora de médicos ni de pacientes;
brinda un servicio especializado que permite a las partes en conflicto ejercer sus
derechos en un entorno de confidencialidad, imparcialidad y respeto, a fin de
encontrar la verdad en los hechos reclamados, conforme a la ciencia médica, la
deontología y la normativa aplicable. En el 2006 la Institución cumple 10 años
de servicio, durante los cuales se ha dado a la tarea de promover la resolución
no litigiosa del conflicto en la relación médico-paciente, además de trabajar de
manera incansable en la mejoría de la calidad de los servicios, a través de la
elaboración de recomendaciones y opiniones dirigidas a los diferentes actores
del sistema de salud.
En el presente número de esta revista encontrarán un resumen ejecutivo del
informe de labores 2005, que el Comisionado Nacional presenta, al Presidente
de la República y a la sociedad, una vez que ha sido validado por el Consejo de
la Institución en su calidad de máxima autoridad. Este Consejo está conformado
por distinguidas personalidades de la sociedad civil, de reconocida trayectoria
profesional, designados por el Titular del Ejecutivo Federal. En la síntesis que se
presenta, se relatan los hechos y avances más importantes realizados durante el
2005. Los invitamos a leer con detenimiento este resumen ejecutivo y consultar
la versión completa en la página electrónica www.conamed.gob.mx.
Así también, se incluyen algunos artículos relacionados al expediente clínico y
el manejo de la información que contiene, discusión del tema aún en proceso
ante las nuevas instancias que surgieron recientemente con motivo de la transparencia, otro más, trata de una solicitud del Centro Nacional de Trasplantes
para hacer llegar a nuestros lectores los lineamientos publicados en el Diario
Oficial de la Federación referentes a la asignación de órganos y tejidos de cadáver para trasplante.
Por último, un artículo que toca un tema del enfermo terminal, sobre el cual
debemos reflexionar como sociedad y comenzar a sentar las bases para el manejo de estos problemas bioéticos que cada vez son más frecuentes y confrontan al
médico-paciente-sistema de salud y sociedad.
Agradecemos a nuestros lectores el envío de sus comentarios y sugerencias,
las cuales con todo gusto publicaremos en la sección de cartas al editor, en
particular
las relacionadas con los artículos publicados.
(revista@conamed.gob.mx)
Esperamos que la presente entrega de la Revista sea de su agrado.
Editorial
Dr. Gabriel R. Manuell Lee*
* Subcomisionado Médico de CONAMED.
Regulación Jurídica de los datos
clínicos en México
(Acceso del paciente a su expediente clínico)
Juridical regulation of the clinical data in Mexico
(Patient’s access to is own clinical record)
Dr. Carlos Tena Tamayo*
Lic. Agustín Ramírez Ramírez**
Resumen
El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Servicios de Atención Médica, así como la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM 168), vigente desde 1998, garantizan el derecho del paciente a ser informado, tanto en
forma verbal como escrita; esta última, mediante la entrega de un resumen clínico que debe contener datos sobre
padecimiento actual, diagnóstico, pronóstico, evolución y tratamiento, así como resultados de laboratorio y gabinete. Las
disposiciones sanitarias aseguran, de esta manera, un proceso de comunicación que le permite al paciente contar con
información relevante sobre su estado de salud. A partir de la entrada en vigor de la Ley de Transparencia y Acceso a la
Información Pública Gubernamental, el Instituto de Acceso a la Información (IFAI) ha sostenido el criterio de que el
paciente tiene derecho a una copia íntegra de su expediente clínico, con lo cual, además de establecerse un régimen
diferenciado en la regulación de acceso a datos clínicos, pues sólo el sector público se rige por lo dispuesto en la Ley de
Transparencia, se corre el riesgo de generar actitudes que fortalezcan la presencia de la llamada medicina defensiva en la
práctica médica, en detrimento de la relación médico-paciente.
PALABRAS CLAVE: expediente clínico, medicina defensiva, datos personales.
Summary
The Regulations to the General Health Law governing Medical Treatment Services, and the Mexican Official Standard
for the Clinical Records (NOM 168) (for its abbreviation in Spanish), in force since 1998, guarantee the patient’s right to be
informed, verbally as well as in writing, by being given a clinical summary that, by law, must include information about the
present illness, diagnosis, prognosis, evolution and treatment, as well as laboratory and radiology results. In this way
health regulations ensure, there is a communication process that allows the patient to have relevant information about his
health. Since the Transparency and Access to Public Government Information Law came into force, the Agency for Access
to Information (IFAI) (for its abbreviation in Spanish) has taken the view that the patient has the right to have a complete
copy of his clinical records, with this situation in addition to establishing a dual system in the regulation for access to clinical
information, since only the public sector is regulated by the Transparency Law, there is a risk of generating attitudes that
strengthen the presence of the so called defensive medicine in the medical practice, to the detriment of the patient –
doctor relationship.
KEY WORDS: Clinical records, defensive medicine, personal data.
* Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
** Subcomisionado Jurídico de CONAMED
4
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Tena T. C.
Introducción:
En referencia a los valores de este siglo, Ronald Inglehart
(1) señala que toda persona “quiere elevar al máximo su
libertad de elegir para vivir, para decidir qué tipo de vida
quiere, para tener un nivel de vida alto, para vivir, pensar y
comportarse de la manera en que uno lo elija”. Tras abundar en torno al tema y destacar el valor de la democracia,
pues señala, eleva al máximo el albedrío humano, afirma
que aquello “que se está volviendo la fuerza motriz, la motivación central, es la demanda de autonomía, la capacidad
de decisión”. No podríamos estar más de acuerdo con tal
aseveración, mucho menos cuando en el ámbito sanitario
es notorio el interés de la persona para que se respeten sus
decisiones.
La prestación de servicios de atención médica es uno de
los campos del quehacer humano en el cual, el concepto
de autonomía, genera importantes interrogantes, como es
el caso actual, que aquí abordaremos, sobre los límites de
acceso a los propios datos clínicos, ya sea de manera directa o mediante representación legal. La controversia en México, superada hace años en otros países, se genera a partir
de la postura que asume el Instituto Federal de Acceso a la
Información (IFAI) en cuanto al derecho que tiene el paciente de obtener una copia íntegra de su expediente clínico.
Señalan en el IFAI que en términos de la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental (2), toda la información clínica debe ser considerada en el rubro de datos personales.
Es prudente, por ello, manifestar nuestro acuerdo con la
hipótesis fundamental a que se refieren las disposiciones en
materia de protección de datos personales, contenidas en
la citada Ley de Transparencia, que obligan a toda institución gubernamental a establecer medidas que impidan el
conocimiento público de toda información personal existente en sus archivos, pues resulta obvio que nadie puede
tener acceso a datos de ese orden, como es el caso de los
que se encuentran en el expediente clínico de una persona, limitación que excluye, por virtud de la naturaleza de
los servicios de atención médica, a los integrantes del equipo sanitario que brindan estos servicios al paciente.
Hay, sin embargo, cierto desconocimiento de la legislación sanitaria aplicable al caso, pues una de las primeras
referencias que se tuvieron sobre el tema, se hizo en la Tercera Conferencia de Comisionados de Acceso a la Información, celebrada del 20 al 23 de febrero de 2005 en Cancún
Quintana Roo (3). Ahí se dijo, —palabras más, palabras
menos—, que hasta hace poco, en México, los pacientes
no podían obtener una copia de su expediente clínico. En
algunos casos, se mencionó erróneamente, lo único que se
les daba era un resumen clínico. Se trata de una visión bastante parcial de la realidad, pues el derecho del paciente a
obtener información sobre su estado de salud se encuentra
regulado muchos años antes de la aparición de las disposi-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
ciones de transparencia gubernamental; se introduce en
1986 en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica (4).
El criterio del IFAI tiene, desde nuestro punto de vista,
dos serias limitaciones: a) es insuficiente el razonamiento
que sólo considera las disposiciones en materia de tratamiento de datos personales, dejando al margen lo que señalan las normas sanitarias respecto de las finalidades de la
atención médica y b) al considerar que el derecho de acceso es un derecho fundamental, pierde de vista que en el
caso de la atención médica, la información sólo tiene un
carácter instrumental. Debe recordarse sobre este último
punto que la Ley de Transparencia es reglamentaria, en lo
conducente, del artículo 6º de la Constitución General de la
República, que de ninguna manera se refiere al derecho de
la persona a conocer información sobre su persona, pues
los márgenes de tal prerrogativa se vinculan con el derecho
constitucional a mantener la privacidad del individuo.
Esto es lo que nos hace diferir de la postura del IFAI.
Estamos convencidos, sin embargo, que tales diferencias
no sólo enriquecerán el debate, sino que, además, contribuirán a la construcción de un criterio equilibrado, que en
función de los principios bioéticos insertos en el concepto
jurídico de atención médica, aporte beneficios concretos
para el paciente, pues no encontramos finalidad jurídica
más allá de esta postura (5).
En efecto, todo derecho cumple una finalidad en beneficio de quien lo ejerce. En ese sentido, resulta interesante la
respuesta, siempre categórica, de quienes defienden el derecho del paciente a obtener una copia íntegra de su expediente clínico: el paciente tiene derecho de conocer toda
aquella información que se refiera a su estado de salud. Se
confunde en tal sentencia, que por cierto no negamos, fundamento, título y medida (6). No queda duda que todo
ciudadano se encuentra legitimado para ejercer un derecho inalienable e imprescriptible atribuido a su persona, para
ser informado sobre su estado de salud, empero, la cuestión a discernir se encuentra precisamente en la medida. La
medida guarda relación con la naturaleza de la información contenida en el expediente clínico, pues no todo lo
que ahí se asienta se refiere necesariamente al estado de
salud del paciente.
Ahora bien, resulta de la mayor relevancia discernir sobre las diversas maneras de satisfacer este derecho del paciente para conocer de manera clara y objetiva su estado
de salud, tanto en lo que se refiere al pasado como al presente, así como a las expectativas que tiene el equipo sanitario sobre su futuro, pues precisamente la metodología
utilizada en la atención médica permite establecer un diagnóstico, un tratamiento y un pronóstico de evolución clínica para cada estado patológico (7). Hay, sin embargo, una
enorme diferencia, y las repercusiones en el modelo de atención médica son igualmente diametrales, si el paciente es
ampliamente informado por el equipo sanitario encargado
5
de su atención, o si, por el contrario, es el propio sujeto
enfermo el que aprecia e interpreta los datos clínicos. Aún
cuando la interpretación se haga por medio de otros profesionales de la salud, la naturaleza inexacta de la ciencia
médica permite un importante margen de divergencia en
el criterio clínico, más aún cuando la evaluación se hace a
posteriori.
Naturaleza de la relación médico-paciente.
La preocupación de la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico (CONAMED) se centra, precisamente, en las repercusiones que puede tener el criterio que mantiene el IFAI en
el modelo de atención médica, pues su generalización,
podría revertir los avances que en México ha tenido el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico, que es la expresión de
una política pública impulsada por el Gobierno Federal, en
el fortalecimiento de la relación médico-paciente. Actualmente, es un hecho que la sociedad mexicana no se rige, en lo
que se refiere a la atención médica, por un esquema litigioso para la solución de los conflictos que derivan de la relación médico-paciente. De ahí que la MISION de la CONAMED
busque propiciar relaciones sanas entre los profesionales
de la salud y sus pacientes. Para ello, en las tareas que de
manera cotidiana cumple se privilegia el diálogo en lugar
del enfrentamiento. Es así que en el proceso arbitral médico
se aplican los llamados Mecanismos Alternos de Solución
de Controversias (MASC), como en la especie lo son la conciliación y el juicio arbitral, alternos a la disputa judicial, que
tienen en esencia un componente que incita al fortalecimiento de una cultura de paz y entendimiento (8).
En este contexto, nos parece que el ejercicio de la medicina tenderá al cambio, si derivado de las disposiciones contenidas en la Ley de Transparencia, se interpreta un derecho
del paciente a obtener copia íntegra del expediente clínico
que se forma en las instituciones gubernamentales que le
prestan servicios de atención médica, pues hasta este momento, el médico plasma ahí el conjunto de sus apreciaciones, tanto objetivas como subjetivas, sin mayor preocupación
que mostrar su juicio clínico ante el equipo sanitario, siempre con la intención de encontrar el mejor camino para
proteger, promover o restaurar la salud de su paciente (9).
Si en otras latitudes se ha establecido como un derecho
del paciente la obtención de una copia íntegra de su expediente clínico, es porque el modelo de atención médica responde a intereses diferentes a los que en la actualidad
prevalecen en nuestro país (10 - 12). La relación médicopaciente en México no se encuentra aún influenciada por
un modelo como el de la llamada medicina defensiva, empero, si al símil de otros países se perfeccionara la hipótesis
jurídica en una disposición legal expresa, el equipo sanitario reaccionaría cuidándose de hacer anotaciones que pudieran ser poco comprendidas en una revisión ex post de la
atención médica, principalmente aquellas de naturaleza
6
subjetiva que dan cuenta de lo diverso que puede ser el
juicio clínico en torno a una patología. Ciertas anotaciones
subjetivas podrían sustentar la posibilidad de la demanda
judicial, que aunque no prosperara en los tribunales en virtud del principio de variabilidad biológica y la necesaria
demostración de un nexo causal entre acto médico y
daños, el solo hecho de la demanda judicial afectaría
gravemente la confianza que caracteriza la relación médico-paciente.
La medicina defensiva, para expresarlo en palabras de
un reconocido profesional médico, consiste en el hecho de
“emplear una serie de procedimientos de diagnóstico y tratamiento con el propósito explícito de evitar controversias
[para lo cual] el médico realiza […] estudios innecesarios
para protegerse de una posible demanda derivada de lo
que podría calificarse como un error de omisión, y en ocasiones no solamente realiza un exceso de estudios que en sí
pueden tener algún peligro para el enfermo, sino que emplea algunos procedimientos terapéuticos que a veces son
excesivos, y que ponen en riesgo aún mayor la salud del
paciente” (13-17). Así, en la medicina defensiva se advierte
el exceso de la técnica por encima de la clínica, el uso del
saber científico sin conciencia de su componente humano.
Este tipo de práctica médica también se identifica, en lo
que corresponde a la conducta del paciente, por una idea
poco afortunada de sacar ventaja del error médico (18).
Bajo dicho esquema, el paciente se encuentra a la espera
de obtener una ganancia económica para el caso de comprobar negligencia o impericia en la atención brindada por
el equipo sanitario. Resulta obvio que se trata de una relación que se ha pervertido, en la cual, la confianza no tiene
ya un valor importante. A fin de enfrentar el fenómeno,
hemos sugerido ejercer la profesión sujetándose a las siguientes premisas: a) Mantener una educación continua que
permita a los médicos tener los conocimientos suficientes
para actuar con seguridad, sin tener temor a un resultado
inesperado; b) Respetar los derechos de los pacientes; c)
Exigir que se respeten los derechos de los médicos y, d)
Mantener una adecuada comunicación con el paciente. Se
trata de realizar una práctica que hemos denominado medicina asertiva (19). Al ser asertivo se tienen las siguientes
actitudes: seguridad, respeto y buena comunicación, con
lo cual se favorece la confianza del paciente y facilita una
buena relación médico-paciente.
Si cambiara el esquema de atención médica que actualmente se ejerce en nuestro país, el expediente clínico sería
reflejo de un ejercicio profesional frío, muy objetivo, altamente técnico, poco humanista, en un estilo que poco habrá de entender del valor “confianza”. Se iría transformando
el modelo actual para dar lugar a un esquema en el que
privara la desconfianza. Habríamos de acoger un esquema
de atención médica basado en la medicina defensiva. El
secreto médico se desvirtuaría y la revelación de los datos
clínicos formaría parte del escándalo mediático, pues si un
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Tena T. C.
paciente demandara a su médico por una errónea interpretación de las impresiones diagnósticas, ¿qué limitaría a éste
a pronunciarse públicamente sobre las afecciones y secretos íntimos del sujeto enfermo?
Por ello, se hace indispensable revisar, además de la naturaleza de la relación médico-paciente, la relación que guardan entre sí el secreto médico como valor instrumental de
una garantía plena como el derecho a la intimidad, así como
las características que le imprimen al modelo actual los principios bioéticos que orientan la práctica médica (20,21).
El derecho a la intimidad del paciente no puede desligarse, de ninguna manera, del secreto médico. Este ha sido,
históricamente, uno de los pilares de mayor envergadura
en que se sustenta la relación médico-paciente. Confiamos
en nuestro médico no sólo por el saber que demuestra al
diagnosticar acertadamente una entidad patológica, por las
habilidades de que hace gala al instaurar un tratamiento,
muchas veces con la ayuda de la técnica, o por la acuciosidad
con que da seguimiento a nuestro estado de salud (22).
También confiamos en él, y es posible que este aspecto tenga mayor peso, por la prudencia con que maneja el cúmulo de información a que accede al brindar sus servicios
profesionales; por ello nos inspira confianza. Sabedores de
que es fiel resguardatario de los signos y síntomas que identifican nuestra afección física, no siempre grata a los ojos y
oídos de los demás, así como otras dolencias personales,
depositamos en él información que en ocasiones no somos
capaces de confiar a otra persona, incluso a un familiar. A
ese grado puede llegar la confianza que podemos tenerle
al médico, en función de que, la información que le proporcionamos, puede estar inscrita en el núcleo de nuestra intimidad (23).
Toda esa información, la relativa a la enfermedad y la
que concierne a nuestros hábitos de vida, se plasma en el
expediente clínico. Alguna se encuentra escrita en virtud de
un proceso de captación verbal por parte del equipo sanitario, mientras que otra, deriva de diversos estudios de gabinete y laboratorio, que en su conjunto, dan cuenta de
nuestro estado de salud, pasado y presente (24). En tanto
que esa información se mantenga alejada del dominio público, la confianza se mantiene y en ello radica, en parte, el
éxito de la profesión médica ante la sociedad. Salvo por
disposición de autoridad competente, tanto en el sector
público como en el privado, los expedientes clínicos se mantienen alejados de los ojos, y por supuesto de las manos, de
terceras personas.
Por ello, y dada la naturaleza de la información, referida
a una persona identificada o identificable, podría parecer
contrario al sentido común e incluso ilegal, sostener, como
lo hacemos, que, en ciertos casos, no se trata de una prohibición absoluta, debe negarse el acceso al expediente clínico de un paciente a quienes no forman parte del equipo
sanitario, aun cuando éste haya dado su autorización, pues
él mismo se encuentra limitado para obtener una copia ín-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
tegra de dicho documento. Sostenemos este criterio considerando las finalidades que tiene, desde las perspectivas
jurídica y ética, el concepto de atención médica, pues si
bien es cierto que el conjunto de la información contenida
en el expediente clínico gira en torno al estado de salud del
paciente, la propia normativa que regula su elaboración,
integración, uso y archivo, precisa que se trata de un documento elaborado “en beneficio del paciente”, de tal manera que toda acción relativa a su manejo, no podría atentar
en contra de su bienestar biopsicosocial (25, 26).
