guia clinica de cancer colorrectal

GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA 2010
DEPARTAMENTO DE ONCOLOGIA – HOSPITAL “SANTA ROSA”
CÁNCER COLORRECTAL
I. NOMBRE Y CODIGO
CNCER DE COLON
CANCER DE RECTO
C18
C19
II. DEFINICIÓN:
1. El cáncer colorrectal es el carcinoma que se origina en la mucosa del
colon o recto, y su frecuencia esta aumentando en el mundo. La mejor
comprensión de los mecanismos moleculares del desarrollo de la
enfermedad han llevado al desarrollo de nuevas armas terapéuticas
con las mejoras correspondientes en las tasas de respuesta y
sobrevida.
2. La etiología: del cáncer de colon es compleja, involucrando una serie
de factores ambientales y genéticos.
3. El cáncer colorrectal es una de las neoplasias más frecuentes en el
mundo, con predominio en los países desarrollados de norte América y
Europa, donde llega a ser la segunda en frecuencia. En el Perú es la
5ta neoplasia, pero su incidencia va en aumento. La presencia de
historia familiar de cáncer colorectal confiere un mayor riesgo
condicionado por la naturaleza de la historia familiar.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
1. Un mayor riesgo de cáncer de colon esta asociado con una dieta alta
en calorías, alto consumo de carnes rojas cocinadas a altas
temperaturas, consumo de alta cantidad de grasas saturadas, alcohol,
tabaquismo, estilo de vida sedentario y obesidad.
IV. CUADRO CLÍNICO:
Inicialmente es asintomático, dependiendo de su localización y tamaño
da síntomas, como alteración del ritmo defecatorio (estreñimiento,
diarreas), baja de peso, anemia astenia, sangrado digestivo
(hematoquezia, sangrado rectal). También se presentan cuadros de
obstrucción intestinal, perforación, ascitis y otra sintomatología de
acuerdo a la localización de la enfermedad metastásica.
Al examen físico puede encontrarse una masa palpable, adenopatías,
hepatomegalia, ascitis en caso de enfermedad metastásica.
V. DIAGNÓSTICO:
1. Después de realizar una historia clínica prolija, debe solicitarse
exámenes complementarios como sangre oculta en heces, radiografía
a doble contraste (sirve para localizar la lesión y además es un estudio
morfológico de todo el colon y recto), colonoscopía completa (que
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además permite la toma de muestra para el estudio histopatológico
correspondiente).
El diagnostico se realiza de acuerdo a la OMS, por el estudio de una
muestra histológica obtenida por biopsia o por exploración quirúrgica.
Una vez obtenido el diagnostico histológico, se harán estudios de
extensión de enfermedad.
2. Diverticulitis, diverticulosis. Angiodisplasia intestinal. Enfermedad de
Crohn.
VI. EXAMENES AUXILIARES:
3. Tomografía abdómino pélvica (que sirve para dar información de la
localización del tumor y la relación con otras estructuras, además de
evidenciar la presencia de enfermedad metastásica en hígado o
carcinomatosis).
4. Los estudios por Resonancia Magnética también evalúan lo mismo que
la TAC, pero tiene más sensibilidad en los casos de Tumores rectales.
5. Radiografía de tórax, para evaluar metástasis pulmonar.
6. Marcadores tumorales: que sirven para el seguimiento de los
pacientes, como el CEA (antígeno carcinoembrionario) y CA 19-9.
7. Ultrasonografía endoscópica: es muy útil para predecir el grado de
infiltración del tumor en la pared colorrectal, también evalúa el
compromiso ganglionar regional.
8. Tomografía de Emisión por Positrones: usado para el seguimiento en
los casos complejos que no pueda evaluarse correctamente con los
métodos convencionales, pero no esta indicada en forma rutinaria.
VII. TRATAMIENTO
Es importante considerar el estadío de la enfermedad. Se utiliza la
clasificación TNM de acuerdo a los siguientes parámetros:
ESTADIAJE (TNM)
Tumor Primario (T)
TX. No puede evaluarse el tumor primario
T0. No hay indicación de tumor primario
Tis. Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia*
T1. El tumor invade la submucosa
T2. El tumor invade la muscularis propia
T3. El tumor invade la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales
no peritonealizados a través de la muscularis propia
T4. El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o perfora
el peritoneo visceral o ambos **,***
* [Nota: Tis incluye células cancerosas confinadas a la membrana
glandular basal (intraepitelial) o a la lamina propia (intramucosa) sin
extensión a través de las mucosas musculares a la submucosa.]
