Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas F15DPSS Individual (militar). Solicitud de ingreso Casa Hogar para Militares Retirados Pareja (militar con cónyuge, concubina o concubinario). Dir. de Prest. Soc. y de Salud. Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Deleg. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México Lugar Día Mes Año Datos de la o el militar Nombre completo Grado Matrícula Edad CURP RFC Datos de la o el cónyuge, concubina o concubinario Nombre completo Edad CURP RFC Estudio socioeconómico de la o el militar Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Concubinato ¿Con quién vive actualmente? Familia Amistad Otro (especifique) La casa o departamento donde vive Propio Rentado Otro (especifique) ¿Padece alguna(s) enfermedad(es)? Si No No. de hijos Tipo de enfermedad(es) Medicamento(s) que toma Estudio socioeconómico del cónyuge, concubina o concubinario Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Concubinato ¿Con quién vive actualmente? Familia Amistad Otro (especifique) La casa o departamento donde vive Propio Rentado Otro (especifique) ¿Padece alguna(s) enfermedad(es)? Si No No. de hijos Tipo de enfermedad(es) Medicamento(s) que toma Acepto que se me descuente un porcentaje del ( en caso de ser admitido(s) en la Casa Hogar: Si ( %) de mi haber de retiro para cubrir los gastos de administración y asistencia ) No ( ) 1 Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas F15DPSS Domicilio actual de la o el militar para que la Dirección de Prestaciones Sociales y de Salud del ISSFAM, se ponga en contacto con usted Tipo de vialidad - (Calle) Nombre Número exterior 1 Número exterior 2 Tipo asentamiento humano - (Colonia / Población) C.P. Número interior Nombre Localidad Municipio o Delegación Estado Entre Vialidades Vialidad Posterior (tipo y nombre) (tipo y nombre) Descripción de Ubicación (información adicional de referencia) Correo electrónico Requisitos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Teléfono Presentar solicitud de la, el o los interesados. Ser militar retirado que cuente con 60 años o más de edad, que perciba haber de retiro. Ser autónomo(s) para las actividades básicas de la vida diaria, como bañarse, comer, ir al baño, etc. Aceptar que se le(s) haga estudio socioeconómico y examen médico. Aceptar que se le(s) haga la evaluación geriátrica integral. Aceptar que se le descuente un porcentaje de su haber de retiro, para cubrir los gastos de administración, asistencia de la Casa Hogar. Contar con dos familiares que firmen una carta como responsables solidarios y que estén al pendiente del o los usuarios. En caso de solicitar ingresar con su cónyuge, concubina o concubinario, anexar los siguientes documentos 8. Acta de Matrimonio u oficio de concubinato. Nota Para mayor información comunicarse a los números telefónicos 01777 3298600 y 2122-0600 Ext. 1701, en un horario de 8:30 a 15:00 hrs. de lunes a viernes. La entrega de la presente solicitud no garantiza su ingreso a la Casa Hogar para Militares Retirados. Respetuosamente. Firma del militar. Firma del cónyuge, concubina o concubinario. Nota Observaciones Los datos personales recabados en el presente formato serán protegidos, incorporados y tratados en los Sistemas de datos personales correspondientes del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, en donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso y corrección de datos personales ante el mismo. Lo anterior se informa en cumplimiento a los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre del 2005. Este documento es oficial y gratuito, se prohíbe su venta. V.03.16 2 Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas F15DPSS Carta compromiso Casa Hogar para Militares Retirados Suscriben los CC. responsables de la o el militar 1- Nombre completo Se identifica con 2- Nombre completo Se identifica con y los CC. responsables de la o el cónyuge, concubina o concubinario 1- Nombre completo Se identifica con 2- Nombre completo Se identifica con A quienes en lo sucesivo se les denominará “LOS RESPONSABLES” y “EL O LOS USUARIOS”, respectivamente, de acuerdo a las siguientes declaraciones y compromisos: Declaran “LOS RESPONSABLES” que son persona física con capacidad jurídica para suscribir la presente carta compromiso, que conocen que es voluntad de “EL O LOS USUARIOS” ingresar a la Casa Hogar para Militares Retirados ubicada en Jiutepec, Morelos, en lo sucesivo “CASA HOGAR”, así como el alcance del reglamento interno de la “CASA HOGAR”, y señalan como domicilio particular para efectos de la presente carta compromiso, el ubicado en: Domicilio de los CC. responsables del militar Tipo de vialidad Nombre - (Calle) Número exterior 1 Número exterior 2 Tipo asentamiento humano (Colonia / Población) Nombre - C.P. Número interior Localidad Municipio o Delegación Estado Entre Vialidades Vialidad Posterior (tipo y nombre) (tipo y nombre) Descripción de Ubicación (información adicional de referencia) Correo electrónico Teléfono Domicilio de los CC. responsables del militar Tipo de vialidad (camino por donde se transita) Nombre - Número exterior 1 Tipo asentamiento humano (lugar donde está establecido) C.P. Número exterior 2 Número interior Nombre - Localidad Municipio o Delegación Estado Entre Vialidades Vialidad Posterior (tipo y nombre) (tipo y nombre) Descripción de Ubicación (información adicional de referencia) Correo electrónico Teléfono 3 Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas F15DPSS COMPROMISOS PRIMERA Visitar a “EL O LOS USUARIOS” periódicamente, comprometiéndose a realizar como mínimo una visita al mes. SEGUNDA Respetar los días y horarios de visita establecidos por la “CASA HOGAR” y/o su reglamento interno. TERCERA Suministrar a “EL O LOS USUARIOS” las prótesis, ropa de uso diario y útiles de aseo personal que requieran, así como los medicamentos que no sean proporcionados por el servicio médico al que estén adscritos. CUARTA Presentarse en la “CASA HOGAR” para tratar asuntos de “EL O LOS USUARIOS”, cuando le sea requerido por personal de la misma. QUINTA Acudir a la “CASA HOGAR” en caso de que sea necesario hospitalizar a “EL O LOS USUARIOS” para recibirlos y hacerse cargo de ellos hasta su reingreso a la “CASA HOGAR”. Realizar los trámites de servicios externos que “EL O LOS USUARIOS” requieran. SEXTA SÉPTIMA Notificar por escrito a la “CASA HOGAR” cualquier cambio de domicilio, número telefónico u otro dato relevante dentro de los 10 días naturales siguientes a que ocurra el cambio. OCTAVA Cuando “EL O LOS USUARIOS” causen baja de la “CASA HOGAR”, presentarse a recibirlos en un término de cinco días naturales, contados a partir de la fecha en que se les comunique dicha determinación. NOVENA Dar aviso de manera inmediata a la “CASA HOGAR”, en caso de que “EL O LOS USUARIOS” sufran algún percance cuando se encuentren gozando de una autorización de salida con el responsable. DÉCIMA El o los responsables SI ( ) / NO ( ) autoriza(n) a la “CASA HOGAR” para que “EL O LOS USUARIOS”, salgan de las instalaciones de la misma en compañía de familiares, amistades o visitantes, siempre y cuando su estado físico y mental así lo permita. DÉCIMA PRIMERA Dar cumplimiento a lo establecido en el reglamento interno de la “CASA HOGAR” por lo que a su persona le compete. Leída la presente carta compromiso lo firma en dos fojas útiles a los 1 Firma del responsable del militar. 1 Firma del responsable del cónyuge, concubina o concubinario. 2 Firma del responsable del militar. 2 Firma del responsable del cónyuge, concubina o concubinario. . Nombre y firma del Testigo. 4 Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México