La confidencialidad de los datos clínicos adquiere una
nueva dimensión si se reflexionan con detenimiento las repercusiones que este hecho puede tener en la relación
médico-paciente, principalmente cuando aparece el temor
fundado de que algunos criterios en que se basa la atención médica pueden ser mal interpretados e incluso utilizados en contra de su naturaleza; llevados a procesos legales
que pueden contribuir al deterioro de dicha relación al promover una cultura litigiosa, que como hemos señalado, sustenta la medicina defensiva (27-29).
Por ello la pregunta que con mayor frecuencia se escucha en la comunidad médica sobre el punto, se refiere al
modelo que debe seguir nuestro país para regular el régimen de propiedad de los datos clínicos. Nos asalta el temor
de una respuesta poco reflexiva, pues comprendemos la
inquietud que le genera al equipo sanitario el hecho de
saber que los representantes de los pacientes, padres, tutores, abogados y representantes legales, en general, puedan utilizar la información plasmada en el expediente clínico
para satisfacer intereses que en nada se relacionan con las
finalidades terapéuticas de la atención médica. Reconocemos, por otra parte, el legítimo interés que puede tener
todo paciente, de conocer, de manera personal o indirecta,
la información que sobre su estado de salud se encuentra
en el expediente clínico, no obstante que por su naturaleza
subjetiva, según criterio médico, pueda causarle algún impacto negativo en el componente psicosocial de su estado
de salud (25,26).
Lo deseable sería lograr un prudente equilibrio entre los
intereses de los pacientes y los del equipo sanitario, considerando, en todo momento, las finalidades que persigue el
derecho a la protección de la salud y su impacto en el conglomerado social (30), obviando intereses de parte, ajenos
a la visión programática que cumple la citada garantía constitucional. Para ello, se hace necesario considerar las disposiciones en materia de tratamiento de datos personales, en
armonía con lo prescrito por las normas sanitarias y los principios bioéticos que orientan la atención médica, que como
ha quedado señalado, no niegan, de ninguna manera, el
derecho del paciente a conocer información trascendente
sobre su estado de salud, aunque tampoco establecen, en
forma categórica, el derecho a la obtención de una copia
del expediente clínico. Cualquier propuesta deberá velar por
los intereses del ciudadano, no de sus posiciones, sin vulne-
7
rar los valores en que se sustenta la relación médico-paciente.
Referentes de derecho comparado sobre acceso al
expediente clínico.
El tema, aunque reciente en nuestro contexto, resulta
ampliamente explorado en el derecho comparado. Ya en el
año 1999, en el marco del Sexto Congreso de Derecho Sanitario celebrado en Madrid, España, se exponía un interesante punto de vista sobre el régimen de propiedad de los
datos clínicos (30). En relación con el acceso a la historia
clínica, -termino usado en España para referirse al expediente
clínico- el ponente se refería al conflicto que suscitaba la
petición de un paciente respecto a obtener una copia de la
misma, con lo cual, ponía sobre la mesa un tema que venía
discutiéndose hacía ya algunos años.
De atenernos exclusivamente a las disposiciones sanitarias, hubiera sido ocioso en ese tiempo discutir si el paciente tenía derecho a una copia de su expediente clínico,
tomando en cuenta que, en México, a esas fechas, la recientemente publicada Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998 regulaba, como hasta la fecha lo hace en forma
categórica, que dicho documento pertenece al prestador
del servicio médico (24), de tal suerte que el paciente no
tiene ese derecho, aunque la legislación sanitaria le asegura la obtención de información sobre su estado de salud,
en caso que la requiera.
Entre los antecedentes de la discusión en España se puede
aludir a la Recomendación 5 de fecha 13 de febrero de 1997
del Comité de Ministros del Consejo de Europa, sobre protección de datos médicos, que aconsejaba en su numeral octavo, en relación con los derechos de acceso y rectificación (31).
8.1.Se permitirá a toda persona el acceso a sus datos médicos, ya directamente
o a través de un profesional sanitario o, si lo permite la ley nacional, a través
de una persona designada por el titular de los datos. La información debe
ser facilitada de modo inteligible;
8.2.El acceso a los datos médicos puede ser denegado, limitado o rechazado
sólo si lo prevé la ley y si:
a. Constituye una medida necesaria en una sociedad democrática por su
interés en proteger la seguridad del Estado, la seguridad pública o la represión de crímenes; o
b. El conocimiento de la información es probable que cause un serio daño a
la salud del afectado; o
c. La información sobre el afectado revela también información sobre terceros, o respecto a los datos genéticos, si esta información es probable que
cause un serio daño a un paciente consanguíneo o uterino o a una persona
que tiene un vínculo directo en línea germinal;
La controversia se resolvió en España hasta noviembre del año 2002 con la promulgación de la Ley 41/2002, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica de Autonomía del Paciente, en vigor seis meses después de su publicación. El artículo 18 del citado cuerpo
normativo regula el derecho de acceso a la historia clínica en los siguientes términos (32):
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el
apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a
obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica
no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la
confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la
reserva de sus anotaciones subjetivas.
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Así, España adopta una posición que favorece el acceso
a los datos clínicos, aunque establece reservas; las que oponga el personal sanitario por las anotaciones subjetivas que
lleguen a plasmar en el expediente. Se respeta, además, el
derecho a la confidencialidad de terceras personas que hayan entregado información sobre el estado de salud del
paciente, por “interés terapéutico”, como lo denomina la
Ley, de tal manera que no existe un derecho absoluto de
acceso a los datos de su historial, en tanto que el médico
puede establecer los límites que señala la norma.
Otro país que da cuenta de lo añejo de la controversia es
Argentina. Rodríguez Jordán (33) reseña el pronunciamiento del Presidente de la Academia Nacional de Medicina de
Buenos Aires, publicado el 23 de agosto de 1995 en el diario La Nación, quien aseveraba que el paciente tiene derecho a obtener una copia “para que las mismas puedan ser
vistas por otro profesional, justificando tal autorización en el
hecho de que las patologías pertenecen a los enfermos, y
advirtiendo que no siempre será conveniente que los pacientes tengan acceso al citado documento porque podría
contener información que altere su ánimo”.
Por su parte, Aguiar Guevara (34) nos dice que en Venezuela, el artículo 170 del Código de Deontología Médica
estipula “que el médico tiene derecho de propiedad intelectual sobre la historia médica y todo documento elaborado
en base a sus conocimientos profesionales, y este hecho, le
otorga al médico un sistema de protección en cuanto a la
titularidad de la historia clínica”. Asimismo, precisa el autor,
es necesario mencionar que, “si bien es cierto que la titularidad de la historia material le corresponde al médico que la
elabora, la información contenida en ella, es siempre del
paciente, tratándose de información privilegiada que el
médico debe conservar y resguardar y que el paciente, siempre, puede y tiene derecho a acceder a dicha información
[en términos del] artículo 28 de nuestra Constitución Nacional según el cual toda persona tiene derecho a acceder a la
información y a los datos que sobre sí misma consten en
registros oficiales o privados, con las excepciones y limitaciones de ley”. A decir del tratadista venezolano, las limitaciones que puede encontrar el derecho del paciente se
localizan en el artículo 176 del ya citado Código de Deontología Médica al establecer que “en ningún caso debe permitirse el examen directo de la historia clínica por parte del
paciente o sus allegados; pero respetando el derecho del
paciente a tener un resumen informativo de la misma cuando así lo solicite, al tenor del artículo 72 de la Ley Orgánica
de Salud”.
En Colombia, la Ley 23 de 1981 ”Ley de Ética Médica”
según nos lo explica una estudiosa del derecho médico,
“establece un nexo entre la relación justificada del secreto
profesional, con el derecho del paciente a ser informado”.
El artículo 38, sostiene que, nos dice la doctora Castaño de
Restrepo (35), “teniendo en cuenta los consejos que dicte la
prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá
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hacer: a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga”.
En nuestro país, como se ha señalado, la legislación sanitaria asegura al paciente acceso a información sobre su estado de salud (24), de tal suerte que no parecería importante
discutir en torno al derecho a obtener copia del expediente
clínico, pues cuando el paciente ha manifestado interés por
conocer su contenido, centra su petición en la necesidad
de informar a otro profesional médico de aspectos objetivos de su padecimiento, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, la mayoría de las veces, con la intención de obtener una
segunda opinión al respecto. La simple lectura del documento no le genera ninguna utilidad práctica si no es mediante la interpretación médica de la información ahí
contenida.
Origen de la controversia sobre acceso del paciente a
los datos clínicos.
Lo que resulta paradójico de la discusión, es que ésta no
surja de cambios en las disposiciones sanitarias, sino con
motivo de la interpretación formulada por el IFAI al resolver
un recurso de revisión contra la negativa de una unidad
hospitalaria para obtener una copia de su expediente clínico. Funda su criterio en las disposiciones sobre acceso y
protección de datos personales contenidas en la Ley de Transparencia. Señala la Ley en su artículo 3º fracción II, que por
datos personales debe entenderse toda “información concerniente a una persona física, identificada o identificable,
entre otra, la relativa a su origen étnico o racial, o que esté
referida a las características físicas, morales o emocionales,
a su vida afectiva y familiar, domicilio, número telefónico,
patrimonio, ideología y opiniones políticas, creencias o convicciones religiosas o filosóficas, los estados de salud físicos
o mentales, las preferencias sexuales, u otras análogas que
afecten su intimidad” (2).
Conforme a la citada disposición legal, toda la información contenida en el expediente clínico se encuadra en el
concepto de “datos personales”, de tal suerte que las instituciones públicas prestadoras de servicios médicos cuentan, entre sus archivos, con información de los estados de
salud, tanto físicos como mentales, de la mayor parte de la
población de nuestro país. Lo anterior no pasaría de ser un
dato estadísticamente trascendente, si no fuera por las
implicaciones que puede tener este criterio sobre la forma
de ejercer la medicina pública .
Precisa el IFAI en su Resolutivo SEGUNDO: Con fundamento en el artículo 91 del Reglamento de la Ley de la
materia, se instruye (a la unidad hospitalaria) para que en
un plazo no mayor a diez días hábiles, contados a partir del
día siguiente en que se haya notificado la presente resolución, proporcione al recurrente de manera gratuita y previa
acreditación, copia simple de su expediente clínico, en términos de lo establecido en los artículos 24 de la Ley de la
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materia, 47 y 53 de su Reglamento, así como de los
Lineamientos que deberán observar las dependencias y
entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de
las solicitudes de acceso a datos personales que formulen
los particulares, con exclusión de las solicitudes de corrección de dichos datos”.
Como puede observarse, el razonamiento del IFAI se centra en la premisa considerada en el artículo 24 de la Ley de la
materia en cuanto a que “sólo los interesados o sus representantes podrán solicitar a una unidad de enlace o su equivalente, previa acreditación, que les proporcione los datos
personales que obren en un sistema de datos personales”. Un
Sistema de datos personales es, según el artículo 3º fracción
XIII de la Ley, “el conjunto ordenado de datos personales que
estén en posesión de un sujeto obligado”, de ahí que, en
principio, debamos estar de acuerdo que el expediente clínico cuenta con información sobre el estado de salud física y
mental de un sujeto determinado, integrada bajo un principio de orden dispuesto en la Norma Oficial Mexicana 168 del
Expediente Clínico, que impone al equipo sanitario la obligación de documentar la atención médica (24).
Insuficiencias en la evaluación del IFAI.
Como se ha venido sosteniendo, el IFAI, en su resolución, considera de manera literal las disposiciones en materia de protección de datos personales, obviando la aplicación
de las normas sanitarias y principios bioéticos que rigen la
atención médica.
Siempre que deban evaluarse los propósitos de la atención médica, es menester recordar que el equipo sanitario
no sólo incluye en el Expediente Clínico información aportada por el sujeto enfermo. Se integran datos que éste proporciona de manera directa, pero también, se hacen
anotaciones producto de la apreciación que deriva del examen clínico, así como de lo expresado por otras personas,
principalmente cuando se trata de pacientes con ciertas
incapacidades, temporales o definitivas, así como de menores de edad. La medicina no es una ciencia exacta y en
función de un principio de variabilidad biológica, se infiere
el estado de salud del paciente a partir de los signos y síntomas que perciben los miembros del equipo sanitario, según
las habilidades y destrezas que cada uno pueda acreditar,
de tal suerte que sólo así puede establecerse un diagnóstico presuncional, que por lo general se confirma con el auxilio de estudios de laboratorio y gabinete, que si bien no son
la fuente principal del criterio médico, apoyan de manera
importante las decisiones diagnósticas.
De esta manera, en el Expediente Clínico encontramos
datos aportados por el paciente y sobre el paciente. Estos
últimos, los proporcionan familiares e incluso personas que
no guardan ninguna relación familiar con el sujeto enfermo, a más de aquellas anotaciones del equipo sanitario –--
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----impresiones por lo general subjetivas---- en las cuales se
interpretan de manera concatenada signos y síntomas, y se
asientan incluso divergencias de criterio entre los profesionales que han participado en el proceso de atención. Asimismo, la libertad prescriptiva de que goza el médico, le
permite presumir una serie de posibilidades diagnósticas,
que interpretadas por quienes desconocen los principios
de la lex artis médica ----como el caso del paciente o su representante legal----, pueden calificarse erróneamente de ignorancia profesional, más cuando su lectura no viene
precedida de una explicación calificada, por parte de otro
profesional médico.
En palabras de Eugenio Moure (30): “Tan esencial es el
dato clínico con toda su fría objetividad, como la impresión
subjetiva de quien desde su experiencia y conocimiento lo
analiza. Pero en ambos casos estamos hablando de
silogismos y premisas porque realmente lo importante es la
conclusión, el resultado de ese proceso intelectual en la
mente del médico. Y esa información final es la esencia de
la historia, pues sin ella estaríamos hablando de un análisis
especulativo vacuo”. A nadie escapa, nos dice el autor, “que
no es biografía las anotaciones no publicadas, las revelaciones de terceros que no se referencian o incluso los datos del
protagonista de la historia que éste pide expresamente que
no se divulguen”.
Consistentes con esta realidad, Aulló Chaves y Pelayo
Pardos (36) señalan que “la historia clínica no se limita a ser
una narración o exposición de hechos, sino que incluye
juicios, documentos, procedimientos e informaciones; debe
también observarse que la historia clínica, más allá de la
narración de hechos pasados, es un documento que se va
haciendo en el tiempo y, por último, que, más que exponer
las vicisitudes por las que ha pasado una persona, lo que
documenta […] es fundamentalmente la relación médico
paciente”.
En términos de la construcción doctrinal española, Antonio de Lorenzo Sánchez (37) consideraba que “el dominio
jurídico del médico (poder de uso, disfrute y disposición)
sobre la historia clínica, deriva de que ésta no es una mera
trascripción de datos o noticias suministradas por el paciente, sino el resultado de un proceso de recogida, ordenación
y elaboración […] la propiedad intelectual del médico sobre
la historia clínica se basa en un ‘derecho de autor’ y para
ello no basta la mera recopilación de datos, sino que el
médico, mediante una labor de análisis y síntesis, transforma la información recibida, con resultado de una creación
científica, expresada en términos de valor terapéutico: diagnóstico, pronóstico y tratamiento”.
Estas diferencias respecto a las partes que componen el
expediente clínico, debieran orientar la discusión en nuestro país cuando se hace referencia al acceso del paciente a
su historial. En los hechos, la comunidad médica se preocupa en lo particular por dos situaciones: a) el acceso indirecto a los datos clínicos del menor maduro, por parte de sus
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padres, en su carácter de representantes legales y b) el acceso directo al expediente del paciente psiquiátrico e incluso, en forma indirecta, a través de sus representantes legales,
por lo general, sus familiares.
En el primero de los casos, nuevamente la doctrina española nos permite reflexionar sobre las repercusiones que
podría tener en nuestro contexto una decisión de esta naturaleza. Según nota publicada en Diario Médico el 23 de
enero de 2001, en su sentencia, un Juez de Instrucción
determina que “la historia clínica del menor maduro se equipara a la del mayor de edad, por lo que su acceso está
protegido por el derecho a la intimidad y a la confi—
dencialidad”. Según la nota, Julio Cesar Galán Cortés, experto en el tema, señala que “el derecho a la historia clínica
es del paciente, y en caso de un menor maduro, si está
capacitado para decidir por si mismo, un tercero no podría
acceder a su historia sin su consentimiento, aunque sea un
familiar”. La autonomía del menor maduro, según Galán
Cortés, tiene su fundamento jurídico en el artículo 162.1
del Código Civil, por ser un derecho de la personalidad.
En cualquier contexto, no es un asunto menor la posibilidad de que los padres, al tener acceso al expediente clínico de sus menores hijos se enteren de datos “sensibles”
confiados al médico, quien los resguarda en términos del
secreto profesional al que está obligado, como pueden ser
los relativos a sus prácticas y orientación sexuales, así como
ciertos estados de adicción e incluso hábitos que pueden
considerarse “no adecuados” por su progenitores. El acceso a este tipo de información, no sólo vulnera el derecho a
la intimidad del paciente, aunque se trate de menores de
edad, sino que llega a afectar la esfera emocional de los
hijos.
En lo que corresponde a la historia clínica del paciente
psiquiátrico, la evaluación se torna aún más compleja. En el
derecho sanitario se acepta que el llamado consentimiento
válidamente informado tiene por finalidad que el paciente
pueda decidir con libertad sobre un procedimiento diagnóstico o terapéutico; se perfecciona así el principio bioético
relativo a su autonomía. Se parte de una premisa que considera que las decisiones médicas deben tomarse de común acuerdo con el paciente, pues de otra forma, el equipo
sanitario actuaría de manera arbitraria y, en ocasiones, en
perjuicio del estado biopsicosocial del sujeto. No obstante
lo anterior, en un paciente psiquiátrico se hace difícil analizar si, en efecto, el sujeto enfermo ha sido capaz de comprender la explicación otorgada respecto a los alcances del
tratamiento, riesgos y beneficios, y por tanto resulta igualmente difícil apreciar su capacidad para consentir.
Llega a darse el caso que su estado de salud le impide
tomar algunas decisiones, como puede ser la relativa a su
internamiento en un centro hospitalario, pues se encuentra
en un estado alterado de sus capacidades, tanto mentales
como desde una perspectiva legal. De ahí que las decisiones deban tomarlas terceras personas ----por lo general fa-
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miliares---- quienes, por lo mismo, dan cuenta de los estados de alteración mental por los que atraviesa el paciente,
sin que éste se encuentre capacitado para comprender el
dicho de sus representantes legales y las consecuencias de
las decisiones que éstos han tomado. Es más complejo el
caso del paciente, que siendo legalmente menor de edad,
ha llegado a un estado de madurez mental que demanda
respetar a sus propias decisiones. Difícil resulta evaluar si
por su madurez le corresponde consentir sobre su tratamiento o si tal capacidad es de sus representantes legales.
En la actualidad, sin embargo, los avances de la ciencia
médica en esta rama de estudio permiten mejores posibilidades diagnósticas y, por tanto, mayor capacidad de resolución en cuanto a los tratamientos para superar los estados
alterados de la personalidad. Así, en el supuesto de que un
paciente haya recuperado la capacidad para tomar decisiones de manera directa y mediante el acceso a su expediente clínico conozca de ciertas autorizaciones suscritas por
terceras personas, para proceder a su tratamiento, no siempre le resultan comprensibles los motivos aducidos por sus
representantes legales, ni tampoco los del equipo sanitario,
más cuando algunos tratamientos llegan a tener consecuencias permanentes (38) y en el expediente se localiza una
negativa personal, previa, sobre ese tratamiento, expresada
en un momento en que gozaba de capacidad jurídica para
consentir.