** [Nota: la invasión directa en T4 incluye la invasión de otros segmentos
colorrectales por vía serosa; por ejemplo, invasión del colon sigmoideo
por un carcinoma del ciego.]
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*** [Nota: el tumor adherente macroscópicamente a otros órganos o
estructuras, se clasifica como T4. Sin embargo, si no hay tumor presente
en la adherencia, microscópicamente, la clasificación deberá ser pT3.
Los subestadios V y L deben utilizarse para identificar de la presencia o
ausencia de infiltración vascular o linfática.]
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX. No pueden evaluarse los ganglios regionales
N0. No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales
N1. Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos regionales
N2. Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales
Nota: un nódulo tumoral en el tejido adiposo pericolorrectal de un
carcinoma primario sin prueba histológica de ganglio linfático residual en
el nódulo, se clasifica en la categoría pN como metástasis de ganglio
linfático regional si el nódulo tiene la forma y el contorno uniforme de un
ganglio linfático. Si el ganglio tiene un contorno irregular debe
clasificarse en la categoría T y codificarse como V1 (invasión venosa
microscópica) o como V2 (si era macroscópicamente evidente), ya que
hay una gran probabilidad de que represente infiltración venosa.]
Metástasis distante (M)
MX. No puede evaluarse la metástasis distante
M0. No hay metástasis distante
M1. Metástasis distante
Agrupación por estadios del AJCC
Estadio 0 Tis, N0, M0
Estadio I
T1, N0, M0
T2, N0, M0
Estadio IIA T3, N0, M0
Estadio IIB T4, N0, M0
Estadio IIIA T1, N1, M0
T2, N1, M0
Estadio IIIB T3, N1, M0
T4, N1, M0
Estadio IIIC Cualquier T, N2, M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
De acuerdo a la forma de presentación clínica inicial, estadío, se
considerará la mejor opción de tratamiento para el paciente de acuerdo a
los siguientes criterios ya establecidos:
a. POLIPOS
Pólipo pedunculado o sésil (adenoma tubular, tubulovelloso o velloso)
con carcinoma invasivo (que invade a través de la muscularis mucosae y
dentro de la submucosa).
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Evaluar hallazgos histológicos favorables:
- Grado histológico G1 o G2
- No invasión angiolinfatica y márgenes negativos.
Si es un espécimen único completamente resecado con márgenes
libres y hallazgos patológicos favorables, pasa a observación
Los pólipos sésiles tratados solo mediante endoscopia tienen una mayor
probabilidad de presentar enfermedad residual, recurrencia, mortalidad,
diseminación hematógena pero no ganglionar)
Si es sésil considerar además colectomía con remoción en bloque de
ganglios regionales.
Si el espécimen esta fragmentado, el margen no puede ser valorado:
Evaluar presencia de hallazgos histológicos desfavorables:
- Grado histológico G3 o G4
- Invasión angiolinfatica o márgenes positivos
Realizar colectomía con remoción en bloque de ganglios regionales.
Los pacientes que requieran extracción de varios pólipos deben ser
seguidos con colectomía. Se tienen especial consideración para los
pacientes con pólipos sésiles pues en ellos se puede indicar la
colectomía a pesar de histologías grado 1 ó 2 o de márgenes libres.
b. CANCER DE COLON
Cáncer colorrectal invasor
El tratamiento quirúrgico es el pilar en el cáncer colorrectal, sin embrago,
es pertinente hacer la diferencia entre cáncer de colon de cáncer de
recto.
En aquellos tumores localizados a la pared colónica e incluso con
sospecha de compromiso ganglionar, el tratamiento es quirúrgico, es decir
la colectomía radical y dependiendo de la localización del tumor, se
realizara:
• Colectomía Derecha en tumores del colon ascendente o colon derecho.
• Colectomía Transversa en tumores del colon transverso.
• Colectomía izquierda en tumores del colon descendente.
• Sigmoidectomía
Todos estos procedimientos pueden realizarse por diferentes técnicas ya
sea por cirugía convencional o por vía laparoscópica. Sólo en aquellos
casos con compromiso de estructuras vecinas (T4), se prefiere la técnica
por vía abierta, ya que por esta técnica puede realizarse con mejor
exposición cirugías multiórgano, ya que uno de los factores pronósticos
importantes es la cirugía R0.