Cuando esto sucede, se observa en el paciente un estado de alteración en su conducta, que impacta de alguna
forma su estado de salud. Debe recordarse, además, que
en algunos pacientes psiquiátricos los trastornos de la personalidad son transitorios y no los incapacitan de manera
permanente para tomar decisiones, de ahí que al equipo
sanitario tampoco le resulta simple analizar si la petición de
acceso a su historial médico se hace en un estado equilibrado de sus capacidades mentales, por lo cual, es común que
en estos casos el médico tratante de vista a su representante legal, quien, por lo general, mantiene algún tipo de resistencia para que el paciente conozca de manera directa los
datos asentados en su expediente clínico, por los daños que
esto puede ocasionarle.
Como puede notarse, el conjunto de las decisiones que
toma el equipo sanitario, incluida la relativa a las limitaciones para que el paciente tenga acceso a su historial médico, se sustentan en criterios éticos plasmados en las normas
sanitarias, que buscan, en todo momento, proteger la integridad biopsicosocial del sujeto enfermo. Este es el punto
de partida para reconocer que, en lo que corresponde al
régimen de propiedad del expediente clínico, no basta sustentar la decisión de acceso al paciente en las disposiciones
en materia de tratamiento de datos personales, como tampoco en lo señalado por la NOM-168 del Expediente Clínico, pues como bien lo razona el IFAI en su Resolución, se
trata de una norma inferior dentro de la escala jurídica en
relación con la Ley de Transparencia.
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Disposiciones sanitarias: la regulación ideal.
Conforme a lo anterior, debiera haber sido fundamental
recoger, en la resolución del IFAI, lo dispuesto por el artículo
32 de la Ley General de Salud, según el cual, la atención
médica comprende “el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud”. Esta disposición, concatenada con lo
prescrito por el artículo 51 de la misma y 9 de su Reglamento para la Prestación de Servicios de Atención Médica, hubieran permitido, bajo una interpretación armónica, tomar
una decisión equilibrada, que diera pauta a pronunciamientos diferenciados, en función de la casuística que presenta
la atención médica. Es decir, que la Resolución del IFAI debió posibilitar pronunciamientos que dieran respuesta particular a cada petición de acceso, sin pronunciarse de manera
categórica y con un criterio de aplicación general sobre el
régimen de propiedad de los datos clínicos. En términos del
artículo 51 en cita, los usuarios de los servicios de salud tienen
derecho a obtener “prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea, y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno”, mientras que el
artículo 9 del Reglamento regula uno de los pilares fundamentales en que se sustenta la relación médico-paciente y
por tanto la atención médica, al prescribir que ésta “deberá
llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos
y éticos que orientan la práctica médica”.
Los principios científicos, como se sabe, se encuentran plasmados en la literatura especializada, que da cuenta de los
avances científicos y desarrollos tecnológicos relacionados con
la atención médica, en tanto que, los principios éticos, tienen
su origen en diversas apreciaciones del deber ser del médico
que históricamente han regido la conducta del equipo sanitario (5). Su origen se remonta, en el mundo occidental, al juramento hipocrático, en tanto que, en la actualidad, se habla
de los siguientes principios bioéticos: a) beneficencia, b) autonomía y c) justicia, resultado del Informe Belmont dado a conocer en el año 1978, agregándose después un cuarto
principio: no maleficencia (39).
De esta manera, bien puede asegurarse que las limitaciones que pueden operar en lo que corresponde al derecho del paciente para obtener una copia íntegra de su
expediente clínico, tienen como finalidad preservar el estado biopsicosocial del sujeto enfermo, lo que no significa,
que se niega su capacidad para acceder a sus datos clínicos, pues las normas sanitarias, como ya se ha dejado anotado, resuelven este problema.
Con base en lo anterior, habrá que insistir en la siguiente
hipótesis: el legislador no tuvo la intención de regular de
manera particular el acceso a datos sanitarios cuando en la
Ley de Transparencia introdujo disposiciones relativas al tratamiento de datos personales. Si como lo señala el IFAI, en
México los expedientes clínicos formados en las instituciones públicas prestadoras de servicios de atención médica
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integran un Sistema de Datos Personales, sería necesario
reflexionar si su tratamiento se ajusta a lo dispuesto por el
artículo 20 de la citada Ley de Transparencia, principalmente por lo dispuesto en sus fracciones II a VI.
Nos parece que las hipótesis ahí planteadas sugieren que
la Ley, al regular el acceso a datos personales, no tenía la
intención de pronunciarse sobre el régimen de propiedad
de datos con las características que identifican los contenidos en el expediente clínico. En su caso, la discusión se
dará al analizar la hipótesis contemplada en la iniciativa de
Ley sobre Protección de Datos Personales, que permanece
en el Congreso hace ya varios años, que, por lo menos,
contiene referencias concretas sobre el tratamiento de datos relativos al estado de salud del individuo.
Cuando la Ley de Transparencia se refiere al tema de datos
personales, busca asegurar la obligación estatal de evitar
intromisiones ajenas respecto de información aportada por
los ciudadanos o recabada por los entes públicos y que se
deposita en sistemas ordenados de datos, de lo que resulta
obvio el derecho de cualquier sujeto de acceder a la información que por lo general él ha aportado, excepción hecha de los datos que la doctrina denomina “sensibles”, entre
los cuales, se incluyen por supuesto, los relacionados al estado de salud del individuo.
Señalaba Moure González (30) que “el paciente tiene
derecho a conocer, a informarse en definitiva, de los datos
que afectan a su intimidad, esto es, a su propia vida. Pero
entiendo que ese derecho sólo abrirá la puerta que guarda
los datos aportados por el propio paciente o el resultado de
las pruebas donde su cuerpo ha sido el sustento físico que
permite obtenerlas: un análisis de sangre, una radiografía,
una biopsia, etc. Los datos aportados por terceros y las impresiones subjetivas del médico que no constituyen propiamente juicio clínico, por ejemplo, reflexiones sobre el modo
de comportarse el paciente, su relación con la persona que
lo acompaña a consulta, carecen de la condición de datos
clínicos, aun cuando, puede ayudar al personal sanitario a
su manejo”.
Desconocer este contexto puede repercutir negativamente en la actividad médica, además que tiende a desequilibrar de manera importante la relación médico paciente, que
históricamente se ha caracterizado por comportarse como
un binomio de satisfacción recíproca de intereses.
En este momento, una solicitud de acceso en el ámbito
privado se resuelve en términos de las normas sanitarias, en
particular la NOM-168 del Expediente Clínico, a diferencia
del sector público, pues según criterio del IFAI, dicho cuerpo normativo no puede oponerse a las disposiciones de
una Ley Federal, como la de Transparencia y Acceso a la
Información Pública Gubernamental. De esta suerte, tenemos en México un régimen diferenciado en lo que corresponde al acceso a datos médicos y de alguna forma, también
sobre el régimen de propiedad del expediente clínico, pues
en el sector gubernamental que presta servicios de aten-
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ción médica, que el paciente pueda disponer de una copia
del mismo, inaugura un sistema de copropiedad, que por
las características del tipo, impone la posibilidad de tomar
decisiones sobre su uso y disposición para los copropietarios.
Por ello, para resolver esta controversia, sería idóneo promover la modificación de las disposiciones sanitarias ----concretamente la Ley General de Salud---- para imponer límites
de acceso al expediente clínico, incluso ante la petición del
propio paciente, que se apliquen tanto al sector público
como al privado.
La reforma posible implicaría establecer de manera uniforme el derecho del paciente a obtener información contenida en su expediente clínico, tanto de manera verbal
como escrita, pues con la adición del TITULO TERCERO BIS,
denominado “DE LA PROTECCION SOCIAL EN SALUD”, se
incorpora en la Ley General de salud, de manera expresa,
el derecho que tienen los beneficiarios de dicho Sistema de
“recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, así
como la orientación que sea necesaria respecto de la atención de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los
procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que
se le indiquen o apliquen”.
Lo anterior ha dado lugar a interpretaciones inadecuadas, en el sentido de que, a diferencia de los pacientes que
reciben atención médica en el Sistema, el resto de los usua-
rios no cuentan con tal beneficio. De ahí que sea necesario
establecer, como principio general, el derecho de los usuarios de los servicios de atención médica a recibir información sobre la atención de su salud, independientemente de
la modalidad de acceso a los servicios.
Actualmente el artículo 51 señala que “los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y
de calidad idónea y a recibir atención profesional y
éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno
de los profesionales, técnicos y auxiliares”, por lo cual sería
el dispositivo legal indicado para que previa adición de lo
dispuesto en el artículo 77 BIS 37, la regulación jurídica fuera completa.
Finalmente, para establecer un marco de actuación
confiable para el equipo sanitario, hemos propuesto la siguiente adición al citado artículo 51 de la Ley General de
Salud: “Sin detrimento del acceso que tiene todo paciente a
su expediente clínico o a un resumen de éste, según sea su
interés, las notas de evolución, que incluyan anotaciones
de naturaleza deliberativa o analítica, de acuerdo a la experiencia personal y conocimientos del médico o médicos
tratantes, podrán entregarse al paciente o a su representante legal, cuando la solicitud sea avalada por un médico
especialista, que indique de manera expresa el interés terapéutico que la motiva”. Esta reforma debería ir acompañada, en su caso, por modificaciones a la NOM 168 del
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33.- Rodríguez Jordán, Marcelo. Mala Praxis Médica (responsabilidad penal, civil y administrativa), Buenos Aires, Ciudad Argentina, Editorial
de Ciencia y Cultura, 1999, pág. 95.
34.- Aguiar Guevara, Rafael. Tratado de Derecho Médico, Caracas, Venezuela, Legislec Editores, 2001, pág. 253.
35.- Castaño de Restrepo, María Patricia. El Consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica. Santa Fe de Bogotá,
TEMIS, 1997, pág. 115.
36.- Aulló Chaves, Manuel y Pelayo Pardos, Santiago, “La Historia Clínica” en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario, Edicomplet,
Madrid, 2000, pág. 5.
37.- De Lorenzo Sánchez, Antonio, Deontología, Derecho y Medicina, Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, España, 1977. Citado
por Aulló Chaves, Manuel y Pelayo Pardos, Santiago, Op. Cit. página 12.
38.- Sánchez-Caro Jesús, Consentimiento informado en Psiquiatría, en Memorias del VI Congreso Nacional de Derecho Sanitario, Fundación
MAPFRE, Madrid, Editorial Díaz de santos, S.A., 2000, pág. 383.
39.- Hooft, Pedro Federico, Bioética y Derechos Humanos, Depalma, Buenos Aires, 1999, pág. 6.
14
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Los órganos y tejidos de un cadáver que son donados con
fines de trasplante constituyen un bien social que es temporalmente administrado por el Sistema Nacional de Trasplantes.
Debido a que la demanda de órganos y tejidos es
desproporcionada con respecto a los que hay disponibles, es
responsabilidad de los profesionales de la salud involucrados
en cada etapa del proceso que los órganos se asignen al receptor adecuado en las mejores condiciones posibles, atendiendo siempre los lineamientos normativos. El objetivo de
este documento es establecer esos lineamientos.
Las reglas que definen la asignación deben ser claras y
permitir que el origen y destino de los órganos y tejidos
sean identificados con facilidad en todo momento. La falta
de claridad o transparencia en este proceso pueden causar
un daño severo en la confianza de la población hacia el
programa de donación-trasplante.
En la definición de estas reglas es fundamental la concepción que se tenga del proceso de donación y de las
funciones y responsabilidades de cada una de las personas
que intervienen en el mismo, esto se aplica no sólo al personal operativo sino también a las autoridades institucionales,
estatales y federales relacionadas con la materia.
El artículo 336 de la Ley General de Salud (LGS), dice:
“Para la asignación de órganos y tejidos de donador no
vivo, se tomará en cuenta la gravedad del receptor, la oportunidad del trasplante, los beneficios esperados, la compatibilidad con el receptor, y los demás criterios médicos
aceptados. Cuando no exista urgencia o razón médica para
asignar preferentemente un órgano o tejido, ésta se sujetará estrictamente a las listas que se integrarán con los datos
de los mexicanos en espera, y que estarán a cargo del Centro Nacional de Trasplantes”.
Esta disposición establece los criterios generales para la
asignación de los órganos y tejidos, pero ¿quién o quiénes
son los responsables de aplicar estos criterios de asignación?,
e igual de importante ¿cómo se aplican dichos criterios?
La respuesta a la primera pregunta está claramente definida en el artículo 34 del Reglamento de la LGS en donde
se establece que entre otras de sus atribuciones el Comité
Interno de Trasplante seleccionará a los receptores de órganos y tejidos.
Vale la pena aclarar que de acuerdo con el mismo artículo la composición del Comité Interno es interdisciplinaria.
Está formado por personal operativo experto en el programa de trasplante pero también por autoridades y personal
del Servicio para la Donación de Órganos y Tejidos, entre
otros. Dicho en otras palabras el Comité Interno de Trasplante sanciona las decisiones tomadas por el Programa de
Trasplante. Esto es evidente ya que son los médicos que
integran el programa del órgano o tejido en cuestión los
únicos que tienen el contacto estrecho con los pacientes y
constituyen los expertos en el tema. Sin embargo, esta de-
Lineamientos para
la asignación de
órganos y tejidos
de cadáver para
trasplante
MARCO LEGAL
* Dr. Arturo Dib Kuri
Centro Nacional de Trasplantes
Limits for the
assignment of
organs and
cadaver tissues
for transplant
National Center of Transplants
* Director General. Centro Nacional de Trasplantes.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
15
cisión tomada por el responsable del programa o de sus
integrantes requiere ineludiblemente el aval del comité,
debiendo quedar asentado en los expedientes de los pacientes y las actas del comité.
No hay lugar para decisiones individuales en la asignación de órganos y tejidos. El artículo 34 del Reglamento de
la LGS establece claramente la autoridad que debe ejercer
el Comité Interno en el ámbito del hospital, siempre bajo la
responsabilidad de la institución médica a la que pertenezca. De aquí se desprende el papel de supervisión de la Coordinación Institucional de Trasplantes.
Además de las coordinaciones institucionales de trasplantes de cada institución, que ejercen una supervisión de tipo
vertical en el ámbito de la misma, los Centros Estatales de
Trasplantes (CEETRAS) ejercen también una supervisión de tipo
horizontal, en el ámbito geográfico que les corresponde.
Una entidad aparte es la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) que tiene entre otras atribuciones la vigilancia sanitaria y la expedición
de licencias para establecimientos que requieren realizar
actividades relacionadas con la donación, conservación,
procesamiento y trasplante de órganos y tejidos.
Los establecimientos y hospitales requieren un
Comité Interno.
Para responder a la segunda pregunta planteada líneas
arriba en la que se cuestiona sobre el cómo aplicar los criterios de asignación deberemos analizar otros elementos.
Podemos identificar tres tipos de establecimientos relacionados con el proceso de donación-trasplantes (Artículo
315 de la LGS):
1. Hospitales donde se efectúan trasplantes y por tanto
es de esperarse que también lleven a cabo actividades de
donación u obtención de órganos y tejidos.
2. Hospitales donde se efectúan actividades de donación pero no de trasplantes (Proveedores de órganos y tejidos).
3. Bancos de Órganos o de Tejidos.
El Artículo 316 de la LGS señala que estos establecimientos deberán contar con un Comité Interno de Trasplantes,
un Responsable Sanitario, y un Coordinador y que las acciones estarán supervisadas por el Comité Institucional de
Bioética respectivo. En una aparente contradicción sobre lo
que hemos señalado en los párrafos anteriores, el artículo
339 de la LGS, dice que el CENATRA y los CEETRAS tienen
como atribución decidir y vigilar la asignación de órganos y
tejidos.
Esta atribución, sin embargo, no puede entenderse como
la de quien toma decisiones ante cada evento, sino de quien
define las reglas que deberán aplicarse por parte de las instancias operativas. Es decir, tanto los Centros Estatales como
el Nacional tienen una importante función en el Sistema
Nacional de Trasplantes que consiste en la supervisión y vigilancia, mientras que los comités internos y los integrantes
del Programa de Trasplante, junto con los miembros de los
16
servicios para la obtención de órganos, tienen funciones
eminentemente operativas.
La asignación en cada evento es un acto basado en criterios de índole médica y solamente el responsable del Programa de Trasplante o sus integrantes son quienes conocen
desde el punto de vista clínico a los posibles receptores y
tendrán por tanto los elementos suficientes para seleccionar al adecuado. Hay un criterio de los señalados en la ley
que no tiene un carácter médico y se refiere a que los pacientes en espera de recibir un órgano o tejido deban estar
inscritos en la Lista Nacional de Espera. Este criterio es de
naturaleza administrativa, y se aplica tal como lo señala la
ley, cuando las razones médicas para la selección del receptor estén satisfechas (Artículo 336 de la LGS).
Cómo seleccionar al paciente que debe recibir el
trasplante.
El proceso de asignación comprende dos pasos:
El primero consiste en el ofrecimiento a un Programa de
Trasplante (hospital), es decir, no se busca de primera intención al paciente que recibirá el injerto sino el hospital donde se efectuará el trasplante.
El segundo paso es la asignación a un paciente específico. Esta asignación la efectuará el grupo médico que conoce a los pacientes que previamente han sido estudiados.
Ofrecimiento a programas de trasplante.
El Comité Interno de Trasplantes de cada hospital deberá
definir con antelación el orden en que se ofrecerán los órganos y/o tejidos obtenidos a los diversos programas de
trasplante. Por ejemplo, definirá que en el caso de que se
obtenga la donación de un riñón, éste se ofrecerá al Programa de Trasplante renal del propio hospital en primera
instancia; si no hubiera receptor, se procederá a ofrecer al
programa de trasplante renal del hospital B, después al del
C y así para cada uno de los órganos y tejidos que puedan
obtenerse.
El Servicio para la Donación de Órganos y Tejidos (léase
Coordinador de la Donación) debe tener esta lista en su
manual de procedimientos, de tal manera que inicie el proceso de búsqueda de los programas a los que serán ofrecidos cada uno de los órganos de acuerdo al orden de esta
lista, después de obtener la autorización de la donación
por parte de la familia y en su caso, por la autoridad judicial. El Servicio para la Donación tiene además la responsabilidad de evaluar clínicamente al posible donador de
órganos y tejidos.
El primer administrador temporal del órgano es entonces el hospital donde éste se genera y es, por tanto, el primer responsable de su uso adecuado a través del Comité
de Trasplantes y el Servicio para la obtención de órganos y
tejidos. Este servicio independiente del o de los programas
de trasplante del hospital es la estructura ideal para dicha
administración, ya que el papel del responsable del programa de trasplante o de sus integrantes esta en el ámbito
terapéutico quirúrgico. Son responsables de la calidad mé-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Dib K. A.
dica y quirúrgica del trasplante, no del proceso de la obtención de los órganos o tejidos.
El programa de trasplantes al que se ofrezca determinado órgano o tejido deberá responder, en un tiempo límite,
si acepta o no el ofrecimiento con base en los lineamientos
de asignación al paciente que se señalan más adelante.
Además, el manual de procedimientos de las coordinaciones de donación deberá especificar si una vez asignado
un órgano a cierto programa u hospital, éste pasará al final
de la lista o conservará el mismo turno para el siguiente
caso de donación.
Orden en la lista de asignación.
De esta forma cada hospital define el flujo de órganos y
tejidos con base en acuerdos previos dentro de su institución o fuera de ella. Ahora bien, ¿cómo se integra dicha
lista y cómo se define el orden de los hospitales a los que se
les ofrecerán órganos o tejidos?
El Comité Interno de Trasplantes deberá elaborar esta relación tomando en consideración los siguientes criterios:
• Los programas de trasplantes del hospital en donde se
generó la donación.
• Los programas de trasplantes de la Institución médica a
la que pertenece el hospital generador de la donación.
• Los programas estatales de trasplantes de otras instituciones de salud.
• El flujo de los pacientes que requieren trasplante. En
otras palabras, a qué hospital son referidos los pacientes que requieren recibir un trasplante y para los cuales
la unidad que generó la donación no tiene programa.
• La factibilidad del tránsito entre el hospital proveedor
de órganos y tejidos y hospitales que sí cuentan con
programas de trasplante, previendo para ello diferentes
horas y días en los que se puede presentar una donación.
Acuerdos públicos con otras instituciones.
Finalmente, para definir qué hospitales pueden beneficiarse al recibir una donación, es inevitable tomar en cuenta
quién aporta los recursos económicos y al personal médico
y paramédico necesarios para la obtención de los órganos y
los tejidos. Es por esto que el Comité Interno deberá hacer
del conocimiento de las autoridades de su propia institución, así como de las autoridades de los Centros y de los
Consejos Estatales de Trasplantes así como del Centro Nacional de Trasplantes, el orden de sus listas de ofrecimiento
a hospitales.
Ya que los recursos para la obtención de órganos deben
provenir de las instituciones de salud y no del órgano normativo, esto estimulará a las instituciones de salud a invertir
en el desarrollo y fortalecimiento de estructuras que posibiliten la donación, o sea en Servicios para la Donación de
Órganos y Tejidos. Finalmente, los recursos asignados redundarán en beneficio de los pacientes pertenecientes a la
misma institución de salud.
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Asignación a paciente.
Cuando un programa de trasplante u hospital recibe el
ofrecimiento de un órgano o tejido deberá aplicar los siguientes criterios:
1. Compatibilidad. Se refiere a los pacientes que de acuerdo con los criterios de cada programa, sean compatibles
con el injerto. Entendiendo por compatibilidad al grado de
semejanza de factores tales como el inmunológico, el
antropométrico, entre otros dando prioridad a aquellos casos graves.
2. Oportunidad y beneficios esperados. Se determina
considerando cuál de los pacientes compatibles con el injerto está disponible para recibirlo, es decir que se encuentre localizable pero también en las condiciones médicas
adecuadas para el procedimiento de trasplante.
3. Factibilidad. Se establece considerando si en el hospital existen las condiciones necesarias para llevar a cabo el
procedimiento; esto incluye, aunque no se limita, a los siguientes aspectos: recursos humanos, materiales, transporte, tiempo, etc.
4. Antigüedad en la Lista de Espera. Si existen dos o más
pacientes compatibles disponibles y en todos los casos hay
factibilidad para el trasplante, la asignación corresponderá
al que tenga mayor antigüedad en la Lista de Espera del
programa de trasplante u hospital.
Mediante la aplicación de estos criterios se define al receptor adecuado y en caso de no tener todas las condiciones se notifica al Servicio para la Donación para que haga
el ofrecimiento al siguiente programa que corresponda, de
acuerdo con el orden establecido en el manual de procedimientos de dicho servicio.
De esta manera la supervisión de los mecanismos de selección de los posibles receptores se simplifica y al mismo
tiempo genera la posibilidad de deslindar responsabilidades dentro de los grupos operativos, en caso de que existan desacuerdos entre los mismos.
Glosario.
Coordinación Institucional de Trasplante. Se refiere a los
funcionarios responsables de la administración general del
Programa de Trasplante de Órganos y Tejidos dentro de una
institución de salud.
Factible. Que se puede realizar.
Oportuno. Conveniente, favorable.
Programa de trasplante. Se refiere al grupo de médicos
especialistas en un tipo de trasplante de órgano o tejidos,
que bajo un protocolo de atención médica ofrecen la terapéutica del trasplante. Normalmente existe un médico especialista responsable del programa. Puede haber programas
de trasplante de riñón, córnea, hígado, corazón, etc.
Servicios para la Donación de Órganos y Tejidos. Son
estructuras hospitalarias integradas por personal médico clínico, enfermería y trabajo social, que cuentan con la capa-
17
citación profesional suficiente para atender el proceso de
donación de órganos y tejidos cuya función más importante es precisamente la donación.
Sistema Nacional de Trasplantes. Entendemos por SNT al
conjunto de establecimientos que cuentan con licencia sanitaria para realizar actividades de donación y trasplante de
órganos y tejidos, así como al personal médico y paramédico
que regulan su actividad en esta materia bajo la normatividad
establecida en el título XIV de la LGS y el Reglamento de
dicha Ley.
CEETRA. Centro Estatal de Trasplante.
COETRA. Consejo Estatal de Trasplante.
CENATRA. Centro Nacional de Trasplante.
Institución médica. Se refiere a la agrupación de unidades médicas bajo una misma estructura de mando y
normatividad, v. gr. Secretaría de Salud del Estado de
Tamaulipas, Instituto Mexicano del Seguro Social, Servicios
Médicos de PEMEX, Hospitales Ángeles, etc.
Legislación citada.
Artículo 34 del Reglamento de la Ley General de Salud:
Las instituciones que realicen trasplantes deberán contar con
un Comité Interno de Trasplantes, cuyas atribuciones serán
las siguientes:
I.-Verificar que los trasplantes se realicen de conformidad
con los requisitos que establece la ley, este reglamento y las
normas técnicas;
II.-Verificar que los trasplantes se realicen con la máxima
seguridad y de acuerdo a principios de ética médica;
III.-Hacer la selección de disponentes originarios y receptores para trasplante;
IV.-Brindar la información necesaria a los receptores,
disponentes y familiares con relación a estos procedimientos terapéuticos; y
V.-Promover la actualización del personal que participe
en la realización de trasplantes.
Los comités a que se refiere este artículo, se integrarán
con personal médico especializado en materia de trasplantes y en forma interdisciplinaria, bajo la responsabilidad de
la institución. Su integración deberá ser aprobada por la
Secretaría de Salud.
18
Artículo 315 de la Ley General de Salud: Los establecimientos de salud que requieren de autorización sanitaria
son los dedicados a:
I. La extracción, análisis, conservación, preparación y suministro de órganos, tejidos y células;
II. Los trasplantes de órganos y tejidos;
III. Los bancos de órganos, tejidos y células, y
IV. Los bancos de sangre y servicios de transfusión.
La Secretaría otorgará la autorización a que se refiere el
presente artículo a los establecimientos que cuenten con el
personal, infraestructura, equipo, instrumental e insumos
necesarios para la realización de los actos relativos, conforme a lo que establezcan las disposiciones de esta Ley y demás aplicables.
Artículo 316 de la Ley General de Salud: Los establecimientos a que se refiere el artículo anterior contarán con un
responsable sanitario, quien deberá presentar aviso ante la
Secretaría de Salud. Los establecimientos en los que se extraigan órganos y tejidos o se realicen trasplantes,
adicionalmente, deberán contar con un comité interno de
trasplantes y con un coordinador de estas acciones, que
serán supervisadas por el comité institucional de bioética
respectivo.
Artículo 339 de la Ley General de Salud: El Centro Nacional de Trasplantes, cuya integración y funcionamiento quedará establecido en las disposiciones reglamentarias que para
efectos de esta Ley se emitan, así como los Centros Estatales
de Trasplantes que establezcan los gobiernos de las entidades federativas, decidirán y vigilarán la asignación de órganos, tejidos y células, dentro de sus respectivos ámbitos de
competencia. Asimismo, actuarán coordinadamente en el
fomento y promoción de la cultura de la donación, para lo
cual, participarán con el Consejo Nacional de Trasplantes,
cuyas funciones, integración y organización se determinarán en el reglamento respectivo. Los centros estatales proporcionarán al Registro Nacional de Trasplantes la
información correspondiente a su entidad, y su actualización, en los términos de los acuerdos de coordinación respectivos.
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Resumen
La mayoría de los familiares de enfermos crónicos y en fase
terminal no han recibido capacitación adecuada para asistir a sus
familiares, tampoco reciben ayuda para prevenir el síndrome de
desgaste emocional que suele presentarse especialmente cuando
la atención del paciente recae en una sola persona de la familia.
No hay suficiente información bibliográfica nacional que pueda después ser utilizada en instancias gubernamentales como apoyo a los programas de atención a enfermos crónicos y en fase
terminal.
Se realizó una primera encuesta de necesidades a los familiares
con pacientes crónicos y terminales. El objetivo consistió en determinar las necesidades no resueltas para el apoyo de sus familiares
y detectar cuál es la actitud de quienes tienen esta responsabilidad
sobre eutanasia y apoyo terminal. Se aplicó una encuesta con dos
modalidades: preguntas, de selección múltiple para la ficha de
identificación y una encuesta cualitativa tipo Likert para detección
de necesidades.
El perfil de los cuidadores mayoritariamente es familiar, femenino, de escolaridad media. La primera causa del cuidado a sus
familiares es el agradecimiento. Se encuentran contrarios a la eutanasia y a favor de cuidados paliativos.
PALABRAS CLAVE:
Cuidados terminales, pacientes crónicos, síndrome de desgaste emocional, pacientes terminales, bioética.
Abstract
Most of the families of chronic and terminal patients have not
had the adequate training for assisting their relatives, neither have
they received help to prevent the burn out syndrome, which
could arise specially when only one family member carries out the
nursing activities.
The national bibliographic information is insufficient so it can
be used by governmental instances as support for the programs
focused on the attention on terminal patients.
This is why we have created a first questionnaire on the
necessities of the families with chronic or terminal patients. The
objective consisted in defining the unresolved necessities for the
care of their patients, and to detect what is their attitude like about
the concept of euthanasia and terminal support.
Two modalities of a questionnaire have been applied: multiple
choices for the identification of the basic profile and a qualitative
test like the Likert type for the detection of their needs.
The caregiver’s most common profile consists of female relatives
that at least have part of high school studies. The main cause why
they nurse the patients is because a feeling of gratefulness towards
them. They are against euthanasia, and in favor of palliative care.
Key words:
Terminal care, chronic patients, burn out syndrome, terminal
patients, bioethics.
Detección de
necesidades
familiares
en la atención a
pacientes
en estado terminal
y crónicos
en la Ciudad
de México.
Dra. Ma. de la Luz
Casas Martínez*
Family necessities
in the attention of
patients in terminal
or chronic stage
in Mexico City.
* Doctora en Ciencias. Área Bioética. Escuela de Medicina,
Universidad Panamericana
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
19
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1990) declaró
que: “Los cuidados paliativos... afirman la vida y reconocen la
muerte como un proceso natural... ni aceleran ni posponen
la muerte, proporcionan alivio para el dolor y otros síntomas
angustiantes, integran los aspectos psicológicos y espirituales
del cuidado, ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los
pacientes a vivir tan dignamente como sea posible hasta que
mueran. Ofrecen un sistema de soporte a la familia para hacer frente a la enfermedad y a su propio duelo”.1
Según la OMS, los cuidados paliativos (C.P.) “consisten
en la atención global e integral de las personas que padecen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y las
familias de estas personas”.
Es indudable que el progreso científico hace posible en
la actualidad curar o controlar muchas enfermedades antes
mortales. Las nuevas tecnologías médicas y el desarrollo de
técnicas de resucitación hacen posible prolongar la supervivencia de una persona y diferir el momento de la muerte.
Por tanto, cada vez es mayor el número de personas que se
encuentran incapacitadas por enfermedades crónicas
invalidantes o en una situación terminal.
El actual patrón demográfico y de morbilidad hace esperar que en los próximos años, aumente el número de pacientes geriátricos.2
La forma de morir en los últimos cincuenta años ha cambiado. En países desarrollados, la mayoría (71%) de los pacientes mueren en instituciones, especialmente hospitales,
y sólo 24% en la casa; sin embargo, al preguntarle a los
pacientes terminales dónde preferirían morir, la gran mayoría eligió su casa.3, 4 ,5
¿Por qué mueren los pacientes terminales en las instituciones? En gran parte se debe a petición de los familiares,
los cuales manifiestan temor de no poder hacer frente al
manejo de crisis de dolor intenso, vómitos, disnea.6, 7, 8, 9
Otra razón consiste en que solamente se reporta a una persona encargada de su cuidado, la cual se encuentra en un
estado de desgaste emocional y físico que impide la atención adicional a un paciente grave.
Si bien en parte existen lineamientos institucionales para
el cuidado de enfermos terminales 10, 11, 12, 13. son pocas las
dirigidas a las familias de estos pacientes.14, 15, 16, 17
En este tipo de atención, deberían ser considerados tanto las necesidades de los pacientes, como las de sus
cuidadores.
Los objetivos de los cuidados paliativos en el paciente
son claros y se basan en el control adecuado de los síntomas, para aliviar al paciente y facilitar que desempeñe un
rol protagónico aún en la etapa terminal, acompañamiento
emocional y apoyo espiritual a la persona enferma, de
acuerdo con sus demandas y con absoluto respeto a sus
creencias. Interacción con los familiares y asistencia primordialmente domiciliaria.18 Pero también incluyen el “cuidado
20
de los cuidadores” para optimizar las funciones del equipo
tratante y prevenir complicaciones por el impacto de la
tarea, como sucede con el síndrome de desgaste emocional. 19, 20, 21.
Es necesario conocer cuáles son las necesidades de los
familiares cuidadores, para poder implementar medidas que
permitan al paciente y su familia cerrar un círculo de atención domiciliaria, en las condiciones mejores para cada caso.
Es un hecho que en la práctica, la mayoría de las acciones
paliativas se encuentran en diversos momentos bajo la responsabilidad familiar, la cual no tiene entrenamiento ni apoyo
para dar solución a las demandas del enfermo. 22, 23, 24
Últimamente se ha puesto de manifiesto la necesidad de
realizar documentos de decisiones anticipadas por los enfermos, con la finalidad de acceder a la medicina paliativa,
sin caer en los manejos terapéuticos fútiles.
Una consideración importante para el apoyo de los pacientes y las familias en cuanto a la posible institucionalización
de los documentos de decisiones anticipadas es el aclarar
que, la medicina paliativa no es un conjunto de omisiones
terapéuticas que buscan poner término, a la brevedad posible, a un sufrimiento y por ningún motivo debe confundirse con la muerte asistida o la eutanasia.25, 26, 27.
En este primer trabajo se abordan algunos de los aspectos
generales y será base para futuras investigaciones específicas.
Material y Métodos
Objetivo: Detección de necesidades no resueltas para el
apoyo de atención a pacientes crónicos o terminales en forma domiciliaria en la Ciudad de México.
Opinión de los cuidadores de familiares con pacientes
crónicos o terminales referente al concepto de cuidados
paliativos y eutanasia. Clasificación del estudio: No experimental, cualitativo, observacional, descriptivo, transversal.
Diseño del estudio: Preguntas de selección múltiple para
la ficha de identificación y una encuesta cualitativa tipo Likert
para detección de necesidades.
Lugar: Encuesta directa en domicilios particulares de pacientes crónicos y/o terminales en México, Distrito Federal.
Tamaño de la muestra piloto: 50.
Tamaño de la muestra de la encuesta: 350 encuestas
Método de selección de los participantes: Muestra no
probabilística con sujetos voluntarios.
Criterios de inclusión: Hombres y mujeres, mayores de
edad, en competencia mental, que voluntariamente quieran contestar la encuesta, que estén atendiendo directamente a algún familiar con enfermedad crónica o terminal
Criterios de exclusión: Menores de edad. Mayores de edad
que no quieran participar voluntariamente en la encuesta o
que no estén al cuidado de algún familiar con enfermedad
crónica o terminal.
Criterios de suspensión: Que ya no desee seguir contestando la encuesta.
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Casas M. L.
Técnicas de análisis estadístico: Medidas de tendencia central por programa STATS.
Aval ético de la investigación: El estudio se apegó al Reglamento de Investigación Clínica en la Ley General de Salud
Mexicana 28, así como a la Declaración de Helsinki VI 29. Se colectó el consentimiento de los participantes en la contestación de la encuesta.
Aprobación del comité. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Investigación de la Escuela de
Medicina de la Universidad Panamericana, México.
Resultados
NECESIDADES FAMILIARES EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÓNICOS O EN FASE TERMINAL EN LA CIUDAD DE
MÉXICO. ESTUDIO PILOTO.
PREGUNTAS
Esposo/a 34%
Hijo/a 30%
Hermano/a 12%
Familiar 20%
No familiar 4%
Edad
Menor de 18 años
7%
Entre 18 y 25 años
9%
Entre 25 y 40 años
30%
Entre 40 y 60 años
36%
Mayor de 60 años
18%
Sexo
Femenino 87%
Masculino 13%
Persona a cargo %
Escolaridad
Religión
Ingreso económico
Cuántas personas ayudan a
cuidar al enfermo
Tipo de servicio de salud del paciente
Menor a primaria
12%
Primaria / Secundaria
32%
Secundaria / Preparatoria Preparatoria / profesional
35%
14 %
Católico 83%
Cristiano 6%
Judío 3%
Otra religión 3%
Menor al mínimo
12%
Uno a cuatro
salarios mínimos
35%
Entre 4-10 salarios
mínimos
28%
Más de diez
salarios mínimos
24%
Solamente una 46%
Dos personas 34%
Tres personas 13 %
Mayor a profesional
7%
Sin religión 5%
Más de tres personas 7 %
Seguro de gastos
médicos 13%
Combinación de
servicios 9%
DUDOSO
8%
PARCIALMENTE
EN DESACUERDO
13%
TOTALMENTE EN
DESACUERDO
22%
8%
15%
10%
61%
62%
24%
6%
2%
6%
Principal problema para atender a un paciente terminal es el económico.
45%
27%
7%
9%
11%
Principal problema para atender a un paciente terminal es el tiempo.
32%
31%
11%
12%
14%
IMSS 40%
ISSSTE 8%
Principal razón para cuidar a un paciente
terminal es el agradecimiento
TOTALMENTE DE
ACUERDO 34%
PARCIALMENTE
DE ACUERDO
23%
Principal razón para cuidar a un paciente
terminal es el que es obligatorio por ley.
5%
Principal razón para cuidar a un familiar es
el cumplimiento de un deber moral.
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Otra del gobierno 25%
21
Principal problema para atender a un paciente terminal es el desgaste emocional.
39%
29%
8%
9%
14%
Paciente terminal. Con menos de tres meses de vida o en coma, debe dejar por escrito su voluntad para no tener medidas
que solamente prolonguen su agonía.