Parámetros necesarios en el reporte de patología
• Grado histológico
• Profundidad de penetración
• Numero de ganglios evaluados positivos
• Estatus de márgenes proximal, distal y peritoneal (radial)
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MANEJO POSTOPERATORIO:
El procedimiento a seguir depende del estadio clínico patológico.
ESTADIO CLÍNICO I:
Tis, T1, T2 N0M0: no tratamiento adyuvante, solo seguimiento
ESTADIO CLÍNICO II:
En estos pacientes la sobrevida libre de progresión es de 85% contra
81% respectivamente cuando se compara el uso de quimioterapia con 5
FU + Leucovorina en comparación con FOLFOX4.
La conducta a seguir se basa en la evaluación de los factores de riesgo
para recurrencia:
•
•
•
•
•
•
Grado histológico: G3 o G4
Invasión vascular o linfática
Presentación con obstrucción intestinal
Menos de 12 ganglios examinados
Lesión T4
Presentación con perforación
T3N0M0 sin factores de riesgo
Regimenes a considerar:
• Capecitabine 1250 mg/m2 dos veces por día por 14 días cada 3
semanas por 24 semanas.
• 5 Fluoracilo 400 mg/m2 + leucovorina 200 mg/m2 por día por 5 días
cada 28 días por 6 ciclos
• FOLFOX4
Oxaliplatino 85mg/m2 día 1
Leucovorina 200mg/m2 días 1 y 2
5 Fluoracilo 400 mg/m2 en bolo días 1 y 2
5 Fluoracilo 600 mg/m2 en infusión de 22 horas días 1 y 2
Cada dos semanas
• FLOX
5 Fluoracilo 500 mg/m2 en bolo semanal por 6 semanas
Leucovorina 500 mg/m2 semanal por 6 semanas
Cada 8 semanas por tres cursos
Oxaliplatino 85 mg/m2 en las semanas 1, 3 y 5 cada 8
semanas por 3
T3N0M0 con factores de riesgo o T4N0M0, T3 con perforación
localizada o márgenes cercanos, indeterminados o positivos
Regimenes en forma similar a lo anterior
Considerar RT para tumor T4 con penetración a una estructura fija.
ESTADIO CLÍNICO III
De acuerdo al estudio MOSAIC, los pacientes con cáncer de colon en
EC III obtienen una sobrevida libre de progresión (SLP) a 4 años de 69%
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contra 61% con el régimen FOLFOX4 cuando lo comparamos con el de
5 Fluoracilo + Leucovorina.
En el estudio CALGB C89803 no se encontraron diferencias al comparar
el régimen de IFL con el 5FU leucovorina. Más bien se ha encontrado
mayor incidencia de neutropenia con procesos infecciosos asociados, y
de muerte en el régimen de combinación con irinotecan. Con respecto al
régimen FLOX, se han visto mejores resultados al ser comparados con
el de 5FU y leucovorina semanal por 6 semanas con 3 ciclos de cada 8
semanas.
T1-3,N1,2M0 o T4,N1-2,M0
Regimenes en forma similar a lo anterior
Considerar RT para tumor T4 con penetración a una estructura fija
Aquellos casos especiales que escapen a lo considerado en las guías o
pacientes con comorbilidad importante se decidirá en reunión clínica
Si es localmente irresecable o medicamente inoperable: Alternativas:
• Quimioterapia como enfermedad metastásica
• Puede incluir RT para sangrado no controlable, stent en caso de
obstrucción
• Mejor manejo de soporte
CÁNCER RECTAL:
El tratamiento quirúrgico depende de la localización y el tamaño de la
lesión.
En relación a la localización, las del tercio proximal son manejadas de la
misma forma que cáncer de colon, es decir que de inicio debe plantearse
la posibilidad de cirugía.
Aquellos que se encuentran en el tercio medio o inferior, juega un rol
muy importante el tamaño de la lesión. Aquellas que clínicamente son T1
ó T2 puede ofrecerse tratamiento quirúrgico de inicio, con Escisión Total
de Mesorrecto y dando como margen distal como mínimo 1cm al margen
anal.
En las lesiones T3 o T4 clínicamente (fijos) debería darse
neoadyuvancia con Quimioradioterrapia, con la finalidad de tener una
disminución del tamaño tumoral o del estadio clínico y posteriormente
cirugía radical (Escisión Total de Mesorrecto, márgenes libres radial y
distal), esta tendencia ha aumentado las cirugías de conservación de
esfínteres.