52%
19%
17%
5%
6%
Paciente Con menos de tres meses de vida
o en coma, si así lo decide, debe recibir
todo el apoyo de la ciencia, para vivir un
poco más, aunque no pueda ser salvado.
43%
17%
16%
7%
16%
Instituciones de salud del gobierno deben
dar el mejor tratamiento, sin reparar el costo, para controlar el dolor de los pacientes.
80%
13%
4%
1%
2%
Instituciones de salud deben dar apoyo al
paciente y sus familiares con especialistas
tanatólogos (especialistas en superar el sufrimiento).
80%
12%
6%
1%
1%
Ayuda religiosa, para el paciente, es un factor importante en la atención del enfermo
terminal.
72%
15%
8%
2%
3%
Se debería de realizar un impuesto para
formar clínicas de manejo del dolor en toda
la República.
46%
17%
12%
9%
15%
Instituciones deben contactar a los familiares con grupos de apoyo, de la misma patología del paciente.
59%
23%
13%
2%
2%
Instituciones gubernamentales deben dar
capacitación a los familiares para el cuidado de los pacientes.
72%
17%
5%
2%
2%
Gobierno debe realizar gestiones para ajustar horas o salario compensatorio para las
personas a cargo de un familiar terminal o
crónico.
53%
22%
11%
4%
10%
Al enfermo terminal o en coma, el médico
debería acortarle la vida para que no sufra.
14%
8%
11%
10%
55%
22
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Casas M. L.
Discusión
Según los resultados de esta primera muestra, el perfil de
personas que atienden a pacientes crónicos o terminales
son:
• Perfil de personas al cuidado de pacientes crónicos o
terminales. Miembros directos de la familia, entre los 25
y 60 años de edad, predomina en 80% el sexo femenino, con estudios de secundaria/preparatoria, religión
católica, ingreso de 1 a 4 salarios mínimos, en casi la
mitad de los casos, solamente una persona se encarga
de la atención del familiar enfermo, en su mayoría, los
pacientes pertenecen al sector salud institucional.
• En cuanto a las actitudes detectadas: La principal razón
del cuidado a su paciente, es el agradecimiento y no la
obligación legal, consideran este cuidado un deber
moral. La mayoría considera que los pacientes deben
ser apoyados hasta su muerte natural y 65% se encuentra en contra de la eutanasia, siendo solamente el 14%
los que apoyan esta opción.
• Necesidades de cuidado: La mayoría concuerda en que
el principal problema es el económico, en segundo el
desgaste emocional y en tercero el tiempo. El 80% considera que el sector salud debe otorgar obligatoriamente a los pacientes control del dolor, así como, apoyo
tanatológico a pacientes y familiares. Que las instituciones deben apoyar a familiares y enfermos con grupos
de autoapoyo y capacitar a los familiares para cuidados
terminales.
• Decisiones y cuidados terminales: La mayoría se encuentra de acuerdo a la manifestación por escrito de decisiones terminales, con el apoyo científico para vivir más
tiempo, aunque el paciente sea terminal. Consideran
que la ayuda religiosa es importante en los pacientes.
• Políticas: 46% de los familiares opina que debería realizarse un impuesto para formar clínicas de manejo de
pacientes terminales en toda la república. El gobierno
debería realizar los ajustes necesarios para apoyar laboral y económicamente a familiares a cargo de enfermos
terminales o crónicos.
Conclusiones
Los resultados de la encuesta muestran la importancia y
dependencia de la familia en el cuidado de pacientes terminales y crónicos. La actitud de disposición de los familiares
es de agradecimiento al enfermo, al cual quisieran que le
fuera otorgado un servicio integral, que considerara en forma importante el manejo médico del dolor, así como, la
ayuda tanatológica y religiosa. Es importante conocer que
los familiares consideran una obligación institucional el proporcionar estos cuidados terminales en la mejor calidad y
acceso para toda la población.
Los familiares desean que sus pacientes puedan vivir con
calidad y apoyo científico el mayor tiempo posible, pero se
encuentran en la gran mayoría contrarios a la eutanasia,
siendo en la encuesta muy claro, que los familiares pueden
diferenciar la idea de “apoyo terminal” con el de “eutanasia”, como se expresa en las preguntas 7 y 16 respectivamente.
La mayoría de los familiares consideraron el problema
económico como el principal para atender a sus familiares,
siendo la consideración de desgaste emocional la segunda
instancia. Esta respuesta nos lleva a proponer reformas
operativas en políticas laborales, que permitan a estos familiares reconciliar la vida familiar y laboral en estos momentos críticos.
Las respuestas a este cuestionario también permiten fundamentar la necesidad de legislar sobre la inclusión de documentos de decisiones anticipadas en la Ley General de
Salud, así como, apoyar instancias de creación, capacitación, apoyo económico y administrativo en el Sector Salud
para áreas tanatológicas y servicios de cuidados paliativos.
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24
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Resumen Ejecutivo
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
25
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico tiene un compromiso social de gran trascendencia relacionado con el
tema de la Salud. Su gran reto no es solamente dirimir los
conflictos entre los profesionales de la salud y sus pacientes
y atender y asesorar adecuadamente al ciudadano en esta
materia, sino contribuir a establecer relaciones armoniosas
entre ambos y a evitar en un futuro la medicina defensiva
que tanto daño puede hacer a la sociedad.
Para el cumplimiento de su Misión, la Comisión realiza
anualmente un proceso de planeación en el que se determinan claramente los objetivos por alcanzar, las prioridades, los proyectos a desarrollar, los indicadores y las metas.
El programa de acción 2001-2006 se evalúa e implementa
durante el transcurso del año con la participación de todo
el personal que labora en esta institución.
La siguiente reseña, que no pretende ser exhaustiva de
los logros y actividades más relevantes, brinda una idea más
clara de los avances obtenidos por la Comisión durante el
2005. Aunque indudablemente existen logros y avances,
también quedaron algunos rezagos sobre los que será importante reflexionar.
En cuanto al primer objetivo de la Comisión “Consolidar
el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico para ser Centro
Nacional de Referencia”, se logró un avance en el Proceso
de Homologación del Modelo en el País, a través del trabajo con las comisiones estatales; se homologaron de manera
documental las Comisiones de Aguascalientes, Chiapas y
Tabasco, para sumarse a las once comisiones ya homologadas.
Con base en los criterios aprobados en el seno del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico para la homologación
funcional, durante el 2005 alcanzaron esta etapa las Comi-
26
siones de Guanajuato y Veracruz. Esto permitirá que con
las acciones ya promovidas con el IMSS e ISSSTE y la modificación de sus reglamentos se logre en breve la
desconcentración de los asuntos, para que puedan ser atendidos en el ámbito local y reducir y simplificar el proceso de
atención.
Para el logro de este objetivo el trabajo con las comisiones estatales es fundamental, por lo que se les asesoró y
atendió de manera constante. Así mismo se llevaron a cabo
dos talleres de homologación, el primero sobre “Generación de Estadísticas Nacionales y Operación del SAQMED
Estatal” se realizó en mayo, con la participación de 13 comisiones estatales, el cual tuvo como objetivo reforzar el conocimiento del SAQMED Estatal y aclarar algunos criterios para
la conformación de la Estadística Nacional.
El 2º Taller se efectuó en el mes de octubre con la asistencia de 53 participantes de 21 comisiones estatales. Los temas abordados fueron la situación de la queja médica,
avances del proceso de homologación, análisis del acto
médico, además de compartir la metodología para medir la
satisfacción de los usuarios.
Por último con respecto a éste objetivo, entraron en operación las comisiones estatales de Coahuila y Oaxaca, por lo
que al término de 2005 se cuenta con 24 comisiones estatales operando en el país.
El número de personas atendidas en todo el país casi se
ha duplicado como consecuencia del avance en la ampliación de la cobertura y la homologación del modelo de arbitraje médico, como puede observarse en el cuadro siguiente:
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Asuntos Recibidos por las Comisiones de Arbitraje Médico 2001-2005
AÑO
Total de Asuntos Recibidos
TIPO DE ASUNTO
(No. de
Orientación
Asesoría
Gestión Inmediata
Queja
Dictámen Médico
Comisiones
Comisiones
CONAMED COESAMED’s de Arbitraje
Estatales) CONAMED COESAMED’s CONAMED COESAMED’s CONAMED COESAMED’s CONAMED COESAMED’s CONAMED COESAMED’s
Médico
2001
(14)
7 537
nd
2 464
nd
738
nd
1 478
nd
720
nd
2002
(17)
9 071
nd
2 849
nd
862
997
1 172
742
455
158
14 409 1 897
16 306
2003 17 864
(21)
nd
3 145
nd
941
1 234
1 514
785
383
180
23 847 2 199
26 046
2004 14 696
(22)
4 862
3 060
2 664
698
1 500
1 545
1 341
434
277
20 433 10 644 31 077
2005 11 141
(24)
4 459
4 126
2 497
594
1 435
1 661
1 318
386
178
17 908 9 887
3 833 5 166
7 370
4 186
2 378
793
89 534 24 627 114 161
TOTAL 60 309 9 321 15 644 5 161
12 937
nd
12 937
27 795
nd = no disponible
Otro objetivo muy importante que la Comisión se ha propuesto para cumplir con su propósito institucional es “Lograr
una óptima resolución de conflictos, con eficiencia y satisfacción de los usuarios”.
El total de asuntos atendidos por la CONAMED durante el 2005 asciende a 17 894, de acuerdo con las siguientes
modalidades:
Asuntos atendidos por la CONAMED
2001-2005
Concepto
2001
2002
2003
2004
2005
TOTAL
Orientaciones
7 537
9 071
17 864
14 696
11 141
60 309
Asesorías especializadas
2 464
2 849
3 145
3 060
4 126
15 644
738
862
941
698
594
3 833
1 546
1 114
1 309
1 508
1 608
7 085
473
664
443
431
425
2 436
12 758
14 560
23 702
20 393
17 894
89 307
Gestiones inmediatas
Quejas
Dictámenes
TOTAL
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
27
Conforme al proceso de atención, se otorgaron un total de 11 141 orientaciones tanto de manera telefónica como por
comparecencia, sin embargo en este rubro no se alcanzó la meta programada para el 2005 que era realizar aproximadamente 17 340. Las razones principales que lo impidieron se deben a una falta de recursos para la difusión institucional y
la necesidad de mejorar el sistema de atención telefónica. Se brindaron 4 126 asesorías especializadas, lo que representa
un incremento de 35 por ciento comparativamente con las registradas en 2004, es decir 1 066 asesorías más; así también
se realizaron 594 gestiones inmediatas.
La satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios de orientación y asesoría fue de 99 por ciento. El cumplimiento de los compromisos de las gestiones inmediatas se elevó de 88.2 por ciento a 95.4 por ciento y la satisfacción de los
usuarios se incrementó de 77.4 a 90.4 por ciento. Se logró emitir un acuse inmediato en 98.9 por ciento de las solicitudes
realizadas vía electrónica; en el 96.1 por ciento de los casos se logró cumplir los estándares para su respuesta en un
máximo de 48 horas y para la atención de los asuntos por correspondencia en máximo ocho días hábiles.
Comparativo de asuntos recibidos que requirieron atención especializada
2001 - 2005
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
28
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
El índice de capacidad conciliatoria fue de 59.9 por ciento, lo que representa 782 casos conciliados; este año por
diversos factores que se presentaron el resultado de la capacidad conciliatoria regresó a los niveles obtenidos en 2002. Ya
se corrigieron algunos criterios y se estableció el compromiso de mejorar este resultado. Por otra parte el área incrementó
en 4 por ciento el número de asuntos atendidos con respecto a lo realizado en el 2004, además de generar 88 propuestas
de arreglo, para los casos del IMSS en los que no se llegó a la conciliación.
Se emitieron 55 laudos, 20 más que el año anterior, lo que representa un incremento del 36 por ciento; se elaboraron
además 20 propuestas de arreglo para los casos en los que no se llegó a la conciliación y no se accedió al arbitraje. De esta
manera las partes se llevan un pronunciamiento de la Comisión, generado con la información disponible sobre el caso,
que puede ser útil para la resolución de la queja por otras vías.
Conclusión de Inconformidades a través del Proceso Arbitral
Modalidad de Conclusión
2001
2002
2003
2004
2005
Total
%
Gestión Inmediata
738
862
941
698
594
3,833
35.11
Conciliación
763
568
704
801
782
3,618
33.14
Laudo
33
19
29
35
55
171
1.57
No conciliación
592
380
318
334
523
2,147
19.66
Falta de interés procesal
138
114
216
281
201
950
8.70
17
31
42
57
47
194
1.78
Irresolubles
Enviadas a Comisión Estatal
Total
3
2
0
0
0
5
0.05
2,284
1,976
2,250
2,206
2,202
10,918
100.00
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
En apoyo tanto a las Contralorías como a las Instituciones de Procuración y Administración de Justicia, se emitieron un
total de 425 dictámenes, que aportaron una opinión especializada y calificada sobre el acto médico, la satisfacción de los
usuarios con este servicio se incrementó de 75 a 85 por ciento.
Dictámenes médico periciales concluidos según institución médica implicada
Institución Médica
De seguridad social
IMSS
ISSSTE
PEMEX
SEDENA
ISSSTE Estatal
ISSEMYM
SEDEMAR
Servicios Médicos
de la Policía Auxiliar
Servicios Privados
Población sin seguridad social
Hospitales Federales
Secretaría de Salud
Gobierno del Distrito
Federal (GDF)
Servicios Estatales de Salud
Asistencia Privada
Asistencia Privada
Cruz Roja
Asistencia Social
DIF
Servicios Médicos de
Instituciones Universitarias
Total
2001
386
301
68
12
3
1
0
1
2002
544
404
94
35
9
0
0
1
2003
319
185
90
28
10
4
0
1
2004
313
179
101
28
4
1
0
0
2005
295
177
94
19
5
0
0
0
Total
1,857
1,246
447
122
31
6
0
3
%
76.2%
51.1%
18.3%
5.0%
1.3%
0.2%
0.0%
0.1%
0
46
37
1
72
45
1
85
38
0
64
52
0
72
56
2
339
228
0.1%
13.9%
9.4%
20
25
18
28
31
122
5.0%
10
7
4
3
1
0
0
8
12
2
2
0
1
1
8
12
1
1
0
0
0
19
5
2
1
1
0
0
21
4
1
1
0
1
0
66
40
10
8
2
2
1
2.7%
1.6%
0.4%
0.3%
0.1%
0.1%
0.0%
0
473
0
664
0
443
0
431
1
425
1
2,436
0.0%
100.0%
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
29
Como resultado del análisis integral a que se somete cada caso que ingresa a los procesos arbitral o pericial, es posible
determinar, en los que se cuenta con elementos para definir el comportamiento del acto médico, la existencia o ausencia
de evidencia de mala práctica.
Comportamiento del acto médico
Proceso
2003
2004
2005
Total
Sin
Con
Sin
Con
Sin
Con
Sin
Con
evidencia evidencia evidencia evidencia evidencia evidencia evidencia evidencia
de mala de mala de mala de mala de mala de mala de mala de mala
práctica práctica práctica práctica práctica práctica práctica práctica
Arbitral
(Etapas conciliatoria
y decisoria)
731
289
1015
323
1 025
296
2 771
908
Pericial
(Dictaminación
pericial)
278
143
291
132
264
159
833
434
Total
1 009
432
1 306
455
1 289
455
3 604
1 342
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
En 2005 se observó un comportamiento de asuntos sin evidencia de mala práctica casi similar al registrado el año
anterior.
Comportamiento del Acto Médico
En cuanto a la evidencia de mala práctica, cabe mencionar que se pudo determinar en qué casos, debido a problemas
institucionales, las omisiones, fallas o errores detectados no fueron atribuibles directamente a los médicos que intervinieron en la prestación del servicio. En estos casos las instituciones asumen su responsabilidad y cubren las pretensiones de
los usuarios, pagan el o los daños causados. Ésta es la responsabilidad que necesariamente deben asumir las instituciones,
tanto públicas como privadas.
30
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Merced a ello, los órganos internos de control ya no siguen procesos de responsabilidad sobre los médicos para pedir
el reintegro de los gastos cubiertos.
Durante el año 2005, de los 455 casos detectados con evidencia de mala práctica, en 68 existió responsabilidad
institucional; es decir, se apreció falta de equipos, insumos, no permanencia del personal, ausencia de los médicos especialistas en los momentos clave del caso, saturación de servicios quirúrgicos, entre otras causas.
Casos con evidencia
de mala práctica
Institución
Porcentaje de casos con
responsabilidad institucional
2003
2004
2005
2003
2004
2005
315
335
330
22.2%
13.7%
17.6%
Privados
99
91
94
11.1%
10.3%
12.9%
No asegurados
18
29
31
6.1%
3.3%
6.4%
432
455
455
18.1%
11.4%
14.9%
Seguridad social
Total
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Otra de las tareas fundamentales del proceso de atención de quejas médicas, es la relacionada con la revisión documental de todos los expedientes clínicos por el personal médico y jurídico encargado de atender los asuntos, a efecto de
establecer el grado de cumplimiento de las obligaciones de medios del prestador de servicios.
A continuación se presenta un análisis de asuntos que se incluyeron en una muestra para monitorear la documentación clínica del acto médico reclamado, la cual incluye cerca de 5 mil expedientes, tanto de la etapa conciliatoria como de
la decisoria, distribuidos en el periodo 2002-2005.
Casos incluidos en la muestra
Tipo de paciente
2002
2003
2004
2005
Total
765
816
994
1 045
3 620
32
51
52
65
200
Privados
188
294
300
354
1 136
Total
985
1 161
1 346
1 464
4 956
Asegurados
No asegurados
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Los casos seleccionados se clasificaron por tipo de atención médica proporcionada; observando que 38.4 por ciento
fueron quirúrgicas, 39.9 médicas y 9.3 por ciento obstétricas.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
31
Distribución por tipo de atención
Tipo de atención
2002
2003
2004
2005
Total
Quirúrgica
Médica
Obstétrica
383
401
95
42
32
32
985
375
385
93
45
16
247
1 161
494
454
136
85
26
151
1 346
566
494
137
70
13
184
1 464
1 818
1 734
461
242
87
614
4 956
Médicas
Quirúrgicas
Urgencias
Otros
Total
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
En relación con la historia clínica, la cual debe existir en todos los expedientes, se ha reducido de 33 por ciento a 21 por
ciento el número de expedientes en los que no se contó con ese documento vital para el estudio de los pacientes y 4.5 de
cada 10 la tuvieron completa.
Historia Clínica
(Distribución Porcentual)
Tipo de paciente
Completa
Incompleta
Ausente
2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005
Asegurados
No asegurados
Privados
Total
43
22
35
40
35
74
32
36
37
68
38
38
45
60
41
45
26
7
35
27
29
11
44
32
34
26
45
36
32
23
46
34
31
71
30
33
36
15
24
32
29
6
17
26
23
17
13
21
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Historia Clínica por tipo de atención
(Distribución Porcentual)
Tipo de atención
Quirúrgica
Médica
Obstétrica
Urgencias Médicas
Urgencias Quirúrgicas
Total
Completa
Incompleta
Ausente
2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005
41
28
41
9
12
40
51
32
43
16
5
36
52
37
48
11
31
38
57
44
48
16
27
49
20
28
20
50
69
27
13
30
26
72
63
32
17
35
32
75
42
36
20
32
28
75
45
28
39
44
39
41
19
33
36
38
31
12
32
32
31
28
20
14
27
26
23
24
24
9
28
23
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
32
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
En cuanto a la integración del expediente clínico se observa una notable mejoría, ya que en promedio pasó de 58.4
por ciento en 2002, a 91.6 por ciento en 2005, los casos en que dicho documento se consideró como suficiente para
poder llegar a un diagnóstico y un tratamiento.