Si el tumor es inicialmente inoperable se indicará tratamiento sistémico y
se considerará también radioterapia como paliativo a sangrado
incontrolable.
Neoadyuvancia: Quimioradioterapia concomitante
5 fluoracilo 400 mg/m2 + leucovorina 20 mg/m2 en bolos por 4 días
durante la semana 1 y 5 de radioterapia.
En forma alternativa se puede usar:
Capecitabine 825 mg/m2 dos veces por dia durante 5 semanas
concomitante con radioterapia
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Adyuvancia: depende del tratamiento recibido previamente a la cirugía.
• En pacientes que recibieron neoadyuvancia
5 fluoracilo 380 mg/m2 + leucovorina 20 mg/m2 en bolos por 5 días
cada 28 días por 4 cursos
• En pacientes que no recibieron neoadyuvancia
5 fluoracilo 425 mg/m2 + leucovorina 20 mg/m2 en bolos por 4 días
durante la semana 1 y 5 de radioterapia
Seguido de:
5 fluoracilo 380 mg/m2 + leucovorina 20 mg/m2 en bolos por 5 días
cada 28 días por 2 cursos.
En forma alternativa se puede administrar
o FOLFOX 4 cada dos semanas por 4 cursos
o Capecitabine 1250 mg/m2 dos veces al día por 14 días cada 3
semanas por 24 semanas.
Seguimiento de los pacientes luego del tratamiento adyuvante
• Historia y examen físico cada 3 a 6 meses por 2 años y luego cada 6
meses por 5 años.
• CEA cada 3 a 6 meses por dos años luego cada 6 meses por un total
de 5 años para lesiones T2 o mas.
• TC tórax abdomen pelvis anualmente por 3 años para pacientes con
alto riesgo de recurrencia (invasión linfática o vascular o tumores
pobremente diferenciados)
• Colonoscopia en un año excepto si no tuvieron colonoscopia
preoperatoria debido a obstruccion intestinal en cuyo caso debe ser
en 3 a 6 meses. Si es
• anormal, repetir en 1 año. Si se evidencia adenoma avanzado,
(pólipo velloso, pólipo>1cm o displasia de alto grado) repetir en tres
años y luego cada 5 años
• El uso de PET SCAN no es rutinario.
ESTADIO CLÍNICO IV:
Para los EC IV, actualmente existe diversos tratamiento con cirugía
simultanea en caso la metástasis esté localizada en el hígado y sea
resecable, o tratar quirúrgicamente el primario después quimioterapia y
luego evaluar la resección hepática y/o pulmonar; en los casos con
enfermedad metastásica a distancia ganglionar o metástasis múltiple
hepática o carcinomatosis, puede tratarse el primario y luego
quimioterapia o quimioterapia neoadyuvante y después reevaluar y tratar
el primario.
Con enfermedad metastásica sincrónica:
a. Metástasis solo pulmonar o hepática resecables
Alternativas:
o Colectomía con resección de metástasis pulmonar o hepática
posterior
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o Quimioterapia neoadyuvante (FOLFIRI O FOLFOX O CAPOX con o
sin bevacizumab) seguida de colectomía y resección sincrónica o en
escala de enfermedad metastásica.
o Colectomía seguida de quimioterapia (FOLFIRI O FOLFOX O
CAPOX con o sin bevacizumab) y resección de la enfermedad
metastásica
La evaluación quirúrgica debe ser planeada dentro de las 8 a 10
semanas luego del inicio de tratamiento.
La seguridad de la administración de bevacizumab pre o postoperatorio
en combinación con regímenes basados en fluoruracilo, deberá ser por
lo menos luego de 6 semanas de intervalo entre la ultima dosis de
bevacizumab y cirugía electiva. Existe un mayor riesgo de stroke y otros
eventos arteriales, especialmente en mayores de 65 años.
Luego de cirugía debe seguir con tratamiento adyuvante con regímenes
activos para enfermedad avanzada.
b. Enfermedad metastásica sincrónica abdominal o peritoneal
o No obstructiva: tratamiento de enfermedad avanzada
o Con obstrucción u obstrucción inminente
Resección de colon o colostomía defuncionante o by pass o stent
Luego quimioterapia ara enfermedad avanzada
c. Enfermedad recurrente
Si es resecable y no ha recibido quimioterapia previa o ha pasado más
de un año desde la última quimioterapia, se realizara resección.