Expediente Clínico
(Distribución Porcentual)
Tipo de atención
Suficiente
Insuficiente
Ausente
2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005
Quirúrgica
Médica
Obstétrica
Urgencias Médicas
Urgencias Quirúrgicas
68
60
75
61
28
82
81
82
89
56
84
87
90
82
88
91
90
94
91
92
25
30
19
34
66
14
15
14
9
31
13
10
7
14
8
7
7
4
7
0
7
10
6
5
6
4
4
4
2
13
3
3
3
4
4
2
3
2
2
8
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
El comportamiento del acto médico muestra que los casos con evidencia de mala práctica han observado una marcada tendencia a la baja, toda vez que en 2002 eran del orden de 47.6 por ciento en promedio, en tanto que en 2005 tan
sólo fue de 23 por ciento.
Porcentaje de casos con evidencias de mala práctica en muestra seleccionada
Tipo de atención
2002
%
2003
%
2004
%
2005
%
Quirúrgica
Médica
Obstétrica
Urgencias Médicas
Urgencias Quirúrgicas
44
39
40
55
60
29
35
38
31
44
23
20
24
33
33
22
17
27
32
17
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Considerando únicamente los 1 905 casos quirúrgicos seleccionados, se aprecia que la historia clínica, en promedio,
está ausente en uno de cada cuatro casos, sin embargo se observa mejoría respecto al consentimiento informado y la
hoja quirúrgica, independientemente del tipo de paciente que se trate.
Historia Clínica
(Distribución Porcentual)
Tipo de paciente
Asegurados
No asegurados
Privados
Total
Completa
Incompleta
Ausente
2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005
38
82
36
39
47
85
55
51
46
80
59
51
52
72
70
57
22
9
31
24
13
5
20
14
19
8
18
18
22
12
16
20
40
9
33
37
40
10
25
35
35
12
23
31
26
16
14
23
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
33
Carta de Consentimiento Bajo Información
(Distribución Porcentual)
Tipo de paciente
Asegurados
No asegurados
Privados
Total
Completo
Incompleto
Ausente
2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005
47
72
41
46
58
80
52
59
61
92
51
61
67
72
56
65
18
9
12
16
19
10
8
17
26
0
15
23
28
20
24
27
35
19
47
38
23
10
40
24
13
8
34
16
5
8
20
8
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Hoja Quirúrgica
(Distribución Porcentual)
Tipo de paciente
Asegurados
No asegurados
Privados
Total
Completa
Incompleta
Ausente
2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005
61
73
40
57
70
80
50
68
65
96
63
66
75
88
65
73
19
9
29
20
21
5
22
20
27
0
14
23
18
12
12
17
20
18
31
23
9
15
28
12
8
4
23
11
7
0
23
10
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
En lo que toca a la debida integración del expediente, en los casos quirúrgicos, se observa una notable mejoría, ya que
sólo en 2 por ciento de los asuntos de 2005, no se contó con el expediente y 7 por ciento fue insuficiente.
Expediente Completo
(Distribución Porcentual)
Tipo de paciente
Asegurados
No asegurados
Privados
Total
Suficiente
Insufiente
Ausente
2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005
70
90
44
65
84
90
66
82
88
88
70
84
93
96
82
91
26
10
38
29
14
5
22
14
10
12
22
13
6
4
12
7
4
0
18
6
2
5
12
4
2
0
8
3
1
0
6
2
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Como una tarea permanente, se continuará este esquema de monitoreo a fin de revisar e integrar un panel de control
que permita en su retroalimentación detectar los posibles problemas y las oportunidades de mejora.
Derivado del análisis de la documentación del acto médico se desprende lo siguiente:
• Uno de los impactos más significativos, se refiere en términos generales, a la mejora gradual de la documentación del
acto médico, es decir, los expedientes de casos de queja están cada vez más completos, legibles y acordes a la NOM.
• El proceso de certificación de hospitales, también incluye el monitoreo obligatorio del expediente clínico.
34
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
•
Estos esfuerzos compartidos por las instituciones y el gremio médico están contribuyendo a las mejoras observadas
descritas en este apartado.
En materia jurídica se atendieron 12 juicios de amparo a los que se les dio seguimiento junto con cinco que se tenían
en proceso de 2004. Se concluyeron 11, con cinco resoluciones favorables a la CONAMED y solo en dos casos se afectó
la actuación institucional en relación con dos laudos y los seis restantes están en espera de resolución.
Se atendieron 206 solicitudes de copias certificadas, 150 requerimientos legales y se validaron 449 contratos de prestación de servicios profesionales.
En lo que respecta al tema de la transparencia y acceso a la información, la CONAMED recibió 57 solicitudes a través
del portal del Sistema Informático de Solicitudes de Información, (SISI), todas ellas atendidas en tiempo.
Por otra parte, con la participación y compromiso de todo el personal se logró mantener la certificación en la Norma ISO
9001, durante las dos auditorías de seguimiento llevadas a cabo por BSI. Es importante destacar que el organismo certificador
no marcó ninguna no conformidad a la Comisión.
Se coordinó la elaboración de la Carta de los Derechos Generales de las Enfermeras y los Enfermeros, así como la de los
Cirujanos Dentistas.
En cuanto a la difusión de las Cartas de los Derechos de Profesionales de la Salud y Pacientes se distribuyeron 5 076
cuadernillos, además de su publicación en el Boletín de la Asociación Mexicana de Investigación de la Industria Farmaceútica
(AMIIF) con un tiraje de 45 mil ejemplares y en la revista Para la Salud con un tiraje de 34 mil ejemplares. Se distribuyeron
2 500 carteles de derechos médicos y se impartieron siete pláticas sobre el tema, tanto a médicos como al público en
general.
Este año, el X Simposio de la CONAMED versó sobre el tema del error médico y la seguridad de los pacientes. El evento
fue transmitido vía Internet, lo que permitió el acceso a interesados en el tema mediante dicha red mundial. Asistieron casi
400 profesionales de la salud.
El Centro de Documentación de la CONAMED atendió a 1 250 usuarios quienes realizaron 5 mil consultas al acervo
institucional.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
35
Como parte de las actividades del Centro Académico de Educación Médica Continua se realizaron tres seminarios, dos
de ellos por videoconferencia a distancia en donde hubo un enlace con Tlaxcala, la Universidad de Aguascalientes,
Tabasco y Oaxaca y el Instituto de Salud Pública en Baja California. Se realizaron además 20 sesiones académicas y
culturales en la CONAMED.
Por último es importante mencionar que se analizaron los casos institucionales con evidencia de mala práctica y se
enviaron 55 oficios a las Instituciones sobre los casos seleccionados por la consecuencia del daño. Asimismo se enviaron
19 oficios a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, habiendo recibido respuesta a la mayoría de
ellos; más del 50 por ciento de los casos han concluido con suspensión parcial y total de los establecimientos.
Con respecto al cuarto objetivo de la Comisión: “Proyectar en el contexto nacional e internacional el modelo CONAMED
y obtener el reconocimiento social” se logró:
La publicación de varios artículos relacionados con el quehacer institucional en revistas nacionales e internacionales,
destacando la publicación en el British Medical Journal del artículo “Malpractice in Mexico: Arbitration not litigation”, que
posiciona internacionalmente a México como pionero en el tema de arbitraje médico.
Como parte de las actividades de vinculación se impartieron 109 pláticas de temas relacionados con el quehacer de la
Comisión a 13 747 asistentes.
Se distribuyeron cuatro números de la revista CONAMED, con 41 mil ejemplares y 2 mil ejemplares del libro “La Comunicación Humana en la Relación Médico-Paciente” en coordinación con los Laboratorios Roché.
En el marco del Programa Mesoamericano de Cooperación 2005–2006, se coordinó la primera etapa del Proyecto
titulado “Modelo de Arbitraje Médico”, consistente en la realización del Seminario-Taller “Alternativas de Resolución de
Inconformidades en la Relación Médico-Paciente y la Calidad de los Servicios de Salud”, los días 25, 26 y 27 de mayo de
2005 en la ciudad de Guatemala, Guatemala, con la participación de funcionarios especializados en el ámbito médico y
jurídico de los países de Costa Rica, Honduras, El Salvador, Nicaragua y Guatemala (los representantes de Panamá y Belice
no asistieron por razones de fuerza mayor).
Así mismo, como parte de dicho Proyecto, se llevó a cabo la segunda etapa, consistente en la realización del SeminarioTaller “Alternativas de Resolución de Inconformidades en la Relación Médico-Paciente y la Calidad de los Servicios de
Salud”, los días 28, 29 y 30 de septiembre de 2005 en las instalaciones de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, con
la participación de funcionarios especializados en el ámbito médico y jurídico de los países antes mencionados, durante el
cual pudieron conocer la operación del modelo mexicano.
El objetivo general de este Proyecto es extender al ámbito centroamericano la esencia del arbitraje médico, como vía
alternativa a la judicial, para la resolución de conflictos médico-paciente, e intercambiar experiencias técnicas en la resolución de quejas médicas y promover en la medida de lo posible, con base en la legislación aplicable de cada país, la
creación de instituciones análogas a la CONAMED, a través de un Modelo de Atención de Inconformidades con reglas
procesales comunes.
Para mantener la presencia en los medios masivos de comunicación se realizó la campaña “Teléfono CONAMED” en
dos etapas, marzo y noviembre con un total 365 mil impactos. Servidores públicos de la institución tuvieron 66 participaciones en prensa, 16 en radio, 13 en televisión, 6 en revistas y dos en Internet.
Se produjo la cápsula del X Aniversario de la CONAMED que inició su transmisión el 28 de diciembre de 2005, en
tiempos oficiales sujetos a disponibilidad.
Se logró incrementar el nivel de conocimiento de la CONAMED por la sociedad en un punto porcentual llegando a
40.4 por ciento, cifra que se ha incrementado desde que se realizó el primer estudio en 2001, en donde se obtuvo un
14.2 por ciento, sin embargo aún se esta por debajo de la meta establecida.
Estos resultados son producto del esfuerzo y dedicación de todo el personal de la CONAMED, ya que cada tarea que
se realiza es indispensable y tiene una contribución en alguno de los propósitos de la institución.
De esta manera la CONAMED contribuye a la tarea de mejorar la calidad de los servicios de salud en el país y ratifica la
necesidad de continuar trabajando para recuperar la confianza y credibilidad en los servicios que se ofertan a la población, pero en el caso de que éstos no cumplan los estándares conforme a la lex artis, la deontología y la norma, se
constituye en una alternativa viable, altamente resolutiva que coadyuva a recuperar la relación médico-paciente.
36
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Caso
CONAMED
Síntesis de la queja
“Que a mi hermano no se le otorgó la atención médica que requería,
lo que ocasionó su fallecimiento en
urgencias”.
Pretensiones
“Que le otorguen a mi madre una
indemnización por los daños y perjuicios ocasionados por el fallecimiento de mi hermano, ya que era
dependiente económico de él”.
Resumen Clínico
Masculino de 41 años, portador de
SIDA catalogado como estadio C3,
manejado conjuntamente en medio
particular y la institución involucrada
en clínica de SIDA, con tres
antirretrovirales. La institución sólo
cuenta con notas donde se le otorgan recetas y alguna anotación esporádica relacionada a carga viral y
cuenta de CD4.
El resumen del médico particular
del 3 de febrero de 2003, refirió lo
siguiente: “masculino, 41 años con
infección por VIH en control adecuado con ZDV-LMV-ABC, CV:<50 c y
CD4 arriba de 500 células. Desde
hace un año, vómito e intolerancia
gástrica intermitente, asociada a úlceras duodenales detectadas por
endoscopía hace dos semanas en
que presentó aumento de los episodios de vómito. Se ajustó dosis de
ondansetrón y pantoprazol. Sin embargo después de una mejoría inicial,
presentó debilidad, fiebre de 38° C y
episodios nocturnos de desorientación y actos fallidos. Por laboratorio
BAAR negativo en heces, BH en límites normales, Na 124, Cr 2.9, Ca 12.9
y P 6. Se envió a institución pública
para continuar estudio ya que requería realizar TAC de cráneo y serie ósea
metabólica.
Idx:Infección por el VIH
Hipercalcemia en estudio
Hipernatremia isovolémica
isotónica, descartar
SIHAD
Descartar Neuroinfección
Descartar Zollinger - Ellison
06/02/2003; 13:55 h: Es recibido
en institución pública. Al margen los
signos vitales TA 90/60, FC 70 x’, FR
18 x’, Temp. 37° C. En la nota inicial
se menciona antecedente de SIDA y
el tratamiento con tres antiretrovirales.
Se precisa el problema por el que acude que es intolerancia a la V. O, de
todo tipo de alimentos, tanto sólidos
como líquidos, así como evacuaciones diarreicas, astenia adinamia y
malestar general. La exploración
física con palidez de tegumentos, caquéctico, con mucosa oral regularmente hidratada, campos
pulmonares sin condensación, abdomen sin datos patológicos. Plan. Ingresa a observación, requiere de
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
hidratación y vigilar tolerancia oral y
se iniciará con procinético para ayudar a evitar el vómito.
06/02/2003; 23:00 h: Evolución
nocturna. Primeras h en el servicio,
con evolución tórpida, SV 80/50, FC
70 x’, FR 18 x’, Temp. 37.5°C. Laboratorio Hb 8.3, leucos 3,880; L 32, M
17, Eos 3, Seg 48, Plaquetas 129,000,
Gluc 111, Ur 69, Cr 2.7, Na 132, K
4.1, Cl 106. Se reinterrogó, refirió tener episodios de diarrea alternantes
con evacuaciones normales de larga
duración. Sx febril intermitente de larga evolución, en últimos días ha sido
persistente. También refirió dolor
faríngeo, disfagia, dolor en lengua,
tos en accesos con expectoración
escasa, mal estado general. Se encontró en malas condiciones generales,
adelgazado, pálido, mucosas orales
secas, lengua agrietada, faringe
hiperémica sin secreciones, ni otro
tipo de lesiones. Pulmones con
hipoventilación, sin estertores, ruidos
cardiacos rítmicos sin agregados; abdomen sin datos de irritación
peritoneal, peristalsis disminuida. No
ha presentado vómitos ni diarrea desde su ingreso, si ha tenido
persistentemente fiebre. Se le agregó
antibiótico, antipirético, medias de
control térmico. Se ingresó a Medicina interna a clínica de SIDA, para continuar su estudio de sx febril y manejo
específico.
37
07/02/2003; 19:00 h: Se refirió
asintomático. Reactivo, íntegro, pálido,
ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados, campos pulmonares, limpios, ventilados, sin integrar síndrome
pleuropulmonar; abdomen blando depresible, no doloroso, sin megalias, ni
datos de irritación peritoneal, extremidades sin edemas. TA 80/50 mmHg,
FR 20 x’, Temp. 37.2° C, FC 90 x’. Uresis
1000 cc, no evacuaciones, no tolera
la v. o. (té, gelatina). Se incrementan
líquidos, continúa antipirético con horario, ingresa a clínica de SIDA, delicado.
07/02/2003; 22:40 h. Masculino
de 41 años, se refirió asintomático,
periodos de alzas térmicas, continuamos con antibiótico, dosis ajustada,
se ingresa a medicina interna a cargo de clínica de SIDA, se reportó grave, pronóstico reservado.
to rectal y se reportó, Hb 6.9, por lo
que se solicitaron dos paquetes globulares; se reportó muy grave a familiares, pronóstico malo por patología de
fondo.
08/02/2003; 18:18 h: El paciente
presenta paro cardiorrespiratorio en
forma súbita con TA previa de 110/
70 FC 60 x’, dándose maniobras de
resucitación avanzada sin responder
favorablemente el paciente, dándose por fallecido a las 18.30 h, avisándoles a los familiares quienes
comentan no se les había informado
el estado de gravedad de su paciente, el cual se le informó a la mamá
del fallecido en la visita de las 12:30
h con un pronóstico malo por patología de fondo.
Diagnósticos finales:
Sepsis
48 h
Úlceras Duodenales 15 días
HIV +
15 años
Evolución Jornada Acumulada.
Análisis del caso.
08/02/2003; 10:40 h: Masculino de
41 años en su tercer día en el servicio
con Dx de HIV, Pb STDA, es espera de
ingreso a clínica de SIDA. Actualmente
somnoliento, responde con dificultad,
se observan huellas de sangre en lengua (hematemesis, no se reporta en
hoja de enfermería) así mismo palidez
generalizada TA 90/60, FC 90 x’, FR
26 x’, Temp. 36.8°C, mucosa oral seca,
ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, campos pulmonares con
hipoventilación basal derecha, no
auscultan estertores, abdomen blando
depresible no doloroso peristaltismo
OK, aliento urémico, no coopera para
tacto rectal. Se realiza lavado gástrico
y solicitan control de laboratorio por
elevación de azoados así como anemia, se reporta grave y pronóstico malo
por patología de fondo.
08/02/2003; 13:00 h: Cabe mencionar, hace 15 días le realizaron endoscopía, reportó tres úlceras duodenales.
La familiar refirió, nunca cursó con diarrea, sólo vómito y fiebre. El lavado
gástrico fue negativo, no accedió a tac38
Para el estudio del caso, se estiman
necesarias las siguientes precisiones:
atendiendo a la literatura especializada y para entender lo complejo de
este caso, es necesario saber que la
infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) presenta un
amplio espectro de manifestaciones
que van desde un paciente asintomático con una cuenta leucocitaria
de CD4 normales y carga viral
indetectable, hasta los estadios finales referidos como SIDA propiamente
con cuenta leucocitaria de CD4 muy
bajas y cargas vitrales elevadas.
Discusión.
En el presente caso, el paciente en
la quinta década de la vida, era manejado en forma particular con triple
esquema antiviral: zidovudina, lamivudina y abacavir. En el útlimo año,
se presentó en forma intermitente: vómito e intolerancia gástrica, asociadas
a úlceras duodenales detectadas por
endoscopía. Dos semanas antes, se
incrementaron los episodios de vómito y se ajustaron las dosis de
ondansetrón y pantoprazol; después
de una mejoría inicial, presentó debilidad, fiebre de 38º C y episodios nocturnos de desorientación y actos
fallidos. El laboratorio reportó BAAR
negativo en heces, BH en límites normales, hiponatremia de 124,
creatinina de 2.89. Ca 12.9, P 6; se
envió a la institución pública correspondiente, para estudio, pues requería realizar tomografía axial
computada de cráneo y serie ósea
metabólica.
Fue recibido en la institución pública el 6 de febrero de 2003, 13:55 h.
es decir, tres días después del envío del
médico particular. En la valoración inicial, se precisa el problema por el que
acude: intolerancia a la vía oral; la exploración física, lo describe caquéctico, con palidez de tegumentos,
mucosa regularmente hidratada. La
nota refiere ingresar para observación,
requiere hidratación y vigilar tolerancia oral, se inició procinético.
El mismo día, casi diez horas después (23:00 h), se describen los signos vitales con una T.A. 80/50, FC 70
x’, FR 18 x’, Temperatura 37.5º C; lo
refirieron con evolución tórpida, el
reinterrogatorio reveló diarrea intermitente que alterna con evacuaciones normales, síndrome febril
intermitente sin precisar el tiempo de
evolución pero en los últimos días en
forma persistente; lo vuelven a referir
en malas condiciones generales, hasta ese momento no presentó vómito
o diarrea, se describe también fiebre
continua. Se reportaron los laboratorios siguientes: Hb 8.3, leucocitos
3,800, linfocitos 32, monocitos 17,
eosinófilos 3, segmentados 48,
plaquetas 129,000, glucosa 111,
urea 69, creatinina 2.7, Na 132, K 4.1,
Cl 106. Se decide internar al servicio
de medicina interna a cargo de la clínica de SIDA, para estudio de síndrome febril y manejo específico.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
Las acciones médicas hasta este
momento, en el primer día de su atención, se apegan a lex artis, pues se
atiende la causa por la que llegó el
paciente, se detecta fiebre persistente y con base en cuadro clínico y laboratorio reportado, se decide
ingresar al servicio de medicina interna a cargo de la clínica de SIDA, para
estudio.
El segundo día de su estancia se
encuentra nota hasta las 19:00 h, lo
refiere asintomático pero con signos
vitales: T.A. 80/50, F.C. 90 x’, F.R. 20
x’, Temperatura 37.2º C, no tolera la
vía oral, se indica incremento de líquidos, antipiréticos y vigente su ingreso a medicina interna a cargo de
la clínica de SIDA. A las 22:40 del mismo día lo refieren asintomático, con
alzas térmicas, continuaron antibiótico de amplio espectro y es vigente
su ingreso a medicina interna a cargo de la clínica de SIDA. Llama la atención el segundo día de su
internamiento en urgencias, pues no
existe nota en el turno matutino, luego entonces, no se puede documentar que recibió atención en ese turno,
observamos deficiencias institucionales en este punto, pues un paciente en un servicio de urgencias
debe recibir visita en cada turno.
La siguiente atención se lleva a cabo
el tercer día de estancia en urgencias
(día sábado), a las 10:40 h, el médico
retoma el caso y se percata que existen huellas de sangre en lengua, pero
no se precisa el diagnóstico de hematemesis y la hoja de enfermería no la
reportó tampoco; el lavado gástrico fue
negativo y el paciente no permitió la
realización de tacto rectal. A las 13:00
h, el control de laboratorio reportó Hb
en 6.9 por lo que se solicitaron dos
paquetes globulares para transfusión.
El paciente presentó alrededor de las
18 h paro cardiorrespiratorio irreversible a maniobras.
La última atención que tuvo el paciente en urgencias en su primera parte, es apegada a lex artis, pues el
médico que lo atendió tomó acciones tendientes a revalorar la hemoglobina del paciente, pues existió
sospecha de sangrado, aunque no
se corroboró por lavado gástrico; el
propio paciente no permitió un tacto
rectal que habría permitido corroborar o descartar hemorragia de tubo
digestivo. La hemoglobina tan baja
de 6.9 obligó a solicitar dos paquetes globulares. No observamos elementos de mala práctica, por lo
mencionado previamente.
Sin embargo desde las 13:00 h,
hasta las 18:00 h que presentó paro
cardiorrespiratorio, no se transfundió
ninguno de los paquetes globulares
solicitados. Esta es una seria deficiencia institucional, pues involucra la rapidez con que cruza el laboratorio los
paquetes globulares, la prestancia de
estar pendiente en que estén listos
los paquetes globulares por parte del
médico tratante, etc. Observamos estas deficiencias sin poder atribuirlas a
una persona sino al proceso de transfusión sanguínea en esa institución.
Por otro lado, es menester aclarar
que la clasificación de SIDA C3 en que
se encontraba el paciente traduce la
parte final de la historia natural de la
enfermedad y que la muerte de este
paciente se atribuye a la propia enfermedad. No podemos asegurar que de
haberse transfundido los dos paquetes globulares, el paciente hubiera salvado la vida, pues el estadio clínico de
la enfermedad era muy avanzado. Finalmente no pudo continuar su estudio en el servicio de medicina interna
a cargo de la clínica de SIDA pues el
paciente falleció en urgencias dos días
después de su llegada.
Las posibles infecciones oportunistas agregadas, son factibles, pero ninguna se documentó por falta de
tiempo, pues el paciente ya no ingresó al servicio de medicina interna. Un
aspecto importante, se insiste, en el
caso de mérito, se encontraba en un
estadio avanzado de la enfermedad,
catalogado por sus propios médicos
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
tratantes, tanto privado como
institucional, en C3 que quiere decir
fases finales de la enfermedad.
El cuadro de complicación presentado en Urgencias, fue la forma en
que se presentó el final de su enfermedad. Las consideraciones que se
puedan hacer ahora, después de su
muerte, quedan sólo como probabilidades, es decir por la forma en que
su cuadro se presentó, fiebre, aunado al triple esquema antirretroviral llevado, más uno de los exámenes de
laboratorio realizados en medio particular con títulos elevados de
inmunoglobulina, tuvo que descartarse la presencia de citomegalovirus en
algún lugar de la economía, más frecuentemente en sistema nervioso
central por las alteraciones
neurológicas comentadas en medio
privado. Sin embargo también es
menester mencionar la anemia con
que cursa el tratamiento de uno de
los antivirales ingeridos; la zidovudina
o AZT, tiene la particularidad de causar anemia con neutropenia y amerita
valoraciones hematológicas frecuentes, inclusive las reacciones
hematológicas se describe que puede exigir transfusiones. Cuando se
presenta la anemia en los pacientes
con SIDA tratados con este antiviral
está indicado emplear eritropoyetina.
El paciente se presentó a Urgencias del Hospital mencionado con
estos datos comentados. En el tiempo que estuvo en el área, era difícil
llegar a algún diagnóstico, porque
debería ingresarse a piso para su estudio como se indicó, la transfusión
que comenta la literatura también se
indicó. Valdría la pena deslindar responsabilidades dentro de la institución para saber a quien le
corresponde vigilar y administrar la
sangre en la forma indicada por el
médico. Por lo tanto las obligaciones
de medios, modo, tiempo y lugar se
cumplieron de acuerdo a lex artis con
apoyo en la bibliografía señalada.
39
Apreciaciones finales.
•
•
•
•
•
•
La atención otorgada por el médico particular es apegada a lex artis y no encontramos elementos de mala
práctica, pues detectó problemas en el paciente y lo envió a una institución pública donde sería estudiado.
La atención inicial en urgencias de la institución pública se apega a lex artis y no encontramos elementos de
mala práctica, pues se atendió el motivo de ingreso y se indicó continuar su atención en el servicio de medicina
interna a cargo de la clínica de SIDA.
Ignoramos si el paciente fue atendido en el turno matutino del segundo día de su estancia en urgencias, pues
no hay nota de evolución. Esta es una seria deficiencia institucional, atribuible al servicio donde se encontraba
internado el paciente, urgencias en este caso.
La atención recibida por el paciente el tercer día de su estancia en urgencias se apega a lex artis, sin embargo se
encuentran deficiencias en el procedimiento de transfusión sanguínea, pues se advierte que se solicitaron los
paquetes globulares a las 13:00 h. A las 18:00 h que presentó el paro cardiorrespiratorio no se había transfundido
ninguno.
No podemos asegurar que de haberse transfundido los dos paquetes globulares, el paciente hubiera salvado la
vida, pues el estadio clínico de la enfermedad era muy avanzado.
Las posibles infecciones oportunistas agregadas en un paciente de este tipo, son factibles, sin embargo no se
pudo documentar ninguna, pues el paciente falleció sin haber iniciado su estudio en el servicio de medicina
interna.
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Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
NOTICIAS
CONAMED
CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES
DE LAS ENFERMERAS Y LOS ENFERMEROS
CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES
DE LOS CIRUJANOS DENTISTAS
El día 9 de Enero de 2006 tuvo lugar la Ceremonia
Conmemorativa del Día de la Enfermera 2006 en el
Centro Médico Nacional Siglo XXI, en este magno evento el Dr. Julio Frenk Mora presentó la Carta de los Derechos de las Enfermeras y los Enfermeros ante la
presencia del Presidente de la República Lic. Vicente
Fox Quezada.
Los trabajos para la elaboración de esta Carta iniciaron el 10 de septiembre de 2004, llevándose a cabo 3
reuniones del Grupo Coordinador de la Carta para elaborar una propuesta misma que sería revisada por el
Grupo Conductor conformado por: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), Colegio Nacional de Enfermeras, Colegio Nacional de Enfermeras
Militares, Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, Subsecretaría de Innovación y Calidad, Academia Mexicana de Bioética, Comisión Interinstitucional
de Formación de Recursos Humanos para la Salud,
Comisión Interinstitucional de Enfermería de la Secretaría de Salud, Jefatura de Servicios de Enfermería del
ISSSTE, Comité de Enfermería del IMSS, Federación
Mexicana de Escuelas y Facultades de Enfermería, Grupo Ángeles Servicios de Salud y Dirección General de
Asuntos Jurídicos de la Secretaría de Salud .
Se hicieron modificaciones y el documento fue enviado a 778 instituciones de salud, educativas, grupos
colegiados y asociaciones para su consenso nacional,
así mismo se recibieron 468 propuestas de modificación, mismas que se discutieron en el Grupo Conductor teniéndose el documento final en el mes de Mayo
de 2005.
Esperamos que esta Carta de Derechos contribuya
no sólo a una práctica profesional de excelencia, sino
también a mejorar la relación enfermera-paciente.
En el marco de la celebración del “Día del Odontólogo” se presentó el 9 de febrero del año en curso, en
el Auditorio “Miguel E. Bustamante” de la Secretaría
de Salud, la “Carta de los Derechos Generales de los
Cirujanos Dentistas”.
El evento estuvo encabezado por los doctores Roberto Tapia Conyer, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, en representación del doctor Julio
Frenk Mora, y el doctor Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. La doctora Carolina Álvarez de la Cadena, coordinadora del Seminario
de Deontología de la Facultad de Odontología de la
UNAM, estuvo en el presidium con la representación
del Grupo Conductor para la elaboración de la Carta
de los Derechos Generales de los Cirujanos Dentistas.
Esta reunión congregó a la comunidad odontológica
de diversas instituciones públicas y privadas.
La Carta de los Derechos Generales de los Cirujanos Dentistas, surge en coincidencia al cumplimiento
de cien años del reconocimiento de la Odontología
como profesión en México, unida al interés de los cirujanos dentistas, de la Subsecretaría de Innovación y
Calidad y la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
para que la comunidad odontológica contara con un
documento que hiciera explícitos sus derechos, tomando en cuenta el conjunto de principios científicos,
deontológicos y legales vigentes que rigen la conducta de los Cirujanos Dentistas a nivel nacional.
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico convocó, con el apoyo del Grupo Conductor a las Instituciones identificadas como representantes de la
Odontología en México, conformadas por asociaciones, colegios, federaciones, instituciones educativas,
hospitales públicos y privados para su revisión, análisis
y sugerencias, recibiéndose 177 respuestas que fueron consideradas en la elaboración del documento final.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
41
Así, durante ocho sesiones de trabajo se unieron
los esfuerzos del Grupo Conductor y representativo
interinstitucional conformado por representantes de:
la Secretaría de Salud, la Academia Mexicana de
Bioética, el Instituto Mexicano del Seguro Social, el
ISSSTE, el DIF, la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México y sus Facultades
de Estudios Superiores de Iztacala y Zaragoza, el Instituto Politécnico Nacional Unidad Milpa Alta, la Escuela Militar de Odontología, la Universidad Autónoma
Metropolitana Unidad Xochimilco, la Universidad
Intercontinental, la Universidad Latinoamericana, la
Universidad Tecnológica de México, la Universidad
Justo Sierra, la Asociación Dental Mexicana, la Asociación Dental del Distrito Federal, el Colegio Nacional
de Cirujanos Dentistas, el Consejo Nacional de la Educación Odontológica, la Federación Mexicana de Facultades y Escuelas de Odontología y la CONAMED.
En la octava reunión fue definida la propuesta final
que se presentó para su liberación en el mes de diciembre ante el pleno del Grupo Conductor, con la
presencia del Subsecretario de Innovación y Calidad
de la Secretaría de Salud y del Comisionado Nacional
de Arbitraje Médico.
Este decálogo, que hoy se presenta, busca que el
Cirujano Dentista, además de desarrollar su actividad
con la debida diligencia e idoneidad, en apego a las
reglas que rigen la práctica odontológica, conozca y
haga conocer sus derechos en materia de prestación
de servicios de salud dental, a través de una atención
estratégica que se identifique por ser más eficiente y
eficaz, que apunte a los aspectos esenciales de la profesión a fin de que el gremio sea más solidario y unido, que se caracterice por su liderazgo en el que se
privilegien los aspectos éticos y se mejoren los referentes al proceso de comunicación; esto contribuirá
además a que el grupo de cirujanos dentistas del país
consolide su estatus profesional en el ámbito de la salud mexicana.
En la identificación y selección de estos derechos,
contenidos en los ordenamientos jurídicos que rigen
la profesión, la respuesta por parte de las instituciones
participantes fue clara, profesional y unánime, porque
se logró establecer que el esfuerzo de grupo permitió
lograr uno de los objetivos principales: la
corresponsabilidad operativa interdisciplinaria de la
odontología para la atención a la salud individual y
colectiva, en los ámbitos públicos o privados del país,
dando así cumplimiento a los compromisos estableci-
42
dos en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.
COMISIONES ESTATALES
DE ARBITRAJE MÉDICO
Con fecha 9 de febrero, se llevó a cabo en la ciudad
de Oaxaca, la ceremonia de inauguración de las oficinas de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de
Oaxaca.
Al evento asistió el C. Gobernador de la entidad Lic.
Ulises Ruiz Ortiz, quien junto con el Dr. Manuel Ortega González, titular de la Comisión, y el Dr. Carlos Tena
Tamayo, en su carácter de Presidente, suscribieron el
Convenio de Incorporación al Consejo Mexicano de
Arbitraje Médico.
También estuvieron presentes, entre otros, los integrantes del Consejo de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca, el Secretario de Salud de la
entidad, Dr. Martín Vásquez Villanueva; el Presidente
del Tribunal Superior de Justicia del Estado, Lic. Héctor
Anuar Mafud Mafud; así como el Director del Hospital
de Especialidades de Oaxaca y exsecretario de salud,
Dr. Rafael Aragón Kuri, quien en su momento dio gran
impulso al proyecto de creación de la Comisión Estatal.
Nuevos Comisionados:
El Dr. Luis Ramón Pineda Pompa fue nombrado Comisionado Coahuilense de Conciliación y Arbitraje
Médico, en sustitución del Dr. Raymundo Verduzco
Rosán, quien ahora ocupa el cargo de Secretario de
Salud en la entidad.
El Dr. Marco Antonio Casas Arellano fue nombrado
Comisionado Estatal de Arbitraje Médico de Puebla,
en sustitución del Dr. Manuel Eduardo Tovía Arrioja.
FIRMA DEL CONVENIO DE COLABORACIÓN
CON LA ASOCIACIÓN COLABORACIÓN
COCHRANE IBEROAMERICANA.
El 22 de marzo se formalizó en las instalaciones de la
CONAMED el convenio de cooperación institucional con
la Asociación Colaboración Cochrane Iberoamericana,
el cual tiene como objeto, que el trabajo que desempeña la CONAMED para la mejora de la práctica de la medicina, sea fuente de conocimiento que le permita en
este rubro, constituirse como Centro Colaborador de la
Red Cochrane Iberoamericana en México.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
La participación de la CONAMED en este proyecto
internacional, contribuirá a difundir su experiencia y
las ventajas de la adopción de métodos que permitan
la identificación temprana, así como la revisión sistemática y actualizada sobre los efectos de la atención
sanitaria, así como la importancia de su publicación y
difusión, con el propósito de ayudar a aquellos que
necesiten tomar decisiones clínicas y sanitarias bien
fundamentadas que beneficien la relación médicopaciente.
El acto fue presidido por el Dr. Carlos Tena Tamayo
y contó con la distinguida presencia del Dr. Xavier
Bonfill Cosp presidente de la Asociación Colaboración
Cochrane Iberoamericana, con la presencia del Dr. José
Armando Vieyra Ávila, encargado del despacho de la
Dirección Ejecutiva del CENIDS, como testigo de asistencia y el Dr. Jorge Sánchez González como coordinador del Centro Cochrane CONAMED.
PROYECCIÓN INTERNACIONAL DEL
MODELO MEXICANO DE ARBITRAJE MÉDICO
En el marco del Programa Mesoamericano de Cooperación Técnica 2005-2006, y como parte de las
actividades del Proyecto Modelo de Arbitraje Médico,
se llevó a cabo en la ciudad de San José, Costa Rica, el
III Seminario Taller “Factibilidad de la Aplicación del
Modelo de Arbitraje Médico en Centroamérica”, del 5
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
al 7 de abril del año en curso, con la participación del
Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, y los doctores Gabriel R. Manuell Lee y
Salvador Casares Queralt, Subcomisionado Médico y
Director General de Orientación y Gestión, respectivamente, así como, especialistas de los Ministerios de Salud de los países centroamericanos vinculados con el
Sistema de la Integración Centroamericana (SICA),
Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras,
Nicaragua y Panamá.
En su mensaje de bienvenida la Dra. María del Rocío
Sáenz Madrigal, Ministra de Salud de la República de
Costa Rica, agradeció el apoyo recibido por parte de la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, así como, su compromiso para promover y apoyar a los países centroamericanos que conforman el Sistema para la Integración
Centroamericana (SICA) en la instrumentación y aplicación de un Modelo de Arbitraje Médico que permita atender la problemática común del área, relativa a la urgente
necesidad de resolver los conflictos de la relación médico-paciente y mejorar la calidad de la atención médica.
Así mismo, agradeció la presencia y participación
de los representantes de los países centroamericanos.
Por su parte el Dr. Tena Tamayo, expresó su reconocimiento a la Dra. Sáenz Madrigal por el apoyo recibido y sobre todo su interés y amabilidad para fungir
como país sede de esta tercera fase del Proyecto Modelo de Arbitraje Médico que la CONAMED viene trabajando conforme al Programa Mesoamericano de
43
Cooperación Técnica México-SICA, con el auspicio de
la Secretaría de Relaciones Exteriores.
Mencionó que con este tipo de eventos de intercambio académico y cooperación técnica internacional, los países retoman y comparten las diferentes
experiencias y acciones que se aplican en pro de la
mejora de la calidad de los servicios de salud, integrando un frente común contra la medicina defensiva, el cual encarece el costo de la atención, rompe la
relación médico-paciente y fomenta una práctica médica no ética y de mala calidad.