Si es irresecable o recibió quimioterapia neoadyuvante y resección
posterior
Luego de eso se aplicara un régimen activo de quimioterapia,
Si recibió quimioterapia en los últimos 12 meses, tendrá resección y
luego quimioterapia para enfermedad metastásica
Si es irresecable y el paciente recibió FOLFOX dentro de los 12 meses
anteriores: FOLFIRI con o sin bevacizumab
Si el tiempo que paso fue menor de 12 meses, recibió previo 5FU/LCV o
capecitabine o no QT previa usar un régimen activo de quimioterapia.
Si sigue siendo irresecable, continuar con un régimen de quimioterapia
activo
Si se convierte en resecable, deberá tener cirugía y luego quimioterapia.
En caso de metástasis pulmonares, la resección se basa en la
localización anatómica y la extensión de la enfermedad con
mantenimiento de una adecuada función. Las metástasis
extrapulmonares resecables no se resecan.
egimenes de quimioterapia activos
o FOLFOX4 (ya descrito)
o CAPOX Oxaliplatino 130 mg/m2 día 1
Capecitabine 850 a 1000 mg/m2 dos veces al día por 14
días Cada 3 semanas
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o Con o sin Bevacizumab (5 mg/kg cada dos semanas)
o FOLFIRI
Irinotecan 180 mg/m2 día 1
Leucovorina 200mg/m2 días 1 y 2
5 Fluoruracilo 400 mg/m2 en bolo días 1 y 2
5 Fluoruracilo 600 mg/m2 en infusión de 22 horas
días 1 y 2
Cada dos semanas
• Irinotecan 300 mg/m2 cada 3 semanas
• Capecitabine 2500 mg en dos dosis al día por 14 días cada 3
semanas
• Con o sin Cetuximab (400 mg/m2 en la primera infusión y luego 250
mg/m2 semanalmente)
• Cetuximab solo
Seguimiento del paciente con enfermedad metastásica:
o CEA cada 3 meses por 2 años, luego cada 6 meses por 3 a 5 años
o TC tórax abdomen y pelvis cada 3 a 6 meses por 2 años, luego cada
6 a 12 meses por un total de 5 años
o Colonoscopia en 1 año excepto si no se realizo colonoscopia debido
a lesión obstructiva
Si es normal repetir en 1 año
Si adenoma avanzado, repetir en 3 años y luego cada 5 años
VIII. PRONOSTICO
El pronóstico del cáncer del colon está claramente relacionado con el
grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la
presencia o ausencia de complicación ganglionar y metástasis distantes.
La presencia de obstrucción intestinal y perforación intestinal son signos
de un pronóstico precario.
Los niveles séricos elevados de antígeno carcinoembrionario antes del
tratamiento tienen una significación negativa en el pronóstico.
El Comité estadounidense conjunto del cáncer y un panel patrocinado
por el Instituto Nacional del Cáncer recomendaron que se examinaran al
menos 12 ganglios linfáticos en aquellos pacientes con cáncer del colon
y cáncer rectal a fin de confirmar la ausencia de compromiso ganglionar
a causa del tumor. Esta recomendación toma en consideración que el
número de ganglios linfáticos examinados es el reflejo del carácter
agresivo de la disección mesentérica vascular en el momento de la
resección quirúrgica y la identificación patológica de los ganglios en el
espécimen. Estudios retrospectivos han mostrado que el número de
ganglios linfáticos examinados durante una cirugía rectal o de colon
puede estar relacionado con los resultados del paciente.
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Muchos otros marcadores de pronóstico se han evaluado
retrospectivamente en los pacientes con cáncer del colon, aunque la
mayoría, incluso la pérdida alélica del cromosoma 18q y la expresión de
sintasa de timidilato, no se han validado de manera prospectiva. Se ha
mostrado en una serie de población en la cual participaron 607 pacientes
con cáncer colorrectal y menores de 50 años de edad que la
inestabilidad microsatelítica, que también se relaciona con el cáncer
colónico no polipósico hereditario (HNPCC, por sus siglas en inglés),
está relacionada con mejor supervivencia, independiente del estadio del
tumor.
Las decisiones sobre la selección del tratamiento dependen de factores
como preferencias del médico y del paciente y el estadio de la
enfermedad, en vez de depender de la edad del paciente.
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