Agregó que el Modelo de Arbitraje Médico propuesto y su aplicación, es una de las estrategias que ayudarán a recuperar la credibilidad y la confianza de la
sociedad hacia los integrantes del equipo de salud y
expresó su deseo de que como resultado de esta tercera fase del proyecto algunos de los países se sumen
a este esfuerzo y en breve se suscriban los compromisos internacionales respectivos.
El objetivo global de este Proyecto es extender al
ámbito centroamericano la esencia del Arbitraje Médico, como vía alternativa a la judicial, para la resolución
de conflictos médico-paciente, e intercambiar experiencias técnicas en la resolución de quejas médicas y promover en la medida de lo posible, con base en la
legislación aplicable de cada país, la creación de instituciones análogas a la CONAMED, a través de un
44
modelo de atención de inconformidades con reglas
procesales comunes.
La realización del III Seminario-Taller, tuvo como objetivo general: conocer, analizar y discutir los planteamientos oficiales de cada uno de los países participantes para
la adopción, asimilación y, en su caso, adecuación del
Modelo de Arbitraje Médico en su ámbito. En los objetivos específicos se identifican, entre otros, continuar el
trabajo técnico en los países participantes para identificar la problemática común en materia de la queja médica y acordar acciones conjuntas para su debida atención,
así como, integrar el programa de capacitación que se
llevará a cabo en la cuarta etapa del proyecto en las
instalaciones de la CONAMED, para los profesionales de
los países centroamericanos que hayan decidido crear la
instancia correspondiente.
De acuerdo con la convocatoria de esta tercera actividad del proyecto, los representantes de cada país,
presentaron un documento oficial que incluyó los siguientes temas: caracterización del sistema de salud,
análisis de la queja médica, mecanismos de atención
de las quejas médicas, problemática detectada en la
atención, análisis de factibilidad y posición formal del
país respecto a institucionalizar estas modalidades para
la resolución alternativa de conflictos.
Conforme al programa de trabajo acordado para
este Tercer Seminario Taller se llegó a las siguientes conclusiones generales:
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
• De acuerdo a las presentaciones de los países participantes fue posible evidenciar el interés y la voluntad política para atender formalmente la
propuesta. Cada uno de ellos cuenta con el marco
jurídico que les permite la adopción en mayor o
menor grado del proceso arbitral. Faltarían adecuaciones normativas factibles de realizar para su
implementación.
• Independientemente de la creación de instancias
especializadas, todos los representantes reconocen
la necesidad de atender el fenómeno de la queja
médica y sus implicaciones y reconocen en el modelo de arbitraje médico de México, los atributos
para contender con el mismo.
• Se continuará trabajando en la cuarta fase del proyecto en la ciudad de México, misma que se llevará a cabo en los meses de agosto-septiembre del
presente año.
A manera de propuesta grupal, los representantes de
los países participantes en este proceso, elaboraron una
propuesta enunciativa que deberá implementarse para
avanzar en la atención del fenómeno de la queja médica en la región mesoamericana y que permitirá, en congruencia con los programas de mejora de la calidad de
la prestación de los servicios que se están instrumentando
en cada uno de los países del área, cumplir entre otros
con los siguientes objetivos:
• Prácticas médicas que cumplan con la normativa y
protocolos establecidos que fomenten una adecuada relación médico-paciente con pleno respeto, en
un entorno de confianza y solidaridad.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
• Atención especializada, ética, responsable y con apego a los marcos normativos, deontológicos y de la
lex artis médica ad hoc, de las inconformidades que
se presenten en los sistemas de salud. (imparcial, accesible, oportuna, gratuita y expedita).
• Revisión sistemática de los casos de inconformidad,
así como, contribuir al reconocimiento del error
durante el acto médico como oportunidad de
mejora.
• Resolución no litigiosa de los conflictos médico-paciente.
• Participación de la sociedad civil a fin de que conozca sus derechos y deberes, la operación de los
servicios e instancias para presentar sus posibles
inconformidades.
Así también y como parte de las actividades a realizar en la Ciudad de San José, Costa Rica, se suscribió
el Memorándum de Cooperación entre la Secretaría
de Salud de los Estados Unidos Mexicanos, a través de
la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y el Ministerio de Salud de la República de Costa Rica por conducto de la Auditoría General de Servicios de Salud, el 5
de abril de 2006, el cual tiene como objetivo establecer las bases y mecanismos de cooperación entre las
partes para desarrollar actividades tendientes a mejorar la atención de quejas presentadas por los usuarios
de los servicios médicos.
Con la realización de este tipo de eventos y la firma
de instrumentos de cooperación técnica entre países,
la CONAMED se consolida en el contexto internacional como un referente en materia de arbitraje médico.
45
In memoriam
Dr. Ramón de la Fuente Muñiz
El Dr. Ramón de la Fuente Muñiz realizó sus estudios profesionales en la Facultad
de Medicina de la UNAM, residencia de especialidad en neuropsiquiatría en la
Universidad de Nebraska, así como cursos de posgrado en dicha disciplina en las
universidades de Nueva York y de Columbia. En la UNAM, recibió adiestramiento en
psicoanálisis en la División de Graduados.
Es reconocida su trayectoria dentro de la UNAM, dónde en colaboración con el
Dr. Alfonso Millán creó y desarrolló el Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría
y Salud Mental de la Facultad de Medicina, el cual estuvo a su cargo de 1969 a
1991. De 1970 a 1980 fue miembro de la Junta de Gobierno de la Universidad. El
Consejo Universitario lo designa en 1983 profesor emérito de la Facultad de Medicina
y en 1985 Doctor honoris causa. En 1990 recibe el Premio Universidad Nacional en
el área de docencia en ciencias naturales.
Recibió innumerables reconocimientos, entre ellos: la condecoración “Eduardo
Liceaga”, del Consejo de Salubridad General (1988), la medalla “Doctor Gustavo Baz
Prada”, de la Sociedad Médica de México. Fue el primero en recibir el diploma “Doctor
Ignacio Chávez” de la Academia Nacional de Medicina (1991). En 1993, recibió del
Presidente de la República la medalla en reconocimiento a sus contribuciones a la
medicina mexicana en la enseñanza, la asistencia y la investigación. En 1994, la
American Psychiatric Association le otorgó la presea “Simón Bolívar” como
reconocimiento a sus contribuciones. En 1996, en homenaje a su trayectoria, se
impuso su nombre a un auditorio de la Facultad de Medicina de la UNAM. En octubre
de 2000 recibió del Presidente de la República el Reconocimiento al Mérito Médico
como una distinción por “Sus aportaciones invaluables a la investigación científica
en el campo de la medicina y su labor en la creación de un México con instituciones
de salud más sólidas”, la Secretaría de Salud le otorgó el Premio a la Excelencia
Médica por sus contribuciones fundamentales al desarrollo de la psiquiatría en nuestro
país en el siglo XX. En el año 2003 La Fundación Mexicana para la Salud le otorgó el
Premio “Elías Sourasky” en Desarrollo Institucional en Salud, y la Secretaría de Salud,
con motivo de la celebración del 60º aniversario de su creación, le otorgó el
reconocimiento en la categoría de Desarrollo de Instituciones de Salud. En octubre
de 2004 la Facultad de Medicina de la UNAM le rindió un homenaje en el que fue
galardonado con la medalla “Dr. Ignacio Chávez”. Y en el 2006 el Consejo de
Salubridad General le otorgó el Premio “Dr. Guillermo Soberón Acevedo” de Desarrollo
de Instituciones de Salud, en reconocimiento a su trabajo sobresaliente a favor de la
salud de la población mexicana.
El doctor Ramón De la Fuente desempeñó importantes cargos en el país y en el
extranjero, entre los que podemos citar: Jefe de la Unidad de Psiquiatría del Hospital
Español, Director General de Salud Mental de la Secretaría de Salubridad y Asistencia,
Miembro del Consejo de Salubridad General de la SSA, Director General del Centro
Mexicano de Estudios en Salud Mental. Fue miembro del Comité de Expertos en
Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del Comité Internacional para la Prevención y Tratamiento de la Depresión, del Advisory Board of the
Institute of Psychiatry’s Diploma in Addiction Behavior (Londres), por citar sólo algunos.
Perteneció a diversas sociedades científicas, ocupando, en la mayor parte de
ellas, puestos distinguidos tales como: la Sociedad Mexicana de Neurología y
Psiquiatría, la American Psychiatric Association, la Asociación Psiquiátrica de América
Latina, la Sociedad Psicoanalítica Mexicana, la Academia Nacional de Medicina, la
Asociación Mundial de Psiquiatría, la Asociación Psiquiátrica Mexicana, el American
46
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
College of Physicians, el Colegio Internacional de Medicina Psicosomática, la American
Society of Biological Psychiatry, la Sociedad Mexicana de Psicología Clínica, la Federación
Mundial de Salud Mental, la Asociación Alemana de Psiquiatría y Neurología, etc. En
1972 ingresó al Colegio Nacional.
Además de lo ya mencionado, el Dr. Ramón De la Fuente fue el fundador e impulsor
de diversos organismos e instituciones que han señalado avances decisivos en el campo
de la psiquiatría. Entre ellos, la Asociación Psiquiátrica Mexicana y el Consejo Mexicano de
Psiquiatría, cuya función es certificar la capacidad técnica de quienes ejercen esta disciplina.
Fue creador de la Escuela Mexicana de Psiquiatría. En 1979 fundó el Instituto Mexicano
de Psiquiatría, hoy Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, el cual dirigió
hasta 1998, y en cuyo seno se han llevado a cabo cientos de investigaciones científicas
que han impulsado el desarrollo de esta rama de la medicina en nuestro país y le han
dado un lugar de distinción en el ámbito internacional.
El Dr. Ramón De la Fuente estuvo vinculado con diversas publicaciones especializadas,
entre las que destacan: Psicoanálisis, Psiquiatría y Psicología, Psiquiatría, Salud Mental,
Revista de la Facultad de Medicina, Salud Pública de México, Drug and Alcohol
Dependence, Internacional Review of Psychiatry, New Trends in Experimental and Clinical
Psychiatry, y WPA Bulletin. De los libros que es autor, el titulado Psicología médica, ha
tenido una señalada influencia en su campo, pues en los países de habla hispana es texto
de referencia en las facultades de Medicina. Publicó también: La patología mental y su
terapéutica, Salud mental en México, Biología de la mente.
Ocupó en la medicina mexicana un sitio muy especial debido a la influencia que supo
ejercer desde su juventud para el desarrollo de la psiquiatría. Veló por el establecimiento
de una formación académica que colocara a la especialidad psiquiátrica mexicana en un
sitio de avanzada. Fue precursor del desarrollo que ha tenido en los últimos 40 años la
psiquiatría internacional.
El Dr. Ramón De la Fuente Muñiz, es pilar de la medicina mexicana; maestro, científico
y humanista que formó a miles de estudiantes durante cerca de 6 décadas de docencia
e investigación, falleció el pasado día 31 de marzo de 2006 a la edad de 84 años.
¡Gracias Dr. De la Fuente!
Carta al Editor
Nota Aclaratoria
Consejo Editorial
Revista Conamed
Distinguidos Miembros del Consejo Editorial:
Por un error de edición el Dr. Carlos Tena Tamayo aparece como primer autor en la publicación de la monografía de las
Recomendaciones: Específicas para mejorar la práctica de la medicina en urgencias pediátricas, Específicas para enfermería relacionadas con la prevención de caída de pacientes durante la hospitalización y Específicas para mejorar la atención
médica en pacientes con dolor torácico, publicadas en el Vol. 11 núm. 5 enero-marzo 2006, páginas 5, 18 y 27 respectivamente, cuando en realidad se trata del Presidente del procedimiento institucional para la elaboración de Recomendaciones. Por tanto, el nombre del Dr. Tena Tamayo no debió ser incluido en primer lugar, lo correcto es que debió ser
considerado al final del listado de autores.
La autoría en primer término no debe recaer en el titular de la institución, sino en los miembros del Grupo de Validación
Interna, ya que se trata de un trabajo en equipo. Es por ello que publico la presente aclaración, como responsable de la
edición del anterior número referido para que sea del conocimiento de los lectores, disculpándome por tal error ante los
diferentes Grupos de Validación y por supuesto con el Dr. Carlos Tena Tamayo.
Atentamente
Dr. Jorge Sánchez González. Editor Adjunto
Vol. 11 Núm. 5 2006
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006
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Instrucciones para autores
La Revista CONAMED es la publicación oficial de la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico. Publica artículos que permitan un
avance en la descripción, comprensión e intervención de temas
relacionados con el acto médico en sus dimensiones ético deontológicas, técnico – científicas, jurídico – legales, calidad de
la atención y sociales. Así mismo, toma en cuenta aquellos temas
que favorezcan un mejor entendimiento de la medicina, el cuidado de la salud, la prevención y atención del conflicto médico, los
tópicos que estimulen el debate en la práctica médica, planteen
temas sobre la educación en medicina e informen sobre el desarrollo de las actividades de salud que se llevan a cabo en nuestro
país. Considera sólo el trabajo inédito que no se ha publicado
previamente en un medio impreso o electrónico. Se invita a los
autores interesados en publicar en la revista para que contacte al
editor ante la duda sobre la pertinencia de un artículo que desee
remitir. Puesto que la Revista de la CONAMED es una publicación
periódica que llega a un amplio número de lectores, los artículos
deben ser comprensibles.
Las instrucciones deberán seguirse de acuerdo a los planteamientos establecidos del Comité Internacional de Editores de Publicaciones Médicas, descritos en los “Requerimientos uniformes para los
manuscritos sometidos a publicaciones Biomédicas”. Los autores
deberán seguir las indicaciones de la revisión más reciente.
Todas las contribuciones tienen un manejo confidencial, sometidas a una revisión ciega por pares académicos y una decisión
editorial rápida (no mayor de 16 semanas). Los resúmenes de las
contribuciones se presentarán en español e inglés, y deberán ser
enviadas al Editor (Dr. Jorge Sánchez González Director General
de Difusión e Investigación), a la siguiente dirección: Revista
CONAMED. Mitla # 250 (Esq. con Eugenia), Col. Narvarte, CP 3600.
México, DF. o al correo electrónico: cendo@conamed.gob.mx Teléfonos: 54 20 7032 y 54 20 7143, lada sin costo en el interior de
la República, 01 800 7110658 extensión 7032 o 7143.
La Revista CONAMED publica artículos remitidos a su consideración en las modalidades: 1) Artículos Originales; 2) Artículos de
Revisión; 3) Noticias CONAMED; 4) Cartas al editor; 5) Revisiones
de la literatura; 6) El Caso CONAMED.
La descripción de estas modalidades se presentan a continuación:
1) Sección de Artículos Originales. Los Artículos de Investigación reportarán hallazgos clínicos relevantes para el profesional de
la medicina relacionados con el conflicto médico y que contribuyen al aumento y refinamiento del conocimiento sobre el tema. La
contribución no será mayor de 2,500 palabras. Se excluyen el resumen, las tablas, las gráficas y las referencias bibliográficas. Una
extensión mayor dificulta la revisión y lectura de los documentos
de los revisores, editores y lectores. Sin embargo, se tendrá flexibilidad con los autores y se discutirá con ellos la presentación de su
documento. Se podrá incluir todo aquel material de apoyo que
no forme parte directa del manuscrito. Su inclusión debe explicarse desde la carta de presentación.
El contenido de un artículo de investigación original debe incluir :
0. Resumen en español y en inglés (200 palabras cada uno)
1. Introducción
2. Material y métodos
3. Resultados
4. Discusión
5. Conclusiones
6. Bibliografía
7. Anexos (Cuadros, gráficas y material de apoyo)
Los resúmenes deben construirse con los siguientes contenidos: propósito (la razón del estudio), los métodos (que reflejen
como se efectuó el estudio), los resultados (los hallazgos principa-
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les), la discusión (la interpretación contrastada de los resultados).
2) Sección de Artículos de Revisión. Esta sección contendrá una
exposición documentada sobre el estado de conocimiento vigente en torno al acto médico y la calidad de la atención médica. En
este apartado se incluirán los reportes de casos y anécdotas, que
no califican como observaciones originales, pero que reflejan
muchas de las situaciones a las que el médico frecuentemente se
enfrenta y que ayudarán a mejorar la práctica de la medicina Aunque el formato y longitud de estas contribuciones son flexibles, se
recomienda que no sea mayor de 2000 palabras. También deberá contar con resumen en inglés y en español (200 palabras), En
esta sección también se considerará la posibilidad de publicar una
serie de artículos sobre un tema en particular, que podrá presentarse por uno o más autores.
4) Noticias CONAMED. Esta sección se escribirá preferentemente
por nuestro personal, sobre acontecimientos relevantes en la función de la CONAMED (y Comisiones Estatales). También consideraremos informes de agrupaciones académicas o profesionales que
sean de interés para el desarrollo de la revista y serán sometidos
para su aprobación al Consejo Editorial. Esta sección se consagra
a las noticias de carácter meramente informativo y no a comentarios u opiniones. Estos informes deben ser breves (no mayores de
400 palabras). Las ideas sobre posibles noticias, siempre serán bienvenidas.
5) Cartas al Editor. Los cartas al editor abordan comentarios
sobre los artículos publicados y será posible la publicación de comentarios por invitación. Las cartas deberán enviarse preferentemente en un lapso no mayor de 8 semanas posteriores a la
publicación de un artículo. Otras cartas al editor con contenidos
de interés general también serán bienvenidos. Las cartas no se
revisan normalmente bajo un procedimiento de revisión por pares, pero si se toma en cuenta la trascendencia de su contenido,
su longitud y estilo. Su tamaño es muy apreciado. Generalmente
no debe ser superior a 250 palabras y apropiadamente referenciada
cuando sea pertinente hacerlo. Las cartas al editor de mayor impacto, son las que abordan un planteamiento preciso y se argumenta debidamente. Se dará oportunidad a los autores para
responder.
6) Revisiones de la Literatura En esta sección se presentarán
artículos y resúmenes comentados de la literatura internacional en
torno al acto médico y la calidad de la atención médica. Se publicarán los resúmenes de los artículos presentados y discutidos en
las sesiones biblio - hemerográficas semanales de la CONAMED,
pero serán bienvenidas colaboraciones de profesionistas y público
general. Los documentos sometidos a publicación contendrán un
resumen de formato libre, no mayor de 250 palabras y los comentarios con una extensión de hasta 1000 palabras.
7) El caso CONAMED. Esta sección considera la presentación
paso a paso, de casos que analizan el proceso de decisión clínica
y que condujo a un error o conflicto médico, así como las consideraciones éticas y legales que ayudan a su comprensión, resolución
y prevención futura. La presentación de los casos se hará en forma
anónima por los especialistas de la CONAMED. Se aceptarán aquellos casos que en forma voluntaria, un médico o una organización
pública o privada de salud, desee(n) presentar con el objeto de
estimular la cultura de la prevención del conflicto y mejorar la calidad en la práctica de la medicina. En todos los casos se garantizará la absoluta confidencialidad de parte de los editores. El texto no
excederá las 2500 palabras y se acompañará hasta por 20 referencias. La estructura de la presentación seguirá el siguiente orden: 1)
Resumen del caso; 2) Análisis Médico; 3) Análisis Jurídico; 4) Conclusión. Se recomienda todo material clínico (vgr. Imágenes
radiológicas) que ilustre o auxilie la presentación y comprensión
del caso.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 6, abril - junio, 2006